Как влияет вич на нервную систему

Обновлено: 19.04.2024

ВИЧ и возрастные болезни

Но у всего хорошего бывает и обратная сторона — исследования показывают: заболевания, связанные с возрастом, которые обычно возникают у ВИЧ-отрицательных людей после 60-лет, у ВИЧ-положительных могут появляться на 10 лет раньше. Один из самых главных вопросов, оставшийся без ответа, — почему так происходит. Заболевания ли это сердечно-сосудистой системы, остеопороз, болезни ли почек или онкологические заболевания, показатели по этим заболеваниям среди ВИЧ-положительных людей несколько выше, чем в общей популяции. Неясно, сколько привносит в развитие этих заболеваний сам ВИЧ, а сколько можно объяснить другими факторами, например, курением, самой АРТ или сопутствующими инфекциями.

Однако, большинство ВИЧ-положительных людей могут сделать многое, чтобы замедлить процесс старения и защититься от возникновения болезней, связанных с возрастом. Но сперва необходимо понять, за счет каких механизмов происходит старение.

Что такое старение?

В свое время исследователи искали основную причину старения, но пришли к выводу, что целый ряд пересекающихся друг с другом факторов — включая наши гены, окружающую среду, инфицирования вредоносными вирусами и бактериями — влияет на феномен старения.

Кому-то везет выиграть в генетическую лотерею, они наследуют гены, которые позволяют им оставаться здоровыми и жизнеспособными глубоко за 80 и за 90 лет, в то время как гены других заносят своих носителей в список риска развития рака или сердечно-сосудистых заболеваний к моменту, когда им исполняется 40 лет.

Точно также некоторые люди способны избегать инфицирования большинством вредоносных вирусов и бактерий в течение жизни, или же у них иммунная система, пристально следящая за инфекциями. Другим же приходится мириться с неприятными инфекциями, такими, как вирус гепатита B, С, вирус папилломы человека, цитомегаловирус и ВИЧ. Все из них могут значительно повысить риск возникновения проблем со здоровьем в будущем.

Эти факторы — генетические, биологические и окружающей среды — могут пересекаться и запускать в нас процесс старения, увядания, который распространяется на все уровни организма вплоть до клеточного.

Клетки в наших телах в своей репродукции зависят от коротких отрезков ДНК — теломер. Когда мы молоды, наши клетки также молоды, они выглядят и ведут себя так, как первое поколение клеток, с которыми мы начинаем наше развитие, еще находясь в утробе. По мере взросления, клетки отстоят от оригинальных на сотни или тысячи поколений, и отрезки кода на концах ДНК — теломеры — становятся короче. Если теломеры в хорошей форме, как в молодости, то каждое новое поколение клеток функционирует хорошо. Но когда они становятся слишком короткими, то новые поколения клеток функционируют и репродуцируются все хуже, до тех пор, пока клетки не потеряют способность воспроизводиться окончательно.

Как ВИЧ влияет на процесс старения?

Воспаление — это не обязательно плохо — оно нужно нам, чтобы бороться с такими инфекциями, как грипп, восстанавливать пораженные ткани организма и предотвращать развитие некоторых видов рака. Однако бесконтрольное воспаление может нанести серьезные повреждения организму: спровоцировать образование вызывающих инфаркт холестериновых бляшек в наших артериях, развитие некоторых видов рака и выгорание нашей иммунной системы.

С первых лет эпидемии мы знаем, что иммунная система человека с ВИЧ хронически воспалена, но до внедрения сильнодействующего комплекса АРВТ в конце 1990-х большинство людей, живущих с ВИЧ, умирали слишком молодыми и слишком быстро для известных нам долгосрочных последствий воспалительного процесса. Когда стала доступна мощная АРВТ, и ВИЧ-положительные люди начали жить дольше, ученые наконец смогли изучить долгосрочные эффекты воспаления.

В последнее десятилетие множество исследований привели к важным результатам. Мы знаем, что воспаление значительно сокращается у тех, кто может снизить свою вирусную нагрузку до неопределяемой благодаря АРВТ. Это одна из причин, по которой Департамент здравоохранения и социальных служб рекомендует людям с ВИЧ начинать прием терапии как можно раньше. Но неопределяемая вирусная нагрузка не означает, что воспаление полностью устранено — оно все еще может быть выявлено и, потенциально, причинить вред тем, кто по другим параметрам хорошо отвечает на АРВТ.

Люди с ВИЧ стареют быстрее?

Любой набор факторов может сделать человека сильнее и более уязвимым к болезням и состояниям, связанным с пожилым возрастом. У людей, живущих с ВИЧ, чаще есть факторы риска, которые ведут к ухудшению их здоровья по мере старения. Исследователи также пытались выяснить, является ли ВИЧ сам по себе фактором риска для болезней и состояний, связанных с возрастом.

Нет никаких разногласий в том, что многие болезни, связанные со старением, чаще происходят у ВИЧ-положительных людей и в более раннем возрасте, чем у людей, не имеющих вирус. Вот несколько таких состояний:

Потеря мышечной массы и перераспределение жира

Некоторые эксперты считают, что есть факторы, кроме ВИЧ, которые могут значительно повлиять на эти проблемы:

Люди, живущие с ВИЧ, принимают АРВТ, некоторые из видов которой ведут к потере костной массы, повреждению почек, перераспределению жира и повышению уровня холестерина и триглицеридов.

Люди, живущие с ВИЧ, намного чаще, чем среднестатистический житель, коинфицируются гепатитом В или гепатитом С — или же иногда всеми тремя видами — и это увеличивает риск возникновения рака печени, печеночной недостаточности, болезней почек и диабета.

Люди, живущие с ВИЧ, во много раз чаще инфицируются хроническим ВПЧ, что ведет к раку шейки матки и анальному раку, а также к раку мозга, горла и глотки.

Люди, живущие с ВИЧ, в три раза чаще курят табак, что является ведущей причиной инфаркта, ишемической болезни, рака и эмфиземы легких.

Люди, живущие с ВИЧ, имеют риск возникновения психических заболеваний и злоупотребления наркотическими веществами во много раз выше, чем у людей без ВИЧ, и эти болезни повышают риск других заболеваний.

ВИЧ может напрямую влиять на ткани в костях, мозге, кровеносной системе и где угодно, что может вызывать воспалительные разрушительные процессы в сердце, нервной системе, печени и почках.

Сократите употребление алкоголя и наркотических веществ. Последовательные данные предполагают, что умеренное употребление алкоголя может защищать сердце и понижать артериальное давление. Исследования обнаружили, что люди, регулярно потребляющие большие дозы алкоголя находятся в зоне риска инфарктов, диабета, ожирения и серьезных несчастных случаев. Люди, живущие с ВИЧ и имеющие проблемы с печенью, должны особенно осторожно относиться к употреблению алкоголя.

Менее ясные данные существуют о том, как разные рекреационные наркотики влияют на процесс старения, хотя хроническое употребление амфетамина и кокаина связывается с проблемами мыслительных процессов и памяти, деминерализацией костей и сердечных заболеваний. К тому же, злоупотребление большинством наркотиков ассоциировано с более короткой продолжительностью жизни, увеличением риска депрессии и суицида, и другими серьезными последствиями для здоровья.

Физические упражнения. В среднем, люди, занимающиеся регулярно спортом, намного здоровее во многих аспектах, чем те, кто спортом не занимается. Польза от регулярных упражнений включает в себя сокращение риска:

Сердечно-сосудистых заболеваний, диабета и метаболического синдрома

Связанных с возрастом когнитивных расстройств

Деминерализации костей и потери мышечной массы

Спорт также сокращает воспаление во всем теле, борется с симптомами депрессии и тревожности, и ускоряет процесс восстановления в случае болезни. Не все имеют равные возможности для занятий спортом, и врач должен подтвердить любой план занятий, однако есть множество способов быть в движении.

Питайтесь правильно. Помимо спорта, диета также помогает определить, кто проживет долгую и здоровую жизнь. Эксперты разделились в своем мнении об идеальной диете.

Терапия ВИЧ. Современные гайдлайны по терапии ВИЧ рекомендуют начинать АРВТ по крайней мере как только ваш уровень CD4 падает ниже 500. Основной мотив для этой рекомендации исходит из данных о том, что ВИЧ без терапии и последующий высокий уровень воспаления могут серьезно увеличить риск сердечно-сосудистых заболеваний, болезней печени и других состояний. Некоторые эксперты рекомендуют начинать терапию даже при более высоком уровне CD4 по той же причине, особенно тем, у кого и так высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний, болезней печени и других проблем со здоровьем.

Не у всех одинаков риск тех видов заболеваний, которые вызывают наибольшее беспокойство. Например, люди с отсутствием сердечных заболеваний в семейном анамнезе, те, кто никогда не курил и у кого нет гепатита С или В имеют низкий исходный уровень риска заболеваний сердечно-сосудистой системы, печени или почек. Для такого человека процесс принятия решения о том, когда начинать АРВТ должен отличаться от этого процесса у человека с наличием сердечных заболеваний в семейном анамнезе, или у курильщика, или у носителя ВПЧ. В этом отношении гайдлайны предлагают некоторую гибкость.

Что точно ясно, однако, это то, что чем дольше люди ждут падения уровня CD4 ниже 500, тем выше риск развития заболеваний, связанных со старением. Более того, один из самых надежных способов предсказать повышенный риск для большинства заболеваний, связанных со старением, это уровень CD4 ниже 200.

Лечите другие инфекции. Современные гайдлайны по лечению гепатита и ВИЧ рекомендуют тем, у кого есть обе инфекции начинать терапию ВИЧ (вкупе с основой из терапий, борющихся с гепатитом) как можно скорее. Причиной этому является то, что раннее лечение гепатита значительно сокращает риск рака печени и другие проблемы с этим органом, и не сильно увеличивает риск возникновения побочных эффектов от лекарств.

Следуйте рекомендациям по профилактике и скринингу заболеваний. Исследователи начали задаваться вопросом, не должны ли гайдлайны по возрастной диспансеризации упоминать более ранний возраст для людей, живущих с ВИЧ. Например, основываясь на данных длительного исследования Фрамингема, некоторые ставят вопрос о том, не нужно ли модифицировать для людей, живущих с ВИЧ, самый популярный вид скрининга на риск инфаркта.

Проводятся исследования, чтобы помочь вычислить, являются ли современные гайдлайны по болезням для людей старше 50 подходящими для людей, живущих с ВИЧ. Пока мы ждем результатов этих исследований, очень важно спросить у своего доктора, какой вид рекомендаций по профилактике и скринингу заболеваний подходит для человека вашего возраста и медицинской истории и настоять на следовании этому гайдлайну.

Оставайтесь социально и эмоционально вовлеченными. Множество исследований обнаружили, что люди, которые поддерживают социальные связи со своей семьей, друзьями и коллегами и вовлечены в активность, которая, как они считают, добавляет значение в их жизнь, не только живут дольше, но также остаются более здоровыми, чем социально изолированные люди, не принимающие участия в активной жизни. есть множество способов поддерживать социальные связи, если вы не близки с семьей или если у вас не много друзей. Существуют региональные группы поддержки для людей, живущих с ВИЧ.

Существуют ли способы замедления старения у людей с ВИЧ?

Многие исследовательские команды ищут способы замедлить процесс старения, как у ВИЧ-положительных, так и у ВИЧ-отрицательных людей. Пока что нет доказанных методов для обращения старения вспять. Вот самые многообещающие примеры исследований замедления старения, и несколько примеров самых рискованных способов.

Удлинение и восстановление теломер. Если поврежденные или укороченные теломеры ведут к иммунному истощению, то мы должны пытаться восстановить или удлинить их. Так ли это? Лучший ответ на этот вопрос — да, но только если мы можем сделать это безопасно. Есть хорошая причина на то, почему мы эволюционировали таким образом, что теломеры ломаются, если клетка воспроизводится слишком часто: клетки, которые не могут перестать воспроизводиться, становятся раковыми. Лекарства, которые стимулируют энзимную теломеразу, которая помогает поддерживать теломеры, гипотетически может повысить риск развития некоторых видов рака. Существует несколько обещающих лекарств в стадии исследования на животных, но понадобится еще много исследований, прежде чем они смогут тестироваться на людях.

Однако в исследовании, опубликованном в онлайн-журнале PLOS Pathogens, говорится, что вирус может вести себя коварнее, чем ожидалось. Исследователи из Йельской школы медицины и Университета Северной Каролины обнаружили, что вирус может поражать мозг человека уже через четыре месяца после инфицирования. В свою очередь, в мозге вирус генетически видоизменяется и начинает отличаться от вируса, циркулирующего в крови. Это значит, что препараты, принимаемые человеком для лечения ВИЧ-инфекции, могут хуже работать в центральной нервной системе, чем в других органах. При неадекватном лечении ВИЧ может привести к возникновению неврологической симптоматики, вызвать отек мозга и различные формы слабоумия.

по теме

Профилактика

ВИЧ и старение

Исследование проходило в Сан-Франциско при участии 72 испытуемых: почти все из них — взрослые мужчины, у которых ранее диагностировали ВИЧ. У этих людей взяли образцы крови и спинномозговой жидкости. Образцы показали, что ВИЧ поразил ЦНС в 70 % случаев в течение первых нескольких месяцев после инфицирования. На второй год болезни вирус начал воспроизводиться в ЦНС независимо от количества вируса в крови в 25 % случаев. Этот процесс, когда вирус локализуется в определенных частях организма и начинает там размножаться, называется компартментализацией. Компартментализацию ВИЧ в ЦНС сложно изучить, потому что исследователи не могут провести биопсию мозга у живых людей, и приходится добираться до вируса с помощью люмбальной пункции и анализа спинномозговой жидкости.

Несмотря на то, что такие симптомы стали встречаться реже в связи с улучшением качества лекарств, они все же остаются превалирующими — исследование 2010 года показало, что 52 % людей, живущих с ВИЧ, страдают нейрокогнитивными расстройствами.

Совместное исследование Йельской школы медицины и Университета Северной Каролины проводилось среди людей, еще не начавших принимать антиретровирусную терапию. (Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, в 2013 году антиретровирусную терапию получали около 35 — 40 % ВИЧ-положительных). Тем не менее оно доказывает, что, когда люди, живущие с ВИЧ, не принимают терапию (из-за незнания своего статуса или если это осознанный выбор), центральная нервная система становится дополнительным резервуаром для размножения ВИЧ, что может привести к неврологическим повреждениям.

по теме

Лечение

Новые шаги в разработке вакцины против ВИЧ

Эта статистика и человеческие страдания, стоящие за ней, — главная причина, почему некоммерческие организации призывают к повышению информированности о ВИЧ и к его профилактике гораздо настойчивее, чем тридцать лет назад, когда о вирусе впервые стало известно.

Говоря языком клинической психологии, депрессия — это синдром с набором эмоциональных, физических и поведенческих симптомов. Они характеризуются унынием, сниженной самооценкой, потерей способности испытывать удовольствие и трудностями с выполнением повседневных задач. Если эти симптомы наблюдаются на протяжении длительного времени, приносят страдания, влияют на профессиональную деятельность и на способность получать удовольствие от жизни, вероятно, речь идет о клинической депрессии.

Люди могут говорить, что они в депрессии, если чувствуют себя несчастными, поникшими, грустными, разочарованными или отчаявшимися. Почти каждый человек испытывал подобные эмоции, а если у него ВИЧ, то, скорее всего, он имеет достаточно оснований для периодической тревоги и депрессивного состояния.

Что же такое депрессия с точки зрения психиатрии?

по теме

Лечение

Депрессия увеличивает риск смерти от ВИЧ на 20%

В Соединенных Штатах существует классификатор психологических симптомов, известный как DSM-V. Одна из обширных его категорий — расстройства настроения. Здесь выделяют несколько подкатегорий. Наиболее часто встречающиеся — большое депрессивное расстройство и дистимия (хроническая, но менее интенсивная форма депрессии). А также биполярное расстройство, которому свойственны депрессивная и маниакальная фазы, смена настроений с эйфории, энергичного состояния, повышенной разговорчивости до депрессии. Биполярное расстройство может вызывать симптомы схожие с симптомами большого депрессивного расстройства.

Базовым критерием для постановки диагноза большого депрессивного расстройства является наличие как минимум одного симптома из колонки A и четырех из колонки B, проявляющихся на протяжении не менее двух недель.

Критерии большого депрессивного расстройства

A (должно включать хотя бы один симптом):

Подавленное настроение (грусть, тоска, печаль, ощущение безнадежности) большую часть дня и почти каждый день. Может возникать постепенно на протяжении нескольких недель или внезапно после перенесенного стресса.
Потеря интереса и удовольствия от вещей, которые ранее были интересны и радовали (частичная или полная). Некоторые люди при этом полностью теряют способность чувствовать себя лучше, другие же периодически отмечают улучшение настроения.

B (должно включать по крайней мере четыре симптома):

Потеря аппетита и массы тела без видимых (диета или медикаментозное лечение) причин или же, наоборот, резкое его увеличение и резкий нежелательный набор массы тела.
Бессонница (раннее пробуждение с невозможностью повторного засыпания, трудности с засыпанием вечером) или же чрезмерная сонливость.
Физическая и психическая расторможенность. Окружающие (или вы сами) могут замечать, что привычные повседневные задачи начали отнимать значительно больше времени.
Чрезмерная взволнованность (беспокойство, неспособность усидеть на месте, заламывание рук, потирание головы).
Усталость, потеря энергии.
Чрезмерное ощущение вины или бесполезности.
Проблемы с концентрацией внимания, ощущение, что мышление замедлено. Возросшие проблемы с принятием решений.
Навязчивые мысли о смерти/суициде.

Один из привычных симптомов депрессии — ощущение безнадежности. Если человек находится в серьезной депрессии, ему кажется, что никто не сможет помочь и уже никогда не станет лучше. Большое депрессивное расстройство может быть весьма опасным. В том числе это относится к людям, живущим с ВИЧ. Они могут пренебрегать приемом АРВТ, пропускать назначенный визит к врачу, прибегать к рискованному сексуальному поведению, которое было бы неприемлемо в обычном состоянии. И, что важнее всего, депрессия может довести до суицида.

Кроме перечисленных выше критериев при депрессии возможны следующие проблемы:

чрезмерная критика, атаки и осуждение самого себя;
прогулы на работе;
сниженная способность к обучению и следованию серьезным интеллектуальным целям;
сниженный интерес к сексуальной жизни;
избегание друзей или прочей социальной активности, хобби, развлечений;
неспособность наслаждаться событиями, которые обычно приносили удовольствие;
пренебрежение личной гигиеной и своим физическим состоянием в целом;
чрезмерная плаксивость и плаксивость без видимых на то причин;
раздражительность и постоянное желание спорить;
повышенное или чрезмерное употребление алкоголя или других рекреационных наркотиков.

Что такое дистимия?

Дистимическое расстройство — это термин, использующийся в психиатрии для описания продолжающейся депрессии, которая может протекать не в такой тяжелой форме, как большое депрессивное расстройство, однако являться хронической, часто длящейся годами, а у некоторых людей и вовсе так долго, сколько они себя помнят. Симптомы могут быть такими же, как и при большом депрессивном расстройстве, но в более мягкой форме. Их меньше, и они протекают в менее тяжелой форме. Обычно диагноз ставится, если симптомы наблюдаются на протяжении более двух лет.

Каковы критерии дистимии?

Чувство несчастья и упадок настроения большую часть времени, а также присутствие как минимум двух из следующих симптомов:

сниженный аппетит или, наоборот, переедание;
сложности с засыпанием или чрезмерная сонливость;
упадок сил и постоянная усталость;
низкая самооценка;
ухудшение концентрации внимания и проблемы с принятием решений;
ощущение безнадежности;
чрезмерное употребление алкоголя или рекреационных наркотиков.

Люди с дистимией в целом способны работать и вести нормальную жизнь, но часто чувствуют себя раздражительными, хронически несчастны, не могут наслаждаться вещами и могут чувствовать, что жизнь не очень важна.

Когда следует обратиться за помощью?

по теме

Лечение

Галлюциногены лечат депрессию

Большое депрессивное расстройство может пройти само по себе, но это обычно занимает не менее шести месяцев или год, а некоторые симптомы могут сохраняться и значительно дольше. Адекватное лечение может значительно сократить этот период, вплоть до нескольких недель или даже меньше. Помощь со стороны может способствовать сохранению работы, отношений и даже жизни. Люди, имевшие хотя бы один эпизод большого депрессивного расстройства, более склонны к повторению этого состояния в будущем, если не прибегают к соответствующей терапии.

Дистимия же может продолжаться на протяжении всей жизни, множество людей, переживших эпизоды большого депрессивного расстройства, также страдают дистимией.

Если человек ощущает депрессивное состояние или же чувствует себя подавлено на протяжении долгого времени (нескольких месяцев), то необходимо обратиться за адекватной психологической помощью к профессионалу. И, само собой, точно следует обратиться к специалисту, если есть суицидальные мысли или пренебрежение к собственному здоровью.

Могут ли другие проблемы со здоровьем или прием медицинских препаратов вызвать симптомы депрессии?

Да. И это одна из основных причин, почему врач должен надлежащим образом составить историю заболевания. Например, ВИЧ-позитивные мужчины могут иметь пониженный уровень тестостерона в крови, что может вести к снижению энергичности, потере сексуального влечения и ощущению депрессии. Уровень тестостерона в крови можно определить путем простого теста крови. Кроме того, некоторые препараты АРВТ могут иметь среди побочных эффектов склонность к депрессивному состоянию.

Если у человека были эпизоды глубокой депрессии, то необходимо сообщить об этом лечащему врачу для более тщательного подбора схема терапии. При прогрессирующих симптомах ВИЧ некоторые оппортунистические заболевания (как и ВИЧ сам по себе) могут влиять на мозг, вызывая симптомы депрессии. Лечение антидепрессантами все еще может быть показано, но в первую очередь следует обнаружить и устранить первопричину, если это возможно.

Какие существуют методы лечения депрессии?

В лечении депрессии может помочь психотерапия. Несмотря на то, что друзья, близкие, семья могут оказать некоторую поддержку в данной ситуации, лучшим выходом является общение с более объективным, обученным специалистом по вопросам психического здоровья. Это общение необязательно должно продолжаться на протяжении долгого времени. Групповая терапия также доказала свою эффективность для некоторых людей.

Еще один способ (самый быстрый) — лечение антидепрессантами. Как правило, он показывается в тяжелых и затяжных случаях депрессии, сопровождаемых суицидальными мыслями и нарушением нормальной жизнедеятельности. Подходящие медикаменты могут облегчить симптомы депрессии и позволить вам наконец жить нормальной жизнью. В целом, две трети пациентов с большим депрессивным расстройством сообщают об улучшении состояния в период от двух недель до двух месяцев с начала приема препаратов. Подавляющее большинство остальных чувствуют себя лучше после смены типа антидепрессанта. Большое депрессивное расстройство — одно из самых легко поддающихся лечению состояний.

по теме

Профилактика

ВИЧ и старение

Медикаментозное лечение также работает в случае дистимии. Несмотря на то, что облегчение состояния может выглядеть менее кардинальным, чем в случае с большим депрессивным расстройством, оно может привести к значительным улучшениям в вашей жизни.

Лучшим лечением в обоих случая является комбинация медикаментозного и психотерапевтического лечения. Многочисленные исследования доказали эффективность комбинированного лечения депрессивных состояний. Последние исследования (а также огромный клинический опыт) говорят о том, что комбинация этих двух подходов, вероятно, — вообще лучшее, что можно предпринять для лечения депрессии.

Разве медицинские препараты — не только для людей с серьезными психическими отклонениями?

Медикаменты, используемые для лечения депрессии, скорее нормализуют настроение людей, нежели притупляют или размывают чувства или лишают эмоций и страсти. Лишь малое количество людей испытывают апатию или упрощение чувств от некоторых антидепрессантов. В этом случае подбирается другой антидепрессант, который не оказывает подобного эффекта.

Как и любые другие лекарства, психоактивные препараты имеют побочные эффекты. Многие из этих побочных эффектов заметны сразу после начала приема препаратов и ослабевают или пропадают через некоторое время, и лишь малая часть из них могут быть более продолжительными. Правильно назначенные препараты не притупляют вашего интеллекта или способности адекватно воспринимать реальность. Депрессия же наоборот подавляет способность ясно видеть окружающий мир и эффективно действовать. Уменьшая тревогу и депрессию, препараты помогают многим людям прояснить картину мира и стать более активными.

Какие препараты используются для лечения депрессии?

Для лечения депрессии используют несколько различных препаратов — антидепрессантов. Они делятся на разные категории по воздействию на функции определенных нейротрансмиттеров (химических связующих) в мозге. Наиболее широко используемые препараты для лечения депрессии и дистимии принадлежат к категории селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС).

Какие наиболее частые побочные эффекты у антидепрессантов?

Практически все эти препараты обладают целым спектром возможных побочных эффектов:

сексуальные дисфункции (задержка наступления оргазма, снижение либидо, проблемы с эрекцией);

бессонница, чувство беспокойства, волнение, нервозность;

набор и/или потеря веса.

Как антидепрессанты взаимодействуют с препаратами для АРВТ и как они могут повлиять на иммунную систему?

В целом не существует противопоказаний к совместному приему одной из групп этих антидепрессантов с препаратами для АРВТ. Однако при приеме ингибиторов протеазы, таких как Norvir (ritonavir) или Kaletra (lopinavir + ritonavir), следует быть особенно осторожными. Ritonavir вызывает повышение концентрации определенных лекарств в различных частях организма. Он может ускорить развитие тревожности и ажитации как побочного эффекта от препарата Serzone. Также Ritonavir может вызывать аритмию, если его принимать вместе с Effexor.

Вообще лечащий психотерапевт должен знать обо всех принимаемых пациентом препаратах, но даже если он не является экспертом в теме ВИЧ, ему следует проконсультироваться с лечащим врачом пациента.

Неврологические проявления ВИЧ-инфекции (нейроСПИД) — обобщенное клиническое понятие, включающее многообразные первичные и вторичные синдромы и заболевания нервной системы, обусловленные ВИЧ. Проявлениями нейроСПИДа могут выступать менингоэнцефалит, полиневропатия, энцефало- и миелопатия, оппортунистические нейроинфекции, опухоли ЦНС, церебральные сосудистые нарушения и т. п. Диагностируется нейроСПИД при сопоставлении результатов анализов на ВИЧ, данных неврологического осмотра, нейропсихологического тестирования, ликворологических и томографических исследований, ЭФИ нервно-мышечного аппарата. Лечение нейроСПИДа осуществляется в рамках терапии ВИЧ-инфекции с назначением специфической и симптоматической терапии имеющихся неврологических проявлений.

Общие сведения

Причины возникновения нейроСПИДа

Несмотря на общепризнанность нейротропности ВИЧ, конкретные патогенетические механизмы его воздействия на нервную систему (НС) до конца не ясны. Предполагается, что нейроСПИД обусловлен как прямым, так опосредованным воздействием вируса на НС. Прямое влияние связывают с тропностью ВИЧ к CD4-рецепторам, которые имеются не только в мембране лимфоцитов, но и в глиальных клетках мозговой ткани.

Опосредованное воздействие ВИЧ реализуется несколькими путями. Во-первых, это развитие оппортунистических инфекций и опухолевых процессов за счет резкого снижения иммунного статуса организма. Во-вторых, предполагают наличие аутоиммунных механизмов (например, в развитии асептического менингита и полиневропатии при нейроСПИДе), связанных с синтезом антител к нервным клеткам, имеющим встроенный ВИЧ-антиген. Существует также гипотеза о нейротоксическом действии продуцируемых ВИЧ химических веществ. Кроме того, развитие нейроСПИДа возможно вследствие повреждения эндотелия мозговых сосудов провоспалительными цитокинами, приводящего к расстройству микроциркуляции и гипоксии, обуславливающей гибель нейронов.

Следует отметить, что отсутствие полной ясности в этиопатогенезе ВИЧ-инфекции и нейроСПИДа в частности, наличие существенного количества ложноположительных реакций на ВИЧ при его лабораторной диагностике, а также сложности с выделением вируса привели к появлению среди медиков и специалистов в области иммунологии лиц, считающих неправомочным само понятие ВИЧ-инфекция. При этом сторонники ВИЧ-отрицания признают существование синдрома иммунодефицита как такового, но опасаются, что с введением понятий ВИЧ-инфекция и нейроСПИД под эти диагнозы массово попадают пациенты с различными другими заболеваниями.

Классификация нейроСПИДа

В соответствии с прямым или опосредованным воздействием ВИЧ на нервную систему принято различать первичный и вторичный нейроСПИД. К базовым клиническим формам, которые включает первичный нейроСПИД, относят: острый асептический менингит, ВИЧ-энцефалопатию (СПИД-деменцию), ВИЧ-миелопатию (вакуолярную миелопатию), васкулярный нейроСПИД, поражения периферической НС (дистальная симметричная невропатия, синдром Гийена-Барре, множественная мононевропатия, хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, синдром конского хвоста), поражение мышц (миопатии).

Вторичный нейроСПИД включает оппортунистические нейроинфекции и опухоли. Первые отличаются большим многообразием: церебральный токсоплазмоз, криптококковый менингит, герпесвирусная нейроинфекция (опоясывающий герпес, цитомегаловирусный и герпесвирусный энцефалиты, цитомегаловирусная полирадикулопатия, герпесвирусный миелит и ганглионевриты), прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, туберкулезные поражения НС, нейросифилис. Наиболее часто встречающимися опухолями центральной НС при нейроСПИДе являются: первичная лимфома головного мозга, лимфома Беркитта, глионейробластома, диссеминированная саркома Капоши.

Симптомы нейроСПИДа

Первичный нейроСПИД зачастую имеет бессимптомное субклиническое течение. В 10-20% случаев неврологические симптомы дебютируют в первые 2-6 недель от заражения ВИЧ (период сероконверсии). В этот период на фоне фебрилитета, лимфаденопатии и кожных высыпаний у части пациентов манифестируют признаки асептического менингита и острой радикулоневропатии. Другие клинические формы первичного нейроСПИДа (ВИЧ-энцефалопатия, ВИЧ-миелопатия) возникают преимущественно в развернутой стадии ВИЧ-инфекции на фоне системных проявлений и выраженной иммуносупрессии. Вторичный нейроСПИД развивается в фазе симптомной хронической ВИЧ-инфекции (стадия вторичных заболеваний), которая наступает в период от 2 до 15 лет с момента первых клинических проявлений. Отдельные неврологические симптомы (головная боль, полиневропатия, нарушения сна, астения, депрессия, миопатия) могут быть вызваны токсичной антиретровирусной терапией.

Острая радикулоневропатия связана с острой воспалительной демиелинизацией корешков спинномозговых и черепных нервов. Характерны вялый тетрапарез, полиневритический тип нарушений чувствительности, корешковый синдром, поражение лицевого (реже глазодвигательного) нервов, бульбарные расстройства. Фаза нарастания симптомов может длиться от нескольких дней до месяца, затем после 2-4 недель стабильного состояния начинается регресс симптоматики. У 70% пациентов с этой формой нейроСПИДа отмечается полное восстановление, у 15% - выраженные остаточные парезы.

ВИЧ-энцефалопатия является самым частым проявлением первичного нейроСПИДа. Включает когнитивные, поведенческие и двигательные расстройства. Последние бывают представлены мозжечковой атаксией, тремором, пирамидной недостаточностью, вторичным паркинсонизмом, гиперкинезами. Отдельные симптомы и умеренный когнитивный дефицит отмечаются примерно у 75% пациентов со СПИДом. У 3-5% больных энцефалопатия выступает начальным синдромом нейроСПИДа. Морфологическим субстратом является мультифокальный гигантоклеточный энцефалит с поражением преимущественно лобных и височных долей, подкорковых структур, моста и мозжечка.

ВИЧ-миелопатия проявляется нижним спастическим парапарезом и тазовыми расстройствами. Отличается медленным течением и вариативностью тяжести клинических симптомов от легкого пареза до грубой плегии с недержанием мочи и кала. Это проявление нейроСПИДа отмечается у 20% пациентов с ВИЧ. Морфологически выявляется вакуолизация белого спинномозгового вещества, наиболее выраженная в грудных сегментах. Однако на МРТ позвоночника изменения зачастую не фиксируются.

Васкулярный нейроСПИД обусловлен васкулитом церебральных сосудов и зачастую приводит к развитию ишемического инсульта, отличительной чертой которого является волнообразное течение и частая трансформация в геморрагический инсульт. Характерны предшествующие инсульту ТИА, а также повторные инсульты, вследствие мультифокального поражения сосудов.

Диагностика нейроСПИДа

Учитывая частую встречаемость нейроСПИДа, консультация невролога рекомендована всем больным ВИЧ-инфекцией. В связи с тем, что первыми симптомами ВИЧ-энцефалопатии зачастую выступают когнитивные нарушения, исследование неврологического статуса целесообразно дополнять нейропсихологическим обследованием. Среди практических неврологов должна существовать определенная настороженность в отношении впервые обратившихся пациентов из групп риска, поскольку неврологические проявления у них могут являться симптомами первичного нейроСПИДа. В таких случаях следует обращать внимание на наличие у больного признаков иммуносупрессии и системных симптомов (снижения массы тела, лимфаденопатии, выпадения волос и т. п.).

Наряду с обязательными в диагностике ВИЧ-инфекции исследованиями крови путем ИФА, иммуноблоттинга и определения вирусной нагрузки при помощи ПЦР, в диагностике нейроСПИДа широко используются электрофизиологические, томографические и ликворологические методы. При необходимости проводятся консультации психиатра, нейрохирурга и др. специалистов. Диагностика и анализ результатов лечения поражений периферической НС при нейроСПИДе осуществляются преимущественно с помощью ЭФИ нервно-мышечной системы (ЭМГ, ЭНМГ, исследование ВП).

С целью диагностики поражений центральной НС при нейроСПИДе, для анализа их течения и эффективности проводимой терапии широко используются методы компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. КТ головного мозга особенно информативна в диагностике вторичных объемных процессов церебральной локализации. МРТ головного мозга более эффективно визуализирует диффузные и мелкоочаговые изменения (участки атрофии и демиелинизации), расположенные в глубинных отделах мозга патологические очаги. Однако результаты аутопсии показывают, что современные методы нейровизуализации способны отображать не все морфологические изменения, происходящие в мозговой ткани при нейроСПИДе.

Немаловажное значение в диагностике нейроСПИДа имеет исследование цереброспинальной жидкости, полученной при люмбальной пункции. У серопозитивных пациентов даже при отсутствии неврологической симптоматики в ликворе зачастую наблюдается умеренный лимфоцитоз, повышение уровня белка и снижение концентрации глюкозы. При наличии неврологических проявлении эти изменения, наряду со снижением уровня CD4-лимфоцитов, говорят о возможном развитии нейроСПИДа. Иммунологические исследования ликвора, как правило, выявляют повышенное содержание IgG.

Лечение нейроСПИДа

Основу терапии и профилактики развития нейроСПИДа составляет лечение ВИЧ-инфекции. Эффективная антиретровирусная терапия (АРТ) фармпрепаратами, способными проходить через ГЭБ, позволяет блокировать репликацию ВИЧ, остановить нарастание иммунодефицита и таким образом уменьшить тяжесть клинических проявлений нейроСПИДа, снизить риск возникновения оппортунистических нейроинфекций и повысить эффективность их терапии. К наиболее апробированным средствам, применяемым при нейроСПИДе, относятся зидовудин, ставудин, абакавир. Учитывая токсичность большинства антиретровирусных препаратов, АРТ назначается по индивидуально подобранной схеме только при наличии показаний и с согласия пациента.

Параллельно с АРТ осуществляется специфическая и симптоматическая терапия возникшей клинической формы нейроСПИДа. Так, при ВИЧ-энцефалопатии применяют холина альфосцерат и мягкие ноотропы (мебикар, цитиколин, пирацетам, фенибут), при инсульте — антикоагулянты и пентоксифиллин, при полиневропатии — цитиколин, комбинированные препараты витаминов группы В, при острых психических нарушениях — антипсихотические средства (клозапин). При поражениях периферической НС отмечена эффективность плазмафереза. В лечении миопатий используют плазмаферез и кортикостероидную терапию.

При оппортунистических нейроинфекциях применяют этиотропные препараты: при криптококовых менингитах — фторцитозин с амфотерицином, токсоплазменных энцефалитах — кларитромицин, азитромицин, спирамицин, при герпетических поражениях — ацикловир, валацикловир, ганцикловир, абакавир, саквинавир. Лечение опухолей, возникающих как проявление вторичного нейроСПИДа, может потребовать хирургического вмешательства. Вопрос о необходимости операции рассматривается совместно с нейрохирургом.

ВИЧ-деменция – стойкое прогрессирующее снижение интеллектуальных функций, развивающееся на фоне ВИЧ-инфекции. Проявляется триадой синдромов: интеллектуально-мнестическими нарушениями, изменениями поведенческих реакций, двигательными расстройствами. К основным симптомам относятся снижение динамики и целенаправленности познавательной деятельности, забывчивость, трудности концентрации внимания и абстрагирования. Диагностика включает беседу, неврологический осмотр, лабораторное, инструментальное и патопсихологическое обследование. Проводится противовирусная и симптоматическая медикаментозная терапия.

Общие сведения

Причины ВИЧ-деменции

ВИЧ-деменция – результат активности вируса иммунодефицита, JC вируса, вызывающего прогрессирующую мультифокальную лейкоэнцефалопатию, и некоторых других возбудителей, поражающих нервную систему при значительной иммуносупрессии. Точные причины энцефалопатии ВИЧ-инфицированных пациентов не выявлены, но определены факторы риска:

Возраст. Деменция часто формируется у младенцев, рожденных от инфицированных матерей и перенесших интенсивную медикаментозную терапию. Другим возрастным пиком является пожилой и старческий период – после 55-60 лет вероятность слабоумия возрастает ежегодно.
Отсутствие лечения. Пациенты, не получающие адекватную противовирусную терапию, наиболее подвержены энцефалопатии. Группу риска составляют жители стран с низким уровнем медицинской помощи и люди, добровольно отказывающиеся от своевременной диагностики и лечения инфекции ВИЧ.
Токсическое поражение ЦНС. Слабоумие чаще развивается при наркотической и алкогольной зависимости. Осложнение возникает в результате поражения ЦНС токсинами.

Патогенез

ВИЧ обладает лимфо- и нейротропностью – поражает лимфоциты крови, ответственные за активность иммунной системы, а также определенные клетки нервной системы. Неврологическая симптоматика является наиболее ранней в клинической картине у 25% больных. При деменции определяется поврежденность астроцитов, эндотелиальных клеток сосудистых сплетений оболочек мозга и эпендимы желудочков. Наиболее отчетливые морфологические изменения обнаруживаются в субкортикальных структурах – белом веществе, подкорковых ядрах, зрительном бугре, стволе и в спинном мозге. Кора сохраняется относительно нетронутой. Вирусное поражение приводит к васкулиту головного и спинного мозга, воспалению мезенхимы нервной ткани, вторичной демиелинизации. Формируется картина рассеянного склероза, вакуольной миелопатии – возникает триада синдромов, включающая дефицит памяти и интеллекта, изменения поведения, двигательные расстройства.

Классификация

Классификация используется с целью определения стадии болезни, уточнения тактики лечения и составления прогноза. Основанием для различения видов ВИЧ-деменции является выраженность интеллектуальных, двигательных и поведенческих расстройств, способность пациента к выполнению ежедневных ритуалов, самообслуживанию. Выделяют шесть стадий болезни:

Нулевая. Психические и двигательные функции в норме. Деменция отсутствует.
Субклиническая. Отмечаются легкие когнитивные нарушения, замедленность двигательных актов. Больной может испытывать трудности при выполнении профессиональных задач. С повседневными бытовыми делами справляется самостоятельно.
Легкая. Развивается замедленность психических функций, снижается концентрация и устойчивость внимания, с трудом запоминается объемный и слабоструктурированный материал, нарушается координация движений. Большинство бытовых навыков остаются сохранными, становятся недоступными действия, требующие точности движений, применения физической силы, высокого уровня интеллекта.
Средней тяжести. Обнаруживается умеренный интеллектуально-мнестический дефект – больной не усваивает новый материал, неспособен самостоятельно действовать в незнакомой обстановке. Самостоятельно передвигается, справляется с простыми ежедневными ритуалами.
Тяжелая. Формируются выраженные нарушения мышления, памяти, речи, движений. Затруднено общение с окружающими, ориентация в пространстве, координация. Ходьба возможна при помощи ходунков, поддержки со стороны. Пациент нуждается в уходе.
Финальная. Определяются глубокие нарушения интеллекта, практически полное отсутствие двигательной активности. Больной не может принимать пищу, контролировать физиологические отправления, впадает в вегетативную кому.

Симптомы ВИЧ-деменции

В симптоматике доминируют признаки, характерные для субкортикальных деменций – снижение, колебания динамики психической деятельности и нарушения памяти. Пациенты становятся забывчивыми, медлительными, плохо концентрируются на выполнении сложных задач. Проявления нарастающего интеллектуально-мнестического дефицита на ранних стадиях замечаются у людей, занятых умственным трудом. У пожилых людей, детей раннего возраста когнитивное снижение часто выявляется на средних стадиях болезни.

В эмоциональной сфере нарастают симптомы апатии, депрессии. Больные становятся медлительными, социально отгороженными. Иногда развиваются атипичные аффективные реакции – психозы, истероподобные припадки. Поведение характеризуется стремлением к изоляции либо наоборот чрезмерной расторможенностью и дурашливостью. В двигательной сфере нарушения прогрессируют от мышечной слабости и снижения скорости движений в конечностях к частичному и полному параличу. У больных возникает тремор, походка становится неустойчивой и шаткой, движения дискоординированные, неуклюжие. Речь обедняется как результат интеллектуального снижения и дизартрии – нарушений смыслового и моторного компонента.

Осложнения

Отсутствие своевременного лечения ВИЧ-инфекции сопровождается быстрым нарастанием когнитивного дефицита и двигательных расстройств. На заключительной стадии развивается вегетативное состояние – частичный или полный паралич, неспособность есть, разговаривать, контролировать деятельность мочевого пузыря и кишечника. Исход прогрессирующей ВИЧ-энцефалопатии – кома, смерть. Выраженный иммунодефицит быстро завершается летальным исходом, деменция зачастую не успевает перейти в тяжелую и финальную стадии. При медленном течении болезни к стандартным проявлениям слабоумия присоединяются симптомы психоза – бред, галлюцинации, моторное возбуждение.

Диагностика

При диагностике ВИЧ-деменции врачи работают в нескольких направлениях: устанавливают наличие вируса (если диагноз отсутствует), определяют факт инфицирования ЦНС, чтобы исключить другие причины слабоумия, оценивают выраженность когнитивных, поведенческих, двигательных нарушений. Обследования проводятся врачом-инфекционистом, невропатологом, психиатром, клиническим психологом. Используются следующие методы:

Беседа. Каждый специалист проводит опрос пациента и/или родственников, акцентируя внимание на специфических симптомах. Характерны жалобы на забывчивость, медлительность, трудности при письме, чтении, выполнении бытовых задач, апатию, социальную отгороженность.
Осмотр. Неврологическое обследование направлено на выявление двигательных дисфункций. Обнаруживается тремор, нарушения координации и глазодвигательных функций, гипертонус мышц, генерализованная гиперрефлексия. Поздние стадии сопровождаются наличием очаговых симптомов, гиперкинезов.
Лабораторные тесты. Наличие ВИЧ определяется по результатам иммуноферментных анализов и ПЦР. Инфицирование ЦНС подтверждается данными анализа спинномозговой жидкости, забор которой выполняется методом люмбальной пункции.
Инструментальные исследования. Наиболее информативным методом, позволяющим определить факт поражения и структурные изменения ЦНС, является МРТ головного мозга (дополнительно назначается КТ и ПЭТ). Для поздних этапов болезни характерна диффузная гиперинтенсивность белого вещества, атрофия мозга, расширение желудочковой системы.
Психодиагностика. Проводится патопсихологическое исследование когнитивной сферы. По итогам проб устанавливается снижение и неустойчивость динамики психомоторных процессов, недостаточность механической и смысловой памяти, функций активного внимания, преобладание конкретно-ситуационного типа мышления, недостаточная способность к абстрагированию.

Лечение ВИЧ-деменции

Терапия деменции основана на применении противовирусных препаратов с доказанной высокой эффективностью. По данным последних исследований, наиболее оправдано применение зидовудина – лекарственные средства на его основе препятствуют прогрессированию инфекционного процесса, тормозят развитие интеллектуального дефицита, а при раннем начале лечения отсрочивают развитие СПИД-энцефалопатии на период от 6 до 12 месяцев. Ограничением данного препарата является возникновение плохо переносимых побочных эффектов у ряда больных.

Относительное восстановление памяти и внимания происходит при последовательном или одновременном приеме зидовудина и диданозина. Положительный эффект становится заметен после 10-12 недель приема лекарств. К другим медикаментам с аналогичным действием относятся ламивудин, ставудин, залцитабин. Параллельно с противовирусной терапией проводится симптоматическое лечение деменции. Используются препараты, улучшающие мозговые функции (антагонисты NMDA-рецепторов), антидепрессанты, атипичные нейролептики.

Прогноз и профилактика

У ВИЧ-инфицированных пациентов с признаками деменции, не получающих лечения, прогноз неблагоприятный – высока вероятность летального исхода в течение года. При адекватной регулярной терапии процессы снижения познавательных функций и развития моторных нарушений замедляются, состояние больного стабилизируется, а в отдельных случаях наблюдается улучшение (регресс симптоматики). Снизить вероятность инфицирования клеток ЦНС при ВИЧ можно с помощью своевременной противовирусной терапии. Также существуют меры, позволяющие замедлить развитие деменции. Необходимо сохранять интеллектуальную, физическую и социальную активность. В режим дня нужно включить регулярные физические нагрузки, соответствующие уровню подготовленности, занятия творчеством, чтение научной и классической литературы с последующим обсуждением прочитанного.

Читайте также: