Как влияет лечение туберкулеза на зачатие

Обновлено: 28.03.2024

Туберкулёз — специфическое инфекционно-воспалительное заболевание с преимущественным деструктивным поражением лёгочной ткани, вызываемое микобактериями туберкулёза.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЁЗА

Туберкулёз — одно из самых распространённых заболеваний в мире. Максимально подвержены заболеванию туберкулёзом молодые: 70% больных — это лица 20–40 лет. Сочетание туберкулёза и беременности составляет 3–7 случаев на 10 000 родов.

У беременных:
· обычно обнаруживают одностороннее поражение; двусторонний туберкулёз наблюдают в 22% случаев;
· инфильтративная форма туберкулёза преобладает над очаговой и встречается в 58% случаев;
· нередко регистрируют случаи туберкулёза на стадии распада (18%), а в 64% случаев беременные оказываются выделителями микобактерий;
· внелёгочные формы туберкулёза казуистичны.

Туберкулёз часто сочетается с другими специфическими инфекциями: ВИЧ-инфекцией (15%), сифилисом (10%) и вирусными гепатитами (4%).

СКРИНИНГ

Важную роль в диагностике туберкулёза при беременности играет флюорография членов семьи. Туберкулиновые пробы широко используют при массовых обследованиях на инфицированность микобактериями. В диагностике активных форм туберкулёза они неэффективны в связи с низкой чувствительностью и специфичностью.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

Различают туберкулёз лёгких и внелёгочный туберкулёз; первичный и вторичный туберкулёз.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ТУБЕРКУЛЕЗА

К возбудителям туберкулёза относят Mycobacteriumtuberculosis, Mycobacteriumbovis и Mycobacteriumafricanum. Этитри вида микобактерий объединяют в комплекс Mycobacteriumtuberculosis.

Путь передачи возбудителя — воздушно-пылевой.

Риск заражения зависит от характера и продолжительности контакта с источником инфекции. Высока вероятность заражения среди асоциальных слоёв населения.

ПАТОГЕНЕЗ

После заражения Mycobacteriumtuberculosis альвеолярные макрофаги выделяют цитокины: ИЛ-1, ИЛ-6 и фактор некроза опухолиa. В результате начинается пролиферация лимфоцитов CD4+, играющих роль в защите от

Mycobacteriumtuberculosis. С развитием клеточного иммунитета и накоплением в первичном очаге большого количества активированных макрофагов формируется туберкулёзная гранулёма.

Патогенез осложнений гестации

Специфичности влияния туберкулёза на течение беременности, родов и послеродовый период не установлено.

Практически все изменения, обнаруживаемые у беременной, роженицы или родильницы, характеризуются как типовая реакция организма на воспаление.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ТУБЕРКУЛЕЗА У БЕРЕМЕННЫХ

Клиническое значение у беременных имеет массивное поражение лёгочной ткани, когда появляются признаки дыхательной недостаточности, а в отдельных случаях развивается РДС.

При туберкулёзном процессе у беременных отмечают увеличение количества анемий (24%), ранних и поздних гестозов (18%), ПН (20%), несвоевременного излития ОВ (12%). Неосложнённое течение беременности регистрируют в 46,0%.

Преждевременные роды при туберкулёзе наблюдают в 6% случаев, а запоздалые роды крайне редки. Физиология
родового акта характеризуется высокой стабильностью и не подвержена влиянию специфических инфекционных
заболеваний. Туберкулёз не оказывает влияния ни на один из периодов родов.

Послеродовый период у родильниц в большинстве случаев имеет благоприятное течение.

От матерей, страдающих туберкулёзом лёгких, 82,0% детей рождаются практически здоровыми. В структуре патологии новорождённых, связанной с течением беременности, в 66,7% случаев — это замедление роста и недостаточность питания плода, а в остальных — расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении. ВПР плода и родовые травмы встречаются не чаще, чем при физиологически протекающих беременности и родах.

Есть значимые различия в динамике веса среди новорождённых от здоровых матерей и матерей, страдающих туберкулёзом, но кривые снижения веса идентичны. У таких новорождённых наблюдают нарушения периода адаптации, что сопровождается изменениями со стороны ЦНС, развитием дыхательных расстройств.

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

К основным методам диагностики туберкулёза относят микроскопию, бактериологическое исследование, рентгенологические исследования и туберкулиновые пробы. При подозрении на внелёгочный туберкулёз также показаны инвазивные диагностические процедуры.

У пациенток с туберкулёзом перед родами изменения в общем анализе крови не носят специфического характера, а количество лейкоцитов, нейтрофилов и лейкоцитарная формула практически не отличаются от нормативных показателей.

Содержание белка крови у женщин с туберкулёзом лёгких достоверно выше, чем у практически здоровых, что обусловлено гиперглобулинемией.

При туберкулёзе во время беременности и после родов обнаруживают дефицит Т-хелперов, значительное угнетение функционального состояния нейтрофилов крови, увеличение числа CD8+ Т-лимфоцитов, а также увеличение содержания циркулирующих иммунных комплексов на фоне некоторого снижения активности иммуноглобулинов класса А и М. Концентрация IgG находится в пределах физиологической нормы.

АНАМНЕЗ

Особое внимание необходимо обратить на социальный статус пациентки. Риск развития активного туберкулёза повышается на фоне силикоза, лимфом, лимфогранулематоза, лейкозов, других злокачественных новообразований, гемофилии, СД 1-го типа, иммуносупрессивной терапии, истощения. Кроме того, важна регистрация контактов беременной с больными туберкулёзом.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Данные физикального исследования при туберкулёзе лёгких скудны. У большинства при аускультации изменений не обнаруживают, в остальных случаях над поражёнными участками выслушивают влажные хрипы.
Методика физикального исследования и его картина при оценке гинекологического статуса ничем не отличается от таковой у здоровых.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При лабораторных исследованиях чаще всего находят лёгкую анемию и лейкоцитоз, а иногда гипонатриемию.

Диагноз основывается на обнаружении микобактерий в мазках мокроты или в биоптатах. Сейчас применяют новые методы (радиометрический и метод олигонуклеотидных зондов) для идентификации возбудителя и обнаружения специфических участков ДНК микобактерий с помощью ПЦР.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Подозрение на туберкулёз лёгких возникает при обнаружении изменений на обзорной рентгенограмме грудной клетки.

Для улучшения визуализации показано проведение спиральной КТ. Однако ни один рентгенологический признак не считают патогномоничным.

При подозрении на активный туберкулёз лёгких необходимо проведение рентгенологического исследования независимо от срока беременности. При рентгенографии у беременных используют средства, которые сводят к минимуму возможность лучевого повреждения плода.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Основные заболевания, с которыми следует дифференцировать туберкулёз лёгких, — очаговая пневмония и новообразования. Для уточнения диагноза туберкулёза внелёгочной локализации используют МРТ, ультрасонографию, эндоскопические методы.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Планирование и ведение беременности, родов и послеродового периода у больной туберкулёзом необходимо осуществлять совместно с фтизиатром.

ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Цель — лечение активного туберкулёзного процесса и связанных с ним осложнений, таких, как кровотечение и дыхательная недостаточность.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При обнаружении туберкулёза у беременных необходимо начать комплексную специфическую терапию. Плановую госпитализацию при туберкулёзе проводят три раза: в первые 12 недель беременности, на 30–36 и 36–40 неделях. В остальные месяцы беременности лечение проводят в туберкулёзном диспансере.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показано санаторно-курортное лечение и фитотерапия, а также богатая белками диета.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Противотуберкулёзные средства подразделяют на препараты первого и второго ряда. Курс лечения включает двухмесячный первый этап (бактерицидный) и четырехмесячный второй этап (стерилизующий).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Оперативное вмешательство выполняют при осложнениях туберкулёза лёгких по жизненным показаниям.

Прерывание беременности при туберкулёзе показано при:
· фиброзно-кавернозном туберкулёзе лёгких;
· активной форме туберкулёза костей и суставов;
· двустороннем туберкулёзе почек.

При наличии показаний прерывание беременности следует проводить в ранние сроки. Прерывание в более поздние сроки выполняют по решению клинико-экспертной комиссии.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Среди беременных к группам высокого риска относят:
· пациенток с недавно перенесённым туберкулёзом — менее одного года после окончания лечения;
· пациенток моложе 20 лет и старше 35 лет с туберкулёзом любой локализации;
· беременных с распространённым туберкулёзным процессом независимо от его фазы;
· беременных, имеющих контакты с больными туберкулёзом;
· беременных с впервые установленным виражом, гиперэргической или нарастающей туберкулиновойчувствительностью (по пробе Манту с 2 ТЕ).

Эти женщины с ранних сроков беременности должны наблюдаться акушером-гинекологом совместно с фтизиатром. Их необходимо госпитализировать при возникновении осложнений.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение туберкулёза лёгких может продолжаться не только в течение всего периода беременности, но и во время лактации. В том случае, если терапия была начата своевременно и проведена рационально, то к моменту родов и в послеродовом периоде, как правило, наблюдают положительную клиникорентгенологическую динамику течения заболевания.

СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Роды стараются вести через естественные родовые пути. Показанием к КС считают тяжёлую акушерскую патологию (клинически и анатомически узкий таз, предлежание плаценты, значительное кровотечение при неподготовленных родовых путях, поперечное положение плода).

ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЁЗА У НОВОРОЖДЁННЫХ

Всех новорождённых необходимо подвергать профилактической вакцинации БЦЖ.

После выписки из родильного дома женщина и новорождённый должны находиться под наблюдением в туберкулёзном диспансере, женской и детской консультациях.

Новорождённых от матерей с активным туберкулёзом необходимо изолировать сразу после первичной обработки.

Грудное вскармливание разрешается всем родильницам с неактивным туберкулёзом. Вопрос о возможности вскармливания новорождённых родильницами, у которых прекратилось выделение микобактерий, решает консилиум с участием фтизиатра, акушера-гинеколога и педиатра. Если принято положительное решение о кормлении новорождённого грудью, то на протяжении всего периода вскармливания проводят антибактериальную терапию.

ПРОГНОЗ

Ранняя диагностика и раннее начало лечения туберкулёза у беременных обеспечивают благоприятный исход беременности и родов для матери и плода.

Источник: Акушерство. Национальное руководство. Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой 2009г.

Проведен анализ результатов микроскопического исследования эякулята у больных туберкулезом легких. Выявлено исходное снижение объема эякулята, количества спермиев в 1 мл и общего количества сперматозоидов у больных как с инфильтративной, так и с фиброзно-кавернозной формой туберкулезного процесса. Разработана и апробирована схема простатотропной терапии для указанной категории больных, при применении которой в комплексе лечения установлено увеличение всех указанных показателей.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Щербань М. Н.

Клиническое искусственное питание в профилактике послеоперационных осложнений у больных раком пищевода

Влияние сперматопротективной терапии на показатели эякулята у больных туберкулезом предстательной железы

Роль гипербарической оксигенации в сочетании с антиоксидантами в лечении идиопатического мужского бесплодия

Influence of antitubercular and prostatotropic therapies on reproductive system of men with tuberculosis of lungs

The analysis of results of microscopic research of ejaculate of the patients with active pulmonary tuberculosis was done. The starting decrease of the volume of ejaculate, the total number and the number of spermatozoa in 1 ml of sperm of the patients both with infiltrative and fibrocavernous forms of tuberculosis process was exposed. The scheme of prostatotropic therapy for this type of patients has been developed and has been approved. Under application of this scheme in a complex treatment the increase in all the mentioned indeces was istablished.

ARTIFICIAL NUTRITION SUPPORT FOR PREVENTING POSTOPERATIVE COMPLICATIONS IN ESOPHAGEAL CANCER PATIENTS

S.S. Slesarenko, V.G. Lysenko, D.B. Mukhamedzhanov (Saratov State Medical University, Faculty of Surgery and Oncology Clinic)

Objective of the study: to improve the treatment results in esophageal cancer patients. Materials and methods. 41 patients with esophageal and cardial cancer underwent esophageal resection with one-stage intrapleural esophagoplasty with the stomach. The patients from study group (n=21) were given total parenteral nutrition before surgery. Postoperatively they received enteral-parenteral and total parenteral nutrition till laboratory assessments of nutritional status became normal. Postoperatively the patients from control group (n=20) were given partial parenteral nutrition until full normalization of laboratory assessments of their nutritional status. Results. On admission day all of participating patients had statistically similar nutritional status. By Day 12 the laboratory assessments of nutritional status became normal in the study patients due to balanced nutritional support. On Day 7 statistically significant differences between laboratory assessments of nutritional status correlated to statistically significant differences of incidence of postoperative complications in both groups (rs=0,52).

ЛИТЕРАТУРА 3. Черноусое А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хи-

1. Костюченко А.Л., Железный О.Г., Шведов А.К. Энтераль- рургия пшЩО® ода:руководство дая: врачей. — М.: Ме-

ное искусственное питание в клинической медицине. дацт^ 2°°°. 352 с.

— ПеТР03ав0Дск: Интел-Тек 2001 — 208 с 4. Основы клинического питания: лекции для курсов Ев-

2. Хорошилов И.Е. Руководство’ по парентеральному и эн- р°пейск°й ассоциации парентеральн°го иж^апьно-

теральному питанию. — СПб.: Нормед-издат, 2000. — Го питанРя / Под ред. Л. С°ботки, СП. Аллис°на,П.

З76 с Фюрста / перевод с англ. — Петрозаводск, 2004. — 389 с.

© ЩЕРБАНЬ М.Н. - 2008

ВЛИЯНИЕ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ И ПРОСТАТОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ НА РЕПРОДУКТИВНУЮ СИСТЕМУ МУЖЧИН, СТРАДАЮЩИХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

(Амурский областной противотуберкулезный диспансер, г. Благовещенск, гл. врач — В.В. Ильин)

Резюме. Проведен анализ результатов микроскопического исследования эякулята у больных туберкулезом легких. Выявлено исходное снижение объема эякулята, количества спермиев в 1 мл и общего количества сперматозоидов у больных как с инфильтративной, так и с фиброзно-кавернозной формой туберкулезного процесса. Разработана и апробирована схема простатотропной терапии для указанной категории больных, при применении которой в комплексе лечения установлено увеличение всех указанных показателей.

Ключевые слова: туберкулез, спермограмма.

На сегодняшний день туберкулез является серьезной и актуальной медицинской, социальной и экономической проблемой. Изучение эпидемиологической ситуации по туберкулезу за последние десятилетия показало, что прогноз относительно ликвидации данной патологии не оправдался [3,5,8]. В настоящее время около 30% населения земного шара инфицировано микобактериями туберкулеза. Как причина смертности взрослого населения от единичного инфекционного агента туберкулез занимает первое место [2,9]. В России, как и во всем мире, наблюдается неблагоприятная обстановка в эпидемиологической ситуации, структуре заболеваемости и клинике туберкулеза легких [7]. В настоящее время не менее значимой в мировом масштабе проблемой является снижение фертильности популяции. Сегодня одна из 5-7 супружеских пар репродуктивного возраста страдает бесплодием [1,4]. По данным разных авторов, мужской фактор в бесплодном браке составляет от 30 до 60% [1,4,6]. Влияние туберкулеза органов дыхания на состояние мочеполовой системы у мужчин, в том числе на фертильность, в медицинской литературе освещено недостаточно. Большинство публикаций посвящено проявлениям мочеполового туберкулеза.

Таким образом, литературные данные показывают, что изучение состояния репродуктивного статуса у мужчин является важным и актуальным аспектом современ-

ной науки во всем мире. Неоднородность и недостаточность сведений о влиянии туберкулезного процесса на фертильность определило необходимость проведения данного исследования, целью которого являлся анализ количественных характеристик сперматогенеза у мужчин, больных туберкулезом легких, на фоне изолированного противотуберкулезного лечения и в сочетании с предложенной нами простатотропной терапией.

Материалы и методы Обследование и лечение больных проводилось в период с 2004 по 2007 гг. на базе фтизиатрических отделений №

Были обследованы 142 мужчины, которые в зависимости от наличия и формы туберкулезного процесса в легких и вида проведенного лечения были распределены на следующие группы:

ІБ группа — больные с ИТЛ, которым проводилась противотуберкулезная полихимиотерапия по стандартным режимам (согласно приказу МЗ РФ № 109) и простатот-ропное лечение — 33 (23,24%).

ІІА группа — больные с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких (ФКТЛ), которым проводилась только противотуберкулезная полихимиотерапия по стандартным режимам (согласно приказу МЗ РФ № 109) — 21 (14,79%).

ПБ группа — больные с ФЮЛ, которым проводилась противотуберкулезная полихимиотерапия по стандартным режимам (согласно приказу МЗ РФ № 109) и простатот-ропное лечение — 22 (15,49%).

^нтрольную группу составили З7 (26,06%) практически здоровых человек.

Всем больным выполнялось стандартное микроскопическое исследование эякулята, согласно рекомендациям ВОЗ, в контрольной группе только исходно, а у больных туберкулезом легких при поступлении, и в сроки через З и 6 месяцев на фоне лечения. Для получения более достоверных и сравнимых между собой результатов был установлен одинаковый срок полового воздержания — З суток.

В качестве простатотропной терапии нами предложена и апробирована схема лечения, включающая З компонента:

- Т. Prostanormi 0,2 внутрь по 1 таблетке З раза в день за З0 минут до еды в течение 6 недель.

- Caps. Tocopheroli acetatis 0,1 внутрь по 1 капсуле З раза в день в течение 1 месяца.

- Sol. Prostacori 0,005, предварительно растворив в 2,5 ml 0,9% раствора NaCl внутримышечно 1 раз в день в течение 10 дней.

Полученные результаты представляли как среднее ± ошибка средней (M+m).Cтатиcтичеcкая обработка данных осуществлялась при помощи программ Excel (Microsoft) и Statistica v.6.0. (StatSoft Inc., 1984-2001). Определение значимых различий между двумя независимыми выборками проводилось по U-критерию Вилкоксона — Манна-Уитни. Для оценки значимости различий двух связанных совокупностей использовали парный критерий знаков Вил-коксона. Уровень р

Результаты и обсуждение

При проведении статистической обработки результатов спермограммы анализировались следующие показатели: объем эякулята, количество сперматозоидов в 1 мл эякулята и общее количество спермиев.

Исходно объем эякулята не различался при сравнении между группами IA-Ш и IIA-ПБ. При этом, у боль-

ных с инфильтративной формой туберкулеза легких со

1А. п=23 1Б грЗЗ 1Д. п=21 НЕ п=22 Контроль. п=ЗГ

Рис. 2 Динамика количества сперматозоидов в 1 мл эякулята на фоне лечения (в 10б),

ля. В группе 11А сохранялись статистически достоверные различия в сравнении с контрольной группой (р<0,001) (рис. 1).

Исходно показатель количества сперматозоидов в 1 мл эякулята у больных, страдающих различными формами туберкулеза легких, были статистически достоверно меньше, чем в контрольной группе (р<0,001) и не различались между группами 1А-1Б и ПА-ПБ (рис. 2).

Рис. 1. Динамика изменения объема эякулята на фоне лечения (в мл), п=142.

ответствовал, а с фиброзно-кавернозной был ниже нормальных показателей (р0,05 по сравнению с исходными значениями), а в группе 11А незначительное уменьшение данного показателя. Через полгода у больных, в лечении которых использовалась простатотропная терапия, и с ИТЛ, и с

11Б отмечалось статистически значимое увеличение общего количества сперматозоидов в эякуляте в 1,73 и 2,89 раза соответственно по сравнению с исходными значениями (р<0,001), а в группах 1А и 11А изменение данного показателя было статистически незначимым.

группы 1Б достоверно не различались, а показатели остальных групп, по-прежнему, были значимо меньше (рис. 3).

во всех группах, за исключением группы ІІБ. Показатель общего количества сперматозоидов у всех больных, страдающих туберкулезом легких, через 6 месяцев соответствовал нормативным значениям, установленным ВОЗ.

Таким образом, исходно такие параметры спермограммы, как количество спермиев в 1 мл и общее количество сперматозоидов у всех больных, независимо от формы туберкулезного процесса в легких, были значимо меньше, чем в контрольной группе (р<0,001). Показатель объема эякулята достоверно отличался от контроля только у больных с ФКТЛ.

Максимальная положительная динамика, в отношении количественных характеристик спермограммы, была выявлена у больных и с ИТЛ, и с ФКТЛ, в лечении которых использовалась простатотропная терапия. На фоне проведенного изолированного противотуберкулезного лечения, только у больных с ИТЛ статистически достоверно увеличился лишь показатель общего количества сперматозоидов. В связи с вышеуказанным, разработанную нами схему простатотропной терапии можно рекомендовать для использования в лечении больных с туберкулезом легких.

U, |1=*ї IE rF33 їй. 11=21 ІІБ (1*33 КоНіроЛЬ, П-Я

Рис. 3. Динамика изменений общего количества сперматозоидов в эякуляте на фоне лечения (в 10б), п=142.

По сравнению с контрольной группой, показатели

INFLUENCE OF ANTITUBERCULAR AND PROSTATOTROPIC THERAPIES ON REPRODUCTIVE SYSTEM OF MEN WITH TUBERCULOSIS OF LUNGS

M.N. Shcherban (Amur Regional Antitubercular Clinic, Blagoveshensk)

The analysis of results of microscopic research of ejaculate of the patients with active pulmonary tuberculosis was done. The starting decrease of the volume of ejaculate, the total number and the number of spermatozoa in 1 ml of sperm of the patients both with infiltrative and fibrocavernous forms of tuberculosis process was exposed. The scheme of prostatotropic therapy for this type of patients has been developed and has been approved. Under application of this scheme in a complex treatment the increase in all the mentioned indeces was istablished.

1. Божедомов В.А., Теодорович О.В. Эпидемиология и причины аутоиммунного мужского бесплодия // Урология.

- 2005. - № 1. - С.35-43.

2. Ерохин В.В., Пунга В.В., Скачкова Е.А. Формирование показателя смертности от активного туберкулеза на территориях зон курации центрального НИИ туберкулеза РАМН // Про блемы туберкулеза и болезней легких. —

3. Кульчавеня Е.В. Туберкулез мочевого пузыря: диагностика и лечение // Урология. - 2006. - № 3. - С.61-66.

4. Курило Л. Ф., Гришина Е.М. Роль структурных хромосомных аномалий в развитии патоспермии у мужчин с бесплодием // Андрология и генитальная хирургия. - 2006.

5. Сахелашвили М.П., Луцишин Т.В., Платонова М.Л. Особенности клиники и диагностики сочетанного туберкулеза легких и почек // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2007. — № 6. — С.39-42.

6. Тиктинский О.Л. Руководство по андрологии. — Л.: Медицина, 1990. — 416 с.

7. ШиловаМ.В. Туберкулез в России в 2004 году. — М.: Фо-лиум, 2005. — 108 с.

8. Forssman B, Gupta L, Mills K. A tuberculosis contact investigation involving two private nursing homes inner western Sydney in 2004// N. s. W. Public Health Bull. — 2006.

- Vol. 17, № 3. - P.44-47.

9. Tomioka H, Namba K. Development of antituberculous drugs: current status and future prospects // Kekkaku. —

ТУБЕРКУЛЕЗ И БЕРЕМЕННОСТЬ / ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ / ОСЛОЖНЕНИЯ В РОДАХ / ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ИСХОД / ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА / TUBERCULOSIS AND PREGNANCY / COMPLICATIONS OF PREGNANCY / COMPLICATIONS DURING CHILDBIRTH / PERINATAL OUTCOME / TREATMENT OF TUBERCULOSIS

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Мордык Анна Владимировна, Пузырева Лариса Владимировна, Валеева Галина Александровна

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Мордык Анна Владимировна, Пузырева Лариса Владимировна, Валеева Галина Александровна

Социальная и клиническая характеристика пациенток с изолированным генитальным туберкулезом, ассоциированным с бесплодием, активным и клинически излеченным туберкулезом органов дыхания в сочетании с беременностью

Сравнительный анализ особенностей течения беременности у здоровых и больных туберкулезом легких женщин

Interinfluence of tuberculosis and pregnancy: is there a possibility of overcoming negative trends

4. Серов В.Н., Маркин С.А. Критические состояния в акушерстве. М.: Медгиз, 2003.

Serov V.N., Markin S.A. Kriticheskiye sostoyaniya v akusherstve. M.: Medgiz,

5. Гембицкий Е.В., Клячкин Л.М., Кириллов М.М. Патология внутренних органов при травме. М.: Медицина, 1994.

Gembitskiy Ye. V, Klyachkin L. M, Kirillov M. M. Patologiya vnutrennikh organov pri travme. M.: Meditsina, 1994.

6. Бессекеев А. А. Дислипидемия и ее коррекция у больных с тяжелой механической травмой: дисс. . канд. мед. наук. Москва. 2006.

Bessekeyev A A Dislipidemiya i yeye korrektsiya u bol'nykh s tyazheloy mekhanicheskoy travmoy: diss. kand. med. nauk Moskva. 2006.

7. Мороз В.В., Бессекеев А.А., Молчанова Л.В., Щербакова Л.Н. Особенности изменений некоторых показателей липидного обмена у больных с тяжелой механической травмой. Анестезиология и реаниматология. 2003. № 6. С. 4-7.

Moroz V.V., Bessekeyev A.A., Molchanova L.V., Shcherbakova L.N. Osobennosti izmeneniy nekotorykh pokazateley lipidnogo obmena u bol'nykh s tyazheloy mekhanicheskoy travmoy. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2003. № 6. S. 4-7.

8. Gleissner C.A., Leitinger N., Ley K. Effects of native and modified low-density lipoproteins on monocyte recruitment in atherosclerosis. Hypertension. 2007 Aug. № 50 (2). P. 276-283.

9. Lu Q., Xu D.Z., Davidson M.T., Haskö G., Deitch E.A.Hemorrhagic shock induces endothelial cell apoptosis, which is mediated by factors contained in mesenteric lymph. Crit Care Med. 2004. Dec. № 32 (12). P. 2464-2470.

10. Susin S.A., Daugas E., Ravagnan L. et al. Two distinct pathways leading to nuclear apoptosis. J Exp Med. 2000. Aug 21. № 192 (4).

взаимовлияние туберкулеза и беременности:

есть ли возможность преодолеть негативные тенденции?

А.В. Мордык, Л.В. Пузырева, Г.А. Валеева,

Ключевые слова: туберкулез и беременность, осложнения беременности, осложнения

в родах, перинатальный исход, лечение туберкулеза.

Key words: tuberculosis and pregnancy, complications of pregnancy, complications during childbirth,

perinatal outcome, the treatment of tuberculosis.

Начало XXI века можно было охарактеризовать сохраняющимся наличием национальной и международной проблемы, которой является туберкулез [1, 2, 3, 4]. Несмотря на активные санитарно-эпидемиологические, профилактические и лечебные мероприятия, мы вступили в третье тысячелетие с непобежденным заболеванием [4, 5]. Однако в последние годы на территории Российской Федерации наблюдается стойкая тенденция к снижению заболеваемости и смертности от туберкулеза [6, 7, 8, 9]. Известно, что данным заболеванием преимущественно поражается мужское население [8, 9, 10]. Но по современным данным отмечен рост туберкулеза легочной

локализации среди женщин репродуктивного возраста, в том числе и в период гестации [1, 11, 8, 12].

Туберкулез и беременность представляют одну из важнейших проблем современной фтизиатрии [4, 13], особенно при сохранении довольно высокой распространенности заболевания на территории России, со значительно более высоким уровнем на территории отдельных регионов Сибири [3, 5, 8, 13].

В большинстве случаев беременность женщинам, больным туберкулезом, противопоказана, однако многие больные, иногда с риском для жизни, решаются на данный шаг [7]. Данная тема не утратила свою актуальность и

занимает по своей значимости одно из ведущих мест во фтизиатрии, акушерстве и педиатрии [2, 3, 4, 11]. Хотелось бы иметь четкие представления, всегда ли наступление беременности и желание ее выносить неблагоприятно для женщины? Еще большая проблема - выявление туберкулеза на фоне беременности, когда женщина отказывается от прерывания или оно невозможно в связи с большим весом плода и сроком беременности. Врачам-фтизиатрам и гинекологам необходимо четкое руководство к действию и знание тактики ведения подобных пациенток, позволяющие сохранить здоровье женщины, излечить туберкулез и улучшить перинатальный исход.

Цель исследования: определение тактики ведения пациенток с туберкулезом и беременностью на основе анализа их взаимовлияния.

Материал и методы

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Омского государственного медицинского университета (ОмГМУ), выполнено на кафедрах акушерства и гинекологии ПДО, фтизиатрии и фтизиохирургии ОмГМУ.

Проведен ретроспективный анализ историй болезни и историй родов у 59 беременных с активным туберкулезом легких. В основную группу вошли все беременные женщины с признаками активного туберкулеза за период с 2008 по 2013 год, истории которых набирались из архива двух стационаров, КУЗОО КПТД № 4 и КУЗОО КПТД, где они находились на стационарном лечении во время беременности и в послеродовом периоде. Женщины были разделены на две группы в зависимости от времени выявления туберкулеза: 25 пациенток с выявленным активным туберкулезом легких во время беременности; 34 женщины с туберкулезом, выявленным до наступления беременности.

Достоверность различий определяли в зависимости от характера распределения с помощью непараметрических критериев Манна-Уитни (U), Крускала-Уоллиса (H), при множественных сравнениях - с помощью дисперсионного анализа, при оценке качественных показателей - по критерию хи-квадрата (х2). В группе беременных с активным туберкулезом легких оценивались атрибутивный и относительный риски, отношения шансов. В работе неоднократно использовался кластерный анализ (K-means clustering, где F - критерий Фишера) в модуле пакета программ Statistica 6.0. Различия считались достоверными при р

У беременных, больных туберкулезом, наиболее часто встречался инфильтративный туберкулез легких (72,8%), у части женщин был фиброзно-кавернозный туберкулез (10,1%) - запущенная форма туберкулеза. Распад лёгоч-

ной ткани наблюдался у 64,4%, а бактериовыделение - у 50,8%, МЛУ - у 26,6% беременных пациенток. Всем беременным при подтверждении диагноза специфического поражения легких в обязательном порядке назначалось лечение химиотерапевтическими препаратами, однако согласились принимать препараты только 42 (71,2%) женщины. На фоне беременности у части женщин, больных туберкулезом, возникали жалобы на слабость, потливость и снижение веса (67,7%); появлялась гипертермия (44,1%), иногда до фебрильных цифр (6,7%); выявлялись осложнения основного заболевания: дыхательная недостаточность - у 10 (16,9%), плеврит - у 4 (6,8%) и легочно-сердечная недостаточность - у 1 (1,7%) беременной с милиарным туберкулезом. Развитие осложнений туберкулеза приводило к решению вопроса об экстренном родоразрешении беременной.

При изучении вопроса о дальнейшей судьбе женщин, больных туберкулезом, решившихся на рождение детей, были получены следующие данные. По истечении трех лет от момента родов умерли от прогрессирования туберкулеза 6 (10,2%) женщин. Ухудшение состояния вследствие хронического течения туберкулеза было у 19 наблюдавшихся (32,2%), не изменилась клиническая форма туберкулеза у 15 (25,4) женщин. Улучшение в течение туберкулеза и в последующем снятие с учета у фтизиатра отмечено у 19 (32,2%) пациенток.

Результат оценки течения туберкулеза на фоне беременности у больных женщин с помощью кластерного анализа. Примечание: Форма ТВС - форма туберкулезного процесса в легких; Применение АБП - применение антибактериальных препаратов; Осложнения ТВС - осложнения туберкулеза; Исход - исход туберкулеза после беременности.

Роды у здоровых женщин чаще протекали без осложнений - 84,7% случаев, у больных туберкулезом - 52,5%

(х2=14,9; р=0,000). У беременных с активным туберкулезом гипоксия плода встречалась в 15,3% случаев против 1,7% у здоровых (х2 =7,6; р =0,006). У женщин в основной группе отмечались послеродовые атонические и гипотонические кровотечения - 3 случая (5,1%), задержка плаценты и плодных оболочек - 1 случай (1,7%; р>0,05), антенатальная гибель плода - 2 случая (3,4%) (р>0,05). Послеродовый период также чаще протекал без осложнений в группе пациенток без признаков туберкулеза -89,8% случаев против 52,2% (х2 = 18,2; р=0,000). В группе пациенток с активным туберкулезом среди осложнений позднее послеродовое кровотечение в виде сформировавшейся гематометры развивалось в 18,6% случаев (х2=3,9; р=0,04), послеродовая лихорадка на фоне субинволюции матки - в 13,5% (р>0,05), эндометрит - в 10,2% (х2=4,3; р=0,03). В связи с развитием кровотечения, сопровождающегося развитием геморрагического шока, в родах у трех женщин с активным туберкулезом была произведена операция по удалению матки.

Все роды у здоровых беременных закончились рождением живых детей, Ме массой новорожденного 3340,8 г и ростом 51,5 см, в удовлетворительном состоянии - 96,6% случаев (х2=23,5; р=0,000). Диагноз церебральной ишемии 1-й степени был выставлен 25 (42,2%) новорожденным в контрольной группе (х2=12,2; р=0,000), задержка роста плода (ЗРП) 1-й степени - 3 (5,1%) (х2=7,9; р=0,000). Несколько иная ситуация наблюдалась в группе женщин, больных активным туберкулезом легких. Удовлетворительное состояние новорожденных было отмечено только в 50,8% случаев, средней степени тяжести - в 27,1%, тяжелое - в 6,7%, при этом в двух случаях наблюдалось мертворождение. В 11 случаях были проведены индуцированные роды у больных туберкулезом по медицинским показаниям. Средняя масса новорожденного у беременных с активным туберкулезом составила 2655,8 г, (и=246,6; р=0,000), рост составил 47,4 см (и=276,1; р=0,000). Церебральная ишемия 1-й степени диагностирована у 21 (35,6%) новорожденного, 2-й степени - у 15 (25,4%), 3-й степени - у 5 (8,5%). ЗРП 1-й степени выявлена у 15 (25,4%) пациенток, 2-й степени - у 5 (8,5%), в 26 (44,1%) случаях данной патологии не было.

Установлено негативное влияние беременности на течение туберкулеза, которое проявлялось в усилении симптомов интоксикации (67,7%), развитии дыхательной (16,9%) и легочно-сердечной недостаточности (1,7%), осложнений легочного туберкулеза экссудатив-ными плевритами (6,8%). Доказана связь отказа от противотуберкулезной терапии беременной женщины с развитием осложнений туберкулеза ^=39,2; р<0,001) и неблагоприятных исходов туберкулеза в течение трех лет после родов. Несмотря на это следует отметить, что очаговый, инфильтративный туберкулез, при наличии адекватной специфической терапии протекал благоприятно и закончился излечением в послеродовом периоде, эти пациентки составили 32,2% от всех включенных в исследование.

Выявлено негативное влияние туберкулеза на течение беременности, родов, послеродового периода, перинатальный исход. Показана высокая вероятность развития

При этом следует отметить, что высокая частота осложнений во всех триместрах беременности сочеталась с 52,5% нормальных родов и 50,8% благоприятных перинатальных исходов. Значит, следует предположить, что высокий процент осложнений беременности был обусловлен нетяжелыми, устранимыми, поддающимися коррекции нарушениями. Следовательно, при адекватной комплексной специфической терапии и правильной тактике ведения беременности у больных активным туберкулезом можно добиться сохранения здоровья женщины и новорожденного.

2. Каюкова С.И., Стаханов В.А., Макаров О.В. Беременность и туберкулез -современное состояние проблемы. Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2003. № 9. С. 31-35.

Kajukova S.I., Stahanov V.A., Makarov O.V. Beremennost' i tuberkulez -sovremennoe sostojanie problemy. Problemy tuberkuleza i boleznej legkih. 2003. № 9. S. 31-35.

3. Ковганко П.А., Евстигнеев С.В., Петрухин В.А. Течение беременности и родов у женщин с туберкулезом органов дыхания. Российский вестник акушера-гинеколога. 2005. Т. 5. № 2. С. 24-26.

Kovganko P.A., EvstigneevS.V., Petruhin V.A. Techenie beremennostiirodov u zhenshhin s tuberkulezom organov dyhanija. Rossijskij vestnik akushera-ginekologa. 2005. T. 5. № 2. S. 24-26.

4. Корецкая Н.М. Туберкулез, беременность и материнство. Мать и дитя в Кузбассе. 2012. Т. 48. № 1. С. 12-19.

Koreckaja N.M. Tuberkulez, beremennost' i materinstvo. Mat' i ditja v Kuzbasse. 2012. T. 48. № 1. S. 12-19.

5. Корецкая Н.М., Наркевич А.А., Наркевич А.Н. Гендерные особенности впервые выявленного инфильтративного туберкулеза легких. Пульмонология. 2014. № 1. С. 77-80.

Koreckaja N.M., Narkevich A.A., Narkevich A.N. Gendernye osobennosti vpervye vyjavlennogo infil'trativnogo tuberkuleza legkih. Pul'monologija. 2014. № 1. S. 77-80.

6. Корецкая Н.М. Особенности динамических изменений заболеваемости туберкулезом органов дыхания в Красноярском крае. Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. 2011. № 2. С. 134-137.

Koreckaja N.M. Osobennosti dinamicheskih izmenenij zabolevaemosti tuberkulezom organov dyhanija v Krasnojarskom krae. Bjulleten' Vostochno-Sibirskogo nauchnogo centra SO RAMN. 2011. № 2. S. 134-137.

7. Мордык А.В. Кравченко Е.Н., Валеева Г.А., Пузырева Л.В. Сравнительный анализ особенностей течения беременности у здоровых и больных туберкулезом легких женщин. Сибирский медицинский журнал. 2014. № 2. С. 26-31.

MordykA.V. Kravchenko E.N., Valeeva G.A., Puzyreva L.V. Sravnitel'nyjanaliz osobennostej techenija beremennosti u zdorovyh i bol'nyh tuberkulezom legkih zhenshhin. Sibirskij medicinskij zhurnal. 2014. № 2. S. 26-31.

8. Нечаева О.Б. Туберкулез в Российской Федерации: заболеваемость и смертность. Медицинский алфавит. Эпидемиология и Гигиена. 2013. Т. 24. № 4. С. 7-12.

Nechaeva O.B. Tuberkulez vRossijskoj Federacii:zabolevaemost'ismertnost'. Medicinskij alfavit. Jepidemiologija i Gigiena. 2013. Т. 24. № 4. S. 7-12.

9. Нечаева О.Б., Кожекина Н.В., Подымова А.С. Заболеваемость и смертность от туберкулеза женщин в Свердловской области. Проблемы туберкулеза. 2008. № 6. С. 24-28.

Nechaeva O.B., Kozhekina N.V., Podymova A.S. Zabolevaemost' i smertnost' ot tuberkuleza zhenshhin v Sverdlovskoj oblasti. Problemy tuberkuleza. 2008. № 6. S. 24-28.

10. Бородулин Б.Е., Курбатова Е.В., Бородулина Е.А., Поваляева Л.В. Кли-нико-эпидемическая характеристика впервые выявленного туберкулеза в зависимости от способа выявления. Туберкулез и болезни легких. 2007. Т. 84. № 8. С. 17-19.

Borodulin B.E., Kurbatova E.V., Borodulina E.A., Povaljaeva L.V. Kliniko-jepidemicheskaja harakteristika vpervye vyjavlennogo tuberkuleza v zavisimosti otsposoba vyjavlenija. Tuberkulez ibolezni legkih. 2007. T. 84. № 8. S. 17-19.

12. Кравченко Е.Н., Мордык А.В., Валеева Г.А., Пузырева Л.В. Частота осложнений беременности, родов и послеродового периода у пациенток с активным туберкулезом легких. Врач-аспирант. 2014. № 2.3 (63). С. 434-439.

Kravchenko E.N., Mordyk A.V., Valeeva G.A., Puzyreva L.V. Chastota oslozhnenij beremennosti, rodov i poslerodovogo perioda u pacientok s aktivnym tuberkulezom legkih. Vrach-aspirant. 2014. № 2.3 (63). S. 434-439.

13. Кравченко Е.Н., Мордык А.В., Валеева Г.А., Пузырева Л.В. Особенности течения беременности у женщин с туберкулезом в анамнезе. Жизнь без опасностей. Здоровье. Профилактика. Долголетие. 2014. № 1. С. 70-76.

Kravchenko E.N., Mordyk A.V., Valeeva G.A., Puzyreva L.V. Osobennosti techenija beremennosti u zhenshhin s tuberkulezom v anamneze. Zhizn' bez opasnostej. Zdorov'e. Profilaktika. Dolgoletie. 2014. № 1. S. 70-76.

Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза, Москва

Влияние туберкулезной инфекции и химиотерапии на репродуктивное здоровье женщины

Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза, Москва

Аннотация В статье изложен краткий обзор отечественной и зарубежной литературы, посвященный особенностям течения туберкулеза органов дыхания у женщин фертильного возраста. Показано влияние активной туберкулезной инфекции и массивной химиотерапии на органы репродуктивной системы, проанализированы клиническая симптоматика, ближайшие и отдаленные последствия, прогноз репродуктивной функции в будущем. Своевременная диагностика и оптимальная коррекция репродуктивных нарушений у женщин, больных туберкулезом органов дыхания, позволяет повысить их качество жизни, фертильные возможности и рождение в последующем здорового потомства.

Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза, Москва

ЖРВ — женщины репродуктивного возраста

МБТ — микобактерии туберкулеза

МЛУ — множественная лекарственная устойчивость

ПТП — противотуберкулезные препараты

ТПО — туберкулез половых органов

ЭКО — экстракорпоральное оплодотворение

В Российской Федерации за последние 5 лет (2009—2014 гг.) отмечается стабильный уровень заболеваемости туберкулезом среди женского населения (30,5—31,8 на 100 тыс. населения). При этом пик заболеваемости у женщин приходится на фертильный возраст — 25—34 года (62—62,3%) [1]. Неблагополучное состояние здоровья женщин репродуктивного возраста (ЖРВ) отрицательно влияет на здоровье новорожденных, приводит к увеличению доли больного потомства, ухудшает генофонд российской популяции [2]. Поэтому изучение особенностей туберкулезного процесса, его влияния на развитие репродуктивных нарушений, а также воздействия противотуберкулезной терапии на функцию репродуктивных органов у женщин представляют несомненную научную и практическую значимость.

Особенности течения туберкулеза у ЖРВ. Cреди ЖРВ наблюдаются несвоевременное выявление и высокая распространенность туберкулеза за счет неблагоприятной медико-социальной и гигиенической характеристики данной группы больных. Изучение этих факторов показало, что выявление туберкулеза среди неработающих женщин 15—44 лет значительно выше, чем среди женщин с наличием постоянной работы и стабильным доходом [3].

Имеют значение другие социальные аспекты: неудовлетворительные жилищные условия, низкий материальный достаток, ненормированный рабочий день, низкий уровень гигиенических знаний и медицинской активности, асоциальные привычки (алкоголизм) и табакокурение. Сложившаяся ситуация обусловливает низкие ресурсы для сохранения и восстановления как соматического, так и репродуктивного здоровья [4].

Несвоевременность выявления туберкулезного процесса у ЖРВ нередко обусловлена наличием беременности (независимо от ее исхода), послеродового периода и лактации. Туберкулез у ЖРВ чаще всего выявляется при обращении за медицинской помощью (69,6%), профилактическом осмотре (30,4%); в первый месяц после родов (17,5%); в течение 1 года после родов (36,7%); через 1—2 года после родов (45,8%). При этом преобладают деструктивные формы (53,2%) с бактериовыделением (59,6%), наличием множественной лекарственной устойчивости — МЛУ (14,2%) [5].

Высокая заболеваемость туберкулезом среди ЖРВ и ежегодный рост числа случаев туберкулеза у женщин во время беременности и послеродовом периоде определяют чрезвычайную актуальность своевременной диагностики и рационального лечения туберкулеза у данного контингента [6].

Впервые выявленный туберкулез органов дыхания у ЖРВ характеризуется высокой распространенностью поражения легочной ткани, наклонностью к деструктивным изменениям, обильным бактериовыделением, ростом поливалентной и МЛУ микобактерий. У женщин 18—34 лет наблюдается высокая частота остро прогрессирующих форм туберкулеза, у пациенток 35—54 лет и старше — деструктивных форм специфического процесса [7].

Туберкулез женских половых органов как одна из внелегочных локализаций у ЖРВ. Туберкулез женских половых органов — редко диагностируемая форма внелегочного туберкулеза; он диагностируется у 0,7—1% всех женщин, госпитализируемых в гинекологические стационары. Более 90% случаев генитального туберкулеза выявляется у ЖРВ [8].

Клиническая симптоматика туберкулеза половых органов (ТПО) проявляется в виде различных нарушений менструального цикла: предменструального синдрома (8%), олигоменореи (54%), меноррагии (19%), аменореи (7—27%), менопаузального маточного кровотечения (1,6%). Однако чаще туберкулез женских половых органов имеет бессимптомное течение, единственной жалобой является бесплодие. По данным разных авторов, распространенность туберкулеза женских половых органов колеблется от 1 до 18% [10].

Чаще всего туберкулез поражает маточные трубы (24—85%), реже — эндометрий (50—56%). Туберкулезное поражение половых органов у женщин приводит не только к обструкции маточных труб, но и ухудшает имплантацию плодного яйца в полости матки из-за пораженного эндометрия и нарушения овуляции в яичниках. В результате развиваются непроходимость маточных труб (60%) и туберкулезный эндометрит, в полости матки формируются синехии, что дополнительно повышает риск развития бесплодия [11]. ТПО нередко сочетается с другими формами специфического процесса: почек и мочевого пузыря, кишечника, органов дыхания, лимфатических узлов. При этом сочетание нескольких локализаций туберкулеза может сопровождаться развитием перитонита и асцита (20%) [12].

Вероятность наступления физиологичной беременности у больных туберкулезом крайне низкая даже после полного курса лечения туберкулеза регистрируется в 7—19% случаев. Для многих пациенток экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбрионов остается единственным вариантом для успешной беременности. Вероятность успеха таких процедур отмечают в 9—28% случаев, чаще с благоприятными перинатальными исходами (4,2—30,7%); реже с развитием внематочной беременности (3,3—10%). Латентный ТПО также может быть причиной неудачных попыток ЭКО, если своевременно не были проведены диагностика и лечение болезни [13].

В связи с высокой частотой неблагоприятных репродуктивных исходов у женщин, больных ТПО, актуален поиск новых диагностических методов и алгоритмов. Многие авторы считают, что ранняя лапароскопия и биопсия тканей являются наилучшим подходом к своевременной диагностике ТПО [14]. Другие исследователи полагают, что для ранней диагностики туберкулеза женских половых органов необходимо шире использовать ДНК МБТ с помощью полимеразной цепной реакции в любых доступных биологических тканях и жидкостях и иммунологические тесты [15].

Женщины с ТПО нуждаются в поэтапной коррекции бесплодия с включением специфической противотуберкулезной терапии, заместительной гормональной терапии, реконструктивно-пластических операций [16].

Влияние туберкулезной инфекции на репродуктивное здоровье женщины. Туберкулезная инфекция распространяется по женскому организму лимфогематогенным путем в период наибольшей активации специфического процесса. Мочеполовой тракт является распространенной локализацией внелегочного туберкулеза (14—41% в его структуре) [17]. У большинства женщин имеется приобретенный клеточный иммунитет, который существенно тормозит размножение бактерий и сдерживает образование микроскопических гранулем. Излечение может также происходить в результате химиотерапии, проводимой при туберкулезе органов дыхания. Даже при формировании микроскопических гранулем (диаметром не более 3 мм) у иммунокомпетентных пациенток они могут заживать или оставаться без динамики в течение многих лет. Повторная активация туберкулезной инфекции и риск развития ТПО зависят от состояния клеточно-опосредованной иммунной защиты хозяина. Имеются немногочисленные данные, что туберкулез органов дыхания в своей активной фазе и при развитии тяжелых клинических форм с наклонностью к диссеминации МБТ влияет на органы брюшной полости и малого таза. В результате развиваются различные отклонения и нарушения в репродуктивной системе женщин, которые можно систематизировать. К ним относят нарушение менструального цикла; воспалительные заболевания половых органов; бесплодие; исходы наступившей беременности; осложнения во время беременности и послеродовом периоде [18].

Нарушение менструального цикла при туберкулезе. Практические наблюдения показали, что у женщин, больных туберкулезом, происходят нарушения в эндокринной системе, которые влияют на характер и исход специфического процесса. Прогрессирующая туберкулезная инфекция может вызывать расстройства менструаций, поскольку туберкулезная интоксикация влияет на надпочечники, гипофиз и яичники. Туберкулез органов дыхания может служить причиной гормонозависимых заболеваний женской половой сферы и вызывать нарушения гормонального обмена. При этом наблюдается снижение уровня фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона, эстрадиола, прогестерона; повышение уровня кортизола и пролактина; формируется состояние гипотиреоидизма. Выраженное токсическое действие туберкулезной инфекции на органы и системы женского организма нередко реализуются в виде обменных нарушений, которые потенцируют антигонадотропный эффект (гипо-, аменорею). Нарушение менструального цикла возможно за счет поражения эндометрия в 13—50% случаев, в том числе с формированием внутриматочных синехий [19].

Воспалительные заболевания женских половых органов. Активный туберкулез органов дыхания со склонностью к деструкции и диссеминации МБТ может служить причиной воспалительных заболеваний женской половой системы. Большинство исследователей приводят данные о частоте и особенностях туберкулезного поражения вульвы, шейки матки, эндометрия, маточных труб и яичников. Имеется крайне мало сведений о развитии воспалительных заболеваний женских половых органов неспецифической этиологии на фоне активного туберкулеза легких [20].

Среди ЖРВ отмечается высокая распространенность урогенитальных инфекций, среди которых особое место занимают герпетическая и папилломавирусная инфекции, которые при длительном персистировании могут вызывать злокачественные процессы в шейке матки и влагалище. У женщин, больных туберкулезом, наблюдается снижение защитных сил организма за счет нарушений системного и местного иммунитета, в частности дисфункции местных механизмов защиты слизистых оболочек аногенитального тракта. Чем ниже активность клеточного иммунитета и функции макрофагов, тем ниже способность систем репарации восстанавливать структуру поврежденных ДНК клеток организма и тем больше факторов проявляют свое влияние на стадии промоции канцерогенеза. Это может явиться причиной возникновения, прогрессирования и рецидива воспалительных заболеваний шейки матки вплоть до дисплазии эпителия и рака у женщин, больных тяжелыми формами туберкулеза легких [21].

Бактериальные инфекции (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma genitalis) чрезвычайно распространены в женской популяции и могут вызывать воспалительные заболевания половых органов. Однако исследования, посвященные оценке распространенности этих инфекций среди женщин, больных туберкулезом, являются единичными.

Химиотерапия туберкулеза органов дыхания у женщин фертильного возраста. Особенностью противотуберкулезного лечения является длительное применение оптимальной комбинации лекарственных препаратов, подавляющих размножение МБТ или уничтожающих их в организме пациентки. Существуют противотуберкулезные препараты (ПТП) первого ряда, основные (препараты выбора для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно-чувствительными микобактериями); противотуберкулезные препараты второго ряда, резервные (препараты выбора для лечения туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью микобактерий) и препараты третьего ряда — другие ПТП и антибактериальные препараты, рекомендованные для лечения туберкулеза в особых ситуациях [22].

Вопрос о побочных действиях ПТП является частью общей проблемы активной терапии туберкулеза. Несмотря на большую актуальность данного вопроса, литературные сведения касаются главным образом применения 2 или 3 антибактериальных препаратов. В условиях современной полихимиотерапии обычно используются 4—5 ПТП. При применении большого количества ПТП развиваются токсико-аллергические и дисбиотические побочные реакции. Частота нежелательных явлений при массивной химиотерапии туберкулеза, по данным разных авторов колеблется от 32 до 61% [23].

Негативное влияние ПТП на органы репродуктивной системы менее изучено, поскольку их развитие не влияет на отмену действующей химиотерапии. Однако значение этих явлений нельзя умалять в связи с тем, что лечение туберкулеза занимает длительное время, а нарушения женских половых органов может существенно уменьшить репродуктивные возможности в будущем.

При применении основных ПТП первого ряда чаще всего регистрируют нарушения эндокринного характера за счет их токсического действия на яичники и надпочечники: гинекомастию, галакторею, дисменорею, меноррагию (изониазид, рифампицин). При использовании ПТП второго ряда отмечают различные нарушения менструального цикла, характеризующиеся гипофункцией яичников (протионамид, этионамид) [22].

По данным некоторых исследователей, у 66% женщин, получавших противотуберкулезное лечение, регистрировали нарушения менструального цикла, в структуре которых отмечали вторичную аменорею (26,5%) и гипоменорею (20%). Из них после завершения интенсивной фазы химиотерапии у 76% женщин наблюдали восстановление менструальной функции, у 24% отсутствовала овуляция и имелась недостаточность лютеиновой фазы в течение всего курса продолжения противотуберкулезного лечения. Отмечено обратимое негативное влияние ПТП на менструальный цикл, которое необходимо контролировать после завершения основного курса противотуберкулезной терапии [24].

При длительном применении ПТП неизбежно развивается дисбаланс микробиоты кишечника. Результаты многочисленных исследований доказывают, что на фоне противотуберкулезной терапии у 80—90% пациенток развивается дефицит бифидобактерий. Это создает условия для прогрессивного размножения дрожжеподобных грибов рода Candida и формирования дисбактериоза кишечника [25]. Известно, что при длительном употреблении антибактериальных препаратов 75% женщин имеют один эпизод вульвовагинального кандидоза, а 40—45% регистрируют 2 эпизода и более грибкового поражения слизистых оболочек урогенитального тракта, вызванного преимущественно Candidaalbicans [26]. Однако данные литературы о развитии вагинального кандидоза у ЖРВ, получающих химиотерапию по поводу туберкулеза органов дыхания, имеют скудный и разрозненный характер.

Таким образом, изучение проблем, связанных с фертильностью женщин, больных туберкулезом органов дыхания; влияния туберкулезной инфекции и противотуберкулезной химиотерапии на состояние органов репродуктивной системы представляется актуальным междисциплинарным научно-практическим вопросом и подлежит дальнейшему изучению.

Читайте также: