Какие инфекции могут быть в моче при беременности

Обновлено: 27.03.2024

В первом русском руководстве по акушерству, составленном Н.М. Максимовичем-Амбодиком, "Искусство повивания, или наука о бабичьем деле" (1784) имелись указания на тесные анатомические связи между половыми и мочевыми органами у женщин. Какова же тактика при нефроуретеролитиазе, нефроптозе, прочих заболеваниях, требующих оперативной коррекции у беременных? Ответ однозначен: желательно устранить урологические заболевания до беременности. Беременность является фактором риска развития как неосложненных (в 4-10% случаев), так и осложненных инфекций мочевых путей.

Инфекции мочевых путей у беременных могут проявляться в виде бессимптомной бактериурии, неосложненных инфекций нижних мочевых путей (острый цистит, рецидивирующий цистит) и инфекций верхних мочевых путей (острый пиелонефрит).

Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции беременных женщин в среднем составляет 6%. Острый цистит и острый пиелонефрит встречаются несколько реже - у 1-2,5%. Однако, у 20-40% беременных с бессимптомной бактериурией во II и III триместре развивается острый пиелонефрит (13). Острый пиелонефрит развивается в III триместре в 60-75% случаев (7). Примерно у 1/3 больных, страдающих хроническим пиелонефритом, во время беременности развивается обострение (8).

Таблица 1. Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции

Инфекции мочевых путей могут быть причиной ряда серьезных осложнений беременности и родов: анемия, гипертензия, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, рождение детей с низкой массой тела (

Показания к прерыванию беременности независимо от срока следующие.

1. Прогрессирующая почечная недостаточность, установленная на основании следующих критериев:
- величина креатинина более 265 мкмоль/л (3 мг%);
- клубочковая фильтрация ниже 30 мл/мин.

2. Нарастание тяжести гипертензии, особенно при злокачественных формах ее течения. Высокая распространенность инфекций мочевых путей у беременных объясняется следующими факторами: короткой широкой уретрой, близостью ее к естественным резервуарам инфекции (влагалище, анус), механическим сдавлением мочеточников маткой, снижением тонуса мочевых путей, глюкозурией, иммуносупрессией, изменением рН мочи и т.д.

Чаще всего этиологическим фактором развития инфекций мочевых путей у беременных является кишечная палочка. Данные представлены на рисунке.1.

Рисунок 1. Этиология инфекций мочевых путей у беременных (АР1/1МБ 2003)

Однако в своей работе посвященной инфекциям мочевых путей во время беременности А.П.Никонов (2007) приводит более высокие цифры встречаемости E. coli как возбудителя инфекций мочевых путей - до 80% .

ДИАГНОСТИКА

Согласно методическим рекомендациям Европейской ассоциации урологов от 2001 выраженная бактериурия у взрослых :
1. ≥ 10 3 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи при остром не осложненном цистите у женщин;
2. ≥ 10 4 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи при остром не осложненном пиелонефрите у женщин;
3. > 10 5 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи у мужчин (или в моче, взятой у женщин прямым катетером) с осложненной ИМП;
4. в пробе мочи, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря, любое количество бактерий свидетельствует о бактериурии.

Бессимптомная бактериурия беременных - это микробиологический диагноз, который основывается на исследовании мочи, собранной с максимальным соблюдением стерильности и доставленной в лабораторию в предельно короткие сроки, что позволяет в наибольшей степени ограничить рост бактерий. Диагноз бессимптомной бактериурии может быть установлен при выявлении 10 5 КОЕ/мл (B-II) одного штамма бактерий в двух пробах мочи, взятых с промежутком более 24 часов при отсутствии клинических проявлении инфекций мочевых путей.

Учитывая высокую вероятность развития восходящей инфекции мочевых путей у беременных с бессимптомной бактериурией, возможность развития осложнений во время беременности с риском летального исхода для матери и плода, всем пациенткам показано проведение скринингового обследования и лечения бессимптомной бактериурии беременных. Алгоритм представлен на рисунке 2.

Рисунок 2. Скрининговое обследование беременных на выявление бессимптомной бактериурии

Клиническая симптоматика острого цистита у беременных проявляется дизурией, частыми императивными позывами к мочеиспусканию, болями над лоном. При проведении лабораторных исследований выявляется пиурия (10 и более лейкоцитов в 1 мкл центрифугированной мочи) и бактериурия: 10 2 КОЕ/мл для колиформных микроорганизмов и 10 5 КОЕ/мл для других уропатогенов.

При остром пиелонефрите появляются лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боли в поясничной области. Сохраняется пиурия и бактериурия более 10 4 КОЕ/мл. При этом в 75% - поражается правая почка, в 10-15% - левая почка, в 10-15% имеет место двусторонний процесс (1).

Особое внимание следует уделять диагностике часто рецидивирующих циститов, так как они могут протекать на фоне урогенитальных инфекций и в таких случаях ни в посеве мочи, ни в клиническом анализе мочи изменений может быть не выявлено. Таким больным необходимо проводить обследование, направленное на исключение инфекций, передающихся половым путем: соскоб из уретры на ИППП методом ПЦР, ИФА, при необходимости применение серологических методов диагностики.

Алгоритм диагностики инфекций мочевых путей у беременных представлен в таблице 2.

Таблица 2. Диагностика ИМП у беременных

Триместр беременности Бессимптомная бактериурия Острый цистит Обострение хронического цистита Острый пиелонефрит
I 1. Общий анализ мочи
2. Посев мочи, при выявлении возбудителя (≥105 КОЕ/мл) повторный посев мочи через 24 часа Метод забора: самостоятельное мочеиспускание.
1. Общий анализ мочи 1. Общий анализ мочи
2.Посев мочи
1. Общий анализ мочи, общий анализ крови
2. Посев мочи
3. УЗИ почек, мочевого пузыря
II-III 1. Общий анализ мочи
2.Посев мочи
3. Соскоб из уретры на ИППП(ПЦР)

ЛЕЧЕНИЕ

В выборе антимикробного препарата (АМП) для лечения ИМП беременных кроме микробиологической активности, уровня резистентности, фармакокинетического профиля, доказанной эффективности препарата, мы должны учитывать его безопасность и переносимость.

Рациональное и эффективное применение антимикробных препаратов во время беременности предполагает выполнение следующих условий:
- необходимо использовать лекарственные средства (ЛС) только с установленной безопасностью при беременности, с известными путями метаболизма (критерии FDA);
- при назначении препаратов следует учитывать срок беременности: ранний или поздний. Поскольку срок окончательного завершения эмбриогенеза установить невозможно, то необходимо особенно тщательно подходить к назначению антимикробного препарата до 5 мес. беременности;
- в процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода.

Рекомендации Европейской и Американской урологических ассоциации для лечения НИМП, 2007

Если нет объективной информации, подтверждающей безопасность применения лекарственного средства, включая антимикробные препараты, при беременности или грудном вскармливании, назначать их данным категориям пациентов не следует.

Согласно Рекомендациям Европейской и Американской урологических ассоциаций 2007 г. для лечения неосложненных инфекций мочевых путей у беременных возможно применение следующих групп препаратов:

Во всем мире широко пользуются следующими категориями риска применения ЛС при беременности, разработанными Американской администрацией по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами - FDA (Food and Drug Administration):
А - в результате адекватных строго контролируемых исследований не выявлено риска неблагоприятного действия на плод в I триместре беременности (и нет данных, свидетельствующих о подобном риске в последующих триместрах).
B - изучение репродукции на животных не выявило риска неблагоприятного действия на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено.
C - изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск.
D - имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование несмотря на возможный риск.

Таблица 3. категории риска применения различных антимикробных препаратов у беременных (одобрено FDA USA)

Пенициллины-B
Цефалоспорины-B
Фосфомицин-B
Нитрофурантоин - B
Макролиды - азитромицин - B, кларитромицин - С (запрещено), Мидекамицин, Рокситромицин - С (запрещено), Джозамицин - В (применяется при хламидийной инфекции у беременных).
Фторхинолоны - C
Триметоприм- C, D первый триместр
Сульфаметоксазол - C, D последний триместр

Лечение бессимптомной бактериурии на ранних сроках беременности позволяет снизить риск развития острого пиелонефрита на поздних сроках с 28% до уровня менее 3% (9). Учитывая, что беременность является фактором риска развития осложненных инфекций, применение коротких курсов антимикробной терапии для лечения бессимптомной бактериурии и острого цистита является неэффективным. Исключением является фосфомицина трометамол (Монурал) в стандартной дозировке 3 г однократно, так как в концентрациях, близких к среднему и максимальному уровню, Монурал приводит к гибели всех патогенов, вызывающих острый цистит в течение 5 часов, активность Монурала против E. coli превосходит активность норфлоксацина и ко-тримоксазола (4). Кроме того, концентрация препарата в моче в дозах, превышающих МПК, поддерживается в течение 24-80 часов.

Фосфомицин трометамол является идеальным препаратом первой линии в лечении острого цистита беременных. Он обладает необходимым спектром антимикробной активности, минимальной резистентностью первичных уропатогенов, резистентные клоны микробов повреждаются. Он преодолевает приобретенную резистентность к антибактериальным препаратам других групп, обладает бактерицидной активностью. По данным Zinner , при применении фосфомицина трометамола (n=153) 3г однократно - показатель излеченности бессимптомной бактериурии через 1 месяц составлял 93%.

Таким образом, для лечения инфекций нижних мочевых путей и бессимптомной бактериурии у беременных показано применение монодозной терапии - фосфомицина трометамол в дозе 3г; цефалоспоринов в течение 3 дней - цефуроксима аксетила 250-500 мг 2-3 р/сут, аминопенициллинов\ BLI в течение 7-10 дней (амоксициллина\клавуланата 375-625 мг 2-3 р/сут; нитрофуранов - нитрофурантоин 100мг 4 р/сут - 7 дней ( только II триместр).

В России проведено исследование по применению различных препаратов для лечения неосложненных инфекций нижних мочевых путей у беременных, данные представлены в таблице 4. При этом, частота неправильных назначений составляла 48% .

Таблица 4. Антибактериальная терапия инфекций нижних отделов МП у беременных в России (Чилова Р.А., 2006 г)

Фосфомицин 41,8 %
Нитроксолин 8, %
Нитрофураны 8,2 % (фуразолидон - 6,4%)
Фторхинолоны 6,8 %
Амоксициллин/клавуланат 6,4 %
Цефалоспорины 5,2 % (ЦС-I - 1.9%)
Аминогликозиды 4,6 %
Аминопенициллины 4,1%
Сульфаниламиды, Тетрациклины, Нитроимидазолы и др. < 3%

В таблице 5 представлены основные нежелательные явления при назначении ряда препаратов во время беременности.

Таблица 5. Риск применения лекарственных средств при беременности

Сульфаниламиды - ядерная желтуха, гемолитическая анемия у новорожденных
Нитрофураны - гемолитическая анемия у детей с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы при назначении препаратов в III триместре беременности
Аминогликозиды - нефротоксическое, ототоксическое действие
Хинолоны/фторхинолоны - артропатии
Нитроксолин - периферические полиневриты, атрофия зрительного нерва

При выявлении атипичных возбудителей (уреа-микоплазменной инфекции, хламидийной инфекции) у больных с часто рецидивирующим циститом, показано применение макролидов (джозамицина, азитромицина в стандартных дозировках) во триместре беременности.

Больным острым пиелонефритом показана экстренная госпитализация. В комплекс лабораторно-диагностических методов необходимо включить: общий анализ мочи, крови, бактериологическое исследование мочи; УЗИ почек, мочевого пузыря. Проводить мониторинг жизненно важных функций. Краеугольным камнем лечения больных гестационным пиелонефритом является решение вопроса о необходимости дренирования мочевых путей и выборе метода дренирования.

Показанием к дренированию мочевых путей во время беременности является наличие у больной острого пиелонефрита на фоне нарушенной уродинамики.

Выбор метода дренирования мочевых путей во время беременности зависит от: причин нарушения уродинамики (МКБ, снижение тонуса мочевых путей, сдавление маткой, рефлюкс); сроков беременности; стадии пиелонефрита (серозный, гнойный).

В таблице 6 мы приводим методы дренирования мочевых путей в зависимости от стадии пиелонефрита.

Таблица 6. Методы дренирования мочевых путей во время беременности при остром пиелонефрите (5)

Подобное исследование применения антимикробных препаратов проведено по поводу лечения больных острым пиелонефритом во время беременности и выявлено, что частота неправильных назначений антибактериальных препаратов составила 78%. Данные представлены в таблице 7.

Таблица 7. Антибактериальная терапия пиелонефрита у беременных в России (Чилова Р.А., 2006 г)

Аминопенициллины 31,5 %
Цефалоспорины 20,6 % (ЦС-I - 9,7%)
Нитрофураны 15 %
Нитроимидазолы 7,4 %
Амоксициллин/клавуланат 5,9 %
Нитроксолин 4,7 %
Аминогликозиды 3,8 %
Макролиды, Фторхинолоны и др. < 3%

В России выявлен высокий уровень резистентности кишечной палочки к ампициллину, амоксициллину и ко-тримоксазолу, в связи с чем применять эти препараты не целесообразно. Данные по уровню резистентности кишечной палочки в России представлены в таблице 8.

Таблица 8. Резистентность E.coli, выделенной у пациентов с амбулаторными ИМП в России, к пероральным антибиотикам, % Рафальский В.В., 2005

Антибиотик Категория пациентов
Беременные с ИМП, n=117 ИМП у взрослых, n=428 ИМП у детей, n=330
Ампициллин (амоксициллин) 31,6 37,1 51,5
Амоксициллин/клавуланат 3,4 2,6 3,9
Цефуроксим 3,4 2,4 3,9
Ко-тримоксазол 14,5 21 35,5
Нитрофурантоин 4,3 1,2 -
Налидиксовая к-та - 6,9 7
Ципрофлоксацин - 4,3 -
Фосфомицин 0 0 0
Нитроксолин - 92,91 -

Таблица 9. Градационная система для оценки рекомендаций в клинических руководствах, предложенная Американским обществом инфекционных болезней и службой здравоохранения США

Категория, степень Определение
Степень обоснованности к применению
A Убедительные данные для применения; всегда должны учитываться
B Данные средней степени убедительности; как правило, должны учитываться
C Неубедительные данные для применения; на усмотрение
D Данные средней степени убедительности против применения; как правило, не должны учитываться
E Убедительные данные против применения; никогда не должны учитываться
Категория доказательности
I Данные, полученные в результате 1 и более правильно рандомизированного контролируемого исследования
II Данные, полученные в результате 1 и более правильно разработанного нерандомизированного клинического исследования; когортного исследования или исследования методом "случай-контроль" (желательно более 1 центра); множественного исследования через определенные промежутки времени; впечатляющих результатов, полученных в неконтролируемых экспериментах
III Данные, основанные на мнении уважаемых специалистов, клиническом опыте, представленные в публикациях или отчетах экспертных комиссий

В настоящее время инфекционные заболевания мочеполовой системы у женщин отличаются полиэтиологичностью, стертой клинической картиной, высокой частотой микст-инфекции и склонностью к рецидивированию, что требует комплексного подхода к диагностике и лечению. Решению проблемы антибактериальной терапии в акушерстве и гинекологии могут способствовать: создание государственных стандартов и строгое их соблюдение; создание экспертного совета по пересмотру стандартов; осознание врачами принципов доказательной медицины (1).

Беременным чаще других лабораторных исследований назначают общий анализ мочи.

Беременным общий анализ мочи назначается

  • раз в 4 недели в первом триместре,
  • раз в 2 недели во втором и начале третьего триместра;
  • еженедельно, начиная с 35 недели.

Фактически беременная женщина сдает ОАМ перед каждой явкой в женскую консультацию.

Во время беременности почки работают с двойной нагрузкой, выводят не только продукты обмена матери, но и плода. Также растущая матка сдавливает органы брюшной полости, в том числе и почки, что может привести к застою мочи, отеку почек и восходящей инфекции, проникающей в почки из мочевого пузыря.

Кроме того, иммунитет в период вынашивания плода ослаблен, гормональная перестройка приводит к расслаблению мочеточников, что также провоцирует инфекционный процесс почек или обострение хронической патологии мочевыделительной системы.

ОАМ при беременности поможет выявить гестоз, опасный как для женщины, так и для ребенка.

Итак, ОАМ назначается при беременности часто в связи:

  • с динамическим наблюдением за состоянием организма женщины;
  • для ранней диагностикой различной патологии мочевыделительной системы и других органов;
  • для контроля течения выявленного заболевания и оценки эффективности проводимого лечения.

В ОАМ изучают ее физические и химические свойства, а также проводится микроскопическое исследование мочи:

Физические свойства

Для анализа производится забор утренней порции мочи. Общий ее объем в норме должен быть 150-250 мл.

  • Плотность мочи в норме составляет 1010-1030 г/л и зависит от содержания растворенных в ней веществ (белок, глюкоза, соли, мочевина и пр.).

Повышение плотности мочи наблюдается при гломерулонефрите, возможном сахарном диабете или при малом потреблении жидкости.

  • Цвет мочи у здоровой женщины соломенно-желтый. Прозрачность мочи – в норме прозрачная, мутная наблюдается при мочекаменной болезни.

Химические свойства

  • Кислотность или рН в норме от 5 (кислая) до 8 (слабощелочная).

Кислотность может снижаться при почечной недостаточности, сахарном диабете и туберкулезе мочевыделительной системы.

Обнаруженный белок в моче - протеинурия. Физиологическая протеинурия может быть обусловлена приемом белковой пищи, физической нагрузкой, стрессом.

Патологическая протеинурия свидетельствует о начинающемся гестозе. У беременных допускается количество белка в моче не более 0,033 г/л.

Возможно обнаружение глюкозурии при гестационном сахарном диабете. А также кратковременное присутствие глюкозы в моче может быть после употребления углеводной пищи или стресса.

Обнаружение билирубина говорит о механической желтухе или вирусном гепатите, а кетоновые тела свидетельствуют о раннем токсикозе беременных, анемии или сахарном диабете беременных.

  • В норме в ОАМ присутствуют следы уробилиногена.

Если их нет, значит, нарушено поступление желчи в кишечник (холестаз, камни в желчном пузыре).

Микроскопическое исследование

В общем анализе мочи выделяют организованный (эритроциты, лейкоциты, эпителиальные клетки и цилиндры) и неорганизованный осадок (соли кристаллов).

  • Эритроциты в ОАМ либо отсутствуют, либо единичны (1-3).

Большее количество говорит о патологии мочевыделительной системы (например, при гломерулонефрите).

  • Лейкоциты должны быть не более 5 в поле зрения.

Лейкоцитурия может быть при воспалении органов мочевыделительной системы или асептической.

Также повышенное количество лейкоцитов наблюдается при нарушении личной гигиены или в случае попадания в мочу влагалищных белей (при кольпите).

  • Эпителий в общем анализе мочи должен быть не больше 3.

Увеличение количества плоского эпителия говорит о цистите или уретрите, а при повышении клеток переходного эпителия наблюдается при пиелонефрите, камнях в почках.

  • Обнаружение цилиндров говорит о почечном заболевании.

В случае обнаружения гиалиновых цилиндров, возможно, что женщина занималась физической нагрузкой, и они могут быть в норме. Эпителиальные цилиндры свидетельствуют о воспалении, восковидные цилиндры признак тяжелого поражения почечной паренхимы.

Бактерии и грибы

  • Бактерий и грибов в нормальном ОАМ быть не должно.

Бактериурия говорит либо о пиелонефрите, либо о пренебрежении интимной гигиеной.

  • Из солей в моче не должно быть кристаллов мочевой кислоты (симптом почечной недостаточности), а также отсутствуют гемосидерин, гематоидин, фосфаты, холестерин, жирные кислоты.

При неблагоприятном результате ОАМ беременной назначают повторный анализ через 3 дня, при подтверждении плохого анализа назначается моча по Нечипоренко, по Зимницкому и бак. посев при обнаружении бактериурии.

При обнаружении бактерий и лейкоцитов

При бессимптомной бактериурии, лейкоцитурии выносится диагноз гестационный пиелонефрит или обострение хронического. Назначается противовоспалительное лечение.

В терапию входят

  • антибиотики, безопасные для беременных (пенициллинового ряда, макролиды или цефалоспорины),
  • уросептики (нитроксолин, 5-НОК, почечный чай),
  • позиционная терапия (коленно-локтевое положение по 20 минут трижды в день).

Лечение в среднем длится 7-10 дней.

При повышенном белке

При протеинурии, повышении артериального давления и наличии отеков ставят диагноз гестоз (нефропатию) и дифференцируют его с гломерулонефритом.

Назначаются гипотензивные препараты (снижают давление), противосудорожные препараты, спазмолитики, метаболическая и седативная терапия.

При подтвержденном гестационном сахарном диабете лечение заключается в соблюдении диеты.

В случае обнаружения гломерулонефрита терапия заключается в назначении диеты (ограничение соли и белка), мочегонных, гипотензивных препаратов, антиагрегантов и железосодержащих препаратов для лечения анемии.

Бессимптомная бактериурия у беременных — это лабораторно определяемое в период гестации патологическое состояние, при котором повторное исследование мочи с перерывом в 24 часа и более позволяет выявить в анализах один и тот же микроорганизм в титре от 100 000 КОЕ/мл. Клиническая симптоматика отсутствует. Расстройство диагностируется при помощи общего анализа мочи, бактериологического посева, скринингового фотоколориметрического ТТХ-теста. Лечение проводят с использованием фосфомицинов, полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов, синтетических нитрофуранов, растительных уроантисептиков.

МКБ-10

Бессимптомная бактериурия у беременных

Общие сведения

Бессимптомная бактериурия (ББУ, асимптоматическая или скрытая хроническая бактериурия) выявляется у 2,5-26% беременных. У пациенток с низким социально-экономическим статусом синдром развивается в 5 раз чаще. Зачастую невоспалительная бактериальная колонизация мочевыделительного тракта предшествует гестации. У 52,3% беременных бессимптомную бактериурию выявляют в I триместре, у 35,4% — во II и у 12,3% — в III. Согласно рекомендациям ВОЗ, клинически значимым является повышение содержания бактериальных агентов до 100 тыс. и более КОЕ/мл. Однако по наблюдениям специалистов в сфере урологии, акушерства и гинекологии, риск осложненного течения гестации возникает даже при титрах от 100 до 10000 КОЕ/мл.

Бессимптомная бактериурия у беременных

Причины

Патологию вызывают микроорганизмы-комменсалы, в норме колонизирующие периуретральную и перианальную области. У 95% пациенток высеивается моноинфекция. Почти в 2/3 случаев этиопатогены грамотрицательны: у 51,7% беременных с бессимптомной бактериурией в анализах определяется кишечная палочка, реже встречаются протей, клебсиелла, энтеробактер, цитробактер, псевдомонады, неферментирующие бактерии. Грамположительная микрофлора представлена стафилококками (эпидермальным, гемолитическим, сапрофитным), пиогенным стрептококком, фекальным энтерококком.

Риск развития патологического состояния повышается у женщин с бактериальным вагинозом, ранее перенесенными урогенитальными инфекциями, врожденными аномалиями развития мочевыводящих органов, нефролитиазом в анамнезе, длительным курением, сахарным диабетом, частыми ангинами и ОРЗ. Специфическими факторами, способствующими развитию скрытой хронической бактериурии в гестационном периоде, являются характерные метаболические, уродинамические изменения и механические воздействия:

  • Застой и обратный заброс мочи. У беременных наблюдаются расширение чашечно-лоханочной системы, гипотония мочеточников и мочевого пузыря, расслабление сфинктера уретры, обусловленные реакцией гладкомышечных волокон на повышение концентрации прогестерона. У части пациенток возникают пузырно-мочеточниковый и мочеточниково-лоханочный рефлюксы. Ситуация усугубляется 1,5-кратным ускорением клубочковой фильтрации и механическим сдавливанием мочевыводящих органов увеличенной маткой.
  • Изменение химического состава мочи. Влияние контринсулярных гормонов (кортизола, плацентарного лактогена, хорионического гонадотропина) способствует развитию у беременных физиологической инсулинорезистентности. В сочетании с усиленным синтезом глюкозы печенью это приводит к развитию транзиторной глюкозурии, а при недостаточности компенсаторных механизмов — гестационного диабета. Глюкоза служит подходящим субстратом для питания и роста микроорганизмов, попавших на уротелий.
  • Снижение иммунитета. Перестройка иммунной системы беременной направлена на сохранение гестации. Чтобы предотвратить отторжение генетически чужеродного плода, в организме женщины двукратно увеличивается активность Т-супрессоров, угнетаются Т-киллеры, фагоцитарные нейтрофилы крови, макрофаги, снижается концентрация иммуноглобулинов G. В результате повышается восприимчивость пациентки к бактериальной инфекции, что способствует бессимптомной активации комменсалов.

Патогенез

Механизм развития бессимптомной бактериурии у беременных основан на восходящем распространении микроорганизмов-комменсалов по мочевыводящему тракту. Крайне редко инфицирование происходит гематогенным путем. Обычно этиопатогены, персистирующие на слизистых оболочках периуретральной зоны, попадают в мочевыделительную систему через расслабленный сфинктер мочеиспускательного канала. Недостаточный иммунный ответ не обеспечивает полную элиминацию бактерий, концентрация которых оказывается недостаточной для возникновения классической воспалительной реакции. Благодаря наличию адгезинов, гемолизина и других факторов вирулентности инфекционные агенты колонизируют уротелий. Ускоренному бактериальному росту способствуют физиологическое повышение pH мочи и возможная глюкозурия.

Осложнения

Клинически скрытая бактериурия ничем не проявляется, однако даже при низком титре микроорганизмов (100-10 000 КОЕ/мл) достоверно чаще наблюдается осложненное течение беременности. В 20-40% случаев на фоне бессимптомной бактериурии у беременных развивается острый гестационный пиелонефрит. Усиление местного и системного синтеза простагландинов, являющихся стимуляторами миометрия, провоцирует преждевременные роды. Возрастает риск гестозов, анемии беременных, фетоплацентарной недостаточности, внутриутробной гипоксии плода, задержки его развития, инфекционных осложнений (хориоамнионита, послеродового эндометрита). Показатели недоношенности и неонатальной смертности при ББУ повышаются в 2-2,9 раза. Показательно, что лечение своевременно диагностированной бессимптомной бактериурии существенно снижает вероятность осложнений.

Диагностика

Сложность выявления синдрома связана с отсутствием симптоматики и патогномоничных жалоб. Бессимптомная бактериурия у беременных диагностируется лабораторно. Диагностическую настороженность вызывают сопутствующие нарушения — учащение мочеиспускания за счет возможной транзиторной или постоянной глюкозурии, влагалищные выделения, рези, жжение, боль, дискомфорт в области наружных гениталий, свидетельствующие о вероятном инфекционно-воспалительном процессе.

С учетом риска осложнений микробиологический скрининг показан всем беременным при постановке на учет в женскую консультацию. Диагноз бессимптомной уроинфекции устанавливается только в тех случаях, когда при выявлении бактерий в моче отсутствуют клинические, лабораторные и инструментальные признаки инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыделительных органов. План обследования обычно включает:

  • Общий анализ мочи. Для исключения случайного загрязнения исследуется средняя порция утренней мочи. В анализе выявляются бактерии, у части беременных - лейкоциты. Также могут определяться повышенный показатель pH и глюкоза в моче.
  • Посев мочи на микрофлору. Анализ выполняется дважды с промежутком между исследованиями не менее 24 часов. Диагноз бактериурии ставят при повторном выявлении одной и той же бактерии в концентрации 100 тыс. КОЕ/мл.
  • ТТХ-тест. Фотоколориметрический скрининговый метод диагностики позволяет выявить повышенное содержание бактерий в пробе в течение 4 часов. Чувствительность реакции с трифенилтетразолия хлоридом достигает 90%.

Для исключения воспалительных урологических заболеваний и оценки функциональных возможностей почек в качестве дополнительных исследований рекомендованы анализ мочи по Нечипоренко, почечные пробы (нефрологический комплекс), общий и биохимический анализы крови, УЗИ почек, УЗДГ почечных сосудов. Рентгенологические или эндоскопические методы применяют только в сложных диагностических случаях с учетом возможных негативных последствий для женщины или плода. Истинную бессимптомную уроинфекцию дифференцируют с ложной бактериурией вследствие загрязнения материала, пиелонефритом, циститом, уретритом. Кроме акушера-гинеколога, пациентку осматривают терапевт, уролог, нефролог.

Лечение бактериурии у беременных

Выявление микроорганизмов в моче во время беременности даже при отсутствии клинической симптоматики и других признаков воспаления служит достаточным основанием для назначения антибактериальной терапии. Лечение, как правило, проводится амбулаторно с эмпирическим выбором одной из рекомендованных схем. Беременным может быть назначен:

  • Однодневный курс. Однократный прием антибиотика широкого спектра действия из группы фосфомицинов позволяет элиминировать большинство бактерий, колонизирующих мочевыводящие пути. Благодаря простоте применения, высокой эффективности, безопасности метод считается предпочтительным у беременных.
  • Трехдневный курс. В качестве антибактериального монопрепарата применяют полусинтетические β-лактамные пенициллины, цефалоспорины II-III поколения. В I-II триместре допустимо назначение синтетических нитрофуранов, в III триместре они могут спровоцировать гемолитическую болезнь новорожденных.

Через 14 дней после окончания курсового приема антибиотика выполняется повторное бактериологическое исследование мочи. Если бактериурия отсутствует, продолжается динамическое наблюдение за беременной. Для закрепления терапевтического эффекта используют немедикаментозные методы: усиление мочевыделения за счет обильного питья, снижение pH при помощи употребления кислых напитков (клюквенного морса и др.). Если выявлены факторы, повышающие риск развития бессимптомной уроинфекции, показана фитотерапия с использованием растительных антисептиков комплексного действия. При повторном обнаружении скрытой бактериурии назначается другая антибактериальная схема или препарат, подобранный с учетом чувствительности микроорганизмов. Предпочтительным методом родоразрешения беременных, которые перенесли ББУ, являются естественные роды. Кесарево сечение выполняют только при наличии акушерских или экстрагенитальных показаний.

Прогноз и профилактика

Эффективность коротких антибактериальных курсов при лечении бессимптомной бактериурии достигает 79-90%. Прогноз беременности и родов при своевременном выявлении и адекватной терапии синдрома благоприятный: у 70-80% беременных с признаками ББУ удается предупредить развитие пиелонефрита, у 5-10% — недоношенность ребенка. Первичная профилактика бессимптомной уроинфекции направлена на устранение факторов, способствующих возникновению бактериурии: предгравидарную санацию урогенитальных органов, отказ от курения, коррекцию веса для снижения вероятности развития инсулинорезистентности, питье морсов для подкисления мочи, превентивный прием уроантисептиков беременными из группы риска.

1. Инфекции мочевыводящих путей у детей, взрослых, беременных: цистит, пиелонефрит, бессимптомная бактериурия. Клинические рекомендации. – 2014.

2. Бессимптомная бактериурия у беременных, лечебно-диагностические аспекты: Автореферат диссертации/ Козырев Ю.В. – 2013.

4. Бессимптомная бактериурия у беременных: профилактика акушерских и перинатальных осложнений на амбулаторном этапе: Автореферат диссертации / Гордеева И.А. – 2015.

Fact-checked

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.


Бактерии в моче при беременности – это сигнал организма о патологических процессах, которые требуют лечения и медицинского внимания. Рассмотрим основные причины бактерий в моче, методы диагностики, симптоматику и способы лечения.

В период беременности женщине приходится сдавать множество анализов, которые позволяют контролировать состояние здоровья будущей мамы и ее ребенка. Анализ мочи считается одним из самых важных. Бактерии в моче возникают очень часто, но четкого объяснения данного явления нет. Поэтому существует такое понятие, как бактериурия беременных.

Наличие бактерий может свидетельствовать о воспалении в почках. Это может быть цистит, пиелонефрит и другие заболевания, риск появления которых увеличивается в период беременности. Но, ни для будущей мамы, ни для ее будущего ребенка подобное состояние не приносит пользы. А в некоторых случаях может привести к патологическим последствиям. Особая опасность возникает при бессимптомной бактериурии, в данном случае заболевание протекает без каких-либо проявлений.

Многие врачи утверждают, что бактерии в моче обнаруженные в период вынашивания, свидетельствуют о высоком риске преждевременных родов. Очень часто в моче обнаруживают: кишечную палочку в 80% случаев, клебсиеллу, протей, стрептококки, энтеробактер, фекальный энтерококк, стафилококки и другие. Каждый из случаев требует лечения и медицинской помощи.

trusted-source

[1], [2], [3], [4]

Причины бактерий в моче при беременности

Причины бактерий в моче при беременности весьма разнообразны. Постоянно увеличивающаяся матка давит на почки, нарушает их нормальную работу, приводит к появлению вредоносных микроорганизмов. Бактерии могут появиться из-за гормональных изменений в организме женщины и при физиологических особенностях: короткая уретра, мочеточник расположен близко к прямой кишке.

Бактерии появляются у женщин, ведущих половую жизнь со многими партнерами, не поддерживающие личную гигиену на должном уровне. В некоторых случаях бактериурия появляется при ЗПП, сахарном диабете, хронических поражениях организма и патологиях системы мочевыделения. Иногда ослабленная иммунная система и кариес приводят к появлению бактерий в моче.

Бактерии в моче бывают двух видов: истинная бактериурия возникает в том случае, когда бактерии самостоятельно размножаются и живут в моче. При ложной бактериурии бактерии попадают в мочу из отдаленных очагов инфекции через кровь. Повышенное содержание вредоносных микроорганизмов сопровождается клиническими проявлениями, но в некоторых случаях они не вызывают побочной симптоматики.

Бактерии возникают при хронических заболеваниях, которые рецидивируют и обостряются в период беременности, рассмотрим некоторые из них:

Воспаление стенок мочевого пузыря, является самым распространенным урологическим поражением как инфекционного, так и инфекционного характера. Инфекционный цистит возникает из-за условно-патогенной микрофлоры. Неинфекционный цистит появляется при ослабленном иммунитете, переохлаждении, дисбактериозе кишечника, переутомлении. В некоторых случаях вагинальный дисбиоз и раздражение мочевого пузыря химическими веществами приводят к появлению бактерий в моче.

Если до беременности у женщины были проявления цистита, то обнаруженные в моче бактерии, свидетельствуют о его рецидиве. Симптоматика заболевания проявляется как частые позывы к мочеиспусканию, которое очень болезненное. У женщины появляются тянущие боли внизу живота, кровь в моче и повышенная температура тела. При подобных симптомах необходимо обратиться за медицинской помощью.

Воспалительный процесс в почечных лоханках. Кишечная палочка, золотистый стафилококк, стрептококк, грибы Candida, синегнойная палочка – причины заболевания. Инфекционный очаг – любой воспалительно-гнойный процесс. Пиелонефрит может быть первичным – возникает при первых признаках беременности и вторичным – проявляется еще до беременности и обостряется на фоне гормональных изменений.

Бактерии в моче, вызванные воспалением почек появляются из-за роста матки, которая оттесняет соседние внутренние органы. При обострении заболевания у женщины возникают острые боли в области поясницы, озноб, рези при мочеиспускании, признаки интоксикации. Пиелонефрит требует обязательного лечения, так как заболевание опасно для будущей мамы и ее ребенка.

Помимо вышеописанных причин, существуют и группы риска. Так, проблемы с зубами могут привести к бактериям в моче, нерегулярная гигиена, сахарный диабет, хронические заболевания мочеполовой сферы, патологии мочевыделительной системы и заболевания, передающиеся половым путем – основные факторы риска и причины бактериурии.

Бактериальное воспалительное заболевание, поражающее стенки мочеиспускательного канала. Заболевание очень распространенное и чаще всего поражает беременных женщин, вызывая бактерии в моче. Бактериальный уретрит возникает из-за попадания в уретру вредоносных микроорганизмов (кишечная палочка, энтерококки, стафилококки и стрептококки). Если у беременной есть хламидии, то это еще одна причина уретрита, которая может привести к поражению околоплодных вод и эмбриона.

Особенность уретрита в том, что возбудители постоянно находятся на слизистых оболочках мочевыводящих путей. Поэтому задача будущей мамы и ее врача выделить предрасполагающие факторы и устранить их. Заболевание и бактерии в моче на его фоне, могут появиться при травмах и сужении мочеиспускательного канала, катетеризации мочевого пузыря и при цистоскопии. Бактериальная форма заболевания может быть вызвана специфическими патогенными микроорганизмами, которые разрушают местную защиту организма женщины.

trusted-source

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Шилов Максим Владимирович

Во время беременности инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) встречаются не редко. К урологам обращаются женщины как впервые столкнувшиеся с этой ситуацией, так и с обострением хронического, ранее существовавшего, заболевания.

Беременные более уязвимы для инфекций мочевыводящих путей, так как организм женщины испытывает состояние физиологического иммунодефицита, из-за чего он становится более восприимчивым к различного рода инфекционным факторам. И мочевыделительная система не в последнюю очередь подвергается воспалительным процессам, особенно если до беременности не пролечены все хронические заболевания.

Второй момент, влияющий на ИМВП – это увеличивающаяся в размерах "беременная" матка, которая по мере своего роста начинает сдавливать мочеточник (больше правый), вызывая тем самым нарушение оттока мочи. По УЗИ в этом случае можно увидеть каликопиелоэктазию – расширение чашечек и лоханок почек. Это является физиологическим состоянием, но оно может способствовать развитию инфекции.

Так как во время беременности риск развития инфекции мочевыводящих путей повышен, вы будете периодически сдавать анализы мочи: общий анализ и посев, для ранней диагностики возможных ИМВП. С какой периодичностью, расскажет гинеколог, наблюдающий беременность. Если в анализах мочи будут изменения - вас направят к урологу, не удивляйтесь, урологи лечат не только мужчин, который и будет в дальнейшем разбираться с ИМВП.

Существует несколько состояний, характеризующий ИМВП при беременности:

Первое: если есть жалобы на дизурию (учащенное болезненное мочеиспускание, примесь крови в моче) или боли в поясничной области + повышенная температура тела, а в анализах мочи - повышенное количество лейкоцитов и/или эритроцитов - это явная ИМВП, которую необходимо лечить антибактериальными препаратами.

Но есть и второй вариант: ничего не беспокоит, общий анализ мочи в норме, но в посеве мочи есть бактерии (концентрация бактерии должна быть более 10*5 КОЕ/мл в двух посевах с интервалом в 7-10 дней, причем в обоих посевах должна быть одинаковая бактерия) - это состояние называется бессимптомная бактериурия, которая также требует антибактериальной терапии.

Вопрос, который задают очень часто: "Зачем мне пить антибиотики, если я себя хорошо себя чувствую?"

– Да, конечно, симптомов ИМВП может не быть, но наличие большого титра бактерий в моче может в дальнейшем осложнить течение родов и послеродового периода, вплоть до преждевременных родов и внутриутробной инфекции плода, а также развиться в "явную" форму ИМВП уже с наличием симптоматики!

Хотелось бы также отметить, что не стоит бояться антибиотиков (часто после упоминания о них женщины начинают переживать) и их возможного воздействия на ребенка. Есть определенный перечень допустимых антибактериальных препаратов в разные триместры беременности!

В первом триместре допускается использование: защищенных пенициллинов (Ампициллин, Амоксициллина/клавулонат, Амоксициллин/сульбактам), Фосфомицина трометалол (Монурал) (можно использовать во всех триместрах), макролидов (Джозамицин, Азитромицин). Во втором и третьем триместре: к первому списку добавляются цефалоспорины третьего поколения (Цефиксим, Цефтриаксон, Цефотаксим, Цефтазидим). Но помните, что прием тех или иных препаратов, а при беременности особенно, должен быть только по назначению врача.

Кроме антибиотиков во время беременности часто назначаются растительные уроантисептики (Фитолизин, Канефрон, Цистон и др.) в качестве поддерживающей терапии наряду с антибактериальными препаратами. Довольно часто гинекологи назначают их как профилактической средство, порой на все время беременности. Но злоупотреблять ими не следует, а тем более принимать самостоятельно без рекомендации врача, так как они могу способствовать образованию оксалатных камней при длительном непрерывном приеме, особенно если уже есть нарушения минерального обмена, как иногда говорят, "песок" в почках по УЗИ. Принимать их следует курсами с перерывами, длительность курсового приема определяется только врачом!

К сожалению, порой обычная антибиотикотерапия оказывается не эффективной (особенно при хронических процессах) и приходится прибегать к инвазивным методикам, таким как цистоскопия с последующими инстилляциями в мочевой пузырь. Цистоскопия, а также инстилляции в мочевой пузырь, проводятся только по строгим показаниям, только в тех случаях, когда без них действительно не обойтись! Но иногда приходится прибегать к этим методам при беременности, поэтому не следует удивляться, если врач вам будет назначать вышеописанные исследования и процедуры.

Напоследок хотелось бы еще рассказать про такое состояние как Каликопиелоэктазия при беременности. Как уже было сказано ранее - каликопиелоэктазия является физиологическим состоянием во время беременности, но случается так, что на фоне расширенной чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) почки - присоединяется бактериальная инфекция (в особенности при плохо пролеченных перед беременностью хронических пиелонефритах и циститах).

При таких состояниях как: наличие хронического пиелонефрита в активной фазе+расширения ЧЛС, а также болевом синдроме (например, вызванном острым инфекционным процессом или почечной коликой (миграция камня по мочевым путям) - выполняется стентирование почки.

Стент – это специально разработанная трубка, сделанная из гибкого пластикового материала, который помещается в мочеточник, позволяя осуществлять так называемое "закрытое дренирование” мочевых путей. Стенты разработаны специально для расположения их в мочевой системе. Верхние и нижние части стента имеют закругления – завитки не позволяющие ему смещаться. Стент устанавливают используя специальный инструмент - цистоскоп или уретероскоп, который проводится в мочевой пузырь через уретру (мочеиспускательный канал).

Стент может находиться в организме долгое время (до 3-х месяцев и более) вплоть до родоразрешения. В зависимости от качества стента - может потребоваться его замена через 2-3 месяца. Удаляется стент также по средствам цисто- или уретероскопа. Стоит сказать, что нахождение стента в организме может вызвать некоторое побочные эффекты: более частые, чем обычно, позывы к мочеиспусканию, примесь крови в моче, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, боли в области почки при мочеиспускании и вне его.

В качестве профилактики проблем в работе мочевыделительной системы и для помощи почкам во время беременности очень полезно делать упражнение "дренажное положение" - это стояние в колено-локтевой позе по 5-10 минут несколько раз в день (желательно более 5 раз, но чем чаще тем лучше).

В заключении хочется сказать, что хоть беременность и связана с некоторыми дополнительными рисками – это естественное и прекрасное состояние женского организма! Главное помнить, что если возникают какие-то вопросы или жалобы - не надо бояться, необходимо вовремя обратиться к соответствующему специалисту.

Читайте также: