Какие антибиотики действительно нужны для лечения урогенитальных инфекций

Обновлено: 17.04.2024

М.А. ГОМБЕРГ, кандидат медицинских наук, заведующий лабораторией вирусных урогенитальных инфекции. В соавторстве с А. М. СОЛОВЬЕВЫМ. СОВРЕМЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННОЙ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ

Хламидии, вызывающие воспалительный процесс в урогенитальной области, относятся к виду Chlamydia trachomatis. В принципе, этот возбудитель может вызывать поражение и других мест, покрытых цилиндрическим эпителием: конъюнктивы глаз, ротоглотки, способен он попадать и в нижние отделы дыхательных путей, вызывая пневмонию (так бывает у новорожденных, проходящих зараженными хламидиями родовыми путями матери). Наиболее часто все же С.trachomatis поражает именно урогенитальную область, по праву считаясь одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем.

Неосложненными принято считать лишь те случаи урогенитального хламидиоза, при которых воспалительный процесс ограничивается уретрой у мужчин и цервикальным каналом у женщин. Все остальные проявления этой инфекции, кроме уретрита и эндоцервицита, можно рассматривать как осложнения. Их терапия в каждом отдельном случае должна выбираться индивидуально в зависимости от характера поражения, состояния макро- и микроорганизма.

Принципиальных проблем при лечении неосложненной инфекции, как правило, не возникает. Если при правильном выборе антибиотика и схемы его применения все же встречаются неудачи, это скорее свидетельство недооценки ситуации, ошибочно расцененной как неосложненный процесс, чем неэффективности рекомендованной схемы терапии.

Для лечения хламидийной инфекции применяются антибиотики всего трех фармакологических групп: тетрациклины, макролиды и фторхинолоны. В принципе, любой антибиотик из этих групп демонстрирует достаточно высокую степень противохламидийной активности.

Антибиотики тетрациклинового ряда

Препараты тетрациклинового ряда являются основными лекарственными средствами для лечения хламидийной инфекции.

Согласно рекомендациям ВОЗ, для лечения урогенитального хламидиоза тетрациклина гидрохлорид применяется в дозе 500 мг 4 раза в сутки не менее 7-10 дней. Более удобно использовать доксициклин, поскольку этот антибиотик, в отличие от тетрациклина, назначается 2 раза в сутки, а не 4.

Длительность лечения определяется биологическими особенностями микроорганизмов, в частности продолжительностью жизненного цикла хламидии - около 72 часов. При свежем неосложненном хламидиозе доксициклин назначают по 100 мг после еды 2 раза в сутки в течение 7-10 дней. Первая доза при приеме препарата составляет 200 мг.

Можно лечить хламидиоз и другими тетрациклинами: миноциклином (дозировка аналогична доксициклину), метациклином (по 300 мг 4 раза в сутки 7-10 дней).

К сожалению, при использовании этих препаратов возможны побочные эффекты, наиболее частыми являются тошнота и рвота. Важное побочное действие тетрациклинов - фототоксичность, что следует учитывать при назначении в солнечные дни.

В последние годы не регистрируются новые антибиотики тетрациклинового ряда. Весь прогресс, касающийся антибиотиков этой группы, заключается в совершенствовании уже известных препаратов. Так, например, улучшается фармакокинетика антибиотика за счет изменения его растворимости и всасываемости. Соответственно, улучшается и переносимость таких препаратов. Примером может служить Юнидокс Солютаб - доксициклин в форме моногидрата, который переносится заметно лучше, чем отечественный доксициклин. В этой форме он обладает меньшим раздражающим действием на слизистую оболочку пищеварительного тракта по сравнению с доксициклином в форме гидрохлорида, и риск развития побочных эффектов минимален.

Важным преимуществом доксициклина, как и всех тетрациклинов, перед антибиотиками других групп является их относительная дешевизна.

Схемы назначения макролидов, азалидов

Джозамицин - по 500 мг 2 раза в сутки 10 дней.
Рокситромицин -по 150 мг 2 раза в сутки 10 дней.
Кларитромицин - по 250 мг 2 раза в сутки 10 дней.
Азитромицин - по 1,0 г 1 раз в сутки, однократно

К числу наиболее активных противохламидийных препаратов относятся макролиды, в частности эритромицин, который назначается при этой инфекции по 500 мг 4 раза в день 7-14 дней. Однако при приеме эритромицина часто наблюдаются побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта и нарушения функции печени. В отличие от тетрациклинов эта группа антибиотиков очень активно расширяется за счет появления новых препаратов. Лучшей, чем у эритромицина, терапевтической эффективностью и переносимостью обладают недавно внедренные в широкую практику макролиды последнего поколения - джозамицин, кларитромицин и рокситромицин.

Азалиды

Высокой терапевтической активностью в отношении хламидий обладает единственный известный на сегодня представитель азалидов - Сумамед (азитромицин). Этот антибиотик является производным эритромицина, содержащим дополнительно атом азота. Благодаря этой структурной перегруппировке азитромицин был выделен в отдельную группу, получившую название "азалиды". Его противомикробная активность не уступает современным макролидам. Если добавить к этому уникальные фармакокинетические характеристики - продолжительный период полувыведения, высокий уровень всасывания и устойчивость в кислой среде, способность транспортироваться лейкоцитами к месту воспаления, высокую и длительную терапевтическую концентрацию в инфицированных тканях, а также возможность проникновения внутрь клетки, то понятно, почему азитромицин является препаратом выбора для лечения урогенитального хламидиоза. Было продемонстрировано, что однократный прием 1,0 г Сумамеда не уступает по эффективности стандартному 7-10-дневному курсу лечения антибиотиками других групп. Впервые возникла возможность эффективного лечения хламидийной инфекции однократным приемом антибиотика внутрь.

Препарат эффективен также в отношении бледной трепонемы, что делает этот антибиотик особенно привлекательным при сочетании хламидиоза с ранними формами сифилиса. Есть работы по успешному лечению им гонореи. Западные исследователи сообщают об очень высокой эффективности Сумамеда при шанкроиде. Таким образом, применение этого препарата позволяет контролировать и ряд других инфекций, передаваемых половым путем.

На сегодняшний день Сумамед - единственный антибиотик, с помощью которого можно рассчитывать на излечение неосложненной хламидийной инфекции после однократного применения. Это удобно и врачу, и больному, особенно когда соблюдение пациентом сложного режима лечения находится под вопросом.

Фторхинолоны

Следующую группу препаратов, обладающих противохламидийной активностью, составляют фторхинолоны. Это не самые активные в отношении Chlamydia trachomatis антибиотики, но излечивать эту инфекцию они способны. Показанием к их использованию может быть смешанная гонорейно-хламидийная инфекция или сочетание С.trachomatis с другими микроорганизмами, демонстрирующими чувствительность к этим антибиотикам (например, сопутствующая кокковая или палочковая флора). Современными препаратами, которые можно применять для лечения хламидийной инфекции, являются офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин.

Только своевременная адекватная антибактериальная терапия способна предотвратить появление серьезных осложнении, связанных с хламидиинои инфекцией, в частности бесплодие.

Офлоксацин является наиболее предпочтительным для терапии хламидиоза препаратом этой группы. Его назначают по 200-300 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней.

Пефлоксацин - по 400 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней.

Ломефлоксацин (максаквин) - по 400 мг 1-2 раза в сутки в течение 10 дней или по 600 мг 1 раз в сутки 7-10 дней.

Ломефлоксацин очень неплохо проявил себя при лечении неосложненной хламидийной инфекции. Он показывает высокую активность in vitro в отношении широкого спектра инфекционных агентов, встречающихся в венерологической практике, обеспечивает высокие тканевые и внутриклеточные концентрации, превышающие МПК большинства возбудителей ИППП, хорошо переносится больными. Препарат особенно привлекателен при смешанной гонорейно-хламидийной инфекции.

Лечение беременных и новорожденных

Огромное число наблюдений, накопившихся за почти 50 лет существования эритромицина, показало его безопасность для плода и позволяет считать этот антибиотик едва ли не единственным разрешенным к применению у беременных и новорожденных.

Эритромицин назначают по 500 мг 4 раза в сутки в течение 7-10 дней (для детей с массой тела до 45 кг разовая доза составляет 50 мг на кг массы тела).

Достаточно высокой терапевтической эффективностью и лучшей, чем у эритромицина, переносимостью обладает еще один давно известный представитель макролидов - спирамицин. Его назначают по 3 млн ЕД 3 раза в сутки в течение 10 дней.

Антибиотики, которые не следует применять для лечения хломидийной инфекции

Особенно хочется отметить антибиотики, которые не следует назначать при лечении урогенитального хламидиоза, поскольку неадекватное лечение не только приводит к потере времени, средств и надежд пациентов, но может быть и по-настоящему вредным.

В частности, совершенно неэффективными в лечении хламидийной инфекции являются аминогликозиды (гентамицин, гарамицин и др.), спектиномицин, триметоприм, метронидазол и цефалоспорины 3-го поколения.

Сульфаниламиды, левомицетин, пенициллины и цефалоспорины 1-го и 2-го поколения имеют ограниченную активность в отношении хламидий и могут лишь подавлять размножение микроорганизмов и способствовать образованию персистирующих форм инфекции. При этом возбудитель прекращает развитие, не исчезает из организма и не поддается адекватной антибиотикотерапии.

Показатели МПК не могут являться определяющим фактором при выборе антибиотика. Так, у рифампицина этот показатель один из наиболее высоких среди всех антибиотиков в отношении хламидийной инфекции. Однако, во-первых, к нему очень быстро развивается устойчивость, а во-вторых, ВОЗ не рекомендует использовать его для лечения ИППП, так как он является единственным антибиотиком, эффективным при лепре и туберкулезе, а при хламидийной инфекции выбор всегда есть.

Таким образом, выбор антибиотиков для лечения хламидийной инфекции оказывается достаточно широким. Для каждого из этих антибиотиков известна схема лечения, приводящая к эффективному излечению неосложненного хламидиоза. Между тем в каждой конкретной ситуации (предшествующее лечение, переносимость, беременность) врач должен решать, какой именно антибиотик следует назначить пациенту.

Для цитирования: Яковлев С.В. Современный взгляд на антибактериальную терапию урогенитальных инфекций. РМЖ. 2003;8:501.

ММА имени И.М. Сеченова

У рогенитальные инфекции являются частыми заболеваниями в амбулаторной практике и стационаре. Частота инфекций увеличивается с возрастом и при наличии хронических заболеваний, таких как сахарный диабет, мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы. В то же время острый цистит преимущественно наблюдается у молодых женщин. В молодом и среднем возрасте женщины заболевают значительно чаще мужчин, что объясняется короткой уретрой и близостью расположения уретры, влагалища и прямой кишки, которые в высокой степени колонизованы различными микроорганизмами. Большинство случаев инфекций мочевыводящих путей у женщин представляет собой восходящую инфекцию, когда микроорганизмы из перианальной области проникают в уретру, мочевой пузырь, а далее через мочеточники – в почки. У мужчин инфекции в большинстве случаев вторичны, то есть возникают на фоне каких–либо структурных изменений мочеполовых органов, чаще всего предстательной железы.

Лечение урогенитальных инфекций, с одной стороны, проще по сравнению с инфекциями других локализаций, так как в этом случае практически всегда возможна точная этиологическая диагностика, и, кроме того, концентрации антибактериальных средств в моче в десятки раз превышают сывороточные или концентрации в других тканях, что является важным условием эрадикации возбудителей. С другой стороны, при осложненных инфекциях мочевыводящих путей всегда имеется причина (обструкция или другая), поддерживающая инфекционный процесс, и в этом случае достигнуть полного клинического или бактериологического излечения сложно, если вообще возможно.

С практических позиций антибактериальной терапии урогенитальные инфекции следует разделить на инфекции верхних отделов мочевыводящей системы (пиелонефрит) и нижних отделов мочевыводящей системы и половых органов (цистит, уретрит, простатит). Кроме того, выделяют бессимптомную бактериурию.

Этиология инфекций мочевыводящих путей

К уропатогенным микроорганизмам, вызывающим более 90% всех инфекций мочевыводящих путей (МВП), относятся бактерии семейства Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., Staphylococcus saprophyticus, P.aeruginosa. В то же время такие микроорганизмы, как S.epidermidis, Gardnerella vaginalis, дифтероиды, лактобациллы, анаэробы, практически не вызывают инфекции МВП, хотя также колонизуют прямую кишку, влагалище и кожные покровы. В этиологии негонококкового уретрита и бактериального простатита имеют значение также атипичные микроорганизмы – хламидии, микоплазмы, уреаплазмы.

Острые инфекции МВП у амбулаторных больных (цистит, пиелонефрит) практически всегда вызываются кишечной палочкой (в 90% и более), в то же время при хронической инфекции возрастает значение других энтеробактерий и грамположительных бактерий (S.saprophyticus, E.faecalis).

Исходя из приведенных данных, можно заключить, что лечение инфекций МВП в амбулаторной практике возможно на эмпирической основе, исходя из данных по чувствительности основного возбудителя E.coli к антибактериальным препаратам. В рутинной амбулаторной практике нет необходимости проводить микробиологическое исследование мочи при острых инфекциях МВП, за исключением особых клинических ситуаций (беременные женщины, часто рецидивирующая инфекция). В настоящее время в нашей стране сохраняется высокая чувствительность внебольничных штаммов E.coli к фторированным и нефторированным хинолонам, нитрофуранам, защищенным пенициллинам и цефалоспоринам, аминогликозидам, несколько меньшая (резистентность около 15–20%) – к ко–тримоксазолу; невысокая чувствительность отмечается к ампициллину и нитроксолину.

Критерии диагноза инфекций мочевыводящих путей

Клиническая диагностика инфекций МВП не представляет особых сложностей. На основании клинических и лабораторных признаков в большинстве случаев возможно установление точного диагноза (табл. 1). Точная этиологическая диагностика основывается на выделении микроорганизмов из мочи с количественным анализом и выявлении пиурии, однако, как было сказано ранее, в большинстве случаев в этом нет особой необходимости.

В зависимости от локализации инфекции применяются разные количественные критерии диагностики. Так, диагноз бессимптомной бактериурии возможен при выявлении в двух пробах мочи, полученных с интервалом 3–7 дней, бактериурии і 10 5 КОЕ/мл при отсутствии клинических и лабораторных признаков инфекции. Вместе с тем для постановки диагноза пиелонефрита (при наличии соответствующей клиники) достаточно уровня бактериурии і 10 4 КОЕ/мл, а для диагностики цистита достаточны меньшие количественные значения бактериурии.

Вторым важным критерием диагностики инфекций МВП является пиурия, наличие которой у взрослых тесно коррелирует с инфекций МВП. Между тем следует выделять клинические ситуации, в которых при наличии пиурии в анализе мочи не определяются бактерии микроскопически или при микробиологическом исследовании. К ним относятся:

I. Неинфекционные заболевания/состояния:

камни
травма
опухоль
гломерулонефрит
вагинальная контаминация
лечение циклофосфамидом

II. Инфекции, вызванные атипичными микроорганизмами, грибами или вирусами:

микобактерии
грибы
Chlamydia trachomatis
Herpes simplex virus.

Эти ситуации требуют проведения дополнительного исследования.

Тактика антибактериальной терапии

Выбор рационального антибиотика и длительность терапии различных инфекций МВП определяется локализацией и условиями возникновения инфекции.

Выбор оптимального антибактериального препарата при лечении урогенитальных инфекций в амбулаторной практике представлен в таблице 2.

Острый цистит

Относится к острым неосложненным инфекциям МВП, заболевают преимущественно женщины молодого и среднего возраста. В этиологии заболевания преобладает кишечная палочка с известным уровнем чувствительности, поэтому в амбулаторной практике проведение микробиологической диагностики при остром цистите нецелесообразно (исключение составляют только беременные женщины и рецидивирующая инфекция).

Лечение острого цистита основано прежде всего на приеме достаточного количества жидкости (> 1,5 л в сутки) и избегании половых контактов в течение 5–7 дней.

Препаратами выбора при остром цистите могут быть фторхинолоны или ко–тримоксазол, для которых доказана эффективность коротких курсов (в течение 3 дней). Также надежный эффект можно получить при назначении других антибиотиков – амоксициллин, цефуроксим, нитрофуранов, нефторированных хинолонов (в этом случае курс лечения должен составлять 5 дней). Препарат фосфомицин эффективен в однократной дозе – 3 г внутрь.

При наличии факторов риска рецидива инфекции (пожилой возраст, беременность, сахарный диабет, рецидив цистита) показан более длительный, 7–дневный курс антибиотикотерапии. При назначении терапии беременным женщинам следует помнить, что ряд антибиотиков им противопоказан: фторхинолоны, ко–тримоксазол, тетрациклины.

Пиелонефрит

Пиелонефрит может быть и самостоятельным заболеванием, но чаще осложняет течение различных заболеваний (мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы, заболевания женских половых органов, опухоли мочеполовой системы, сахарный диабет) или возникает, как послеоперационное осложнение.

Неосложненные инфекции почек отмечаются при отсутствии структурных изменений у больных без серьезных сопутствующих заболеваний; они, как правило, наблюдаются в амбулаторной практике.

Осложненные инфекции возникают у больных с различными обструктивными уропатиями, на фоне катетеризации мочевого пузыря, а также у больных с сопутствующей патологией (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, иммуносупрессивная терапия и др.). У больных пожилого возраста закономерно наблюдаются осложненные инфекции.

Пиелонефрит является инфекционным воспалительным заболеванием почек с поражением лоханки и чашечек, паренхимы и интерстициальной ткани. В острую фазу заболевания, как правило, отмечается бактериемия. Клинические симптомы сепсиса могут наблюдаться у 30% больных пиелонефритом.

В отличие от инфекций других отделов мочевыводящей системы для пиелонефрита характерна выраженная клиническая симптоматика: высокая лихорадка, ознобы, выраженная интоксикация, а также боли в пояснице, усиливающиеся при пальпации, ходьбе, поколачивании; как правило, наблюдаются изменения в анализе крови – лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение С-реактивного белка, может отмечаться увеличение мочевины и креатинина. В то же время дизурические явления, наблюдающиеся при инфекциях нижних отделов мочевыводящих путей (цистит, уретрит, простатит), не характерны для пиелонефрита и возникают в случае вовлечения в процесс нижележащих отделов. Симптоматика пиелонефрита может быть скудной у больных пожилого возраста.

Важное значение в лечении пиелонефрита принадлежит применению противовоспалительных средств, немедикаментозным мероприятиям – ограничению двигательной активности в острый период, поддержание достаточного питьевого режима. Основная роль в лечении пиелонефрита принадлежит антибактериальным средствам.

Выбор антибактериальных препаратов должен основываться на спектре их антимикробной активности и уровне чувствительности к ним основных возбудителей пиелонефрита. В этой связи выбор антибактериальных препаратов для лечении пиелонефрита, возникшего вне стационара, может быть легко предсказуем с учетом данных региональных фармакоэпидемиологических исследований. В настоящее время не могут быть рекомендованы для лечения пиелонефрита аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефрадин, цефазолин), нитроксолин, так как резистентность основного возбудителя пиелонефрита – кишечной палочки – к этим препаратам превышает 20%.

Важным условием эффективности антибактериальной терапии пиелонефрита является создание в моче и тканях почек бактерицидных концентраций антибиотиков. Кроме того, в отличие от инфекций мочевыводящих путей других локализаций антибиотик должен создавать высокие сывороточные концентрации, учитывая высокий процент бактериемии, наблюдающийся при пиелонефрите. В этой связи при пиелонефрите не могут считаться адекватными такие антибактериальные препараты, как тетрациклины, хлорамфеникол, нитрофураны, нефторированные хинолоны, концентрации которых в крови или тканях почки обычно ниже значений МПК основных возбудителей заболевания.

Профилактика рецидивов и повторных инфекций. При частых обострениях пиелонефрита общепринятым подходом является назначение ежемесячных профилактических курсов (1–2 недели) антибактериальных препаратов. Однако к профилактическому применению антибактериальных средств при пиелонефрите следует относиться крайне осторожно. В настоящее время нет достоверных данных, свидетельствующих об эффективности и целесообразности профилактических курсов антибактериальных препаратов при пиелонефрите. Кроме того, следует учитывать, что профилактическое применение антибиотиков способствует селекции устойчивых штаммов микроорганизмов. Тем более следует признать необоснованным профилактическое назначение антибиотиков у больных пожилого возраста и у пациентов с постоянным мочевым катетером, так как риск осложнений терапии существенно превышает потенциальную пользу.

Гораздо более оправданы немедикаментозные мероприятия по профилактике обострений пиелонефрита, которые включают адекватный питьевой режим – 1,2–1,5л ежедневно (осторожно у больных с нарушенной функцией сердца), применение фитотерапии. В отношении последней, хотя и не существует достоверных доказательств ее эффективности, следует относится благожелательно, так как она, по крайней мере, способствует улучшению мочевыведения и не приводит к развитию серьезных нежелательных явлений.

Хронический бактериальный простатит

Заболеванию в основном подвержены мужчины трудоспособного и репродуктивного возраста от 20 до 50 лет. Течение хронического бактериального простатита обычно не угрожает жизни больного, но существенно снижает ее качество, характеризуется длительностью и рецидивами, сопровождается нарушением половой функции.

Для обоснования рационального выбора антибиотика при хроническом простатите бактериальной этиологии необходимо акцентировать внимание на двух важных аспектах.

1. Полиэтиологичность заболевания – наряду с традиционными типичными уропатогенами (Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., P.aeruginosa) возможна роль атипичных микробов (микоплазма, уреаплазма, хламидии); обсуждается также значение гонококков, трихомонад, анаэробов в этиологии хронического воспаления предстательной железы (табл. 3).

2. Не все антибактериальные препараты хорошо проникают в ткань и секрет предстательной железы, что является необходимым условием для эрадикации возбудителей и соответственно клинического выздоровления. В частности, концентрации большинства бета–лактамных антибиотиков и аминогликозидов в ткани и секрете простаты составляют менее 10% от их концентраций в крови, что ниже терапевтических. Поэтому эти препараты не могут быть рекомендованы для лечения бактериального простатита. Макролидные антибиотики, хорошо проникая в ткань предстательной железы, в то же время не действуют на грамотрицательные бактерии, которые являются наиболее частыми возбудителями этой инфекции, поэтому назначение макролидов при бактериальном простатите вряд ли можно признать рациональным. Из современных антибактериальных средств наиболее хорошим проникновением в ткань и секрет простаты обладают фторхинолоны, несколько меньшим – ко–тримоксазол и доксициклин.

Препаратами выбора для лечения обострений хронического бактериального простатита в настоящее время следует признать фторхинолоны, как ранние (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин, норфлоксацин), так и новые (левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин).

Условием успешной антибактериальной терапии обострений хронического простатита является достаточная длительность лечения – 3–4 недели при применении фторхинолонов и 1–2 месяца при применении ко–тримоксазола.

Негонококковый уретрит

Уретрит – воспаление слизистой оболочки мочеиспускательного канала.

Наиболее частой причиной уретритов является инфекция, вызванная Neisseria gonorrhoea.

Острый гонококковый уретрит относится к заболеваниям, передаваемым половым путем и обычно рассматривается в дерматовенерологии.

В этиологии негонококковых уретритов могут иметь значение грамотрицательные энтеробактерии, а также важная роль принадлежит атипичным микроорганизмам – Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum.

Для острого уретрита характерны обильные гнойные выделения из уретры, ярко красные, отечные губки уретры. Резко выражены субъективные расстройства: жжение и боль в начале мочеиспускания, его учащение.

При осуществлении антибактериальной терапии разных форм уретритов необходимо проводить также лечение полового партнера, так как уретрит относится к болезням, передающимся половым путем. В период острого процесса рекомендуется воздержаться от половых контактов. Сроки лечения уретритов не должны быть меньше 7 дней.

Урогенитальный хламидиоз

Урогенитальный хламидиоз – инфекционное заболевание, вызываемое хламидиями, передающееся преимущественно половым путем, поражающее мочеполовую систему и другие органы (суставы, глаза), слабо проявляющееся и имеющее высокую склонность к хронизации.

Доля хламидийной инфекции в общем спектре урогенитальных инфекций составляет 3-30%.

Поражения мочеполовой сферы у человека вызывают так называемые урогенитальные серотипы хламидий (D-K). Существуют еще три L серотипа (I, II и III), являющиеся возбудителями венерической лимфогранулемы.

Инкубационный период при хламидиозе составляет примерно 1-3 недели.

Урогенитальный хламидиоз не имеет специфических клинических проявлений и патогномоничных симптомов, обычно протекает торпидно, мало- или бессимптомно. Первоначальным очагом инфекции чаще всего является слизистая уретры у мужчин и канала шейки матки у женщин.

В терапии важно соблюдать назначенную схему лечения (кратность приема лекарства и продолжительность приема). Рекомендуемые схемы лечения представлены в таблице 4.

Григорян В.А., Шпоть Е.В., Султанова Е.А., Петровский Н.В.

В последние годы отмечается рост заболеваемости хроническими инфеционно–воспалительными заболеваниями урогенитального тракта: инфекциями мочевых путей (ИМП), простатитами. Инфекции нижних мочевых путей (уретриты и циститы) подразделяют на неосложненные и осложненные. Неосложненные инфекции развиваются у пациентов, не страдающих серьезными сопутствующими заболеваниями и не имеющих патологии мочевых путей. Осложненные инфекции возникают на фоне заболеваний, которые способствуют их развитию и более тяжелому течению. К ним относятся сахарный диабет, нейтропения, иммунодепрессивная терапия, заболевания мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь, доброкачественная гиперплазия простаты и т.д.), а также состояния после ятрогенных вмешательств [1–4,16,17]. Кроме этого, к осложненным инфекциям часто относят инфекции, вызванные специфическими внутриклеточными возбудителями (Mycoplasma genitalium, Chlamidia trachomatis и др.).

Неправильное лечение острого или одного из первых обострений уретрита, простатита или цистита приводит к возникновению резистентных форм не только вызвавших обострение возбудителей, но и сопутствующей инфекции. В дальнейшем это ведет к рецидивам инфекции, что значительно осложняет течение заболевания и удлиняет сроки лечения. Причины низкой эффективности терапии могут быть разные, включая устойчивость инфекционного агента к антибактериальным препаратам, низкое качество последних, недостаточную продолжительность курса лечения. С другой стороны, неоправданно длительная антибактериальная терапия, высокие дозы препаратов угнетают иммунную систему и приводят к дисбактериозу, что, в конечном итоге, также утяжеляет течение заболевания.

Этиология и патогенез инфекций урогенитального тракта

Наиболее частыми возбудителями бактериального хронического простатита и ИМП являются грамотрицательные бактерии: в первую очередь Е. coli, далее следуют Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas. Грамположительные бактерии (Enterococci, Staphylococci, Streptococci и др.) встречаются редко. Довольно часто имеет место сочетание двух и более микроорганизмов [5–7]. В настоящее время особенностью течения всех урогенитальных инфекций является их ассоциация друг с другом, малосимптомность клинических проявлений, что обуславливает трудность терапии и тяжесть развивающихся осложнений. Сочетание нескольких возбудителей заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП), выявляют в 52% случаев; из них в 34% случаев имеются ассоциации трех и более возбудителей. Причем выявляются они зачастую не одновременно, а последовательно, один за другим в процессе этиотропной терапии, особенно при торпидном характере течения заболевания. ЗППП, вызываемые смешанной микрофлорой, протекают тяжелее, более длительно, не всегда проявляются в манифестной форме. Давая большое разнообразие клинических симптомов, они взаимодействуют между собой и организмом больного, нарушая защитные специфические и неспецифические иммунологические процессы, циклические взаимоотношения макроорганизма и возбудителя [8–10].

Клинические проявления специфических и неспецифических инфекций урогенитального тракта часто носят вялотекущий характер. Это является двойной проблемой: во–первых, пациенты, не получая адекватной терапии, зачастую обращаются к врачу на стадии развития осложнений, а во–вторых, продолжают инфицировать хламидиями и другими ЗППП здоровых половых партнеров. Поражение репродуктивных органов, особенно у женщин, может приводить к бесплодию.

Принципы лечения инфекций урогенитального тракта

В комплексной терапии инфекций урогенитального тракта применяют следующие методы:

1. Антибактериальная и противомикробная терапия с учетом чувствительности флоры к антибактериальным средствам;

2. Противовоспалительная терапия;

3. Местная терапия (введение в мочевой пузырь препаратов, содержащих антибиотики, анальгетики, глюкокортикоидные средства, как неспецифические противовоспалительные средства, обволакивающие средства и т.д., теплые микроклизмы с ромашкой и т.д.);

4. Миорелаксанты и спазмолитики, a1–адреноблокаторы;

5. Растительные экстракты;

6. Иммуномодулирующие препараты;

7. Физиотерапия в различных модификациях (электрофорез, лазеротерапия и др.);

8. Комплексы витаминов и микроэлементов;

9. Биорегуляторные пептиды;

10. Препараты, улучшающие микроциркуляцию, реологические свойства крови, антикоагулянты и энзимы;

11. Лечение сопутствующих заболеваний.

К препаратам выбора при лечении неосложненных острых или обострений хронических инфекций нижних мочевых путей относятся фторхинолоны, фосфомицин; нитрофураны, триметоприм/сульфаметоксазол.

Неудачи антибактериальной терапии простатита могут быть следствием недостаточной концентрации антибактериального препарата в ткани железы и/или формирования в просвете ацинусов и протоков простаты микроколоний бактерий, покрытых экстрацеллюлярной полисахаридной оболочкой [15]. Важно учитывать следующие свойства антибактериальных препаратов при назначении их больным простатитом: жирорастворимость, неионизированное состояние, отсутствие связи с белками плазмы, способность проникать через липидные мембраны эпителиальных клеток простаты, способность к активности в щелочной среде. Этими свойствами в той или иной степени обладают тетрациклины, макролиды, фторхинолоны, рифампицин, триметоприм/сульфаметоксазол.

В случае выявления урогенитального хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза необходимо проводить антибактериальную терапию, включающую тетрациклины, макролиды, фторхинолоны.

Тетрациклины. Из группы тетрациклинов предпочтение отдается доксициклину. При неосложненном хламидиозе нижних отделов мочеполовых органов его назначают в дозе 100 мг 2 раза в сутки (первый прием – 200 мг) в течение 7–10 дней.

Необходимо отметить, что азитромицин, так же как и эритромицин, избирательно действует на грамотрицательные палочки и практически не действует на стрептококки и стафилококки и большинство штаммов энтерококка, в связи с чем его применение нецелесообразно при неспецифических инфекциях нижних мочевых путей.

В клинике урологии ММА имени И.М. Сеченова накоплен большой опыт лечения больных хроническими инфекционно–воспалительными заболеваниями мочеполовой системы. Ниже приведены данные обследования и лечения 34 пациентов: 15 мужчин с хламидийным уретропростатитом и 19 женщин с хламидийным цервицитом и уретритом.

Мужчины предъявляли жалобы на боль и ощущение дискомфорта в промежности, иррадиирующие в мошонку, дизурию и расстройства половой сферы (укорочение времени полового акта, преждевременная эякуляция, ослабление эрекции). У 12 больных была отмечена гиперемия губок уретры, у 9 пациентов выявлены слизистые или слизисто–гнойные выделения из наружного отверстия уретры. У 10 больных паховые лимфатические узлы были несколько увеличены и умеренно болезненны при пальпации. При пальцевом ректальном исследовании были отмечены болезненность и пастозность предстательной железы.

Основными лабораторными признаками уретрогенного хламидийного простатита являлись повышение количества лейкоцитов в секрете предстательной железы свыше 10 в поле зрения и одновременное выявление Chlamydia trachomatis методом ПИФ и/или ПЦР.

Женщины предъявляли жалобы на учащенное и болезненное мочеиспускание, боль внизу живота, диспареунию. При осмотре у 9 из них выявлялись слизистые и слизисто–гнойные выделения из половых путей. Пальпация уретры и/или зоны придатков была болезненной у 14 пациенток.

При лабораторном обследовании у всех пациенток отмечалось повышение количества лейкоцитов в моче свыше 10 в поле зрение, в мазке из влагалища и цервикального канала — свыше 10–15 в поле зрения при одновременном выявлении Chlamydia trachomatis методом ПИФ и/или ПЦР.

Дополнительное обследование, проведенное гинекологом, подтвердило наличие хронического сальпингоофорита у 12 больных, эндоцервицита — у 18 больных.

Всем больным назначали азитромицин в курсовой дозе 3,0 г.

Кроме того, комплекс лечебных мероприятий включал низкоэнергетическую лазеротерапию, массаж предстательной железы (мужчинам), препараты, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин, эсцин, диосмин), противогрибковые средства (флуконазол, нистатин).

Контрольное обследование проводили через 10 дней и 1 месяц после окончания курса антибактериальной терапии.

Через 10 дней субъективное улучшение состояния было отмечено у всех больных. Жалобы полностью отсутствовали у 13 (86%) мужчин и 17 (89%) женщин. При осмотре выделения из уретры отсутствовали у 13 (86%) мужчин, из половых путей — у 18 (94,7%) женщин. У оставшихся больных они носили слизистый характер.

При лабораторных исследованиях количество лейкоцитов в моче нормализовалось у 100% больных. У 2 мужчин и 2 женщин количество лейкоцитов в секрете предстательной железы или отделяемом из половых путей оставалось повышенным (свыше 10 в поле зрения).

Эффект элиминации Chlamydia trachomatis оценивали через 1 месяц по результатам ПИФ и ПЦР. Отрицательные результаты были получены у 12 (80%) мужчин и 16 (84%) женщин, что сопоставимо с данными других исследователей [14].

Полученные данные демонстрируют высокую эффективность элиминации Chlamydia trachomatis при использовании комбинированной терапии, включающей азитромицин.

Переносимость азитромицина у всех больных была хорошей; развитие побочных эффектов в виде появления сыпи отмечено у 3 (8,8%) больных, тошноты — у 2 (5,8%) больных.

Контрольное обследование, направленное на выявление хламидийной инфекции, должно проводиться обоим половым партнерам. Из–за риска получения ложноотрицательных результатов это исследование должно проводиться не ранее, чем через 14 суток после завершения терапии, методы ПИФ и ПЦР следует применять не ранее, чем через 4–6 недель после окончания терапии.

Выявление C. trachomatis при контрольном обследовании требует назначения повторного курса антибактериальной и иммуномодулирующей терапии препаратами других фармацевтических групп.

Фторхинолоны. К антибактериальным препаратам второго ряда при лечении хламидийной инфекции относят фторхинолоны. Фторхинолоны являются синтетическими антимикробными средствами с широким спектром антимикробного действия. Фармакокинетические свойства фторхинолонов (высокая степень проникновения в ткани и клетки организма, быстрое развитие бактерицидного эффекта, создание высоких концентраций в макрофагах, стимуляция фагоцитоза) позволяют использовать их для лечения инфекций с внутриклеточной локализацией. При неосложненном урогенитальном хламидиозе фторхинолоны назначаются в течение 7–10 дней.

Фторхинолоны эффективны как в отношении Е. coli, так и других, менее частых возбудителей данных заболеваний.

Для лечения неосложненных инфекций нижних мочевых путей фторхинолоны назначают в течение 3 дней, т.к. клинические исследования показали, что терапия одной дозой фторхинолонов менее эффективна, чем лечение короткими курсами:

• Левофлоксацин внутрь 250 мг 1 р/сут. в течение 3 сут.;

• Норфлоксацин внутрь по 400 мг 2 р/сут. в течение 3 сут.;

• Офлоксацин внутрь по 200 мг 2 р/сут. в течение 3 сут.;

• Пефлоксацин внутрь 400 мг 1 р/сут. в течение 3 сут.;

• Ципрофлоксацин внутрь по 250 мг 2 р/сут. в течение 3 сут.

При хроническом простатите, не ассоциированном со специфической инфекцией, фторхинолоны являются препаратами первой линии антибактериальной терапии. Рекомендуемый срок лечения фторхинолонами составляет 4–6 недель.

В настоящее время фторхинолоны являются наиболее обоснованными препаратами для лечения неосложненных инфекций нижних МП, включая случаи, когда они вызваны полирезистентными штаммами возбудителей, при наличии аллергии на триметоприм/сульфаметоксазол и другие антибиотики.

Фосфомицин. Фосфомицин – антибиотик широкого спектра действия, активный в отношении основных возбудителей инфекций мочевых путей. Для лечения цистита и уретрита у женщин препарат назначают одно– или двукратно по 3 г в сутки.

Нитрофураны. Фуразидин эффективен в отношении грамположительных кокков (Staphylococcus spp., Streptococcus spp.), грамотрицательных палочек (Е. coli, Salmonella spp., Shigella spp., Klebsiella spp.). Нитрофураны, в отличие от многих других противомикробных средств, не только не угнетают иммунную систему организма, но, напротив, активизируют ее (повышают титр комплемента и способность лейкоцитов фагоцитировать микроорганизмы). Для лечения инфекций нижних мочевых путей фуразидин применяют внутрь по 50–100 мг 3 р/сут. в течение 7–10 сут.

Триметоприм/сульфаметоксазол. Эффективен для лечения неосложненных инфекций нижних мочевых путей как короткими курсами, так и при терапии одной дозой (внутрь по 80 мг/400 мг 2 р/сут. в течение 3–5 сут.).

Широкое использование препарата было обусловлено высокой активностью в отношении основных возбудителей инфекций мочевой системы, высокими концентрациями в моче, длительным периодом полувыведения, низкой ценой. Фактором, который в настоящее время серьезно ограничивает применение триметоприм/сульфаметоксазола, является нарастание частоты выделения резистентных штаммов Е. coli.

Альтернативными препаратами при непереносимости или отсутствии эффекта от препаратов выбора являются b–лактамные антибиотики: цефалоспорины 2–3–его поколений или ингибиторзащищенные аминопенициллины, длительность лечения которыми должна составлять не менее 5 суток: амоксициллин/клавуланат, цефиксим, цефуроксим.

Подводя итог, необходимо отметить, что противомикробная терапия инфекций урогенитального тракта носит в настоящее время преимущественно эмпирический характер, основываясь на результатах многоцентровых исследований. Несмотря на это, спектр антибактериальной активности препаратов постоянно меняется, что связано с неправильным подбором и низким качеством антибиотиков и противомикробных препаратов, а также с неадекватными сроками лечения. Поэтому, основанием для выбора антибактериальных препаратов при инфекции урогенитального тракта должны являться результаты микробиологических исследований мочи, секрета простаты или спермы. Совершенствование диагностических тестов по выявлению как специфических, так и неспецифических возбудителей позволит добиться максимальных результатов антибактериальной терапии у данной категории пациентов.

1. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И. Неосложненные и осложненные инфекции мочеполовых путей. Принципы антибактериальной терапии//Русский медицинский журнал, 1997, 5, 24:1579–1588.

2. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И. Программа антибактериальной терапии острого цистита и пиелонефрита у взрослых//Consilium–medicum, 1999, 2:182–183.

3. Перепанова Т.С. Комплексное лечение и профилактика госпитальной инфекции мочевых путей. Дис. докт. мед. наук. М., 1996.

4. Перепанова Т.С., Кудрявцев Ю.В., Хазан П.Л. Неосложненная инфекция мочевых путей//Consilium–medicum, 2003, 5, 1.

5. Моисеев С.В. Практические рекомендации по антибактериальной терапии и профилактике инфекций мочевыводящих путей с позиций доказательной медицины//Инфекции и антимикробная терапия, 2003, 5, 3.

6. Яковлев С.В. Современные подходы к антибактериальной терапии инфекций мочевыводящих путей//Consilium–medicum, 2001, 3, 7:300–306.

7. Яковлев С.В., Деревянко И.И. Какие антибиотики действительно нужны для лечения урогенитальных инфекций?// Consilium–medicum, 2004, 6, 1:40–45.

8. Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем. Москва. М.книга 1999.с.327

9. Гориловский Л.М.,Зингеренко М.Б. Хронический простатит.//Лечащий врач. сентябрь 2003,№7 с.4–8

10. Дорофеев С.П., Камалов А.А. Современные взгляды на проблему хронического простатита. // РМЖ. 2003.Том 11. №4т с736–742.

11. Молочков В.А. Азитромицин в комплексном лечении урогенитального хламидиоза у мужчин. РМЖ. 2004. Том №8 с. 509–519

12. Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В. Андрология. 1999, стр.109–123.

13. Алленов С.Н. Нарушения иммунитета при бактериальных уретритах у мужчин и их коррекция. Дис. канд. мед. наук. М., 2002.

14. Суханов С.В., Мазо Е.Б. Возможности применения азитромицина в комплексном лечении больных уретрогенным хламидийным простатитом//РМЖ, 2002:(10),26.

15. Falagas M. E., Gorbach S. L. Practice guidelines: urianry tract infections / Infect. Dis. Clin. Pract. 1995. 4 (4).

16. Naber K.G. et al. EAU Guidelines for the management of urinary and male genital tract infections//Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy, 2002, 4, 4.

17. Naber K.G. et al. Guidelines on urinary and male genital tract infections. EAU, 2000.

18. Martin D.H., Mroczdowski T.F., Dalu Z.A., et al. A Controlled trial of a single dose of azithromycin for the treatment of chlamydial urethritis and cervicitis. N. Engl. J. Med., 1992, 327: 921–925.

19. Ridgway G.L. Azithromycin in the management of Chlamydia trachomatis infections. Int. J. STD & AIDS, 1996, 7 (suppl. 1): 5–8.

20. Lauharanta J., Saarinen K., Mustonen M.–T., et al. Single oral azithromycin versus seven day doxycycline in the treatment of non–gonococcal urethritis in males. J. Antirnicrob. Chemother., 1993, 31 (suppl. E): 177–183.

21. Lister P.J., Balechandran T., Ridgway G.L., et al. Comparison of azithromycin and doxycycline in the treatment of non–gonococcal urethritis in men. J. Antimicrob. Chemother., 1993, 31 (suppl. E): 185–192.

22. Centers for Disease Control (CDC) Report. 1993 sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR, 1993, 42 (RR–14): 47–52.

Представлены результаты применения комплексного препарата Новиган у 15 пациенток с разными формами цистита. На фоне терапии Новиганом в течение 5 дней была отмечена явная положительная динамика, не уступающая таковой при использовании нескольких препаратов разных групп. Полученные результаты позволяют расценивать кратковременное применение Новигана у больных разными формами цистита как эффективное и безопасное.

Ключевые слова: инфекции мочевых путей, цистит, интерстициальный цистит, нестероидные противовоспалительные средства, Новиган, спазмолитики, м-холинолитики.

Инфекции мочевых путей (ИМП) относятся к числу наиболее распространенных урологических заболеваний и широко встречаются как в амбулаторной, так и во внутрибольничной практике; их доля в структуре внутрибольничных инфекций может достигать 40 %.

Почти на протяжении всей жизни ИМП у женщин встречаются значительно чаще, чем у мужчин. Так, в возрасте от 2 до 15 лет в группе лиц, страдающих ИМП, девочки преобладают в соотношении 6 : 1. Около 2–5 % случаев ИМП у девочек приходится на школьный возраст. В молодом и среднем возрасте женщины также заболевают значительно чаще мужчин, что объясняется короткой уретрой и близостью ее расположения к влагалищу и прямой кишке, которые в высокой степени колонизованы различными микроорганизмами. Симптомы ИМП имеются примерно у 20 % женщин молодого возраста. К 65 годам по крайней мере один эпизод мочевой инфекции наблюдается у каждой третьей женщины. Частота ИМП увеличивается с возрастом и при наличии хронических заболеваний, снижающих общий и местный иммунитет [1, 2, 4–6].

По данным Европейской урологической ассоциации, каждая вторая женщина в мире по меньшей мере 1 раз в жизни переносит эпизод ИМП, из них у 25–40 % женщин в течение ближайших 6–12 месяцев отмечается рецидив заболевания. Средняя продолжительность клинических симптомов составляет в среднем 6,1 дня, а среднее время ограничения деловой и повседневной активности, потери рабочего времени – 3,8 дня. Снижение сексуальной активности до 8,7 дня отмечают 45 % женщин с ИМП [10, 11].

По локализации ИМП обычно подразделяют на инфекции верхних (острый и хронический пиелонефрит) и нижних (уретрит, цистит) отделов мочевых путей. Кроме того, выделяют бессимптомную бактериурию, когда у больных обнаруживают лейкоциты и бактерии в моче, однако клинические проявления заболевания отсутствуют [2, 5, 6].

По характеру течения ИМП разделяют на неосложненные и осложненные. Неосложненные инфекции развиваются у лиц, не страдающих серьезными сопутствующими заболеваниями в отсутствие структурных изменений почек и других отделов мочевыводящего тракта. Осложненные инфекции нередко возникают в стационаре на фоне катетеризации мочевых путей. Их диагностируют также при появлении симптомов инфекции у больных, страдающих заболеваниями мочевыводящих путей (мочекаменной болезнью, поликистозом почек, доброкачественной гиперплазией простаты и т. д.), а также другими заболеваниями, способствующими развитию и более тяжелому течению инфекционных осложнений (сахарным диабетом, нейтропенией, на фоне иммуносупрессивной терапии) [2, 4–6].

Кроме того, по характеру течения ИМП можно подразделять на острые и хронические. Хроническая (рецидивирующая) неосложненная инфекция мочевых путей диагностируется при возникновении более двух эпизодов ИМП в течение 6 месяцев или трех эпизодов в течение года [2, 4–6].

Выделяют также внебольничные (возникающие в амбулаторных условиях) и больничные или нозокомиальные (развивающиеся после 48 часов пребывания пациента в стационаре) ИМП. Последние практически всегда являются осложненными [1, 2, 4–6].

Наиболее часто встречающиеся возбудители ИМП представлены в табл. 1.

Таблица 1. Микроорганизмы, вызывающие урогенитальные инфекции различной локализации [8]

Инфекции мочевых путей	Доминирующие возбудители
Внебольничные инфекции: острый и хронический уретрит и цистит у женщин, острый и хронический пиелонефрит, бессимптомная бактериурия	Escherichia coli
Больничные инфекции	Enterobacteriaceae (E. coli, Proteus spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp.) Enterococcus faecalis Staphylococcus saprophyticus
Больничные инфекции в отделении реанимации	Те же + Pseudomonas aeruginosa
Негонококковый уретрит у мужчин	Chlamydia trachomatis
Бактериальный простатит	Определенно: Enterobacteraiaceae, Enterococcus faecalis Возможно: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum

Необходимо отметить, что в настоящее время редко определяется один вид микроорганизмов, вызывающих ИМП. Кроме того, возросла роль протопластов и L-форм микроорганизмов, более устойчивых к антибактериальной терапии; они не растут на обычных питательных средах, поэтому их очень трудно идентифицировать [7–9].

Трудно поддаются идентификации и вирусные инфекции (обусловленные вирусами герпеса I и II типов, цитомегаловирусом); поэтому эпидемиология хронических ИМП, вызванных данными возбудителями, изучена мало.

Многие авторы считают, что большинство случаев ИМП у женщин представляет собой восходящую инфекцию, когда микроорганизмы из перианальной области проникают в уретру, мочевой пузырь и далее в почки.

При интерстициальном цистите (ИЦ), для описания которого ранее часто использовался термин “цисталгия” и этиология которого до настоящего времени достоверно не установлена, дизурические явления не сопровождаются ни выделением возбудителя, ни пиурией [3]. Тем не менее воспалительный процесс при этом безусловно присутствует, о чем свидетельствуют результаты цистоскопии и биопсии стенки мочевого пузыря, проведенных нами у 19 больных ИЦ (табл. 2 и 3).

Таблица 2. Результаты цистоскопии больных ИЦ

Результаты цистоскопии	Число больных (n = 19)
Результаты цистоскопии	Абс.	%
Изменения треугольника Льето
Гиперемия	15	79
Инъекция сосудов и петехиальные кровоизлияния	19	100
Отечность	13	68
Наличие фибринозных наложений	9	47
Изменения других отделов мочевого пузыря (наличие петехиальных кровоизлияний)	18	95

Таблица 3. Морфологические изменения слизистого и подслизистого слоев стенки мочевого пузыря у больных ИЦ

Результаты морфологического исследования	Треугольник Льето		Другие отделы мочевого пузыря
	число больных (n = 19)		число больных (n = 19)
	абс.	%	абс.	%
Изменения в слизистой оболочке
Инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами	15	79	12	63
Инфильтрация лимфоцитами, гистиоцитами и эозинофилами	18	95	12	63
Уменьшение количества слоев переходного эпителия, его десквамация и деструкция	15	79	12	63
Инфильтрация тучными клетками	13	68	5	26
Изменения в подслизистом слое
Отек и участки фиброзной ткани в строме	15	79	11	58
Полнокровие венул, периваскулярные воспалительные инфильтраты	11	58	7	37
Гиперплазия лимфоидных фолликулов	2	11	0	0

Наиболее часто обследованные больные циститом предъявляли следующие жалобы:

учащенное мочеиспускание малыми порциями;
боль при мочеиспускании различной степени выраженности;
боль в надлобковой области или в тазу;
жжение в области наружных половых органов (обычно усиливающееся при мочеиспускании);
примесь крови в моче в конце мочеиспускания (терминальная макрогематурия);
недержание мочи вследствие возникновения сильного (императивного) позыва.

Для диагностики были использованы следующие методы:

анализы мочи (общий и по Нечипоренко);
бактериологическое исследование мочи;
ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря;
исследование на наличие инфекций, передаваемых половым путем (методом полимеразной цепной реакции – ПЦР, или прямой иммунофлуоресценции – ПИФ);
цистоскопия;
урофлоуметрия или комплексное уродинамическое исследование (по показаниям).

Кроме того, при необходимости проводилась диагностика сопутствующих заболеваний, влияющих на течение воспалительного процесса (исследование гормонального статуса, ультразвуковое исследование – УЗИ, гениталий и консультация гинеколога; анализ кала на дисбактериоз; в ряде случаев – консультация невропатолога, исследование иммунного статуса и т. д.).

Для лечения больных различными формами цистита использован комплекс таких мероприятий, как:

антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры (при бактериальном цистите);
противовоспалительная терапия;
терапия препаратами, улучшающими артериальный и венозный кровоток;
терапия препаратами, улучшающими обмен в соединительной ткани;
м-холиноблокаторы и миолитики;
Н1-блокаторы, препятствующие выбросу медиаторов тучными клетками и обладающие также седативными свойствами;
иммуномодулирующая терапия;
немедикаментозные методы (инстилляции, физиотерапия).

В составе индивидуально подобранной комплексной терапии 15 пациенткам (с острым бактериальным циститом – 5, с хроническим бактериальным циститом в стадии обострения – 7, с интерстициальным циститом – 3) был назначен новый препарат Новиган (Dr. Reddy’s). В состав Новигана входит ибупрофен (нестероидное противовоспалительное средство – НПВС), питофенона гидрохлорид (спазмолитик) и фенпивериния бромид (м-холинолитик). Таким образом, этот комбинированный препарат оказывает анальгезирующее, противовоспалительное и спазмолитическое действие; подавляет синтез простагландинов и стимулирует образование эндогенного интерферона. Разнонаправленное действие Новигана позволяет отказаться от применения нескольких лекарственных средств одновременно для достижения необходимого эффекта.

Новиган был назначен по 1 таблетке 2–4 раза в сутки (в зависимости от выраженности симптомов) на курс не более 5 дней. На фоне его применения была отмечена явная положительная динамика, не уступающая таковой при применении нескольких препаратов разных групп (например, НПВС + спазмолитик или НПВС + м-холинолитик). На 2–3-й день лечения все женщины отмечали уменьшение выраженности дизурических явлений – болей при мочеиспускании, частоты мочеиспускания, ощущений спазма. По данным УЗИ, слизистая оболочка мочевого пузыря становилась менее отечной (утолщенной). Побочные эффекты были отмечены лишь у одной больной в виде боли в эпигастральной области, вследствие чего прием препарата был прекращен на 2-е сутки. Переносимость Новигана остальными пациентками была хорошей.

Таким образом, полученные результаты позволяют расценивать кратковременное применение Новигана у больных разными формами цистита как эффективное и безопасное.

Литература

Лопаткин Н.А., Деревянко И.И. Неосложненные и осложненные инфекции мочеполовых путей. Принципы антибактериальной терапии // РМЖ. 1997. № 5. С. 1579–88.
Лопаткин Н.А., Деревянко И.И. Программа антибактериальной терапии острого цистита и пиелонефрита у взрослых // Consilium-medicum. 1999. № 2. С. 182–83.
Лоран О.Б., Зайцев А.В., Липский В.С. Диагностика и лечение интерстициального цистита у женщин. Саратов, 2001. 191 с.
Моисеев С.В. Практические рекомендации по антибактериальной терапии и профилактике инфекций мочевыводящих путей с позиций доказательной медицины // Инфекции и антимикробная терапия. 2003. № 5. С. 3.
Перепанова Т.С. Комплексное лечение и профилактика госпитальной инфекции мочевых путей. Дисс. докт. мед. наук. М., 1996.
Перепанова Т.С., Кудрявцев Ю.В., Хазан П.Л. Неосложненная инфекция мочевых путей // Consilium-medicum. 2003. № 5. С. 1.
Яковлев С.В., Дворецкий Л.И., Суворова М.П. Бактериальные инфекции в амбулаторной практике: выбор оптимального антибактериального препарата // Consilium-medicum. 2002. № 4. С. 10–21.
Яковлев С.В., Деревянко И.И. Инфекция мочевыводящих путей. Учебно-методическое пособие для врачей. М., 2001. 78 с.
Яковлев С.В., Деревянко И.И. Какие антибиотики действительно нужны для лечения урогенитальных инфекций? // Consilium-medicum. 2004. № 6. С. 40–5.
Naber KG, et al. EAU Guidelines for the management of urinary and male genital tract infections.Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy 2002;4:4.
Naber KG, et al. Guidelines on urinary and male genital tract infections. EAU. 2000.

Информация об авторах:
Султанова Елена Анатольевна – кандидат медицинских наук, врач уролог Российско-Израильского медицинского центра РАМБАМ.
Шпоть Евгений Валерьевич – кандидат медицинских наук, урологическая клиника, ассистент кафедры урологии ГОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития.

Читайте также: