Какие могут быть показатели крови при коклюше у детей

Обновлено: 26.04.2024

Статья посвящена исследованию современных эпидемиологических и клинических особенностей коклюшной инфекции, анализу эффективности лабораторной диагностики коклюша. Представлены вероятные факторы риска и клинико-лабораторные предикторы осложненного пневмон

Urgent issues of epidemiology, clinical picture, diagnostics and prevention of pertussis at the present stage A. V. Vasyunin, E. I. Krasnova, G. S. Karpovich, L. M. Panasenko, M. A. Mikhailenko, A. P. Pomogaeva

The article is devoted to the study of actual epidemiological and clinical features of pertussis, analysis of the effectiveness of laboratory diagnosis of pertussis. Possible risk factors, clinical and laboratory predictors of pertussis complicated by pneumonia were presented.

Коклюш наиболее опасен для детей грудного возраста, данная возрастная группа по-прежнему остается угрожаемой по развитию тяжелых и осложненных форм болезни, возможности развития летального исхода [6]. Осложненное течение коклюша наблюдается в 30% случаев [7], одним из самых частых осложнений коклюшной инфекции является пневмония, которая, по некоторым данным, составляет до 67% от всех осложненных форм [8]. Пневмония является важнейшей, отдельно взятой причиной смерти детей во всем мире. Поиск возможных факторов риска развития осложненного течения коклюшной инфекции является актуальной задачей. Решение этой задачи позволит прогнозировать развитие осложнения и разработать эффективную тактику лечения и профилактики пневмонии.

Вопрос эффективной лабораторной диагностики коклюша сохраняет свою актуальность. Учитывая малоспецифичность клинических проявлений и трудность диагностики коклюшной инфекции на ранних этапах, необходимо внедрение в повседневную практику высокочувствительных методов лабораторной диагностики. На территории России в настоящее время используются методы, регламентированные в нормативных документах: основные — бактериологический и серологический, рекомендованный — полимеразная цепная реакция (ПЦР) слюны [9]. Следует отметить, что в РФ для диагностики коклюша применяется в основном бактериологический метод [4], обладающий меньшей чувствительностью в сравнении с методом ПЦР [10].

Учитывая вышеизложенное, создаются предпосылки для проведения более детального анализа основных эпидемиологических данных с подробным исследованием возможного источника инфекции и структуры контактных лиц в различных возрастных группах, возможности и эффективности диагностики коклюша на догоспитальном этапе и в условиях стационара с использованием различных методов диагностики, а также выявления вероятных факторов риска для эффективного прогнозирования осложненного пневмонией течения коклюша.

Материалы и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ 423 историй болезни детей, госпитализированных в ГБУЗ НСО ДГКБ № 3 в 2011–2017 гг., у которых верифицирован коклюш. Возрастная структура детей приведена в табл. 1. Диагностика осуществлялась при помощи современных клинико-лабораторных методов, основными из которых являлись: выделение Bordetella pertussis при бактериологическом посеве материала со слизистой ротоглотки и/или обнаружение ДНК Bordetella pertussis методом ПЦР слюны. В случае отсутствия положительного посева и/или ПЦР на ДНК Bordetella pertussis диагноз верифицировался клинически, с учетом наличия типичных проявлений в виде реприз и приступообразного кашля, картины периферической крови в виде лейкоцитоза с лимфоцитозом, а также данных эпидемиологического анамнеза, а именно контакта с больным коклюшем. Производилась оценка основных эпидемиологических данных, в частности, установление вероятных источников заражения коклюшем для различных возрастных групп, количественной и возрастной структуры контактных лиц у больных детей разных возрастов, а также комплекс диагностических мероприятий, проводимых среди контактных лиц. Анализировалось число вакцинированных и невакцинированных детей в структуре заболевших. Сравнение эффективности диагностики коклюшной инфекции бактериологическим методом и методом ПЦР проводилось на догоспитальном этапе и в условиях стационара.

Для исследования вероятных клинико-лабораторных предикторов развития пневмонии на фоне коклюша истории болезни подразделялись на две группы, сопоставимые по возрасту, полу, степени тяжести инфекционного процесса, срокам госпитализации в стационар: 1) основная группа — дети с осложненным пневмонией течением коклюша; 2) группа сравнения — дети с неосложненным течением коклюша. Данные представлены в табл. 2. В обследованных группах сравнивались: основные клинические проявления коклюша (кашель и репризы), динамика изменений показателей периферической крови до и после развития пневмонии и в сопоставимых для группы контроля исследовательских точках.

Данные статистически обработаны при помощи лицензионной версии Statistica 12.0. Критический уровень значимости р = 0,05. Описательная статистика — средняя и стандартная ошибка средней (данные представлены в виде M ± m) для количественных переменных, для качественных переменных — определение долей. Сравнение групп по количественным признакам — U-критерий Манна–Уитни, для качественных — критерий χ 2 .

Результаты и их обсуждение

В результате проведенного исследования определены некоторые эпидемиологические особенности коклюшной инфекции на современном этапе. Наибольшее число детей, заболевших коклюшем, было в возрасте до 1 года (59,6% случаев), что является типичным для данной нозологической формы. Кроме этого, по нашим данным, начиная с 2014 г. возросло число госпитализированных больных дошкольного и школьного возраста. Рост заболеваемости у детей дошкольного и школьного возрастов является общероссийской тенденцией [11]. В основе этого процесса лежит снижение иммунной защиты против коклюша, длительность которой после перенесенной инфекции составляет в среднем 4–20 лет, после вакцинации цельноклеточной коклюшной вакциной — 4–14 лет, после вакцинации бесклеточной вакциной — 3–10 лет [12]. Таким образом, рост заболеваемости среди детей школьного возраста обусловлен сроками иммунной защиты после вакцинации или ранее перенесенной коклюшной инфекции, что подразумевает разработку и проведение программ ревакцинации в возрасте 6–7 лет для успешного снижения заболеваемости коклюшем в данном возрасте.

Несмотря на ограниченные сроки поствакцинального иммунитета, вакцинация является эффективным методом профилактики коклюшной инфекции. Из 423 госпитализированных детей лишь 51 ребенок (12%) имел полную вакцинацию против коклюшной инфекции, в свою очередь 72 пациента (17%) имели неполную вакцинацию, а 300 человек (71%) не были вакцинированы. Таким образом, по нашим данным, заболеваемость у непривитых и детей с дефектами вакцинации была в 7 раз выше, чем у вакцинированных, во всех случаях коклюша у привитых наблюдалась легкая форма болезни.

Чаще коклюш регистрировался у детей грудного возраста — 252 (59,6% от всех случаев коклюша), из них 89 человек (36% и 21% соответственно) заболели в возрасте до 3 месяцев жизни. Учитывая особенности плановой вакцинации, а именно регламентированные сроки начала иммунизации против коклюша в 3 месяца [13], данная возрастная группа является группой наибольшего риска для заболевания коклюшем, так как не имеет иммунной защиты против инфекции. Возможным способом снижения заболеваемости в данной возрастной группе является вакцинация беременных женщин ацеллюлярными коклюшными вакцинами с уменьшенным содержанием дифтерийного компонента. Подобные схемы вакцинации утверждены в некоторых странах мира (Великобритания, Израиль, США) [14–16] и демонстрируют высокую эффективность в снижении заболеваемости коклюшем у детей первых трех месяцев жизни [17].

Анализ эффективности диагностики коклюшной инфекции на догоспитальном этапе и в условиях стационара показал значительно более высокую эффективность ПЦР-диагностики в сравнении с бактериологическим методом на догоспитальном и стационарном этапах (р = 0,0001 и р = 0,00001 соответственно, рис. 2.) Подтверждаемость диагноза методом ПЦР на догоспитальном этапе составила 78% (68 человек из 87 обследуемых), в условиях стационара 84% (217 из 258 соответственно), в свою очередь подтверждаемость диагноза методом бактериологического посева составила 3,5% на догоспитальном этапе (7 человек из 197) и 1,4% в условиях стационара (6 человек из 423).

Пневмония на фоне коклюша у 42 (62,9%) пациентов была внебольничной, у 21 (37,1%) — госпитальной. Распределение детей с осложненным пневмонией течением коклюша по возрасту представлено в табл. 3. Наибольшее число заболевших пневмонией на фоне коклюша (73,3% случаев) отмечалось в возрасте детей от 1 месяца до 2 лет, в связи с чем именно эта возрастная группа была выделена для анализа вероятных факторов риска развития пневмонии на фоне коклюшной инфекции. Установлено, что у детей, у которых на фоне коклюша развивалась пневмония, в 96% случаев отсутствовала вакцинация против коклюша, в 81% случаев наблюдался отягощенный коморбидный фон (у 53,4% больных выявлена патология со стороны центральной нервной системы, у 17,3% — врожденные пороки сердца, у 9,2% — инфекция мочевой системы), 72% детей находилось на искусственном вскармливании. Учитывая высокую частоту встречаемости данных факторов в группе осложненного течения коклюша, они были выбраны в качестве вероятных факторов риска развития пневмонии на фоне коклюша. Проанализирована встречаемость данных факторов в общей когорте больных коклюшем и процент развития пневмонии при их сочетании. Наличие одного фактора (любого, за исключением отсутствия вакцинации) приводило к развитию пневмонии в 11,3% случаев (34 из 300 человек), сочетание двух факторов (за исключением отсутствия вакцинации) приводило к развитию пневмонии в 58,9% случаев (40 из 68 человек, р = 0,001 в сравнении с одним фактором риска), а сочетание двух факторов риска и отсутствия вакцинации приводило к развитию пневмонии в 100% случаев (20 из 20 человек, р = 0,02 в сравнении с двумя факторами риска). Таким образом, сочетание двух и более факторов риска приводит к высокой частоте развития пневмонии на фоне коклюшной инфекции, что может быть использовано в клинической практике для прогнозирования осложненного пневмонией течения коклюша.

Клинические и лабораторные показатели исследовались у пациентов с госпитальной пневмонией, так как на момент развития пневмонии дети были госпитализированы в стационар и имелась возможность для их объективной оценки. Анализ клинических данных показал, что у пациентов за несколько дней до развития физикальных и рентгенологических признаков пневмонии возрастало количество приступов кашля: 24,1 ± 5,6 раза в сутки у детей с осложнением и 11,2 ± 4,9 раза в сутки у детей группы сравнения (р = 0,001) (рис. 3). Изменение количества реприз имело схожую динамику, однако достоверного отличия получено не было.

Анализ результатов исследования периферической крови показал, что в группе осложненного течения коклюша перед развитием инфильтративных изменений в легких наблюдался более высокий уровень содержания лейкоцитов (осложненное пневмонией течение коклюша: WBC = 19,7 ± 2,3 × 109 кл/л; группа сравнения: WBC = 14,2 ± 1,6 × 109 кл/л) (р = 0,03); смещение баланса гранулоцитов в сторону увеличения (осложненное пневмонией течение коклюша: Gra = 41,2 ± 4,1%; группа сравнения: Gra = 18,7 ± 4,4%; р = 0,003). Данные представлены в табл. 4.

Результаты анализа вероятных источников заражения коклюшной инфекцией для различных возрастных групп представлены в табл. 5.

Ведущую роль в инфицировании детей до года играл семейный очаг, инфицирование составило 59,1% случаев, что достоверно выше, чем в других возрастных группах. Источником инфекции для грудных детей, заболевших коклюшем внутри семьи, выступали как взрослые (78 случаев; 52,3%), так и старшие дети (71 случай; 47,7%), причем чаще школьного возраста (60 случаев; 40,2%). Исторически наиболее частым источником инфекции для детей первого года жизни являлась мать. На современном этапе наиболее частыми источниками инфекции принято считать старших братьев и сестер [18]. В нашем случае можно говорить о практически одинаковой роли в инфицировании коклюшем детей грудного возраста как матери, так и других, окружающих ребенка, родственников.

Анализ контактов заболевших детей коклюшем выявил ряд особенностей. На 423 госпитализированных по поводу коклюшной инфекции больных приходилось 1264 контактных лица, в среднем 3 человека на одного заболевшего. У 809 (64%) контактных лиц анамнестически присутствовал кашель после контакта с больным коклюшем, и лишь 89 (11%) из них была проведена ПЦР-диагностика на коклюш, которая в 100% случаев выявила наличие ДНК Bordetella pertussis. 720 (89%) контактных лиц, имеющих синдром длительного кашля, диагностическим мероприятиям не подвергались, что говорит об отсутствии полных противоэпидемических мероприятий в очаге коклюшной инфекции.

Учитывая высокую контагиозность коклюша, а также выделение ДНК Bordetella pertussis у всех контактных лиц с коклюшеподобными клиническими проявлениями, представляется рациональным предположение о заболевании коклюшем всех 809 контактных с наличием кашля. Это свидетельствует о неполном учете заболеваемости коклюшем на территории Новосибирской области. Данная проблема является общероссийской, на что указывает В. К. Таточенко, представляя данные заболеваемости коклюшем в Санкт-Петербурге в сравнении с общероссийскими данными: цифры заболеваемости устойчиво расходятся в 3–5 раз [19].

Возрастная структура контактных лиц с пациентами, больными коклюшем и с наличием клиники коклюша, представлена в табл. 6. Контактные дети с больными коклюшем (637 человек; 78,7%) в основном представлены детьми школьного возраста (7–18 лет) и взрослым населением (≥ 18 лет). Таким образом, учитывая, что в нашем наблюдении наибольшее число случаев коклюша было зафиксировано у детей первого года жизни (59,6% случаев), можно сделать вывод, что лица школьного возраста, а также взрослое население находятся в группе риска потенциального инфицирования коклюшем по контакту с детьми грудного возраста.

Учитывая особенности вероятных источников инфицирования коклюшем детей различных возрастов, на территории Новосибирской области создаются благоприятные условия для циркуляции возбудителя коклюша среди населения (рис. 4).

Заключение

Таким образом, для ранней и эффективной диагностики коклюшной инфекции рационально в повседневной практике применение метода ПЦР, учитывая его большую эффективность в сравнении с бактериологическим методом диагностики.

Отсутствие вакцинации, отягощенный коморбидный фон и наличие искусственного вскармливания являются факторами риска осложненного пневмонией течения коклюшной инфекции. Сочетание двух и более из перечисленных факторов приводит к более высокой частоте развития пневмонии на фоне коклюша.

Значительное увеличение частоты кашля, нарастание лейкоцитоза, нейтрофилеза на фоне течения коклюша следует оценивать как предикторы развития пневмонии при коклюшной инфекции, что широко применимо в клинической практике и может использоваться с целью прогнозирования развития пневмонии при коклюше.

Учитывая высокую заболеваемость коклюшем среди детей первых трех месяцев жизни, а также растущую заболеваемость среди детей дошкольного и школьного возраста, необходима разработка и проведение программ ревакцинации детей в возрасте 6–7 лет, а также проведение вакцинации беременных для соответствующего снижения заболеваемости у детей в возрасте до 3 месяцев.

Выявленный неполный учет заболеваемости коклюшем, а также отсутствие адекватных диагностических мероприятий среди контактных лиц приводят к созданию благоприятных условий для циркуляции Bordetella pertussis среди населения различных возрастных групп НСО, что отчасти лежит в основе поддержания эпидпроцесса коклюшной инфекции.

Учитывая вышеизложенное, модернизация программ вакцинации против коклюша, а также реализация комплекса мероприятий, направленных на диагностику и профилактику заболевания среди контактных лиц, являются возможными способами снижения заболеваемости коклюшной инфекцией на территории Российской Федерации.

Литература

А. В. Васюнин* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
Е. И. Краснова*, доктор медицинских наук, профессор
Г. С. Карпович*
Л. М. Панасенко*, доктор медицинских наук, профессор
М. А. Михайленко**
А. П. Помогаева***, доктор медицинских наук, профессор

* ФГБОУ ВО НГМУ, Новосибирск
** ГБУЗ НСО ДГКБ № 3, Новосибирск
*** ФГБОУ ВО СибГМУ, Томск

Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики и профилактики коклюша на современном этапе/ А. В. Васюнин, Е. И. Краснова, Г. С. Карпович, Л. М. Панасенко, М. А. Михайленко, А. П. Помогаева
Для цитирования: Лечащий врач № 1/2019; Номера страниц в выпуске: 14-19
Теги: дети, инфекция, кашель, факторы риска

В средние века коклюш часто приводил к смерти у маленьких детей. Однако, и в настоящее время заболевание достаточно опасно, в особенности если вовремя не обратиться к врачу.

Симптомы коклюша у детей

Коклюш - тяжелая инфекция, которая чаще всего встречается у детей. Заболевание вызвано определенным микробом – Bordetella Pertussis (лат. Бордетелла Пертусис). Возбудитель переносится воздушно-капельным путем, т.е. при кашле, чихании, поцелуе и тд.

Коклюш протекает в несколько стадий, которые различаются по симптомам и методам лечения. Сразу после заражения начинается инкубационный период, когда клинические симптомы еще не дают о себе знать.

В активной стадии заболевания разделяют 3 периода:

1. Катаральный период. По своим проявлениям этот период очень напоминает острую респираторную вирусную инфекцию;

2. Судорожный или спастический период. Для этого периода характерен приступообразный кашель;

3. Период выздоровления;

При попадании в организм бактерии сразу же мигрируют в клетки слизистой оболочки трахеи, поражают ее и начинают выделять токсины. Токсины вызывают раздражение, могут поражать нервные волокна, вызывают кровоизлияния в слизистой оболочке трахеи.

Для первой катаральной стадии характерны все симптомы ОРВИ:

Повышение температуры до 38 °С, озноб;
Слабость, головная боль;
Выделения и заложенность носа, кашель;

На стадии выздоровления число приступов в день уменьшается. Они протекают в более легкой форме. Самочувствие ребенка улучшается. Остаточный кашель еще может сохраняться в течение какого-то времени, но он уже не вызывает перенапряжения мышц.

Кашель

Кашель при коклюше специфический. Его сложно спутать с другим заболеванием. Спазматический приступ состоит из серии коротких судорожных кашлевых толчков. Приступы могут сопровождаться рвотой. Лицо ребенка при этом одутловатое с покраснением или посинением. В зависимости от тяжести заболевания таких приступов за день может быть до 20. По окончании приступа отходит мокрота.

Возможен ли у привитого ребенка?

Прививка от коклюша не гарантирует 100% защиты от развития коклюша у ребенка. Однако, если малыш привит заболевание у него будет протекать в более легкой форме.

Лечение коклюша у детей

В острый период коклюша назначают антибиотикотерапию. Наиболее эффективными при этом являются ампициллин, амоксициллин. При непереносимости антибиотиков пенициллинового ряда назначают азитромицин. Курс антибиотикотерапии составляет 5-7 дней.

Если малыш нормально принимает таблетки антибиотиков и у него не развивается рвота, изжога, то пероральный прием продолжают. При непереносимости таблеток переходят на внутримышечные инъекции.

Что такое коклюш? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Каминской Ольги Николаевны, инфекциониста со стажем в 21 год.

Над статьей доктора Каминской Ольги Николаевны работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Коклюш (от франц. coqueluche) — острое инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Bordetella pertussis. Клинически характеризуется респираторным синдромом (поражением верхних дыхательных путей) с приступообразным кашлем. Имеет характерное название "стодневный кашель", так как симптомы держатся длительно — 3-4 месяца [1] [2] [3] [4] [5] .

Этиология

Вид — Bordetella pertussis

Бактерия представляет собой мелкую палочку с закруглёнными концами. Она неподвижная, хорошо окрашивается анилиновыми красителями (при микроскопии данные красители окрашивают коклюшный микроб в красный цвет ) [6] [7] .

Строение Bordetella pertussis

Возбудитель коклюша (Bordetella pertussis) содержит чужеродные вещества (антигены), которые стимулируют образование в организме антител. Антигены, участвующие в реакции агглютинации (склеивания бактерий антителами) называются агглютиногенами , а антитела вызывающие этот процесс — агглютининами . А гглютиноген иначе называют фактором и обозначают цифрами от 1 до 14. Коклюшная палочка в своём строении имеет несколько таких факторов.

Именно по наличию в организме определённых факторов-агглютиногенов с помощью специальных лабораторных исследований возможно определить принадлежность микроба к данному виду. Схожее строение имеет Bordetella parapertussis, которая вызывает похожее заболевание. Отличие возможно только по лабораторным тестам.

Возбудитель неустойчив во внешней среде, поэтому посев нужно делать сразу после взятия материала. При высушивании, облучении ультрафиолетом, под действием дезинфицирующих веществ бактерия быстро погибает [4] [5] .

Эпидемиология

Заболевание коклюш является антропонозом, т. е. им болеют только люди. Источник инфекции — больные коклюшем, носители. В эпидемиологическом плане наиболее опасны бактериовыделители, которые не имеют жалоб и клинических симптомов, ведут активный образ жизни, но выделяют микроб во внешнюю среду, заражая окружающих.

Для коклюша характерен аэрозольный механизм передачи, т. е. заболевание передается воздушно-капельным путём, особенно часто заражение происходит при близком, семейном контакте. Чаще болеют дети дошкольного возраста.

Отмечается высокая восприимчивость к инфекции, индекс контагиозности до 90 %, т. е из 100 человек, которые не болели коклюшем и не прививались, после контакта заболевает до 90 человек. В зимне-весенний период отмечается подъём заболеваемости.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы коклюша

Инкубационный период продолжается до 14 суток. В этот период пациент не предъявляет жалоб, но уже с конца данного периода становится опасен для окружающих, так как начинает выделять коклюшный микроб во внешнюю среду при кашле и чихании. Начало болезни постепенное без лихорадки с умеренно выраженной интоксикацией.

По мере развития заболевания появляются следующие синдромы:

респираторный (кашель, скудный насморк без гнойного отделяемого);
интоксикации — выражен умеренно, характеризуется кратковременной невысокой температурой. Высокая температура возможна при развитии осложнений (пневмонии).

Болезнь начинается с появления кашля на фоне слабой интоксикации и насморка. Интенсивность кашля постепенно нарастает, с 10-14 дня кашель становится мучительным, приступообразным с формированием характерных реприз с остановкой дыхания и затруднённым вздохом. Реприза представляет собой кашлевые толчки, сменяющиеся глубоким вдохом по типу "петушиного крика". В приступе кашля у больного синеет лицо, кончик языка при кашле направлен вверх, возможны кровоизлияния в кожу лица и склеры. В одном приступе может быть от 2 до 15 реприз. У детей приступы часто заканчиваются рвотой.

При тяжёлом течении с частотой реприз более 15 в сутки, большой частотой рвоты, связанной с кашлем, отмечается ухудшение физического состояния. Дети до года теряют в весе, начинают отставать в физическом и нервно-психическом развитии, теряют приобретённые навыки: перестают держать головку, переворачиваться, не сидят, хотя до развития заболевания данные навыки присутствовали.

При аускультации (выслушивании дыхания через фонендоскоп) выслушивается жёсткое дыхание, хрипов нет [4] [5] [6] .

Патогенез коклюша

Ворота инфекции — верхние дыхательные пути. Коклюшные палочки прикрепляются к слизистой дыхательных путей, вызывают воспаление без проникновения в кровоток. Коклюшная палочка не имеет факторов агрессии (ферментов), способных растворять клеточные мембраны, сосудистую стенку, поэтому её размножение происходит на поверхности бронха. На месте внедрения увеличивается секреция слизи, реснитчатый эпителий угнетается, формируются очаги некрозов (омертвения). Больше всего процесс затрагивает бронхи и бронхиолы.

В патогенезе судорожных приступов играет роль действие токсина коклюшной палочки. Токсин, попадая в кровоток, вызывает постоянное раздражение рецепторов бронхов, что приводит к перевозбуждению дыхательного центра. Также приступ может быть спровоцирован неинфекционными факторами, например холодным воздухом.

После перенесённого коклюша и вакцинации пожизненного иммунитета не формируется, он сохраняется до 5-6 лет, в дальнейшем возможны повторные заболевания.

Около 5 % случаев коклюша приходится на взрослых. Последние исследования показывают увеличение доли школьников среди заболевших коклюшем, что подтверждается результатами обследования длительно-кашляющих подростков на коклюш [4] [5] [6] [9] .

Классификация и стадии развития коклюша

Критерии тяжести протекания коклюша :

лёгкая форма (до 15 реприз в сутки);
средне-тяжёлая (15-25 реприз в сутки);
тяжёлая (более 25 реприз в сутки) [7] .

По форме:

Типичная форма коклюша — характерно наличие приступообразного кашля, этапность появления симптомов.
Атипичная форма коклюша — характеризуется нетипичным покашливанием, отсутствием последовательной смены периодов болезни. Длительность кашля составляет до 50 дней, в среднем около 30 дней. Кашель носит сухой, навязчивый характер, наблюдается напряжение лица, чаще ночью с усилением на второй неделе от начала болезни. Иногда удаётся наблюдать появление единичных типичных приступов кашля при волнении ребёнка, во время еды или в связи с наслоением респираторной вирусной инфекции. Для этой формы характерно редкое повышение температуры и слабая выраженность катарального синдрома (воспаления) слизистых носа и зева [1][2][5][7] .

Клинические периоды (стадии) коклюша:

Инкубационный период (3-14 дней) — симптомы не проявляются, пациент не предъявляет жалоб .
Катаральный период (10-13 дней) — наблюдается клиническая картина, характерная для множества простудных заболеваний .
Пароксизмальный, или спазматический период (1-6 недель) — проявления становятся более выраженными, пациента беспокоит мучительный приступообразный кашель.
Период обратного развития, или реконвалесценции — приступы кашля становятся редкими , улучшается общее состояние. Этот период, в свою очередь, делят на ранний (развивается через 2-8 недель от начала клинических проявлений) и поздний (спустя 2-6 месяцев) [12] .

Осложнения коклюша

Наиболее частым осложнением является пневмония, которая может быть вызвана самой коклюшной палочкой или быть вторичной из-за активизации микрофлоры бронха.

В период спазматического кашля возможны: остановка дыхания, ателектазы (спадение доли лёгкого), пупочная и паховая грыжи, энцефалопатия (нарушение поведения, расстройство внимания, у детей до года отставание в психомоторном развитии, беспокойный сон, раздражительность).

Данные осложнения чаще развиваются у грудных детей. У взрослых осложнения встречаются редко [5] [7] [9] .

Диагностика коклюша

К какому врачу обратиться при коклюше

При подозрении на коклюш следует обратиться к врачу-инфекционисту.

Лабораторная диагностика коклюша

К методам лабораторной диагностики относятся:

Клинический анализ крови: при коклюше наблюдается лимфоцитарный лейкоцитоз, СОЭ (скорость оседания эритроцитов) повышена или в норме.
Бактериальный посев с носоглотки (мазок) на коклюш.
ПЦР диагностика (мазок с носоглотки).
ИФА (иммуноферментный анализ) крови с определением маркеров проникновения инфекции — антител IgG и IgM, IgА к Bordetella pertussis. Исследование проводится двукратно с интервалом 10-14 дней, оценивается нарастание антител IgG (отвечают за устойчивый иммунитет к инфекции) в четыре раза в динамике. Наличие в крови IgM (первый ответ на инфекцию), IgА (обеспечивают местную защиту на уровне слизистых оболочек) к Bordetella pertussis является подтверждением диагноза [5][7][8][10] .

Дифференциальная диагностика

Длительный кашель может указывать не только на инфекционные заболевания, но и на патологии ЖКТ и других систем.

Инфекционный мононуклеоз может характеризоваться длительным кашлем из-за увеличения всех групп лимфоузлов, в том числе расположенных около бронха. Возникает синдром сдавления бронха, что вызывает длительный сухой кашель. Отличительная особенность — высокая и длительная лихорадка, кашель протекает без реприз. Диагноз подтверждается результатами обследования крови: в клиническом анализе крови на фоне повышения общего числа лейкоцитов с преобладанием лимфоцитов определяются специфичные клетки — мононуклеары, при серологическом исследовании крови определяются антитела класса IgM к вирусу Эбштейна — Барр.

Паракоклюш — заболевание, клинически не отличимое от коклюша. Вызывается схожей бактерией Bordetella parapertussis. Диагностика совпадает с таковой при коклюше. Возможно только лабораторное подтверждение: выделение Bordetella parapertussis при бактериологическом посеве со слизистой носоглотки, при ПЦР-исследовании, нарастание титров антител к Bordetella parapertussis при обследовании крови метом ИФА.

Туберкулёз — заражение туберкулёзной палочкой приводит к состоянию, для которого характерно поражение внутригрудных лимфоузлов (чаще у детей), лёгких (чаще у взрослых). В клинике преобладает длительный, навязчивый кашель, интоксикация, снижение массы тела. Репризы не характерны, необходимо дообследование у фтизиатра для исключения туберкулёза. Для уточнения диагноза применяют рентгенологические методы исследования лёгких, мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) грудной клетки, учёт реакций туберкулиновых проб (реакция Манту, Диаскинтест), бактериологические методы исследования (посев мокроты на туберкулёзную палочку).

Рефлюкс-эзофагит — при данном состоянии возникает заброс кислого содержимого желудка в пищевод. Из-за близкого расположения пищевода и бронхов происходит раздражение последних и в клинике появляется кашель. Характерно появление кашля в положении лёжа, ночной кашель преобладает над дневным. Диагноз подтверждается проведением ультразвукового исследования желудка. Лечение рефлюкс-эзофагита проводит врач-гастроэнтеролог [5] [7] .

Дополнительные методы обследования: на рентгенограмме органов грудной клетки при неосложнённом коклюше отмечаются признаки усиления лёгочного рисунка: из-за отёка и воспаления на рентгеновском снимке тень лёгкого более выражена.

Лечение коклюша

В домашних условиях осуществляется лечение лёгких форм при условии отсутствия в семье непривитых детей.

Нужен ли постельный режим пациенту с коклюшем

Режим — домашний, постельный режим по самочувствию.

Когда необходимо лечение в стационаре

Тяжёлые формы подлежат госпитализации в инфекционный стационар. Показания для госпитализации: остановка дыхания, более 10 реприз в день, возраст до двух лет.

Диета при коклюше и общие рекомендации

Диета при коклюше — общий стол. Общие рекомендации: увлажнение воздуха (снижает раздражение рецепторов бронхов, уменьшает частоту реприз), витаминотерапия, исключение пассивного курения, проветривание и влажная уборка помещения.

Какие медикаменты и физиотерапевтические процедуры помогут при коклюше

В катаральный период показано применение антибактериальной терапии. Коклюшный микроб чувствителен к макропенам (азитромицин) и защищённым аминопенициллинам (амоксициллина клавуанат). В период спазматического кашля антибиотики малоэффективны, так как в этот период микроба уже нет в организме человека, клиника развивается на основании уже выделенного токсина.

Показаны ингаляции через небулайзер с гормонами (будесонид) [5] [6] [7] .

Как облегчить кашель при коклюше. Симптоматическая терапия

Облегчить кашель помогут препараты на основе кодеина или либексина, насморк — сосудосуживающие препараты в каплях или спрее.

Народные методы лечения коклюша

Народные методы не имеют доказанной эффективности, поэтому применение их может нанести вред здоровью. Отсутствие своевременного адекватного лечения коклюша, особенно у маленьких детей, опасно осложнениями — пневмонией и остановкой дыхания.

Прогноз. Профилактика

Прогноз обычно благоприятный. Симптомы коклюша нарастают в течение месяца, стихают за 2-4 месяца. Рецидивы связаны с наслоением ОРЗ, так как снова возникает раздражение слизистой бронха, усиливается кашель, учащаются репризы. На фоне лечения ОРЗ симптомы коклюша угасают.

Вакцинация против коклюша

Основным профилактическим мероприятием является вакцинация. Вакцинация позволяет сформировать иммунитет к коклюшу после введения в организм специальных иммунобиологических препаратов. Современные вакцины против коклюша входят в состав комплексных вакцин отечественного и зарубежного производства. В состав комплексных вакцин кроме коклюшного компонента может входить дифтерийный и столбнячный анатоксин, вакцина против гепатита В, гемофильной инфекции и полиомиелита (таблица 1).

В соответствии с Национальным календарём профилактических прививок вакцинация показана детям с трёх месяцев жизни. Курс прививок в первый год состоит из трёх вакцинаций с интервалом 45 дней. Дальнейшие прививки проводят на втором году жизни (через год от последней вакцинации). Вакцинацию против коклюша можно сочетать с другими прививками Национального календаря прививок: грипп, пневмококковая инфекция. Все вакцины, содержащие коклюшный компонент, взаимозаменяемы.

Таблица 1. Компоненты комплексных вакцин для профилактики коклюша

Комплексные вакцины имеют ограничение применения по возрасту пациента (таблица 2). У детей вакцинация от коклюша возможна до 4-6 лет. Длительность иммунного ответа после вакцинации составляет до 5-6 лет.

Что такое коклюш

Согласно официальному определению, коклюш – это:

антропонозная инфекция (передающаяся между людьми),
вызываемая бактерией Bordetella pertussis,
передаваемая воздушно-капельным путем,
проявляющаяся судорожным кашлем,
и высоким риском осложнений со стороны дыхательной, нервной и сердечно-сосудистой систем
чаще возникающая у детей и предупреждаемая вакцинацией (вакцина АКДС)

Однако, такое описание вряд понятно тем, кто никак не связан с медициной. Поэтому разберем каждый пункт поподробнее.

Причины заболевания

И именно отсутствие последнего, ввиду массового отказа от вакцинации (известная всем АКДС), и послужило возрождению давно побежденной опасной инфекции.

Фаза 1: почти, как ОРЗ

Инкубационный период коклюша у взрослых и подростков длится в среднем 7-14 дней, тогда как у детей сокращается и может составлять всего 2-3 дня.

В это время больного совершенно ничего не беспокоит.

А первые признаки появляются:

резко,
в виде обильного насморка и чихания,
с признаками слабости,
а также лающего кашля по ночам,

который постепенно становится круглосуточным.

Лихорадка (высокая температура) для коклюша не свойственна, что поможет отличить его от ларингита, бронхита и прочих ОРЗ уже на самой ранней стадии.

А длительность первой (катаральной) фазы составляет в среднем 10-14 дней, с тенденцией к ухудшению симптомов и общего состояния, что также не свойственно большинству ОРЗ и ОРВИ.

Фаза 2: беспрерывный кашель

Дело в том, что кашлевые толчки носят:

А, когда вдох все же удается совершить, то он:

И приступ повторяется снова.

И чем больше приступов кашля, тем сильнее гипоксия (кислородное голодание) и риск осложнений.

Больше других от проявлений коклюша страдают:

легкие,
головной мозг,
сердце и сосуды.

А, чтобы понять механизм повреждений, разберем патогенез заболевания.

воспаление
образование вязкой мокроты
раздражение местных кашлевых рецепторов,

передающих сигнал в кашлевой цент мозга и обуславливающих возникновение кашля.

Однако на этом действие бактерии не заканчивается, ведь последняя выделяет токсин:

Приступы кашля, в свою очередь, провоцируют поражение микрососудов (из-за скачков давления), перегрузку сердца, риск поражения мозга (как сосудистого, так и гипоксического происхождения), а также резкое повышение внутрибрюшного давления.

И среди осложнения наиболее часты:

средний отит
сегментарные ателектазы,
кровотечения (носовые, заднеглоточные, из наружного слухового прохода),
кровоизлияния (подкожные, в склеры глаз, в слизистые, в головной мозг),
судороги,
пупочная грыжа,
выпадение прямой кишки,
разрыв барабанной перепонки
надрыв уздечки языка

Фаза 3: выздоровление

Улучшение состояния чаще наступает через 4-5 недель от возникновения кашля, однако в тяжелых случаях этот срок значительно сдвигается.

Диагностика

Как и многие заболевания, коклюш хорошо поддается лечению на самых ранних стадиях.

Среди симптомов внимание обращают:

отсутствие лихорадки,
нарастание тяжести ко 2-ой неделе заболевания
и появление кашля с репризами.

А для подтверждения диагноза потребуются:

где наблюдается общего количества лейкоцитов за счет лимфоцитов. Тогда как СОЭ остается нормальной.

Такой анализ можно проводить с самых первых дней и до 4-5 недель инфекции (2-3 недели кашля), даже на фоне антибиотикотерапии.

А ввиду схожести симптомов и течения, для дифференциальной диагностики, в анализ рекомендуется включить и паракоклюш.

Если же кашель длится уже более 3-х недель, ПЦР может оказаться не информативной (ведь иммунитет уже «уничтожает возбудителя) и поэтому на данном сроке заболевания показан анализ крови на:

Лечение

Терапия коклюша подбирается в зависимости от тяжести течения, а также потенциальных рисков и включает разные комбинации:

антибиотиков (группы макролидов, пенициллинов, цефалоспоринов),
противокашлевых препаратов центрального действия (на основе бутамирата цитрата),
муколитиков (амброксол и другие),

глюкокортикоиды - при тяжелом течении и наличии признаков отека мозга,
мочегонные – для борьбы с отеками,
препараты диазепама – при возникновении судорог,

А всем контактным, независимо от вакцинного статуса, обязательно проводится антибактериальная профилактика.

Профилактика

Единственной эффективной профилактикой коклюша уже много десятилетий служит вакцинация.

Прививка проводится еще в детстве, в 3, 4,5 и 6 месяцев. С ревакцинацией в 18 месяцев.

В качестве вакцины может быть использована АКДС или относительно новые вакцины, более широкого спектра (вместе с гемофильной палочкой и прочие).

Однако, согласно некоторым наблюдениям, постпрививочный иммунитет на должном уровне сохраняется пожизненно не у всех. Поэтому подростки и взрослые могут быть не только бессимптомными носителями, но и болеть в активной форме.

А оценить свой уровень защиты от коклюша поможет анализ крови на антитела IgG к коклюшному токсину.

Коклюш - патология инфекционного генеза, которая чаще встречается у детей. Заболевание обладает специфической симптоматикой и требует соответствующего лечения. Патогенез болезни заключается в нарушении дыхательной функции, а в процессе развития болезни происходит поражение слизистой оболочки дыхательных путей. Болезнь является довольно сложной и, до изобретения вакцины и лечения, была значительной причиной в структуре детской смертности.

На сегодня болезнь также является довольно опасной. Ежегодно около 300 000 людей умирает от этой патологии. Смертельными являются осложнения болезни, которые чаще наблюдаются у пациентов детского и преклонного возраста, в силу анатомо-физиологических и иммунных особенностей. Это говорит о том, насколько важно знать симптомы болезни и особенности лечения.

Особенности симптомов зависят от периода болезни. Они бывают следующие:

Рассмотрим их подробнее.

Инкубационный период длится с момента поступления возбудителя в организм до появления первых симптомов. Как правило, это от 3 до 20 суток. За это время дыхательные пути поражаются возбудителем настолько, что организм перестаёт компенсировать состояние и начинается клиническая картина болезни.

Катаральный период соответствует степени поражения организма патогенным агентом, а значит развивается постепенно. Пациент даже не может сразу определить начало болезни, настолько размытыми являются первые симптомы. Первый знак - сухой кашель или даже небольшое откашливание. Может быть насморк, при котором из носовых ходов выделяется слизь в незначительном количестве. Пациенты младшего возраста более тяжело переносят этот период, так как их анатомическое строение дыхательных путей способствует более быстрому развитию болезни. В целом, начало болезни напоминает ОРВИ, что часто сбивает с толку как пациентов, так и специалистов. Кашель постепенно становится все сильнее, к нему присоединяется раздражительность и беспокойное состояние пациента.

Далее развивается период спазматического кашля, что, обычно, совпадает с 2 неделей катарального периода. Длительность этого отрезка болезни - несколько недель, 3-4. В это время наблюдаются наиболее яркие проявления болезни, а именно спазматический кашель, который возникает приступами. Перед приступом появляются его предвестники - дискомфорт и першение в горле, чувство сдавливания в грудной клетке, паника и беспокойство. Время возникновения приступов может быть разным, нередко они беспокоят ночью.

Как распознать приступ кашля? Он состоит из сильных толчков, которые сменяют судорожные вдохи. Такой вдох сопровождается слабым стоном и свистом и называется репризой. Этот звук возникает при прохождении воздуха через сильно суженные дыхательные пути. По окончанию приступа у пациента начинает отходить вязкая прозрачная мокрота.

Если болезнь доходит до тяжёлой степени, могут появляться рвота, судороги, тахикардия, дыхательная недостаточность.

Внешне такой приступ сопровождается отёчностью тканей лица, цианозом, набуханием сосудов шеи. Может наблюдаться покраснение глаз, в повышенном количестве отходит слюна и слёзная жидкость.

Между приступами кашля ребёнок находится в нормальном состоянии, играет, кушает с аппетитом, не испытывает какого-либо дискомфорта. Из характерных симптомов, которые бывают при коклюше: язва белого цвета на уздечке языка, которая бывает при его повреждении зубами, кровоизлияния в конъюнктиву, склонность к носовым кровотечениям.

Стадия разрешения болезни постепенно сменяет предыдущий этап. Кашель возникает все реже, становится менее специфичным, исчезают приступы и репризы. Пациент становится слабым, астеничным, ощущает раздражительность и усталость. Это состояние истощённости может удерживаться некоторое время после болезни.

Период восстановления или реконвалесценции занимает около полугода. Пациент устаёт при физических нагрузках, детям трудно даются уроки, наблюдается капризность и эмоциональная лабильность. В этот период несколько снижена иммунная функция организма и пациент становится более склонный к ОРВИ, во время которых опять возникает типичный кашель для коклюша.

Такие периоды характерны для типичной клинической картины коклюша. Но есть и атипичные формы заболевания. Это абортивная и стёртая форма. Они могут наблюдаться у тех, кто вакцинирован, а также у взрослых, чей иммунитет более развит, чем у детей и пожилых людей.

Стёртая форма сопровождается обычным сухим кашлем, который не проходит на фоне приёма противокашлевых средств. Характерных приступов при этом нету. такой кашель может беспокоить пациента от нескольких недель до нескольких месяцев, однако состояние остаётся стабильным, осложнения не проявляются.

Абортивная форма характеризуется молниеносным течением, при котором симптомы внезапно появляются и так же внезапно проходят через несколько дней.

Когда необходима диагностика коклюша?

Показаниями к диагностике коклюша являются клинические проявления болезни, которые необходимо подтвердить или опровергнуть. Так как патология имеет инфекционный характер, постановка диагноза на основе клинических данных невозможны - необходимы результаты лабораторного исследования. Если у пациента есть характерные приступы кашля - анализ обязателен.

Существуют также эпидемические показания к диагностике. Необходимо сдавать анализы всем лицам, которые посещают или находились в детских учреждениях, больницах, родильных отделениях, где были обнаружены пациенты с коклюшем и есть риск заражения.

Кроме того, диагностика требуется для дифференциального диагноза при таких состояниях, как муковисцидоз, инородное тело дыхательных путей, астма, острые бронхиты, лимфогранулематоз, корь, пневмония, ОРЗ.

Современные методы диагностики патологии

На сегодня используются такие методы исследования:

Рассмотрим подробнее эти виды диагностики.

Исследование проводится на 5-7 день болезни, именно в это время оно обладает наибольшей информативностью. Также следует учесть то, что лучше всего проводить забор материала до начала приёма антибактериальной терапии, иначе результат может быть ложноотрицательным. Перед сдачей анализа нельзя принимать пищу, полоскать рот, пить, чистить зубы. Забор материала проходит с задней стенки глотки с помощью специального тампона. Иногда к пациенту подносят посуду с питательной средой во время кашля. Полученный материал сеют на питательный среды, которые подходят для жизнедеятельности и роста микроорганизма. Через несколько суток после получения материала можно сделать предварительной заключение, а через неделю - точный результат анализа.

Серологический метод

Данная методика применяется на более поздних сроках болезни, через несколько недель после появления характерных симптомов. К этому времени бактериологический метод теряет свою эффективность, так как возбудитель практически исчезает из дыхательных путей, а вот антитела к нему циркулируют по организму. Определяются титры антител к патогену и их тип. Различают три класса иммуноглобулинов, М, А и G. Антитела класса М появляются на 2 неделе заболевания, иммуноглобулины А говорят о том, что болезнь развивается больше 2-3 недель, а иммуноглобулины G можно обнаружить после 4 недель болезни.

Иммуноферментный метод

Это основной метод из серологической диагностики. Для исследования требуется венозная кровь. Полученный материал соединяют с лабораторным реактивом, который содержит патоген. Если в крови есть антитела, происходит возникновение иммунокомплекса, что говорит о наличии заболевания. Перед сдачей анализов пациент не должен принимать пищу, медикаменты, подвергаться физическим нагрузкам. Проводится исследование парных сывороток, промежуток между которыми от 10 до 14 дней. Результаты получают на основе прироста титра антител, что говорит о дальнейшем развитии патологии и позволяет исключить тот факт, что антитела появились в результате вакцины или ранее перенесённой болезни.

Метод полимеразно-цепной реакции - наиболее современный и качественный способ подтверждения или исключения диагноза. Для реакции необходимо сдать кровь. В лабораторных условиях проводится её исследование на предмет фрагментов аминокислот генетического материала возбудителя. Далее подтверждается или исключается принадлежность полученной структуры именно к тому типу возбудителя, который вызывает коклюш. Для анализа требуются специфические дорогостоящие реактивы и соответствующее оборудование лаборатории, а также навыки персонала.

Гематологический анализ

Имеется в виду обычный анализ крови, который не обладает специфическими результатами. На его основе можно только уверенно сказать про наличие воспалительного процесса бактериального генеза, так как наблюдается лейкоцитоз с типичным сдвигом лейкоцитарной формулы. Такой результат может стать началом лабораторной диагностики, на основе которого врач сделает следующие назначения.

Схема диагностического исследования

Схема диагностики отличается по возрасту пациента, а также по наличию прививки от болезни.

Схема диагностики для тех, кто не прививался:

в первые две недели болезни эффективно проведение бактериологического обследования или ПЦР;

на 3-4 неделе болезни применяют ПЦР или серологическое исследование;

более 4 недель болезни - показание для серологического обследования.

На фоне приёма антибиотиков применяется ПЦР.

Для привитых лиц применяется такая схема обследования:

на 1-2 неделе болезни - метод ПЦР, бактериологический анализ;

на 3-4 неделе используют ПЦР;

срок болезни более 4 недель требует серологической диагностики.

Расшифровка результатов

Результаты бактериологического метода однозначны: наличие микроорганизмов в материале говорит о том, что именно они являются причиной патологии.

Гематологический метод является неспецифичным, диагностическое значение имеет повышение лейкоцитов более чем 9·109/л.

Результаты ПЦР являются положительными, если в организме есть фрагменты генетического материала бактерии.

Результаты серологической диагностики расшифровываются следующим образом:

менее 10,0 - отрицательный результат, отсутствие антител. Такой результат может быть у здорового человека или у пациента, который заболел менее, чем три недели назад;

от 10,0 до 50,0 - слабоположительная реакция, недостоверный результат, который требует повторной диагностики;

более 50,0 - реакция положительная, антитела обнаружены. Такой результат говорит о том, что человек болен или недавно перенёс коклюш.

Основные аспекты профилактики и лечения болезни

Профилактика коклюша заключается в плановой вакцинации. Применяется вакцина АКДС, которая содержит компоненты против коклюша, дифтерии и столбняка и применяется в возрасте 3, 4, 5, 6 месяцев, а после этого в 1,5 и 6 лет. Существует также экстренная профилактика, которая заключается в введении специфического иммуноглобулина после контакта непривитого ребёнка или ребёнка до года с носителем бактерии.

Вакцина обладает высокой эффективностью, однако она не исключает возможного заболевания. Обратите внимание на то, что болезнь в таком случае будет более лёгкой формы, не принесёт осложнений, а также не приведёт к тяжёлым последствиям, ограничившись лишь стёртыми симптомами болезни. Вакцина необходимо не столько для предотвращения самой болезни, сколько для профилактики её тяжёлого течения и смертельных осложнений. Неспецифическая профилактика заключается в соблюдении эпидемических мероприятий в коллективе, где есть случаи заболевания, ограничении контакта с носителями микроорганизма, санитарно-гигиеническими мероприятиями.

Лечение проводится в амбулаторных условиях для пациентов с лёгким течение болезни, а госпитализируют тех, кто тяжело переносит болезнь, детей маленького возраста. Применяется антибактериальная терапия, глюкокортикоиды, антигистаминные средства, витамины, препараты, которые влияют на дыхательную функцию. В тяжёлых случаях требуется дополнительное введение кислорода, ноотропов, психостимулирующих препаратов.

Причины пройти диагностику в СЗЦДМ

Лаборатория центра оснащена новейшим диагностическим оборудованием. Анализы выполняются быстро и качественно. В штате медицинских центров работают высококвалифицированные специалисты, что позволяет сделать диагностику разносторонней и эффективной. Пациент может не только установить факт заболевания, но и пройти расширенную проверку организма, а также лечение. Для наших врачей нет заболевания отдельной системы - они оценивают полноценное состояние пациента и лечат его, а не патологию. Есть возможность получить результаты исследования на личную электронную почту или получить их в распечатанном виде в медицинском центре.

Читайте также: