Как тиф может к нам попасть

Обновлено: 24.04.2024

Брюшной тиф (typhus abdominalis) - острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое S. Enterica серотип Typhi, характеризующееся лихорадкой, симптомами общей интоксикации, бактериемией, язвенным поражением лимфатического аппарата преимущественно тонкой кишки, гепатолиенальным синдромом [1,2 ,3,4,5,11,12,18].

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Классификация

3. Редкие формы (пневмотиф, менинготиф, нефротиф, колотиф, аппендикотиф, холангиотиф, тифозный гастроэнтерит).

Основными критериями оценки степени тяжести течения брюшного тифа являются гемодинамические показатели (пульс, АД), длительность лихорадки в разгаре болезни и осложнения. Степень тяжести определяют не менее трех клинических показателей– Приложение А3

При развитии осложнений степень тяжести оценивается как тяжелая вне зависимости от других клинических показателей.

Этиология и патогенез

Возбудитель относится к семейству Enterobacteriaceae, роду Salmonella, виду enterica, подвиду I (enterica). Полное название возбудителя - Salmonella enterica serotype Typhi. В обычной практике возможно использование сокращенных вариантов названий: Salmonella ser. Typhi или Salmonella Typhi, или S. Typhi; [1, 2, 3, 4, 5, 12, 18].

Биологические свойства возбудителя: Популяция штаммов Salmonella enterica serotype Typhi включает подвижные грамотрицательные палочки, не образующие споры. Относятся к факультативным анаэробам, хорошо растут на обычных питательных средах. Вариабельно ферментируют ксилозу и арабинозу и по этой характеристике выделяют четыре ферментативных варианта S.Typhi (I-IV), которые служат эпидемиологическими маркерами штаммов [1, 2, 3, 4, 5, 12, 18]. При ее разрушении происходит освобождение эндотоксина. Антигенная структура S. Typhi представлена О-, Н- и Vi-антигенами, определяющими выработку соответствующих агглютининов. S. Typhi относительно хорошо сохраняется при низких температурах, чувствительна к нагреванию: при 56 °С погибает в течение 45–60 мин, при 60 °С — через 30 мин, при кипячении — за несколько секунд (при 100 °С почти мгновенно). Благоприятная среда для бактерий — пищевые продукты (молоко, сметана, творог, мясной фарш, студень), в которых они не только сохраняются, но и способны к размножению [1, 2, 3, 4, 5, 12, 18].

В организме человека бактерии, проникнув в клетки, под влиянием клеточных ферментов и других факторов трансформируются в L-формы. L-формы S. Typhi персистируют преимущественно в клетках костного мозга и ретикулоэндотелии. Иммуногенность L-форм резко снижена, что способствует пожизненному сохранению их в организме и формированию бактерионосительства [1, 2, 3, 4, 5, 12, 18].

Особенностью инфекционного процесса при брюшном тифе являются выраженный лимфотропизм S.Typhi, гиперергический характер воспаления в интестинальных очагах инфекции и высокая токсичность эндотоксина.

Оценка филогенетической близости штаммов S.Typhi, завезенных в 2005–2020 гг. на территорию РФ, показала, что 80% российских штаммов принадлежали к «успешному международному азиатскому клону, относящихся к одной генетической группе « гаплотипу (генотипу) Н58 и с большой вероятностью происходили из стран Юго-Восточной и Южной Азии. Такие штаммы вызывали заболевания брюшной тиф в разные годы на многих территориях РФ [47, 48, 49].

Для патогенеза брюшного тифа характерны цикличность и развитие определенных патофизиологических и морфологических изменений. Заражение происходит через рот, и первичным местом локализации возбудителей оказывается пищеварительный тракт. Особо следует отметить, что заражение не всегда влечет за собой развитие болезни. Возбудитель может погибнуть в желудке под влиянием бактерицидных свойств желудочного сока и даже в лимфоидных образованиях тонкой кишки. Преодолев желудочный барьер, возбудитель попадает в тонкую кишку, где происходят его размножение, фиксация солитарными и групповыми лимфоидными фолликулами с дальнейшим накоплением возбудителя, который по лимфатическим сосудам проникает в мезентериальные ЛУ. Эти процессы сопровождаются воспалением лимфоидных элементов тонкой, а нередко и проксимального отдела толстой кишки, лимфангитом и мезаденитом. Они развиваются в течение инкубационного периода, в конце которого возбудитель прорывается в кровяное русло, и развивается бактериемия, которая с каждым днем становится интенсивнее. Под влиянием бактерицидных систем крови лизируется возбудитель, высвобождаются ЛПС и развивается интоксикационный синдром, который проявляется лихорадкой, поражением ЦНС в виде адинамии, заторможенности, нарушений сна, поражением вегетативной нервной системы, характеризующимся бледностью кожных покровов, уменьшением частоты сердечных сокращений, парезом кишечника и задержкой стула. Этот период примерно соответствует первым 5–7 дням болезни. Воспаление лимфоидных элементов кишки достигает максимума и характеризуется как мозговидное набухание. Бактериемию сопровождает обсеменение внутренних органов, прежде всего печени, селезенки, почек, костного мозга, в них формируются специфические воспалительные гранулемы. Этот процесс сопровождается нарастанием интоксикации и появлением новых симптомов: гепатоспленомегалией, усилением нейротоксикоза, характерными изменениями картины крови. Одновременно происходят стимуляция фагоцитоза, синтез бактерицидных антител, специфическая сенсибилизация организма, резко возрастает выделение возбудителя в окружающую среду через желчь и мочевыделительную систему. Сенсибилизация проявляется появлением сыпи, элементы которой — очаг гиперергического воспаления в месте скопления возбудителя в сосудах кожи. Повторное проникновение возбудителя в кишечник вызывает местную анафилактическую реакцию в виде некроза лимфоидных образований. На третьей неделе отмечают тенденцию к снижению интенсивности бактериемии. Органные поражения сохраняются. В кишечнике происходит отторжение некротических масс и формируются язвы, с наличием которых связаны типичные осложнения брюшного тифа — перфорация язв с развитием перитонита и кишечное кровотечение. Следует подчеркнуть, что в развитии кровотечений существенную роль играют нарушения в системе гемостаза. На 4-й неделе резко снижается интенсивность бактериемии, активируется фагоцитоз, регрессируют гранулемы в органах, уменьшается интоксикация, снижается температура тела. Происходит очищение язв в кишечнике и начинается их рубцевание, острая фаза болезни завершается. Однако в силу несовершенства фагоцитоза возбудитель может сохраняться в клетках системы моноцитарных фагоцитов, что при недостаточном уровне иммунитета приводит к обострениям и рецидивам болезни, а при наличии иммунологической недостаточности — к хроническому носительству, которое при брюшном тифе рассматривают как форму инфекционного процесса. При этом из первичных очагов в системе моноцитарных фагоцитов возбудитель проникает в кровь, а затем в желчь и мочевыделительную систему с формированием вторичных очагов. В этих случаях возможны хронический холецистит, пиелит. Иммунитет при брюшном тифе длительный, но бывают повторные случаи заболевания через 20–30 лет. В связи с применением антибиотикотерапии и недостаточной прочностью иммунитета повторные случаи заболевания возникают в более ранние сроки [1, 2, 3, 4, 5, 12, 18].

Брюшной тиф – это представляющая угрозу для жизни инфекция, вызываемая бактерией Salmonella Typhi. Он обычно распространяется через загрязненные пищевые продукты или воду. После попадания в организм с едой или водой бактерии Salmonella Typhi размножаются и проникают в кровь.

Урбанизация и изменение климата могут усугублять бремя тифа. Кроме того, возрастающая устойчивость бактерий к антибиотикам способствует распространению тифа в густонаселенных городах с ненадлежащими и/или затопленными системами водоснабжения и санитарии.

Симптомы

Salmonella Typhi живет только в организме человека. Люди с брюшным тифом являются носителями бактерий в крови и кишечнике. Симптомы включают затяжную лихорадку, усталость, головную боль, тошноту, боли в области живота и запор или диарею. У некоторых пациентов может появляться сыпь. Тяжелые случаи заболевания могут приводить к серьезным осложнениям и даже к смерти. Брюшной тиф может быть подтвержден тестом крови.

Эпидемиология, факторы риска и бремя болезни

Улучшенные жилищные условия и введение антибиотиков привели к резкому снижению заболеваемости брюшным тифом и смертности от него в промышленно развитых странах. Однако в развивающихся странах регионов Африки, Америки, Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана эта болезнь продолжает оставаться проблемой в области общественного здравоохранения.

ВОЗ оценивает глобальное бремя брюшного тифа на уровне 11-20 миллионов ежегодных случаев заболевания и 128 000 -161 000 случаев смерти в год.

Повышенному риску заболевания подвергаются группы населения, не имеющие доступа к безопасной воде и надлежащей санитарии. Наиболее высокий риск угрожает бедным сообществам и уязвимым группам населения, включая детей.

Лечение

Брюшной тиф можно лечить с помощью антибиотиков. В связи с развитием устойчивости бактерии к антибиотикам, в том числе к фторхинолонам, в затронутых регионах используются новые антибиотики, такие как цефалоспорины и азитромицин. Устойчивость к азитромицину уже регистрируется, но пока нерегулярно.

Даже после исчезновения симптомов люди могут оставаться носителями тифозной бактерии, которая может передаваться другим людям через их экскременты.

Важно, чтобы люди, получающие лечение от брюшного тифа, принимали следующие меры:

Назначенный курс антибиотиков доводить до конца, в соответствии с предписаниями врача.
После посещения туалета мыть руки с мылом и не готовить и не подавать еду другим людям. Это снизит вероятность передачи инфекции другим людям.
Сделать у врача тест, подтверждающий, что они более не являются носителями бактерии Salmonella Typhi.

Профилактика

Брюшной тиф распространен в местах с плохой санитарией и отсутствием безопасной питьевой воды. Доступ к безопасной воде и надлежащей санитарии, соблюдение гигиены людьми, обращающимися с пищевыми продуктами, и вакцинация против тифа являются эффективными мерами профилактики этой болезни.

Для защиты людей от брюшного тифа на протяжении многих лет используются две вакцины:

инъекционная вакцина на основе очищенного антигена для людей старше двух лет
живая аттенуированная пероральная вакцина в капсульной форме для людей старше пяти лет.

Эти вакцины не обеспечивают длительного иммунитета и не одобрены для применения среди детей в возрасте до двух лет.

Новая конъюгированная вакцина против тифа, обеспечивающая более длительный иммунитет, была преквалифицирована ВОЗ в декабре 2017 г. для использования среди детей в возрасте старше 6 месяцев.

Все люди, совершающие поездки в эндемические районы, подвергаются потенциальному риску заболевания брюшным тифом, хотя в туристических и деловых центрах с высокими стандартами размещения, санитарии и гигиены пищевых продуктов такой риск, как правило, низкий. Лицам, совершающим поездки в места с высоким риском заболевания, следует предлагать вакцинацию против брюшного тифа.

Следующие рекомендации помогут обеспечить безопасность во время поездок:

Следите за тем, чтобы еда прошла надлежащую тепловую обработку и была еще горячей во время ее подачи.
Не употребляйте сырое молоко и продукты из сырого молока. Пейте только пастеризованное или кипяченое молоко.
Употребляйте только такой лед, который сделан из безопасной воды.
Если вы не уверены в безопасности питьевой воды, вскипятите ее или, если это невозможно, продезинфицируйте с помощью надежных дезинфицирующих веществ медленного высвобождения (имеющихся обычно в аптеках).
Тщательно и часто мойте руки с мылом, особенно после контактов с домашними или сельскохозяйственными животными и после посещения туалета.
Тщательно мойте фрукты и овощи, особенно если употребляете их в сыром виде, и, при возможности, очищайте их от кожуры.

Деятельность ВОЗ

В декабре 2017 г. ВОЗ преквалифицировала первую конъюгированную вакцину против тифа. Она обеспечивает более длительный иммунитет по сравнению со старыми вакцинами, может использоваться в меньших дозах и применяться среди детей в возрасте старше 6 месяцев.

Эта вакцина будет использоваться, главным образом, в странах с наиболее тяжелым бременем тифа. Это поможет снизить частоту использования антибиотиков для лечения тифа, что замедлит рост устойчивости Salmonella Typhi к антибиотикам.

В октябре 2017 г. Стратегическая консультативная группа экспертов (СКГЭ) по иммунизации, которая консультирует ВОЗ, рекомендовала конъюгированные вакцины против тифа для регулярного использования среди детей в возрасте старше 6 месяцев в странах, эндемичных по тифу. СКГЭ также призвала к приоритетному внедрению конъюгированных вакцин против тифа в странах с наиболее тяжелым бременем брюшного тифа или распространенной устойчивостью Salmonella Typhi к антибиотикам.

Вскоре после этой рекомендации Совет ГАВИ одобрил финансирование конъюгированных вакцин против тифа в размере 85 миллионов долларов США, которое начнется в 2019 году.

В прошлые века эта инфекция вызывала эпидемии в России и Европе, приводя к гибели сотен тысяч человек. В наше время инфекция встречается редко, но полностью сбрасывать ее со счетов не стоит — она опасна и коварна

Всего известно несколько видов тифа: сыпной, возвратный и брюшной. Объединяет их наличие периодов лихорадки, на фоне которой развиваются нарушения сознания и сильная интоксикация.

Что такое брюшной тиф

Под термином брюшной тиф подразумевают острое кишечное расстройство, которое имеет циклическое течение. Преимущественно поражаются лимфоузлы кишечника, возникает сильная интоксикация и высыпания на коже.

Причины брюшного тифа у взрослых

Основная причина брюшного тифа – это заражение патогенной бактерией, особым видом сальмонеллы. Источником инфекции могут люди, болеющие брюшным тифом, либо бессимптомные носители инфекции.

У части людей возможно выделение сальмонелл годами после болезни, и они особенно опасны для окружающих.

Возбудитель брюшного тифа

Болезнь вызывает бактерия Salmonella typhi – это подвижная палочка со жгутиками. Она может выживать в окружающей среде несколько месяцев, активно размножается в пищевых продуктах – молоке, фарше, твороге, колбасных изделиях.

Бактерии способны выдерживать заморозку, но их достаточно быстро убивают средства дезинфекции и кипячение.

Пути передачи брюшного тифа у взрослых

Бактерии в огромном количестве выделяются со стулом и мочой. Заразиться можно через некачественную воду и пищу. Кроме того, переносчиками тифа являются мухи. Особенно часто инфекция выявляется летом и осенью.

Периоды брюшного тифа у взрослых

Заболевание протекает со сменой определенных периодов:

период инкубации – от момента проникновения бактерий в организм до первых симптомов;
начальная стадия с неспецифичными симптомами;
пик или разгар болезни;
стадия угасания симптомов.

В каждой стадии типичны свои проявления симптомов, на основании которых врачи корректируют лечение.

Поражение толстого кишечника при брюшном тифе имеет отчетливые стадии:

первая неделя – набухание лимфоидных образований кишечника (пейеровы бляшки и солитарные фолликулы);
вторая неделя – некроз лимфоидных образований;
третья неделя – отторжение некротических масс;
четвертая неделя – образование чистых язв;
пятая-шестая недели – заживление язв.

Симптомы брюшного тифа у взрослых

Период инкубации у брюшного тифа составляет от 3 до 21 дня.

Болезнь может начинаться постепенно или остро, с резких и ярких симптомов.

При постепенном развитии инфекции температура медленно повышается, достигая пика к 4 — 6 суткам болезни. При этом нарастает интоксикация – появляется головная боль слабость, боли в мышцах, расстройства аппетита и сна.

Период лихорадки может длиться до 3 недель с суточными колебаниями температуры в несколько градусов. По динамике повышения и понижения температуры определяют особенности течения болезни.

Один из первых симптомов, который возникает в первые дни, – бледность и сухость кожи.

При обследовании можно увидеть утолщение языка с отпечатками зубов по краям. По центру язык может покрываться белым густым налетом. При прощупывании живота ощущается вздутие петель кишечника, он урчит в области правого бока. Также возможны трудности с опорожнением кишечника. Примерно к 5 — 7 суткам могут увеличиваться печень и селезенка.

В начале болезни возможен кашель, сухие (иногда влажные) хрипы в легких. На пике заболевания может быть замедленное сердцебиение (брадикардия) при выраженной лихорадке, то есть пульс не соответствует температуре тела. Возможен двухволновой пульс (так называемая дикротия), приглушение тонов сердца, снижение давления.

В разгаре болезни выражены лихорадка, интоксикация, страдает нервная система: возникают бред, заторможенность, могут быть галлюцинации.

На 3 неделе болезни в период образования язв может развиться кишечное кровотечение, на 3 — 4 неделе – перфорация кишечника.

По мере того, как температура идет на спад, пациенты отмечают, что им становится лучше. Но иногда, вскоре после того, как симптомы исчезают, может снова повыситься температура, появиться признаки интоксикация, высыпания на коже. Это обострение брюшного тифа.

При рецидивах течение болезни обычно легче, температура колеблется в пределах 38 °С. Иногда могут только уменьшать эозинофилы в анализах и немного увеличиваться селезенка. Обычно развитию рецидивов способствуют нарушения в распорядке дня, питании, отказ от приема антибиотиков, стрессы. На фоне адекватной антибактериальной терапии рецидивы и обострения брюшного тифа встречаются крайне редко.

Отдельно нужно выделить абортивную форму тифа, для которой характерно типичное начало болезни, затем повышение температуры на короткое время, а затем проявление симптомов уменьшается. Основные признаки при этой форме болезни выражены не сильно, интоксикация незначительная, тиф протекает кратковременно.

Лечение брюшного тифа у взрослых

В лечении брюшного тифа важно соблюдение всех рекомендаций врача. Пациентов госпитализируют в инфекционную больницу на время всего острого течения болезни, затем наблюдают их на дому до 3 месяцев. При этом раз в неделю измеряют температуру и 1 раз в месяц проводят исследованием кала и мочи на наличие бактерий. После 3 месяцев наблюдения проводят посев желчи и серологические исследования. Диспансерное наблюдение с продолжается до 2 лет, при этом раз в 6 месяцев проводят исследования кала и мочи на наличие бактерий.

С диспансерного учета пациента снимают, когда посевы желчи и серологические реакции дают отрицательные результаты.

Диагностика

Поставить диагноз можно на основании клинических проявлений либо, если известно о контакте с больными тифом. Подтвердить диагноз помогут бактериологическое исследование и серологические тесты крови.

Уже в ранние сроки можно провести выделение возбудителей в крови при посеве (гемокультура), при исследовании мочи и кала. Результаты бактериологических исследований с определением чувствительности к антибиотикам можно получить примерно на 4 — 5 день.

Начиная с 6 дня болезни проводят исследование антител к возбудителю брюшного тифа методами реакции Видаля, реакции непрямой гемагглютинации (РНГА), а также парных сывороток с повторным исследованием на 2 — 3 неделе болезни. Диагностически значимые цифры – это титр 1:200 или больше.

В последние годы для диагностики применяют также иммуноферментный анализ (ИФА) и ПЦР (полимеразная цепная реакция). Также делают общие анализы крови и мочи, проводят биохимические исследования, смотрят уровень электролитов, белка, липидов.

Современные методы лечения

Любому пациенту с брюшным тифом необходима госпитализация в стационар. Это важно, потому что больным требуется полноценный уход и комплексная терапия под контролем врача-инфекциониста.

На весь период лихорадки необходим строгий постельный режим, который нужно соблюдать потом еще 6 — 7 дней. Затем можно слегка присаживаться в постели, а вставать разрешается только через 12 — 14 дней после нормализации температуры.

Показана диета – полужидкая пища с достаточным количеством калорий (супы, бульоны, молочные продукты, каши, паровые котлеты, овощные пюре). И обильное питье.

Антибиотики назначают с учетом чувствительности возбудителя к препаратам. Их принимают все время, пока держится высокая температура, и потом еще в течение 10 дней после того, как она пришла в норму.

На фоне выраженной интоксикации внутривенно вводят кристаллоидные и коллоидные растворы, чтобы облегчить состояние пациента и вывести токсины. Лечение дополняют витаминами, препаратами для поддержания тонуса сосудов и работы сердца, седативными средствами.

При кишечном кровотечении проводят неотложные мероприятия, необходимо наблюдение хирурга.

Выписывают пациентов, когда исчезнут все симптомы, а результаты посевов будут отрицательными. Но не раньше, чем через 3 недели от нормализации температуры.

При длительном выделении бактерий, обострениях и рецидивах применяют иммуномодуляторы и брюшнотифозную вакцину.

Профилактика брюшного тифа у взрослых в домашних условиях

Основы профилактики – это строгое соблюдение санитарных правил при заборе воды, обработке сельхозугодий, контроль за пищевой промышленностью, общественным питанием, перевозкой продуктов.

Важно также соблюдение личной гигиены, употребление только доброкачественных, правильно обработанных продуктов питания, борьба с мухами.

Работники предприятий питания и ряда других групп должны проходить плановые обследования на кишечную группу. Если у них обнаружены опасные бактерий – отстраняются от работы на весь период лечения.

Выявление больных требует карантинных мер – изоляции на время лихорадки и еще 23 дня после ее окончания, нахождение на диспансерном учете не менее 3 месяцев. При контакте с больным назначают специфический бактериофаг.