Какая инфекция может вызвать преждевременные роды

Обновлено: 19.04.2024

Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета

Краевой перинатальный центр, Краснодар

Роль инфекции в преждевременном разрыве плодных оболочек

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(6): 35‑39

Новикова В.А., Пенжоян Г.А., Рыбалка Е.В., Аутлева С.Р., Сикальчук О.И., Асеева Е.В. Роль инфекции в преждевременном разрыве плодных оболочек. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(6):35‑39.
Novikova VA, Penzhoian GA, Rybalka EV, Autleva SR, Sikal'chuk OI, Aseeva EV. Role of infection in premature rupture of the membranes. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2012;12(6):35‑39. (In Russ.).

Краевой перинатальный центр, Краснодар

Проблема преждевременных родов считается приоритетной для изучения акушерами-гинекологами и неонатологами, так как, с одной стороны, 60-70% недоношенных детей обусловливают раннюю неонатальную смертность [16], с другой, преждевременные роды являются серьезным фактором риска развития послеродовых гнойно-воспалительных осложнений [14]. Число случаев преждевременных родов составляет 6-10% от всех родов и различается в зависимости от срока беременности: в период с 22 до 28 нед беременности - 5-7% от всех случаев преждевременных родов, в период с 29 до 34 нед беременности - 33-42%, в период с 34 до 37 нед беременности - 50-60% [1]. По механизму возникновения преждевременные роды делятся на самопроизвольные и индуцированные. Факторами риска развития преждевременных родов с преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРПО) могут быть: низкое социально-экономическое положение женщины; экстрагенитальные заболевания (артериальная гипертензия, нарушение функции щитовидной железы, заболевания сердца, анемия с уровнем гемоглобина менее 90 г/л и др.); наркомания и курение; профессиональные вредности; наследственность; перенесенная вирусная инфекция; преждевременные роды в анамнезе; истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН); пороки развития матки; перерастяжение матки (многоводие, многоплодная беременность, макросомия при сахарном диабете); хирургические операции во время беременности, особенно на органах брюшной полости, или травмы [1].

Динамическое изменение видовой структуры возбудителей заболеваний, формирование устойчивых к антибиотикам штаммов, увеличение иммунокомпетентных лиц среди беременных и родильниц диктуют необходимость периодического пересмотра стратегии и тактики лечения [8]. Разработка и совершенствование методов диагностики, рациональной комплексной терапии и профилактики привели к значительному снижению частоты и тяжести агрессивных форм послеродовой инфекции (сепсиса, перитонита, гнойного мастита). Тем не менее до сих пор отсутствует тенденция к значительному уменьшению частоты наиболее распространенных у беременных и родильниц гнойно-воспалительных заболеваний: эндомиометрита, раневой инфекции, пиелонефрита [18, 21].

Необходимо подчеркнуть, что дородовое излитие вод связано с 40% преждевременных родов и, как следствие, часто является причиной неонатальной заболеваемости и смертности [17]. Три основные причины неонатальной смертности связаны с ПРПО при недоношенной беременности: незрелость органов и систем, сепсис и гипоплазия легких. ПРПО представляет риск для матери прежде всего в связи с хориоамнионитом. Доказана связь между восходящей инфекцией из нижних отделов генитального тракта и ПРПО. Каждая третья пациентка с ПРПО при недоношенной беременности имеет положительные результаты посевов содержимого из генитального тракта, более того, исследования доказали возможность проникновения бактерий через интактные мембраны. Имеется множество публикаций, в которых обсуждаются вопросы выявления плодов с внутриутробной инфекцией (ВУИ), профилактического назначения антибиотиков, токолитиков и кортикостероидов, оптимального гестационного возраста для родоразрешения [3, 9-13, 19, 22, 23, 25]. Известно, что вероятность развития родовой деятельности при излитии околоплодных вод находится в прямой зависимости от гестационного срока: чем меньше срок, тем больше период до развития регулярной родовой деятельности (латентный период). В пределах первых суток после преждевременного излития вод спонтанные роды начинаются: в 26% при массе плода 500-1000 г, в 51% при массе плода 1000-2500 г, в 81% при массе плода более 2500 г.

ПРПО встречается в 2-4% при одноплодной и в 7-20% при многоплодной беременности, является причиной увеличения заболеваемости не только новорожденного, но и матери, может явиться причиной неонатальной смерти [6, 7, 26, 31].

ПРПО осложняет течение 10% беременностей и только в 3% наблюдений ПРПО происходит в сроке менее 37 нед. Тем не менее 1 /₃ преждевременных родов происходит вследствие ПРПО в недоношенном сроке беременности. ПРПО в США ежегодно осложняет течение доношенной беременности в 400 000 случаев, при недоношенной - в 120 000 случаев [27].

Таким образом, преждевременные роды, обусловленные инфекцией, являются прогнозируемым фактором риска развития осложнений беременности и родов как для женщины, так и для плода и новорожденного. В.М. Сидельникова и соавт. [15] указывали, что в последние 10 лет необходимость понимания связи между инфекцией и преждевременными родами возросла. При ПРПО в сроке 34 нед и более длительная (более 12-24 ч) выжидательная тактика не показана, так как повышает риск внутриматочной инфекции без улучшения исходов для плода. Но решение о вмешательстве должно приниматься, основываясь прежде всего на комплексной клинической оценке ситуации после получения информированного согласия пациентки [17]. Острая необходимость снижения частоты данной патологии требует своевременного поиска мер профилактики как преждевременных родов, особенно с ПРПО, так и послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний.

В настоящее время существует необходимость однозначно трактуемых рекомендаций по методу преиндукции преждевременных родов с ПРПО (показания и противопоказания для различных методов, дозировка, кратность введения, курсовая доза фармпрепарата в зависимости от паритета, срока беременности, состояния шейки матки и т.д).

Терапевтическую тактику определяют, разделяя сроки беременности в зависимости от того, в каком сроке ПРПО произошел: менее 23 нед, 23-31 нед, 32-33 нед, 34-36 нед. Если имеются признаки хориоамнионита, рекомендована антибактериальная терапия широкого спектра действия [29].

Увеличение частоты преждевременных родов обусловлено в США не только увеличением числа многоплодных беременностей, возраста беременных, но и увеличением частоты показаний к индукции преждевременных родов (R. Roberto, Ch. Lockwood, 1999).

Относительно выживаемости новорожденных известно, что только некоторые новорожденные могут выжить в сроке 22 нед беременности, но не в сроке 20 нед. Выхаживание недоношенных детей гестационного возраста 22 нед возможно только при применении усовершенствованных технологий (R. Roberto, Ch. Lockwood, 1999). Масса тела в 500 г исторически рассматривается как лимит по выживаемости.

Осложнения ПРПО

Интерлейкин-6, а также прокальцитонин в материнской сыворотке повышаются раньше, чем СРБ, и могут быть использованы для ранней диагностики субклинических форм инфекции.

Еще одна проблема лабораторной диагностики обусловлена необходимостью проведения профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС) с применением глюкокортикоидов, так как применение последних может оказать влияние на количество лейкоцитов, по крайней мере, в течение времени созревания легких.

Для матери ПРПО при недоношенной беременности в 30% случаев может осложниться клинически или субклинически выраженным хориоамнионитом, септицемией или эндометритом. К возможным осложнениям дополнительно относят не только ПОНРП, но и нервно-психические расстройства, смерть. Особо подчеркивается, что ПРПО для матери может осложниться в послеродовом периоде эндомиометритом, послеродовым сепсисом (септицемией), послеродовым кровотечением, венозным тромбозом.

Для плода ПРПО при недоношенной беременности может осложниться: 1) проявлениями недоношенности у новорожденного: РДС, некротическим энтероколитом, наличием открытого артериального протока, внутрижелудочковым кровоизлиянием, ретинопатией недоношенных, слуховыми расстройствами, церебральным параличом; 2) маловодием (результат - лицевые аномалии, нарушения членорасположения, гипоплазия легких, задержка роста плода); 3) гипоксией плода вследствие компрессии пуповины, отслойки плаценты; 4) неонатальной заболеваемостью вследствие неправильного членорасположения, маловодия, недоношенности. При ПРПО обнаруживаются врожденные пороки развития плода, с которыми может быть и связан ПРПО.

S. Suzuki и соавт. [34, 35] изучили акушерские и неонатальные исходы преждевременных родов при одноплодной беременности, осложненной ПОНРП, после ПРПО и без ПРПО. Проанализированы 95 случаев при сроке беременности от 22 до 36 нед. В общем число случаев отслойки плаценты при одноплодной беременности с ПРПО составляет 4,7%, отношение шансов (odds ratio - OR) - 6,50 (р<0,01). В данном исследовании из 95 случаев ПОНРП при недоношенной одноплодной беременности в 64 (67,4%) случаях она произошла без ПРПО и в 31 (32,6%) случае - с ПРПО. Частота гистологически подтвержденного хориоамнионита у женщин после ПРПО была значительно выше, чем у пациенток без ПРПО (р=0,02).

E. Reece и соавт. [30] представили обзор исследований, посвященных оценке OR и доверительного интервала (CI, confidence intervals) развития осложнений при трех вариантах ведения ПРПО при доношенной беременности: индукции родов окситоцином, простагландином и применение выжидательной тактики. Так, отношение шансов развития хориоамнионита было выше при индукции родов простагландином по сравнению с их индукцией окситоцином (OR=1,55, CI=1,09-2,21), при индукции родов окситоцином по сравнению с применением выжидательной тактики (OR=0,91, CI=0,51-1,62). Установлен наименьший риск развития хориоамнионита при индукции родов простагландином по сравнению с применением выжидательной тактики (OR=0,68, CI=0,51-0,91). Однако при сравнении индукции родов простагландином и применением выжидательной тактики OR проведения кесарева сечения было 0,95 (CI=0,76-1,20), что больше, чем при индукции родов простагландином в сравнении с окситоцином (OR=0,67, CI=0,34-1,29), но меньше, чем при сравнении индукции родов окситоцином и применением выжидательной тактики (OR=1,24, CI=0,89-1,73).

T. Mohr [28] считает, что основными причинами ПРПО являются: бактериальный вагиноз, многоплодная беременность, многоводие, преждевременные сокращения миометрия, кровотечение в I триместре беременности, никотиновая зависимость, преждевременные роды или ПРПО при недоношенной беременности в анамнезе. ПРПО происходит, если устойчивость амниона к давлению снижается, что может иметь разные причины. Неповрежденный амнион с достаточным количеством амниотической жидкости необходим не только для развития плода (легких, движений), а также защищает плод от восходящей инфекции. Конечно, это может быть следствием механического напряжения мембраны. Например, во время родов, при многоплодной беременности или многоводии. Однако возможной причиной может явиться уменьшение сопротивления амниона. Начиная с 20 нед беременности, уменьшается синтез коллагена (уменьшение коллагена-мРНК) и снижается выработка коллаген-стабилизирующих ферментов, таких как лизилоксидаза. Другим механизмом является увеличение разрушения коллагена конкретными матричными металлопротеиназами (ММП), в основном MMП-1, -8 и -9 (специфические ингибиторы роста ткани). Роды при хориоамнионите приводят к дисбалансу уровня матричных металлопротеиназ. Повышенная способность коллагена к растворению приводит к разрушению амниона и, следовательно, к снижению сопротивления мембраны.

Независимо от срока беременности, синдром амниотической инфекции значительно ухудшает прогноз для новорожденного. Чувствительность лабораторных маркеров (например, интерлейкина-6 и прокальцитонина), которые могут выборочно обнаружить субклинические формы АИС, не до конца изучена.

Одной из основных причин ПРПО является восходящая вагинальная инфекция. Патофизиологически инфекция приводит к усилению производства цитокинов и простагландинов (Е₂ и F₂) и через каскад - к развитию родовой деятельности. Основными инфекционными агентами при ПРПО T. Mohr [28] называет: Streptococci группы В, E. coli, Fusobacteria, Peptostreptococci, Bacterioides, Ureaplasma urealyticum. Таким образом, в зависимости от срока беременности нужно решить, следует ли продлить беременность, так как существует повышенный риск развития АИС и преждевременных родов.

K. Shimoya и соавт. [33] пришли к выводу, что хориоамнионит снижает риск развития РДС плода, что связано с повышением уровня интерлейкина-6 (ИЛ-6) в плазме крови плода. С другой стороны, назначение глюкокортикоидов напрямую приводит к подавлению концентрации ИЛ-6 и ИЛ-8 в крови плода, что может подавлять ассоциированное с ИЛ-6 созревание легких плода.

V. Phupong и соавт. [26] считают, что в сроке 32-34 нед при родоразрешении необходимо прогнозировать осложнения, связанные не только с недоношенностью (см. таблицу), но и с риском инфекционных осложнений.

При изучении роли инфекционного фактора в генезе преждевременных родов J. Rzanek-Głowacka и соавт. [32] в 1999-2001 гг. провели собственные исследования. Приведены убедительные доказательные сведения о роли бактериального вагиноза в возникновении ПРПО. Авторы пришли к выводу, что число случаев внутриутробной инфекции при беременности составляет от 1 до 10%. Клинически выраженный хориоамнионит осложняет течение от 1 до 5% беременностей, но почти 25% преждевременных родов в значительной степени повышают заболеваемость и смертность новорожденных, а также являются причиной заболеваемости матерей. Очень важно выявить риск развития внутриутробного инфицирования плода от матери и провести своевременную диагностику хориоамнионита у матери. Авторы провели оценку взаимосвязи бактериальной флоры цервикального канала беременной с ПРПО при преждевременных родах ранее 32 нед с клиническими и лабораторными признаками инфекции у матери и наличием бактериальной флоры в крови новорожденных. Обследованы 37 беременных женщин в возрасте от 20 до 43 лет в сроки беременности от 24 до 32 нед. Средняя продолжительность от начала подтекания околоплодных вод до родов составила 11,1±8,63 дня. В результате бактериологического исследования отделяемого из цервикального канала женщин обследуемой группы выявили: Staphylococcusepidermidis - у 27%, кишечная палочка - у 19%, Streptococcus группы B - у 10,8%, Enterococcus faecalis - у 8,1%. В результате бактериологических исследований крови новорожденных выявили: Staphylococcus epidermisis - у 13,5%, Staphylococcushaemolyticus - у 10,8%, Klebsiella pneumoniae - у 10,8%, синегнойная палочка - у 8,1%. В 97,3% случаев у новорожденных выявлены врожденные инфекции в форме пневмонии, подтвержденные рентгенологически. Подтверждение внутриутробной инфекции при гистологическом исследовании плаценты в форме хориоамнионита имело место в 25 (67,5%) случаях. Исследователи пришли к выводу, что при ПРПО у женщин бактериальный вагиноз (БВ) является фактором риска развития внутриутробных инфекций у новорожденных.

Учитывая этот факт, в настоящее время общепризнанной является необходимость санации всех беременных с клиническими проявлениями бактериального вагиноза [2, 4, 36]. Препаратами выбора в этом случае являются метронидазол и клиндамицин.

Центр по контролю и профилактике заболеваний США (Centres for Disease Control and Prevention, 2010) рекомендует для лечения беременных метронидазол в дозах 500 мг 2 раза в сутки или 250 мг 2 раза в сутки на протяжении 7 дней как препарат первой линии. Альтернативой является пероральный прием клиндамицина по 300 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней [36]. Европейское общество по лечению заболеваний, передающихся половым путем, кроме вышеуказанных способов приема препаратов рекомендует прием метронидазола однократно в дозе 2 г, а также местное применение метронидазола в форме геля или клиндамицина в виде 2% вагинального крема (5 г на ночь в течение 7 дней) [4].

Российские клинические рекомендации отдают предпочтение местному лечению БВ в первой половине беременности и пероральному применению метронидазола со второй половины беременности [2].

Таким образом, прогнозирование ПРПО рекомендовано до наступления беременности при наличии следующих факторов риска развития преждевременных родов: низкий социально-экономический статус женщин, индекс массы тела менее 19,0, курение, преждевременные роды в анамнезе, истмико-цервикальная недостаточность, аномалии развития матки, акушерские осложнения (гипертензия, кровотечение во время беременности, инфекция, многоводие), инфекция генитального тракта, наследственные генетические расстройства, антифосфолипидный синдром. И если некоторые факторы риска (социально-экономический статус, наследственность, аномалии развития половых органов и т.д.) являются немодифицируемыми, то инфекция, дисгормональные нарушения или приобретенная патология системы гемостаза могут быть прогнозируемы и предотвратимы. Роль инфекции значима более всего как причины преждевременного разрыва плодных оболочек. Профилактика и лечение хронической генитальной инфекции [20] являются залогом профилактики ПРПО.

К преждевременным родам относят такие роды, которые произошли на сроках от 22 до 37 недель беременности (отсчет проводится от первого дня последних месячных).

Частота встречаемости преждевременных родов в различных странах отличается, в России она колеблется от 6 до 10%.

С 1993 года в Российской Федерации принята классификация преждевременных родов, которая соответствует требованиям ВОЗ, то есть в медицинской помощи нуждаются (необходимо оказывать) все новорожденные, которые родились в сроке 22 недель и более, весом 500 и больше грамм. По срокам беременности различают:

Существует множество факторов, которые могут явиться причиной родов до срока.

Состояние здоровья женщины

различные экстрагенитальные заболевания (не связанные с половой сферой),
гормональные нарушения (заболевания яичников, надпочечников, гипофиза, щитовидной железы),
инфекционные процессы, особенно урогенитальные инфекции (цитомегаловирусная, хламидийная, герпетическая и другие инфекции),
хронические инфекционные заболевания (гепатит, тонзиллит).

Маточные факторы

аномалии строения матки,
новообразования в матке,
внутриматочные спайки (синехии),
половой инфантилизм.

Отдельное место занимает истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – ослабленные мышцы шейки матки. ИЦН может быть как функциональной (половой инфантилизм или эндокринные расстройства), так и органической (повреждение запирающих мышц цервикального канала во время абортов, осложненных родов), генетическая предрасположенность.

Врожденные пороки развития плода, генетическая патология.

Осложненная беременность, причинами которой могут быть

гестоз,
резус-конфликт между организмом женщины и ребенка в период вынашивания, , отслойка плаценты,
дородовое излитие вод,
избыток амниотической жидкости,
многоплодная беременность (перерастяжение матки),
хирургические вмешательства на органах брюшной полости во время вынашивания плода.

плохое питание,
работа, связанная с вредным производством,
тяжелый физический труд, переутомление,
курение и употребление алкоголя,
возраст (младше 18 и старше 30 лет),
неустроенность в личной жизни и прочие.

По течению преждевременные роды делятся на 3 стадии (угрожающие, начинающиеся, начавшиеся):

Угроза преждевременных родов

Об угрожающих преждевременных родах свидетельствуют тянущие или ноющие боли внизу живота и в поясничной области. Матка периодически находится в состоянии гипертонуса, а шевеления плода учащаются и становятся беспокойными.

Не исключено появление выделений с примесью крови из влагалища.

Во время внутреннего акушерского исследования определяется длинная шейка матки (3см), канал шейки матки закрыт или пропускает кончик пальца.

Начинающиеся преждевременные роды

При начинающихся преждевременных родах боли более выражены и становятся схваткообразными, отходит из шеечного канала слизистая пробка, появляются выделения с примесью крови.

Внутреннее акушерское исследование: укорачивается и размягчается шейка матки (2,5см и менее), открытие цервикального канала на 2-3см.

Начавшиеся преждевременные роды

Родовая деятельность становится регулярной, схватки повторяются каждые 5-7 минут, шейка матки сглаживается, открытие маточного зева 3 и более см. Возможно излитие амниотической жидкости.

Головка или тазовый конец прижат ко входу в малый таз, усиливаются выделения с примесью крови.

Боли при родах до срока следует дифференцировать с различными заболеваниями (пиелонефрит, кишечная и почечная колика).

Диагностировать начало преждевременных родов довольно просто. После сбора анамнеза, жалоб, проведения наружного и внутреннего акушерского исследования устанавливают стадию преждевременных родов, предполагаемый вес плода и определяют дальнейшую тактику ведения женщины и прогноз для плода и беременной.

Проводится УЗИ плода для определения его веса и гестационного срока, контроль укорочения шейки матки (УЗИ в динамике), при излитии или подозрении на отхождение вод определяется индекс амниотической жидкости.

Из лабораторных методов используют анализ мазка на околоплодные воды, проведение амниотеста (при подозрении на дородовое излитие).

На доврачебном этапе при появлении болей в нижних отделах живота/пояснице женщину необходимо уложить в постель и создать психоэмоциональный покой.

Желательно дать беременной успокоительное средство (отвар/настойка пустырника, валерианы), спазмолитики (но-шпа, папаверин в таблетках или в свечах) для расслабления матки и сразу же вызвать скорую помощь.

С угрозой или начавшимися преждевременными родами женщину немедленно госпитализируют в родильное отделение. После выяснения стадии преждевременных родов составляют план ведения беременной. При угрожающих или начинающихся родах проводится токолиз (расслабление матки и купирование ее сокращений) В2-адреномиметиками (партусистен, гинипрал) и раствором магния сульфата. Препараты вводятся внутривенно в виде капельных инфузий.

Женщине создают физический и психоэмоциональный покой (постельный режим, успокоительные средства), дополнительно назначают спазмолитики внутривенно (но-шпа, папаверин, баралгин), ингибиторы простагландинов (индометацин, диклофенак) для снятия спазма матки, блокаторы кальциевых каналов (коринфар, верапамил), которые усиливают действие магнезии.

Пролонгирование беременности проводят столько времени, сколько это необходимо. Основная цель в лечении – это предупреждение респираторного дистресс-синдрома (так как легкие у недоношенного ребенка не достаточно зрелые, в альвеолах нет сурфанктанта, который не позволяет им спадаться при вдохе). Для стимулирования выработки сурфактанта назначают глюкокортикоиды (от 22 до 34 недель). Используются дексаметазон, преднизолон, бетаметазон курсом в 2 дня.

Преждевременные роды ведут с осторожностью под контролем КТГ и УЗИ. Для обезболивания родов используют эпидуральную анестезию (ЭДА) – препараты вводят в межпозвонковое пространство; наркотики внутривенно противопоказаны, так как неблагоприятно влияют на недоношенного ребенка).

Во втором периоде родов обязательно проводится защита плода. Обязательно (несмотря на ЭДА) проведение пудендальной анестезии (обезболивание промежности) и рассечение промежности (для снижения риска травмирования плода в период изгнания).

Женщина во втором периоде находится на боку, который противоположен положению плода. Ребенка после рождения заворачивают в теплые пеленки и помещают под лампу лучистого тепла.

Преждевременные роды практически всегда протекают с осложнениями:

дородовый разрыв плодных оболочек;
аномалии родовых сил (слабость родовой деятельности, стремительные или быстрые роды, дискоординация родовых сил);
кровотечения в первом, втором и в послеродовом периодах (предлежание плаценты, отслойка плаценты, нарушенная сократительная функция матки).

Прогноз зависит от срока гестации, наличия осложнений, предлежания и веса плода, послеродовых осложнений.

Профилактика преждевременных родов должна начинаться на стадии планирования беременности.

Необходимо пролечить хронические заболевания и обследоваться на урогенитальные инфекции, придерживаться здорового образа жизни, отказаться от вредных привычек.

Важна ранняя постановка на учет в женской консультации и соблюдение всех требований и рекомендаций врача.

Необходимо отказаться от тяжелых физических нагрузок, минимизировать количество стрессовых ситуаций.

Чрезвычайно много работ о роли инфекции при преждевременных родах и преждевременном излитии околоплодных вод, показывающих, что инфекция- основная причина преждевременных родов.

Вирусные заболевания (грипп, парвавирус, ЦМВ, герпес, Коксаки, гепатит, паротит, корь, краснуха, полиомиелит) во время беременности могут приводить к анэмбрионии, неразвивающейся беременности, самопроизвольным выкидышам, антенатальной гибели плода, к порокам развития плода. Чем меньше срок беременности, при котором произошлоинфицирование, тем выше вероятность остановки развития и формирования пороков развития.

В настоящее время установлено, что вирусы могут передаваться плодунесколькими путями, но наибольшее значение имеет трансплацентарный путь передачи инфекции.

Плацента представляет собой физиологический барьер, препятствующий проникновению вируса к плоду, однако на ранних этапах беременности быстро делящиеся клетки формирующегося трофобласта, имеющие высокий уровень обменных процессов, являются прекрасной средой для репликации вирусных частиц, которые могут оказывать прямое повреждающее действие на плаценту.

Переход вирусов через плаценту значительно облегчается при различных повреждениях её, например, при угрозе прерывания, при аутоиммунных нарушениях, токсикозах.

Плацента проницаема практически для всех вирусов.

Вирусы с током крови могут достигать плодных оболочек, адсорбироваться на них и инфицировать околоплодные воды, а затем и плод.

Инфицирование оболочек и вод может быть и при восходящей инфекции. Помимо вирусной инфекции в прерывании беременности играет существенную роль бактериальная инфекция (хламидии, стрептококк группы В, бактероиды, пептострептококки) и ассоциации бактериально-вирусные. Хорионамнионит обычно является результатом восходящей инфекции, что наиболее характерно для II триместра беременности.

Инфекция может прямо поражать плод, а возможно за счёт активации провоспалительных цитокинов, имеющих цитотоксический эффект.

Потеря беременности может быть связана с гипертермией, повышенным уровнем простагландинов, с преждевременным разрывом плодного пузыря за счёт микробных протеаз.

Выполнение так называемого сринингового TORCH-теста для выявления причин привычного невынашивания беременности необходимо для своевременной диагностики и лечения проблемы.

Т - токсоплазма;
O - others - другие инфекции;
C - цитомегаловирус;
R - rubella - краснуха;
H - herpes - герпетическая инфекция.

По некоторым данным, повышение частоты преждевременного прерывания беременности во II и III триместрах связано с бактериальным вагинозом. Лечение бактериального вагиноза во время беременности снижает риск преждевременных родов.

Вся информация носит ознакомительный характер. Если у вас возникли проблемы со здоровьем, то необходима консультация специалиста.

Как часто бывают преждевременные роды. Насколько актуальна проблема?

Несмотря на огромный прогресс в развитии диагностических и терапевтических методов в последние годы, преждевременные роды и их последствия являются самой большой проблемой современной перинатологии. При этом эта проблема существует даже в странах с очень развитой медициной.

По разным источникам, самый низкий уровень преждевременных родов в Нидерландах — около 3%, в скандинавских странах он колеблется от 3 до 6%, в США — примерно 6-8%, а самый высокий — в Индии — в некоторые года он достигает 35%.

В дополнение к личным трагедиям матерей, преждевременные роды связаны с серьезными расходами на лечение и реабилитацию недоношенных детей , а также на пожизненный уход и необходимую помощь в широком понимании и различном смысле.

Реабилитация недоношенного ребенка

Преждевременные роды являются основной причиной перинатальной смертности как у плода, так и у новорожденных, составляя 70-90% всех случаев ранней смерти. Осложнения неонатального периода, такие как желтуха, респираторные расстройства (включая RDS), инфекции и внутричерепные травмы, также касаются в основном недоношенных детей.

В группе новорожденных с массой тела при рождении 500-999 г коэффициент перинатальной смертности составляет около 720, а в группе от 1000 до 2499 г он снижается до 84. Для сравнения, этот показатель для детей с массой тела при рождении более 2500 г составляет примерно 3,3.

Огромный прогресс в области неонатологии привел к что новорожденный, родившийся после 30 недель беременности, с большей вероятностью выживет, чем на 90%, а продление срока беременности на каждую неделю сверх 27 недель связано со значительным сокращением частоты внутричерепных кровотечений.

Причины преждевременных родов

Часто являются причиной преждевременных родов следующие патологии:

преэклампсия;
предлежание плаценты;
преждевременное отделение правильно установленной плаценты;
гемолитическая болезнь плода;
плацентарная недостаточность;
заболевания мочевыводящих путей;
многоплодная беременность или многоводие.

Также ранние роды иногда вызываются акушерами для спасения жизни и здоровья беременных женщин или когда дальнейшее продолжение беременности связано с серьезным риском внутриутробной смерти.

Однако примерно 50% преждевременных родов п роисходит по еще неизвестным причинам, часто без каких-либо предшествующих признаков опасности.

Преждевременные роды

Распространенность этой патологии связана с социально-экономическими условиями общества, но также, несомненно, с правильной организацией ухода за беременной женщиной. Выявление групп риска и ранняя диагностика риска на базовом уровне помощи и направление таких беременных женщин в центры с высокоспециализированными вариантами лечения (при лечении преждевременных родов и неонатальной помощи) снижает перинатальную смертность в этой группе.

Как связаны ранние роды и инфекции

Связь между наличием преждевременных схваток и наличием инфекций была экспериментально доказана уже более полувека назад. Введение эндотоксинов Salmonella, Shigella и Escherichia coli беременным мышам и кроликам приводило к прерыванию беременности.

Клинические наблюдения подтвердили, что многие системные инфекции во время беременности тесно связаны с наличием преждевременных сокращений матки. Наиболее частыми из них являются: инфекции мочевыводящих путей, вагиноз, пневмония , тиф и малярия.

Пневмония

Ранняя диагностика и лечение инфекций влагалища и мочевыводящих путей важны для профилактики. Эти патологии считались факторами, связанными с возникновением преждевременных родов.

Беременность — один из факторов, который может изменить биоценоз влагалища, нарушив этот естественный баланс. Некоторые бактерии могут восходящим путем проникать в нижний полюс плодного яйца, вызывать изменения целостности плодных оболочек в этой области и приводить к преждевременному разрыву.

Была продемонстрирована взаимосвязь между возникновением преждевременных родов и колонизацией влагалища штаммами Bacteroides, Mycoplasma hominis и Gardnerella vaginalis.(бактериальный вагиноз). Лечение бактериального вагиноза приводит к сокращению преждевременных родов. Было показано, что наиболее эффективными являются анти-анаэробы, такие как метронидазол и клиндамицин.

Но из-за его тератогенного потенциала (продемонстрированного на модели на животных) метронидазол не следует назначать системно во время беременности. По мнению многих ученых, вагинальное применение метронидазола или клиндамицина является эффективным лечением и позволяет избежать системных побочных эффектов.

В случае наличия во влагалище анаэробных возбудителей закисление влагалищной среды (препараты, содержащие лактобациллы) не дает удовлетворительных результатов.

Доказана возможность преждевременных родов у беременных с бессимптомным инфицированием околоплодных вод. Присутствие микроорганизмов в околоплодных водах может быть результатом их переноса с кровотоком, но чаще патогены попадают в стерильную амниотическую полость из влагалища при нарушении его биоценоза (восходящий путь).

Ученый Гомес Р. и Ромеро Р. сравнили результаты 13 научных работ, в которых амниоцентез проводился у беременных женщин с риском преждевременного прерывания беременности. Положительные результаты бактериологического исследования околоплодных вод получены в 11,9% случаев. У беременных на момент исследования клинических признаков инфекции не было. Однако на более поздних сроках беременности у них значительно чаще возникали симптомы хорионамнионита (42,2%), спонтанный разрыв плодных оболочек (19,6%) и меньшая эффективность токолиза.

Как инфекция влияет на протекание беременности

Патомеханизм индукции сократительной функции при бактериальной инфекции половых путей до конца не изучен. Сокращения матки могут быть спровоцированы увеличением концентрации простагландинов в околоплодных водах. Это увеличение может быть связано с высвобождением этих веществ определенными штаммами бактерий.

Например, анаэробные бактерии, Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrhea, стрептококки группы B синтезируют фосфолипазу A2, фермент, который инициирует цепь образования простагландинов из арахидоновой кислоты в форме сложных эфиров в фосфолипидных мембранах амниотических и височных клеток.

Также возможно, что некоторые микроорганизмы напрямую повреждают амнион и хорион, вызывая воспалительную реакцию и, таким образом, синтез простаноидов. Их роль в этиопатогенезе преждевременных родов изучена не так полно, как в случае доношенных родов. Было показано, что присутствие свободного кальция является наиболее важным фактором, влияющим на секрецию простагландинов мембранами плода.

Было обнаружено, что основным простагландином, продуцируемым амнионом, является PGE 2. Перед активной фазой родов концентрация PGE превышает концентрацию PGF. Это соотношение меняется во время родов. PGE 2, синтезируемый амнионом, не метаболизируется хорионом и транспортируется в неизмененном виде в височную полость.

PGF 2α синтезируется временно из вытесненного PGE 2 или de novo и стимулирует сократительную активность миометрия.

Оказалось, что не все бактерии способны напрямую активировать цепь синтеза простагландинов, так как не все из них секретируют фосфолипазу А2 или фосфолипазу С, например, E. coli, Bacteroides fragilis и стрептококки. Возникновение родов, когда эти микроорганизмы присутствуют в околоплодных водах, может быть вызвано реакцией организма на инфекцию, опосредованной цитокинами, продуцируемыми системой макрофагов и моноцитов, Т-лимфоцитами и фибробластами, а также миометрием.

В исследованиях было показано, что в присутствии бактериальных эндотоксинов наблюдается заметное увеличение секреции таких цитокинов, как интерлейкины-1, -6 и -8 (IL-1, IL-6, IL-8) и фактор некроза опухоли (TNF) и интерферон-α. (IFN-α) (2). Обнаружение повышенной концентрации этих факторов в околоплодных водах является чувствительным индикатором риска преждевременных родов. Однако из-за инвазивности исследования (необходимости амниоцентеза) они не получили широкого распространения в рутинном ведении и проводятся только в клинических исследованиях.

Было показано, что наличие инфекции внутри плодного яйца вызывает преждевременные сокращения матки, но также вызывает преждевременный дренаж околоплодных вод (PROM), который в 40% случаев предшествует преждевременным родам. Развитие восходящей инфекции в этих случаях часто вынуждает акушера прервать беременность раньше.

Нужно ли лечить у беременных инфекцию мочевыводящих путей?

Одно из частых осложнений беременности — инфекция мочевыводящих путей . Частота возникновения этого осложнения при беременности оценивается примерно в 10%, из которых 1/3 — острые симптомы (острый пиелонефрит, цистит).

Инфекция мочевыводящих путей

Примерно у 7% беременных женщин в моче содержится значительное количество бактерий без симптомов инфекции. Считается, что эти инфекции (в том числе бессимптомные) могут вызывать преждевременные роды и поэтому требуют лечения.

Некоторые ученые не рекомендуют активное лечение бессимптомной бактериурии. Однако многие исследования указывают на то, что у таких беременных чаще развиваются преждевременные сокращения матки, а также учащение неонатальной патологии (гипотрофия, инфекции).

О необходимости лечения бессимптомной бактериурии свидетельствует также тот факт, что 30-40% этой формы инфекции обостряются в дальнейшем течении беременности. Лечение как в бессимптомных, так и в острых случаях включает использование антибиотиков (предпочтительно с учетом чувствительности к антибиотикам), дезинфицирующих средств мочевыводящих путей, увеличение диуреза и частоты мочеиспускания

Профилактика, раннее выявление и эффективное лечение преждевременных родов в настоящее время является одной из важнейших и самых сложных проблем современной перинатологии. Доказано, что лечение существующих инфекций у беременных может иметь ключевое значение для предотвращения преждевременных родов и способствовать снижению затрат на уход за недоношенными детьми.

Запишитесь на прием, анализы или УЗИ через контактную форму или по т. +8 (812) 62-962-77. Мы работаем без выходных с 09:00 до 21:00.

Стоимость медикаментозного аборта в нашей клинике 3300 руб. В стоимость входят все таблетки, осмотр гинеколога и УЗИ для определения сроков беременности.

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета №2 ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, Москва, Российская Федерация

ГБУЗ "Городская клиническая больница №29 им. Н.Э. Баумана", филиал №2, Москва, Российская Федерация

Кафедра акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Кафедра акушерства и гинекологии Московского факультета Российского государственного медицинского университета

Угрожающие преждевременные роды: спорные вопросы диагностики и токолитической терапии (обзор литературы)

Журнал: Проблемы репродукции. 2014;(1): 77‑81

Галкина А.С., Ван А.В., Некрасова К.Р., Джобава Э.М., Доброхотова Ю.Э. Угрожающие преждевременные роды: спорные вопросы диагностики и токолитической терапии (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2014;(1):77‑81.
Galkina AS, Van AV, Nekrasova KR, Dzhobava M, Dobrokhotova IuÉ. Controversial issues in the diagnosis and tocolytic therapy of patients with threatening preterm delivery (a review). Russian Journal of Human Reproduction. 2014;(1):77‑81. (In Russ.).

Представлен анализ данных литературы о роли и методах диагностики и токолитической терапии у пациенток с угрожающими преждевременными родами.

ГБУЗ "Городская клиническая больница №29 им. Н.Э. Баумана", филиал №2, Москва, Российская Федерация

Проблема преждевременных родов до настоящего времени полностью не изучена и вызывает много вопросов. По данным ВОЗ, преждевременными родами называют рождение ребенка с 22-й по 37-ю полную неделю гестации (т.е. 259 дней от дня начала последней менструации) [26, 29, 35].

По данным литературы, преждевременные роды составляют 7-10% от количества всех родов. Американские авторы [23] приводят следующую статистику: 9-10% детей рождаются до 37-й недели гестации, 6% - до 36-й, 2-3% - до 33-й.

Проблема преждевременных родов в первую очередь связана с последствиями для детей: причинами перинатальной смертности в 50-70% случаев служат осложнения, обусловленные преждевременными родами; кроме того, перинатальная заболеваемость и смертность у недоношенных новорожденных в 40 раз выше, чем у доношенных [11].

Для Москвы количество преждевременных родов в период с 2004 по 2008 г. составило от 5,7 до 6,2% [20, 29].

Существуют различные классификации преждевременных родов, однако по стадиям можно выделить угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды [25]. Наибольший научный интерес представляют угрожающие преждевременные роды, в связи с возможностью их предотвращения, т.е. возможностью сохранения и пролонгирования беременности.

Раннее определение факторов риска подразумевает возможность своевременной коррекции медицинской помощи и позволяет снизить количество преждевременных родов. Факторы риска можно разделить на три большие группы: эпидемические, клинические и средовые [22, 27, 34].

Клиническая картина угрозы преждевременных родов весьма разнообразна, но нередко это состояние протекает бессимптомно и случайно выявляется на плановом осмотре в женской консультации [26, 33].

Диагностика преждевременных родов в настоящее время весьма разнообразна и в то же время вызывает много вопросов и споров [21]. Например, в нашей стране одним из наиболее широко применяемых способов является ультразвуковое исследование (УЗИ и трансвагинальное УЗИ), а также наружное акушерское и влагалищное исследование [29].

Однако эти два метода, несмотря на их распространенность и повсеместное применение, являются весьма субъективными и не всегда достаточно достоверными.

По данным многих иностранных авторов и данным международных исследований [9, 13, 14, 16], достоверным способом диагностики преждевременных родов является объективная оценка длины шейки матки аппаратом Церви-ленс. Однако в настоящее время в нашей стране эта диагностика пока недоступна ввиду отсутствия аппарата в России.

Также для диагностики угрозы преждевременных родов используется определение биохимических показателей [15]. Согласно исследованию Национального института здоровья детей и развития человека США (National Institutes of Child Health and Human Development - NICHD), в котором приняли участие 2929 женщин c гестационным сроком не менее 24 нед и до родов, уровень алкалинфосфатазы и альфа-фетопротеина в плазме крови может использоваться в качестве показателя преждевременных родов [12]. Также наиболее информативными биохимическими показателями являются уровень фетального фибронектина в цервико-вагинальном секрете, гранулоцитарно-макрофагальный фактор роста в плазме крови [7], содержание эстриола в слюне [8]. Проводятся попытки оценки других маркеров, например ферритина [2]. Тест-системы на основе цервикального фибронектина и эстриола слюны являются официально одобренными FDA (United States Food and Drug Administration) для использования в диагностике преждевременных родов. Однако, по данным P. Chien и соавт. (1997), полученным при метаанализе, наличие фетального фибронектина в цервико-вагинальной слизи имеет ограниченную точность в предсказании преждевременных родов. На основании результатов исследований с участием более 26 000 пациенток в США сделан вывод, что фетальный фибронектин наиболее точно указывает на вероятность преждевременных родов в пределах 7-10 дней после исследования у женщин с симптомами угрожающих преждевременных родов, но без значительных изменений в шейке матки [6]. Однако в настоящее время в России трудно оценить эффективность данных методов тест-систем из-за отсутствия их в нашей стране.

В то же время возможна диагностика с помощью Актим Партус, который представляет собой высокочувствительный тест на полосках для определения фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1) в цервикальном секрете. Тест предназначен для диагностики преждевременных родов или готовности к своевременным родам при неповрежденных плодных оболочках (целостность которых в свою очередь можно определить тестом Актим Пром или Амнишур) [39].

По данным многих авторов [32, 37], одной из основных причин преждевременных родов также являются биохимические маркеры инфекции, такие как С-реактивный белок, цитокины, интерлейкины, простагландины.

Основной задачей лечения угрожающих преждевременных родов является не только сохранение беременности, но и как можно более длительное ее пролонгирование.

При угрозе преждевременных родов применяют немедикаментозные средства (электрорелаксация матки, иглоукалывание, электрофорез магния, электроаналгезия); также для беременной важен постельный режим [1], физический и сексуальный покой. Так как у женщин с невынашиванием отмечается чувство беспокойства, неврастении, при угрожающих преждевременных родах проводят психотерапию, назначают седативные средства: настойку пустырника, валерианы, Магне В6 (дает седативный эффект, уменьшает болевой фактор, активность матки, нормализует функцию кишечника). При невынашивании применяют и спазмолитические средства: дротаверин, папаверин, баралгин [19, 29].

Токолитическая терапия при угрожающих преждевременных родах весьма эффективна и способствует дальнейшему прогрессированию беременности. Известно, что уже с 1972 г. для ускорения созревания легких плода используется антенатальная кортикостероидная терапия (AКТ) [4].

В настоящее время выпускается множество различных токолитиков, однако существуют различные мнения по поводу применения тех или иных препаратов.

Как известно, определяющая роль в регуляции сократительной функции матки в процессе родов отводится биологически активным веществам липидной природы - простагландинам (особенно простагландину F 2α ). Токолитическое действие ингибиторов синтеза простагландинов доказано экспериментально и в результате клинических наблюдений. Через 2-3 ч после введения индометацина снижаются амплитуда и тонус матки, уменьшается продолжительность схваток, в результате чего полная нормализация сократительной активности наступает через 3-4 дня от начала терапии. Однако, обладая не селективными свойствами, а широким спектром фармакологического действия, ингибиторы синтеза простагландинов вызывают нежелательные эффекты со стороны матери (тошнота, рефлюкс, гастрит), плода и новорожденного (преждевременное закрытие артериального протока, олигурия плода и маловодие). Но частота побочных эффектов значительно меньше при использовании препаратов в течение не более 48 ч при гестационном сроке менее 32 нед [33].

Несмотря на общность механизма действия β 2 -миметиков на функциональное состояние матки, все они различаются по степени токолитической активности, что зависит от дозы, методов введения препаратов, эндокринных и физиологических изменений, вызванных беременностью. К числу опробованных токолитиков относится партусистен, который даже в малых терапевтических дозах нормализует частоту сокращений и гипертонус матки, тем самым дает выраженный релаксирующий эффект. Благодаря сочетанию высокой спазмолитической активности с минимальным влиянием на сердечно-сосудистую систему он наиболее часто используется в акушерских клиниках многих стран.

В последние годы в России наиболее распространенным и часто используемым препаратом из группы β-миметиков является гексопреналин, селективный β 2 -симпатомиметик, расслабляющий мускулатуру матки. Так, В.Н. Серов и В.Л. Тютюнник [31] в своем исследовании, посвященном терапии при угрозе преждевременных родов, препаратом выбора рекомендуют гинипрал - гексопреналин. Под его воздействием уменьшаются частота и интенсивность сокращений матки. Препарат угнетает самопроизвольные, а также вызванные окситоцином родовые схватки; во время родов нормализует чрезмерно сильные или нерегулярные схватки. Под действием гексопреналина в большинстве случаев преждевременные схватки прекращаются, что, как правило, позволяет пролонгировать беременность до доношенного срока. Вследствие своей селективности гексопреналин оказывает незначительное действие на сердечную деятельность и кровоток беременной и плода [31, 38]. Однако многие авторы [28] отказываются от данного препарата ввиду множества побочных эффектов со стороны как матери (тошнота, рвота, головная боль, гипокалиемия, повышение уровня глюкозы крови, нервозность/беспокойство, тремор, тахикардия, одышка, боли в груди, отек легких), так и плода (тахикардия, гипербилирубинемия, гипокальциемия); а также различных противопоказаний для применения данного препарата, таких как сердечно-сосудистые заболевания (стеноз устья аорты, идиопатическая тахикардия, нарушения сердечного ритма, врожденные и приобретенные пороки сердца); внутриматочная инфекция или подозрение на нее; многоводие; кровотечение при предлежании или отслойке плаценты; подозрение на несостоятельность рубца на матке; тиреотоксикоз; глаукома; тяжелые формы сахарного диабета; нарушения сердечного ритма у плода, аномалии развития плода.

В последние десятилетия как зарубежными, так и отечественными исследователями [9] накоплен значительный опыт использования в акушерской практике блокаторов кальциевых каналов, прежде всего при заболеваниях, сопровождающихся повышением артериального давления (гипертоническая болезнь, преэклампсия), а также при угрозе прерывания беременности. Общим в патогенезе этих заболеваний является повышение тонуса и сократительной активности гладких мышц вследствие увеличения концентрации в гладкомышечных клетках свободного кальция (Ca 2+ ), который поступает через рецептор и потенциалзависимые кальциевые каналы. Блокирование последних снижает сократительную активность гладких мышц сосудов и миометрия. Наиболее часто применяемым препаратом является нифедипин, который угнетает спонтанную сократительную активность миометрия, эффективно и быстро снижает амплитуду и частоту сокращений, а также базальный тонус миометрия. Позднее было сообщено об угнетении нифедипином сократительной активности миометрия, вызванной экзогенными простагландинами, что позволило с успехом применить препарат для лечения угрозы преждевременных родов [3, 9]. Конечно, использование блокаторов кальциевых каналов в качестве токолитических средств при недонашивании беременности довольно часто сопровождается нежелательными эффектами: приливами крови к лицу, тахикардией и артериальной гипотензией. По данным C. Stika и соавт. (2002), сочетанное применение блокаторов кальциевых каналов и магнезиальной терапии дает синергический эффект и приводит к остановке дыхания. Однако побочные эффекты проявляются значительно реже по сравнению с другими токолитиками (в том числе гексопреналином). К тому же при длительности терапии 7 дней (токолитики) даже давали более выраженный эффект по сравнению с β-миметиками и магнезиальной терапии (хотя в качестве препаратов для острого токолиза блокаторы кальциевых каналов не были более эффективными). Кроме того, показано, что применение блокаторов кальциевых каналов снижает риск развития респираторного дистресс-синдрома, некротизирующего энтероколита, внутрижелудочковых кровоизлияний и неонатальной желтухи.

Прогестерон, хотя и не является токолитиком в прямом смысле, все шире применяется в протоколах токолитической терапии угрозы преждевременных родов. Прогестерон - стероидный гормон плацентарного происхождения. Биологическая его роль в развитии беременности велика. Тесная связь продукции прогестерона с невынашиванием беременности известна давно, а использование этого препарата при угрозе прерывания беременности насчитывает не один десяток лет. И лишь в последние годы раскрыты основные (прежде всего иммунные) механизмы осуществления гестагенами их защитной функции в отношении плода. При нормальной беременности физиологическое увеличение выработки прогестерона индуцирует образование рецепторов как к собственно прогестерону, так и к прогестерониндуцированному блокирующему фактору; тем самым этот гормон участвует в иммунных механизмах защиты эмбриона, поддержании и сохранении беременности. После имплантации одновременно с увеличением секреции прогестерона происходит закономерное изменение уровня прогестероновых рецепторов, которое отмечается не только в децидуальной ткани, но и в миометрии [10, 17]. Наличие достаточного уровня прогестерона и его рецепторов обеспечивает функционирование механизмов, участвующих в подавлении тонуса матки и ее сократительной активности. Не менее важно, что достаточный уровень прогестерона обеспечивает поддержание соответствующей ультраструктурной организации миометрия - предупреждается формирование в нем межклеточных щелевых соединений, через которые передаются импульсы. Тем самым затрудняется возможность генерализации сокращения отдельных мышечных волокон в сокращении всей матки в ответ на различные виды ее стимуляции. Благодаря наличию у прогестерона антиандрогенной активности он способен защищать плод женского пола от андрогенов, синтезируемых в материнском организме, уровень которых увеличивается во время беременности и существенно превышает физиологические величины при таких заболеваниях, как синдром поликистозных яичников, врожденная гиперплазия коры надпочечников.

Клинические эффекты микронизированного прогестерона аналогичны таковым у эндогенного прогестерона: прогестагенный, антиэстрогенный, антиальдостероновый, антиандрогенный, токолитический, успокаивающий, положительный нейротропный, термогенный; оказывают выраженное положительное действие на сердечно-сосудистую систему и ЦНС [10, 17]. Микронизированная форма препарата обеспечивает оптимальную биодоступность прогестерона, которая зависит от размера частиц прогестерона в суспензии, характера масел, входящих в состав в качестве вспомогательных средств. Высокая биодоступность перорального микронизированного прогестерона отмечена в работах R. Morville и соавт. (1982), U. Ottoson (1984) и др., в дальнейшем подтверждена результатами различных фармакокинетических исследований [5].

В многочисленных научных исследованиях было показано, что вагинальное применение прогестерона у женщин с длиной шейки матки ≤15 мм приводило к существенному снижению частоты спонтанных преждевременных родов до 34 нед беременности. S. Hassan и R. Romero [18] доложили результаты крупнейшего к настоящему моменту клинического исследования, которые свидетельствуют, что применение вагинального прогестерона у женщин с длиной шейки матки 10-20 мм снижает частоту преждевременных родов в сроки до 28, 33 и до 35 нед и сопровождается существенным снижением частоты респираторного дистресс-синдрома.

Данные о применении микронизированного прогестерона достаточно обширны. Многие авторы [32, 37] рекомендуют его применение в первой половине, другие [24, 30] - и во во второй половине беременности, в связи с его эффективным токолитическим эффектом во II и III триместрах, а также небольшим диуретическим и седативным эффектами.

Учитывая все вышеизложенное, можно сделать вывод, что на сегодняшний день нет точных данных литературы о наиболее эффективной токолитической терапии, в том или ином случае имеются противопоказания и нежелательные побочные эффекты. Кроме того, не всегда методы диагностики и лечения являются высокоэффективными, к тому же они и могут быть достаточно дорогостоящими.

Читайте также: