Какая проба используется для определения активности туберкулеза

Обновлено: 27.03.2024

Активность туберкулеза. Критерии активности туберкулеза.

Определение активности туберкулеза — весьма важная задача клиники, диагностики, эпидемиологии туберкулеза и организации борьбы с ним. От ее правильного решения зависят реализация ряда лечебно-профилактических мероприятй индивидуального и государственного значения, а также достоверность статистических данных об общей численности больных и ее динамике в стране. Однако на этом пути лежат значительные трудности, обусловленные особенностями патогенеза и клиники туберкулеза, протекающего весьма многообразно и часто скрыто или малосимптомно. Под влинянем туберкулиностатической терапии у больных сравнительно быстро устраняются функциональные расстройства, исчезают катаральные явления в легких, прекращается бацилловыделение, подвергаются инволюции рентгенологически определяемые изменения в легких.

Важно также и то, что до последнего времени нет единого и общепринятого критерия активности туберкулеза. По рекомендации экспертов ВОЗ ее показателем служит только обнаружение микобактерий в мокроте и других выделениях больного. В остальных случаях при соответствующих клинических данных можно лишь подозревать наличие активного процесса. Такого именно принципа, например, придерживаются в Дании. Однако как ни велико значение этого признака, его нельзя считать безупречным. Еще Г. Р. Рубинштейн и М. Д. Розанова (1950) указывали, что микобактерии туберкулеза удается найти в желудочном содержимом даже здорового человека. Их обнаруживают иногда при абсцессе, гангрене или раке легкого, если патологический процесс локализуется в зоне заглохших туберкулезных очагов.

Вместе с тем у части впервые выявленных больных с явно активным и даже деструктивным туберкулезом не всегда находят микобактерии, несмотря на использование современных методов лабораторной диагностики. Так, Kuntz (1964) при исследовании мокроты и промывных вод бронхов у 341 больного активным туберкулезом легких у 32% из них не обнаружил микобактерии, несмотря на применение всех способов, в том числе и биологического. Н. М. Рудой (1975) установил, что удельный вес бацилловыделителей при активном туберкулезе легких без распада составляет 44,7%. Вместе с тем у значительного числа больных туберкулезом легких сравнительно часто отмечается скудное бацилловыделение (Ф. А. Рашитова, 1974).

активность туберкулеза

Существует последовательный переход от активного к затихающему, затем к возможно еще активному, а в дальнейшем к возможно неактивному и в конце концов к неактивному процессу, — утверждает Jarosczewicz. Но как разграничить такие фазы инволюции болезни — на этот вопрос автор не дает конкретного ответа. Вот почему в отдельных странах его решают различно. В ГДР, например, считают неактивным туберкулез, если он не проявляется какими-либо клиническими, рентгенологическими и лабораторными признаками активности в течение 1 года при ограниченных формах процесса и на протяжении 2 лет при большей его распространенности. Если состояние благополучия сохраняется 5—10 лет, то можно предполагать наступившее излечение от туберкулеза (Steinbruck, 1966).

В Дании, как указывалось выше, основным критерием неактивности процесса является отсутствие бацилловыделения в течение 3 лет. В Чехословакии туберкулез считают неактивным, если при систематическом наблюдении в течение не менее 2 лет отсутствуют клинические симптомы ранее бывшего заболевания. К таким лицам относят носителей фиброзных специфических изменений в легких, выявленных при флюорографии, которые ранее не болели активным туберкулезом. Все эти контингепты ввиду возможности рецидива процесса пожизненно наблюдаются в противотуберкулезных учреждениях.

В России, согласно принятому в 1973 г. положению, различают лиц: 1) с активным туберкулезом органов дыхания (I группа контингента взрослых, подлежащих учету в диспансере); 2) с затихающим процессом (II группа); 3) с неактивным туберкулезом (III группа). К последней группе относятся клинически излеченные от туберкулеза, что подтверждается дифференцированными сроками наблюдения (от 1 года до 5 лет), зависящими от исходной формы процесса, полноценности проведенного лечения, распространенности и характера остаточных специфических изменений в легких (больших или малых), а также от условий труда, быта и сопутствующих заболеваний. Кроме того, различают лиц с туберкулезными изменениями в легких, нуждающихся в уточнении активности процесса (группа 0).

Наконец, выделена группа лиц (VII) с повышенным риском заболевания туберкулезом или его рецидива. В нее включают лиц, ранее состоявших в III группе диспансерного наблюдения или впервые выявленных, но также с неактивными малыми или выраженными остаточными фиброзно-очаговыми, цирротическими изменениями, множественными кальцинатами, особенно при наличии отягощающих факторов. Эта категория может быть пополнена за счет тех, у которых при обследовании вначале выявлен туберкулез органов дыхания сомнительной активности (группа 0), но затем в результате динамического наблюдения, а нередко только после пробной химиотерапии специфические изменения в легких признаны неактивными.

Туберкулез является одной из опасных и одновременно распространенных инфекций в нашей стране. Если вы поищите литературу по фтизиатрии на территории США, то удивитесь, ее практически нет. Причина - туберкулез практически искоренен на территории США и считается социально значимым заболеванием, которое прямо указывает на качество жизни населения страны.

В нашей стране риск заболеть туберкулезом подстерегает нас везде, так как среди нас множество сограждан, приезжих из стран Азии, которые являются либо больными, либо носителями туберкулеза. А туберкулез это одно из тех заболеваний, где актуальна латинская поговорка "Quo bene diagnostit - bene curat" - "Кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит", так как чем раньше врач выявляет заражение туберкулезом, тем он успешнее лечит своего пациента. Сегодня в статье я предлагаю разобрать современную отечественную диагностику туберкулеза. Какой анализ на туберкулез сдать, чтоб точно исключить заболевание?

Кому необходимы данные методы диагностики туберкулеза?

Методы обследования, отмеченные в заголовке данной статьи, необходимо выполнять всем у кого заподозрена туберкулезная инфекция. Она может быть заподозрена в ходе:

  • выяснения жалоб, анамнеза,
  • объективного осмотра пациента,
  • лучевых методов обследования органов грудной клетки (флюорографии, рентгенографии, КТ),
  • бронхоскопии с забором мокроты на исследование,
  • анализов выпота, полученного при плевральной пункции,
  • операциях на органах грудной клетки (при выявлении характерной диссеминации на висцеральной и париетальной плеврах).

Если в ходе данного обследования заподозрена туберкулезная инфекция, то ее необходимо исключать. Именно тут и начинают привлекаться иммунологические методы диагностики: проба Манту с 2 ТЕ, диаскинтест и T-SPOT.ТБ.

Проба Манту на туберкулез

Какой иммунологический метод диагностики туберкулезной инфекции выбрать?

Если детям поголовно делают пробу Манту и у них начинают выявляться ложноположительные результаты, то у взрослых эти результаты оказываются ложноположительными уже чуть ли не в половине случаев. Следовательно, от пробы Манту у взрослых в нашей стране постепенно отказываются и заменяют диаскинтестом. В чем между ними отличия?

По сути, они одинаковые по механизму выявления инфекции, отличие лишь в том, что вводится пациенту для выявления реакции. При пробе Манту вводится туберкулин - продукт жизнедеятельности возбудителя туберкулеза, а при диаскинтесте - белки характерные для возбудителя туберкулеза, но полученные путем генетического изменения штаммов кишечной палочки. То есть, материал вводимый при диаскинтесте никак не связан напрямую с микобактериями туберкулеза.

Проба Манту и диаскинтест - это отечественные разработки, созданные в СССР и дорабатываемые в России.

На сегодняшний день изготовление тестов T-SPOT.TB локализовано в нашей стране во Владимирской области по лицензии выданной компанией из Великобритании Oxford Immunotec. В 2012 году тест можно было выполнить только в Санкт-Петербурге, сегодня сдать анализ на туберкулез методом T-SPOT.TB можно во всех городах присутствия "Лабораторий будущего ЛабКвест" (АО "ЛабКвест", Центральный офис: 121059, Москва, Бережковская набережная, д. 20, стр. 13, федеральный телефон 8 (800) 700-09-99).

Оценка результатов диаскинтеста на туберкулез

Какой метод исследования оказывается более точным, чем T-SPOT.ТБ?

На сегодняшний день более точным методом исследования оказывается микробиологический, в ходе которого в материалах, полученных от пациента, пытаются выявить сами микобактерии туберкулеза. В качестве материала могут выступать:

  • трехкратно сданная мокрота,
  • мокрота полученная в ходе диагностической или лечебной бронхоскопии,
  • жидкости полученной в ходе плевральной пункции,
  • тканях полученных в ходе операции (к примеру, на грудной клетке).

Все эти материалы, как правило, окрашиваются методом Циля-Нильсена и выявленные микробы достоверно укажут, что у пациента туберкулезная инфекция.

Единственное, метод напрямую будет зависеть от качества забора материала и его направления на исследование. К примеру, мокрота, полученная при бронхоскопии, значительно более ценна, чем трехкратно сданные "плевки", а измененные ткани, полученные в ходе операции, более ценны, чем жидкость полученная при плевральной пункции.

Следовательно, микробиологический метод диагностики более точен, чем T-SPOT.TB, но качество направляемого материала может подвести и свести ценность метода к нулю.

Резюме

В нашей стране с 2012 года доступны все современные методы выявления туберкулезной инфекции, единственное, одни из них могут быть оплачены полисом обязательного медицинского страхования (ОМС), а другие нет. В рамках ОМС могут быть выполнены проба Манту и диаскинтест. Надо лишь получить направление врача. А вот T-SPOT.TB в рамках ОМС недоступен и может быть выполнен лишь за счет ДМС, либо личных средств граждан.

Видео современная диагностика и лечение туберкулеза у детей и подростков к.м.н., ст.н.с., детско-подросткового отдела ФГБУ НМИЦ ФПИ А.В. Казаков

- Вернуться в оглавление раздела "Пульмонология."

Автор: Искандер Милевски. Дата обновления: 11.9.2020

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Какой анализ выбрать для анализа на туберкулез?

Есть несколько анализов на скрытую форму туберкулёза, и у каждого из них есть свои плюсы и минусы. Это кожные тесты: проба Манту и Диаскинтест (применяется только в РФ), а также пробирочные тесты на высвобождение интерферона гамма (их ещё называют IGRA-тесты: T-spot.TB, QuantiFERON®-ТВ Gold).

Проба Манту

Этот тест используется во всём мире на протяжении более 100 лет. Как он работает? Специальный препарат туберкулин вводят внутрикожно. Это неполный антиген туберкулёза, который не способен вызвать заболевание или развитие иммунитета к нему, но зато спровоцирует специфическую реакцию организма. Через 72 часа врач осматривает место укола - если образуется крупное уплотнение на коже, то это говорит о наличии туберкулёза в скрытой форме. К сожалению, туберкулин содержит много компонентов, и кроме специфической реакции, которая говорит нам о туберкулёзе, возможна и неспецифическая реакция - уплотнение может появиться, а вот микобактерий в организме не будет. Поэтому при проведении пробы Манту высока вероятность ложноположительного результата. Кроме того, возникновение специфической реакции на туберкулин возможно после вакцинации БЦЖ, но её влияние уменьшается со временем, и через 10-15 лет она не оказывает практически никакого влияния.


Диаскинтест (Аллерген туберкулёзный рекомбинантный)

Отечественный препарат, который используется только в России, применяется с 2010 года. Содержит два антигена, присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулёза и отсутствующие в вакцине БЦЖ. Диаскинтест вводится так же, как и проба Манту, - внутрикожно. Оценка реакции кожи в месте введения препарата проводится также через 72 часа. В отличие от туберкулина в Диаскинтесте только 2 антигена, поэтому он обладает более высокой чувствительностью и специфичностью, чем проба Манту, то есть с большей вероятностью покажет реакцию на туберкулёз, если он есть, и с меньшей вероятностью даст ложноположительную реакцию.

В мире на сегодняшний день существует два подобных теста: T-spot.TB и QuantiFERON®-ТВ Gold (также может называться QFT или квантифероновый тест). Для исследования берётся венозная кровь. В основе этих методов лежит выявление интерферона гамма, который выделяется CD4-лимфоцитами в результате взаимодействия с микобактериями туберкулёза. Результаты теста более специфичны в сравнении с пробой Манту и не зависят от предшествующей вакцинации БЦЖ или от аллергических реакций, которые возможны при кожных тестах. Некоторые страны с низкой заболеваемостью туберкулёзом и высоким уровнем дохода (например, Швейцария, Франция, Германия) отказались от реакции Манту и для диагностики в группах риска применяют только IGRA-тесты.

IGRA-тесты являются более дорогостоящими и технически сложными анализами по сравнению с кожными тестами. Поэтому, учитывая сопоставимые показатели эффективности и более высокую стоимость, ВОЗ не рекомендует заменять кожные тесты анализом IGRA в рамках системы общественного здравоохранения в странах с низким и средним уровнем дохода. Однако для индивидуального тестирования IGRA-тесты наиболее предпочтительны.

Результат тестов напрямую зависит от состояния иммунной системы организма. Некоторые заболевания могут снижать иммунологическую реактивность организма, что приводит к появлению ложноотрицательных результатов тестов. Значительное влияние на результат иммунологических тестов оказывает ВИЧ–инфекция, поскольку вирус поражает CD4-лимфоциты, а именно эти клетки принимают основное участие в формировании ответа при диагностике туберкулёза. При значительном снижении CD4-лимфоцитов иммунная система просто не в состоянии отреагировать. Эффективность кожных тестов снижается пропорционально уровню CD4-лимфоцитов, и при снижении клеток ниже уровня 200 в мкл они становятся практически неинформативными. На точность IGRA-тестов уровень иммуносупрессии практически не оказывает влияния.

Поэтому сначала рекомендуют проведение кожных тестов, а IGRA - при подозрении на ложноотрицательный кожный тест или если в анамнезе присутствует вакцинация БЦЖ.

Американский Центр контроля заболеваний (CDC) рекомендует IGRA-тесты для тестирования лиц, которые имеют низкую вероятность повторного посещения врача для оценки кожных проб, например бездомных и потребителей наркотиков. Кожные тесты являются предпочтительным для тестирования детей в возрасте до пяти лет, так как для их проведения не требуется венозная кровь.

Для кожных тестов противопоказаниями являются наличие аллергических и кожных заболеваний (дерматит, псориаз в активной форме), бронхиальная астма, прививки, проведённые меньше месяца назад. При таких противопоказаниях тест может дать неопределённый или ложноположительный результат. Для IGRA-тестов подобных ограничений нет, их предлагают в случае противопоказаний к выполнению кожных тестов.

К сожалению, ни IGRA, ни кожные тесты не могут предсказать, разовьется ли туберкулёз из своей латентной формы. Положительный результат IGRA-тестов может говорить только о чуть большей вероятности. Поэтому на данный момент выбор теста нужно делать исходя из противопоказаний, стоимости и логистики - проба Манту или Диаскинтест дешевле, но часто могут вызвать ложноположительную реакцию и требуют повторного посещения врача.

Автор: врач-ординатор Университетской клиники H-Clinic Пушик Елена Павловна

Медицинский редактор: руководитель Университетской клиники, к.м.н., врач-инфекционист Коннов Данила Сергеевич


1. Что такое проба Манту?

Это специфический диагностический тест (не путать с прививкой!), применяемый при массовом обследовании населения на туберкулез. Для его проведения используют туберкулин. Туберкулин не содержит живых или убитых микобактерий туберкулеза, а только продукты их жизнедеятельности, элементы микробной клетки и часть среды, на которой росли микобактерии туберкулеза.

Проба Манту позволяет зафиксировать встречу с инфекцией и провести мероприятия, предупреждающие заболевание туберкулёзом, либо выявить заболевание на ранней стадии.

На введение туберкулина возникает ответная аллергическая реакция (положительная туберкулиновая проба):

  • у привитых против туберкулеза (поствакцинальная аллергия);
  • у инфицированных микобактериями туберкулеза (инфекционная аллергия).

Помочь правильно оценить ситуацию может педиатр. В более сложных случаях необходима консультация фтизиатра.

2. Кому проводится проба Манту?

Пробу Манту проводят один раз в год всем детям с 12 месячного возраста до 7 лет включительно, при отсутствии вакцинации БЦЖ (БЦЖ-М) – с 6-месячного возраста 2 раза в год до проведения вакцинации против туберкулеза.

3. Когда можно проводить пробу Манту?

  • Сразу после снятия карантина по детским инфекциям.
  • Через 2-4 недели после перенесенного острого или обострения хронического заболевания.
  • Через 4 недели после проведения профилактических прививок.

Для проведения туберкулиновой пробы с диагностической целью при подозрении на заболевание туберкулезом противопоказаний нет!

4. Можно ли мочить пробу Манту?

Мочить можно, нельзя тереть мочалкой, заклеивать, чесать.

5. Когда оценивается результат?

Результат пробы оценивается через 72 часа врачом или специально обученной медицинской сестрой: прозрачной линейкой фабричного изготовления измеряют поперечный размер инфильтрата (папулы) в миллиметрах.

6. Каким может быть результат?

  • Отрицательный - полное отсутствии инфильтрата или гиперемии, наличие уколочной реакции (0-1 мм).
  • Сомнительный - инфильтрат размером 2-4 мм или только гиперемия любого размера.
  • Положительный - инфильтрат размером 5 мм и более.
  • Гиперергический - инфильтрат 17 мм и более, а также везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него.

7. Когда необходимо обратиться к фтизиатру?

  • с впервые выявленной положительной реакцией, не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза;
  • с длительно сохраняющейся (4 года) реакцией (с инфильтратом 12 мм и более);
  • с увеличением инфильтрата на 6 мм и более;
  • увеличение менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более;
  • с гиперреакцией на туберкулин - инфильтрат 17 мм и более.

8. Что такое Диаскинтест?

Это аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении. Представляет собой рекомбинантный белок, который содержит 2 антигена, присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ.

9. Для чего используется Диаскинтест?

  • диагностика туберкулеза и оценки активности процесса;
  • дифференциальная диагностика туберкулеза;
  • дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии
  • наблюдение за эффективностью лечения в комплексе с другими методами.

10. Когда оценивается результат?

Как и при пробе Манту, результат Диаскинтеста оценивается через 72 часа врачом или специально обученной медицинской сестрой: прозрачной линейкой фабричного изготовления измеряют поперечный размер инфильтрата (папулы) в миллиметрах.

11. Как оценивается результат Диаскинтеста?

  • отрицательный - при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии "уколочной реакции";
  • сомнительный - при наличии гиперемии без инфильтрата;
  • положительный - при наличии инфильтрата (папулы) любого размера.

12. В каком случае необходимо обратиться к фтизиатру?

Лица с сомнительной и положительной реакцией на препарат подлежат обследованию на туберкулез.

13. Чем диаскинтест отличается от пробы Манту?

В организме ребёнка возможно присутствие трёх видов микобактерии туберкулёза:

  • это вакцинный штамм БЦЖ, который ребёнок получает при прививке.
  • это неактивные патогенные микобактерии (L-формы, они попали в организм и иммунитет с ними справился).
  • это патогенные микобактерии, которые активные, размножаются и готовы вызвать или уже вызвали заболевание туберкулёзом.

При присутствии любого из этих возбудителей проба Манту будет положительной, так как она показывает его наличие в организме. А вот проба с Диаскинтестом будет положительной только у тех, у которых есть активные, размножающиеся патогенные микобактерии туберкулёза.

14. Что такое T-SPOT.TB?

Это альтернативный метод обследования на туберкулезную инфекцию. Он относится к диагностическим тестам in vitro, основанных на высвобождении Т-лимфоцитами гамма-интерферона.

Диагностический тест T-SPOT.TB является непрямым методом исследования инфекции, вызванной M.tuberculоsis (включая заболевание), его использование рекомендуется в качестве дополнения к стандартным диагностическим исследованиям.

15. Как проводится T-SPOT.TB?

T-SPOT.TB проводится в лабораторных условиях, от обследуемого требуется только сдать кровь из вены.

16. В каких случаях проводят T-SPOT.TВ?

Тест T-SPOT.TB используется при проведении скрининга среди пациентов, относящихся к группам риска по развитию туберкулеза (например ВИЧ -инфицированных). Кроме того, T-SPOT.TB может использоваться в качестве дополнительного диагностического метода при обследовании пациентов с подозрением на туберкулез, при отрицательных результатах других диагностических тестов (при аутоиммунных заболеваниях или иммуносупрессивной терапии).

17. Если T-SPOT.TB тест положительный, что это значит?

Положительные результаты тестов in vitro указывают на активность туберкулезной инфекции (как и АТР) и предполагают назначение КТ органов грудной клетки для исключения локального туберкулеза.

18. Можно ли на основании отрицательного результата T-SPOT.TB получить справку об отсутствии заболевания?

В соответствии с клиническими рекомендациями МЗ РФ и Российского общества фтизиатров по выявлению и диагностике туберкулеза у детей (2017), при проведении скринингового обследования детей отрицательный результат T-SPOT.TB при отсутствии клинических симптомов заболевания (респираторного и интоксикационного характера, других локальных патологических проявлений) позволяет врачу-фтизиатру выдать справку об отсутствии у ребенка в настоящий момент активного туберкулеза.

Читайте также: