Какие бактериальные иммуномодуляторы используются при рецидивирующих инфекциях

Обновлено: 23.04.2024

Рассматриваются механизмы действия пробиотиков и бактериальных иммуномодуляторов. Для профилактики повторных респираторных инфекций целесообразно выбирать пробиотики, обладающие выраженным иммуномодулирующим действием.

The mechanisms of action of probiotics and bacterial immunomodulators are considered. For the prevention of repeated respiratory infections it is advisable to choose probiotics have pronounced immunomodulatory action.

В структуре заболеваемости респираторные инфекции (РИ) занимают одно из ведущих мест по числу дней нетрудоспособности и затратам. Так, в США ежегодно на больных с РИ тратится до 40 млрд долларов [1].

Нередко РИ являются отправной точкой начала хронических воспалительных заболеваний респираторного тракта, могут явиться триггером как дебюта, так и обострений бронхиальной астмы. При длительном персистировании РИ может развиться дисбаланс иммунитета слизистых оболочек, что приводит к дальнейшему развитию воспалительных процессов уже на слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и урогенитального тракта. В свете этих данных проблема оптимизации профилактики РИ продолжает оставаться актуальной. Для профилактики РИ важным является комплексный подход, включающий мероприятия, направленные на санацию очагов инфекций, ликвидацию дисбиоза и иммунного дисбаланса [2–5].

Следует отметить, что в настоящее время лидирующим этиологическим фактором является бактериально-вирусно-грибковые ассоциации, особенно у пациентов с частыми и длительными инфекциями. Среди вирусов наиболее часто встречаются респираторно-синцитиальный вирус (РС), риновирус, вирусы семейства Herpesviridae (вирус герпеса 6-го типа, вирус Эпштейна–Барр, цитомегаловирус). Из бактерий наиболее часто встречаются Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Mycoplasma pneumonia и Сhlamydophila pneumoniae. Из представителей грибковой флоры наиболее часто встречаются дрожжеподобные грибы рода Candida [2–5]. При этом наблюдается изменение состава кишечной микробиоты. Так, было показано, что у часто и длительно болеющих детей дошкольного возраста изменения микрофлоры кишечника встречается в 98,15% случаев [3]. Как правило, на фоне сниженного количества лакто- и бифидобактерий отмечается избыточный рост условно-патогенной микробиоты: Escherichia coli со слабо выраженными ферментативными свойствами, гемолизирующей Escherichia coli, Staphylococcus aureus и др. [3, 4].

В этой связи все больше внимания уделяется коррекции дисбиотических процессов на слизистых оболочках.

За последние десятилетия было установлено, что пробиотики, содержащие бифидо- и лактобактерии, оказались эффективными не только при лечении синдрома раздраженного кишечника, аллергопатологии, но также и для профилактики РИ.

В последние годы было показано, что при включении в состав рациона людей разных возрастов йогуртов, содержащих пробиотические культуры (бифидо- и лактобактерии), отмечается уменьшение количества и длительности эпизодов РИ, что дало основание для изучения возможностей использования пробиотиков для профилактики данных инфекций [7]. В этой связи достаточно интересными являются данные, посвященные антивирусному действию лактобактерий.

Экспериментальные и клинические исследования, посвященные этому вопросу, подробно изложены в недавней обзорной работе [8]. Антивирусные эффекты лактобактерий могут реализовываться различными путями. Так, установлено, что лактобактерии могут непосредственно связываться с вирусом и препятствовать его прикреплению к слизистой оболочке. Лактобактерии могут конкурентно связываться с паттерн-распознающими рецепторами иммунокомпетентных клеток и тем самым блокировать инициацию иммунного ответа. Лактобактерии, входящие в состав пробиотических препаратов, способствуют регенерации слизистых: интестинальный муцин может подавлять размножение вирусов. Антивирусное действие лактобактерий может быть также связано с их способностью к продукции антимикробных пептидов, дегидрогеназ, NO. Кроме того, показана их способность к модулированию функций клеток эпителия, дендритных клеток, СД4 + и СД8 + лимфоцитов, NK-лимфоцитов. Лактобактерии стимулируют синтез секреторных иммуноглобулинов, способствующих нейтрализации вирусов.

Исследования, посвященные профилактическим эффектам пробиотиков в отношении РС-инфекций, проводились у детей, лиц среднего возраста и пожилых. Исследовались как монопрепараты, содержащие различные виды и штаммы лактобактерий, так и комбинированные, содержащие как лакто-, так и бифидобактерии.

Большинство исследований касалось только количества и тяжести эпизодов РС, и лишь некоторые содержали информацию о динамике вирусной нагрузки. Анализируя результаты всех проведенных исследований, можно отметить, что пробиотические препараты оказывают действие в основном на тяжесть и длительность респираторных эпизодов, но не влияют на их количество. Так, из 33 рассмотренных результатов клинических исследований, в 28 был продемонстрирован положительный эффект применения пробиотиков, в 5 исследованиях положительного эффекта получено не было [8]. Вместе с тем недавно были получены интересные результаты по влиянию лактобактерий на эффективность вакцинации против гриппа. Например, в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, включавшем 42 здоровых взрослых, было установлено, что прием Lactobacillus GG в течение 28 дней после вакцинации способствовал появлению более высокого титра защитных антител по сравнению с группой, получавшей только противогриппозную вакцину [9]. Аналогичные результаты были получены и в других исследованиях [10–13].

Анализируя возможные причины эффективности пробиотических препаратов, содержащих бифидо- и лактобактерии, можно предположить, что они связаны с восполнением иммунных функций нормальной микробиоты, дефицит которой наблюдается все чаще в современных условиях жизни, особенно в индустриально развитых областях [4, 5]. Большинство пробиотиков содержат бифидо- и лактобактерии, которые являются частью микробиоты человека, и их использование расценивается в целом как безопасное [14]. Вместе с тем у пациентов с системными инфекциями, тяжелыми иммунодефицитными состояниями применение пробиотиков может приводить к отрицательным эффектам: септицемии, антибиотикорезистентности, токсическим эффектам, что следует учитывать при принятии решения о назначении пробиотических препаратов [15, 16].

Наряду с коррекцией дисбиотических нарушений в лечении пациентов с частыми РИ используются различные иммуномодуляторы. Среди большого количества иммуномодулирующих препаратов, представленных на фармрынке, наиболее популярными в последние годы являются иммуномодуляторы бактериального происхождения.

Бактериальные иммуномодуляторы (БИ) — препараты, содержащие фрагменты бактерий-патогенов. Использование БИ для стимуляции иммунитета у пациентов с частыми длительными и вялотекущими обострениями хронических воспалительных процессов известно с античных времен. Применение БИ получило новый виток с середины ХХ века, когда было начато создание пероральных форм бактериальных лизатов, фрагментов клеточных стенок и рибосом бактерий [17].

Лекарственная форма для приема внутрь является привлекательной для использования, т. к. воздействие на слизистую оболочку позволяет вызвать иммуногенный эффект без выраженных побочных токсических реакций. Это достигается благодаря особенности мукозального иммунитета — феномену иммунологической толерантности [18].

Классическим примером перорального БИ является Бронхо-Ваксом. Бронхо-Ваксом — препарат, содержащий бактериальные лизаты Haemophilus influenza, Klebsiella ozaenae, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans. Все эти бактерии являются наиболее частыми патогенами респираторного тракта.

Основой механизма действия Бронхо-Ваксома является его влияние на иммунитет слизистых оболочек. Бронхо-Ваксом усиливает синтез секреторных иммуноглобулинов, фагоцитарную активность макрофагов и нейтрофилов, оказывает балансирующее влияние на клеточный иммунитет, усиливает продукцию дефензинов [19–21].

За последние 30 лет было проведено большое количество клинических испытаний этого БИ как у детей, так и у взрослых. В большинстве работ был исследован и продемонстрирован положительный эффект данного иммуномодулятора у детей с рецидивирующими РИ, пациентов с хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой. Основным клиническим эффектом Бронхо-Ваксома являлось уменьшение количества обострений и более легкое их течение, снижение потребности в антибиотиках [19–22].

В то же время существуют исследования, в которых профилактическое и лечебное действие Бронхо-Ваксома существенно не проявилось [23]. Не было отмечено и адъювантного эффекта Бронхо-Ваксома в отношении специфического иммунного ответа на вакцинацию против гриппа, хотя в целом в исследуемой группе отмечалось снижение эпизодов РИ, не связанных с этим вирусом [19]. Возможно, такой результат обусловлен наличием воспалительных процессов на слизистой оболочке ЖКТ. По-видимому, при воздействии Бронхо-Ваксома непосредственно на слизистую оболочку ЖКТ при наличии воспалительного процесса положительное влияние иммуномодулятора снижалось из-за невозможности инициировать адекватный иммунный ответ. Вероятно и то, что и нежелательные лекарственные реакции Бронхо-Ваксома (абдоминальные боли, нарушение стула) также могут быть связаны с дефицитом нормальной микробиоты и избыточным ростом условно-патогенной микрофлоры. Поэтому для оптимизации результатов профилактического использования Бронхо-Ваксома целесообразно проводить мероприятия для нормализации микробиоты слизистой оболочки ЖКТ. Как было отмечено выше, у пациентов с частыми и длительными РИ в подавляющем большинстве случаев отмечается снижение количества лакто- и бифидобактерий на слизистых ЖКТ [4, 5]. Учитывая эти данные, целесообразно использование комбинированных пробиотиков, содержащих и лакто-, и бифидобактерии.

Учитывая влияние лактобактерий на вирусную инфекцию, целесообразно выбирать пробиотики, содержащие несколько штаммов лактобактерий. Примером такого пробиотика может служить Риофлора Иммуно Нео, который содержит 5 штаммов лактобактерий. Было показано, что Риофлора Иммуно Нео способствует снижению эпизодов РИ, что сопровождается увеличением уровня интерферона, регуляторного цитокина ИЛ-10 и сывороточного IgA.

Таким образом, профилактика РИ, особенно у пациентов с частыми и длительными эпизодами, является комплексным поэтапным процессом, включающим как тщательную санацию очагов инфекции, так и мероприятия по восстановлению нормальной микробиоты, применение вакцин и/или иммуномодуляторов. Мероприятия, направленные на восстановление нормальной микробиоты на слизистых оболочках и, в первую очередь, в ЖКТ, необходимы для оптимизации иммунокоррегирующей терапии, особенно в тех случаях, когда используются иммуномодуляторы для перорального применения.

Для цитирования: Малашенкова И.К., Дидковский Н.А. Принципы иммунокоррегирующей терапии вторичных иммунодефицитов, ассоциированных с хронической вирусно–бактериальной инфекцией. РМЖ. 2002;21:973.

НИИ физико-химической медицины МЗ РФ, Москва

профессор Н.А. Дидковский

ММА имени И.М. Сеченова

И ммунная система человека – сложно организованная многоуровневая структура, имеющая свой язык передачи информации внутри и вне системы (цитокины, хемокины и другие), постоянно и одновременно реагирующая на многочисленные экзогенные и эндогенные агенты, раздражения, сигналы. Важно подчеркнуть, что иммунная система функционирует в тесной связи с нервной, эндокринной и вегетативной нервной системами, с окружающими органами и тканями (купферовские клетки печени, эпителиальные клетки сосудов, слизистых оболочек и др.). Соответственно, при сбоях в функционировании иммунной системы будут страдать другие внутренние органы и системы и, наоборот, расстройства или патология в нервной, эндокринной и других системах и органах приведут к нарушению функционирования иммунной системы. Современные исследования фундаментальной и клинической иммунологии доказали участие патологии иммунной системы в развитии многих болезней человека и их осложнений. Возрастание прессинга неблагоприятных факторов внешней среды, включая социальные, накопление в популяции точечных мутаций, приводящих к ослаблению тех или иных функций ферментов, клеточных структур (рецепторов) и других факторов, имеющих отношение к функционированию иммунной системы, приводят к значительному увеличению в популяции числа лиц с вторичной патологией иммунитета.

Известно, что врачи многих специальностей сталкиваются в своей работе с проблемами, обусловленными нарушениями иммунного статуса. Острые и хронические инфекционные болезни, в том числе вирусные инфекции, послеоперационные инфекционные осложнения, сепсис, часто рецидивирующие воспалительные заболевания кожи, слизистых оболочек респираторного, желудочно–кишечного и мочеполового трактов, аллергические болезни, злокачественные новообразования, аутоиммунные заболевания, болезни эндокринной системы (в т.ч. сахарный диабет 1 типа) и многие другие тесно связаны, а во многих случаях обусловлены в первую очередь патологией иммунной системы.

В данной работе приводятся основные принципы иммунотропной терапии при вторичных иммунодефицитах (ВИД), которые сопровождаются нарушением противобактериальной, противогрибковой и противовирусной защиты и, как показывает практика, являются самыми распространенными нарушениями иммунитета.

ВИД (или вторичная иммунная недостаточность) в узком смысле – это один из видов иммунопатологии, состояние или симптомокомплекс, при котором вследствие повреждающего действия внешней и/или внутренней среды нарушена функция иммунной системы, что приводит к разнообразным клиническим проявлениям иммунологической недостаточности.

ВИД может быть кратковременным состоянием – до 1,5 месяцев, а может принимать хроническое или перманентное течение.

Этиологические и патогенетические факторы развития ВИД

1. Стрессовые: острые тяжелые психотравмы, длительные интеллектуальные и физические перегрузки, хронические перманентные стрессовые ситуации психического (социальные, личные) и физического характера, хронический дефицит сна.

2. Инфекции: острые и хронические вирусные, бактериальные, микст–инфекции, имеющие многофакторное повреждающее действие на иммунную систему (воздействие токсинов, других иммуносупрессирующих факторов, микробов и вирусов, истощение антиоксидантной системы и повреждающее действие свободных форм кислорода) и другие.

3. Повреждающие факторы внешней среды физического и химического характера (температурные, лучевые, антропогенные загрязнения окружающей среды химическими токсическими веществами – тяжелыми металлами, пестицидами, хлорсодержащими веществами, радионуклидами и т.п., формирование разнообразных физических полей, широкое использование источников неионизирующих излучений).

гипоксические – вследствие гипоксии различного генеза;

эндокринные – нарушения обмена веществ вследствие заболеваний органов эндокринной системы (гипотиреоз, тиреотоксикоз, недостаточность половых гормонов, сахарный диабет и др.).

5. Истощение антиоксидантной системы в результате хронической инфекции, радиационных поражений, заболеваний внутренних органов – токсическое действие продуктов свободнорадикального окисления: блокада ферментов, их инактивация, повреждение ДНК клеток, развитие перекисного окисления липидов и дестабилизация клеточных мембран.

6. Интоксикации различного генеза.

7. Ятрогенные факторы: длительный прием иммуносупрессантов, включая глюкокортикоиды, и цитостатики.

8. Оперативные вмешательства, травмы.

Вышеописанные факторы (нередко их сочетанное воздействие) приводят к повреждению клеток или органов иммунной и сопряженнных с ней систем прямо и/или опосредованно. Повреждающее действие того или иного фактора может приводить к гибели клеток, блокаде их рецепторов, нарушению метаболизма клеток, дисбалансу субпопуляций лимфоцитов, дисбалансу цитокинов и других биологически активных веществ и другим изменениям, вызывающим иммунную дисфункцию и ВИД разной степени тяжести, продолжительности и разной степени вовлечения звеньев иммунной системы [1,7].

Клинические признаки ВИД

1. Затяжной или хронический воспалительный процесс, безотносительно к локализации с частыми рецидивами (непрерывно рецидивирующие бактериальные и/или вирусные инфекции слизистых оболочек респираторного, желудочно–кишечного и мочеполового трактов, кожных покровов).

2. Активация условно–патогенной флоры, микст–инфекция, смена инфекта в динамике болезни (как правило, на фоне антибиотикотерапии), вовлечение в процесс других органов.

3. Устойчивость к стандартной антибактериальной терапии или быстрое развитие рецидива после лечения.

4. Часто рецидивирующая или активная вирусная инфекция, вызванная вирусами герпес–группы (включая облигатно лимфотропные ВЭБ, ВГЧ 6, ВГЧ 7, ВГЧ 8), латентная или репликативная инфекция, вызванная вирусами гепатита В, С, G, F, D и другими вирусами.

5. В анамнезе – повторные детские инфекции, часто во взрослом возрасте, патологические реакции на вакцинацию.

6. Наличие причинного фактора (факторов), вызвавшего ВИД.

ВНИМАНИЕ! Проявлением ВИД может быть не только хронический инфекционно–воспалительный синдром, но и развитие аллергии, псевдоаллергии, синдрома хронической усталости, хронической активной Эпштейн–Барр–вирусной и других инфекций и сопряженных с ними синдромов, аутоиммунных болезней, онкопатологии, в том числе лимфопролиферативных заболеваний, что требует более тщательного и углубленного опроса и обследования больного [3,4,5,6].

Лабораторные признаки ВИД

По лабораторным показателям выделяют ВИД:

– с нарушением преимущественно в одном звене (клеточный, с нарушением активности Т–клеток и/или макрофагов, гуморальный – с дефицитом антителообразования, дисиммуноглобулинемией, изменением функциональных свойств иммуноглобулинов);

– с нарушениями в нескольких звеньях и сопряженных системах (комбинированный).

По степени иммунной дисфункции или недостаточности выделяют ВИД

– преимущественно с функциональными изменениями;

О ВИД с функциональными изменениями говорят, когда количественные показатели системы иммунитета практически не отличаются от показателей здоровых лиц или находятся на нижней границе нормы (что само по себе уже не норма при наличии антигенной стимуляции в связи с инфекционным процессом). Только при углубленном обследовании можно обнаружить недостаточность продукции тех или иных цитокинов, интерферонов, повышение апоптоза лимфоцитов и другие изменения.

Как уже отмечалось, система иммунитета – это сложнейшая многоуровневая и многокомпонентная структура, которая постоянно находится в процессе изменения. Многие параметры иммунитета претерпевают изменения, колебания в течение часов, суток.

Генетически обусловленные особенности иммунного ответа также многообразны как среди здоровых лиц, так и среди пациентов с патологией иммунной системы. В связи с вышесказанным, при решении вопроса о наличии у больного ВИД и необходимости проведения иммунокоррекции в первую очередь учитываются клинические маркеры иммунной недостаточности, а также результаты иммунологического обследования. Надо подчеркнуть, что во избежание ложных выводов необходимо проводить исследование показателей иммунитета в динамике – как без лечения, так и на фоне терапии.

Лабораторное иммунологическое обследование должно включать:

• определение состояния гуморального звена по уровню продукции иммуноглобулинов классов А, М, G, Е (при возможности с оценкой субклассов IgG, функциональной состоятельности антител), содержанию CD72+ или CD19+ лимфоцитов, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК);

• оценку Т–клеточного звена с определением основных субпопуляций лимфоцитов: CD5+, CD4+, CD8+, соотношения CD4+/CD8+ или так называемого иммунорегуляторного индекса (ИРИ), содержания CD16+ (при возможности определение активационных рецепторов лимфоцитов DR+, CD25+, CD11b+, CD 56+ и др., Fas молекулы – CD95+, p53 и других показателей, характеризующих уровень апоптоза).

Проводится исследование интерферонового статуса с определением уровня сывороточного интерферона (ИФН), спонтанной продукции ИФН, способности лейкоцитов к стимулированной продукции ИФН–a (под воздействием вируса болезни Ньюкасла), а также способности продуцировать ИФН–g под воздействием фитогемагглютинина. Кроме того, желательна оценка ответа лейкоцитов на медикаментозные стимулы – продукция ИФН под действием индукторов его синтеза (дибазол, амиксин, циклоферон и другие).

Оценивается состояние системы фагоцитов по поглотительной способности нейтрофилов, спонтанной и стимулированной люминолзависимой хемилюминесценции, НСТ–тесту.

При возможности – контроль за уровнем основных провоспалительных цитокинов (ИЛ–1, ФНО, ИЛ–4, ИЛ–6, и др.).

У больных ВИД желательно также определение маркеров аутоагрессии (анти–ДНК, РФ, антитела к тиреоглобулину, тиреоидной пероксидазе и др.) и онкомаркеров.

Таблица 1 (окончание)

С учетом сложности проблемы расстройств иммунитета и гетерогенности больных ВИД врачу желательно пройти специализацию или курсы повышения квалификации по клинической иммунологии и аллергологии, при необходимости проконсультировать больного с ВИД у врача–иммунолога.

При перманентных вариантах ВИД, учитывая многофакторность их развития (см. этиологические факторы), становится ясно, что монотерапия иммунотропными средствами не может обеспечить долгосрочный (а во многих случаях даже краткосрочный) клинический эффект и нормализацию или улучшение лабораторных показателей. Работа с такими больными требует кропотливого их ведения, тщательного обследования в динамике, уточнения всех конкретных неблагоприятных факторов, которые могли привести к развитию ВИД. Чтобы реально помочь больному, надо сориентировать его на программу иммунокоррекции и иммунореабилитации, которая потребует определенного времени и усилий, в том числе и со стороны самого пациента. Если позволяют обстоятельства жизни данного пациента, могут потребоваться изменение режима труда и отдыха, восстановление нормальной продолжительности сна, в ряде случаев – смена работы, места жительства, психологическая помощь, применение психотропных средств, восстановление пищевого баланса белков, витаминов, микроэлементов и так далее. Например, вызвать длительную ремиссию у больного с частыми рецидивами герпетической генитальной инфекции с помощью иммунотропной терапии не удастся, если больной продолжает злоупотреблять алкоголем.

Принципы иммунотерапии основываются на этиологии и патогенезе ВИД и включают в себя после уточненной описанной выше диагностики использование по показаниям заместительной, комбинированной терапии, детоксикации, иммуномодуляции и программной восстановительной терапии под контролем показателей иммунитета в динамике, а также наблюдение, коррекцию осложнений и сопутствующих синдромов и заболеваний.

Примерная схема ведения больного с ВИД

1. Диагностика (с иммунным обследованием в динамике) и дифференициальная диагностика.

2. Уточнение формы и тяжести ВИД, этиологических факторов, наличия или отсутствия сопутствующих и ассоциированных заболеваний.

3. Детоксикация (вид и длительность, зависит от тяжести ВИД).

4. При возможности – устранение этиологических факторов.

5. Иммуномодуляция или заместительная терапия (в зависимости от тяжести ВИД).

6. При необходимости специфическая противовирусная и противобактериальная терапия + системная энзимотерапия.

7. Иммунореабилитация (физические нагрузки, закаливание, метаболическая и антиоксидантная терапия, витаминотерапия, стимуляция специфического и неспицифического иммунитета, вакцинация, в том числе с использованием вакцин для местного и парентерального применения и др.).

8. Динамическое наблюдение.

Более подробно подходы к иммунотерапии показаны на алгоритме ведения больных с ВИД.

Алгоритм ведения больного с клиническими маркерами ВИД (проведение иммунотерапии)

1. Козлов В.К., Смирнов М.Н., Егорова В.Н., Лебедев М.Ф. Коррекция иммунореактивности рекомбинантным интерлейкином –2. Пособие для врачей //СПб:изд.СпбГУ, 2001, 24 с.

3. Малашенкова И.К., Дидковский Н.А. Синдром хронической усталости.// РМЖ 1997;5(12):756–762.

4. Малашенкова И.К., Дидковский Н.А., Говорун В.М. и соавт. Роль вируса Эпштейна–Барр в развитии синдрома хронической усталости и иммунной дисфункции. //International Journal on Immunorehabilitation/ Volume 2, Number 1: 102–111.

5. Нестерова И.В. Алгоритмы обследования пациентов со вторичными иммунодефицитными состояниями, сопровождающимися ведущим синдромом вирусно–бактериальной инфекции //International Journal on Immunorehabilitation/ Volume 2, Number 1: 81–86.

6. Ширинский В.С., Старостина Н.М., Сенникова Ю.А., Малышева О.А. Проблемы диагностики и классификации вторичных иммунодефицитов.//Аллергология и иммунология, 2000, том 1, №1, с.62–70.

В статье обсуждается проблема иммунных нарушений в патогенезе рецидивирующих респираторных инфекций у детей, формирование соматической патологии при этих заболеваниях. Показано, что применение иммуномодуляторов микробного происхождения позволяет снизить ч

Immunomodulators of microbial origin in treatment and prevention of respiratory infections in children with long and frequent diseases

The article highlights the problem of immune disorders in pathogenesis of recurrent respiratory infections in children, formation of somatic pathology in these diseases. It was shown that application of immunomodulators of microbial origin allows to reduce acute respiratory infection (ARI) frequency, as well as obstructive respiratory diseases, ARI complications against immune-correcting effect, achieved by activation of adaptive and congenital immune response in mucosal protection of respiratory tract.

Проблема часто болеющих детей (ЧБД) в мегаполисе является высокоактуальной в педиатрии. Острые респираторные инфекции (ОРИ) являются причиной летальности детей до 5-летнего возраста в 19% случаев, что отражает нерешенные проблемы в профилактике и лечении данной патологии. По мнению А. А. Баранова и Ю. В. Лобзина, именно при ОРИ наиболее часто назначаются ненужные лекарственные средства с недоказанным действием, вызывающие нередко побочные эффекты [1].

Результаты российских исследований свидетельствует о том, что доля ЧБД колеблется в широком диапазоне, не имея тенденции к снижению, и составляет от 15% до 75% [2].

Влияние экологической обстановки на иммунную систему подтверждают исследования ВОЗ, указывающие на то, что дети раннего возраста, проживающие в городах, независимо от уровня развития стран их проживания, болеют в 2 раза чаще, в сравнении с детьми, живущими в сельской местности. Наиболее частой причиной их заболеваний являются респираторные вирусы, которые, повреждая барьерную функцию мукоцилиарной системы респираторного тракта, нередко способствуют наслоению бактериальной инфекции с формированием вирусно-бактериальных ассоциаций, осложняющих клиническую картину и исход заболевания [3].

Известно, что формирование группы ЧБД обычно начинается в последние месяцы первого года и на втором году жизни. В этом возрасте начинается переориентация иммунного ответа на инфекционные агенты со свойственного плодам и детям первого полугодия жизни ответа Th2-типа на Th1-ответ, типичный для инфекционного процесса у взрослых. Эти особенности иммунной системы ребенка обусловливают более высокую чувствительность организма к инфекциям и менее дифференцированный ответ (по сравнению со взрослыми) иммунной системы в целом на инфекцию.

У ЧБД повышенная заболеваемость вирусно-бактериальными респираторными инфекциями не связана со стойкими врожденными и наследственными патологическими состояниями, а обусловлена транзиторными, функциональными отклонениями в иммунитете: это дети с иммунодефицитными состояниями, как правило, больные хроническими оппортунистическими инфекциями: герпесвирусными, микоплазменной, хламидийной и другой бактериальной этиологии. В настоящее время принято считать, что часто болеющий ребенок подвергается повторному заражению дыхательных путей до 8 раз в год, а в эпидемический период (октябрь-март) чаще 1 раза в месяц.

Среди многочисленных причин частой заболеваемости детей можно выделить две основных группы:

Связанные с изменением иммунного реагирования ребенка на фоне неблагоприятных анте- и перинатальных факторов, предрасположенность к Th2-типу иммунного ответа — аллергии. К ним относят вторичные иммунодефициты, возникающие у генетически нормального ребенка во время беременности и в родах: недоношенность; внутриутробную гипотрофию (недостаточное поступление питательных веществ от матери); внутриутробную гипоксию (кислородное голодание — анемию или токсикоз у матери); внутриутробное инфицирование плода; родовую травму; резус-конфликт и гемолитическую болезнь новорожденного.
Связанные с ранней социализацией, большим числом контактов с потенциальными возбудителями, когда при отсутствии иммунологической памяти не происходит адекватного восстановления функциональных характеристик иммунной системы (на примере повторяющихся острых респираторных заболеваний (ОРЗ)). К факторам риска, связанным с большим числом контактов с потенциальными возбудителями, относят: начало посещения дошкольных учреждений; широкие контакты внутри и вне семьи; частое назначение антибиотиков и антипиретиков; дефекты ухода за ребенком и неблагоприятные социально-бытовые условия [3].

Защитные механизмы, составляющие основу местного мукозального иммунитета, разделяются на врожденные и приобретенные. К снижению иммунитета приводят и нарушения экологии организма — дисбиозы слизистых оболочек бронхолегочной системы и желудочно-кишечного тракта. Согласно современным представлениям, в слизистых оболочках индуцируются локальные иммунные реакции, несмотря на региональную разобщенность функционирующие как единое целое [5].

В становлении мукозального иммунитета особое значение имеет миграция специфических В- и Т-клеток из мест встречи с антигеном в другие участки бронхолегочной системы. Т-клетки осуществляют цитотоксические и хелперные функции, могут регулировать активность других иммунокомпетентных клеток. В-клетки продуцируют секреторные иммуноглобулины класса А (sIgA), которые определяются только в секретах слизистых оболочек. Лизоцим оказывает антибактериальное действие в комплексе с sIgA и комплементом. Известно, что основная функция sIgA — предохранение слизистых оболочек от проникновения микроорганизмов.

Секреторные IgA, нейтрализуя вирусы на поверхности слизистых и угнетая многие виды бактерий, тем самым потенцируют эффекты факторов врожденного иммунитета, связывают токсины, т. е. обладают противовоспалительным действием [5].

У ЧБД нарушения в функционировании мукозального иммунитета являются патогенетической основой частых и длительных заболеваний в детском возрасте на фоне снижения уровня секреторных IgA, лизоцима, Т-клеток (CD3+, CD4+, CD16+), естественных киллеров; у 85–90% детей снижен синтез γ- или ИФН-α, особенно ИФН-γ, замедлен процесс антителообразования, выражен дисбаланс в продукции про- и противовоспалительных цитокинов. На этом фоне у часто болеющих детей с высокой частотой обнаруживается персистенция респираторных вирусов в эпителиоцитах носоглотки и в мононуклеарных клетках крови, высокая продукция ИЛ-10, циркулирующих иммунных комплексов, снижение уровней субклассов IgG1-4, что является свидетельством текущего воспалительного процесса в респираторном тракте даже вне клинических проявлений ОРЗ [6].

Среди этой категории детей с высокой частотой обнаруживаются маркеры герпетической инфекции, преимущественно в виде ассоциаций вирусов, в составе которых преобладают цитомегаловирус (ЦМВ), вирус Эпштейна–Барр (ЭБВ), вирус герпеса человека 6-го типа (ВГЧ 6-го типа), что способствует углублению и пролонгированию вторичного иммунодефицита [7].

Особую группу часто болеющих детей составляют пациенты c хронической персистирующей герпесвирусной инфекцией 1-го, 2-го, 4-го и/или 5-го и 6-го типов, сочетающейся с микоплазмозом, приводящих нередко к формированию васкулита [8], аутоиммунным заболеваниям хронической соматической, онкогематологической и неврологической патологии, что в целом ухудшает качество жизни и социальную адаптацию.

Нередко на фоне персистирующих ЭБВ и/или ЦМВ и ВГЧ 6-го типа инфекций в сочетании с микоплазмозом, хламидиозом формируются рецидивирующие обструктивные заболевания респираторного тракта.

При повреждении эпителиальных клеток слизистой носо- и ротоглотки у ЧБД значительно увеличивается количество вирусно-бактериальных ассоциаций в лимфоглоточном кольце, где отмечается пролиферация лимфоидной ткани, что приводит к увеличению объема аденоидной ткани и морфологических структур миндалин [9, 10].

Пациенты с частыми ОРИ и рецидивирующими обструктивными заболеваниями респираторного тракта, с клиническими признаками ВИД после перенесенного инфекционного заболевания нуждаются в длительном катамнестическом наблюдении с проведением иммунореабилитационной терапии, которая используется и при проведении сезонной и экстренной (в том числе постконтактной) иммунопрофилактики.

Иммуномодуляторы — это лекарственные препараты, восстанавливающие в терапевтических дозах функции иммунной системы. Они представляют собой неоднородную группу препаратов.

В качестве иммуномодуляторов эндогенного происхождения применяются иммунорегуляторные пептиды, полученные из центральных органов иммунной системы — тимуса и костного мозга, цитокины, интерфероны и эффекторные белки иммунной системы (иммуноглобулины).

К иммуномодуляторам экзогенного происхождения относятся препараты бактериального и грибкового происхождения, такие как Бронхо-Мунал, Бронхо-Ваксом, ИРС 19 и др. Все они обладают способностью усиливать функциональную активность Т- и В-клеток, нейтрофилов и макрофагов.

Наиболее изученной и безопасной группой для применения в педиатрической практике считается группа иммуномодуляторов микробного происхождения.

Применение лизатов бактерий-возбудителей инфекций верхних и нижних дыхательных путей направлено на предотвращение и/или уменьшение тяжести этих заболеваний и ассоциированных с ними обострений бронхообструктивных заболеваний.

Эти препараты содержат наряду с микробными антигенами еще и молекулярные паттерны, что способствует при их применении активации одновременно адаптивного и врожденного иммунного ответа, что подтверждено в многочисленных рандомизированных исследованиях [11, 12].

Среди препаратов бактериальных лизатов, действующих безопасно и универсально, повышающих устойчивость организма к возбудителям острых респираторных заболеваний, заслуживает внимания ОМ-85 (Бронхо-Мунал, Бронхо-Ваксом), основным фармакологическим действием которого является доставка антигенов и молекулярных паттернов бактерий, использованных при изготовлении лизата, к М-клеткам пейеровых бляшек кишечника. Эти клетки являются первыми клеточными мишенями препарата ОМ-85. В последующем М-клетки обеспечивают трансцеллюлярный транспорт антигенов и паттернов дендритным клеткам пейеровых бляшек, которые в свою очередь активируются и представляют бактериальные антигены для Т- и В-лимфоцитов.

ОМ-85 благодаря воздействию на паттернраспознающие рецепторы дендритных клеток, моноцитов, макрофагов и нейтрофилов вызывает стимуляцию в том числе и системного врожденного иммунитета, чем обеспечивается повышение сопротивляемости против других, не входящих в состав препарата патогенов [13].

ОМ-85 способствует формированию иммунной памяти за счет генерации клонов Т- и В-клеток памяти, что позволяет рассчитывать на повышение устойчивости к респираторным патогенам по крайней мере на несколько месяцев и использовать данный препарат в качестве профилактического средства дважды в год [14].

ОМ-85 успешно можно применять в комплексной терапии рецидивирующих инфекций по клиническим показаниям.

Существуют 2 формы препарата Бронхо-Мунал с различными дозировками: капсулы по 7 мг для детей старше 12 лет и взрослых, а также Бронхо-Мунал П, капсулы по 3,5 мг для детей от 6 мес до 12 лет. Применять препарат необходимо натощак для предупреждения нежелательных воздействий на лизированные бактерии со стороны кислого содержимого желудка. В остром периоде заболевания прием капсулы ежедневно натощак 1 раз, до исчезновения симптомов не менее 10 дней.

Для профилактики ОРЗ препарат применяют тремя 10-дневными курсами с 20-дневными интервалами между ними.

В заключение можно утверждать, что накопленный опыт многоцентровых клинических испытаний эффективности препаратов бактериальных лизатов свидетельствует о стимуляции мукозальной защиты, системного врожденного иммунитета, что способствует снижению медикаментозной нагрузки антибактериальной терапией, уменьшению частоты осложнений и хронизации воспалительного процесса при острых респираторных инфекциях у ЧБД [11, 15].

Литература

Ф. С. Харламова* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
О. В. Шамшева*, доктор медицинских наук, профессор
О. В. Кладова*, доктор медицинских наук, профессор
А. Е. Анджель**
А. В. Денисова***

* ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва
** ГБУЗ Морозовская ДГКБ ДЗМ, Москва
*** Многопрофильная клиника Vessel Clinic, Москва

Иммунитет – это способ организма защищаться и обезвреживать чужеродные вещества. Современная медицина давно и успешно производит препараты, способные влиять на иммунную систему человека. Рассмотрим подробнее, для чего нужно вмешиваться в ее работу, какие иммуномодуляторы считаются лучшими, их рейтинг, особенности применения.

Защитные функции человека делятся на врожденные и приобретенные. В первом случае это способность распознавать патогены по стандартным признакам и уничтожать. Вторые появляются в результате вакцинации либо перенесенного заболевания.

По другой классификации выделяют естественный и искусственный иммунитет. Один дается при рождении, другой – после прививки либо сыворотки.

Плюсы иммуномодуляторов

Помогают противостоять вирусам в период эпидемий, неблагоприятных погодных условий.
Облегчают течение тяжелых хронических заболеваний.
В комплексе с назначенными лекарствами могут ускорить выздоровление.
Поддерживают организм во время восстановления после травм, в послеоперационный период.

Классификация

По принципу действия

Чтобы ориентироваться, в каких случаях целесообразно употребление этих лекарств, нужно понимать, как работают иммуномодуляторы.

Они могут улучшать либо ослаблять иммунитет.

Иммуностимуляторы назначают главным образом с целью повысить защитные функции организма в период болезней:

при обострениях;
на начальной стадии;
в качестве мер профилактики.

Но бывают такие виды заболеваний, когда иммунные клетки начинают бороться не с посторонними микроорганизмами, а со своими. Это так называемые аутоиммунные болезни. Для таких случаев разработаны специальные вещества для снижения, подавления иммунитета – иммунодепрессанты.

По происхождению

Список иммуномодулирующих средств делится на группы:

Эндогенные. Действующее вещество вырабатывает непосредственно организм человека. Примером могут служить интерфероны, сыворотки.
Синтетические. Имеют 100% искусственное происхождение. Сюда входят современные дорогие препараты, производство которых базируется на научных исследованиях.
Экзогенные. Нужные компоненты попадают внутрь из естественных источников: растений (полисахариды, экстракты), бактерий.

Каждый вид, в свою очередь, включает сложную градацию подвидов.

Формы выпуска

Выпускают иммуномодуляторы в таблетках, свечах, капсулах, растворах для внутреннего и наружного назначения, для инъекций. Модуляторы нового поколения для удобства фасуют порошком. Это расширяет возможности использования в зависимости от показаний, больной сможет развести его для укола, растворить для приема внутрь.

По времени появления

В зависимости от периода разработки, выделяют препараты 1-го, 2-го и 3-го поколения, первое относится приблизительно к пятидесятым годам XX века.
Градация довольно условная, удобна для того, чтобы ориентироваться, какие методики были использованы при производстве.

Когда актуально применение иммуномодуляторов

Основное, что важно учитывать – не нужно заниматься самолечением. Эти препараты имеют специфику действия и строго индивидуальные дозировки в зависимости от показаний и сопутствующих факторов. Участие врача в подборе метода лечения обязательно, особенно если дело касается детей.

Средства, содержащие сильнодействующие активные вещества, прописывают, как правило, в случае серьезных болезней:

хронических инфекций;
аллергии;
онкологических образований;
иммунодефицита (ВИЧ).

Менее агрессивные препараты подходят для профилактики и помощи при терапии простудных заболеваний. Их можно начинать принимать самостоятельно, так как вреда они не нанесут.

При простуде

Болезнь возникает чаще всего из-за вирусов на фоне переохлаждения организма. Относится к категории респираторных заболеваний. Положительный эффект дают противовирусные и природные модуляторы.

В межсезонье, когда риск заразиться выше, рекомендуют пить курсами для профилактики совместно с витамином C.

Прием препаратов желателен, если температура не спадает и общее состояние ухудшается.

Если болезнь протекает с умеренной интенсивностью, оптимально вообще отказаться от большого количества лекарств и применять локальные меры: промывание носа специальными растворами, например, соляным или морской водой. Принимать побольше жидкости (травяные отвары, морсы, чай). Во время заболевания происходит борьба с вредными микроорганизмами, в процессе чего происходит интоксикация организма. Обильное питье поможет быстрее избавиться от токсинов.

Как и в случае с простудой, можно использовать природные средства: эхинацею, алоэ, прополис, шиповник, клюкву.

Перед применением необходимо убедиться в отсутствии аллергических реакций. Ягоды с высоким уровнем кислоты могут быть противопоказаны при заболеваниях ЖКТ.

Даже в случае применения растительных компонентов или их комбинаций с иммуномодулирующими таблетками нужно обязательно проконсультироваться с врачом. Это поможет избежать осложнений.

При герпесе

Неактивная форма этого вируса присутствует у большинства людей. В стадии обострения, наступающей на фоне ослабления защитных сил организма, начинает проявляться в виде неприятных высыпаний и воспалений. В качестве превентивной меры иммуностимуляторы назначают достаточно часто. Это могут быть неспецифические модуляторы, интерфероны, природные стимуляторы.

При инфекции ВИЧ

В этом случае применяют наиболее мощные лекарственные средства, способные повлиять на иммунную систему и облегчить течение неизлечимой болезни.

Растительные или гомеопатические иммуномодуляторы

К ним относят препараты природного происхождения. На первом месте эхинацея пурпурная. Многие общеукрепляющие лекарства изготовлены на ее основе.

В этот список можно внести также: женьшень, элеутерококк, лимонник, радиолу розовую, чеснок, грецкий и кедровый орех, девясил, инжир, аралию.

Концентрация стимулирующих веществ в них невысока, поэтому, если нет других противопоказаний, их можно применять курсами на протяжении всей жизни. Однако консультация специалиста понадобится. Например, солодка и омела могут оказывать угнетающее действие при неверной дозировке.

Когда говорят о назначении модуляторов, правильнее использовать термин применение, а не лечение. Их принцип действия косвенный – они влияют на защитную систему человека, а та помогает справляться с недугами.

Рейтинг иммуностимулирующих средств

Давайте рассмотрим варианты иммуномодуляторов, список эффективных препаратов при простуде, цены которых зависят от региона.

Иммуномодуляторы в уколах

Иммуностимуляторы для детей

Иммунитет ребенка находится в процессе формирования, любые необоснованные крайней необходимостью вмешательства могут только навредить. До однолетнего возраста лучше не знать, что это такое – иммуномодулирующие препараты, их назначают только при тяжелом течении болезней. Сам процесс формирования защитных механизмов происходит как ответная реакция на попадание вирусов и бактерий. Поэтому не стоит хвататься сразу за таблетки, важно пройти этот естественный путь.

Назначения делать должен только врач. По этой причине мы не приводим развернутых описаний и рейтингов детских иммуномодуляторов, названий препаратов. Самолечение здесь недопустимо, нарушить тонкую грань очень просто, а на восстановление могут понадобиться годы.

Наше здоровье зависит от многих факторов. Несмотря на то что свойства иммунитета изучены далеко не полностью, ему отводят одну из главных ролей.

Большое влияние на работу иммунной системы оказывает бесконтрольный прием лекарств, стрессы, недосыпание. Ее формирование, поддержание, восстановление – долгий кропотливый труд природы, медицины и, конечно, самого человека. Многие десятилетия наука занимается изучением иммуномодуляторов и их влияния на организм, создавая все более совершенные препараты. Главная задача – всеми силами способствовать тому, чтобы сохранить заложенные с рождения естественные защитные механизмы, укрепить их.

Читайте также: