Какая продолжительность латентного периода при отравлении бледной поганкой
Обновлено: 25.04.2024
Отравление бледной поганкой. Клиника отравления бледной поганкой
Бледные поганки относятся к роду Amanita. Отравление бледной поганкой обычно связано с тем, что ее съедают, принимая за молодые шампиньоны и реже за сыроежки. Она встречается во многих регионах нашей страны и за рубежом. Грибы растут в лиственных и реже в хвойных лесах с июля по сентябрь, однако отравления наблюдаются в любое время года после использования консервированных в домашних условиях грибов.
В основе отравления лежит токсическое действие двух ядов, имеющихся в этих грибах, — аманитагемолизина и аманитатоксина. Отравление бледной поганкой приводит к жировому перерождению паренхиматозных органов, в первую очередь печени. Число диагностических ошибок при этих отравлениях достаточно велико. Причинами их являются особенности клинического течения болезни, протекающей "под маской" различных инфекционных заболеваний, в первую очередь пищевой токсикоинфекции.
Заболевание характеризуется этапностью клинического течения. После первого, латентного, периода, продолжающегося от нескольких часов до 3 сут, развивается клиническая картина острого гастроэнтероколита. Тяжесть течения варьирует от легкой до тяжелой степени, иногда отмечаются признаки выраженного обезвоживания. Нами наблюдалась больная с отравлением бледной поганкой, у которой дегидратация достигла III степени.
Продолжительность второго периода (острого гастроэнтероколита) составляет от 2 до 5 сут. Тошнота, рвота, жидкий стул, боль в области живота наблюдаются практически у всех больных. При этом рвота бывает многократной, порой мучительной, с примесью желчи. Жидкий стул в большинстве случаев водянистый, изредка с примесью слизи и крови. Иногда отмечаются ложные позывы, тенезмы. Стул до 5—10 раз в сутки, однако рвота бывает чаше, и объем потери жидкости с рвотой больше.
Боль в области живота носит схваткообразный характер и локализуется преимущественно в эпигастральной области. Отмечаются сухость полости рта и жажда. Язык обложен и чаще сухой. У большинства больных — тахикардия, реже брадикардия. Характерна артериальная гипотензия. На ЭКГ — дистрофические изменения миокарда. Очень часто выявляется гемоконцентрация (индекс Ht>0,50 л/л). Характерен метаболический ацидоз, чаще всего декомпенсированный. Иногда наблюдаются гипокалиемия и гипонатриемия.
Количество лейкоцитов в периферической крови не изменено, но свойственны палочкоядерный сдвиг нейтрофилов влево и увеличение ЛИИ.
Третий период болезни — период поливисцеральных поражений (печени, почек, ЦНС), при которых симптомы гастроэнтероколита нивелируются. Если в первые дни заболевание протекает ''под маской" пищевой токсикоинфекции, то затем становятся доминирующими токсические поражения печени и почек, которые и являются причиной летальных исходов.
Нами наблюдались 16 больных с отравлением бледной поганкой. Большинство из них были госпитализированы на 2—6-й день болезни с диагнозом пищевой токсикоинфекции, дизентерии и вирусного гепатита; у 12 больных латентный период не превышал 1 сут. Тошнота и рвота (10 раз и более в сутки), жидкий стул наблюдались у всех больных (у 14 — водянистый, у 2 — жидкий, с примесью слизи и крови).
Озноб отмечался у 4 больных, повышенная температура тела — у 15 и носила субфебрильный характер (лишь у одной пациентки — 39 °С). Лихорадка продолжалась 5 сут. Тахикардия отмечалась у 13, брадикардия — у 3 больных, умеренная артериальная гипотензия — у 12. На ЭКГ у 6 больных были умеренные дистрофические изменения миокарда. У большинства наблюдавшихся пациентов выявлялись умеренная гемоконцентрация, признаки мечаболического ацидоза, гипокалиемия и гипонатриемия, лишь у одного — гемоконцентрация была ярко выраженной (Ht 0,57 л/л), а у 3 ацидоз был декомпенсированным.
При исследовании периферической крови у большинства больных выявлялось нормальное число лейкоцитов, но регистрировался палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Для диагностики важную роль в подобных случаях играет хорошо собранный анамнез (употребление в пищу грибов, групповой характер заболевания). Прогноз неблагоприятный, так как при таких отравлениях развивается печеночно-почечная недостаточность.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Один из самых ядовитых грибов, известных микологам – бледная поганка (Amanita phalloides), и отравление поганкой, являясь небактериальной пищевой токсикоинфекцией, по всему миру вызывает большинство смертельных случаев, связанных с употреблением грибов.
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Во всем мире отравление грибами ежегодно приводит к значительному числу смертей, и практически в девяти случаях из десяти – это отравление бледной поганкой. [1]
За год более полусотни отравлений с летальным исходом фиксируется в Западной Европе, в США – намного меньше.
По официальным данным, каждый год в Польше регистрируется 500-1000 случаев отравления грибами, и 90-95% всех смертельных отравлений приходится на Amanita phalloides. [2]
Отравление бледной поганкой составляет более 9% от общего числа пациентов с отравлением грибами, поступающих в клиники Болгарии.
В период с 1990 по 2008 год в десяти больницах Португалии было 93 пациента с отравлением грибами: более 63% из их отравились грибами, содержащими аматоксины; почти 12% пострадавших скончались. [3]
Приблизительно 3% всех острых отравлений в Турции – это отравление белой поганкой.
Статистика свидетельствует, что в Украине ежегодно отмечается до тысячи отравлений грибами, и почти 10% из них – со смертельным исходом; чаще всего причиной является употребление ядовитых грибов, в частности, поганок.
Причины отравления поганками
Как и во всех случаях отравления ядовитыми грибами, причина токсического воздействия бледной поганкой на организм заключена в ядовитых веществах, которые содержит Amanita phalloides. Это соединения пентациклической структуры с гидроксилированными аминокислотными остатками и атомами серы, и к ним относятся аматоксины (аманитины – альфа, бета и гамма, аманин, аманинамид, амануллин, амануллиновая кислота), а также бициклические гептапептиды – фаллотоксины (фаллолизин, фаллоидин, токсофаллин и др.). [4]
Самыми опасными, устойчивыми к воздействию высоких температур, считаются аматоксины, а среди них – альфа-аманитин. [5] Определяемая токсикологами смертельная доза составляет 0,1 мг на килограмм массы тела (5-7 мг суммарных аматоксинов), и один гриб может содержать до 15 мг смертельно опасных токсинов. Учитывая меньшую массу тела, особенно опасно отравление поганками детей.
Риск для жизни несет и отравление белой поганкой – весенней поганкой (Amanita verna), которая тоже принадлежит к семейству Amanitaceae и представляет собой разновидность бледной поганки.
Факторы риска
Факторами риска отравления бледной поганкой являются ошибки при сборе дикорастущих грибов. Даже опытный грибник, не говоря уже тех, кто не разбирается в грибах, может срезать и положить в корзину молодую бледную поганку, которая – пока на ее ножке не появилось пленчатое кольцо – имеет сходство с сыроежкой (вильчатой и зеленоватой), а также с говорушками (булавоногой и пахучей), желтовато-белым гигрофором и рядовкой. [6]
Кроме того, покупая лесные грибы на стихийном рынке, можно приобрести грибы, срезанные близко к шляпке, что затрудняет правильное определение их вида (гриб положено срезать у самой земли – с ножкой).
Патогенез
Механизм токсичности Amanita phalloides, то есть патогенез отравления поганкой, обусловлен тем, что аматоксины являются протоплазматическими ядами – мощными селективными ингибиторами ядерной РНК-полимеразы II – важнейшего фермента в синтезе матричной рибонуклеиновой кислоты (мРНК). [7]
Сначала не адсорбируемые из кишечника и быстро действующие фаллотоксины, связываясь с глобулярным белком цитоплазмы клеток актином, блокируют ионные каналы мембран клеток слизистой оболочки ЖКТ и повреждают их. А токсофаллин вызывает повреждение клеток повышением продукции свободных радикалов и развитием окислительного стресса.
Попадающие в желудочно-кишечный тракт аматоксины действуют медленнее, но они всасываются в кровь, распространяются в портальную сосудистую систему печени и через клеточные мембраны проникают в гепатоциты. Это приводит к угнетению энергетического обмена в клетках (снижению синтеза аденозинтрифосфата – АТФ); прерыванию внутриклеточного белкового синтеза; разрушению ядер и других органелл печеночных клеток и их гибели. [8]
Так как аматоксины выделяются в основном почками – путем клубочковой фильтрации, происходит гиалиновая дистрофия почечных канальцев, а в результате реабсорбции альфа-аманитина может развиваться их острый некроз.
Также токсины бледной поганки (фаллолизин) разрушают красные клетки крови – эритроциты. [9]
Симптомы отравления поганками
Клинические симптомы отравления проявляются в зависимости от стадий или фаз токсического воздействия аматоксинов и фаллотоксинов поганки.
Бессимптомный инкубационный период или латентная фаза обычно длится от шести до десяти часов после употребления бледной поганки.
Затем следует фаза желудочно-кишечная, первые признаки которой проявляются рвотой, водянистой диареей (нередко кровавой) и спастическими болями в животе. Температура при отравлении белой поганкой может подняться до +38°С.
В течение 24-48 часов на фоне острого гастроэнтерита вследствие дегидратации организма происходит нарушения водно-электролитного баланса, падает АД, наблюдается учащение сердечных сокращений.
Неожиданно для пациентов перечисленные симптомы на некоторое время проходят: так проявляет себя фаза клинической ремиссии, во время которой аматоксины повреждают клетки печени. Поэтому за коротким улучшением общего состояния – через три-четыре дня после употребления грибов – следует стадия поражения печени и почек в виде острой печеночной и почечной недостаточности с развитием полиорганной недостаточности. [10]
Острая недостаточность печени с увеличением уровня трансаминаз (ферментов печени) в сыворотке и коагулопатией приводит к токсическому гепатиту и появлению желтухи.
В тяжелых случаях развивается молниеносный гепатит с печеночной комой, кровотечением и прекращением выделения мочи (анурией).
Из-за нарушения функции печени и почек – в связи с повышением содержания в крови аммиака (побочного продукта белкового обмена) – развиваются неврологические симптомы в виде печеночной энцефалопатии.
Осложнения и последствия
Отмечаются следующие последствия и осложнения токсикоинфекции, вызываемой поганкой:
- значительное снижение активности свертывающей системы крови (протромбинового индекса);
- повышение уровня креатинина в сыворотке;
- нарушение синтеза гликогена; ;
- некроз печени и печеночная кома;
- острый тубулярный некроз почек;
- энцефалопатия с постоянные неврологическими нарушениями;
- диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови и тромбоз брыжеечных вен.
Приблизительно у 20% выживших развивается опосредованный иммунным комплексом хронический гепатит, у 60% – хроническое заболевание печени с жировой дистрофией ее паренхимы. [11]
Диагностика отравления поганками
Диагностика острых отравлений основана на оценке данных анамнеза, осмотре и опросе пациента, выделении специфических симптомов. Отравление белой поганкой – клинический диагноз.
Необходимые анализы: биохимический анализ крови, на уровень трансаминаз, на билирубин, на электролиты; анализ мочи общий и на присутствие токсических компонентов.
Инструментальная диагностика включает ЭКГ и сцинтиграфию печени. [12]
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится с другими пищевыми интоксикациями, бактериальными кишечными инфекциями и острым гастроэнтеритом воспалительной этиологии.
К кому обратиться?
Лечение отравления поганками
Первая помощь при отравлении бледной поганкой: промывание желудка и многократный прием (каждые два-четыре часа) 22-50 г активированного угля (в виде водной суспензии); детям – по 0,5-1 г/кг.
Активированный уголь может снизить абсорбцию аматоксинов, если принимать его рано после приема внутрь, а также может предотвратить повторное всасывание токсинов через несколько часов, поскольку аматоксины подвергаются энтерогепатической рециркуляции. Дозу 1 г / кг можно вводить каждые 2–4 часа.
Все пациенты с подозрением на отравление бледной поганкой должны быть немедленно госпитализированы в отделение интенсивной терапии, где и проводится лечение отравления и симптоматическая интенсивная терапия при отравлениях.
Прямой антидот при отравлении поганкой пока не найден, но успешно применяются такие лекарства, как Силибинин (препарат на основе биологически активного вещества пятнистой расторопши силимарина), N-ацетилцистеин и Бензилпенициллин (Пенициллин G).
Силибинин вводят путем непрерывной инфузии в течение двух-четырех суток (по 20-50 мг/кг в сутки). Силимарин в литературе в большинстве случаев использовались как фармацевтическая форма, доступная в Европе в виде препарата для внутривенного введения, так и безрецептурный экстракт сырого расторопши, используемый в Северной Америке. Считается, что его механизм действия представляет собой ингибитор транспортера OAT-P, который замедляет проникновение аматоксина в печень. Дозы составляют 1 г перорально четыре раза в день или его очищенный алкалоид силибинин внутривенно 5 мг / кг внутривенно в течение одного часа, а затем 20 мг / кг / день в виде постоянной инфузии.
Внутривенно вводится N-ацетилцистеин (в течение 20 часов с изменение дозировки) и Бензилпенициллин – по 500 000-1 000 000 МЕ/кг в течение двух суток.
При некрозе печени западная медицина может спасти пациента с отравлением грибами семейства Amanitaceae путем трансплантации донорского органа.
При развитии острой недостаточности почек проводится гемодиализ. Может возникать необходимость в поддержании дыхательной функции искусственной вентиляцией легких.
Неврологические симптомы лечат седативными препаратами группы бензодиазепинов, а при плохо контролируемых судорогах применяются барбитураты. [13]
Отравление бледной поганкой (аматоксином) и его лечение
Аматоксины появляются в сыворотке только через 30 ч после потребления содержащего их гриба, и их концентрация составляет 0,5—24 нг/мл, а их экскреция с мочой продолжается до 72 ч с момента поступления в организм. Их высокие концентрации отмечаются в гастродуоденальном соке в течение 100 ч после употребления гриба в пищу. Признаки, позволяющие различать токсичные виды Amanita и виды Galerina в таблицах ниже.
а) Этанол. По-видимому, мыши выживают после отравления бледной поганкой (Amanita phalloides), если перед ее потреблением им введен этанол. Однако клиническое значение этого наблюдения еще не изучено.
б) Беременность. У беременной женщины в возрасте 21 года, отравившейся бледной поганкой, через 10 ч после употребления грибов в пищу отмечались такие симптомы, как тошнота, рвота, боль в животе и понос. Диагноз был подтвержден анализом на альфа-аманитин в крови и амниотической жидкости. Его сывороточная концентрация составляла 18,5 нг/мл (по данным жидкостной хроматографии высокого разрешения), а в амниотической жидкости он не выявлялся. По-видимому, альфа-аманитин с молекулярной массой 900 не проникает через плацентарный барьер даже через 24 ч после употребления в пищу бледной поганки. Из 77 человек, отравившихся содержащими аматоксин видами Lepiota (L.helveola и L.castanea) в Турции, 14 умерли от печеночной недостаточности. Летальные исходы при почечной недостаточности не отмечены.
в) Лабораторные данные отравления бледной поганкой (аматоксином). Альфа- и бета-аманитины в плазме, моче, гастродуоде-нальном соке, фекалиях и тканях можно количественно определять по отдельности методом жидкостной хроматографии высокого разрешения (ЖХВР) с разделением этих веществ на аналитической колонке с обратимой фазой и ультрафиолетовой детекцией. Предел обнаружения составляет 5 нг/мл для обоих соединений. Выявление в плазме их концентрации 2 нг/мл возможно при использовании ЖХВР с амперметрическим детектором.
- Уровни в крови, моче и гастродуоденальном соке. При отравлениях бледной поганкой Jaeger и соавт. определяли в плазме 8—190 нг/мл альфа-аматоксина и 23,5— 162 нг/мл бета-аматоксина. Экскреция с мочой соответствовала 32,18 мкг/ч для первого соединения и 80,15 мкг/ч для второго. Обычно аматоксины выявляются в плазме не дольше 36 ч с момента их приема, однако в моче они сохраняются до четвертого дня. Корреляции между их уровнями в плазме и тяжестью клинической картины или исходом отравления не наблюдается.
Максимальное количество аматоксинов выделяется с мочой в течение 72 ч после потребления грибов, а высокие уровни в гастродуоденальных аспиратах отмечаются в период с 48 по 110 ч после него. Предложен метод ЖХВР для определения альфа- и бета-аманитинов в сыворотке, моче и желудочных промывных водах человека. Чувствительность его составляет до 20 мкг/мл. В исследованиях на животных не наблюдалось корреляции между концентрацией аматоксинов в плазме и клиническим исходом.
- Вспомогательные исследования. В симптоматических случаях проводят рутинные лабораторные исследования, включая клинический анализ крови, определение уровней электролитов, азота мочевины крови, креатинина, протромбинового времени, билирубина в моче и глюкозы в крови. Анализы необходимо делать ежедневно до клинического улучшения.
г) Лечение отравления бледной поганкой (аматоксином):
- Стабилизация состояния. В начале лечения необходимо восстановить водно-электролитный баланс. Пациентам с притупленной чувствительностью сразу же нужно начать внутривенное введение глюкозы, поскольку к обычным осложнениям относится гипогликемия. Больные иногда попадают в отделение неотложной помощи с остановкой сердца из-за потери жидкости и массивного желудочно-кишечного кровотечения. Кроме переливания эритроцитарной массы и введения сбалансированного раствора электролитов, им могут потребоваться свежезамороженная плазма и витамин К.
- Гемоперфузия. Если съедена летальная доза грибов (более 50 г) и с этого момента прошло менее 24 ч, необходима гемоперфузия через активированный уголь.
- Очистка пищеварительного тракта
- Форсированный диурез. Поскольку основная часть токсина выводится в течение первых 24—48 ч, необходимо начать это лечение как можно быстрее. Однако данных, подтверждающих, что так можно уменьшить количество аматоксинов в печени, нет. Судя по накопленному опыту, форсированный диурез (6—9 л/сут) не более эффективен, чем поддержание нормального или слегка увеличенного объема выделяемой мочи.
- Плазмаферез. В двух сериях наблюдений плазмаферез проводили 42 больным с отравлением бледными поганками. Трое из них умерли. Для подтверждения эффективности этого перспективного подхода необходимы дополнительные данные.
- Антидоты бледной поганки - аматоксина. Пенициллин. По-видимому, пенициллин вытесняет аматоксин из мест его связывания с белками плазмы, тем самым способствуя увеличению его почечной экскреции. Возможно, он также препятствует проникновению аматоксина в гепа-тоциты. В одном ретроспективном клиническом исследовании 205 пациентов ежедневное введение 300 000—1 000 000 ME бензилпенициллина чаще сочеталось с выживанием, чем его низкие дозы.
Однако, несмотря на обнадеживающие экспериментальные данные, общая выживаемость пациентов, получавших пенициллин, ненамного выше, чем в выборке в среднем. Результаты опытов на животных наводят на мысль об аналогичной пользе цефалоспорина, но соответствующих клинических исследований не проводилось.
- Лечение острой печеночной недостаточности:
А. Общие принципы:
1. Лица с острой печеночной недостаточностью нуждаются в госпитализации в специализированное отделение, приспособленное для лечения данной патологии.
2. Желательна отработанная методика трансплантации печени.
3. Необходим инвазивный мониторинг для обнаружения осложнений на той стадии, когда они еще не проявились клинически и поддаются лечению.
4. В любых случаях нужно установить монитор центрального венозного давления, ввести артериальный и мочевыводящий катетеры, а также назогастральную трубку.
5. Если у пациента кома III или IV степени, для предупреждения аспирации необходима эндотрахеальная интубация.
6. Требуется также непрерывная импульсная гемоксиметрия.
7. Если развивается гиперкапния (РаСО2 > 6,5 кПа) или гипоксия (РаО2 < 10 кПа), необходима искусственная вентиляция легких. Если имеются асцитная жидкость и раны, регулярно и по клиническим показаниям надо проводить посевы для выявления бактерий.
8. Необходимо регулярно проверять места введения катетеров; последние меняют с интервалом 3— 5 сут, делая посевы с их концов.
9. Гипогликемию предупреждают непрерывным вливанием 5—10 % раствора декстрозы. Это нарушение можно не заметить, если не определять уровень глюкозы у коматозных пациентов в крови через каждые 2—3 ч.
10. Если концентрация глюкозы в крови падает ниже 60 мг/100 мл, ее немедленно корректируют вливанием 50 % раствора декстрозы, соответственно отрегулировав скорость введения.
11. Если с помощью растворов кристаллоидов или коллоидов не удается поддержать кровяное давление, можно ввести дофамин или при очень низком сосудистом сопротивлении дофамин с норадреналином.
12. Почечную недостаточность устраняют, проводя тщательный мониторинг объемов жидкости. Непрерывное вливание дофамина (2—4 мкг/кг в час) может обратить или замедлить поражение почек, увеличив в них кровоток.
13. Диализ или артериовенозная ультрафильтрация требуется, когда уровень креатинина в сыворотке превышает 400 мкмоль/л (4,5 мг/100 мл), а также при обычных показаниях, например при тяжелом метаболическом ацидозе, гиперкалиемии и перегрузке организма.
14. Гастродуоденальное кровотечение можно предупредить регулярными дозами Н2-антагонистов или омепразола, поддерживающими внутрижелу-дочковый рН выше 5.
Б. Печеночная энцефалопатия. Для лечения острой печеночной энцефалопатии обычно применяют лактулозу и отменяют белки в рационе. Из других средств используют метронидазол и неомицин.
В. Отек мозга. Мониторинг внутричерепного давления (ВЧД), по-видимому, помогает ориентировать терапию на профилактику грыжи ствола головного мозга, полезен при отборе пациентов для пересадки печени и проведении анестетического лечения во время последней процедуры.
- Осмотические диуретики. Если ВЧД превышает 30 мм рт.ст. на протяжении более 5 мин или в отсутствие мониторинга ВЧД наблюдаются клинические симптомы, заставляющие подозревать отек мозга, проводят быстрое внутривенное вливание 20 % раствора маннитола в дозе 1 г на 1 кг массы тела. Если осмолярность плазмы не превышает 320 мосм, вливание маннитола можно повторить.
У пациентов с почечной недостаточностью это средство надо применять только в сочетании с гемофильтрацией или ультрафильтрацией, чтобы избежать гиперосмолярности и перегрузки организма жидкостью.
- Барбитураты. Тиопентал (3—5 мг/кг) медленно вливают в течение 15 мин до исчезновения симптомов внутричерепной гипертензии или до достижения максимальной суммарной дозы 500 мг. Затем для поддержания ВЧД ниже 20 мм рт.ст. непрерывно с минимальной скоростью вливают тиопентон. Если клинические отклонения ВЧД не устраняются в течение 4 ч, вливание прекращают.
- Положение тела. В отсутствие мониторинга ВЧД пациенты с острой печеночной недостаточностью должны находиться с приподнятой головой под углом не более 30°. Гемоперфузия через активированный уголь Гемоперфузия через активированный уголь не повышает выживания по сравнению с уровнем, достигаемым при использовании одной лишь интенсивной терапии печени.
- Кортикостероиды. Кортикостероиды в плане как профилактики, так и активного лечения отека мозга при острой печеночной недостаточности бесполезны.
Г. Инфекция. Пациентам с острой печеночной недостаточностью для раннего выявления и адекватного лечения возможной бактериальной или грибковой инфекции необходимо тщательное ежедневное микробиологическое обследование. Полезно также профилактическое антимикробное лечение.
Д. Коагулопатия. При кровотечении или перед инвазивной процедурой рекомендуется свежезамороженная плазма.
Е. Гемодинамические аномалии и тканевая гипоксия. Введение циркулирующих сосудорасширяющих средств, например простациклина и N-ацетилцистеина, может предупредить развитие тканевой гипоксии у пациентов с острой печеночной недостаточностью, получающих сосудосуживающие средства.
Ж. Аппараты для поддержания функции печени. Для определения клинической эффективности экстракорпорального аппарата, поддерживающего функцию печени ("искусственная печень"), нужны дополнительные испытания.
З. Ортотопическая трансплантация печени (ОТП). Каждый пациент с острой печеночной недостаточностью должен как можно раньше, желательно еще при поступлении в больницу, пройти соответствующую оценку и быть внесенным в список на ОТП, даже если необходимость в ней пока вызывает сомнения.
- Трансплантация печени при отравлении бледной поганкой. Когда у пациента, отравившегося грибами рода Amanita, развивается печеночная кома, его шансы на выживание с использованием только терапевтического лечения минимальны. Ортотопическая трансплантация печени (ОТП) показана в следующих случаях:
1) прогрессирование энцефалопатии до II и более стадии;
2) удлинение протромбинового времени более чем в 2 раза по сравнению с нормой, несмотря на массивное вливание свежезамороженной плазмы;
3) уровень билирубина в сыворотке выше 25 мг/100 мл.
Прочим пациентам с такими симптомами, как ацидоз, гипогликемия, желудочно-кишечное кровотечение и гипофибриногенемия после выраженного повышения сывороточного уровня аминотрансфераз, также может быть показана срочная трансплантация печени еще до появления у них далеко зашедшей печеночной энцефалопатии, азотемии или желтухи.
К дополнительным критериям, говорящим о желательности ОТП после отравления грибами рода Amanita, относятся пиковое протромбиновое время менее 10 % (>100 с), концентрация фактора V ниже 10 %, лактат-ацидоз, желудочно-кишечное кровотечение и возраст менее 12 лет. Когда показана ОТП, риск интоксикации, обусловленной пересаженной печенью, по-видимому, отсутствует, поскольку спустя 4 дня циркулирующие аматоксины уже не выявляются.
Наблюдение за больными, которым может потребоваться ОТП, включает повторные клинические обследования, определение протромбинового времени, фактора V, рН, лактозы в крови, ЭЭГ и эхографию печени.
Ребенку в возрасте 4 лет, находящемуся в коме после потребления бледной поганки, через 70 ч с момента приема гриба сделана ОТП; через 24 ч он пришел в сознание.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Около 4 % всех отравлений приходится из-за употребления ядовитых грибов. Причины этих отравлений заключаются в незнании этих грибов и неправильном их приготовлении. Существуют классификации грибов в зависимости от съедобности:
1. К безусловно съедобным относятся грибы, приготовленные без дополнительной обработки (белые грибы, маслята, подосиновики, моховики, шампиньоны и др. )
2. Условно съедобные грибы – это грибы, которые перед кулинарной обработкой необходимо подвергать предварительной варке или вымачиванию в проточной воде (перед посолом). К ним относятся все грибы, у которых при разламывании из мякоти вытекает млечный сок, имеющий жгучий вкус (свинушки, волнушки, чернушки и др.), а также грибы, содержащие, ядовитые кислоты (строчки). В результате предварительной обработки ядовитые и жгучие вещества, содержащиеся в условно съедобных грибах, удаляются. Если не удалить токсические вещества, то эти грибы, как и ядовитые, могут вызвать легкие и тяжелые отравления. Для строчков надежным способом обезвреживания служит также высушивание в течение 3-4 недель. Сушка других грибов, содержащих ядовитое вещество, не уничтожает их токсичность.
3. К группе несъедобных грибов относятся как ядовитые, так и неядовитые, но имеющие крайне неприятный вкус или запах, который препятствует их употреблению (желчный гриб, перечный гриб и др.). Число ядовитых грибов сравнительно невелико. К ним относятся бледная поганка и мухоморы, яд которых не уничтожается и не выводится во время термической обработки или засолки.
Особенно важное значение имеет предупреждение отравления детей, находящихся в лесу. При отравлении грибами в первую очередь поражается желудочно-кишечный тракт, что клинически проявляется симптомами острого гастроэнтероколита и приводит к более или менее острому обезвоживанию организма.
Симптомы, указывающие на отравление грибами
Поражение желудочно-кишечного тракта. Схваткообразные боли в животе, тошнота, неукротимая рвота, частый жидкий стул, иногда 20-25 раз в сутки. Для отравления бледной поганкой характерны примесь крови в кале и рвота цвета кофейной гущи.
Поражение центральной нервной системы. Проявляется по-разному, в зависимости от вида грибов. Например, мухомор дает галлюцинации и двигательное возбуждение. Сначала наблюдается беспокойство, а затем заторможенность и безучастность. Возможен переход в бессознательное состояние.
Поражение сердечно-сосудистой системы. Выражается в виде понижения давления крови, учащении пульса.
Поражение печени и почек зависит от вида и количества съеденных грибов. На ранних этапах развивается олигурия, то есть уменьшение количества мочи. Затем наступает печеночная недостаточность, которая характеризуется поражением головного мозга и желтухой. Тяжелая интоксикация ведет к печеночной коме. Поражение почек может привести к острой почечной недостаточности.
Четыре типа грибных отравлений
К I типу относятся отравления бледной поганкой. Это самый ядовитый гриб. При отравлении им отмечается от 35 до 95 % смертельных исходов. Его часто путают с шампиньоном, иногда с сыроежками. Содержащиеся в бледной поганке яды не разрушаются высокой температурой и кислотами, поэтому варка, маринование и другие виды кулинарной обработки не освобождают грибы от токсических свойств. Достаточно 30 мг яда, чтобы убить взрослого человека.
ПОМНИТЕ! При отравлении бледной поганкой лечение, начатое позднее, чем через 2-3 суток, БЕСПОЛЕЗНО!
Ко II типу относятся отравления мухоморами. Мухомор всем известен своей с белыми крапинками шляпкой, но иногда шляпка имеет другую окраску, и, в соответствии с цветом, мухомор называют порфировым, пантерным, желтым и белым. Ядовитыми веществами мухомора являются мускарин, микоатропин, мушиный яд.
Картина отравления мухомором развивается через полчаса или 2-6 часов после его употребления. Пострадавшего беспокоят тошнота, рвота, понос, боли в животе, но не в такой сильной степени, как при отравлении бледной поганкой. Появляется обильное потоотделение, иногда слюнотечение, сужение зрачков. В более тяжелых случаях отравления (вследствие поражения центральной нервной системы) появляется выраженная одышка, повышается отделение бронхиального секрета, урежается пульс, падает артериальное давление. Возбуждение сменяется состоянием подавленности, развиваются головокружение, спутанность сознания, бред, галлюцинации и коматозное состояние. При позднем проявлении отравление носит бурный и внезапный характер, оно выражается чувством сжатия глотки, приступом страха, жаждой, болями в животе и др. желудочно-кишечными явлениями, которые как бы отступают на задний план, уступая место в клинической картине состоянию, похожему на опьянение. Отмечается бред, припадки бешенства. Появляются клонические судороги, и другие симптомы, напоминающие отравления белладонной.
Смертность отмечается в 2-3 % случаев и наступает через 6-12 часов при больших количествах съеденного гриба. Чаще всего гибнут старики и дети, а также лица, страдающие болезнями сердца и почек.
К III типу относится отравление строчками. Строчки появляются в лесу в апреле-мае, как только сойдет снег. Эти грибы похожи на сморчки, только у строчков поверхность волнисто-лопастная, напоминающая грецкий орех или извилины мозга, с глубокими пазухами, светло- или темно-коричневого цвета. Мякоть ломкая, приятного грибного запаха. Ножка малиновая или бурая. Сморчки же имеют сетчато-ячеистую поверхность. Токсическим началом строчков имеют гельвелловая кислота, которая содержится в грибах в количестве 0,2-0,4 %. Однако содержание яда в грибах в зависимости от погоды, времени сбора может колебаться; иногда его бывает недостаточно, чтобы вызвать отравление.
Гельвелловая кислота обладает гемолитическим свойством. Кроме того, в строчках есть и другое токсическое вещество, обладающее нейротропными свойствами.
Первые признаки отравления строчками появляются через 6-10 часов. Основные симптомы отравления – плохое самочувствие, боль в животе, тошнота, переходящая в неукротимую рвоту. Иногда отмечается жидкий учащенный стул, одновременно появляется сильная головная боль. В ряде случаев ограничивается этими явлениями и человек выздоравливает.
В тяжелых случаях со следующего дня развивается различной степени желтуха. Печень увеличивается, становится болезненной. Могут развиваться явления гемолиза (желтуха), и, при разрушении не менее 20% всех эритроцитов, у отравленного возникает анемия, гемоглобинурия, моча становится красно-бурой. Смерть возникает при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности на 3-4-й день заболевания. Частота смертельных исходов достигает 30 %, особенно чувствительны к яду дети.
В целях профилактики отравления рекомендуется предварительное 15-минутное кипячение строчков, которое вызывает переход гельвелловой кислоты в отвар. Отвар удаляют, грибы отжимают, повторно промывают, а затем жарят. Не рекомендуется употреблять их более 200 г.
К IV типу относятся отравления ложными опятами и другими грибами, содержащими жгучий млечный сок (волнушки, сыроежки, свинушки, чернушки и др.). Картина отравления примерно одинаковая. Ложный опенок отличается от настоящего яркой оранжево-желтой шляпкой и более тонкими пеньками. После их употребления отравление наступает через 1-6 часов и выражается в слабости, тошноте, рвоте, болях в животе, поносе, т.е. развивается картина сильного желудочно-кишечного расстройства, которое продолжается 1-2 суток, а затем наступает выздоровление.
Острые отравления грибами требуют неотложной помощи. При этом большое значение имеет проведение общих мероприятий.
Первая помощь при отравлении грибами
Выведение яда из организма достигается вызыванием рвоты, которая необходима при наличии в желудке крупных кусков ядовитых грибов, так как они не могут пройти через желудочный зонд при промывании желудка. В домашних условиях вызвать рвоту можно приемом поваренной соли (1 столовая ложка на стакан теплой воды) или горчичного порошка (1 чайная ложка на стакан теплой воды). Другой способ вызывания рвоты – обильное питье прохладной воды с последующим надавливанием пальцем на корень языка.
При полубессознательном или бессознательном состоянии пострадавшего рвоту вызывать нельзя, так как может произойти попадание рвотных масс в дыхательные пути.
Промывание желудка должно проводиться обязательно, даже через 3-4 и 10-12 часов после отравления. По окончании промывания желудка дать активированный уголь из расчета 1-2 таблетки на 1 кг веса.
Читайте также: