Как туберкулез влияет на психику

Обновлено: 24.04.2024

С древних времен, задолго до установления причины туберкулеза, врачи, наблюдавшие больных с клиническими проявлениями заболевания, отмечали разрушающее влияние длительного хронического процесса не только на тело, но и на психику пациента. Состояние психики, особенности эмоциональных реакций в свою очередь также влияют на течение туберкулеза.

В ВКБ велика и сложна связь между субъективными переживаниями и объективными данными, и порой она не является прямой.

На аутопластическую картину болезни оказывают влияние следующие причины.

1. Характер заболевания (острое или хроническое течение, сильные боли, ограничение подвижности, появление косметических дефектов и пр.). Применительно к туберкулезу уместно будет упомянуть дефекты, связанные с костно-суставным туберкулезом и его последствиями, последствиями туберкулезного менингита, послеоперационными деформациями грудной клетки, особенно после торакопластики.

2. Обстоятельства, сопутствующие заболеванию (возникшие проблемы и неуверенность в будущем, изменения в домашней обстановке и взаимоотношениях с родными, коллегами и пр.). При туберкулезе возникают проблемы с сохранением профессии, бактериовыделители испытывают сложности в общении не только с коллегами, соседями, которые неизбежно узнают о факте заболевания, но и с родными и близкими людьми.

3. Преморбидные особенности личности (характер, возраст, социальное положение, сопутствующие заболевания и т. п.). Подавляющее большинство больных туберкулезом – это люди с низким образовательным уровнем, малообеспеченные, с асоциальным поведением, курящие, злоупотребляющие алкоголем, побывавшие в заключении, нередко без определенного места жительства, не имеющие нормальных семейных отношений.

Для психологического комфорта человека важно качество его жизни, степень комфортности человека как внутри себя, так и в рамках окружающего общества. Туберкулез оказывает значительное влияние на качество жизни человека. При этом возможны различные варианты этого влияния. С одной стороны, для человека, который вследствие болезни лишается работы на длительный срок либо навсегда (если его работа связана с детьми, пищевыми производствами и т. п.), снижается и степень психологического комфорта. С другой стороны, как это ни парадоксально, для пациента без определенного места жительства, нигде не работающего больница (санаторий) становится местом, где комфортность пребывания, безопасность, удобство, уход, питание, не говоря уж о лечении, гарантированы на весьма длительный срок. Туберкулез, несомненно, повышает степень комфортности его жизни.

Наиболее подвержены изменению такие компоненты качества жизни, как психологическая составляющая здоровья и уровень адаптации в обществе.

Личностная реакция на заболевание зависит от длительности, тяжести заболевания и интеллектуальных возможностей человека. Возникновение психогенных реакций в ответ на обнаружение туберкулеза связано с основными ситуационными факторами:

1. перспективой длительного стационарного лечения;

2. возможностью инвалидизации и даже смертельного исхода;

3. потерей работы, невозможностью вести привычный образ жизни и т. д.

Могут наблюдаться и такие реакции, как боязнь игнорирования со стороны окружающих, особенно тех, кому известно о заболевании больного. В подобных случаях у больного могут возникнуть мысли, что окружающим неприятно их общество, что они вызывают чувства брезгливости, унизительной жалости, презрительного снисхождения. Психогенные реакции могут быть обусловлены дополнительными психогенными влияниями – неразумным поведением родственников больного, отсутствием с их стороны достаточного сочувствия, внимания и заботы к заболевшему, откровенной или плохо скрываемой брезгливостью, грубостью, отчуждением. Часто при этом возникает реальная угроза распада семьи.

Естественно, что подобные формы реакций наиболее легко возникают у людей изначально слабых, тревожных, мнительных, впечатлительных, ранимых. Тем не менее такой серьезный диагноз, как туберкулез, является мощным травмирующим фактором, настолько выраженным, что оказывается пусковым моментом психогенных реакций даже для человека без каких-либо характерологических особенностей в анамнезе.

Напротив, могут наблюдаться и явления иного характера: непризнание факта заболевания (зачастую больные недооценивают тяжесть своего состояния); нежелание считаться с заключениями врачей, их рекомендациями; отрицание или игнорирование болезни.

Нередко болезнь переживается амбивалентно, так как кроме отрицательных сторон она иногда имеет и положительные, вытекающие из тех выгод, которые дает заболевание. Применительно к туберкулезу – это, например, возможность льготного получения жилья для бактериовыделителей, как можно более длительного пребывания в условиях стационара или санатория с хорошими бытовыми условиями и питанием в них (очень важное условие для бомжей и неработающих). Иногда возникает культ болезни – это может стать социальным явлением и тесно связано с отношением к болезни окружающей больного микросреды.

Помимо психологического стресса, связанного с фактом постановки диагноза туберкулеза, могут появиться нервно-психические расстройства вследствие воздействия туберкулезного процесса на организм, а также расстройства, связанные с поражением при туберкулезе различных органов и систем. Психические расстройства чаще всего могут возникать при диссеминированном и милиарном туберкулезе, туберкулезном менингите.

Наряду с астенией у туберкулезных больных довольно часто описывается эйфория – немотивированно хорошее настроение, не соответствующее тяжелому общему состоянию человека. Больные становятся благодушными, чрезвычайно общительными, многоречивыми, подвижными, строят нереальные планы. Им свойственна переоценка своей личности, способностей и возможностей, отсутствие критики к собственному болезненному состоянию. Довольно типично, что такие состояния могут сменяться раздражительностью, вплоть до злобно-агрессивных вспышек, или же безразличием так же. как и двигательное беспокойство быстрой утомляемостью и истощаемостью. Выраженная интоксикация вызывает развитие апатии, безразличия. Такие больные почти все время лежат, не проявляют никаких желаний и стремлений, ни к кому не обращаются, односложно отвечают на вопросы, производят впечатление людей, глубоко равнодушных как к своему состоянию, так и к окружающим.

Степень выраженности нервно-психических изменений коррелирует с клинической формой и характером течения болезни (имеют значение степень выраженности интоксикационного синдрома, распространенность и характер локальных поражений в органах).

Психологический профиль женщин, больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, характеризуется выраженной дезадаптацией личности. Основной конфликтной сферой является сфера межличностных, и прежде всего сексуальных, отношений, где пациенткам не хватает тепла, эмоций, чувственности. Для личности этих женщин во многом присущи черты мужественности, независимости, стремление к эмансипации, самостоятельности в принятии решений. Их жесткая роль не предусматривает эмоционально близких отношений. Больных этой группы можно охарактеризовать как внутренне конфликтных. Они сдержанны, погружены в себя, угрюмы, не склонны давать ярких реакций, могут быть мстительными, замкнутыми, раздражительными. В такие периоды они могут огрызаться на обращение к ним близких, быть агрессивны.

Больные туберкулезом легких, особенно бактериовыделители, представляют реальную социальную опасность. У всех больных туберкулезом легких, независимо от пола и длительности течения заболевания, появляются специфические психологические особенности, меняется поведение, отношение к себе и окружающим, что приводит к социально опасному проявлению поведенческой агрессии. Последствием агрессивного поведения больных туберкулезом легких является сплевывание мокроты в общественных местах с целью заражения окружающих, зачастую они намеренно сокращают дистанцию при общении с окружающими.

Врач общается с больным и его родными на протяжении очень долгого периода времени, зачастую годами. При этом непременно возникает определенная степень проникновения врача во все сферы жизни пациента, создаются весьма доверительные отношения.

Важно, чтобы врач-фтизиатр в своей повседневной работе находил и осуществлял индивидуальный подход к каждому пациенту, учитывал его психологические особенности. В ряде случаев бывает необходима помощь медицинского психолога и психотерапевта.

Дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания

Дифференциальная диагностика это распознавание заболевания несмотря на сходство его проявлений с симптомами других заболеваний (А. Г. Хоменко). Туберкулез органов дыхания, несмотря на его неблагоприятный патоморфоз, имеет сходство с другими заболеваниями в клинических, рентгенологических проявлениях, данных лабораторных и инструментальных исследований. Постановка правильного диагноза в ряде случаев затруднена, требует от врача умения правильно интерпретировать информацию, полученную при различных методах исследования, знания не только клинической картины туберкулеза, но и многочисленных заболеваний, относящихся к смежной патологии. Вероятно, определенное значение имеет и врачебная интуиция, если понимать ее как возможность благодаря приобретенному опыту при высоком уровне знаний распознавать заболевание по сохранившимся в памяти врача аналогиям и моделям. При дифференциальной диагностике используется весь объем обязательных методов исследования: клиническое обследование – анализ данных анамнеза и объективного исследования, общепринятые анализы крови, мочи, мокроты, рентгено-томографическое исследование, туберкулинодиагнсстика. Большое значение приобретают современные усовершенствованные методы выявления МБТ в материале.

В настоящее время в распоряжении врача-диагноста имеется ряд важных дополнительных методов: бронхологическое обследование с биопсией, исследование плеврального выпота, спинномозговой жидкости, пунктатов, ультразвуковая диагностика, компьютерная и магнитно-резонансная томография, а также инвазивные методы, из которых на первое место в настоящее время выходит видеоторакоскопия, заменившая целый ряд других методов (медиастиноскопия, открытая биопсия, трансбронхиальные пункции лимфоузлов), а также биопсия периферических лимфоузлов.

Немаловажное значение могут иметь биохимические и иммунологические исследования. Иногда решающую роль играет морфологическая верификация при цитологических и гистологических исследованиях материала, полученного при пункциях, биопсиях, операциях и т. п.

Однако при всем разнообразии методов исследования необходимо прежде всего анализировать клинические проявления заболевания, правильно их интерпретировать и обязательно учитывать при формулировании диагноза.

СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Добровольская О.Э.,

психолог ФКУ ГБ МСЭ №13 фтизиатрического профиля

по г. Воронежу и Воронежской области

Хабарова Т.Ю.,

к.псих.н , доцент кафедры психиатрии и неврологии

ИДПО ГБОУ ВПО ВГМУ им. НН. Бурденко Минздрава Р.Ф.

Аннотация. Недостаточная результативность терапии туберкулеза легких в значительной степени связана с психологической травматичностью заболевания и курса лечения. Компетентное психологическое сопровождение медикаментозной терапии способствует снижению у больных интенсивности переживаний психического и соматического неблагополучия, улучшению способности к саморегуляции собственного состояния и межличностного взаимодействия в условиях стационара.

Ключевые слова. Туберкулез легких, психоэмоциональное состояние, нервно-психические расстройства, депрессивные реакции

Актуальность. В настоящее время проблема туберкулеза вновь стала актуальной в медицине и здравоохранении.

Больной фтизиатрического учреждения - особый пациент. Это не только больной, требующий медицинской помощи, но и инфекционный объект, представляющий опасность для своего окружения. Поэтому и подход к таким больным двоякий: как к пациенту лечебного учреждения, пользующемуся всеми правами человека и пациента, и как к объекту, требующему принятия противоэпидемических мер.

Процесс лечения любого заболевания отражает в определенной мере действия ряда психологических факторов, оказывающих положительное или отрицательное влияние на его эффективность. Психологические факторы, влияющие на действенность терапии, могут быть различными в зависимости от применения в комплексном лечении общепсихотерапевтического подхода или специальных методов психотерапии.

В процессе лечения туберкулеза легких, как и любого другого заболевания, могут проявляться психологические факторы, определяющие успешность терапии: информация, эмоциональная поддержка, ожидания, сходство позиций психотерапевта или психолога и больного осужденного относительно болезни и лечения. Эти факторы отражают особенности психотерапевтического процесса. Многие тяжелые соматические заболевания сопровождаются теми или иными нервно-психическими нарушениями, что нередко затрагивает сферу личности больного[2,3,6,7,9,10,14,15,19].

Большое место в психологической картине при туберкулезе занимают ипохондрические нарушения - фиксирование больных на своих физических функциях, обилие жалоб на здоровье, тенденции к уходу в болезнь, склонность к истерическим реакциям в условиях стресса.

Характерны для них и нарушения с социальной дезадаптацией : асоциальные тенденции, пренебрежение общепринятыми нормами, ригидность психических процессов.

Такие характерологические особенности могут затруднять контакты больных в сфере общения, приводить к дополнительным стрессовым и конфликтным ситуациям. Больных туберкулезом отличают также дефекты в адаптивной системе: общая плохая приспособляемость, недостаточная устойчивость структуры личности со снижением способности противодействия дезорганизующим явлениям - импульсивности, влечениям, неосознанная тенденция трансформировать психическую напряженность в условиях стресса в соматические симптомы как средство снятия психической напряженности.

Сюда же относятся и проблемы больных туберкулезом, возникающие в связи с проявлением уровня притязаний и определением значимости собственного авторитета в глазах значимых для них людей.

Болезнь – это жизнь в измененных условиях. Психологическая реакция личности на болезнь может быть различной. Все зависит от характера заболевания, остроты и темпа его развития, от характера лечения и психотерапевтической обстановки, от личности больного и отношения к болезни со стороны общества. По Л.Л. Рохлину различают следующие типы психологического реагирования на заболевание: депрессивно-астеническое реагирование (эмоциональная невыносливость , разбитость, подавленность); психастеническое реагирование (пессимизм, суицидальные мысли); ипохондрическое реагирование (депрессия, тревога, беспокойство); истерическое реагирование (чрезмерная эмоциональность, трагичность, театральность); эйфорически-анозогнозическое реагирование (игнорирование заболевания, нарушение режима, вред здоровью). У большинства пациентов с диагнозом туберкулез легких наблюдается ипохондрическое отношение к болезни с положительной направленностью на социум.

Больные психологически неустойчивы, у них наблюдается резкое снижение самооценки и своей значимости.

Различают два вида взаимосвязи туберкулеза и нервно-психической сферы:

1) нервно-психические расстройства у больных туберкулезом, в анамнезе которых нет указаний на психические заболевания;

2) туберкулез легких у психических больных.

Нервно-психические расстройства у больных туберкулезом, в анамнезе которых нет указаний на психические заболевания.

Заболевание туберкулезом может сопровождаться нервно-психическими нарушениями, возникновение которых зависит от разных причин. Условно их можно разделить на следующие группы:

• психогенные реакции, возникающие в связи с диагностированием туберкулезного заболевания или с наличием физических или косметических дефектов при поражении кожи, костей и суставов;

• нервно-психические расстройства, вызванные туберкулезной интоксикацией;

• нервно-психические нарушения, связанные с приемом некоторых специфических антибактериальных препаратов.

Психогенные реакции чаще всего проявляются:

• депрессивным состоянием, нередко сопровождающимся чувством тревоги, беспокойства, связанным с заболеванием;

• мыслями о безнадежности, обреченности своего состояния;

• страхом и беспокойством не только за свое здоровье, но и за здоровье близких людей, особенно детей.

В таких случаях депрессивные реакции могут сопровождаться идеями самообвинения и самоуничижения. Иногда эти реакции достигают уровня выраженной реактивной депрессии с суицидальными мыслями и попытками.

Порой у больных возникают психические расстройства по типу:

- сомнений и страхов;

- совершенно необоснованного страха смерти.

Отмечается также возникновение истериформных реакций:

- требование немедленного выполнения любых просьб и капризов;

- подчеркивание тяжести собственного состояния, непереносимости переживаний;

- постоянное описание всех ощущений;

- бесконечное повторение жалоб с целью вызвать сочувствие.

Могут наблюдаться и такие реакции, как боязнь дурного отношения со стороны окружающих, особенно тех, кому известно о заболевании. В подобных случаях у больного могут возникнуть мысли, что окружающим неприятно их общество, что у них возникает чувство брезгливости, унизительная жалость, снисходительное терпение.

Возникновение психогенных реакций в ответ на обнаружение туберкулеза возможно при наличии основных ситуационных факторов:

- диагностика заболевания с перспективой длительного стационарного лечения;

- невозможность какое-то время заниматься любимым делом, вести привычный образ жизни и т.д.;

- неправильное поведение родственников больного, не проявляющих к заболевшему достаточного сочувствия, внимания и заботы;

- со стороны родственников проявление нескрываемой брезгливости, грубость, отчуждение;

- возможная угроза распада семьи.

Могут также наблюдаться и явления иного характера:

- непризнание факта заболевания;

- нежелание считаться с заключениями врачей;

- отрицание или игнорирование болезни.

В связи с негативным отношением к факту заболевания больные не выполняют предписаний врача, не соблюдают правил личной гигиены, не желают лечиться.

Психогенные реакции возникают иногда в ответ на формирование тех или иных физических дефектов. В динамике этого симптомокомплекса ничего сугубо специфического для туберкулезного процесса нет, и он ничем не отличается от такового при физических дефектах иной, не туберкулезной этиологии.

Нервно-психические расстройства, вызванные самим туберкулезным процессом, могут быть связаны:

- с общей интоксикацией организма;

- с локальным поражением тех или иных органов и систем.

Психические расстройства особенно отчетливо выступают при милиарном туберкулезе, туберкулезном менингите, подостром диссеминированном и далеко зашедшем фиброзно-кавернозном туберкулезе.

Однако собственно психические нарушения в современных условиях комплексной терапии встречаются довольно редко. Значительно чаще обнаруживаются пограничные нервно-психические нарушения, например, в виде астенического симптомокомплекса и аффективных расстройств[8,12,13,16,18,21].

Наиболее типичной является соматогенная астения. Она выявляется значительно раньше любой другой симптоматики и, следовательно, предшествует распознаванию заболевания.

Наряду с астенией у больных туберкулезом довольно часто наблюдается эйфория — немотивированно хорошее настроение, не соответствующее тяжелому общему состоянию человека. Больные становятся благодушными, чрезвычайно общительными, многоречивыми, подвижными, строят нереальные планы. Им свойственна переоценка своей личности, своих способностей и возможностей, отсутствие критического отношения к собственному болезненному состоянию. Довольно типично, что такие состояния могут сменяться раздражительностью вплоть до злобно-агрессивных вспышек или же безразличием, так же как и двигательное беспокойство — быстрой утомляемостью и истощаемостью. Наблюдаются также (особенно при интоксикации) апатия, безразличие. Такие больные почти все время лежат, не проявляют никаких желаний и стремлений, ни к кому не обращаются, односложно отвечают на вопросы, производят впечатление людей, глубоко равнодушных как к своему состоянию, так и к окружающим.

Нервно-психические нарушения, связанные с туберкулезом, обычно соответствуют тяжести и длительности течения болезни (степень интоксикации, распространенность и характер локальных поражений). Вместе с тем проявляется значительная дифференцированность нервно-психических нарушений в зависимости от формы заболевания:

- слабовыраженные и, как правило, преходящие расстройства при инфильтративном туберкулезе;

- полиморфные, массивные, с наклонностью к хроническому течению и прогрессированию — при фиброзно-кавернозном туберкулезе.

Улучшение общего состояния дает обратное развитие этих синдромов (нередко уже в пределах 1 месяца после начала специфической терапии).

В пограничных нервно-психических нарушениях нет ничего специфического, свойственного именно страдающим туберкулезом. Подобные изменения личности могут возникать и по другим причинам.

Больные туберкулезом при его многолетнем хроническом течении становятся несдержанными, склонными к конфликтам, либо заторможенными, чрезвычайно ранимыми, робкими и застенчивыми[1,4,5,11].

Иногда отмечается так называемый, госпитализм , стремление постоянно быть под опекой врачей, не выписываться из стационара.

Профилактика и лечение нервно-психических нарушений у туберкулезных больных находятся в прямой связи с остротой и длительностью основного заболевания. Профилактикой их становятся раннее выявление туберкулезного процесса и комплексное лечение, начатое тотчас после установления диагноза.

Правильно проводимая антибактериальная терапия довольно быстро снимает интоксикацию и, в частности, интоксикацию центральной и вегетативной нервных систем.

Общие рекомендации в случаях проявления нервно-психических расстройств при туберкулезе:

Большое значение имеет психотерапия в первый период болезни, в особенности тогда, когда заболевание явилось для человека неожиданностью, вызвало растерянность и страх перед последствиями для него.

В этих случаях врач должен уметь истолковать симптомы туберкулеза, спокойно и убедительно разъяснить больному, что, используя современные методы лечения, возможно не только ограничить патологический процесс, но и добиться полного выздоровления.

В психотерапии важная роль принадлежит среднему медицинскому персоналу — медицинской сестре. В ее общении с больным должно быть много такта и искренности, чтобы завоевать доверие. Сестра выполняет назначения врача и должна быть уверена, что больной также их выполнит[8,11,17,20,21].

Врач и медсестра должны предусмотреть подобные реакции и, учитывая личностные особенности каждого больного, не запугивая и не обижая его недоверием, направлять планомерное, рациональное лечение, рассказывая больному о всех благоприятных сдвигах в его состоянии под влиянием проводимых мероприятий.

В случае позднего выявления болезни, недостаточного положительного результата от лечения и в особенности при сопротивлении больного (лица с далеко зашедшим процессом и тяжелыми психоневротическими реакциями, алкоголики и др.) необходимо проводить комплексное противотуберкулезное лечение и воздействие на психопатологию.

1. Березин Ф.Б., Мирошников М.П.. Рожанец Р.В. Методика многопрофильного исследования личности (в клинической медицине и психогигиене). М., 1976.

2. Берлин-Чертов С.В. Туберкулез и психика. М., 1948. С. 82.

4. Галунов В.И., Манёров В.X., Устинович Е.А. Факторно-аналитическое исследование структуры личностного теста. В кн.: Психологические методы исследования личности в клинике. Л., 1978. С. 76-79.

5. Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике.Л ., 1983, 309 с.

6. Куничкина С.А., Ильницкий И.Г., Ладный А.Я., Полищук Е.С., Стеблецов Д.В., Богута Х.Р., Боднар Р.Н. Психологические особенности больных хроническим деструктивным туберкулезом легких // Врачебное дело, 1990. № 5. С. 75-76.

7. Куташов В.А., Барабанова Л.В., Куташова Л.А.Современная медицинская психология. Воронеж, 2013.-170 с.

8. Куташов В.А., Коротких Д.В. Психотерапия. Руководство. Том 1. Монография / Воронеж: ВГМА, 2014. – 729 с.

9. Куташов В.А., Самсонов А.С., Будневский А.В., Припутневич Д.Н., Щербак Е.А.. Интеллектуализация анализа распространенности депрессивно-тревожных расстройств в клинике внутренних болезней // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицуины . - 2014. - Т13,№4. - С.993-996/

10. Куташов В.А., Куташова Л.А., Депрессивные расстройства при различных хронических соматических заболеваниях // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2006. № 25. С. 24-27.

11. Куташов В.А., Глухов А.А., Степанян Н.А., Рог А.И. и др. Статистика в медицинских исследованиях. Монография. Воронеж, 200 с.

12. Куташов В.А., Сахаров И.Е. Неврология и психиатрия детского возраста Монография / Воронеж: 2015. - 703 с.

13. Личко А.Е., Иванов Н.Я. Медико-психологическое обследование соматических больных // Невропатология и психиатрия, 1980. Вып . 8. С. 1195-1198.

14. Ломаченков В.Д., Кошелева Г.Я. Психологические особенности мужчин и женщин, впервые заболевших туберкулезом легких, и их социальная адаптация // Проблемы туберкулеза, 1997. № 3. С. 9-11.

15. Макиева В.Г., Калинина М.В., Богадельникова И.В., Малиев Б.М., Жариков Н.М., Перельман М.И. Психологическая оценка с впервые выявленным туберкулезом легких при различных организационных формах лечебного процесса // Проблемы туберкулеза, 1999, № 4, С. 7-10.

16. Сергеев И.И. Пограничные нервно-психические расстройства при некоторых формах туберкулеза легких // Журнал невропатологии и психиатрии, 1969. № 3. С. 414-419.

17. Собчик Л.И. Методы психологической диагностики. М., 1990.

19. Фтизиатрия: национальное руководство/под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа , 2010.-512 с.

20. Шкурский В.С. Эффективность психотерапии в системе комплексного лечения больных туберкулезом легких. В сб. Психотерапия алкоголизма и неврозов. Труды ЦОЛИУВ. М.: Минздрав СССР, 1978. Т. 223. С. 79

Сведения об авторах:

Добровольская Ольга Эдуардовна - психолог ФКУ ГБ МСЭ №13 фтизиатрического профиля по г. Воронежу и Воронежской области. Адрес электронной почты: anatoliy 2000@ inbox . ru

Хабарова Татьяна Юрьевна - кандидат психологических наук, доцент кафедры психиатрии и неврологии ИДПО ВГМУ им. Н.Н.Бурденко .

В данной статье сделана попытка обзора современной научной литературы, посвящённой проблеме сочетания туберкулёза лёгких и психических заболеваний. Наибольшее внимание уделено особенностям эпидемиологии, этиологии, патогенеза, клинической картины, а также организации лечения и реабилитации сочетанной патологии.

Ключевые слова: туберкулёз, психиатрия, психические и поведенческие расстройства, алкоголизм, наркомания, психофармакотерапия.

Туберкулёз является рецидивирующим инфекционным заболеванием, имеющим социально-биологическую природу и важное социальное значение. Группу повышенного риска заболевания туберкулёзом составляют лица, страдающие различными психическими расстройствами, алкоголизмом и наркоманией. По некоторым данным [1], туберкулёз лёгких у таких лиц встречается в 10–18 раз чаще, чем у психически и наркологически здоровых. Доля лиц, страдающих психическими заболеваниями, алкоголизмом и наркоманией, среди больных туберкулёзом превышает 1/3. Кроме того, большинство больных туберкулёзом остаются необследованными психиатрами и наркологами. Отмечается высокая смертность лиц, страдающих психическими заболеваниями, от этой болезни, которая в 5–12 раз превышает смертность от туберкулёза среди психически здорового населения [2].

Различают 2 вида взаимосвязи туберкулёза и психической сферы [3]:

Психические расстройства у больных туберкулёзом, в анамнезе которых нет указаний на психические заболевания.
Туберкулёз лёгких у психически больных.

К первой группе относят психогенные реакции, возникшие в связи с диагностированием туберкулёза или с наличием физических и косметических дефектов при поражении кожи, костей, суставов; психические расстройства, вызванные туберкулёзной интоксикацией; психические нарушения, связанные с приёмом некоторых специфических противотуберкулёзных препаратов. При этом при многолетнем неблагоприятном течении туберкулёза могут развиваться патохарактерологические изменения личности — больные становятся несдержанными, конфликтными, либо заторможенными, робкими, застенчивыми, ранимыми.

Ко второй группе относят психически больных лиц, большая поражаемость которых вызвана совокупностью причин, главной из которых является расстройство высшей нервной деятельности и снижение реактивности организма.

Согласно компетентному мнению учёных, психические расстройства чаще предшествуют туберкулёзу и лишь в 10,8 % случаев развиваются в период заболевания туберкулёзом [2]. В 77–85 % случаев длительность психического заболевания в период заболевания туберкулёзом составляет более 10 лет. Длительность психического заболевания и непрерывное пребывание в психиатрической больнице более 3 лет повышают риск возникновения туберкулёза лёгких в 2,5 и 4 раза соответственно [4]. Причём вспышки туберкулёза в психоневрологических интернатах приводят к скачкообразному росту заболеваемости туберкулёзом среди психически больных [5,6,7]. Среди впервые выявленных лиц с туберкулёзом лёгких доля лиц с психическими расстройствами по разным данным составляет от 3,6 % до 12,7 % в разных регионах России [7].

Известен социальный портрет среднестатистического лица, больного туберкулёзом [7, 8]: мужчина в возрасте от 30 до 50 лет, с низким образовательным уровнем, житель села или БОМЖ, с отсутствием семейных связей, социальной дезадаптацией, длительным пребыванием в закрытых стационарных учреждениях (психиатрические больницы, психоневрологические интернаты) или местах лишения свободы, имеющий судимость, нетрудоустроенный, имеющий инвалидность. Отмечено, что женщины с психическими заболеваниями болеют реже здоровых, причём молодые женщины болеют ещё реже в силу эстрогенового барьера [8].

Для возникновения туберкулёза имеют значение продолжительность контакта с больным туберкулёзом, массивным выделителем микобактерий, и их вирулентность, меньшую роль играет конституциональная предрасположенность. Ведущая роль в патогенезе принадлежит сопротивляемости организма инфекции, зависящей от клеточного иммунитета. Предрасполагающими факторами также являются вредные привычки, неполноценное питание, стрессы, недостаточная инсоляция, различные экологические вредности.

В порядке убывания частоты, туберкулёз лёгких возникает у больных, страдающих непрерывнотекущей параноидной шизофренией, умственной отсталостью (умеренной и тяжёлой), органическим поражением головного мозга, сосудистой деменцией [4].

Необходимы разработка и широкое внедрение в практику методов эпидемиологического мониторинга и профилактики распространения сочетания туберкулёза лёгких и шизофрении [9]. В разные годы предлагались различные этиопатогенетические теории сочетанного возникновения и развития шизофрении и туберкулёза, которые не потеряли актуальность и в настоящее время. Однако современный взгляд на патогенез заболевания основывается на биопсихосоциальной концепции, которая рассматривает коморбидную патологию (туберкулёз и шизофрения) как совокупность взамодействующих факторов биологической, социальной, клинической и психологической направленности. Выявление туберкулёза лёгких у психически больных, в частности у лиц, страдающих шизофренией, представляет немалую сложность и имеет ряд особенностей, связанных с неадекватной оценкой больными своего состояния, трудностью сбора анамнеза, отсутствием соматических жалоб, бредовой настроенностью пациентов. В 60,2 % случаев туберкулёз у таких лиц протекает без жалоб и выраженных клинических проявлений (интоксикационный синдром, бронхолёгочные и физикальные изменения) [6,10]. Чаще туберкулёз выявляется при профилактических осмотрах в психиатрических больницах и психоневрологических интернатах, гораздо реже — при самостоятельном обращении. Кроме того, проявления психического расстройства могут маскировать некоторые симптомы туберкулёза [11]. Затрудняет диагностику низкий уровень бактериовыделения лабораторными способами в связи трудностью получения мокроты (непонимание и невыполнение больными инструкций, сухость слизистых и снижение кашлевого рефлекса вследствие приёма психотропных препаратов). Поэтому ведущим методом диагностики туберкулёза лёгких у психически больных является рентгенологический с обязательным проведением флюорографии 2 раза в год. При шизофрении отмечается высокий уровень первичной лекарственной устойчивости микобактерии, но у ранее леченных больных лекарственная устойчивость встречается реже [9]. Замедлены темпы абациллирования и закрытия каверн, ниже эффективность лечения. Высока частота побочных реакций в связи с комбинацией противотуберкулёзных препаратов и психотропных лекарственных средств. Почти половина бактериовыделителей из психически больных выделяют устойчивые штаммы микобактерий, что свидетельствует о высокой эпидемиологической опасности таких больных. Неэффективность лечения определяется несоблюдением правил гигиены, прекращением приёма психотропных и противотуберкулёзных средств, обострениями сопутствующих хронических заболеваний, табакокурением (около 85 % психически больных курят более 1 пачки сигарет в день). Отмечено, что более благоприятно туберкулёз протекает у лиц, чаще находящихся в состоянии возбуждения, сохраняющих физическую активность. У лиц, находящихся в состоянии апатии, адинамии, утраты интереса к окружающему, понижается сопротивляемость организма инфекции, развиваются более тяжёлые формы туберкулёза (фиброзно-кавернозный, генерализованный, казеозная пневмония). Поэтому настороженность должны вызывать симптомы, связанные со снижением психосоциальной адаптации больных: отказ от привычной работы, снижение уровня общей активности, отказ от выполнения привычных гигиенических процедур, залёживание в постели. При сочетанной патологии чаще отмечалось углубление психопатологической симптоматики и быстрое наступление шизофренического дефекта [1].

Самая низкая вероятность благоприятного исхода туберкулёзного процесса наблюдается при алкоголизме, наркомании и аффективных расстройствах [4]. Злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами снижает резистентность организма. Такие пациенты представляют большую эпидемиологическую опасность из-за высокой распространённости у них туберкулёза, в частности его деструктивных форм. Причинами возникновения туберкулёза у зависимых от алкоголя и наркотиков лиц являются деградация личности, низкий уровень санитарной грамотности, несоблюдение гигиены, позднее обращение за медицинской помощью, пренебрежение рекомендациями врачей. Чаще развиваются лекарственная устойчивость и полирезистентность микобактерии туберкулёза в связи с частыми необоснованными перерывами в лечении, уклонением от поддерживающей терапии. У страдающих алкоголизмом чаще наблюдается лёгочное кровотечение и кровохарканье. Патогенетически это объясняется застойными явлениями в лёгких, поражением альвеолярного эпителия, нарушением питания лёгочной ткани. Токсические вещества угнетают фагоцитоз, поражают мукоцилиарный аппарат, уменьшают образование антител, нарушают функции печени. Туберкулёз, в свою очередь, утяжеляет похмелье, алкогольные психозы, приводит к психопатизации личности. У таких больных преобладают диссеменированные процессы, распространённые инфильтративные лобиты, казеозные пневмонии, отмечается массивное бактериовыделение [12, 13].

Каждый пятый больной туберкулёзом с психическим расстройством ведёт асоциальный образ жизни [4]. Контингент таких людей наиболее подвержен влиянию экзогенных факторов: черепно-мозговые травмы, интоксикация, нейроинфекция (менингиты, менингоэнцефалиты, в частности, ВИЧ), наркоз. Поэтому одну из ведущих позиций в удельном весе психических расстройств у лиц с сочетанным туберкулёзом лёгких занимают экзогенно-органические заболевания головного мозга. Причём, как правило, они имеют сложный генез [14]. Наиболее ярким клиническим проявлением этого расстройства является психоорганический синдром, выражающийся в снижении памяти, частых головных болях, головокружениях, нарушениях сна. Таким образом, развитию туберкулёза и органического расстройства личности способствуют одни и те же факторы. Описано развитие экзогенно-органического заболевания у лиц, изначально больных шизофренией. Отмечено, что при злокачественных формах туберкулёза пациенты чаще остаются интеллектуально и мнестически сохранными, но лишь потому, что не успевают достичь деменции.

Помощь больным сочетанной фтизиатрической и психиатрической патологией должна оказываться в специализированных стационарах по бригадному принципу с привлечением не только фтизиатра, психиатра и нарколога, но и психолога, психотерапевта, реабилитолога, социального работника, инструктора по трудотерапии. Присоединение туберкулёза лёгких к психическому заболеванию приводит к изменению установившегося стереотипа лечения и увеличивает объём принимаемых лекарственных средств. Ригидность психических процессов, отсутствие адекватного восприятия болезни, отрицание самого факта наличия туберкулёза легких формирует у психически больных негативное отношение к проводимой противотуберкулёзной терапии. У части пациентов усиливаются паранойяльные тенденции, они начинают высказывать бред о медицинских экспериментах, медицинских опытах, отравлениях, из-за чего каждый четвёртый психически больной отказывается от химиотерапии [4]. Необходимо тщательно следить за совместимостью противотуберкулёзных и психотропных препаратов, соблюдением принципов медицинской этики и деонтологии, преодолевать стигматизацию и самостигматизацию таких больных. Для повышения эффективности лечения и снижения эпидемиологической опасности больных с сочетанием туберкулёза, психических расстройств, алкоголизма и наркомании предлагается осуществлять лечение в двух типах стационаров: первый — стационар со специальным режимом для больных с сочетанной патологией с ремиссией наркомании и твёрдой установкой на комплексное лечение, без признаков выраженной психопатизации и деградации личности, инвалидов, женщин и пенсионеров, второй — туберкулёзные лечебно-трудовые профилактории (ЛТП) для всех остальных больных с сопутствующей патологией в трудоспособном возрасте [1]. Только 1/3 психически больных, страдающих туберкулёзом, посещает после выписки противотуберкулёзный диспансер и принимает амбулаторное лечение. Большая длительность лечения туберкулёза при коморбидной патологии по сравнению с туберкулёзом у психически здоровых лиц, высокая стоимость современных противотуберкулёзных препаратов ведут к серьёзному экономическому ущербу. Очаги туберкулезной инфекции, где проживают больные туберкулезом и психическими заболеваниями, должны быть отнесены к эпидемиологически наиболее опасным очагам независимо от наличия или степени массивности бактериовыделения [1].

4. Е. Ю. Зубова. Туберкулёз лёгких в психиатрических стационарах// Вестник ТГУ, т.17, вып.1, 2012. С.256–262.

5. Е. Ю. Зубова. Туберкулёз лёгких у больных с психическими расстройствами //Медицинская газета. — 2008. № 58. С.8–9.

6. Н. В. Эйсмонт. Организация комплексных противотуберкулёзных мероприятий в стационарных учреждениях длительного пребывания. Автореф. дис.. канд. мед.наук. — М., 2002. 33 с.

8. М. Г. Рогачева, Т. С. Кокарева. Туберкулёз у лиц, страдающих психическими расстройствами//Социс. 2001. № 11.

10. А. М. Куклина. Организация противотуберкулёзной помощи психически больным// Вестник современной клинической медицины, т.5, вып.2, 2012. С. 19–22.

11. Н. М. Рудой, Т. Ч. Чубаков. Туберкулёз лёгких при психических заболеваниях и наркоманиях. М.: Медицина, 1996 г.

13. В. Ю. Мишин. Туберкулёз, алкоголизм и наркомания// Фтизиатрия: Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015–520 с.

Основные термины (генерируются автоматически): больной, лицо, расстройство, психическое заболевание, чаща, доля лиц, лекарственная устойчивость, период заболевания, психическое расстройство, РФ.

Туберкулез передается воздушно-капельным путем. Возбудитель – микобактерия туберкулеза. Туберкулез имеет всевозможные формы, при которых поражаются различные органы и ткани: плевра, лимфатические узлы, глаза, кости, почки, оболочки мозга и др., но наиболее распространенной считается туберкулез легких. При этом в легких начинается патологический процесс, который разрушает их. Наиболее частые симптомы – это кашель, который часто сопровождается кровохарканием, потливость, легкая лихорадка. Эти симптомы сопровождаются похуданием, потерей аппетита и чувством подавленности. Лечить туберкулез самостоятельно невозможно. Терапия проводится систематично. Врач производит индивидуальный подбор препаратов, в зависимости от динамики заболевания. Для больных важен режим труда, отдыха и покоя. Рациональное питание – составная часть терапии туберкулеза.

Восприимчивость к туберкулезу определяется особенностями работы иммунной системы, на которую в свою очередь влияют социальная ситуация и личность самого человека. В качестве психологических причин возникновения болезни указывается постоянно изнуряющие напряжения и конфликты, разочарования, длительный страх или постоянные раздоры, которые приводят к состоянию страдания. Это могут быть обычные ситуации, которые воспринимаются как душевные катастрофы.

Болезнь – это жизнь в измененных условиях. Психологическая реакция личности на болезнь может быть различной. Все зависит от характера заболевания, остроты и темпа его развития, от характера лечения и психотерапевтической обстановки, от личности больного и отношения к болезни со стороны общества. По Л. Л. Рохлину различают следующие типы психологического реагирования на заболевание: депрессивно-астеническое реагирование (эмоциональная невыносливость, разбитость, подавленность); психастеническое реагирование (пессимизм, суицидальные мысли); ипохондрическое реагирование (депрессия, тревога, беспокойство); истерическое реагирование (чрезмерная эмоциональность, трагичность, театральность); эйфорически-анозогнозическое реагирование (игнорирование заболевания, нарушение режима, вред здоровью).

У большинства пациентов с диагнозом туберкулез легких наблюдается ипохондрическое отношение к болезни с положительной направленностью на социум.

Почти все пациенты продолжают общаться с друзьями, они их поддерживают. Однако есть больные, которые признались в том, что они продолжают общаться с друзьями, но те не знают о болезни. 10 % пациентов друзья бросили, узнав о болезни, но они имеют сравнительно маленький срок пребывания в больнице. Негативизм и отстранение – это первая реакция общества на болезнь.

Рассматривая оценку больными своей социальной значимости по тесту А. И. Сердюка, болезнь повлияла, в первую очередь на их отношение к самому себе. У всех опрошенных наблюдается ощущение потери силы и энергии. Это обусловлено еще и тем, что туберкулез сопровождается такими симптомами.

40 % пациентов считают, что из-за болезни они не могут сделать карьеру. Она мешает ему занять лучшее положение в обществе и не позволяет ему работать там, где он хочет. 80 % опрошенных сказали, что болезнь наносит им материальный ущерб, что из-за нее они не могут больше зарабатывать так как чувствуют физическое недомогание, усталость, вялость.

74 % опрошенных признались в том, что после заболевания замечают изменения в своей внешности, они стали неприятными для окружающих.

Болезнь сделала несчастным и заставляет чувствовать себя не таким, как все 90 % опрошенных. Они чувствуют, что отдаляются от людей, болезнь мешает им общаться с окружающими.

7 % опрошенных имеют эйфорически-анозогнозический тип реакции. Для них характерно игнорирование недуга, они не выполняют назначений врача, грубо нарушают режим и наносят ущерб своему здоровью.

Психастенический тип реагирования характеризуется тревогой, суицидальными мыслями и пессимизмом. Среди опрошенных этот тип выявлен у 7 % больных.

Для 15 % опрошенных характерно депрессивно-астеническое отношение к болезни: подавленность, удрученность, эмоциональная невыносливость,, разбитость, чувственность к ощущениям и раздумья.

Таким образом, у большинства пациентов с диагнозом туберкулез легких наблюдается ипохондрическое отношение к болезни с положительной направленностью на социум.

Для работы с такими пациентами необходимо проявлять толерантность, дружелюбие, отзывчивость, внимательность.

Кошечкин В.А., Иванова З.А. Туберкулез - Учебное пособие 2005 год

Основные термины (генерируются автоматически): болезнь, том, больной, большинство пациентов, ипохондрическое отношение, пациент, туберкулез, туберкулез легких, положительная направленность, чрезмерная эмоциональность.

Как туберкулез влияет на психику

Дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания

Похожие статьи

Внутренняя картина болезни у подростков больных.

Уровень комплаенса у больных с лекарственно устойчивым.

Выявление туберкулеза легких в общесоматических лечебных.

Некоторые причины отрыва от лечения больных.

Социальный портрет и сопутствующие патологии у больных.

Особенности развития и течения рецидивов туберкулёза легких

Ошибки и сложности диагностики при туберкулезе.

Заболеваемость среди детей, находящихся в контакте.

Частота и характер побочных реакций от химиотерапии у больных.