Какая форма онихомикоза является индикатором иммунодефицитного состояния
Обновлено: 26.04.2024
В статье приводятся данные об онихомикозе, распространенном заболевании ногтевой пластинки, пораженной патогенными или условно-патогенными грибами. Приводятся патогенетические и триггерные факторы, способствующие возникновению и ухудшению клинической симп
The article provides data on the onychomycosis, a wide-spread lesion of the nail plate affected by pathogenic or opportunistic fungi. Pathogenic and trigger factors that contribute to the emergence and worsening of the clinical symptoms of the disease are given. The article describes the data on diagnostic criteria, clinical picture and treatment options for these patients.
В настоящее время насчитывается около 50 видов грибов, которые могут инфицировать ногтевую пластинку, однако ведущую роль в этиологии онихомикозов играют дерматомицеты рода Trichophyton, являясь возбудителями 76,9–91,3% онихомикозов стоп и 36,4% онихомикозов кистей [5]. Вызывают изменение ногтевых пластинок как антропофильные дерматомицеты: Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton violaceum, Trichophyton tonsurans, Epidermophyton floccosum, так и зоофильные, как Trichophyton verrucosum. Вместе с тем значительна роль в микотической патологии ногтевых пластинок дрожжевых грибов и плесени, увеличение встречаемости обусловленного им онихомикоза в последние 10 лет отмечают исследователи из разных стран [7]. Так, при онихомикозе кистей/стоп выявляются Candida albicans в 44,5%/0,7–8,3%, плесени (Scopulariopsis spp., Scytalidium spp., Acremonium spp., Fusarium spp.) в 16,5%/8–14% случаев соответственно [5, 6]. При этом отмечается высокий уровень их патогенности, не уступающей грибам-дерматофитам, особенно ярко проявляющийся у таких возбудителей онихомикоза, как Candida spp., Penicillinum brevicaulis [10]. Нередки и микст-поражения ногтевых пластинок сразу несколькими видами грибов, что необходимо учитывать при выборе этиотропной терапии. Согласно ряду исследований наиболее часто регистрируются сочетания двух видов дерматомицетов, дерматомицет и дрожжи, дерматомицет и плесень, дрожжи и плесень в 38,1%, 13,5%, 12,3%, 11,2% случаев соответственно. В 8–10% случаев отмечаются сочетания трех и более видов грибов [5, 6].
Развитие онихомикоза начинается с проникновения возбудителя (чаще всего Trichophyton rubrum) в ноготь, ногтевое ложе и матрикс из очага инфекции на коже из-под дистального, бокового валика. В редких случаях Trichophyton rubrum, который может диссеминировать в организме лимфогематогенно, проникает в ноготь с проксимальной его части. Значительно чаще начало онихомикоза с проксимальной части обусловлено T. mentagrophytes var. interdigitale (поверхностный белый онихомикоз) или кандидоинфекцией. Дерматомицеты, как активные патогены, имеют разнообразные факторы агрессии в виде рецепторов прилипания и особые ферменты кератиназы, коллагеназы, липазы, с помощью которых они разлагают вещества рогового слоя до тех субстанций, которые они могут усвоить. Под действием инфекции с течением времени происходит постепенное разрушение ногтевой пластинки, в которой возникают небольшие щели, образуются полости, а иногда и каналы, проходящие через весь ноготь. В щелях и полостях внутри и под ногтевой пластинкой создаются благоприятные условия для жизни грибковой колонии, которые представляют собой ниши для дальнейшего развития инфекции. Постепенно возникает расслоение ногтевой пластинки и отсоединение ее от ногтевого ложа. В ответ на микотическую инвазию развивается подногтевой гиперкератоз, происходит утолщение ногтя или разрушение ногтевой пластинки, усиливаются явления онихолизиса и происходит проксимальное распространение микотического процесса, вплоть до матрикса. Чем медленнее растет ноготь, тем быстрее распространяется инфекция. У пожилых в связи со снижением скорости отрастания ногтя происходит значительное ускорение процесса поражения ногтей и усиление всех клинических симптомов онихомикозов [19, 20].
Поражение ногтевой пластинки при грибковом заболевании характеризуется следующими основными клиническими признаками: изменением цвета, утолщением, крошением или разрушением. Изменение цвета обусловлено расположенными между ногтевой пластинкой и ногтевым ложем возбудителями-дерматомицетами, другими микробами, а также слущенными клетками кожи и другими веществами. Утолщение ногтя, как правило, вызвано гипертрофией не столько самой ногтевой пластинки, сколько ногтевого ложа. Подногтевой гиперкератоз — усиленное ороговение ногтевого ложа — является реакцией на внедрение грибка. Прогрессирование инфекции приводит к расслоению ногтевой пластинки и онихолизису. Мицелии гриба проникают в разные отделы ногтя и вызывают его дистрофические изменения. Крошение ногтя, то есть разрушение ногтевой пластинки от свободного края, может происходить и в начале инфицирования грибковой инфекцией. Как правило, разрушение ногтя наблюдается одновременно с утолщением [20, 21].
Общепризнанной классификации онихомикоза не существует. В соответствии с клиническими изменениями выделяются три типа поражений ногтевой пластинки: нормотрофический, гипертрофический и онихолитический (разработана А. М. Ариевичем, 1967). При первом варианте сохранены конфигурация и толщина ногтя, но в нем появляются белые или желтые пятна и полосы, которые нередко сливаются между собой и занимают значительную часть ногтя. При гипертрофическом типе превалируют явления подногтевого гиперкератоза с утолщением, расслоением, разрушением со свободного края ногтевой пластинки, которая при этом становится грязно-желтого цвета. Онихолитический тип характеризуется истончением ногтевой пластинки, онихолизисом со свободного края и изменением цвета в грязно-серый [9]. В настоящее время все шире применяется отечественными дерматологами классификация, предложенная N. Zaias в 1972 г. В ее основе лежат различные варианты проникновения и распространения гриба-патогена в ногтевой пластинке. В ней выделены четыре формы: дистально-латеральная подногтевая; поверхностная белая; проксимальная подногтевая; тотальная дистрофическая. Дистально-латеральная форма встречается наиболее часто и характеризуется началом изменения ногтя со свободного края. Пластинка теряет свою прозрачность, становится белесовато-серо-желтой, крошится, утолщается. Процесс медленно прогрессирует, продвигаясь к проксимальной части ногтя, постепенно захватывая всю поверхность ногтя. Длительное течение микоза сопровождается вовлечением в процесс матрикса, приводящим к развитию дистрофии ногтя. При поверхностной белой форме поражается только дорсальная поверхность ногтевой пластинки. Патогномоничным симптомом этой формы является образование небольших белых пятен и полосок, которые со временем увеличиваются в размерах, сливаются и становятся охряно-желтыми. Как правило, поражение охватывает только ногтевые пластинки I (реже V) пальца стопы. Проксимальная подногтевая форма чаще вызывается Candida albicans. Процесс начинается с паронихии, а ноготь вовлекается постепенно. Эта форма, как правило, наблюдается у женщин и поражает ногтевые пластинки кистей (обычно правой). Поражение ногтя характеризуется онихолизисом, изменением цвета, деформацией, начинающейся в области полулуния, при вовлечении матрикса наблюдаются дистрофические изменения ногтя. При выраженном повреждении матрикса ногтевая пластинка может полностью отторгнуться. Проксимальная форма онихомикоза, вызываемая Trichophyton rubrum, начинается с появления в области полулуния ногтя белого пятна, со временем продвигающегося к свободному краю ногтя. Ногтевая пластинка приобретает грязно-желтый оттенок, утолщается, в запущенных случаях происходит онихолизис. Тотальная дистрофическая форма обычно является финалом развития длительного и нелеченого онихомикоза стоп и развивается из предшествующих трех. Она характеризуется поражением нескольких или большинства ногтевых пластинок стоп, реже кистей. Ногти выглядят резко утолщенными или частично разрушенными, грязно-желтого цвета, с неровной поверхностью и выраженным подногтевым гиперкератозом. Доминируют дистрофические изменения ногтевой пластинки (истончение, разрушение или развитие онихогрифоза, койлонихии) [20, 24].
Клинический диагноз микоза ногтей, как любое инфекционное заболевание, должен быть подтвержден обнаружением в патологическом участке возбудителя, что осуществляется чаще с помощью классических методов исследования: микроскопического (КОН-микроскопия) и культурального (посев с выделением и изучением культуры выросшего гриба). При этом для подтверждения клинического диагноза онихомикоза в повседневной практике врачей считается достаточным положительный результат, полученный с помощью хотя бы одного из этих регламентированных методов, при использовании обоих из них [14]. Однако эффективность использования данных методов, по данным многочисленных исследований зарубежных и отечественных авторов, редко достигает 70%, в среднем составляя около 50% [12, 13]. Недостаточная эффективность применяемых методов классической лабораторной диагностики в установлении диагноза онихомикоза определяется и спецификой возбудителя заболевания, и погрешностями, допускаемыми как на уровне сбора материала для исследования, так и нарушениями условий культивирования флоры. С целью повышения результативности диагностики (что крайне важно для подтверждения диагноза онихомикоза, проведения дифференциального диагноза с другими заболеваниями ногтевой пластинки и назначения обоснованной терапии больных данного профиля) в последние годы в нашей стране и за рубежом стал с большим успехом применяться для диагностики онихомикоза молекулярно-генетический метод — полимеразная цепная реакция. Он позволяет в течение суток выделить ДНК и установить вид возбудителя — микромицета. Высокая чувствительность (около 94% [16]), приемлемые организационные и экономические технологии дают возможность надеяться на активное внедрение данного метода в клиническую практику, который в настоящее время не имеет столь широкого практического применения.
Общепризнано, что залог эффективной терапии определяется тремя составляющими: точным диагнозом, рационально подобранной терапией и комплаентностью [11]. Терапия больных онихомикозом должна быть комплексной, направленной как на эрадикацию возбудителя, так и коррекцию фоновых состояний. Этиотропное лечение проводится в виде монотерапии с использованием только наружных антимикотиков (при условии поражения единичных ногтевых пластин с дистального или боковых краев на 1/3–1/2 пластины) или применения антифунгальных препаратов системного действия (если в процесс вовлечен матрикс ногтя, при тотальном поражении ногтевых пластинок, при поражении ногтей на кистях и стопах, а также при наличии поражения более 2–3 ногтей). Более высокая эффективность, особенно при тотальном поражении ногтей, отмечается при комбинированной терапии с последовательным или одновременным применением противогрибковых препаратов системного и местного действия.
К системным препаратам, используемым в настоящее время для лечения онихомикозов у взрослых, относятся: итраконазол (200 мг перорально 2 раза в сутки после еды в течение 7 дней, повторный курс — через 3 недели, в течение 3 месяцев при микозе ногтей кистей и в течение 4 месяцев при микозе ногтей стоп), тербинафин (250 мг перорально 1 раз в сутки после еды в течение 3 месяцев при онихомикозе кистей и в течение 4 месяцев при онихомикозе стоп), кетоконазол (400 мг перорально 1 раз в сутки в первый день терапии, далее — 200 мг 1 раз в сутки после еды до полного отрастания здоровых ногтей (не более 4 месяцев)) и флуконазол (150 мг перорально 1 раз в неделю после еды до полного отрастания здоровых ногтей (не более 4 месяцев)). Флуконазол эффективен при онихомикозе кистей и стоп без поражения матрикса. У детей — тербинафин (детям с массой тела более 40 кг — 250 мг 1 раз в сутки перорально после еды; с массой тела от 20 до 40 кг — 125 мг в сутки перорально после еды, с массой тела менее 20 кг — 62,5 мг в сутки в течение 2–3 месяцев при онихомикозе кистей и в течение 3–4 месяцев при онихомикозе стоп) [22–26].
Таким образом, представленная линейка дает возможность проводить этиологическое и патогенетически обоснованное воздействие на разных этапах микотического процесса.
В заключение необходимо отметить, что успех терапии больных онихомикозом зависит от многих факторов, включающих в себя как можно более раннюю диагностику, рациональное назначение средств местного и/или системного действия и, конечно, тесного взаимодействия врача и пациента, с соблюдением всех требований лечения и мер по профилактике повторного заражения.
Литература
Е. И. Юнусова, кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова 1 , доктор медицинских наук, профессор
З. Ш. Гараева, кандидат медицинских наук
Г. И. Мавлютова, кандидат медицинских наук
ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань
Особенности современного течения и терапии онихомикоза/ Е. И. Юнусова, Л. А. Юсупова, З. Ш. Гараева, Г. И. Мавлютова.
Для цитирования: Лечащий врач №11/2017; Номера страниц в выпуске: 7-10
Теги: микоз, ногти, патогенные грибы, инфекция
Онихомикоз - грибок ногтей. Причины и диагностика
б) Распространенность (эпидемиология):
• Онихомикоз является грибковой инфекцией ногтевой пластинки и других частей ногтевого аппарата, включая матрицу.
• В большинстве случаев поражаются только ногтевые пластинки стоп, и значительно реже наблюдается изолированное поражение ногтевых пластинок кистей. Распространенность онихомикоза варьирует от 4% до 18%.
• Это заболевание весьма часто встречается у взрослых, но может наблюдаться и у детей.
в) Этиология (причины), патогенез (патология):
• Большинство инфекций, поражающих ногти кистей и стоп вызваны дерматофитами.
• Ногтевую пластинку также могут инфицировать непатогенные грибы и дрожжевые организмы рода Candida (при редком синдроме хронического кожно-слизистого кандидоза).
• Выделяют три формы дерматофитного онихомикоза (дерматофитии ногтей): дистальную подногтевую, проксимальную подногтевую и белую поверхностную.
• Подавляющее большинство случаев дистального и проксимального подногтевого онихомикоза вызвано Trichophyton rubrum.
• Белый поверхностный онихомикоз обычно вызван Т. mentagrophytes, однако сообщалось также о случаях, вызванных T. rubrum.
• Дрожжевой онихомикоз наиболее распространен на пальцах рук и вызывается Candida albicans.
• Травма предрасполагает к развитию инфекции, но может также послужить причиной возникновения дисморфического ногтя, который можно принять за онихомикоз.
• Распространенное заболевание может явиться признаком ухудшения иммунного статуса у пациентов со СПИДом.
Кандидозная инфекция кожи и ногтей у пациента с иммуносупрессией и хроническим кожно-слизистым кандидозом Тяжелый онихомикоз ногтей пальцев ног с подногтевым кератозом на первом пальце и онихогрифозом (скрученным в рог ногтем) на втором пальце при грибковой инфекции. Культура гриба - Trichophyton rubrum Белый поверхностный онихомикоз на ногте большого пальца ноги. При микологическом анализе была выявлена культура Trichophyton mentagrophytes
• Типичное распределение - инфекция может охватить ноготь одного пальца, однако нередко отмечается одновременное поражение нескольких пальцев ноги. В некоторых случаях, особенно при иммунодефицитных состояниях, ногти кистей и стоп могут поражаться одновременно.
Распространенный онихомикоз с поражением всех ногтей пальцев ног у ВИЧ-позитивного мужчины. На втором пальце отмечается онихогрифоз (скрученный в рог ноготь), который развился на фоне грибковой инфекции Грибковая инфекция с поражением ногтей на четырех пальцах руки у ВИЧ-позитивного пациента Онихомикоз с поражением обеих ногтевых пластинок на больших пальцах ног Псевдомонадная инфекция с нарушением пигментации ногтя, который приобрел голубовато-зеленый оттенок
• Сравнение диагностических методов онихомикоза:
- В 2003 г. в исследовании Weinberg JM. и соавт. чувствительность определения онихомикоза методом КОН составила 80%, методом Bx/PAS - 92% и культуральным методом - 59%. Специфичность метода с КОН - 72%, метода Bx/PAS - 72%, культурального метода - 82%. Положительная прогностическая ценность: КОН - 88%, Bx/PAS - 89,7%, культура -90%. Отрицательная прогностическая ценность: КОН - 58%, Bx/PAS - 77%, культура - 43%.
- В 2007 г. в исследовании эффективности диагностики онихомикоза, проведенном Hsiao YP. и соавт., было выявлено, что чувствительность для КОН, PAS и культуры составляет 87%, 81% и 67% соответственно. При этом отрицательная прогностическая ценность для KOН, PAS и культуры составила 50%, 40% и 28%. Такие высокие показатели для метода с KОН были связаны с тем, что материал ногтя перед микроскопией погружался в 20% КОН в тестовой пробирке на 30 минут или более.
- Метод с КОН может быть эквивалентен тесту PAS при правильном выполнении и интерпретации. Он рекомендуется как тест первой линии, поскольку менее дорог, кроме того его результат можно полу чить, пока пациент находится на приеме у врача. PAS является тестом второго выбора, если исследование с КОН дало отрицательные результаты и имеется подозрение на онихомикоз.
Дифференциация онихомикоза. Лечение грибка ногтей
а) Дифференциальная диагностика:
• Травма ногтя может привести к возникновению дисморфического ногтя с характерным нарушением пигментации и утолщением. Это особенно заметно на ногтях больших пальцев ног у бегунов. Перед диагностикой онихомикоза следует расспросить пациента о возможной травме ногтя. Хотя онихомикоз часто начинается с поражения большого пальца, он нередко распространяется на другие ногти стопы, в то время как травматические изменения обычно наблюдаются только на одном ногте.
• Псориатические изменения ногтей можно легко принять за онихомикоз, особенно когда псориаз вызывает утолщение и нарушение пигментации ногтевой пластинки. Точечные вдавления на поверхности ногтевой пластинки, являющиеся обычной находкой при псориазе, не считаются признаком грибковой инфекции. Однако больные псориазом могут заразиться онихомикозом. Исследования на грибковые микроорганизмы помогают установить, что изменения дей ствительно вторичны и развиваются вследствие онихомикоза.
• Псевдомонадная инфекция ногтя придает ногтевым пластинкам сине-зеленый оттенок.
• Лейконихию - белые пятна или полосы, появляющиеся в проксимальных отделах и по мере роста ногтя распространяющиеся кнаружи - можно принять за белый поверхностный онихомикоз.
• Привычное растирание проксимального ногтевого валика вызывает волнистость и бороздчатость поверхности ногтевой пластинки, в то время как структура самого ногтя остается незатронутой.
Онихомикоз - грибок ногтей
б) Лечение онихомикоза - грибка ногтей:
• Лечение онихомикоза не обещает быстрого успеха. Местные кремы и лосьоны не проникают через ногтевую пластинку и приносят мало пользы, разве что помогают сдерживать воспаление ногтевого валика.
• Пероральная терапия - дорогостоящее мероприятие, кроме того, после отмены препарата может последовать рецидив или реинфекция, однако именно эта терапия является наиболее эффективной.
• В одном из Кохрановских обзоров приведены данные о большей эффективности тербинафина по сравнению с гризеофульвином, а также о том, что применение тербинафина и итраконазола более эффективно, чем отсутствие терапии.
• Еще один Кохрановский обзор приводит сведения о двух клинических испытаниях методов местной терапии (за исключением циклопирокса) при инфекциях ногтей. Было установлено, что местное лечение не обеспечивает никакого преимущества по сравнению с плацебо.
• Тербинафин имеет предпочтительный профиль взаимодействия лекарственных средств и более продолжительный срок ремиссии, причем самым эффективным методом лечения является ежедневный прием препарата.
• Лекарственные взаимодействия итраконазола (орунгал) более обширны. Пульс-терапия эффективнее, чем ежедневный прием препарата.
• Флуконазол (дифлюкан) не разрешен Федеральным агентством по контролю лекарственных средств для терапии ногтей и не является таким же эффективным, как другие пероральные препараты.
• Лак для ногтей циклопирокс 8% (батрафен), используемый ежедневно (с еженедельной чисткой и подпиливанием ногтей), разрешен Федеральным агентством по контролю лекарственных средств для местного лечения незначительно и умеренно выраженного оиихомикоза. Мета-анализ двух рандомизированных контролируемых исследований показал клиническое излечение в 8% случаев по сравнению с 1% при применении только базовой основы (вазелина). Такой низкий уровень излечения разочаровывает, по у большой группы пациентов отмечается некоторое улучшение без выздоровления. Этот метод является одним из вариантов для пациентов, которые могут позволить себе местное лечение при невозможности пероральной противогрибковой терапии.
в) Консультирование врачом пациента. Пациента следует предупредить, что нормальный внешний вид ногти могут принять только через год после начала лечения. Здоровые ногти отрастают в процессе лечения.
г) Список использованной литературы:
1. Gupta АК. Prevalence and epidemiology of onychomycosis in patients visiting physicians’ offices:A multicenter Canadian survey of 15,000 patients. J Am Acad Dermatol. 2000;43:244.
2. Erbagci Z, Tuncel A, Zer Y, Balci I. A prospective epidemiologic survey on the prevalence of onychomycosis and dermatophytosis in male boarding school residents, Mycopathologia. 2005; 159:347.
3. Sahin I, Kaya D, Parlak AH, et al. Dermatophytoses in forestry workers and farmers. Mycoses. 2005;48:260.
4. Harrell TK, Necomb WW, Replogle WH, King DS, Noble SL. Onychomycosis: Improved cure rates with Itraconazole andTerbinafine. J Am Board FamPract. 2000; 13(4):268—273.
5. Weinberg JM, Koestenblatt EK.Tutrone WD, Tishler HR, Najarian L. Comparison of diagnostic methods in the evaluation of onychomycosis. J Am Acad Dermatol. 2003;49(2): 193-197.
6. Hsiao YP, Lin HS,Wu TW, et al. A comparative study of KOH test, PAS staining and fungal culture in diagnosis of onychomycosis in Taiwan. J Dermatol Sci. 2007;45(2): 138— 140.
7. Bell-Syer S, Porthouse J, Bigby M. Oral treatments for toenail onychomycosis. Cochrane Data Syst Rev. 2004;(2):Art. No.: CD004766. DOI: 10.1002/14651858. CD004766.Accessed April 12, 2006.
8. Crawford F, Hart R, Bell-Syer S,Torgerson D,Young P, Russell I. Topical treatments for fungal infections of the skin and nails of the foot. Cochrane Data Syst Rev. 1999;(3):Art. No.: CD001434. DOI: 10.1002/14651858. CD001434. Accessed April 12, 2006.
9. Havu V, Heikkila H, Kuokkanen K, et al. A double-blind, randomized study to compare the efficacy and safety of terbinafine (Lamisil) with fluconazole (Diflucan) in the treatment of onychomycosis. Br J Dermatol. 2000; 142(1) :97-102.
10. Gupta AK, Joseph WS. Ciclopirox 8% nail lacquer in the treatment of onychomycosis of the toenails in the United States. J Am Podiatr Med Assoc. 2000;90(10):495-501.
Онихомикоз – грибковое поражение ногтевых пластинок, медленно прогрессирующее и протекающее хронически.
Этиология онихомикоза:
Возбудителем онихомикоза чаще всего является красный трихофитон (Trichophyton rubrum), второе и третье место по частоте занимают межпальцевой трихофитон (Trichophyton mentagrophytes, var. interdigitaie) и паховый эпидермофитон (Epidermophyton floccosum). В настоящее время возрастающее значение в этиологии онихомикоза приобретает смешанная грибковая инфекция из-за присоединения плесневых и дрожжеподобных грибов рода Candida. Изолированное инфицирование ногтевых пластинок грибами наблюдается редко. Обычно поражение ногтя происходит вторично при распространении гриба с пораженной кожи при микозе стоп, кистей, хронической трихофитии. Возможен также гематогенный занос гриба в ростковую зону ногтя при травме ногтевой фаланги, а также у пациентов с эндокринными заболеваниями и иммунодефицитным состоянием.
Патогенез онихомикоза:
В патогенезе онихомикоза большое значение имеет нарушение кровообращения в конечностях, особенно нижних, обусловленное варикозным расширением вен, облитерирующим эндартериитом, симптомокомплексом Рейно, сердечной недостаточностью. Имеют значение функциональные н органические заболевания нервной системы, приводящие к нарушению трофики тканей, эндокринные заболевания, иммунодефицитное состояние, некоторые хронические кожные заболевания, для которых характерны расстройства рогообразования и дистрофии ногтевых пластинок.
Из экзогенных причин важную роль играют травмы ногтевых пластинок и дистальных отделов конечностей: механические, химические (профессиональные и бытовые), а также отморожение и ознобление. Травма, в том числе при маникюре и педикюре, не только способствует внедрению гриба в ногтевую пластинку, но и часто провоцирует возникновение онихомикоза у лиц, ранее инфицированных грибами.
Классификация онихомикозов:
- дистальный,
- дистально-латеральный,
- белый поверхностный,
- проксимальный подноггевой,
- тотальный дистрофический.
Клиническая картина при онихомикозе:
Клинически онихомикоз проявляется изменением цвета, поверхности и формы ногтевых пластинок. Ногтевой валик, как правило, не поражается. В 80% случаев в процесс вовлекаются ногтевые пластинки стоп и в 20% – ногтевые пластинки кистей. Обычно поражение начинается с I и V пальцев стоп.
Дистальный и дистально-латеральный подногтевой онихомикоз является самой распространенной формой онихомикоза, в 85% случаев он обусловлен красным трихофитоном. При этой форме возбудитель обычно попадает в ноготь с пораженной кожи стоп. Ногтевая пластинка инфицируется со свободного края, обычно после поражения ногтевого ложа патологический процесс медленно распространяется по направлению к матриксу в виде занозы или желтого овального пятна. Эта форма может сопровождаться появлением подногтевого гиперкератоза.
Белый поверхностный онихомикоз чаще всего вызывается Trichophyton mentagrophytes (примерно в 90% случаев), реже он связан с плесневыми грибами рода Aspergillus. При белом поверхностном онихомикозе в процесс вовлекаются, как правило, ногтевые пластинки первых пальцев. Эта клиническая форма характеризуется поверхностными очагами белого цвета на ногтевой пластинке.
Проксимальный подногтевой онихомикоз, как и белый поверхностный, встречается редко. Он возникает в результате попадания возбудителя со стороны околоногтевого валика или окружающей кожи, либо, что бывает еще реже, развивается на фоне белого поверхностного онихомикоза. Для этой формы характерно начало заболевания с проксимальной части ногтевой пластинки и быстрое вовлечение матрикса ногтя. Клинически при проксимальном онихомикозе сначала возникают участки изменения цвета лунки ногтевой пластинки, после чего довольно быстро может появиться онихолизис (отделение ногтя от ногтевого ложа).
Тотальный дистрофический онихомикоз развивается на фоне дистального или дистально-латерального, реже проксимального онихомикоза. Эта разновидность встречается при поражении дерматофитонами и плесневыми грибами, а также дрожжевыми грибами рода Candida. Характерно вовлечение всей ногтевой пластинки, нередко с ее частичным или полным разрушением.
Диагностика онихомикоза:
Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины и данных лабораторных исследований. При микроскопическом исследовании чешуек с очагов поражения, предварительно обработанных 30% КОН, обнаруживается весьма характерная морфология возбудителя (короткий, широкий, изогнутый, септированный мицелий и одиночные или расположенные группами крупные споры). При равномерном смазывании участков кожи 5% раствором йода разрыхленный роговой стой на очагах поражения более интенсивно воспринимает краситель, в результате чего они окрашиваются в более темный цвет. В лучах люминесцентной лампы очаги поражения светятся золотисто-желтым цветом.
Дифференциальная диагностика онихомикоза:
Сходные клинические проявления имеют пораженные ногти при псориазе, кератодермии, красном плоском лишае и ониходистрофиях.
Лечение онихомикоза:
При решении вопроса о назначении системной антимикотической терапии онихомикоза врач учитывает ряд признаков: объем вовлечения ногтевой пластинки (до 1/3 или более 1/3), локализацию очага поражения (дистально или проксимально), наличие микоза стоп, количество пораженных ногтей, какие пальцы поражены, степень выраженности подногтевого гиперкератоза. Важно учитывать возраст и состояние пациента, наличие сопутствующей патологии, переносимость противогрибковых препаратов.
Для системной терапии онихомикоза используют один из современных противогрибковых препаратов: итраконазол, тербинафин и флуконазол.
Параллельно с назначением противогрибковых препаратов общего и наружного действия необходима терапия, направленная на улучшение микроциркуляции в дистальных отделах конечностей. Применяют пентоксифиллин (Трентал, Агапурин) по 400 мг 2—3 раза в сутки, добезилат кальция (Доксихем, Доксиум) по 250—500 мг 3 раза в сутки, препараты никотиновой кислоты (ксантинола никотинат 150—300 мг 3 раза в сутки во время еды или 1 мл 1% раствора никотиновой кислоты внутримышечно N 10—15 на курс). Больным показаны физиотерапевтические процедуры, направленные на улучшение кровообращения в области дистальных отделов конечностей. С этой целью могут быть рекомендованы различные процедуры на паравертебральные области в пояснично-крестцовом и шейно-грудном отделах позвоночника — УВЧ-терапия, амплипульс-терапия, диатермия (№ 7-10 ежедневно) и др.
Эффективность терапии онихомикоза зависит во многом от тщательности проведения противогрибковой обработки обуви и других предметов обихода. С этой целью может использоваться 10% раствор формалина, 0,5% раствор хлоргексидина биглюконата, спрей миконазола (Дактарин).
После окончания терапии онихомикоза рекомендуют профилактическую обработку ногтевых пластинок, а также стоп с использованием современных противогрибковых крема, лака и спрея (группы препаратов: азолы, тербинафин, аморолфин. циклопироксоламин и др.).
Лечение онихомикоза в Клинике Подологии – это всегда индивидуальный подбор терапии. Вид препаратов, одновременный способ их применения, доза и длительность – все эти вопросы решит врач-миколог при выборе способа лечения.
Уход при онихомикозе:
Как правило, больному не требуется дополнительный уход, он в состоянии обслуживать себя самостоятельно.
Профилактика онихомикоза:
Грибы крайне редко передаются напрямую от больного человека к здоровому, гораздо чаще это происходит опосредованно – через предметы обихода (обувь, полотенца, ванну, душевую кабину, маникюрные инструменты, пемзу и т.д.). Из этого следуют очень логичные и действенные меры профилактики – отказ от ношения чужой обуви, соблюдение гигиены в местах общего пользования, дезинфекция вещей и инструментов. Риск заражения грибковыми заболеваниями максимально высок в банях, бассейнах, душевых, СПА и фитнес-центрах, салонах красоты. Так как их дезинфекция после каждого посетителя не представляется возможным, то специалисты Клиники Подологии назначают профилактирующие крема и гели, которые пациент использует при каждом их посещении.
Прогноз:
При своевременном и адекватном лечении микоза стоп - прогноз благоприятный.
Читайте также: