Какие препараты используют для обязательного лечения ботулизма

Обновлено: 18.04.2024

Сегодня мы обсудим еще один сложный вид клостридий, возбудителей ботулизма – заболевания, приводящего летальному исходу без своевременно начатого специфического лечения, чаще всего при пищевых отравлениях.

Материалы предназначены исключительно для врачей и специалистов с высшим медицинским образованием. Статьи носят информационно-образовательный характер. Самолечение и самодиагностика крайне опасны для здоровья. Автор статей не дает медицинских консультаций: клинический фармаколог — это врач только и исключительно для врачей.

Автор: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог

Микробиологические аспекты

Не совсем правильным является определение возбудителя ботулизма как вида. Дело в том, что этот вид неоднороден, разные штаммы выделяют разные токсины и это позволило выделить семь типов нейротоксинов C.botulinum – от A до G, каждому из которых соответствует свой тип сыворотки, так как нейтрализовать токсин A сывороткой к токсину G невозможно.

Помимо различий по токсинообразованию, выделены 4 группы самих C.botulinum, которые по своей сути являются разными видами. То есть мы имеет дело не с одним видом C.botulinum, а с семейством схожих возбудителей, вызывающих единое заболевание – ботулизм. По таксономии их даже разделяли на 4 вида, и хотя это и ведет к большому количеству ошибок, не упомянуть этот факт мы не можем. Кроме того, точно такую же симптоматику ботулизма вызывают C.butyricum и C.baratii.

Все эти возбудители являются строгими анаэробами, все умеют образовывать споры и вегетативные формы, и все обладают свойством токсинообразования. При этом в каждой своей форме они обладают уникальными только для нее свойствами. Именно на этой уникальности остановимся более подробно, так как это очень важно при постановке диагноза.

Начнем с общих свойств C.botulinum: все они являются клостридиями и все вырабатывают нейротоксины, причем некоторые штаммы умудряются вырабатывать по два токсина, чем могут объясняться неудачи в лечении и вызванная этим летальность. Токсины вырабатываются в строго анаэробных условиях. Причем, повторимся, заболевание и клиническую картину оного они дают одинаковую, что вызывает проблемы, как в диагностике, так и в лечении.

Что умеют разные формы C.botulinum и их токсины и почему важно об этом помнить?

Одна из основных проблем в том, что характеристики и свойства вегетативных клеток и споровых форм различаются, причем кардинально.

Так как C.botulinum – строгие анаэробы, то лучшие для них условия образуются во всевозможных консервах и домашних закатках, а также в больших кусках вяленой рыбы и мяса, при этом продукты крайне редко меняют внешний вид (никаких помутнений или бомбажа) и запах. И, как мы видим, условия хранения не являются гарантией того, что попавшая в закатку C.botulinum не наплодит токсинов.

Споровые формы, к тому же, не просто живучи, а очень живучи – до 30 лет в жидких средах, например, в компотиках или вареньях, так как 50% сахара при pH 4,5-8,0 и температуре 10-55 ° С (вполне себе температура хранения в домашних погребах и подвалах) могут привести не только к прорастанию вегетативной клетки из споры, ее размножению, но и активному токсинообразованию.

Что НЕ помогает прекратить токсинообразование:

соль от 6 до 11% (в последнем случае оно несколько задерживается, но не останавливается, и летальная доза нейротоксина будет гарантированно обеспечена)
специи – никакие!
температуры, особенно сублетальные, то есть в границах 10-55 ° С, о спорах поговорим отдельно
сахар

Говоря про споры, можно использовать только превосходную степень:

Ботулинические токсины, так же, как и споры, устойчивы к внешней среде – и к температуре, и к pH, и к ультрафиолету, и к солям. Причем в кислой среде токсин более устойчив (хоть залейтесь уксусом, против токсина уже не поможет, и не помогает даже в кислоте желудка), чем в щелочной (а у вегетативных клеток ровно наоборот), но алкоголь токсин ослабляет (а споры в нем спокойно живут). Кипячение разрушает токсин только через 15 минут, но в растворах белков, а также в консервированных продуктах токсины еще устойчивее к нагреванию. Необходимо помнить, что устойчивость будет зависеть и от вида токсина (коих семь), и от окружения (например, для токсина типа А характерна большая устойчивость в летний сезон, наполненный теплом, светом и влажностью, максимальную силу он набирает в кусках семги, а также в консервах из гороха и кукурузы, высушивание выдерживает длительностью около трех месяцев). Более подробно все это можно прочесть в специализированной литературе по эпидемиологии.

Какой вывод из всего вышеперечисленного мы можем сделать? Достаточно простой и логичный – пациент с ботулизмом может оказаться перед любым из нас, вне зависимости от сезона, так как эти клостридии могут обойти почти все, что человечество придумало, чтобы их обезвредить, и наша основная задача максимально быстро заболевание распознать и начать специфическое лечение.

Клинические аспекты

Выделяют 6 форм ботулизма:

пищевую, характерную для территории России;
раневую;
ботулизм младенцев (характерен для США и является там основной формой заболевания);
терапевтическую, как результат применения ботулотоксинов для лечения спастичности у пациентов с ДЦП и инсультами, а также в косметологии, то есть это чисто ятрогенная форма;
ингаляционную, как вариант биотерроризма;
неклассифицированную.

Так как бутулотоксины являются нейротоксинами, то они же и формируют характерную клиническую картину поражения нервной системы, дополнительно к картине типичного пищевого отравления.

Основные наиболее часто встречающиеся и характерные для ботулизма, симптомы поражения нервной системы:

диплопия, анизокория, мидриаз
дисфагия
дизартрия

Также могут наблюдаться:

птоз
парезы
гиперрефлексии
парез мускулатуры мочевого пузыря
в тяжелых случаях поражение межреберных мышц и диафрагмы приводят к нарушениям дыхания

Диагностические аспекты

Помимо анамнеза и типичной клинической картины диагностика ботулизма основывается на лабораторной диагностике, которая играет, по сути, ключевую роль в дальнейшем успешном лечении. Лабораторная диагностика основывается на обнаружении ботулинического токсина или самого возбудителя, как в подозреваемых пищевых продуктах, так и в пробах самого больного (кровь, промывные воды желудка, рвотные массы, кал и т. п.), причем важно установить тип токсина, что необходимо для проведения специфического лечения. Кроме того, само течение заболевания может быть легким, средней тяжести и тяжелым.

Дифференциальную диагностику необходимо провести с:

пищевыми токсикоинфекциями,
ОНМК,
энцефалитами,
отравлением грибами,
дифтерией

Терапевтические аспекты

Первое и необходимое действие – максимально быстро вывести токсин из организма и нейтрализовать уже попавший в кровь нейротоксин. Для первого промывается желудочно-кишечный тракт на всем его протяжении, для второго используется специфическая терапия в виде антитоксических сывороток.

Стоит ли применять антибиотики? Лучше не надо, так как давно собраны данные о том, что те же аминогликозиды усиливают нейротоксические эффекты ботулотоксинов и могут привести к летальному исходу. Поэтому если не уверены в том, что происходит с пациентом, не трогайте антибиотики, вдруг там E.coli штамм серотипа O157:H7 (STEC O157) резвится (отсюда).

Специфическая терапия состоит в ведении антитоксических сывороток, в идеале к установленному виду токсина, коих, как вы помните, семь. Если тип установить не удается, то одновременно вводятся противоботулинические сыворотки типа А,В и Е, так как соответствующие им токсины наиболее часто вызывают это заболевание в России. Когда вводим? Чем раньше, тем лучше, в идеале сразу после установки клинического диагноза (в тяжелом состоянии – на любом сроке). Сыворотки вводятся внутримышечно и только в личном присутствии лечащего врача, после чего в историю должны быть переписаны дата и время введения, номер серии препарата, название изготовителя, доза и способ введения, и совсем в идеале – переклеена этикетка с флакона. Специфическое лечение должно проводится в строгом соответствии с утвержденными схемами лечения, вложенными в коробку к препарату (КР автор честно искал, но так и не нашел, а переписывать табличный материал и тратить ваше время на его прочтение откровенно жалко).

Остальное лечение носит посиндромный характер в зависимости от развивающейся симптоматики и тяжести самого заболевания.

Что делать в случае оправданных подозрений на вероятность развития ботулизма? Профилактику – одномоментно в мышцу вводятся по 2000 МЕ сыворотки типов А и Е и 1000 МЕ типа В. Группам риска предварительно вводится ботулинический анатоксин.

Ботулизм – острая инфекционная болезнь из группы сапрозоонозов преимущественно с фекально-оральным механизмом передачи, развивающаяся в результате употребления пищевых продуктов, в которых произошло накопление токсина возбудителя, блокирующего передачу нервных импульсов [1].

Название протокола: Ботулизм
Код протокола:

Код МКБ-10:
A 05.1- Ботулизм

Сокращения, используемые в протоколе:

ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
ОЦК - объем циркулирующей крови
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи, невропатологи, организаторы здравоохранения.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:

Классы рекомендаций:
Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс II а - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс II b – польза / эффективность менее убедительны
Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Клиническая классификация [1,2,3,4]

По механизму:

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне [1,2]:

• кровь на реакцию нейтрализации (РН) ботулотоксинов антитоксическими сыворотками путём биопробы на белых мышах (обнаружение ботулинического токсина в крови служит абсолютным подтверждением диагноза);

• бактериологические исследования промывных вод желудка, рвотных масс, испражнений больного, остатков подозрительного продукта;

• в случае раневого ботулизма – отделяемое из раны, кусочки отторгающейся омертвевшей ткани, тампоны из раны;

• в случае ботулизма грудных детей – определение ботулотоксинов в крови и/или возбудителя в испражнениях.

• затруднение при глотании твердой, сухой пищи, по мере прогрессирования болезни – нарушение глотания мягкой, жидкой пищи; при тяжелых формах – полная невозможность глотания;

• в тяжелых случаях – парез дыхательной мускулатуры с резким ограничением подвижности межреберных мышц и исчезновением кашлевого рефлекса; расстройства и остановка дыхания – основная причина смерти.

• острое начало заболевания с картины гастроэнтерита с последующим, в течение нескольких часов, присоединением неврологической симптоматики, либо второй вариант начала заболевания, при котором диспепсический синдром отсутствует и на первый план с самого начала выступает поражение ЦНС.

• употребление в пищу в период от нескольких часов до 7 суток до начала заболевания консервов (овощных, мясных, рыбных, грибных), копченой или вяленой рыбы, колбасы или окорока домашнего приготовления;

• температура тела нормальная или субфебрильная;

Специфическая лабораторная диагностика [1,2,5,6,7]:

• обнаружение ботулинического токсина в крови методом РН ботулотоксинов антитоксическими сыворотками с биопробой на белых мышах служит абсолютным подтверждением диагноза;

• выделение возбудителя ботулизма из содержимого желудка (рвотные массы и промывные воды), испражнений, подозрительных продуктов путем бакпосева на специальные питательные среды (Китта–Тароцци, казеиново-грибную, бульон Хоттингера и др.).

Инструментальные исследования:
УЗИ органов брюшной полости: возможна гепатомегалия;
ЭКГ: при тяжёлом течении болезни и выраженном поражении миокарда – нарушения проводимости, вплоть до полной АВ-блокады, электрическая нестабильность миокарда, вплоть до фибрилляции желудочков, нарушение сократительной способности миокарда с развитием сердечной недостаточности по большому кругу кровообращения [1,4,5,6];
Рентгенография органов грудной клетки: наличие призаков пневмонии при осложнении.

• консультация невропатолога – при присоединении явлений парезов черепных нервов, периферических полинейропатий;

• консультация анестезиолога-реаниматолога – при дыхательных нарушениях, полиорганной недостаточности;

Дифференциальный диагноз

Алгоритм дифференциальной диагностики при ботулизме

Лечение

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение6:

Режим постельный или полупостельный.

Диета: стол №10, зондовое или парентеральное питание в зависимости от состояния больного.

• введение назогастрального зонда для эвакуации застойного содержимого и фракционного промывания желудка 5% раствором натрия гидрокарбоната с целью инактивации токсина 1-2 раза в сутки в течение 3-4 дней до полной ликвидации застоя;

• энтеральное питание через назогастральный зонд, инфузией в течение 16 ч. питательными смесями с высокой энергетической плотностью. Объём белка в сутки из расчёта 25 ккал/кг массы тела и 1,5 г/кг массы тела;

• при застойном отделяемом из желудка - парентеральное питание концентрированными растворами глюкозы (10–40%), смесями аминокислот и жировыми эмульсиями, с обязательным частичным энтеральным питанием из расчёта 2000–2500 ккал в сутки на взрослого больного.

Медикаментозное лечение [1-6,10]

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводится.

• инфузионно-дезинтоксикационная терапия кристаллоидами, декстранами, растворами глюкозы.

• при неизвестном типе токсина вводят смесь моновалентных сывороток или поливалентную сыворотку (10 тыс. МЕ анатоксина типов А и Е и 5 тыс. МЕ типа В).

• независимо от тяжести течения внутривенно вводят одну лечебную дозу сыворотки, разведённую в 200 мл подогретого изотонического раствора натрия хлорида; скорость введения – 60-90 капель в 1 мин.; сыворотку вводят однократно;

• в исключительных случаях, при невозможности осуществления капельной инфузии, допускается медленное струйное введение лечебной дозы сыворотки шприцем без разведения [5];

• наличие аллергической реакции при постановке пробы служит относительным противопоказанием к введению лечебной дозы сыворотки; в этих случаях предварительную дозу преднизолона увеличивают до 240 мг.

Подавление жизнедеятельности возбудителей ботулизма в ЖКТ и предупреждение возможного образования токсина – хлорамфеникол по 0,5 г х 4 раза в сутки в течение 5 дней, при нарушениях глотания – внутримышечно по 1 г х 3 раза в сутки в течение 5 дней. Вместо хлорамфеникола можно применять ампициллин по 0,5–1 г х 4 раза в сутки внутрь.

Перечень основных лекарственных средств:

• хлорамфеникол – таблетки 250 мг, 500 мг; порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг, 1000 мг;

• гидроксиэтилкрахмал 6% и 10% растворы для инфузий во флаконах по 250 и 500 мл.

• при высоком риске аспирации длительная интубация с постоянно раздутой манжеткой (25 см вод.ст. — максимальное давление, не приводящее к повреждению трахеи);

• препараты, уменьшающие кислотность желудочного сока (ранитидин, фамотидин), блокаторы протонного насоса (омепразол, эзомепразол, пантопразол);

• препараты, улучшающие моторную функцию ЖКТ (домперидон, метоклопрамид).

• утомляемость больного при дыхании, минимальное ощущение нехватки воздуха, повышение рСО2 ≥53 мм рт.ст. служат показанием к переводу пациента на вспомогательную вентиляцию (даже если нет одышки, участия вспомогательной мускулатуры, цианоза и других симптомов ОДН). Примеры: СРАР (постоянное положительное давление в дыхательных путях), уменьшает работу дыхания; MMV (гарантированный минутный объём). Больному устанавливают стабильный минутный объём — допустимо 6 л/мин. Если объём спонтанной вентиляции 4 л/мин, остальные 2 л/мин больной получит с помощью респиратора. PS (поддержка давлением): на каждую попытку вдоха больного респиратор доводит дыхательный объём до установленного давления (допустимо 20 см вод.ст.).

• тщательная санация трахеобронхиального дерева (не реже, чем каждые 30 мин. – 1ч.) и использование полноценно стерилизуемой дыхательной аппаратуры для профилактики и предотвращения пневмонии;

• согревание и увлажнение дыхательной смеси, стимуляция движения мокроты (перкуссия грудной клетки, вибрационный, вакуумный массаж), удаление мокроты (постуральный дренаж, её аспирация), оксигенация.

• тесный психологический контакт персонала с больным для выработки его активной позиции в отношении лечебных мероприятий;

• нормализация кислотно-щелочного равновесия, уровня гемоглобина, объёма циркулирующей крови, сердечного выброса, температуры тела, электролитного состава плазмы.

Миокардиальные цитопротекторы – при поражении миокарда: триметазидин, мельдоний.

Антибактериальная терапия - при развитии бактериальных осложнений: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины III-IV поколения (с учетом чувствительности возбудителя): Рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов:

Показано введение иммуноглобулинов (иммуноглобулин человека нормальный: октагам, пентаглобин) во все сроки болезни.

Перечень дополнительных лекарственных средств

Рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов:

• фамотидин таблетки 10 мг, 20 мг, 40 мг; лиофилизированный порошок для инъекционных растворов в ампулах по 0,02 г в комплекте с растворителем;

• эзомепразол - таблетки, покрытые оболочкой, 20, 40 мг; лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения 40 мг;

• пантопразол - таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, 20, 40 мг; порошок, лиофилизат для приготовления раствора для инъекций 40 мг;

• домперидон - таблетки 10 мг; таблетки для рассасывания 10 мг; сироп; капли для приема внутрь; суспензия 1мг/мл;

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
• промывание желудка кипяченой водой с целью нейтрализации токсина.

В случаях раневого ботулизма – соответствующая хирургическая обработка раны, применяют повышенные дозы (до 12–16 млн. ЕД/сут) пенициллина.

• промывание желудка вначале кипяченой водой для получения материала для лабораторного исследования, а затем 2–5%-ным раствором натрия гидрокарбоната с целью нейтрализации токсина.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: не проводится.

Профилактические (противоэпидемические) мероприятия:
При установлении факта употребления инфицированных продуктов питания проводится специфическая профилактика – введение внутримышечно ПБС в дозах 1000-2000 МЕ каждого типа сыворотки (А, В, Е) однократно.

Дальнейшее ведение:
Правила выписки: Выписку больных проводят после клинического выздоровления при удовлетворительном состоянии больного, отсутствии осложнений. Примерные сроки нетрудоспособности после выписки определяются индивидуально.

Диспансерное наблюдение не регламентировано. Целесообразно наблюдение не менее 6 мес. с участием невропатолога, офтальмолога и кардиолога.

• обильное питьё (настой шиповника, щёлочные минеральные воды, отвары трав с мочегонными свойствами);

• соблюдение физического режима с исключением тяжёлой физической работы, переохлаждения, посещения бани, сауны, занятий спортом (в течение 6-12 месяцев);

• приём общеукрепляющих лекарственных средств, адаптогенов, поливитаминов.

Ботулизм – острое заболевание инфекционно-токсического генеза, обусловленное действием протеинового нейротоксина, вырабатываемого вегетативными формами возбудителя Сl.bоtulinum и клинически характеризующееся парезами и параличами поперечнополосатой и гладкой мускулатуры, иногда в сочетании с синдромом гастроэнтерита.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
A 05.1	Ботулизм

Дата разработки: 2017год.

Сокращения, используемые в протоколе:

ГБО	гипербарическая оксигенация
ЖКТ	желудочно-кишечный тракт
МЕ	международные единицы
ОАК	общий анализ крови
ОАМ	общий анализ мочи
ПБС	противоботулиническая сыворотка
ПДЕ	потенциал двигательных единиц
ПТИ	пищевая токсикоинфекция
РН	реакция нейтрализации
УЗИ	ультразвуковое исследование
ЭКГ	электрокардиография
ЭМГ	электромиография

Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, детские инфекционисты, детские анестезиологи-реаниматологи, детские невропатологи.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Класс I	польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II	противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа	имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb	польза / эффективность менее убедительны
Класс III	имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

Классификация

пищевой ботулизм	заболевание возникает после употребления в пищу продуктов, содержащих накопившийся ботулинический токсин
раневой ботулизм	развивается при загрязнении почвой раны, в которой создаются условия, необходимые для прорастания попавших из почвыClostridiumbotulinum и последующего токсинообразования
ботулизм детского возраста	возникает у детей преимущественно до 6 месяцев, при инфицировании их спорами Clostridiumbotulinum
ботулизм неуточнённой природы	установить какую-либо связь возникшего заболевания с пищевым продуктом не удаётся

лёгкую	Легкая форма ботулизма характеризуется малой выраженностью всей симптоматики. Паралитический синдром ограничивается поражением глазодвигательных мышц
среднетяжёлую	среднетяжелая форма характеризуется выраженными неврологическими проявлениями (поражением мышц глотки и гортани), но без признаков декомпенсированной острой дыхательной недостаточности и полным сохранением способности к глотанию жидкости
тяжёлую	тяжелая форма ботулизма характеризуется дыхательной недостаточностью и тяжёлыми бульбарными нарушениями

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностика ботулизма проводится путем сбора анамнеза, клинического осмотра,общих лабораторных, специальных лабораторных и инструментальных методов обследования и направлена на определение нозологии и клинической формы, тяжести состояния, выявление осложнений и показаний к терапии.

При раневом ботулизме [1]:
· выше перечисленные жалобы, но нарушения со стороны ЖКТ отсутствуют.

При ботулизме детского возраста [1]:
· вялость;
· слабое сосание или отказ от груди;
· задержка стула;
· ребенок перестает улыбаться;
· синдром внезапной смерти.

Анамнез заболевания:
· острое начало заболевания с картины гастроэнтерита с последующим, в течение нескольких часов, присоединением неврологической симптоматики, либо второй вариант начала заболевания, при котором диспепсический синдром отсутствует и на первый план с самого начала болезни выступает поражение ЦНС.

Эпидемиологический анамнез:
· употребление в пищу в период от нескольких часов до 7 суток до начала заболевания консервов (овощных, мясных, рыбных, грибных), копченой или вяленой рыбы, колбасы или окорока домашнего приготовления, меда;
· возможно одномоментное заболевание нескольких лиц.

Физикальное обследование[3,5]:
· птоз век;
· движений глазных яблок во все стороны;
· расширение зрачка (мидриаз);
· вялость или отсутствие зрачковых реакций на свет;
· нистагм (чаще горизонтальный);
· угнетение корнеального и конъюнктивального рефлексов;
· расходящийся или сходящийся страбизм;
· анизокория;
· в тяжелых случаях – полная наружная и внутренняя офтальмоплегия;
· сухость и гиперемия слизистой оболочки рта;
· амимия лица;
· ограничение подвижности мягкого неба, снижение глоточного рефлекса;
· в разгар заболевания: гипотония, приглушенность сердечных тонов;
· сознание ясное;
· менингеальные симптомы отсутствуют
· температура тела нормальная или субфебрильная.

Предположительный случай детского ботулизма [4]:
острое заболевание у ребенка в возрасте до одного года, не сопровождающееся лихорадкой и характеризующееся как минимум пятью из следующих признаков:
· сухость слизистых;
· сонливость (летаргия);
· амимия, маскообразное лицо;
· мышечная слабость, утрата способности держать голову;
· птоз;
· затруднение при кормлении (глотании), молоко выливается через нос, поперхивание;
· нарушение (отсутствие) аппетита, отказ от пищи;
· дыхательная недостаточность.

Вероятный случай ботулизма [4]:
Случай, соответствующий определению предположительного случая и наличии одного из следующего:
1) употребление в пищу в период от нескольких часов до 7суток до начала заболевания одного из следующих продуктов (домашнего приготовления):
· овощные, мясные, рыбные, фруктовые консервы;
· маринованные грибы;
· копченая или вяленая рыба;
· колбаса или окорок;
2) появление симптомов ботулизма через неделю после рваных, колотых, резаных, огнестрельных ран или открытых переломов, или хирургических вмешательств;
3) наличие эпидемиологической связи с подтвержденным случаем.

Подтвержденный случай ботулизма [4]:
как минимум одно из следующего:
· выявление ботулинистического токсина в сыворотке крови, пробе стула, промывных водах, рвотных массах, мазках из носоглотки, отделяемого ран или в пробе продукта явившегося вероятной причиной заболевания в тесте на мышах;
· выделение Clostridiumbotulinumиз проб стула, содержимого желудка или отделяемого ран;
· положительный результат исследований в ПЦР проб стула, содержимого желудка, мазка со слизистых или отделяемого ран.

Лабораторные исследования:
· ОАК– незначительный лейкоцитоз, лимфопения, ускорение СОЭ;
· Биологический метод–обнаружение и идентификации токсина как в сыворотке больных, так и во внешней среде.
· Бактериологический метод– обнаружение спор и вегетативных форм возбудителя в кале, крови, рвотных массах или промывных водах желудка. В случае раневого ботулизма на исследование берутся отделяемое от раны, кусочки отторгаемых тканей и мазки – отпечатки с поверхности раны.

Инструментальные исследования:
· ЭКГ– синусовая тахикардия, указания на изменения миокарда гипоксического характера, неспецифические изменения SТ сегмента и зубца Т;
· Рентгенография органов грудной клетки при наличии признаков пневмонии;
· ЭМГ –состояния потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) с помощью концентрических игольчатых электродов, в остром периоде ботулизма выявляется существенное снижение средней длительности ПДЕ, наиболее выраженное в клинически пораженных мышцах.

Показания для консультации специалистов:
· консультация невропатолога – при присоединении явлений парезов черепных нервов, периферических полинейропатий;
· консультация анестезиолога-реаниматолога – при дыхательных нарушениях, полиорганной недостаточности;
· консультация кардиолога – при присоединении симптомов миокардита.

Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Полиомиелит (бульбарная форма)	Парезы и параличи	Кал на полиовирус методом ПЦР	Острое начало, стул нормальный, саливация не нарушена, боль в позвоночнике, болезненность при пальпации по ходу нервных стволов, парезы и параличи сопровождаются исчезновением сухожильных рефлексов, асимметрия поражений.
Вирусные энцефалиты	Глазодвигательные нарушения	Специфическая диагностика большинства вирусных энцефалитов- определение уровня антител в сыворотке к конкретному антигену. Исследование проводят в острый период и период реконвалесценции (через 2—3 нед). Диагностическую ценность имеет увеличение титра антител в 4 раза и больше или выявлениеIgM к вирусам энцефалитов методом ИФА.	Признаки поражения вещества мозга (спутанность сознания, возбуждение, сонливость), восходящие вялые параличи, изменение сухожилистых рефлексов, патологические рефлексы (Бабинского, Оппенгейма), одностороннее поражение лицевого нерва, отсутствие саливации.
Синдром Гийена-Барре	Глазодвигательные нарушения	Анализ ликвора-белково-клеточная диссоциация в цереброспинальной жидкости. Уровень белка достигает 3–5 г/л.	Параличи восходящего характера с вовлечением мышц глотки, гортани, лица, часто парестезии, мышечные спазмы, в спинномозговой жидкости характерные изменения (повышенный уровень белка, при нормальном цитозе)
Отравление атропином	сухость ворту, головокружение, расширение зрачков.	метод газовой хроматографии с пределом чувствительности примерно 10 нг/млдля экспресс-определения уровня атропина в крови.	Психомоторное возбуждение, галлюцинации, судороги, параличи, гиперемия кожи.
Сальмонеллез	Симптомы гастроэнтерита, общетоксические проявления, связь с употреблением недоброкачественных продуктов.	Бактериологический посев кала и рвотных масс на кишечную группу.	При сальмонеллезе никогда не бывает расстройств зрения, параличей глазных мышц, нарушений глотания.

Алгоритм дифференциальной диагностики при ботулизме

Ботулизм является острой пищевой токсикоинфекцией, развивающейся в результате попадания в организм человека ботулотоксина. Заражение происходит алиментарным путем, наиболее часто при употреблении в пищу содержащих споры ботулизма консервов. Ботулизм характеризуется поражением нервной системы в результате блокирования ботулотоксином ацетилхолиновых рецепторов нервных волокон, проявляется в виде мышечных параличей и парезов. Основная опасность ботулизма состоит в развитии таких осложнений, как острая дыхательная недостаточность и нарушения сердечного ритма. Диагностика ботулизма строится в основном на данных анамнеза заболевания и результатах неврологического осмотра.

МКБ-10

Общие сведения

Ботулизм является острой пищевой токсикоинфекцией, развивающейся в результате попадания в организм человека ботулотоксина. Ботулизм характеризуется поражением нервной системы в результате блокирования ботулотоксином ацетилхолиновых рецепторов нервных волокон, проявляется в виде мышечных параличей и парезов.

Характеристика возбудителя

Ботулотоксин вырабатывает бактерия Clostridium botulinum – грамположительная спорообразующая палочка, облигатный анаэроб. Неблагоприятные условия внешней среды переживает в виде спор. Споры клостридий могут сохраняться в высушенном состоянии многие годы и десятилетия, развиваясь в вегетативные формы при попадании в оптимальные для жизнедеятельности условия: температура 35 С, отсутствие доступа кислорода. Кипячение убивает вегетативные формы возбудителя через пять минут, температуру в 80 С бактерии выдерживают в течение получаса. Споры могут сохранять жизнеспособность в кипящей воде более получаса и инактивируются только в автоклаве. Ботулотоксин легко разрушается во время кипячения, но способен хорошо сохраняться в рассолах, консервах и пищевых продуктах, богатых различными специями. При этом наличие ботулотоксина не изменяет вкуса продуктов. Ботулотоксин относится к наиболее сильным ядовитым биологическим веществам.

Резервуаром и источником клостридий ботулизма является почва, а также дикие и некоторые домашние (свиньи, лошади) животные, птицы (преимущественно водоплавающие), грызуны. Животным-носителям клостридии обычно не вредят, выделение возбудителя происходит с калом, бактерии попадают в почву и воду, корм животных. Обсеменение объектов окружающей среды клостридиями также возможно при разложении трупов больных ботулизмом животных и птиц.

Заболевание передается по фекально-оральному механизму пищевым путем. Чаще всего причиной ботулизма становится употребление консервированных в домашних условиях загрязненных спорами возбудителя продуктов: овощей, грибов, мясных изделий и соленой рыбы. Обязательным условием для размножения клостридий в продуктах и накопления ботулотоксина является отсутствие доступа воздуха (плотно закрытые консервы). В некоторых случаях вероятно заражение спорами ран и гнойников, что способствует развитию раневого ботулизма. Ботулотоксин может всасываться в кровь, как из пищеварительной системы, так и со слизистых оболочек дыхательный путей, глаз.

У людей отмечается высокая восприимчивость к ботулизму, даже небольшие дозы токсина способствуют развертыванию клинической картины, однако чаще всего концентрация его недостаточна для формирования антитоксической иммунной реакции. При отравлении ботулотоксином из консервированных продуктов нередки случаи семейного поражения. В настоящее время случаи заболевания становятся более частыми ввиду распространения домашнего консервирования. Чаще всего ботулизмом заболевают лица из возрастной группы 20-25 лет.

Симптомы ботулизма

Инкубационный период ботулизма редко превышает сутки, чаще всего, составляя несколько часов (4-6). Однако иногда может затягиваться до недели и 10 дней. Поэтому наблюдение за всеми людьми, употреблявшими одну пищу с больным, продолжается до 10 суток. В начальном периоде заболевания может отмечаться неспецифическая продромальная симптоматика. В зависимости от преимущественного синдрома различают гастроэнтерологический, глазной варианты, а также - клиническую форму в виде острой дыхательной недостаточности.

Клиническая картина ботулизма в разгар заболевания достаточно специфична и характеризуется развитием парезов и параличей различных групп мышц. У больных отмечается симметричная офтальмоплегия (зрачок стабильно расширен, имеет место косоглазие, обычно сходящееся, вертикальный нистагм, опущение века). Дисфагия (расстройство глотания) связана с прогрессирующим парезом мышц глотки. Если первоначально больные испытывают дискомфорт и затруднения глотания твердой пищи, то с развитием заболевания становится невозможным и проглатывание жидкости.

Ботулотоксин способствует параличам и парезам мимической мускулатуры, вызывая асимметрию лица, дисмимию. В целом отмечается общая слабость, неустойчивость походки. Ввиду пареза кишечной мускулатуры развиваются запоры. Лихорадка для ботулизма не характерна, в редких случаях возможен субфебрилитет. Состояние сердечной деятельности характеризуется учащением пульса, некоторым повышением периферического артериального давления. Расстройства чувствительности, потеря сознания не характерны.

Осложнения ботулизма

Самое опасное осложнение ботулизма – развитие острой дыхательной недостаточности, остановка дыхания вследствие паралича дыхательной мускулатуры или асфиксия дыхательных путей. Такие осложнения могут привести к летальному исходу. Ввиду развития застойных явлений в легких, ботулизм может спровоцировать вторичную пневмонию. В настоящее время есть данные о вероятности осложнения инфекции миокардитом.

Диагностика ботулизма

В связи с развитием неврологической симптоматики больной бутулизмом нуждается в осмотре невролога. Специфическая лабораторная диагностика ботулизма на ранних сроках развития инфекции не разработана. Основанием для постановки диагноза служит клиническая картина и данные эпидемиологического анамнеза. Токсин выделяют и идентифицируют с помощью биологической пробы на лабораторных животных. В разгар заболевания возможно определить присутствие токсина в крови с помощью HGUF с антительным диагностикумом.

Антигены возбудителей выявляются с помощью иммунофлуоресцентного анализа (ИФА), а также - РИА и ПЦР. Выделение возбудителя путем посева каловых масс не несет значимой диагностической информации, поскольку может иметь место развитие из спор вегетативной формы клостридий в кишечнике здорового человека.

Лечение ботулизма

При подозрении на ботулизм производится обязательная госпитализация в отделение с возможностью подключения аппарата ИВЛ, с целью предупреждения и своевременной помощи в случае развития опасных для жизни осложнений. Первейшим лечебным мероприятием, производимым в первые сутки заболевания, является промывание желудка при помощи толстого зонда.

Ботулотоксин, циркулирующий в крови пациентов, нейтрализуют с помощью разового введения поливалентных противоботулинических сывороток по методу Безредки (после осуществления десенсибилизации организма). В случае, если однократное введение сыворотки не было достаточно эффективным и спустя 12-24 часа у пациента отмечается прогрессирование нейрологической симптоматики, введение сыворотки повторяют.

Довольно эффективно введение противоботулинической человеческой плазмы, однако этот препарат довольно редок ввиду малого срока хранения (не более 4-6 месяцев). В настоящее время в лечении ботулизма находит применение противоботулинический иммуноглобулин. В комплекс мероприятий этиотропной терапии включаются антибиотики, назначаемые с целью подавления вероятного развития вегетативных форм возбудителя, а также тиаминпирофосфат и АТФ. Положительный эффект оказывает гипербарическая оксигенация.

В остальном лечение назначают исходя из тяжести течения и симптоматики. В случае формирования острой дыхательной недостаточности больных переводят на искусственную вентиляцию легких. Кормление больных в случае формирования стойкой дисфагии производят жидкой пищей через тонкий зонд, либо переводят на парентеральное питание. В период выздоровления хороший эффект в плане скорейшего восстановления функций мышечной системы имеет физиотерапия.

Прогноз при ботулизме

Прогноз при высокой дозе полученного токсина и отсутствии своевременной медицинской помощи может быть крайне неблагоприятным, летальность таких случаев достигает 30-60%. Применение этиотропного лечения и методов интенсивной терапии при развитии грозных осложнений значительно снижают риск летального исхода (до 3-4%). В случае своевременного лечения заболевание заканчивается выздоровлением с полным восстановлением функций через несколько месяцев.

Профилактика ботулизма

Профилактические меры против ботулизма подразумевают строгое следование санитарно-гигиеническим нормам при изготовлении консервов, стерилизации посуды для заготовления продуктов длительного хранения. Рыбные и мясные продукты должны консервироваться исключительно в свежем и тщательно очищенном от частиц почвы виде. Консервация перезрелых плодов недопустима. Консервирование в домашних условиях должно осуществляться в строгом соответствии с рецептурой при достаточной концентрации соли и кислоты в открытой для доступа кислорода посуде.

Возбудитель ботулизма относится к роду Clostridium, виду C. botulinum и входит в группу 17 (Спорообразующие грамположительные палочки и кокки) определителя Берджи.
C. botulinum - это крупные палочки, образующие субтерминальные споры. Подвижны, перитрихи. Капсулы не имеют Грамположительны. Облигатные анаэробы. Обладают выраженной биохимической активностью.
Возбудитель ботулизма имеет ряд целлюлярных и экстрацеллюлярных антигенов. Последние представлены антигенами экзотоксина. Известно 7 типов токсинов C. botulinum (A, B, C, D, E и G). Наиболее распространены типы A, B и Е.
Фактором вирулентности C. botulinum является продукция экзотоксина.
C. botulinum широко распространены в природе; их обнаруживают в организме различных животных, рыб, ракообразных, в почве и воде. Благодаря образованию спор C. botulinum длительно сохраняется во внешней среде. Из почвы и воды он может попадать в пищевые продукты и при несоблюдении технологии приготовления пищевых продуктов размножаться в них и выделять экзотоксин.
Экзотоксин C. botulinum - самый сильный из всех биологических ядов. Действие экзотоксина обусловлено блокированием освобождения ацетилхолина или его образования в синапсах и нейромышечных соединениях, в результате чего развиваются параличи.
Ботулизм как самостоятельная нозологическая форма относится к пищевым токсикозам, это сапронозная или зоонозная острая инфекция, характеризующаяся тяжелой интоксикацией, с преимущественным поражением ЦНС. Развиваются зрительные расстройства, нарушения координации глазных мышц, диплопия, затруднение глотания и расстройство речи. Признаки бульбарного паралича прогрессируют, и наступает смерть от паралича дыхательных мышц или остановки сердца.
Постинфекционный иммунитет вариант-специфический.
Микробиологическая диагностика основана на обнаружении экзотоксина в исследуемом материале методами иммуноиндикации и постановке биологической пробы на белых мышах (реакция токсиннейтрализации).
Для лечения обязательно используют антитоксическую противоботулинистическую сыворотку. Специфическая профилактика не применяется.
Противоботулиновые антитоксические сывороткиочищенные и концентрированные
Единственно надежным, всеми признанным средством для лечения заболевших ботулизмом являются специфические типовые антитоксические сыворотки, выпускают в жидком виде.
Препарат изготовляют из нативных противоботулиновых сывороток, получаемых от лошадей, гипериммунизированных анатоксинами или токсинами возбудителей ботулизма соответствующих типов.
Противоботулиновые сыворотки выпускают в виде комплекта моновалентных сывороток, включающего по 1 ампуле сыворотки каждого типа (A, B, C, D, E, F), или в виде поливалентной сыворотки, содержащей в 1 ампуле антитоксины трех, четырех или более типов.
В ампуле с моновалентной сывороткой содержится одна лечебная доза антитоксина соответствующего типа, которая составляет для типа А - 10000 МЕ, типа В - 5000 МЕ, типа С - 10000 МЕ, типа Е - 10000 МЕ, типа F - 3000 МЕ. В ампуле с поливалентной сывороткой содержится указанное количество международных единиц антитоксинов всех типов.
Сыворотки представляют собой прозрачную или незначительно опалесцирующую жидкость от бледно золотистого до желтоватого цвета. В коробки с противоботулинистическими сыворотками вкладывают также необходимое количество ампул с разведенной 1:100 лошадиной сывороткой, применяемой для внутрикожной пробы с целью выявления чувствительности пациента к лошадиному белку.
С лечебной целью при первых признаках заболевания ботулизмом больному вводят поливалентную сыворотку или смесь моновалентных сывороток в соответствующих количествах:
10000 - 15000 МЕ типа А, 5000 - 7500 МЕ типа В и 15000 МЕ типа Е. Сыворотку предварительно подогревают до 37 °С. Вводят внутривенно.
С профилактической целью сыворотку вводят людям, употреблявшим одновременно с больным продукты, которые вызвали отравление. Сыворотку вводят в дозе 1000-2000 МЕ каждого типа внутримышечно строго в соответствии с наставлением по ее применению.
Сыворотки необходимо хранить в темном сухом помещении при температуре 3-10 °С. Сыворотки, подвергшиеся замораживанию и оттаиванию, но с сохранившимися физическими свойствами, годны к применению.
Срок годности сывороток - 2 года. По истечении этого срока сыворотки могут быть направлены для переконтроля и продления годности в изготовивший их институт.
Диагностические типовые сыворотки
Для подтверждения клинического диагноза ботулизма у человека и уточнения случаев, подозрительных на ботулизм, производят исследование крови и выделений больного, а также подозрительных продуктов, послуживших причиной отравления, в двух направлениях: получение чистой культуры и обнаружение токсина.
Для определения типовой принадлежности выделенной чистой культуры возбудителя ботулизма, кроме изучения морфологии, культуральных и биохимических свойств, ставится реакция агглютинации с известными типовыми агглютинирующими сыворотками, а также реакция нейтрализации с антитоксическими типовыми сыворотками для обнаружения ботулинового токсина.
С целью обнаружения ботулинового токсина в организме больного и во внешней среде выпускаются типовые антитоксические и агглютинирующие сыворотки.
Для получения антитоксических типовых сывороток применяются лошади. Животные гипериммунизируются типовыми анатоксинами, полученными из токсинов, продуцируемых тщательно проверенными штаммами возбудителей ботулизма типов А, В, С, Е, и F.
Диагностические сыворотки выпускаются только моновалентными, нативными, в сухом виде. Разливаются по 1 мл в ампулы с титром для А типа 200-400 МЕ, В типа 100-200 МЕ, С типа
200-300 МЕ, Е типа 200-400 МЕ, F типа 50-100 МЕ.
Перед разливкой и сушкой сыворотка проверяется на содержание антитоксина в перекрестной реакции нейтрализации со стандартными токсинами всех типов возбудителей ботулизма, а также на стерильность. Н а ампулы наклеиваются этикетки, заполненные по стандарту. Диагностические антитоксические типовые ботулинистические сыворотки применяются для постановки реакции нейтрализации с целью распознания токсина, находящегося в различных субстратах и в бульонных культурах при выделении возбудителя.
Агглютинирующие типовые сыворотки получают для определения видовой и типовой принадлежностей возбудителя ботулизма при выделении чистой культуры его; ботулинические агглютинирующие сыворотки готовятся на кроликах. Для иммунизации применяют односуточную культуру, к которой добавляют 0,5-0,8 % формалина.
После проверки суспензии бактерий на стерильность и безвредность кроликам вводят в вену уха по 0,5; 1,0; 2,0 и 2,0 мл убитой культуры с промежутками в 5-6 дней.
При первой инъекции вводится 500 млн. микробных тел. В дальнейшем дозы удваиваются и достигают 20-50 млрд. микробных тел. На 6-8 день полсе последней инъекции у кроликов берется кровь. Полученная сыворотка проверяется на стерильность и титруется. Агглютинирующие сыворотки выпускаются с титром от 1:5000 до 1: 20000.
Срок годности диагностических сывороток - 2 года.

Читайте также: