Какая наука изучает возбудителей вич инфекций
Обновлено: 18.04.2024
· РНК содержащий ретровирус, имеет обратную транскриптазу и эндонуклеазу, открыт в 1983г. (Роберт Галло и Люк Монтанье). Известно 2 типа ВИЧ, А-ВИЧ-1 (HIV – 1) и Б-ВИЧ?2 (HIV?2).
Пути передачи
· половой (гомо- и гетеросексуальный, при однократном гетеросексуальном контакте вероятность заражения составляет 0,1-1%);
· Основной резервуар ВИЧ в организме инфицированного – лимфоидные ткани, поражаются также клетки ЦНС, кишечника
· Инфицировано ВИЧ за год около 280 тысяч человек, общее количество людей, живущих с ВИЧ около 1,6 миллиона (0,9% всего взрослого населения региона). С 2003 по 2005гг умерло 62 тыс.чел.
· 75 % лиц, живущих с ВИЧ в странах Восточной, Центральной Европы и СНГ младше 30 лет. В Западной Европе - 33%.
· передача ВИЧ при гетеросексуальном контакте (с 43% в 1998 г. до 59% всех новых диагнозов в 2003 г.)
· В 2004г 30% новых случаев ВИЧ инфекции в Казахстане и Украине произошло за счет заражения половым путем, в Молдавии и Беларуси – 45%.
ВИЧ инфекция в России
В 2001 году 189 стран мира, включая Россию одобрили Декларацию о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом.
«ВИЧ/СПИД - это европейская проблема. Это заболевание является одной из самых серьезных социальных и политических проблем, с которыми приходится сталкиваться в результате расширения Европейского союза”. Питер Пиот, Исполнительный директор Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу
· Демографические сдвиги (изменения в возрастной и половой структуре населения; увеличение численности лиц подросткового возраста; рост числа разводов; продление периода половой жизни)
· Социально-экономические факторы (урбанизация; увеличение свободного времени; международный туризм; секс-туры; безработица; материальная необеспеченность; снижение жизненного уровня населения)
· Социально-культурные факторы (большая терпимость к различным типам половых отношений; эмансипация; ослабление традиционных норм; исключительная свобода нравов)
· Социально-поведенческие факторы (проституция, употребление наркотиков, рост заболеваний, передаваемых половым путем, наличие групп риска)
Стадии ВИЧ-инфекции
· Кандидоз (оральный кандидоз рассматривается как показатель прогрессирующего СПИДа; эзофарингеальный, бронхиальный и легочный кандидозы являются потогномоничными)
1 случай на 450 000 – 660 000 переливаний
Переливание проверенной на ВИЧ крови (ложно-отрицательный тест)
1 случай инфицирования на 1000 актов
Вагинальный секс с инфицированным партерном
3 случая инфицирования на 1000 уколов инфицированной иглой
Случайный укол инфицированной иглой в медицинском учреждении
10-20 случаев инфицирования на 1000 инъекций инфицированной иглой
Внутривенное введение наркотика инфицированной иглой
5-30 случаев инфицирования на 1000 актов
Анальный секс с инфицированным партнером
Группы риска
· В соответствии с прогнозом Правительства РФ к 2050г численность населения может сократиться на 30% (до 101,3 млн.чел)
· Увеличение расходов на поддержку населения, нуждающегося в социальной помощи (больные, сироты, иждивенцы)
Наряду с этим быстро увеличивается число лиц, заразившихся половым путем. Удельный вес их в общем числе зараженных возрос с 6% в 2001г. до 24,1%в 2004г, а в Краснодарском крае, Калужской, Нижегородской, Тверской и других областях он достигает 30-40%.
· В 2005 г. женщины в России чаще заражались при сексуальных контактах с мужчинами, таким путем инфицированы 60% женщин в возрасте 15-30 лет в 2005 году.
По данным военно-врачебных комиссий за последние 3 года по причине ВИЧ-инфекции не были призваны в ряды Российской Армии более 5 тыс. молодых людей и около 20 тысяч молодых людей были освобождены от призыва на военную службу в связи с заболеваниями наркоманией.
· Диагноз ВИЧ-инфекции у женщин в 2005 г. выявлялся чаще в возрасте 20-24 года, у мужчин в возрасте 25-29 лет.
· Среди секс-работников в 2000-2004 гг. высокий уровень инфицированных ВИЧ, сравнимый с показателями африканских стран: от 15% в Москве и Екатеринбурге, до 48% в Санкт-Петербурге и 62% в Тольятти.
Отмечается интенсивный рост ВИЧ-инфицированных в учреждениях пенитенциарной системы с 7,5 тысяч в 1999г. до 37 тыс. человек в 2004г. Из них 5 тысяч ВИЧ-инфицированных остро нуждаются в лечении, но необходимой терапии не получают.
Система эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией в РФ
· Активное выявление ВИЧ-инфицированных при обязательном и добровольном тестировании населения на ВИЧ и единым учетом всех проведенных исследований на антитела к ВИЧ.
· Обязательное проведение эпидемиологического расследования каждого случая ВИЧ-инфекции (для выявления причины заражения и проведения противоэпидемических и профилактических мероприятий).
· Создание сети территориальных и региональных центров СПИД в каждом субъекте Федераций, который осуществляет профилактические мероприятия, эпидемиологический мониторинг за ВИЧ-инфекцией и оказывает лечебно-консультативную помощь инфицированным ВИЧ.
На основании Правил медицинского освидетельствования на выявление заражения ВИЧ от 30.10.1995 проводится:
· работников отдельных профессий - медперсонал учреждений здравоохранения, работающий с ВИЧ+, персонал лабораторий по обследованию на СПИД и другие служащие предприятий, работа которых связана с ВИЧ
· пациенты с рядом клинических показаний, указывающих на наличие ВИЧ, а также больные с рядом заболеваний (либо с подозрением на заболевание), такими как наркомания, ЗППП, саркома Капоши, легочный и внелегочный туберкулез, гепатит В и другие.
· Беременные женщины, по законодательству, подлежат тестированию на ВИЧ в случае забора абортной и плацентарной крови, используемой в качестве сырья для производства иммунобиологических препаратов.
· В плановом порядке тестирование проводится на первом (8 - 12 неделя) и третьем (34 - 36 неделя) беременности.
· В экстренных ситуациях у ранее не обследованных женщин, поступающих для родов, могут применяться разрешенные Минздравом экспресс тест-системы.
· Беременные женщины с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции наблюдаются совместно врачом инфекционистом ЦПБ СПИД и акушером-гинекологом (в ЦПБ СПИД или по месту жительства, в зависимости от местных условий).
· Решение о способе родоразрешения принимается в индивидуальном порядке, учитывая интересы матери и ребенка, сопоставляя в конкретной ситуации пользу от вероятного снижения риска заражения ребенка и риском осложнений в результате операции кесарева сечения.
Назначается как можно раньше, начиная с 8 часа после родов. Если не начата до 72 часов после родов или последнего грудного вскармливания – уже не назначается.
Тактика в отношении женщин поступающей на роды и не проходившей обследование на ВИЧ в период беременности
1. Женщина имела половой контакт с ВИЧ-инфицированным или наркоманом или сама употребляла наркотики если она не обследована на ВИЧ во время беременности, а возможность провести тестирование во время родов отсутствует.
2. Женщина имела половой контакт с больным ВИЧ-инфекцией или наркоманом или сама употребляла наркотики в течение 12 недель до родов. В этом случае химиопрофилактика в родах и новорожденному назначается даже при отрицательном результате обследования на антитела к ВИЧ.
· При двух отрицательных результатах обследования на ДНК ВИЧ в двух пробах, взятых с интервалом в 1 месяц?
Работа по предупреждению распространения ВИЧ регламентируется правовыми документами и, согласно рекомендации ВОЗ, должна предусматривать следующие уровни профилактики:
· Первичный уровень – ограничение числа случаев СПИДа и ВИЧ-инфицирования путем воздействия на специфические причинные факторы, способствующие повышению риска заболевания. На этом этапе профилактики проводят пропаганду безопасного секса, массовый скрининг с использованием ИФА тест-систем.
· Вторичный уровень – раннее выявление и специфическое лечение СПИДа и ВИЧ-инфицированных. Для этого осуществляется поисковый скрининг среди групп риска.
Основные принципы профилактики вич-инфекции среди лиц, употреблящих наркотики (ВОЗ, Европейское региональное бюро)
· Информационная работа и образование. Формирование среди всего населения должной осведомленности в отношении риска ВИЧ-инфекции и других инфекционных заболеваний, а также особого риска, связанного с употреблением наркотиков путем инъекций. Просветительская работа среди употребляющих наркотики и их ближайшего социального окружения.
· Обеспечение легкодоступности социальных служб и служб здравоохранения с точки зрения их местоположения, конфиденциальности, независимости от их возраста, пола, расовой, этнической, религиозной и др. принадлежности, платежеспособности, правового статуса и др.
Основные принципы профилактики ВИЧ -инфекции среди лиц, употребляющих наркотики (ЛВНПИ)
(ВОЗ, Европейское региональное бюро)
· Активная работа среди лиц, вводящих наркотики путем инъекций. Установление контакта со скрытыми наркоманами, предоставление им информации о более безопасном сексе и более безопасных способах употребления наркотиков. Предоставление стерильных игл, шприцев, дез. средств, презервативов, социальных услуг и др.
· Обеспечение ЛВНПИ стерильными инъекционными инструментами и дезинфицирующими материалами, доступ их к ним без какого либо ограничения, предупреждение нежелательных последствий проводимых программ (сбор использованных игл и шприцев, их утилизация и др.)
· заместительную терапию (метадон, бупренорфин, кодеин и др.). Позволяет снизить риск передачи ВИЧ-инфекции, риск передозировки, частоту криминального поведения, частоту инъекционного введения, улучшает соматическое и психическое здоровье этих лиц.
За период с 1987г. - 52 случая заражения ВИЧ-инфекцией через донорскую кровь. За последние 5 лет выявлено и отстранено от сдачи крови около 5 тысяч доноров с ВИЧ.
· В течение года в России проводится в среднем 3,6 миллиона отборов донорской крови, при этом 2-3 отбора в месяц оказываются ВИЧ-положительными. Количество сдач крови составляет 15 на 1000 населения.
Сеть служб переливания крови - 75 региональных и 117 местных станций переливания крови, 3 научно-исследовательских института трансфузиологии, а также приблизительно 30 других объектов (например, военные организации).
Национальная система здравоохранения - 1370 больничных банков крови, около 100 банков крови имеются за пределами системы здравоохранения.
Федеральный центр крови, расположенный в Москве, руководит работой, связанной с переливанием крови, улучшением технологии и управления.
Стратегия работы – отбор крови у доноров из групп низкого риска, проверка собранной крови на ВИЧ и другие трансфузионные инфекции до переливания крови, карантинизация крови, а также снижение количества переливаний крови, не диктуемых необходимостью.
· Работы по профилактике ВИЧ с целью предотвращения распространения инфекции среди населения, в уязвимых группах, как молодежь, потребители внутривенных наркотиков и женщины, предоставляющие платные сексуальные услуги
· Совершенствование существующего законодательства, регулирующего деятельность в области профилактики и борьбы со СПИД
· Сбор, анализ и распространение информации о проектах и программах по профилактике и борьбе с ВИЧ/СПИД, реализуемых государственными, общественными и международными организациями и координация их деятельности.
Внесены изменений в закон по ВИЧ/СПИДУ, от 1995г. "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)"
-предоставление медицинской помощи ВИЧ-инфицированным - гражданам Российской Федерации в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;
-обеспечение бесплатными медикаментами для лечения ВИЧ-инфекции в амбулаторных условиях в федеральных специализированных медицинских учреждениях в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, а в учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации, в порядке, установленном органами государственной власти субъектов Российской Федерации.
П.1. Финансовое обеспечение мероприятий по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции, проводимых федеральными специализированными медицинскими учреждениями и иными организациями федерального подчинения, относится к расходным обязательствам России.
П.1.1. Финансовое обеспечение мероприятий по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции, проводимых учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении субъектов Российской Федерации, относится к расходным обязательствам субъектов.
Отменены право на бесплатный проезд родителей для сопровождения ВИЧ-инфицированного в возрасте до 16 лет к месту лечения и обратно, и также отменено право на внеочередное предоставление жилых помещений для родителей, дети которых являются ВИЧ-инфицированными.
Внесены изменений в закон по ВИЧ/СПИДУ, от 1995г. "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)"
Порядок предоставления указанных гарантий и установления размера надбавок к должностным окладам за работу в особо опасных для здоровья и тяжелых условиях труда работникам федеральных учреждений здравоохранения определяется Правительством Российской Федерации, работникам учреждений здравоохранения субъектов Российской Федерации определяется органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации.
Введено новое положение о страховании работников предприятий, учреждений и организаций государственной системы здравоохранения, осуществляющие диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также лиц, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека. Эти специалисты подлежат:
-обязательному страхованию на случай причинения вреда их здоровью или смерти при исполнении служебных обязанностей в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
-обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Одной из наиболее приоритетных задач является снижение цен на антиретровирусные препараты и поиск наиболее оптимальных
путей предоставления качественного лечения, которое включает в себя обеспечение приверженности пациентов, контроль
ВИЧ-инфекция - это заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, длительное время персистирующим в лимфоцитах, макрофагах, клетках нервной ткани, в результате чего развивается медленно прогрессирующее поражение иммунной и нервной системы, проявляющееся вторичными инфекциями, опухолями, подострым энцефалитом и другими патологическими изменениями, приводящими к гибели больного.
ВИЧ-инфекция - это смена стадий, последнюю из них обозначают термином СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита человека, являющуюся заключительной, терминальной стадией процесса.
Возбудитель и эпидемиология ВИЧ-инфекции
Возбудитель ВИЧ-инфекции - вирус иммунодефицита человека, принадлежит к подсемейству лентивирусов, семейства ретровирусов. Выделяют два типа вируса -ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Вирусная частица представляет собой форму, близкую к сферической, со средним диаметром 100-120 нм, состоящую из ядра, окруженное оболочкой. Ядро содержит РНК и ферменты - обратную транскриптазу (ревертазу), интегразу, протеазу. Наличие обратной транскриптазы обеспечивает обратную направленность потока генетической информации: не от ДНК к РНК, а наоборот, от РНК к ДНК.
В составе вириона имеется оболочка и нуклеоид. Наружная оболочка пронизана вирусными белками: трансмембранным и внешним глико-протеидами. Белки выполняют функцию детерминанты и участвуют в прикреплении к мембране клетки-хозяина, С внутренней стороны оболочки расположен каркас, образованный белком р 17, окружающий внутреннюю структуру вириона - нуклеоид (сердцевина). Собственно оболочка сердцевины образована белком р 24. Внутри нуклеоида располагается геном вируса, состоящих из 2 цепочек РНК, окруженных белками р 7 и р 9 .
Жизненный цикл ВИЧ включает в себя процессы специфической сорбции вируса на CD 4(+) - лимфоцитах за счет процессов диффузии мембран, синтез ДНК копии генома и дальнейшей ее интеграции в хромосому клетки-хозяина.
При попадании ВИЧ в клетку под действием фермента обратной транскриптазы происходит образование ДНК ВИЧ, встраивающейся в ДНК клетки-хозяина, которая в дальнейшем продуцирует вирусные частицы.
ВИЧ не стоек в окружающей среде. Полностью инактивируется нагреванием при температуре 56°С в течение 30 мин, быстро погибает при кипячении (1-3 мин), а также под воздействием дезинфицирующих средств н концентрациях, обычно используемых в практике. ВИЧ в то же время устойчив к ультрафиолетовым лучам и ионизирующей радиации.
Источником заражения является человек, инфицированный ВИЧ как в стадии бессимптомного носителъства, так и развернутых клинических проявлений болезни. Вирус обнаруживается в крови, сперме, спинномозговой жидкости, грудном молоке, менструальной крови, влагалищном секрете, которые являются факторами передачи ВИЧ-инфекции. В слюне, слезной жидкости, моче ВИЧ находится в небольшом количестве, недостаточном для заражения.
Пути передачи ВИЧ-инфекции - половой (гетеро- и гомосексуальный), парентеральный и вертикальный.
Вертикальный путь передачи может быть от инфицированной матери ребенку во время беременности и родов, а также во время грудного вскармливания, возможно также заражение матери от ВИЧ-инфецированного ребенка при его вскармливании.
Патогенез ВИЧ-инфекции.
При попадании ВИЧ в клетку, РНК под воздействием ревертазы превращается в ДНК, которая встраивается в ДНК клетки-хозяина, продуцируя новые вирусные частицы - копии РНК вируса, оставаясь в клетке пожизненно. Ядро окружено оболочкой, в составе которой имеется белок g р 120, обуславливающий прикрепление вируса к клеткам организма человека, имеющим рецептор - белок CD 4 .
ВИЧ адсорбируется на клетках, в состав мембраны которых входит белок CD 4. Это Т-лимфоциты с фенотипом CD 4(+) , макрофаги, В-лимфоциты, клетки нейроглии (вследствие этого происходит поражение центральной нервной системы), клеток слизистой оболочки кишечника, дендритных клеток. Прежде всего поражаются С D 4(+)-лимфоциты, являющиеся центральной фигурой иммунного ответа. Причиной снижения Т-хелперов является не только прямое цитопатическое действие вируса, но и слияние неинфицированных клеток с инфицированными и образование синтиция.
Одновременно происходит нарушение функции В-лимфоцитов. повышается количество иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, что ведет к большему снижению С D 4(+) - лимфоцитов. Все перечисленные механизмы и формируют различные клинические проявления заболевания. В результате поражения центральных звеньев иммунной системы человек, инфицированный ВИЧ, становится беззащитным перед возбудителями различных инфекций, в первую очередь, условно-патогенными (оппортунистическими) микроорганизмами, которые не представляют угрозы для практически здорового человека.
В связи с прогрессированием вторичного иммунодефицитного состояния формируются опухолевые и аутоиммунные процессы, в патологический процесс всегда вовлекается ЦНС, куда проникает вирус вместе с инфицированными моноцитами. Поражение клеток нейроглии приводит к трофическим повреждениям нейронов, ткани мозга, нарушению мозговой деятельности, и в конечном итоге развитию СПИД-деменции (слабоумию).
Российская классификация ВИЧ-инфекции, 2006 год (В.В. Покровский)
Продолжительность клинических проявлений во второй стадии может варьировать от нескольких дней до нескольких месяцев, однако обычно они регистрируется в течение двух-трех недель.
В целом продолжительность стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции составляет один год с момента появления симптомов острой инфекции или сероконверсии.
Длительность субклинической стадии составляет от двух-трех до 20-ти и более лет, но в среднем она продолжается 6-7 лет. Скорость снижения уровня С04-лимфоцитов в этот период в среднем составляет 50-70x106/л в год.
В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют стадии 4А, 4Б, 4В.
4А обычно развивается через 6-10 лет от момента заражения. Для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Обычно стадия 4А развивается у пациентов с уровнем С04-лимфоцитов 500-350x106/л (у здоровых лиц число С04-лимфоцитов колеблется в пределах 600-1900x106/л).
4Б чаще возникает через 7-10 лет от момента заражения. Кожные поражения в этот период носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению. Начинают развиваться поражения внутренних органов. Могут отмечаться потеря веса, лихорадка, локализованная саркома Капоши, поражение периферической нервной системы. Обычно стадия 4Б развивается у пациентов с уровнем С04-лимфоцитов 350-200x106/л.
4В преимущественно выявляется через 10-12 лет от момента заражения. Она характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных заболеваний, их генерализованным характером, поражением ЦНС. Обычно стадия 4В имеет место при уровне С04- лимфоцитов менее 200x106/л.
Несмотря на то, что переход ВИЧ-инфекции в стадию вторичных заболеваний является проявлением истощения защитных резервов организма зараженного человека, этот процесс имеет обратимый характер (по крайней мере, на какое-то время). Спонтанно или вследствие проводимой терапии клинические проявления вторичных заболеваний могут исчезать. Поэтому в стадии вторичных заболеваний выделяют фазы прогрессирования (при отсутствии противоретровирусной терапии или на фоне противоретровирусной терапии) и ремиссии (спонтанной, после ранее проводимой противоретровирусной терапии или на фоне противоретровирусной терапии).
19503 04 Сентября
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
ВИЧ: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Определение
ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) – инфекционное хроническое заболевание, передающееся контактным путем, медленно прогрессирующее и характеризующееся поражением иммунной системы с развитием синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа). СПИД – это финальная стадия ВИЧ-инфекции, когда из-за ослабленной иммунной системы человек становится беззащитным перед любыми инфекциями и некоторыми видами рака. Опасность представляют так называемые оппортунистические инфекции – заболевания, вызываемые условно-патогенной или непатогенной флорой: вирусами, бактериями, грибами, которые у здоровых людей не приводят к серьезным последствиям или протекают легко и излечиваются самостоятельно. При СПИДе они наслаиваются друг на друга, имеют затяжное течение, плохо поддаются терапии и могут стать причиной летального исхода.
Причины появления ВИЧ
Источником инфекции является человек, инфицированный ВИЧ, на любых стадиях заболевания. Вирус передается через кровь, сперму, секрет влагалища, грудное молоко.
Половой путь (незащищенный секс с инфицированным партнером) – доминирующий фактор распространения ВИЧ-инфекции.
Передача ВИЧ от матери ребенку может произойти на любом сроке беременности (через плаценту), во время родов (при прохождении через родовые пути) и грудного вскармливания (при наличии язвочек, трещин на сосках матери и во рту ребенка).
Высокий риск инфицирования существует при внутривенном введении наркотических веществ нестерильными шприцами, при переливании ВИЧ-инфицированной крови и ее препаратов, использовании медицинского и немедицинского инструментария, загрязненного биологическими жидкостями человека, инфицированного ВИЧ. Кроме того, опасность могут представлять органы и ткани доноров, используемые для трансплантации.
Попадая в кровоток, вирус проникает в Т-лимфоциты хелперы, или CD-4 клетки (рановидность лейкоцитов), которые помогают организму бороться с инфекциями. Т-хелперы имеют на поверхности так называемые CD4-рецепторы. ВИЧ связывается с этими рецепторами, проникает в клетку, размножается в ней и в конечном счете уничтожает ее. Со временем вирусная нагрузка увеличивается, а количество Т-хелперов снижается.
При отсутствии лечения через несколько лет из-за значительного снижения числа Т-хелперов появляются связанные со СПИДом состояния и симптомы.
Классификация заболевания
- Стадия инкубации - от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений острой инфекции и/или выработки антител (специфических белков, продуцируемых в ответ на проникновение антигена, в данном случае – вируса).
- Стадия первичных проявлений клинических симптомов:
В дальнейшем продолжается активное размножение вируса и разрушение Т-лимфоцитов, развивается стадия вторичных изменений, для которой характерно прогрессирующее снижение веса, общая слабость, стойкое повышение температуры, озноб, выраженная потливость. Клинические проявления оппортунистических заболеваний обусловливают клиническую картину этой стадии: пациентов беспокоят кашель и одышка, тошнота, рвота, боли в животе, тяжелая диарея, кожные высыпания, сильные головные боли, снижение памяти и внимания и др.
Диагностика ВИЧ
Лабораторные методы исследования:
Скрининг (обследование здоровых людей) на ВИЧ должен быть проведен любому человеку, который считает, что может быть заражен, а также перед любой госпитализацией и операцией, всем беременным женщинам и их половым партнерам.
Обследование целесообразно проходить людям с высоким риском заражения ВИЧ, например, при наличии заболеваний, имеющих одинаковый с ВИЧ-инфекцией механизм передачи (вирусные гепатиты В и С, заболевания, передающиеся половым путем), лицам, имеющим регулярные незащищенные половые контакты, инъекционным наркоманам, детям, рожденным от матерей с ВИЧ-инфекцией, медицинским работникам, напрямую контактирующим с кровью на работе и др.
Существуют экспресс-тесты для скрининга ВИЧ, которые можно делать в домашних условиях. Для определения специфических антител/антигенов к ВИЧ (ВИЧ-1, 2, антиген p24) используют кровь, слюну или мочу. Точность любого экспресс-теста ниже, чем теста, проводимого в лаборатории.
Для стандартного скринингового обследования определяют антитела к ВИЧ 1 и 2 и антиген ВИЧ 1 и 2 (HIV Ag/Ab Combo) в крови с помощью иммуноферментного анализа (ИФА).
Внимание. При положительных и сомнительных реакциях, срок выдачи результата может быть увеличен до 10 рабочих дней. Синонимы: Анализ крови на антитела к ВИЧ1 и 2 и антиген ВИЧ1 и 2; ВИЧ-1 p24; ВИЧ-1-антиген, p24-антиген; ВИЧ 1 и 2 антитела и антиген p24/25, ВИЧ тест-системы 4-г.
Этиология. Возбудитель — ВИЧ рода Retrovirus подсемейства Lentivirinae семейства Retroviridae. ВИЧ погибают при температуре 56 °С в течение 30 мин, но устойчивы к низким температурам; быстро погибают под действием этанола, эфира, ацетона и обычных дезинфицирующих средств. В крови и других биологических средах при обычных условиях сохраняют жизнеспособность в течение нескольких суток. Известно 2 типа вируса • ВИЧ-1 (HIV-1; ранее известен как HTLV-III или LAV) распространён в Северной и Южной Америке, Европе, Азии, Центральной, Южной и Восточной Африке • ВИЧ-2 (HIV-2) — менее вирулентный вирус; редко вызывает типичные проявления СПИДа; основной возбудитель СПИДа в Западной Африке.
Эпидемиология. Источник инфекции — человек в любой стадии инфекционного процесса. Вирус выделяют из крови, спермы, влагалищного секрета, материнского молока (эти жидкости определяют пути передачи вируса), слюны. Пути передачи — половой, парентеральный, трансплацентарный, через материнское молоко. Группы риска • Гомосексуальные и бисексуальные мужчины (43%) • Наркоманы, вводящие наркотики в/в (31%) • Гетеросексуалы (10%) • Реципиенты крови и её компонентов, трансплантируемых органов (2%) • Больные гемофилией (1%).
Классификация (Покровский В.И., 1989) • I стадия — инкубация • II стадия — первичных проявлений •• Фаза А — острая инфекция (мононуклеозоподобный синдром) •• Фаза Б — бессимптомная (латентная) •• Фаза В — генерализованная лимфаденопатия • III стадия — вторичных заболеваний. Подразделение по фазам на основании клинического симптомокомплекса •• Фаза А — дефицит массы тела до 10% исходной, поверхностные поражения кожи и слизистых оболочек грибковой, бактериальной и/или вирусной этиологии •• Фаза Б — дефицит массы тела более 10%, рецидивирующие или стойкие поражения кожи и слизистых оболочек или внутренних органов грибковой, бактериальной и/или вирусной этиологии, беспричинная диарея и/или лихорадка продолжительностью более 1 мес, рецидивирующий опоясывающий лишай, туберкулёз лёгких, локализованная саркома Капоши •• Фаза В — кахексия, генерализованные инфекции различной этиологии, диссеминированная саркома Капоши, внелёгочный туберкулёз, атипичный микобактериоз, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, поражения ЦНС различной этиологии • IV стадия — терминальная.
Патогенез
• Популяции клеток, поражаемые ВИЧ •• ВИЧ поражает СD4 + -клетки (моноциты, макрофаги и родственные клетки, экспрессирующие СD4-подобные молекулы), используя молекулу СD4 в качестве рецептора; эти клетки распознают Аг и выполняют функции Т-хелперов/амплификаторов •• Инфицирование возможно при фагоцитозе иммунных комплексов, содержащих ВИЧ и АТ. Заражение моноцитов и макрофагов не сопровождается цитопатическим эффектом, и клетки становятся персистивной системой для возбудителя.
• Ткани, в которых ВИЧ способен репродуцироваться в организме заражённого индивида •• Основными считают лимфоидные ткани. Возбудитель репродуцируется постоянно, даже на ранних стадиях •• В ЦНС — микроглия •• Эпителий кишечника.
• Ранняя виремическая стадия •• Вирус реплицируется в течение различных промежутков времени в небольших количествах •• Временное уменьшение общего числа СD4 + -клеток и возрастание числа циркулирующих ВИЧ-инфицированных СD4 + -Т-лимфоцитов •• Циркуляцию ВИЧ в крови выявляют в различные сроки; вирусемия достигает пика к 10–20-м суткам после заражения и продолжается до появления специфических АТ (до периода сероконверсии).
• Бессимптомная стадия. В течение различных периодов времени (до 10–15 лет) у ВИЧ-инфицированных симптомы болезни отсутствуют. В этот период защитные системы организма эффективно сдерживают репродукцию возбудителя •• Гуморальные реакции — синтез АТ различных типов, не способных оказывать протективный эффект и не предохраняющих от дальнейшего развития инфекции •• Клеточные иммунные реакции — способны либо блокировать репродукцию возбудителя, либо предотвращать проявления инфекции. Вероятно, цитотоксические реакции доминируют у ВИЧ-инфицированных с длительным отсутствием клинических проявлений.
• Иммунодепрессия •• Уменьшение количества циркулирующих СD4 + -клеток ••• Уменьшение количества циркулирующих СD4 + T-клеток, что существенно для репликации интегрированного ВИЧ. Репликацию интегрированного ВИЧ in vitro активирует митотическая или антигенная стимуляция инфицированных Т-клеток или сопутствующая герпетическая инфекция ••• Возможная причина уменьшения количества Т-клеток — проявление цитопатического эффекта, вызванного репликацией вируса. Заражение Т-клеток in vitro не всегда продуктивно; вирусный геном в интегрированном состоянии может оставаться неэкспрессированным в течение долгого периода времени, в то время как число Т-клеток постоянно уменьшается ••• Появление вирусных гликопротеинов в мембране заражённых Т-клеток — пусковой механизм для запуска иммунных механизмов, направленных против подобных клеток. Механизмы реализации — активация цитотоксических Т-клеток и реакция АТ-зависимой цитотоксичности ••• Аккумуляция неинтегрированной вирусной ДНК в цитоплазме инфицированных клеток обусловливает бурную репликацию ВИЧ и гибель клеток ••• ВИЧ инфицирует клетки-предшественники в тимусе и костном мозге, что приводит к отсутствию регенерации и уменьшению пула СD4 + -лимфоцитов ••• Снижение количества СD4 + -лимфоцитов сопровождается падением активности ТН1-субпопуляции Т-клеток (однако доказательств того, что возрастает активность клеток ТН2, нет). Дисбаланс между субпопуляциями клеток ТН1 и ТН2 предшествует развитию СПИДа. Уменьшается активность цитотоксических Т-клеток и клеток естественных киллеров, что связано с дефицитом CD4 + -лимфоцитов. Ответ В-клеток тоже ослабевает по мере численного сокращения ТН2-субпопуляции ••• Дефекты гуморальных реакций на различные Аг обусловлены дефицитом Т-хелперов. В-лимфоциты находятся в состоянии постоянной поликлональной активации •• Вследствие поликлональной активации и дефекта регуляторных механизмов В-клетки продуцируют АТ к Аг ВИЧ с низкой специфичностью, перекрёстно реагирующие с ядерными, тромбоцитарными и лимфоцитарными аутоантигенами.
• Механизмы, позволяющие ВИЧ избегать действия факторов иммунологического надзора •• Повышенный гуморальный анти-ВИЧ-ответ, ещё более выраженный на фоне СПИДа •• Интеграция генома ВИЧ в ДНК хозяина при минимальной экспрессии вирусных генов •• Мутации ВИЧ в эпитопе gp120. ВИЧ мутирует гораздо чаще, чем большинство других вирусов, т.к. обратная транскриптаза ВИЧ работает с ошибками и лишена корригирующей активности •• Клеточные иммунные реакции.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Инкубационный период продолжается от 2–6 нед до нескольких месяцев (в большинстве случаев) и даже нескольких лет. Характерно бессимптомное течение.
Стадия первичных проявлений (II стадия) — волнообразное развитие клинических проявлений заболевания • Начальная фаза острой инфекции (фаза А) •• В 15% случаев развивается так называемый мононуклеозоподобный синдром (острый ретровирусный синдром): повышение температуры тела до 38–39 °С, распространённая периферическая лимфаденопатия, явления фарингита (боль в горле, катаральные изменения в ротоглотке), экзантема (эритематозная пятнисто-папулёзная сыпь на лице и туловище, иногда на конечностях в области ладоней и подошв) и появление в крови атипичных мононуклеаров •• Одновременно могут развиваться поражения слизистых оболочек — афтозный стоматит, эзофагит, язвы на слизистой оболочке половых органов. Больного могут беспокоить головная боль, миалгии и артралгии, диспептические явления (тошнота, рвота, диарея) •• У части больных возникает молочница, определяется гепатоспленомегалия. В редких случаях в фазу А отмечают снижение массы тела, возникают неврологические нарушения: асептический менингит, менингоэнцефалит, нейро- или радикулопатии, невриты, парезы и т.д. Может развиться тяжёлый острый или подострый энцефалит, вызванный ВИЧ и, как правило, заканчивающийся летально. Длительность фазы А варьирует от нескольких дней до 3–4 нед • При регрессировании и исчезновении клинических проявлений наступает бессимптомная (латентная) фаза (фаза Б), она может длиться нескольких месяцев или лет. В эту фазу ещё нет выраженного иммунодефицита, и диагноз может быть поставлен только лабораторно на основании выявления специфических вирусных Аг или АТ • Генерализованная лимфаденопатия (фаза В) — лимфаденопатия сохраняется во все последующие периоды болезни. Подозрение на ВИЧ-инфекцию при этом возникает в тех случаях, когда поражены лимфатические узлы не менее чем трёх различных областей, расположенных в верхних отделах тела (выше диафрагмы). Диаметр лимфатических узлов у взрослых больных не менее 1 см, а длительность проявлений лимфаденопатии превышает 2 мес • У многих больных первичные клинические проявления отсутствуют; ВИЧ-инфекция протекает латентно вплоть до стадии вторичных заболеваний. Общая продолжительность II стадии заболевания варьирует от 2–3 мес до 8–10 лет.
Терминальная стадия (IV фаза) продолжается вплоть до летального исхода.
Сопутствующие заболевания • Сифилис (у ВИЧ-инфицированных протекает тяжелее) • Туберкулёз. Больных туберкулёзом исследуют на ВИЧ, или, при отсутствии такой возможности, их лечат комплексно, по схеме, применяемой для лечения туберкулёза у ВИЧ-инфицированных.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Алгоритм диагностики: ИФА (первичное выделение АТ к ВИЧ), при положительном результате — иммуноблоттинг для подтверждения диагноза. При отрицательном результате иммуноблоттинга целесообразно исследование крови методом ПЦР для выявления реплицирующегося вируса • Твёрдофазный ИФА выявляет АТ к ВИЧ •• АТ, выявляемые ИФА, появляются в крови примерно через 2 мес с момента заражения. У 95% инфицированных они появляются лишь через 5–8 мес •• Антигенемию выявляют модифицированной иммуноферментной пробой, обнаруживающей р24 Аг в сыворотке крови, обработанной кислотой (в результате процедуры разрушаются иммунные комплексы и высвобождаются Аг) • Вестерн-блоттинг (иммуноблоттинг) применяют для подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции. Метод обнаруживает специфические АТ в сыворотке крови и является только подтверждающим тестом. Результаты рассматривают как положительные после обнаружения АТ к р24, р31, gp41, gp120 •• Рекомендовано применение реакций с двумя Аг из трёх групп: р24, gp41 и gp120/160. При неопределённых результатах исследование повторяют через 3 и 6 мес •• АТ к р24 Аг появляются через 6 нед после заражения (АТ к gp120 и gp41 обнаруживают раньше). Поскольку АТ во время первичных проявлений инфекции обычно отсутствуют, то серонегативный больной, относящийся к группе повышенного риска, должен пройти повторный тест спустя 6 нед. В редких случаях сероконверсия может развиваться через год или более. Проба на р24 Аг положительная у 85–95% заражённых детей в возрасте 4–6 мес; значительно реже Аг обнаруживают у детей младше 4 мес •• На поздних стадиях ВИЧ-инфекции результаты серологических исследований могут быть ложноотрицательными, что обусловлено снижением титров АТ и уровня образования дочерних популяций возбудителя из-за общего снижения чувствительных иммунокомпетентных клеток •• Методы, выявляющие АТ, не пригодны для диагностики ВИЧ-инфекции у новорождённых, т.к. материнские IgG могут присутствовать в сыворотке ребёнка до года и более • Альтернативные методы исследования •• Виремию выявляют в культуре клеток in vitro и ПЦР с кровью пациента •• Выделение вируса in vitro и выявление генетического материала возбудителя ПЦР. Результаты положительны у 35–55% инфицированных новорождённых в возрасте менее 1 нед и у 90–100% детей в возрасте 3–6 мес • Определение прогрессирующего уменьшения числа СD4 + -лимфоцитов •• Выявление маркёров активации лейкоцитов, например, молекул, выделяемых при активации Т-лимфоцитов ( b 2-микроглобулин, растворимый рецептор ИЛ-2, растворимый СD8), и молекулы, выделяемой при активации моноцитов (неоптерин) •• Постоянное возрастание содержания b 2-микроглобулина и неоптерина характерно для слабого развития симптоматической инфекции. Сочетание уменьшения числа клеток CD4 + и повышения уровня b 2-микроглобулина или неоптерина, либо снижение CD4 + -клеток и обнаружение Аг р24 свидетельствует о более обоснованном прогнозе развития СПИДа, чем просто низкое содержание CD4 + -лимфоцитов • Серологические исследования на токсоплазмоз. У 80% токсоплазмоз развивается после уменьшения количества CD4 + -клеток до 100/мкл и ниже • Исследование биопсийного материала кожи перианальной области у ВИЧ-позитивных женщин, т.к. они более подвержены инфекции ВПЧ.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения • Сбор максимально полной информации о прошлых заболеваниях и результатах их лечения • Тщательный осмотр пациента по органам и системам, обращают внимание на лихорадку неясного генеза, продолжительную диарею, снижение массы тела, аденопатию, язвы в ротовой полости, дисфагию, кашель, учащение дыхания, одышку при нагрузке, кожные высыпания, синуситы • Частоту обследований определяют по клинической картине, психическому статусу больного, необходимости в контроле над функцией иммунной системы и развитием побочных эффектов ЛС • Во время последующих визитов к врачу проводят полное и тщательное физикальное обследование всех систем органов • Определение содержания Т-хелперов проводят в зависимости от стадии заболевания каждые 3–6 мес • Активность репродукции возбудителя определяют качественной ПЦР • У ВИЧ-инфицированных женщин отмечают повышенный риск развития рака шейки матки. Необходимо выполнять мазки по Папаниколау каждые 6 мес или чаще.
Этиотропное лечение • Назначают одновременно не менее 2 препаратов для предупреждения быстрого развития резистентности. Следует учесть вероятность развития множества побочных эффектов ЛС • Ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ •• Зидовудин 500–1 500 мг/сут в 4–6 приёмов. Рекомендован при содержании CD4 + -клеток >500/мкл; беременным ВИЧ-серопозитивным женщинам (между 14 и 34 нед беременности); лицам, заразившимся ВИЧ (например, при уколе иглой); детям до 6 нед, рождённым от ВИЧ-инфицированных матерей. Противопоказан при выраженной нейтропении, значительном снижение концентрации Hb. При лечении рекомендовано проводить исследования крови каждые 2 нед в течение первых 3 мес, затем не реже 1 р/мес •• Залцитабин по 0,75 мг 3 р/сут; рекомендован при поздней стадии заболевания (монотерапия при непереносимости или неэффективности зидовудина или в сочетании с зидовудином). При появлении побочных эффектов (чаще всего анемии и нейтропении) препарат отменяют или корректируют схему лечения. Крайне осторожно следует применять при периферической невропатии, панкреатите и застойной сердечной недостаточности в анамнезе, кардиомиопатии. Во время лечения рекомендовано систематическое исследование общего и биохимического анализа крови •• Диданозин 125–200 мг каждые 12 ч за 30 мин до приёма пищи; наиболее эффективен в сочетании с азидотимидином. Побочные эффекты: панкреатит, тошнота, рвота, боли в животе, диспепсия, периферическая невропатия и др. При появлении признаков панкреатита лечение следует прекратить. С осторожностью назначают при панкреатите в анамнезе, злоупотреблении алкоголем, нарушении функций почек. Антациды, содержащие магний или алюминий, усиливают побочные эффекты. Не рекомендован одновременный приём с тетрациклином • Ингибиторы протеаз (наиболее эффективны в сочетании с ингибиторами обратной транскриптазы) •• Саквиновир по 600 мг 3 р/сут. Противопоказан детям до 13 лет. Побочные эффекты: головные боли, миалгия, сыпь, зуд, изъязвление слизистой оболочки ротовой полости, тошнота, диарея и др. Следует применять с осторожностью при поражении печени и почек. Кетоконазол повышает, а рифампицин снижает концентрацию препарата в плазме •• Индинавир по 800 мг 3 р/сут (при печёночной недостаточности, нефролитиазе, в комбинации с кетоконазолом — по 600 мг 3 р/сут). Противопоказан детям. При приёме препарата рекомендовано выпивать не менее 1,5 л жидкости в сутки. Необходим контроль за появлением признаков нефролитиаза. Совместим с ко-тримоксазолом, флуконазолом, изониазидом, кларитромицином, пероральными контрацептивами. Не рекомендованы комбинации с рифампицином, цисапридом • Ингибиторы сборки и созревания дочерних популяций, например a -ИФН.
Профилактика оппортунистических инфекций. • Пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii, — всем пациентам с пневмоцистозами в анамнезе; с содержанием CD4 + -клеток Streptococcus pneumoniae, — пневмококковая вакцина (пневмо 23) каждые 5 лет • Гриппозной инфекции, вызванной вирусами типа А и В, — ежегодная вакцинация против гриппа • Криптококковый менингит — амфотерицин В для лечения активной формы заболевания, флуконазол для первичной профилактики или предотвращения рецидивов • Церебральный токсоплазмоз — пириметамин и сульфадиазин натрия (или клиндамицин); ко-тримоксазол для первичной профилактики • При микобактериальной инфекции •• Инфекция, вызываемая Mycobacterium tuberculosis, — изониазид ежедневно в течение 1 года •• Инфекция, вызванная Mycobacterium avium-intracellulare, — рифампицин (у пациентов с симптомами СПИДа или при снижении содержания CD4 + -клеток
Течение и прогноз. После бессимптомного периода у 80–100% пациентов развивается симптоматическая ВИЧ-инфекция, а около 50–100% обречены на развитие клинически выраженного СПИДа. После перехода ВИЧ-инфекции к СПИДу ожидаемая продолжительность жизни не превышает 2–3 лет. Пока число CD4 + -лимфоцитов не снижается менее 200/мкл, СПИД (включая оппортунистические инфекции) обычно не развивается. При ВИЧ-инфекции число Т-хелперов уменьшается со скоростью 50–80/мкл/год с более быстрым снижением их количества по достижении уровня 200/мкл.
Профилактика • Изменение отношения общества к проблемам внебрачных половых связей, проституции, гомосексуализма • Воспитание у молодёжи нравственности, ответственности и соответствующих гигиенических навыков • Обучение населения правильному сексуальному поведению: ограничение числа половых партнеров и использование презервативов • В медицинских учреждениях необходимо выполнять правила использования и стерилизации шприцев, игл и других инструментов • Борьба с наркоманией. Наркоманы, вводящие наркотики в/в, составляют основную группу вновь выявленных ВИЧ-инфицированных в Российской Федерации.
МКБ-10 • B20 Болезнь, вызванная ВИЧ, проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней • B21 Болезнь, вызванная ВИЧ, проявляющаяся в виде злокачественных новообразований • B22 Болезнь, вызванная ВИЧ, проявляющаяся в виде других уточнённых болезней • B23 Болезнь, вызванная ВИЧ, проявляющаяся в виде других состояний • B24 Болезнь, вызванная ВИЧ, неуточнённая
Читайте также: