Как вылечить туберкулез в казахстане
Обновлено: 18.04.2024
Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Садыкова Лаура, Берикова Эльмира, Куракбаев Курал, Маймаков Талгат
Современное состояние оказания амбулаторно-поликлинической помощи больным туберкулезом в Казахстане претерпевает этап реформирования. Происходит смена фокуса оказания противотуберкулезной помощи больным туберкулеза со стационара на амбулаторное лечение пациентов. Проведенный анализ данных результатов амбулаторного лечения больных туберкулезом в Казахстане показал свою состоятельность и хорошие результаты излечения
Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Садыкова Лаура, Берикова Эльмира, Куракбаев Курал, Маймаков Талгат
Зарубежный и отечественный опыт организации противотуберкулезной помощи ВИЧ - инфицированным пациентам. Обзор литературы
Исходы ко-инфекции туберкулеза/вирус иммунодефицита человека в зависимости от модели оказания медицинской помощи в Казахстане.
Out-patient TB care in Kazakhstan
The current state of the out-patient TB health care in Kazakhstan undergoes a reforming stage. There is a change of a perspective focus TB care from a hospital on out-patient treatment of patients. The carried-out comparing analysis of the results out-patient TB treatment in Kazakhstan showed the solvency and good results of treatment.
National center for tuberculosis problems of the Republic of Kazakhstan, MD, Candidate of medical sciences, Deputy director for research and science
MD, PhD, Head of the Department "Pediatrics and children's surgery" South Kazakhstan State pharmaceutical Academy, Shymkent, Kazakhstan
Out-patient TB care in Kazakhstan
Abstract: The current state of the out-patient TB health care in Kazakhstan undergoes a reforming stage. There is a change of a perspective focus TB care from a hospital on out-patient treatment of patients. The carried-out comparing analysis of the results out-patient TB treatment in Kazakhstan showed the solvency and good results of treatment.
Keywords: tuberculosis, out-patient TB care, out-patient TB treatment, Kazakhstan.
Казахский национальный медицинский университет
имени С. Асфендиярова, аспирант кафедры общественного здравохранения
Section 1. Clinical medicine
Маймаков Талгат, кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой «Педиатрия и детская хирургия" Южный Казахстан государственная фармацевтическая академия, г. Шымкент, Казахстан
Оказание амбулаторно-поликлинической помощи больным туберкулезом в Казахстане
Аннотация: Современное состояние оказания амбулаторно-поликлинической помощи больным туберкулезом в Казахстане претерпевает этап реформирования. Происходит смена фокуса оказания противотуберкулезной помощи больным туберкулеза со стационара на амбулаторное лечение пациентов. Проведенный анализ данных результатов амбулаторного лечения больных туберкулезом в Казахстане показал свою состоятельность и хорошие результаты излечения.
Ключевые слова: туберкулез, амбулаторно-поликлиническая помощь амбулаторное лечение, Казахстан.
Актуальность: В соответствии с Глобальным докладом по борьбе с туберкулезом Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за 2016 год Казахстан характеризуется высокими показателями заболеваемости туберкулеза, и входит в список стран с высоким бременем туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ) [1], первичный МЛУ ТБ в Казахстане составляет 25%; а приобретенный -43% [2].
Пациент-ориентированный подход в стратегии ВОЗ по лечению туберкулеза состоит из того, что позволяет пациентам реализовать свои права и выполнять свои обязанности с прозрачностью, уважением и достоинством, уделяя должное внимание их ценностям и потребностям. Пациент-ориентированный подход к программному управлению лекарственно-устойчивого туберкулеза может увеличить шансы успешных результатов лечения, а также улучшить благополучие и защиту от финансовых рисков за счет
повышения соблюдения режима лечения, принося пользу пациентам и обществу в целом [4].
В свою очередь, развитие пациент-ориентированного подхода невозможно без усиления роли ПМСП в борьбе с туберкулезом, развитие направления амбулаторного лечения больных туберкулезом, непосредственно контролируемого лечения (НКЛ) на базе первичного звена здравоохранения и стационаро-за-мещающих технологий.
Необходимо отметить, что во многих странах с высоким бременем МЛУ-ТБ Европейского региона, в число которых входит Казахстан, по-прежнему существенную медицинскую помощь оказывают в стационарах. За 2015 год 85% случаев чувствительного туберкулеза в Казахстане были пролечены в стационарах, при этом средняя длительность госпитализации лекарственно-устойчивого туберкулеза составила 85 койко-дней [5].
Цель: изучить современное состояние амбулатор-но-поликлинической помощи и результаты лечения больных туберкулезом, взятых на полное амбулаторное лечение (когорта 2014, 2015 гг. ) в ряде регионах Казахстана.
Материалы: отчеты региональных противотуберкулезных служб и исходы лечения больных туберкулезом из учетных форм ТБ 03 и ТБ 11 Национального Регистра больных туберкулезом Министерства здравоохранения Республики Казахстан.
Методы: информационно -аналитический
В Казахстане все больные независимо от категории и режима лечения, поддерживающую фазу
лечения проходят в амбулаторных условиях. Амбулаторное лечение туберкулеза обеспечивается преимущественно организациями ПМСП [6]. Полным амбулаторным лечение туберкулеза считается проведение всего курса лечения в амбулаторных условиях (интенсивная и поддерживающая фазы) или краткосрочный срок госпитализации до конверсии мокроты с последующим переводом на амбулаторное лечение (интенсивная и поддерживающая фазы) с оказанием пациент-ориентированной поддержки больному для удержания его на лечении до полного завершения лечения [6; 7].
Структура оказания противотуберкулёзной помощи населению в рамках модели Интегрированного контроля туберкулёза на уровне ПМСП будет представлена:
1. Клинико-диагностическим отделением;
2. Тубкабинетом (врач-фтизиатр);
3. Кабинет НКЛ (химизатор);
4. Комната сбора мокроты;
5. Базовая лаборатория;
6. Стационаро-замещающие технологии (дневной стационар, стационар на дому, патронажные медсестры и мобильные группы).
На сегодняшний день амбулаторная помощь осуществляется 64 противотуберкулезными орга-
низациями областного, регионального, городского и межрайонного уровней. В 2015 году было развернуто 155 противотуберкулезного кабинета, из них 117 кабинета функционировали на уровне ПМСП [7; 8].
Нами было проведено исследование в некоторых регионах Казахстана по структуре оказания амбулаторно-поликлинической помощи больным туберкулезом. Необходимо отметить, что не во всех регионах были развиты стационаро-замещающие технологии. Развитие стационаро-замещающих технологий и предоставление полноценного выбора пациентам по типу лечения — основа реализации пациент-ориентированного подхода, так как необходимо создать, чтобы пациент сам осознавал свое заболевание, и мог сделать выбор между предоставляемыми медицинскими услугами поставщика (Таблица 1).
Как видно из таблицы 1, с 2014 года в регионах идет сокращение количества противотуберкулезных организаций, оказывающий амбулаторное лечение. Увеличивается количества кабинетов НКЛ в ПМСП, например как в г. Астана, ВКО и Алматинской области, развиваются стационаро-замещающие технологии (мобильные группы, стационары на дому, дневные стационары).
Таблица 1. - Информация по организациям, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь больным туберкулезом в некоторых регионах Казахстана (2014-2016 гг. )
Регионы количества противотуберкулезных организаций количество ПМСП, оказывающих амбулаторное противотуберкулезное лечение количество, кабинетов НКЛ количество мобильных групп дневной стационар (койки)
2014 2015 2016 2014 2015 2016 2014 2015 2016 2014 2015 2016 2014 2015 2016
Атырауская область 10 10 3 18 18 18 80 81 72 1 1 0 10 10 0
Северо-Казахстанская область 4 3 1 18 18 18 182 182 182 1 1 1
Алматинская область 18 17 17 395 395 346 338 337 341 2 2 8 199 214 219
Мангистауская область 4 3 2 43 44 44 46 49 49 1 1 1
Акмолининская область 4 4 0 22 22 22 380 380 380 90 90 85
Восточно-Казахстанская область 8 7 3 63 63 63 13 131 315 1 0 0 10 30 10
г. Астана 1 1 1 15 20 21 19 24 24 1 1 1 6 6 6
Кызылординская область 8 8 8 131 132 132 131 132 132 2 3 35 65 85
Павлодарская область 3 3 1 21 23 23 61 61 56 1 1 1 30 40 60
В таблице 2 представлены данные по количеству пациентов, пролеченных с применением различных технологий на амбулаторном этапе. Констатируется
увеличение количества пациентов в регионах, однако есть и регионы с отрицательной динамикой (Манги-стауская и Алматинская области) (Таблица 2).
Бес^оп 1. СПпюа! medicine
Таблица 2. - Информация по количеству, пролеченных больных туберкулезом с применением различных технологий (2014-2016 гг. )
Регионы количество больных взятых на полное амбулаторное лечение количество больных пролеченных в дневном стационаре количество больных, пролеченных мобильными группами количество больных, пролеченных в стационарах на дому
2014 2015 2016 2014 2015 2016 2014 2015 2016 2014 2015 2016
Атырауская область 65 70 116 10 8 21
Северо-Казахстанская область 44 33 55 37 41 45
Алматинскская область 150 120 108 10
Мангнстауская область 307 225 181
Акмолининская область 44 46 71 95 135 156 54 58 54
Восточно-Казахстанская область 47 55 93 12 15 12 31 1
г. Астана 76 47 106 5 3 2
Кызылординская область 49 48 160 30 29 96 6 6
Павлодарская область 8 13 81 2 1 18
Таблица 3. - Распределение больных, пролеченных в амбулаторных условиях по категориям
Регионы Категории Общее за 3 года
Атыраускаы область 116 46,2 84 33,5 51 20,3 251
Северо-Казахстанская область 85 66,9 15 11,8 27 21,3 127
Алматинская область 321 84,9 25 6,6 32 8,5 378
Мангистауская область 367 51,5 167 23,4 179 25,1 713
Акмолининская область 120 74,5 27 16,8 14 8,7 161
Восточно-Казахстанская область 113 57,9 44 22,6 38 19,5 195
г. Астана 113 49,3 51 22,3 65 28,4 229
Кызылординская область 165 64,2 76 29,6 16 6,2 257
Павлодарская область 83 81,4 8 7,8 11 10,8 102
Итого 1483 61,5 497 20,6 433 17,9 2413
Большую часть больных туберкулезом, пролеченных в амбулаторных условиях составили больные I категории — 61,5%, затем II категории — 20,6%, пациенты с лекарственно-устойчивым туберкулезом (IV категория) составили 17,9% (Таблица 3).
Во всех регионах более чем 90% случаях амбулаторное лечение приносили благоприятные исходы. Результаты излечения больных туберкулезом, взятых на полное амбулаторное лечение, когорта 2014 и 2015 годов, выглядели следующим образом (Таблица 4).
Таблица 4. - Исходы лечения больных туберкулезом когорты 2014, 2015 гг.
Регионы Исходы когорты больных 2014 года Исходы когорты больных 2015 года
вылечен лечение завершено неудача лечения нарушение режима умер переведен вылечен лечение завершено неудача лечения нарушение режима умер переведен
Атырауская область 50 1 2 1 55 1 2
Северо-Казахстанская область 8 32 1 1 1 3 25 1 2
Алматинскинская область 4 131 1 2 11 1 94 1 1 7 8
Мангистауская область 76 174 1 6 1 9 8 171 1 6 0 5
Акмолинская область 0 43 1 0 0 0 0 43 1 0 0 0
Восточно-Казахстанская область 4 38 1 1 2 0 2 35 2 0 1 3
г. Астана 68 1 2 5 23 1 2 4
Кызылординская область 1 46 1 1 1 46 1
Панлодарская область 6 1 1 13
Таким образом, проведенный анализ показал, наличие в регионах Казахстана развитой инфраструктуры оказания амбулаторно-поликлинической помощи больным туберкулезом, приносящий положительные результаты при лечении.
Основываясь на эти программы, Национальный центр проблем туберкулеза Министерства здравоохранения Республики Казахстан приступил к разработке и внедрению новой модели Интегрированного контроля туберкулеза в Казахстане на 2016-2025 года (далее — Интегрированный контроль).
В республике планомерно проводится вертикальная и горизонтальная интеграция противотуберкулезной службы на амбулаторном и стационарном уровне. Вертикальная централизация региональных противотуберкулезных служб заключается в объединении всех противотуберкулезных организаций области в одно юридическое лица. Горизонтальная реорганизация подразумевает введение в штат ПМСП врачей-фтизиаторов, обучение врачей общей практики вопросам активного скрининга, профилактики
туберкулеза и амбулаторного лечения туберкулеза [12].
Одним из важных стратегическим направлением Интегрированного контроля туберкулезом в Казахстане является расширение амбулаторного лечения на основе пациент-ориентированного подхода с разработкой механизма финансирования. Согластно программе запланировано охват амбулаторным лечение больных туберкулезом не менее 75% пациентов к 2020 году.
Таким образом, предварительный анализ оказания амбулаторно-поликлинической помощи показал, развернутую сеть в ряде регионах Казахстана. Было отмечено ежегодное увеличение количества больных, пролеченных с применением тех или иных стационаро-замещающих технологий. Развитие и стимулирование различных подходов к оказанию амбулаторно-поликлинической помощи больным туберкулезом — это ключ к развитию пациент-ориентированности в лечении туберкулеза на данном этапе. Наличие более 90% благоприятных исходов среди пролеченных больных туберкулезом является положительной тенденцией развития оказания амбулаторно-поликлинической противотуберкулезной медицинской помощи.
Однако, необходимо отметить, что имеется и отрицательная динамика прироста больных с применением данного вида медицинской помощи в некоторых регионах, что говорит о существовании барьеров, по расширению масштаба оказания амбулаторно-поликлинической помощи больным туберкулезом в стране. Все вышеизложенное, заслуживает особого внимания и открывает новые горизонты для проведения дальнейших исследований.
6. Роль сети первичной медико-санитарной помощи в контроле над лекарственно-устойчивым туберкузом в Казахстане//Национальный центр проблем туберкулеза МЗ РК. Алматы, - 2014.
Section 1. Clinical medicine
7. Руководство по интегрированному контролю туберкулеза в Казахстане. Под редакцией Дуйсеновой Т. К.//Алматы - 2016. - С. 42-43, 63-63, 189-195.
8. Статистический обзор по туберкулезу в Республике Казахстан за - 2015 г. Национальный центр проблем туберкулеза МЗ и СР РК. Алматы - 2015. - С. 17.
Detection of respiratory diseases to clinical symptoms
Abstract: The questioning method (the questionnaire of WHO-GARD) determined the prevalence of respiratory symptoms among residents ofAktobe. Screening of residents of the city Aktobe by means of the questionnaire of WHO-GARD is carried out. The analysis on respiratory blocks of the questionnaire revealed the presence of "tussis" at 9,4% and "sputum" — 4,9% of respondents. At elderly respondents these indicators were on average 3 times higher, than at young people. Besides young respondents had no symptoms "goose breathing" and "dyspnea". In the senior age group a symptom "dyspnea" of different degree of expression were found in 80%.
Keywords: respiratory diseases, GARD (Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases), cough, dyspnea, sputum.
Внелегочный туберкулез – это локализованная форма туберкулеза других органов, кроме легкого [3, 4].
Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, хирурги, травматологи, нейрохирурги, невропатологи, урологи, гинекологи, окулисты, фтизиатры.
Шкала уровня доказательности:
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
Классификация
- ограниченный – неосложненный маленький очаг в пределах одного сегмента костного скелета, лимфоузла, почечной паренхимы и глазного яблока;
- распространенный – поражение более одного сегмента костной ткани, нескольких групп лимфатических узлов, паренхимы почек с вовлечением мочевыводящих путей, маточных труб, яичников с наличием осложнений.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [4, 5, 6, 10, 15]:
- туберкулинодиагностика (проба Манту с 2 ТЕ, тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении, (УД – GPP);*
- исследование пункционного материала на БК (бактериологический метод, молекулярно-генетический метод, бактериологический исследования выделением чистый культуры (УД – GPP));
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне проводимые при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов соответственно приказу МО [2, 3, 4, 15]:
- биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, глюкоза крови);
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне проводимые при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов соответственно приказу МО [11, 12, 13, 14, 15]:
- бактериологическое исследование биологического материала на грибы роды Candida (выделение чистой культуры);
- неудовлетворительные материально - бытовые условия.
- уплотнение, отечность, деформация и болезненность в области пораженного сегмента скелета, органа и увеличение размера периферических лимфатических узлов.
- ОАК норма или снижение показателей красной крови (анемия): возможны незначительный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, моноцитоз;
- Бактериоскопическое исследование мазка биологического материала - возможно обнаружение БК (УД – GPP);
- выделение ДНК из биологического материала молекулярно-генетическим методом - определяет наличие МБТ и чувствительность к рифампицину (УД – GPP);
- бактериологическое исследование биологического материла (выделение чистой культуры) обнаруживается рост единичных и колоний МБТ (УД – GPP).
Инструментальные исследования [1,3,4, 5]:
рентгенологическая картина:
- при КСТ определяются сужение суставной щели, участки деструкции с костными секвестрами, контактное поражение костей и увеличение тени мягкой ткани (за счет абсцесса);
- фистулография – определяются свищевые ходы и связь с пораженным участком;
- гистеросальпингография – определяются рубцовые изменения в полости матки маточных трубах различной степени выраженности;
- урография внутривенная – определяются одно и нескольких каверн с неровными контурами;
- при КСТ на КТ – определяются участки деструкции с костными секвестрами, в мягких тканях абсцессы с четкими контурами;
- при поражении почек на КТ – явления деструкции сосочка, полной окклюзии шейки чашечки (выключенная чашечка), деформации большинства чашечек или распространенной деструкции почечной паренхимы;
- при биомикроскопом исследовании – наличие фликтен, инфильтратов, крупных сальных преципитатов в зоне Эрлиха треугольной формы, задних синехий, помутнений оптических сред;
- при офтальмоскопии – хориоретинальные очаги с вкраплением пигмента овальной округлой формы, отек зрительного нерва, отслойка сетчатки.
картина УЗИ:
- при КСТ определяются наличие натѐчных абсцессов в забрюшинном пространстве;
- при туберкулезном лимфадените – определяются наличие увеличенных лимфатических узлов и жидкостного содержимого;
- консультация инфекциониста при выявлении инфекционных заболеваний и развитии токсического гепатита на фоне приема ПТП;
- консультация нарколога при необходимости освидетельствования приема наркотических средств пациентом.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз [1, 3, 4, 6, 7, 10]
Таблица - 1. Дифференциальная диагностика туберкулезного спондилита
Таблица – 2. Дифференциальная диагностика туберкулеза суставов
| Признаки | Туберкулез суставов | Гнойные заболевания суставов | Асептический некроз головки бедренной кости (Болезнь Пертеса) | Острый суставной ревматизм |
| Анамнез | Возможный контакт с больными бактериовы- делителями, перенесенный туберкулез в прошлом | Перенесенные неспецифические заболевания, травмы. | Контакт не установлен | Перенесенные инфекционные заболевания верхних дыхательных путей. |
| Начало заболевания | Малосимптомное | Острое или подострое | Малосимптомное | Чаще острое |
| Интоксикация | Умеренная | выраженная, фебрильная или субфебрильная температура тела | Нет | Нет |
| Объем поражения | В пределах одного сустава | В пределах одного сустава | Двустороннее поражение | Несколько суставов |
| Гемограмма, СОЭ | Ускорение СОЭ | Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ | Возможно без изменений | Возможно без изменений |
| Признаки на рентгенограмме и КТ | На фоне сужения суставной щели и локального остеопороза, часто встречается контактная деструкция головки бедра и крыши вертлужной впадины. | Исчезновение рентгеновской суставной щели, подхрящевой зоны головки бедра и вертлужной впадины, утолщение суставной сумки, смещение головки бедра вверх и наружу, остеопороз. В дальнейшем явления нарастают, особенно усиливаются явления остеопороза. | Суставная щель сохранена, контуры головки бедра сплющены. возможны склеротические изменения, признаки фрагментации головки бедра. | Сужение суставной щели, диффузное периартикулярное утолщение и уплотнение мягких тканей, кальцификаты. |
Таблица – 3. Дифференциальная диагностика периферических лимфатических узлов.
Таблица – 4. Дифференциальная диагностика туберкулеза органов брюшной полости.
Таблица – 5. Дифференциальная диагностика туберкулеза почек
Таблица-6. Дифференциальная диагностика туберкулеза мочевой системы
Таблица -7. Дифференциальная диагностика туберкулеза мочевого пузыря
Таблица - 8. Дифференциальная диагностика туберкулезных и герпетических увеитов.
Таблица – 9. Дифференциальная диагностика хориоретинопатии и туберкулезных хориоретинитов.
Лечение
Цели лечения:
- излечение внелегочного туберкулез;
- полное или частичное восстановление функций органов и систем.
- первый этап – интенсивная фаза, проводится в стационаре, продолжительность зависит от тяжести, степени осложнения основного заболевания и распространенности туберкулезного процесса;
- второй этап – поддерживающая фаза, проводится в амбулаторных, санаторных или стационар – замещающих условиях.
- В процессе лечения пациенты ежемесячно взвешиваются и осуществляется коррекция дозировок ПТП. На амбулаторном этапе лечения для улучшения приверженности больных к НКЛ оказывается психологическая и социальная помощь больным туберкулезом;
При росте вторичной флоры в патологическом материале применяются антибиотики с учетом определения чувствительности патологической флоры к препаратам.
При появлении токсико-аллергических реакций (в виде гастрита, гепатита) на ПТП необходимо медикаментозное лечение согласно соответствующими клиническими протоколам тех или других нозологий.
- диета – стол №11 (питание пациентов осуществляется 5 раз в сутки и его калорийность должна составлять не менее 6 тыс. ккал).
Общий курс лечения внелегочного туберкулеза с сохраненной чувствительностью к ПТП первого ряда зависит от случая заболевания (первичный или повторный).
- интенсивная фаза от 2 – 4 месяцев (при ограниченной форме - от 2 до3 месяцев, при распространенной форме – 4 месяца): изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол/стрептомицин: перорально, 1 раз в сутки натощак, при замене этамбутола на стрептомицин в/м 1 раз в сутки в течение 2 месяцев, (УД – А) [12].
- интенсивная фаза от 3 до 5месяцев (при ограниченной форме-3 месяца, при распространенной форме-5 месяцев): изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол перорально, 1 раз в сутки натощак, и стрептомицин в/м 1 раз в сутки в течении 2 месяцев (УД – А) [12].
Таблица – 10. Рекомендуемые суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых. [1,4] (УД - А).
- Поддерживающая фаза лечения по 1 категории проводится в течение 4 месяцев при внелегочном туберкулезе (при КСТ у детей до 18 лет от 5 до 8 месяцев): изониазид (H) + рифампицин (R). При монорезистентности к H, дополнительно к Н и R назначается этамбутол (Е) перорально, 1 раз в сутки натощак (УД – А) [12].
- Поддерживающая фаза лечения по 2 категории проводится в течение 5 месяцев при внелегочном туберкулезе (при КСТ у детей до 18 лет от 5 до 7 месяцев): изониазид (H) +рифампицин (R) + этамбутол (E), перорально, 1 раз в сутки натощак. (УД – А) [12].
Таблица – 11. Суточные дозы КПФД для взрослых с учетом весовых диапазонов пациентов [12] (УД - А).
- после временной отмены препаратов при выраженных аллергических реакциях лечение возобновляется сниженной дозой препарата, которая постепенно повышается до необходимой суточной дозы [2].
- при не купируемых побочных явлениях какого-либо противотуберкулезного препарата производится его временная или полная отмена.
- при неэффективности лечения токсического гепатита и аллергических реакций проводится плазмоферез [1,2].
- медикаментозное лечение проводится соответственно протоколам лечения развившихся осложнений.
- массаж (для разработки костно-суставной системы).
- абсцессы, деструкция и секвестрация позвоночника, нестабильность позвоночника, болевой синдром, неврологические нарушения, свищи, деформация позвоночного столба.
- болевой синдром, абсцесс, ограничения движения в суставе, деструкция головки бедренной кости и вертлужной впадины, свищи, контрактура и анкилоз сустава.
- болевой синдром, абсцесс, ограничения движения в суставе, деструкция костей коленного сустава, свищи, контрактура и анкилоз сустава.
Противопоказания к операции:
- легочно – сердечная недостаточность III-IV степени;
- ИМТ до 40-50% от нормального веса;
- тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсацией алкоголизм;
- острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью.
- иссечение регионарного лимфоузла (МКБ 9-40.30);
- необходимо следить за тем, чтобы ожидающие своей очереди потенциально заразные пациенты туберкулезом не находились вместе с пациентами, у которых отсутствуют симптомы похожие на туберкулез, или среди пациентов детского возраста;
- при сохранении болевого симптома скелетно-мышечной системы, нарушении функций ЖКТ, мочевыводящих путей и других систем и органов обратится специалисту по внелегочному туберкулезу для раннего выявления заболевания.
- пациенты с подозрением на туберкулез должны быть размещены отдельно от других пациентов, в отдельных палатах или боксах (УД - GPP);
- лица с установленной лекарственно-устойчивой формой туберкулеза или с подозрением на нее должны быть изолированы от пациентов из общих палат и от других пациентов с подозрением на туберкулез (УД - GPP);
- своевременно начатое непрерывное, контролируемое лечение больных туберкулезом - является одним из лучших и надежных методов профилактики туберкулеза. Именно прием ПТП обеспечивает излечения больного человека, следовательно;
- контрольные обследования проводятся 2 раза в год (общеклинические анализы; рентгенография и при необходимости КТ, МРТ пораженного органа);
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Изониазид (Isoniazid) |
| Пиразинамид (Pyrazinamide) |
| Рифампицин (Rifampicin) |
| Стрептомицин (Streptomycin) |
| Этамбутол (Ethambutol) |
Госпитализация
- побочное реакция после химиотерапии, требующее медикаментозной коррекции (токсико-аллергические реакции);
Информация
Источники и литература
Информация
Условия пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза костей и суставов (КСТ) в условиях ПМСП
1 шаг. При обращении больного к невропатологу, травматологу, хирургу, онкологу, с жалобами на боли в области позвоночника, деформацию позвоночного столба, хромоту, снижение чувствительности и ограничение движении в нижних конечностях, контрактуру суставов, повышение t° тела, наличие свища, рекомендуется провести следующее обследование:
- исследование материала (пунктат, гной, отделяемое из свища) на цитологическое исследование, МБТ и гистологическое исследование.
Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза мочеполовой системы в условиях ПМСП
1шаг. При обращении больного к урологу, нефрологу с жалобами на дизурию, частое и болезненное мочеиспускание микро - или макрогематурию, боли в области почек и мочевого пузыря, повышение АД, сухость во рту, слабость, ХПН;
При обращении больного к гинекологу с жалобами на нарушение менструального цикла, бесплодие, боли во влагалище и промежности, рекомендуется провести следующее обследование:
Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза периферических л/узлов (ТПЛУ) в ПМСП
Пошаговое выполнение алгоритма выявления и диагностики ТПЛУ в ПМСП
1 шаг. При обращении больного к терапевту, хирургу, онкологу, инфекционисту с жалобами на увеличенные инфильтрированные периферические лимфоузлы, рекомендуется провести следующее обследование:
- исследование материала (пунктат, гной, отделяемое из свища) на цитологическое исследование, МБТ и гистологическое исследование.
Алгоритм диагностики туберкулеза глаз
Как на самом деле должен выявляться туберкулез и на что рассчитывать при его лечении - врач-пульмонолог
Заболеваемость туберкулезом в нашей стране снижается. Это следует из отчетов медиков и статистиков. И в то же время частенько всплывают факты обнаружения палочки Коха среди работников детских садов, школ и общепита. Хотя именно они обязаны проходить ежегодный профилактический осмотр на эту инфекцию.
Как на самом деле должен выявляться туберкулез и на что рассчитывать нашим гражданам при его лечении, рассказывает директор Центра фтизиопульмонологии Алматы Жанар САПИЕВА.
– На ваш взгляд фтизиатра с большим стажем, как в идеале должна работать система выявления и лечения больных туберкулезом в наше время, когда происходит интенсивная миграция населения?
– Сегодня мы имеем довольно мощный арсенал лечебных препаратов. Поэтому не так страшно, если у человека установлен диагноз – туберкулез, гораздо хуже, если он вовремя не выявлен! Тогда его лечение превращается в чрезвычайно сложный процесс, длительность возрастает, а последствия могут быть нежелательными.
Для самого быстрого выявления должна быть хорошо поставлена работа первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Потому что наши граждане, даже если и заподозрят у себя эту болезнь, в первую очередь обращаются не в центры фтизиопульмонологии, а в поликлиники. И там должны быть насторожены.
А это кашель более двух недель с выделением мокроты, слабость, потливость, субфебрильная температура, потеря в весе.
К тому же надо учитывать факторы, способствующие развитию болезни: проживание в неблагополучных социально-бытовых условиях, снижение защитных сил организма, истощенность и особый габитус (внешний облик) – характерная бледность, заостренные черты лица…
– А по внешнему облику можно определить болезнь?
– Ну во времена Гиппократа часто так и делали: смотрели по состоянию кожи, ногтей, по глазам.
Впервые симптомы туберкулеза были описаны Гиппократом и Авиценной. И от старого названия “чахотка” (на греческом – phthisis) и произошло понятие “фтизиатрия” – раздел медицины, изучающий туберкулез легких и методы его лечения. Помните, у Пушкина в стихотворении “Осень”: “Мне нравится она (осень), как, вероятно, вам чахоточная дева… Играет на лице еще багровый цвет. Она жива еще сегодня, завтра нет”. Поэт сравнил осень с чахоточной девой, чей багровый румянец (цвет осеннего леса) на щеках является признаком смертельной болезни. И в то же время напоминает щеки прекрасной, полной жизни девушки.
Сейчас, в наш технологичный век, мы больше рассчитываем на современные методы диагностики. Тем не менее врачу очень важно увидеть пациента, хорошо собрать анамнез и быть настороженным в отношении туберкулеза, чтобы заподозрить болезнь и провести своевременное обследование.
И тут главное – не перейти границу, не зародить у людей стигму, этакое “чумовое” отношение к туберкулезу.
Ведь он не настолько высококонтагиозен, как холера или чума, при которых достаточно лишь побыть рядом с пациентом, чтобы заразиться. Туберкулез может передаваться только при длительном и продуктивном контакте, когда иммунная система человека слишком ослаблена и сам он при этом в подавленном или стрессовом состоянии.
– Как выявляют болезнь сейчас?
– При хорошо развитой ПМСП, а у нас в городе сейчас 39 государственных поликлиник, любой житель, у которого имеются симптомы туберкулеза, может обратиться к своему врачу общей практики (ВОП). И если тот посчитает, что есть подозрение на болезнь, направляет его на анализ мокроты. Такие кабинеты для сбора мокроты есть во всех поликлиниках. И сразу этот материал направляют в нашу специализированную лабораторию для исследования. А с января 2019 года во всех поликлиниках Алматы открыты еще и кабинеты врачей-фтизиатров для приема пациентов с подозрением на туберкулез и ведения больных, получающих амбулаторное лечение.
– А где раньше были эти фтизиатры?
– Раньше они вели прием в противотуберкулезных диспансерах. И терапевты людям с подозрением на туберкулез выписывали туда направления. Сейчас же пациенту остается лишь переместиться из кабинета терапевта в кабинет фтизиатра. Он по необходимости направляет его на рентген, томографическое исследование, занимается изучением анализа его мокроты и уже на месте решает вопрос диагностики.
Технологии выявления палочки Коха
– Сейчас у нас помимо обычного микроскопического исследования мокроты для всех лиц с подозрением на туберкулез применяются ускоренные методы диагностики, – продолжает Жанар Сапиева. – Они называются генно-молекулярными. Уже через два часа можно получить результаты и узнать, есть ли у человека чувствительность к основному противотуберкулезному препарату, рифампицину (самый сильный бактерицидный базисный препарат первого ряда). В нашем центре для проведения таких исследований есть два аппарата “G-expert”, которые дают диагноз с помощью своеобразных тест-полосок, картриджей.
Кроме того, для генно-молекулярного исследования мы применяем аппарат “Hain-тест”, который одновременно ставит диагноз и определяет чувствительность и к первому, и ко второму ряду противотуберкулезных препаратов. А с прошлого года мы внедрили еще один аппарат южнокорейского производства “Бионер”. Суть у них одна – выявить туберкулез ускоренным методом. Просто “Бионер” может определять чувствительность и на первый, и на второй ряд препаратов при одной загрузке на 14 образцов мокроты, в то время как “G-expert” единовременно производит только 4 пробы.
Сейчас в Центре фтизиопульмонологии организована целая логистическая цепь: прием мокроты со всех поликлиник города и микроскопическое, культуральное и молекулярно-генетическое исследование.
Доставка и определение проб – это целый технологический процесс, как, впрочем, и сам сбор проб мокроты по определенной методике. Так, медсестра в поликлинике инструктирует пациента, обучает его приемам вдоха-выдоха, чтобы получить не менее 3–4 миллилитров мокроты из самых глубоких отделов легких. Если же вместо мокроты собирается слюна, то сбор считается некачественным. Поскольку при этом вообще можно пропустить наличие инфекции у больного.
– А бывает туберкулез бессимптомный?
– Бывает. Поэтому всегда используют и второй метод – флюорографический.
В Алматы, по статистике, проживает 1 миллион 848 тысяч человек. Более 700 тысяч из них поликлиники ежегодно вызывают на флюороосмотр. Есть и особые группы населения, которые эту диагностику проходят обязательно. Это педагоги, работники вузов, школ, детских садов, медучреждений, женщины в послеродовом периоде, подростки, призывники, а также поликлинические группы риска из тех, кто болеет сахарным диабетом, ВИЧ-инфицирован, гормонозависим, кто был в контакте с туберкулезными больными, а также мигранты. Цель не в том, чтобы охватить всех, а чтобы диагностировать население, относящееся к группам риска. Это плановый процесс. Но если человек пришел к терапевту и у него пневмония или симптомы туберкулеза, то рентген-снимок делается в любом случае, чтобы посмотреть, нет ли изменений в легких. И так оба метода используются параллельно.
– Как эксперт, вы могли бы объяснить случай из региона, когда воспитательница детского сада вдруг заболела туберкулезом. Через несколько месяцев после флюорографического осмотра, при котором у нее ничего не было обнаружено?
– Я могу просто привести пример, с чем нам приходится сталкиваться в жизни. Например, работал человек в организации, где есть обязательный ежегодный профилактический флюороосмотр, ну, скажем, в январе. А особенность и в определенной степени коварство этого заболевания заключается в том, что оно, как правило, начинается и протекает первое время незаметно.
Чаще всего количество возбудителя туберкулеза слишком мало, чтобы организм как-то заметно реагировал и можно было бы определить его симптомы.
И в момент диагностики он даже мог быть зараженным, но клиника болезни еще не проявилась, в легких еще не произошли специфические изменения, которые отображаются на рентген-снимке. И только спустя четыре месяца появился кашель с мокротой, то есть основные признаки болезни.
Бывает, человек заразился при контакте с инфицированным, а проявиться это может только через 3–5 или 6–8 месяцев.
Инкубационный период у всех разный. Зависит от типа возбудителя, от особенностей отдельного организма. Другое дело, что, как только появились симптомы, женщина, не дожидаясь следующего профилактического осмотра, должна была сама обратиться в поликлинику к терапевту, узнать, что это – пневмония, грипп, туберкулез.
Здоровье зависит от нас самих
– На сегодняшний день препятствий в Алматы, как и во всем Казахстане, по установлению туберкулеза нет, – уверена фтизиатр. – Вся проблема лишь в том, что население обращается за помощью к врачу несвоевременно. Вот если сравнить с Европой, то там люди к своему здоровью все-таки подходят более серьезно. А у нас солидарная ответственность, о которой мы без конца твердим, остается пока только на бумаге, потому что многие считают, что за них должен отвечать кто-то другой. Но нет! За здоровьем каждый должен следить в первую очередь сам – проходить плановые профилактические осмотры, вакцинироваться, правильно питаться, вести здоровый образ жизни.
Как обуздать болезнь
– Ну а когда уже обнаружили изменения в легких и исследование мокроты это подтвердило, – продолжает доктор, – если это бациллярная, заразная форма туберкулеза, пациента отправляют на лечение в стационар. И лечат его там до момента, пока она не перейдет в отрицательную, то есть станет незаразной.
Ученые установили: если больные туберкулезом 2 недели принимают эффективное лечение, то за это время противотуберкулезные препараты настолько глубоко проникают в микробную клетку, что сам микроб становится неактивным.
То есть не может вызвать заболевание у других. Согласно рекомендациям ВОЗ, после этого можно повторить исследование мокроты, и если оно покажет отрицательный результат, то человек уже может находиться в обществе. Хотя лечиться ему предстоит еще довольно долго.
Сейчас есть разные виды лечения. При чувствительной форме длительность составляет 6 месяцев. Если это устойчивая резистентная форма, которая еще делится на мультирезистентную и форму с широкой лекарственной устойчивостью, то 20–24 месяца. Что уже создает ряд проблем. Ведь чем дольше терапия, тем выше риск, что больной недолечится.
С 2017 года в Алматы в рамках проекта “End TB” и Глобального фонда были внедрены короткие схемы лечения – 9–11 месяцев. Ими уже охвачено больше 50 пациентов с устойчивыми формами туберкулеза.
Эти инновационные методы рекомендованы ВОЗ. Кроме того, в практике мы применяем еще методы, ориентированные на нужды человека: видеонаблюдаемое на дому посредством Skype, лечение на дому пациентов, не имеющих возможность передвигаться. Эффективность среди пациентов чувствительных форм туберкулеза у нас составляет 90 процентов (при стандарте ВОЗ 85 процентов). Среди больных с устойчивой формой туберкулеза – 78,1 процента (при стандарте ВОЗ – 75 процентов).
– Как, на ваш взгляд, не должны поступать пациенты?
– У нас много примеров, когда люди не хотят каждый день принимать целую пригоршню препаратов. А их за один раз может быть 15 и даже 20 таблеток. И в основном лечение пока проходит довольно сложно. Новым больным непросто войти в эту колею. Мы наблюдаем за ними. Но не всякому взрослому человеку нравится, когда его контролируют. Есть высокоинтеллектуальные пациенты, которых это задевает. Мол, почему вы меня контролируете, я и так все принимаю. Мы отвечаем, что контролируем не его, а болезнь. И от этого контроля нам отказаться никак нельзя! Хотя самые большие трудности у нас – с уязвимыми категориями.
Есть пациенты, страдающие алкоголизмом, наркоманией, к тому же ВИЧ-инфицированные. Они несерьезно относятся к регулярному приему препаратов: ладно, если в стационаре, а когда выписываются, то могут куда-то уехать, потеряться, злоупотреблять алкоголем.
А перерывы в лечении имеют серьезные последствия. Представим, что человек недолечил не простой, а устойчивый туберкулез. Лекарств, которые действуют на такие формы, и так мало, а теперь и они не подействуют. Его попросту будет нечем лечить. Тогда у него развивается не просто множественная, а тотальная лекарственная устойчивость. И придется обращаться к методам борьбы с болезнью на уровне XVIII–XIX веков, когда рекомендовать пациенту можно было лишь смену климата.
ТУБЕРКУЛЕЗ / МНОЖЕСТВЕННАЯ И ШИРОКАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ / БЕДАКВИЛИН / ДЕЛАМАНИД / ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ / КөПТЕГЕН ЖәНЕ АУқЫМДЫ ДәРіЛЕРГЕ КөНБЕЙТіН ДәРіЛіК ТұРАқТЫЛЫқ / ЕМДЕУ ТИіМДіЛіГі / TUBERCULOSIS / MULTIPLE AND BROAD DRUG RESISTANCE / BEDAQUILINE / DELAMANID / EFFECTIVENESS OF TREATMENT
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Маретбаева Ш.М., Ракишева А.С., Абубакиров А.Я.
Наличие у больного туберкулезом легких лекарственной устойчивости возбудителя существенно снижает эффективность лечения , повышает показатели инвалидности и смертности. Высокая распространенность туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивости наносит значительный ущерб здоровью населения и экономике здравоохранения. Применение новых противотуберкулезных препаратов -бедаквилина и деламанидау больныхМЛУ/ШЛУ-ТБ позволяет повысить эффективность комплексной терапии.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Маретбаева Ш.М., Ракишева А.С., Абубакиров А.Я.
The peculiarities of clinical course of destructive pulmonary tuberculosis in patients with drug resistance
Современные возможности лечения туберкулеза со множественной лекарственной устойчивостью микобактерий
Эффективность лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью в Алматинской области Южного региона
Проблемы туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя: материалы ВОЗ в публикациях российских авторов
APPLICATION OF NEW DRUGS FOR TREATMENT OF PATIENTS WITH DRUG RESISTANCE IN KAZAKHSTAN
Presence of a drug-resistant pathogen in a patient with pulmonary tuberculosis significantly reduces the effectiveness of treatment , increasing the rates of disability and mortality. The high prevalence of multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis causes significant damage to the health of the population and the healthcare economy. The use of new anti-TB drugs Bedaquiline and Delamanid in MDR / XDR-TB patients improves the effectiveness of complex therapy.
Jinimtuiz ЭСа^ЖМЩ W" 2-20 IS 1
;абылдаган емш, оныц нэтижесiн ;осып дерттщ aHaMHe3iH му;ият жинау.
Туберкулездiц тжелей ба;ыланатын емшщ устанымы вткiзiлетiн химиоте-рапияныц бойына ;атац ;амтамасыз етiлу керек, ейткеш ол ;огамда жу;паныц таралауын твмендетедi жэне емнщ Yзiлiсiн алдын ала ескертудiц ец жа;сы жолы жэне туберкулезге ;арсы KYрес ЖYргiзу системасыныц ете мацызды элементтiнiц б ipi.
ТYЙiндеме: Туберкулездiц дэрiге тeзiмдi тYрiмен ауырган нау;астардыц клиникалы; агымыныц ерекшелiгiн жэне емiнiц тиiмдiлiгiн зерттегенде 76% жагдайда емнiц ;ар;ынды фазасыныц аягында нау;астар бактерия бвлудi то;татк;ан. Нау;астарды туберкулездiц клиникалы; тYрi бойынша белгенде вкпенiц фиброзды-кавернозды туберкулезi (73,7%) жш диагностикаланган. 8кпе туберкулезiнiц дэр^е тезiмдi тYрiмен ауырган нау;астарда 42,4% жагдайда ;осарланган дерттермен iлесiп ЖYPдi.
1 Ракишева А.С., Цогт Г. Фтизиатрия. - Алматы: 2014. - 61 с.
3 Статистический обзор по туберкулезу в Республике Казахстан. Министерство здравоохранения Республики Казахстан. Национальный Центр проблем туберкулеза Республики Казахстан. - Алматы: 2014. - С. 9-11.
Н.С. Сыздыкова, Б.Т. Кумисбаева, Ш.К. Жумабаева, Н.Р. Сейтханова
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ С ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ
Резюме: изучена особенности клинического течения и эффективность лечения у больных с лекарственноустойчивыми формами деструктивного туберкулеза, к концу интенсивной фазы лечения прекращение бактериовыделения достигнуто у 76% пациентов. При распределении больных по клиническим формам туберкулеза наиболее часто диагностировался фиброзно-кавернозный тубер-кулез легких (73,7%). Туберкулез легких у больных с лекарственноус- тойчивыми формами сопровождается сопутствующими заболеваниями в 42,4% случаев.
Ключквык слова: туберкулез, лекарственно устойчивость, микробактерия туберкулеза, деструкция, легкие
N.S. Syzdykova, B.T. Kumisbaeva, Sh.K. Zhumabaeva, N.R. Seitkhanova
THE PECULIARITIES OF CLINICAL COURSE OF DESTRUCTIVE PULMONARY TUBERCULOSIS IN PATIENTS
WITH DRUG RESISTANCE
Resume: Peculiarities of the clinical course and treatment effectiveness in patients with drug resistant forms of destructive tuberculosis were studied, the conversionof sputum smears was obtained in 76.0% of patients by the end of intensive phase of treatment. At distribution of patients by TB disease structure the most frequently diagnosed form out of other clinical forms was the fibrocavernous pulmonary tuberculosis(73.7%). Pulmonary tuberculosis in patients with drug resistant forms was associated with comorbidities in 42.4 cases. Keywords: tuberculosis, drug resistance, microbacterium tuberculosis, destruction, lungs
Ш.М. Маретбаева, А.С. Ракишева, А.Я. Абубакиров
Казахский Национальный медицинский университет им.. С.Д. Асфендиярова
ПРИМЕНЕНИЕ НОВЫХ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ ВОЗБУДИТЕЛЯ В КАЗАХСТАНЕ
Наличие у больного туберкулезом легких лекарственной устойчивости возбудителя существенно снижает эффективность лечения, повышает показатели инвалидности и смертности. Высокая распространенность туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивости наносит значительный ущерб здоровью населения и экономике здравоохранения. Применение новых противотуберкулезных препаратов -бедаквилина и деламанидау больныхМЛУ/ШЛУ-ТБ позволяет повысить эффективность комплексной терапии.
Ключевые слова: туберкулез, множественная и широкая лекарственная устойчивость, бедаквилин, деламанид, эффективность лечения.
Актуальность: Сегодня туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) является глобальной проблемойво всем мире.При МЛУ-ТБ развивается устойчивость микобактерий туберкулеза к
наиболее эффективным противотуберкулезным препаратам первой линии - Изониазиду (Н) и Рифампицину ВД. По оценочным данным из 480,000 пациентов с МЛУ-ТБ в 2014 году, диагноз был поставлен только 123,000 (26%). При этом
ЮелЪик ХажМММ №2-2018
только 111,000 (23%) из них когда-либо прошли какой-либо курс лечения препаратами второго ряда[1]. В 2016 году у 0,5 миллионов людей развился МЛУ-ТБ (ВОЗ).Лечение туберкулеза с множественной и, особенно, широкой лекарственной устойчивостью возбудителя (МЛУ/ШЛУ МБТ) остается сложной задачей.Эффективность терапии таких пациентов остается низкой из-за ограниченного числа противотуберкулезных препаратов (ПТП), к которым сохраненачувствительность возбудителя. Кроме этого, несмотря на более чем 90% охват стандартным курсом лечениябольных с МЛУ ТБ в Казахстане, нежелательные явленияпротивотуберкулезных препаратов (ПТП) являются практически повсеместной проблемой, при этом побочные эффекты включают следующие реакции: ототоксичность, гепатотоксичность,нефротоксичность,
нейротоксичность,желудочно-кишечные расстройства, нарушение электролитного баланса, гипотиреоз.Сочетание нежелательных явлений усложняет ведение пациентов с МЛУ-ТБ и часто приводит к приостановлению и замене препаратов[2,3]. Более того, нежелательные явления, возникающие в процессе лечения, как правило, являются основными факторами, приводящими к развитию отрывов от лечения [4] ик низкой частоте конверсии посева мокроты[5].
Существенная роль в повышении эффективности химиотерапии у лиц с резистентным туберкулезом принадлежит внедрению в практику новых противотуберкулезных лекарственных средств.Появление новых противотуберкулезных препаратов,в частности бедаквилина, стало важным этапомв лечении туберкулеза. В 2013 и 2014 годах, два новых противотуберкулезных препарата, бедаквилин и деламанид, получили одобрение на использование в лечении МЛУ-ТБ со стороны регуляторных органов. Опорные исследования, проведенные в отношении данных препаратов, при простом добавлении их к основному режиму лечения, показали улучшение промежуточных и отдаленных результатов, при сохранении его токсичности и продолжительности терапии. Исследования показали, что этот препарат особенно эффективен при лечении МЛУ-ТБ8. Бедаквилин относится к группе диарилхинолинов - новому классу противотуберкулезных соединений. Бактерицидное действие препарата обусловлено ингибированием протонной помпы АТФ-синтазы - фермента, играющего основную роль в процессе клеточного дыхания Mycobakteriumtuberculosis (МБТ). Угнетение синтеза АТФ приводит к нарушению выработки энергии, а это в свою очередь - к гибели микробной клетки. Данное лекарственное средство доказало высокую эффективность при лечении больных туберкулезом с МЛУ ТБ в клинических исследованиях [6].Бедаквилин - это первый принципиально новый препарат для лечения больных туберкулезом за последние 40 лет. Препарат сокращает время наступления конверсии мазка мокроты, тем самым уменьшая бактериальную нагрузку на окружающих людей. Высокая инфицированность среди населения в Казахстане увеличивает риск заражения контакте с больным с бактериовыделением, выделяющим устойчивые штаммы возбудителя.
Основная часть. Имея высокие показатели МЛУ и ШЛУ среди новых и повторных случаев на фоне общего снижения заболеваемости туберкулезом, Министерство
Лечение туберкулеза с применением Бедаквилина, превышает курсы лечения больных чувствительными формами к основным противотуберкулёзным препаратам больных по стоимости в 50 раз и более. Однако, первый опыт применения данных препаратов в Казахстане позволил внедрить абсолютно новые схемы, а также извлечь результаты их сочетанного применения.При этом необходимо отметить, что сочетанное применение этих препаратов еще не изучалось. Тем не менее, сочетание препаратов использовалось в отдельных случаях и представляло собой один из альтернативных вариантов для клиницистов в свете недостатков стандартного режима[11].В течении 2-х лет реализации проекта по расширению доступа к новым ПТП более 400 пациентов с МЛУ/ШЛУ ТБ начали лечение с применением новых противотуберкулезных препаратов в Казахстане. Целью проведенного исследования явилась оценка эффективности лечения пациентов с МЛУ/ШЛУ ТБ при включении в схему терапии новых противотуберкулезных препаратов - бедаквилина и деламанида. Для осуществления поставленной цели, 471 пациентам, взятым на лечение с использование новых ПТП в Казахстане, в схему лечения был включен: Бедаквилин - 249 (53%), Деламанид- 86 (18%), сочетанное применение Бедаквилин + Деламанид (29%).Для Казахстана это большой положительный опыт в сочетании с хорошими промежуточнымирезультатами для совершенствования терапии лекарственно-устойчивых форм туберкулеза. Это прежде всего позволило расширить доступ к новым противотуберкулезным препаратам, улучшить
переносимость противотуберкулёзной терапии, сократить сроки лечения больных, тем самым повышая приверженность и качество жизни пациентов. В зависимости от типа, пациенты распределились следующим образом (таблица 1).
Таблица 1 - Распределение больных в зависимости от типа пациента
Тип Абсолютное количество больных
Новые случаи 88 пациентов (19,34%)
Рецидивы 145 пациентов (31,87%)
Лечение после неудачи лечения 200 пациентов (43,96%)
Лечение после перерыва 6 - пациент (1,3%)
Другие ранее леченные пациенты 16 пациентов (3,5 %)
Данные таблицы 1 показывают, что высокую долю пациентов (43,96%) - составляют больныес неудачами лечения после применения препаратов резервного ряда. Многие из этих пациентов находились в 1Г группе диспансерного наблюдения и считались неизлечимыми.
Если посмотреть результаты ТЛЧ, у пациентов, взятых на лечение до начала внедрения проекта, то мы видим, что 69,36% больных это пациенты с ПреШЛУ и ШЛУ-ТБ (таблица 2).
Вестник Ка^НМУ №2-2018
Тип устойчивости к ПТП: 100%
ПреШЛУ (Фторхиналонам) 12,53%
ПреШЛУ (Инъекционным) 11,41%
R уст.GeneXpert 1.57%
H и Rустойчивость 1,35%
Первые промежуточные результаты завершивших лечение в Казахстане, обнадеживают и имеют потенциальную
возможность значительно улучшить возникшую на сегодня ситуацию с резистентными формами (таблица 3).
Таблица 3 - Эффективность лечения больных МЛУ/ШЛУ ТБ при применении новых противотуберкулезных препаратов
Исходы лечения 127 пациентов, завершивших лечение:
Вылечен 94 больных (74%)
Умер 11 больных (8,67)
Неудача лечения 9 больных (7%)
Нарушение режима 13 больных (10,24%)
Эффективность лечения больных МЛУ/ШЛУ ТБ при включении в схему терапии новых противотуберкулезных препаратов - бедаквилина и деламанида оказалась достаточно высокой. Исход - вылечен был достигнут у 74% пациентов (при рекомендуемом базовом показателе ВОЗ не менее 50%).
Таким образом, полученные результаты лечения больных МЛУ/ШЛУ ТБ при включении в схему терапии новых противотуберкулезных препаратов - бедаквилина и деламанида показали их высокую эффективность, что является огромным прогрессом по сравнению с существующими методами лечения туберкулеза.
Уровень неблагоприятных исходов и высокая токсичность противотуберкулезных препаратов при лечении пациентов с МЛУ/ШЛУ ТБ повышают необходимость проведения дальнейших исследований с целью получения информации в отношении оптимального приема бедаквилина и деламинида как в отдельности, так и при их сочетанном применении.Кроме этого,задача разработки более эффективного, безопасного и более доступного лечения МЛУ-ТБ может быть достигнута путем создания нескольких альтернативных схем лечения.
1 Всемирная организация здравоохранения. Глобальный отчет по туберкулезу за 2015 год (2015).
2 Натансон Е. Побочные эффекты при лечении туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью: результаты инициативы DOTS-плюс // Int. J. Tuberc. LungDis. - 2004. - №8. - Р.1382-1384.
4 Санчес-ПадильяЕ. Причины неудачного исхода при лечении туберкулеза с лекарственной устойчивостью в Армении: количественное и качественное исследование // Int. J. Tuberc. LungDis. - 2014. - №18. - Р. 160-167.
5 Шеан Е. Нежелательные явления, связанные с препаратами и их связь с результатами пациентов, получающих лечение туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью в Южной Африке // PloSOne. - 2013. - №8. - Р. 52-57.
6 PymA.S.,DiaconA.H.,TangS.J.,ConradieF., DanilovitsM.,ChuchottawornC., Vasilyeva I., Andries K., Bakare N., de MarezT., Haxaire-Theeuwes M., LounisN.,MeyvischP., VanBaelenB.,vanHeeswijkR. P., DannemannB. TMC207-C209 Study Group. Bedaquiline in the treatment of multidrug-and extensively drug-resistant tuberculosis // Eur.Respir.J. -2016. - Vol.47,№2.- Р. 564-574.
7 Диакон А.Мультирезистентный туберкулез и преобразование культуры при приеме бедаквилина // N. Engl. J. Med. - 2014. -№371. - С. 723-732.
8 Глер М.Т.Деламанид при лечении туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью // N. Engl. J. Med. - 2012. - №366. - С. 2151-2160.
9 Пим А.С. Бедаквилин в лечении туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью // Eur. Respir. J. -2015. - №47. - Р. 724-731.
10 СкрипконокаВ.Деламанид улучшает результаты и снижает смертность от туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью // Eur. Respir. J. - 2013. - №41. - Р. 1393-1400.
11 Маттелли А., Д'Амброзио Л., Центис Р., Талолини М.,Миглиори Г.В. Благотворительно-испытательное и оптимальное использование новых противотуберкулезных лекарств // LancetInfect. Dis. - 2015. - №15. - Р. 1131-1132.
Vestnik KazNMU №2-2018
Ш.М. Маретбаева, А.С. Ракишева, А.Я. Абубакиров
С.Ж. Асфендияров атындагы К,азац ¥лттыцмедицинаyHueepcumemi
ЦАЗАЦСТАНДА ТУБЕРКУЛЕЗГЕ ЦАРСЫ ЖАЦА ПРЕПАРАТТАРДЫ ЦОЗДЫРГЫШТЬЩ ДЭР1ГЕ Т¥РАЦТЫЛЫГЫ БАР НАУЦАСТАРГА ЕМГЕ ЦОЛДАНУ
ТYЙiн: 8кпе туберкулезiне шалдыадан нау;астардыц дэрiлiк препараттарга ;оздыргыштыц твзiмдiлiгiнiц бар болуы емдеу тшмдшпн айтарлы;тай твмендетедi, ал мугедектж пен влiм кврсеткiштерiн всiредi. Кептеген жэне ау;ымды дэрiлерге квнбейтiн дэрыж тура;тылык;тыц кец таралуы хальщтыц денсаулыгына жэне денсаулы; са;тау саласынын экономикасына айтарлы;тай зиян келтiредi. MDR / XDR-TB нау;астарына жаца туберкулезге ;арсы дэрi-дэрмектердi ;олдану - Бедаквилина мен Деламанида -кешен^ терапияныц тшмдшпн арттырады.
ТYЙiндi сездер: туберкулез, кептеген жэне ау;ымды дэрiлерге кенбейтiн дэрыж тура;тылык; , бедаквилин, деламанид, емдеу тшмдшп.
Sh.Maretbaeva, A. Rakisheva, A.Abubakirov
Asfendiyarov Kazakh National medical university
APPLICATION OF NEW DRUGS FOR TREATMENT OF PATIENTS WITH DRUG RESISTANCE IN KAZAKHSTAN
Resume: Presence of a drug-resistant pathogen in a patient with pulmonary tuberculosis significantly reduces the effectiveness of treatment, increasing the rates of disability and mortality. The high prevalence of multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis causes significant damage to the health of the population and the healthcare economy. The use of new anti-TB drugs - Bedaquiline and Delamanid in MDR / XDR-TB patients - improves the effectiveness of complex therapy.
Keywords: tuberculosis, multiple and broad drug resistance, bedaquiline, delamanid, effectiveness of treatment.
Читайте также: