Как выглядит твердый шанкр в носу

Обновлено: 22.04.2024

Симптомы сифилиса носа и его лечение

После внедрения в широкую клиническую практику пенициллина сифилис стал встречаться реже, но в последние годы случаи заболевания вновь участились.

а) Клиническая картина сифилиса носа:

Для I стадии характерно появление одиночной язвы (твердый шанкр), однако шанкров может быть несколько.

II стадия начинается спустя примерно 9 нед. после заражения. Для этой стадии характерны бактериемия, генерализованная сыпь, поражение слизистых оболочек, гриппоподобный синдром и образование антител.

III стадия начинается спустя более 2 лет после первичной инфекции и характеризуется появлением гуммозных инфильтратов и болезненного отека в костной части носа, зловонными выделениями, образованием секвестров, изъязвлений с резко очерченными границами и обычно регионарной лимфаденопатией. В итоге развивается седловидная деформация носа, связанная с поражением костной его части, и развиваются плотные лучистые рубцы.

б) Причины и патогенез. Заболевание развивается в результате инфицирования бледной трепонемой (Treponema pallidum). Внутриутробная инфекция вызывает ранний врожденный сифилис в течение первых месяцев жизни или поздний врожденный сифилис, который начинается в возрасте от 3 лет до периода полового созревания и проявляется триадой симптомов - интерстициальным кератитом, деформацией зубов (зубы Гетчинсона) и нейросен-сорной глухотой. Сифилис может быть также приобретенным после рождения (внеутробный).

в) Диагностика. Диагноз ставят на основании анамнеза, результатов серологического исследования (реакции на сифилис в III стадии не всегда бывают положительными), теста Нельсона (реакция иммобилизации бледной трепонемы) и биопсии.

г) Дифференциальный диагноз. Туберкулез и злокачественная опухоль.

д) Лечение сифилиса носа. Лечение антибиотиками проводят под наблюдением венеролога. В III стадии может понадобиться местное лечение. После заживления изъязвлений для закрытия дефектов тканей в некоторых случаях прибегают к реконструктивной операции. Антибиотиком выбора является пенициллин.

В ранней стадии заболевания однократно назначают бензатинбензилпенициллин внутримышечно в дозе 2,4 млн ME (1,2 млн ME в каждую ягодичную область). Если у больного аллергия на пенициллин, обычно назначают доксициклин в дозе 100 мг 2 раза в день внутрь в течение 14 дней или эритромицин в дозе 500 мг 4 раза в день внутрь в течение 14 дней. В поздней стадии бензатинбензилпенициллин в той же дозе вводят внутримышечно в 1, 8 и 15-й дни.

Другие препараты, в частности доксициклин, назначают в дозе 200 мг 2 раза в день внутрь в течение 28 дней, а эритромицин - в дозе 2 г внутривенно ежедневно в течение 21 дня.

а - Седловидная деформация при сифилисе.
б - Деформация носа и зубы Гетчинсона при сифилисе.

- Вернуться в оглавление раздела "отоларингология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Шанкр является первым и очевидным клиническим признаком заражения сифилисом. Его обнаружение значительно повышает возможность своевременной диагностики, лечения и, как следствие, полного выздоровления. Дело в том, что сифилис – одно из немногих заболеваний, которое можно вылечить буквально несколькими уколами при своевременном обнаружении. Его возбудитель – бледная трепонема – плохо приспосабливается к антибиотикам и до сих пор не потеряла чувствительности к пенициллину! Вот почему важно знать, как выглядит шанкр, каких видов бывает и как отличить сифилитический шанкр от не сифилитического.

Виды шанкра

Шанкр – это изъязвление, возникающее через 3-90 (в среднем – 21) дней с момента заражения сифилисом, чаще – в зоне проникновения возбудителя в организм пациента. Сначала на коже образуется розовое пятно (воспаление), затем на этом месте возникает плотный узелок, через 7-10 дней он некротизируется и превращается в язву или эрозию. Если образовавшийся шанкр не сопровождается зудом или болью, то его называют сифиломой.

Сифилома имеет правильную округлую или овальную форму и четкие границы, которые выступают над кожей. Края плотные, валикообразные. Дно сифиломы красное, реже – мясного цвета, может быть красно-бурое, а сам шанкр выглядит лакированным, из-за особенностей раны.

Размеры сифиломы варьируются от 5 до 30 мм, но встречаются язвы большего или меньшего диаметра. Основной признак твердого шанкра – хрящеватое уплотнение в основании язвы, которое прощупывается при пальпации. При надавливании шанкр безболезнен. Кожа вокруг язвы чистая, без признаков воспаления.

Шанкр формируется вследствие проникновения в организм бледной трепонемы (спирохеты). Для размножения ей подходит температура человеческого тела и после попадания в организм она активно образует сифиломы. Сами же шанкры могут быть разных видов, форм и размеров.

Классификация

По количественному признаку

Единичный — шанкр в виде отдельного новообразования, или множественный, который выглядит как несколько изъязвлений.

По происхождению

Шанкры, образовавшиеся вследствие заражения в разное время. Появляются один за другим, примерно в одном и том же месте.

Формированию множественных сифилом могут способствовать сопутствующие заболевания:

• чесотка
• угревая сыпь
• травмы кожных покровов

По глубине проникновения в ткани

Сифиломы имеют разную глубину поражения тканей.

Язвенные поражают глубокие слои кожи. Могут насквозь проходить дерму – вплоть до подкожной клетчатки. Имею шероховатое, покрытое гнойным налетом дно. Эрозии располагаются ближе к поверхности. Дно гладкое, блестящее, по форме напоминает блюдце.

По размеру

Кроме стандартных размеров от 5 до 10 мм, встречаются гигантские и карликовые шанкры.

Гигантские шанкры чрезвычайно редки, могут достигать до 20 см в диаметре. Локализуются, в основном, в областях скопления жировой клетчатки: на животе, бедрах, лобке. Карликовыми называют сифиломы размером с маковое зёрнышко – 1-2 мм, рассмотреть их можно только через лупу. Встречаются редко.

По расположению

Шанкр может располагаться на разных частях тела:

• генитальные сифиломы располагаются на половых органах
• экстрагенетальные – на любых других участках тела вне гениталий (рис.1)
• биполярные сифиломы возникают одновременно и на гениталиях, и за пределами промежности.

По форме

Кроме классической округлой формы, шанкр может иметь иной вид.

Корковый шанкр не похож на обычные сифиломы, он не вогнутой формы и покрыт коркой. Обычно она образуется на язвах, которые располагаются в местах, где их содержимое легко высыхает: поверхность носа, лицо, углы рта.

Дифтеритический шанкр покрыт пленкой пепельно-серого цвета, похожей на дифтерийную. Встречается достаточно часто. Локализоваться может в любой области.

Ожоговый шанкр быстро увеличивается в диаметре, при этом его границы теряют правильную форму и четкие очертания, а дно из гладкого становится красно-зернистым (рис. 2). Обычно первичные сифиломы не имеют тенденции к росту. Это – исключение.

Эрозивный шанкр включает множество эрозий, язвочки могут сливаться. Образуется исключительно на слизистых оболочках гениталий.

Герпетиформный шанкр назван так за сходство с генитальным герпесом. Это эрозивное образование, в поле которого находится множество мелких язв с четко выраженными краями. Похож на баланит Фольмана, но в данном случае язвочки не сливаются.

Локализация

Так как сифилис передается преимущественно половым путем, твердый шанкр чаще всего локализуется на гениталиях. Однако клиническая практика показывает, что сифиломы почти так же часто обнаруживаются во рту и в области ануса.

Это значит, что шанкр может появиться где угодно, местом его локализации могут быть:

• половой член и мошонка
• половые губы и клитор
• задняя спайка и область ануса
• лобок
• ротовая полость: губы, десны, язык и горло
• внутренняя поверхность бедер
• грудь и живот
• лицо
• редко – веки, конъюнктива глаз

Шанкр может располагаться внутри половых органов, например, на стенках влагалища или шейке матки, тогда сифилому обнаружить сложно.

Стадии развития

Инкубационный период

Инкубационный период – от момента заражения до появления симптомов болезни – длится в среднем от 2-х недель до 2-х месяцев, хотя известны наблюдения большей продолжительности. Все зависит от состояния иммунитета на момент заражения. Длительные бессимптомные периоды обычно встречаются у людей, которые принимали в момент заражения антибактериальные препараты для лечения других заболеваний.

Во время инкубационного периода бледные трепонемы размножаются в лимфатической системе, пока не достигнут максимальной концентрации. Затем проникают в кровоток и распространяются по организму. В это время болезнь никак не проявляется и не определяется в анализах крови, но человек уже заражен. Не догадываясь об этом, он или она подвергают опасности полового партнера, если практикуют незащищенный секс.

Важно! Бледная трепонема может размножаться в малом диапазоне температур, около 37 °C. Поэтому для лечения сифилиса практикуют метод пиротерапии – повышения температуры тела. Больному вводят препараты, повышающие температуру тела, в результате чего трепонема лишается возможности размножаться. Такой метод считается наиболее действенным при неспецифическом лечении сифилиса.

Образование шанкра

Рисунок 3. Развитие сифиломы. Источник: СС0 Public Domain

Попав в мягкие ткани, трепонема начинает активно размножаться. В этот период не исключено незначительное повышение температуры, увеличение близлежащих лимфоузлов, которые можно прощупать. В месте заражения развивается воспаление – так иммунные клетки пытаются уничтожить врага.

Снаружи очаг воспаления выглядит как ярко-розовый участок кожи. Затем на коже образуется характерный плотный узелок – зачаток будущего шанкра (рис. 3). Он увеличивается, уплотняется и через неделю-полторы изъязвляется.

Выделения из твердого шанкра заразны, при соприкосновении с ними возможна передача инфекции. Особенно высока эта опасность при расположении твердого шанкра во рту – велик риск заражения партнера сифилисом даже через поцелуй.

Образование шанкра свидетельствует о завершении инкубационного периода и наступлению первичной стадии сифилиса . Шанкр не тревожит носителя ни зудом, ни болью, что плохо – человек может попросту не обратить на него внимания и упустить время.

Заживление шанкра

Изъязвленный шанкр существует 6-7 недель, затем начинается заживление. Эрозия может пройти бесследно, но иногда оставляет тёмное пигментное пятно. При заживлении язвы остается рубец. За несколько дней до исчезновения шанкра на теле могут появиться обильные зудящие высыпания.

На этом этапе сифилис переходит во вторичную стадию.

Важно! Заживление твердого шанкра часто принимают за выздоровление. Это не так. На самом деле болезнь продолжает развиваться, распространяясь по всему организму.

Чем отличается мягкий шанкр от твердого

Существует похожий на твердый – мягкий шанкр (шанкроид). Он также, как и сифилис, передается половым путем, но возникает вследствие инфицирования не бледной трепонемой, а бактериями рода гемофил.

Шанкроид отличается от твердого шанкра следующими признаками:

Диагностика

Для выявления сифилиса используется несколько основных методик:

• Обнаружение бледной трепонемы с помощью микроскопа в соскобе, взятом из шанкра.
• Серологический метод (реакция Вассермана) – когда определяют специфические белки, которые вырабатывает иммунная система в ответ на появление в организме трепонем, при первичном сифилисе не эффективен.
• Реакция микропреципитации – экспресс-диагностика, основанная также на выработке организмом антител.
• Специфичные тесты РИФ, РИТ, РПГА и т.д. – сложны для постановки, трудоемки и дороги. Применяют для выявления скрытого сифилиса, в сложных нетипичных случаях, при дифференциальной диагностике и для диагностики позднего сифилиса.

Если трепонему обнаружили сразу с помощью микроскопии, дополнительных исследований для доказательства заражения не требуется. По обнаружению трепонемы лечение назначают немедленно.

Иногда требуется провести целый комплекс диагностических мероприятий, чтобы установить точный диагноз, поэтому самостоятельно диагностировать заболевание невозможно, необходимо обратиться к врачу.

Лечение

Следует отметить: в запущенных случаях, когда не удается избавиться от шанкра, а также при обширном некрозе тканей, прибегают к хирургическому удалению сифиломы.

Во всех остальных случаях сам шанкр не обрабатывают и специфического лечения неосложненного шанкра не проводят. При вторичных и сочетанных инфекциях могут назначать антибактериальные препараты местного применения: ванночки с бензилпенициллином и димексидом, аппликации с ртутной или ртутно-висмутовой мазью. При расположении шанкра в ротовой полости рекомендованы полоскания: раствор фурацилина, борной кислоты (2%), или грамицидина (2%).

Основная же задача состоит в избавлении от сифилиса максимально быстро и с минимальными потерями. Поэтому для лечения сифилиса используют антибиотики пенициллинового ряда – короткие и пролонгированные (дюрантные) пенициллины: Бициллин-1, Бициллин-5, Оксациллин, Ампициллин (полусинтетический пенициллин). Препаратом выбора для лечения сифилиса является бензилпенициллин.

Препараты резерва при непереносимости пенициллина: тетрациклины (доксициклин), макролиды (азитромицин, эритромицин), цефалоспорины (цефтриаксон).

Введение лекарств инъекционное – внутривенное или внутримышечное.

Источник: СС0 Public Domain

Схема лечения зависит от стадии заболевания, локализации, степени поражения и т.д. В любом случае доза лекарственного вещества и количество курсов лечения рассчитывается врачом индивидуально.

В процессе лечения проводят контрольные анализы, чтобы получить подтверждение эффективности препаратов.

Лечение сифилиса на ранней стадии является наиболее эффективным и создает все предпосылки для полного излечения без последствий и осложнений.

Рекомендации на период лечения

В период лечения необходимо прекратить половые контакты. При локализации шанкра на пальцах рекомендуется носить защитные перчатки. Если сифилома обнаружена во рту, надо отделить предметы индивидуального пользования от общих – посуду, зубные щетки и т.д.

При наличие шанкров на теле пользование постельным бельем, полотенцем, мочалкой должно быть индивидуальным. Через места общего пользования (туалет и т.д.) сифилис не передается.

Половые партнеры заболевших получают превентивное лечение в обязательном порядке, в том числе беременные и кормящие.

Важно! Следует обязательно закончить полный курс лечения! Ни при каких условиях сифилис не исчезнет самопроизвольно. Недолеченный сифилис перейдет в следующую стадию, повышая риск осложнений и стойкого ухудшения состояния заболевшего.

Клинико-серологический контроль (КСК)

Всем членам семьи заболевшего, как взрослым, так и детям необходимо получить превентивное лечение после полового или тесного бытового контакта с больными ранними формами сифилиса. Через 3 месяца после окончания превентивного лечения проводят однократное клинико-серологическое обследование.

Клинико-серологический контроль (КСК) после окончания специфического лечения больного осуществляют 1 раз в 3 месяца в течение первого года наблюдения. Далее 1 раз в 6 месяцев в последующие годы с постановкой нетрепонемных (простых серологических) тестов, 1 раз в год – с постановкой соответствующего трепонемного теста (сложный тест для выявления возможных скрытых форм сифилиса), который использовался при диагностике заболевания. Длительность КСК определяется индивидуально в зависимости от результатов лечения.

Дети, родившиеся от серопозитивных матерей, но не болевшие врожденным сифилисом, вне зависимости от того, получали они профилактическое лечение или нет, подлежат наблюдению в течение 1 года. Дети, получающие специфическое лечение, состоят на КСК в течение 3 лет.

Профилактика

Так как путь передачи заболевания в основном половой, превентивные меры заключаются в соблюдении верности половых партнеров – это самая действенная профилактика венерических заболеваний. При сексуальных контактах с непроверенным человеком всегда надо пользоваться презервативом.

Барьерная контрацепция (презерватив) дает практически 100% защиты от заражения сифилисом.

В любом случае после случайного контакта необходимо самостоятельно обработать генитальную область антисептическими средствами: мирамистином или хлоргексидином.

Если же незапланированный контакт произошел без средств защиты, или нарушилась целостность презерватива в процессе, врачи рекомендуют в течение самого ближайшего времени посетить КВД и сделать профилактическую инъекцию, которая практически на 100% предотвратит развитие сифилиса.

Заключение

Твердый шанкр - это основной симптом первичной стадии сифилиса. Если вовремя обратиться к врачу, можно быстро вылечиться без последствий для организма. При обнаружении подозрительной язвочки не стоит ждать, когда она заживет, лучше показаться специалисту и сдать необходимые анализы. Это поможет исключить, а в случае необходимости, обезвредить жестокую инфекцию, которая, получив развитие, приведет к поражению всего организма.

Что такое шанкр мягкий? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Агапова Сергея Анатольевича, венеролога со стажем в 39 лет.

Над статьей доктора Агапова Сергея Анатольевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Мягкий шанкр (венерическая язва, третья венерическая болезнь или шанкроид) — эпидемическое инфекционное заболевание, вызванное стрептобациллой Дюкрея — Петерсена (Haemophilus ducreyi) и передаваемое преимущественно половым путём.

По оценкам ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения), до 2001 года ежегодно регистрировалось более семи миллионов случаев мягкого шанкра [1] , однако из-за трудностей диагностики, вероятно, эти цифры были занижены. Наибольшая заболеваемость наблюдалась в странах Юго-Восточной Азии, Африки, Центральной и Южной Америки.

Спорадические (нерегулярные) случаи отмечались в странах Северной Америки, Европы и Австралии. Они были связаны с заражением туристов из указанных стран в эндемичных районах. Однако, после внедрения рекомендаций ВОЗ по синдромному лечению генитальных язв в 2001 году [2] заболеваемость мягким шанкром стала резко уменьшаться.

• случайные половые связи;
• незащищенный презервативом половой акт;
• длинная крайняя плоть; [6]
• воспалительные заболевания кожи, травмы, приём лекарственных препаратов, вызывающих аллергические реакции в области гениталий; [7]
• сопутствующие половые инфекции (ВИЧ, генитальный герпес, сифилис); [8]
• незащищённый контакт кожи с язвами. [9]

Группы риска составляют: [10]

• гомосексуалисты;
• коммерческий секс;
• дети;
• беременные;
• женщины после удаления матки.

Пути передачи инфекции:

• половой контакт, включая анальный [11] и оральный [12] секс;
• контактно-бытовой — сообщается о случаях внеполового заражения, проявляющегося кожными язвами на конечностях у детей [13] и взрослых [14] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы мягкого шанкра

Болезнь чаще встречается у мужчин, чем у женщин. В некоторых странах соотношение женщин и мужчин колеблется от 3:1 до 25:1. [3] Большинство женщин не имеют клинических симптомов и являются резервуаром инфекции. [15]

Мягкий шанкр

Основным симптомом является шанкр [16] — одиночная или множественные язвы округлой или неправильной формы диаметром 2-3 см с узким эритематозным ободком по периферии. Края язвы подрытые, мягкие, нависающие. Дно язвы часто неровное и покрыто некротическим неприятно пахнущим экссудатом серого или жёлтого цвета. При пальпации основание язвы мягкое, отмечается резкая болезненность.

Локализация у мужчин:

• крайняя плоть;
• головка полового члена;
• уздечка;
• венечная борозда;
• ствол полового члена и мошонка.

Локализация у женщин:

• большие и малые половые губы;
• преддверие влагалища;
• клитор.

Описан случай локализации шанкра во влагалище и шейке матки. [17]

Отсевы появляются в результате аутоинокуляции (случайного переноса микробов) или одновременного инфицирования нескольких участков кожи. Они представляют собой множественные язвы, как правило, небольшого диаметра, зачастую расположенных на соприкасающихся поверхностях или в удалении от основного очага поражения (в области лобка, бёдер, промежности). Являются специфическим симптомом инфекции. [16]

Экстрагенитальные шанкры

Сообщалось о возникновении шанкров на руках, веках, губах, груди, слизистой полости рта, перианальной области и анусе. [16] Но за исключением локализации в области слизистой рта, красной каймы губ и ануса эти случаи, вероятнее всего, являлись результатом аутоинокуляции.

Шанкр, возникающий при анальном контакте, представляет собой резко болезненную небольшую язву, часто линейной формы.

Атипичные шанкры [18]

Карликовый шанкр представляет собой небольшую, поверхностную, относительно безболезненную язву.

Гигантский шанкр — большая гранулематозная язва на месте вскрывшегося пахового бубона, простирающаяся за его пределы.

Фолликулярный шанкроид ассоциирован с волосяными фолликулами больших половых губ и лобка у женщин. Вначале он выглядит как фолликулярная пустула, которая позже трансформируется в классическую язву.

Переходный шанкр представлен в виде поверхностных герпетиформных быстро заживающих язв, но с типичным паховым лимфаденитом.

Серповидный шанкр представляет собой слившиеся между собой множественные язвы, образующие сплошной очаг дуговидной формы.

Фагеденитический шанкр возникает при вторичном инфицировании фузоспирохетами. Изъязвление вызывает обширное разрушение тканей полового члена, вплоть до его самоампутации.

Папулезный (возвышающийся) шанкроид представлен в виде гранулематозной изъязвленной папулы, напоминающей донованоз или широкую кондилому.

Смешанный шанкр возникает при совместном инфицировании бледной трепонемой (возбудителем сифилиса) и стрептобациллами, при котором вначале возникает классическая язва мягкого шанкра, а через 3-4 недели происходит уплотнение ее основания с формированием твёрдого шанкра.

Паховый лимфаденит (бубон)

Развивается в течение 1-2 недель после появления первичной язвы примерно у 30-60% больных, чаще у мужчин.

Паховые лимфатические узлы увеличены с одной стороны и при пальпации болезненные. У четверти больных процесс прогрессирует с образованием гнойного абсцесса c последующим его вскрытием, а также с формированием свищей. [8]

Кожный (внеполовой) шанкроид

Недавние исследования выявили H. ducreyi как ранее непризнанную причину негенитальных кожных язв у детей и у взрослых в тропических районах. [19] Заражение происходит контактно-бытовым путём. Очаги поражения часто представляют одиночную язву в области голеней и бёдер, клинически не отличающуюся видом и течением процесса от классической половой язвы.

Другие поражения

Сообщается о нескольких казуистических (редких) случаях заболеваний, вызванных Haemophilus ducreyi — конъюнктивита [20] и поражения пищевода у ВИЧ-инфицированного пациента [21] .

Патогенез мягкого шанкра

H. ducreyi является строгим патогеном человека. Проникая в кожу или слизистые оболочки через микроповреждения в результате их травмирования, стрептобациллы образуют в тканях внеклеточные микроколонии в виде микропустул.

Лимфоциты и макрофаги быстро окружают возбудителя, но благодаря его вирулентным свойствам, он уклоняется от фагоцитоза (захвата и поглощения) и, следовательно, от уничтожения.

В процессе развития заболевания формируется гранулематозный инфильтрат, заполненный нейтрофилами и фибрином, трансформирующийся в язву [22] .

Исследованиями выявлены следующие вирулентные факторы H. ducreyi:

1. адгезины LspA1 и LspA2 — белки, ингибирующие (подавляющие) фагоцитарную активность гранулоцитов и макрофагов; [23]
2. белок DsrA — участвует в формировании резистентности (устойчивости) к сывороточному комплементу и связывается с кератиноцитами (основными клетками эпидермиса кожи) человека; [24]
3. MOMP — основной белок наружной мембраны, который участвует в формировании резистентности к иммуноглобулинам сыворотки; [25]
4. белок теплового шока GroEL — отвечает за присоединение H. ducreyi к углеводным рецепторам; [26]
5. фимбриаподобный белок flp — участвует в прикреплении H. ducreyi к фибробластам крайней плоти человека; [27]
6. лектин DltA — распознаёт гликозилированные рецепторы на клетках-хозяевах и играет роль в адгезии (прикрепления) H. ducreyi к тканям-хозяевам; [28]
7. Липополигосахарид (LOS) — обеспечивает прилипание бактерий к кератиноцитам и фибробластам крайней плоти человека; [29]
8. белки OmpP2A и OmpP2B — облегчают получение питательных веществ и обеспечивают стабильность мембраны возбудителя; [30]
9. Ftp-гены — помогают в присоединении к клетке-хозяину и необходимы для образования микроколоний H. Ducreyi; [31]
10. Cu, Zn-супероксиддисмутаза (Cu, Zn-SOD) — защищает возбудителя от супероксид-анионов; [32]
11. цитолептический токсин (CDT) — индуцирует апоптоз (гибель) B-клеток и Т-клеток; [33]
12. липопротеин , ассоциированный с пептидогликаном (PAL) — основной липопротеин H. ducreyi, который связывает внешнюю мембрану с пептидогликаном. [33]

Классификация и стадии развития мягкого шанкра

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) относит мягкий шанкр (шанкроид) к классу инфекций, передающихся преимущественно половым путём, и кодирует как A57.

Клиническими наблюдениями и экспериментальной моделью на людях-добровольцах [34] были определены следующие стадии патологического процесса:

1. инкубационный (скрытый) период — от 2 до 10 суток;
2. эритематозно-папулёная стадия — болезнь начинается с эритематозного пятна, которое в течение 24 часов трансформируется в папулу;
3. пустулёзная стадия — папула эволюционирует в пустулу, которая существует в течение 24-72 часов и вскрывается с образованием язвы;
4. язвенная стадия — характеризуется существованием стойкого язвенного дефекта в течение 3-4 недель;
5. стадия заживления и рубцевания — в среднем она наступает через четыре недели после начала заболевания и продолжается около нескольких недель с образованием плоского рубца.

Осложнения мягкого шанкра

ВИЧ-инфекция

Шанкроид является важным кофактором (необходимым компонентом) передачи ВИЧ-инфекции. В язве мягкого шанкра содержится повышенное количество CD4-позитивных лимфоцитов, вызванное клеточным иммунным ответом на H. ducreyi, которые являются первичными мишенями ВИЧ.

Фактически, шанкроид является распространённой инфекцией во всех 18 странах, где распространённость вируса иммунодефицита взрослого человека превышает 8% населения. Также известно, что нарушение целостности слизистой оболочки является входными воротами вируса, а H. ducreyi увеличивает экспрессию рецептора CCR-5 на макрофагах, тем самым повышая восприимчивость этих клеток к заражению ВИЧ. [35]

Фимоз и парафимоз

Наличие язв в области крайней плоти ведёт к образованию фимоза (сужению крайней плоти с невозможностью открыть головку полового члена) или к парафимозу (ущемлению головки полового члена кольцом суженной крайней плоти). [36]

Свищи

Такие осложнения образуются при вскрытии поражённых паховых лимфатических узлов.

Диагностика мягкого шанкра

Диагноз устанавливают на основании клинического осмотра, анамнеза и результатов лабораторных исследований. Центры по контролю за заболеваемостью (США) рекомендуют следующие критерии для постановки вероятного диагноза мягкого шанкра: [37]

• одна или несколько болезненных генитальных язв;
• болезненные паховые лимфатические узлы;
• отрицательный результат при исследовании экссудата из язвы в тёмном поле или теста амплификации нуклеиновой кислоты (ПЦР) на Treponema pallidum и отрицательный серологический тест на сифилис, проведённый по меньшей мере через семь дней после появления язв;
• отрицательный результат теста амплификации нуклеиновой кислоты (ПЦР) на вирус простого герпеса.

Для диагностики мягкого шанкра применяются следующие лабораторные исследования: [38]

Бактериоскопический метод, при котором обнаруживаются грамотрицательных стрептобациллы в виде цепочек из 20-30 коротких палочек. Чувствительность колеблется от 5% до 63%, а специфичность — от 51% до 99%. [5]

При диагностике мягкого шанкра рекомендовано одновременное исследование на ВИЧ-инфекцию, сифилис и генитальный герпес. [40]

Дифференциальный диагноз мягкого шанкра проводят с:

• первичным сифилисом;
• генитальным герпесом;
• острой язвой вульвы Липшютца-Чапина;
• донованозом;
• кожным туберкулезом;
• синдромом Бехчета;
• болезнью Крона;
• многоформной экссудативной эритемой;
• плоскоклеточной карциномой.

Лечение мягкого шанкра

Всемирная организация здравоохранения рекомендует в случае наличия генитальных язв, при отсутствии возможностей для лабораторной диагностики, провести синдромное лечение [2] , заключающееся в однократном применении внутримышечного введения 2,4 млн ЕД бензатина бензилпенициллина + перорального приёма 1 г азитромицина.

Исходя из восприимчивости in vitro (в живой среде), наиболее активными препаратами против H. ducreyi являются азитромицин, цефтриаксон, ципрофлоксацин и эритромицин.

Международный союз борьбы с венерическими болезнями (IUSTI) [40] и Центры по контролю заболеваемости (CDC) [37] рекомендуют для лечения мягкого шанкра следующие схемы:

1. Первая линия терапии:
2. Цефтриаксон — однократная внутримышечная инъекция 250 мг, или
3. Азитромицин — однократная пероральная доза 1 г. антибиотика
4. Вторая линия терапии:
5. Ципрофлоксацин — приём 500 мг перорально 2 раза в день в течение трех дней, или
6. Эритромицин — приём 500 мг перорально 4 раза в день в течение семи дней.

Абсцедирующие лимфатические узлы аспирируют иглой или вскрывают с последующим дренированием. [37]

Цефтриаксон может применяется у детей и беременных. Ципрофлоксацин противопоказан беременным и кормящим женщинам, а также детям и подросткам младше 18 лет — в этих случаях следует применять схемы с эритромицином или цефтриаксоном.

При успешном лечении язвы обычно начинают заживать в течение первых трёх дней. Время, необходимое для полного выздоровления, зависит от размера язвы — для больших поражений может потребоваться более двух недель. Даже при вовремя начатом лечении возможно образование рубцов.

Пациенты должны воздерживаться от любого сексуального контакта, пока курс лечения не закончен. Какие-либо контрольные тесты для установления излеченности не требуются. Пациенты должны пройти повторный тест на сифилис и ВИЧ через три месяца после лечения, если ранние результаты тестов были отрицательными.

Сексуальные партнёры больных независимо от наличия симптомов заболевания подлежат обследованию и лечению, если они имели половой контакт с пациентом в течение 10 дней, предшествующих возникновению язв у пациента. [37]

Прогноз. Профилактика

При своевременном выявлении и вовремя начатой адекватной терапии прогноз благоприятный.

Самой эффективной мерой профилактики является использование презерватива при случайных половых контактах, включая оральный и анальный секс. Но следует помнить, что очаги поражения при шанкроиде могут находиться вне зоны защиты презерватива. Поэтому следует избегать любых половых контактов во время туристических поездок с жителями стран, эндемичных по мягкому шанкру.

В носу первичная сифилома встречается довольно редко. Местами локализации может быть: вход в нос, его кончик, крылья и спинка носа, кожная часть и передние отделы слизистой оболочки носовой перегородки. В редких случаях патологический процесс развивается в более глубоких отделах носовой полости.

Клиническая картина

заболевания зависит от стадии развития первичной сифиломы. Инкубационный период составляет три недели, по истечении которых на 2-й или 3-й день появляется красное пятно, превращающееся потом в безболезненный узелок, незначительно возвышающейся над кожей. Через довольно короткий промежуток времени поверхность этого узелка распадается и покрывается корочкой, которая имеет желтоватую окраску. Потом на этом месте появляется эрозия красного цвета, имеющая гладкую поверхность, овальную или округлую форму и уплотненное основание. На поверхности такой эрозии имеется небольшое количество серозной жидкости, в которой содержится большое число бледных трепонем (возбудителей сифилиса). После её распада довольно часто образуется глубокая язва с ровными краями, которая окружена инфильтративным валиком. Дно у язвы гладкое, словно полированное, имеет медно-красную окраску и уплотнённую консистенцию.

При первичной сифиломе в носу отмечается типичный аденит (воспаление) затылочных и подчелюстных лимфатических узлов, который характеризуется умеренным их увеличением. Они имеют плотную и эластичную консистенцию (склераденит), овальную и округлую форму, при пальпации носа болезненность, как правило, отсутствует. Нагноение регионарных лимфатических узлов при данной форме происходит очень редко.

Если первичная сифилома закрывает вход в носовую полость, то возникает его заложенность. Отделяемое при сифиломе как правило умеренное. Сначала оно имеет серозную окраску, затем серозно-гнойную или кровянистую окраску. При этом в преддверии и в полости носа образуются обильные плотные корки.

Диагностика первичной сифиломы

Диагноз первичная сифилома носа ставят, основываясь на характерных особенностях твёрдого шанкра, что подкрепляется наличием сифилитического склераденита. На более поздних сроках проводится реакция Вассермана, которая становится положительной уже на 7 день после заражения сифилисом. С первых дней существования сифиломы при микробиологическом исследовании можно обнаружить бледную трепаному.

Вторичный сифилис носаразвивается практически следом за первичной сифиломой. Он отличается поверхностным и относительно доброкачественным поражением тканей, которые проявляются в виде розеол и папул.

Розеолы проявляются довольно лёгкими воспалительными изменениями: отёчностью и покраснением слизистой оболочки носа, а также сопровождаются слизистыми или серозно-кровянистыми выделениями из носа. Некоторые пациенты жалуются на неприятный запах носа, который возникает, в случае если поражаются задние отделы полости носа и носоглотки. Однако окружающие люди его не ощущают.

У новорожденных сифилитический насморк отличается от обычного затяжным характером течения. Чаще всего он появляется через 2-3 недели после рождения, а в более поздние сроки такие проявления встречаются гораздо реже. Носовое дыхание затрудняется и появляется характерное сопение. Из обеих половин носа наблюдаются обильные выделения, которые сначала носят серозный характер, но потом становятся зелеными, тягучими и зловонными. На входе в носовую полость образуются коричневые корки, которые перекрывают вход в обе половинки носа и вызывают образование глубоких и кровоточащих трещин около крыльев носа. У носа слизистая оболочка утолщена и инфильтрирована. Инфильтраты глубоко изъязвляются, что приводит к некрозу костей и хряща. Лимфатические узлы в области шеи увеличиваются.

Диагностика вторичного сифилиса носа

Поставить диагноз вторичный сифилис носа достаточно просто, когда на коже и слизистой оболочке появляются характерные поражения. Высыпания папул на слизистой оболочке дыхательных путей появляются одновременно с аналогичными высыпаниями на коже, но могут развиваться и совершенно изолированно. Папулы покрыты свойственными им корками желтоватого или буроватого цвета и окружают одну или обе ноздри в виде венчика. Папулы, возникшие на перегородке носа и носовых раковинах, значительно изъязвляются, что в дальнейшем приводит к деформации наружного носа.

Третичный сифилис носа развивается у пациентов, которые не проходили лечения на первой или второй стадии, либо не соблюдали все назначения врача. Он возникает на 2-4 год заболевания. Практически весь этот длительный период, пока заболевание не наберёт полную силу, больные чувствуют себя практически здоровыми.

Однако к этому времени гумма поражает практически все ткани наружного носа, включая кости и хрящи. Кожа краснеет и припухает, наблюдается вздутие и расширение спинки носа и умеренный отёк прилегающих к ней мягких тканей. В случае если лечение недостаточно, то гумма изъязвляется и происходит прободение, чаще всего направленное в сторону носовой полости. У пациентов возникает продолжительное гноетечение, часто с примесью крови. Из носа исходит неприятный запах и происходит отторжение секвестров. В случае если лечение отсутствует, то может возникнуть дефект в виде сквозной глубокой язвы треугольной формы. Если гуммозная язва локализуется в области крыла носа, то происходит некроз хряща, потом его рубцевание и сужение входа, которое сопровождается косметическим обезображиванием лица.

Гуммозная язва имеет приподнятые ровные края, а её дно покрывает налёт желтовато-красного цвета. Её окружает инфильтрированная слизистая оболочка, имеющая темно-красный цвет. Неприятный запах из носа возникает из-за костного некроза и разложения корок в полости носа. В случае если лечение заболевания было начато слишком поздно, то носовая перегородка может разрушиться практически полностью.

Разрушения, которые происходят на границе между костной и хрящевиной частью носовой перегородки приводят к западению спинки носа и образуется так называемая седловидная форма носа. Гумма, располагающаяся на дне полости носа, при изъязвлении может даже вызвать прободение твердого нёба.

Диагностика третичного сифилиса носа

В начальный период, когда отсутствуют все характерные для сифилиса признаки, диагностика достаточно затруднена. Гуммозный инфильтрат, который находится в области наружного носа может быть принят за новообразование полости носа, воспалительный инфильтрат после перенесённой травмы носа или туберкулёзное поражение носа.

Проведение реакции Вассермана и биопсия материала позволит грамотно решить этот вопрос. На стадии изъязвления гуммы её следует отличать от туберкулёзной волчанки носа и туберкулеза носа.

Прободение (развитие отверстия) перегородки носа вызывают различные причины, поэтому этот симптом не следует считать решающим.

Особую опасность представляют гуммы, расположенные в своде носовой полости и решётчатого лабиринта. При некротизации решетчатой кости может развиться менингит или тромбоз венозных синусов.

Лечение

При сифилисе носа назначают одновременно общее, антибактериальное и противосифилитическое лечение. Важное место занимает местное и симптоматическое лечение, которое включает в себя: туалет полости носа, препараты соды, перманганата калия, монохлорида ртути (каломель), йодоформ пополам с борной кислотой, раствор люголя и другие.

Прогноз

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Первичным поражениям чаще подвергается носоглотка, чем ротоглотка. Причём заражение может происходить также и при использовании инфицированных медицинских инструментов (ятрогенный фактор заражения).

При поражении носоглотки наиболее частыми проявлениями заболевания являются:

• Увеличение лимфатических узлов шеи, которые в некоторых случаях выражены очень значительно;
• Сильная боль при глотании, которая отдает (иррадиирует) в ухо и сопровождается его заложенностью.

Специфические проявления первичного сифилиса в полости рта и глотки

Проявляются подбородочный, подчелюстной или шейный лимфаденит (аденосклероз), который в начале заболевания как правило односторонний. Регионарные бубоны, которые сопутствуют первичной сифиломе, обычно бывают наиболее крупными и иногда указывают на место расположения твёрдого шанкра (безболезненного изъязвления, которое возникает в первичный период развития сифилиса).

Диагностика первичного сифилиса

Твердый шанкр следует отличать от рака нёбной миндалины и помнить, что раковая язва расположена глубоко и имеет плотные, неровные, изъеденные края, а её дно легко кровоточит. Для постановки правильного диагноза кроме реакции Вассермана необходима биопсия глоточной ткани.

Ангиноподобный шанкр не сложно отличить от ангины по следующим симптомам: одностороннее поражение, отсутствие боли и таких общих явлений, как повышение температуры и недомогание.

Для вторичного периода развития сифилиса на слизистых оболочках глотки и зева характерно одновременное возникновение аналогичных проявлений на кожных покровах – розеол и папул. Вторичные сифилиды слизистых оболочек содержат очень много трепонем (возбудителей сифилиса), и поэтому больные, которые имеют поражения слизистых зева, рта и глотки, представляют серьезную опасность для окружающих.

Заболевание может иметь эритематозную, эрозивную и папулёзную формы. Сифилитическая эритема представляет собой сплошное пятно, которое имеет резкие границы и синюшно-красный цвет. В некоторых случаях наблюдается незначительный отёк. Такие эритемы чаще всего локализуется на передних и задних нёбных дужках, языке, миндалинах и мягком нёбе.

Если эритема располагается на передних нёбных дужках, то она протекает под видом ангины. Такая ангина является одним из ранних вторичных проявлений сифилиса.

Диагностика вторичного сифилиса

Вторичное сифилитическое поражение глотки нужно отличать от таких заболеваний, как лейкоплакия, афтозный стоматит, дифтерия, язвенно-пленчатая ангина, туберкулёз глотки.

В третичном периоде развития сифилиса слизистых оболочек самыми частыми и важными проявлениями являются поражения полости рта, зева и глотки.

Третичное поражение языка может проявляться в виде изолированных гумм (мягкая опухоль), которые развиваются в его толще, либо как разлитая инфильтрация, которая охватывают большую часть языка, а потом переходит в разлитой склероз (выраженное огрубление) слизистой оболочки и мышечных тканей.

Но чаще всего местом локализации третичной формы сифилидов является мягкое и твердое нёбо. Чаще всего в этом случае встречается разлитая форма, но в некоторых случаях наблюдаются ограниченные гуммозные опухоли. Патологический процесс начинается практически без боли и представляет собой разлитую припухлость, а затем утолщение и уплотнение мягкого нёба, которое постепенно утрачивает свою подвижность. Инфильтраты обычно имеют синюшно-красный окрас. Потом гуммы распадаются и образуются глубокие язвы, которые имеют резко очерченные края.

Третичные поражения в области глотки могут иметь вид бугоркового сифилиса или гуммозных поражений, которые в основном локализуются на своде глотки и ее задней стенке. Такие поражения до момента изъязвления выявляются очень редко, потому что практически не беспокоят пациента.

После процесса заживления мест гуммозно-язвенных поражений появляются плотные рубцы, а также сращения между дужками, стенками глотки и мягким нёбом, что нередко становится причиной атрезии (сращения) зева и нарушению процесса глотания.

Диагностика третичного сифилиса

Третичный сифилис глотки нужно дифференцировать от туберкулёза, склеромы и злокачественных новообразований глотки. Гуммозные изъязвления безболезненны и имеют резко-очерченные края и синюшно-красную окраску. Они не вызывают расстройств, которые возникают при туберкулёзе глотки. Дно у сифилитической язвы блестящее, гладкое и имеет форму в виде кратера. Для окончательной постановки диагноза необходимо гистологическое исследование.

Лечение

Прогноз

При ранней диагностике, своевременном и правильном лечении прогноз на выздоровление вполне благоприятный.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Читайте также:

  
• Кишечная палочка в почке у грудничка
  
• Ломоносов црб инфекционное отделение
  
• Что делать если при коклюше поднимается температура
  
• Как передается хламидийный бронхит
  
• Инфекционный синовит голеностопного сустава лечение