Какие препараты принимают для профилактики вич инфекции

Обновлено: 24.04.2024

Профилактический прием антиретровирусных препаратов для предотвращения заражения ВИЧ-инфекцией после возможного контакта с вирусом - постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции (ПКП).

Клинические протоколы по ВИЧ-инфекции приняты Экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утверждены Приказом МЗ КР № 903 от 10.10.2017 г.

Врачи-инфекционисты, семейные врачи, эпидемиологи, гинекологи, медицинские работники станций скорой медицинской помощи, дерматовенерологи, организаторы здравоохранения, педиатры, эксперты ФОМС, преподаватели, ординаторы, аспиранты, студенты и др.

Профилактика

Жидкости организма, при контакте с которыми обосновано проведение ПКП ВИЧ:
Жидкости, характеризующиеся высоким содержанием ВИЧ, хотя список их не является исчерпывающим: кровь, окрашенная кровью слюна, грудное молоко, генитальные секреты, цереброспинальная, амниотическая, перитонеальная, синовиальная, перикардиальная или плевральная жидкости.

Медицинские работники должны принять решение относительно степени риска экспозиции.

Типы экспозиции:
1) слизистая оболочка (сексуальный контакт, попадание капель в глаз, нос или ротовую полость);
2) парентеральный попадание в кровь, на поврежденную кожу или слизистые.

случаи, когда подвергшийся контакту индивидуум уже ВИЧ-положителен;
случаи, когда источник является ВИЧ-отрицательным и воздействие жидкостей организма не представляют существенного риска, например, слезы не окрашенная кровью слюна, моча и пот.

оказание первой помощи;
проведение консультирования и оценка степени риска;
тестирование на ВИЧ после получения письменного информированного согласия;
предоставление короткого курса АРВ-препаратов (28 дней);
оказание поддержки и последующего наблюдения.

Опасность заражения ВИЧ при выполнении служебных обязанностей представляют ранения загрязненными острыми инструментами (например, иглой), контакт через поврежденную кожу (трещины, ссадины, порезы, в т.ч. во время операций) или слизистые.

повреждение целостности кожи и слизистой оболочки органов;
использование общих игл и шприцев (ЛУИН);
повреждение кожи медперсонала при хирургических вмешательствах.

все случайные единичные контакты с кровью и другими биологическими жидкостями (спермой, влагалищными выделениями и др.);
незащищенные половые контакты;
использование общих шприцев либо общей посуды при введении или приготовлении наркотиков;
случайные уколы иглами.

3. Оценка произошедшего контакта, обследование потенциального источника заражения и контактировавшего с ним

форма контакта (чрескожное повреждение, через слизистые, открытую рану);
тип материала (кровь, сперма, вагинальная, спинномозговая, синовиальная, плевральная, перитонеальная, перикардиальная или амниотическая жидкости);
давность контакта.

провести предтестовое и послетестовое консультирование;
получить письменное информированное согласие на выявление ВИЧ;
провести экспресс-тест на ВИЧ;
учесть результаты предыдущего тестирования на ВИЧ (при наличии).

оценка степени риска заражения;
проведение предтестового и послетестового консультирований;
проведение экспресс-теста на ВИЧ после получения письменного информированного согласия на тестирование;
при необходимости получение письменного информированного согласия на получение ПКП (Приложение 3.1);
назначение короткого курса АРВП;
дальнейшее наблюдение и обследование через 1, 3 и 6 месяцев.

В местах возможной аварии в ОЗ должен быть журнал регистрации случаев аварий, в котором отмечается дата, время, место, характер аварии, ФИО пострадавшего лица и проведенные мероприятия, в соответствии с приказом МЗ КР № 502 от 22.08.2013 Заполняется акт о несчастном случае (Приложение 3.2).

О каждом аварийном случае необходимо немедленно сообщить заведующему отделением, руководителю данного учреждения.

Все медицинские работники обязаны знать алгоритм действий при аварийной ситуации (Приложение 3.3).

Оказание помощи после случайного контакта с ВИЧ или с биологическими жидкостями лица, с неизвестным ВИЧ-статусом, с предположительно высоким риском инфицирования

Первая помощь
Первая помощь после возможного контакта с ВИЧ – это действия, которые необходимо предпринять немедленно, с целью сокращения времени контакта с инфицированными биологическими жидкостями (в том числе с кровью) и тканями, правильно обработать место экспозиции, снизив тем самым риск инфицирования.

Сразу вымыть поврежденное место с мылом;
Поддержать раневую поверхность под струей проточной воды (несколько минут или пока кровотечение не прекратится), чтобы дать крови свободно вытекать из раны;
Нельзя использовать сильнодействующие средства: спирт, отбеливающие жидкости и йод, так как они могут вызвать раздражение раневой поверхности и ухудшать состояние раны;
Нельзя сдавливать или тереть поврежденное место;
Нельзя отсасывать кровь из ранки, оставшейся от укола/ пореза.

Немедленно вымыть загрязненный участок;
Нельзя использовать сильнодействующие средства: спирт, отбеливающие жидкости и йод, так как они могут вызвать раздражение пораженной поверхности;
Нельзя тереть или скрести место контакта;
Нельзя накладывать повязку.

Сразу промыть глаза водой или физиологическим раствором;
Сесть, запрокинуть голову и попросить коллегу осторожно лить на глаза воду или физиологический раствор; чтобы вода и раствор затекали и под веки, их время от времени осторожно оттягивают;
Не снимать контактные линзы на время промывания, так как они создают защитный барьер;
После того как глаза промыли, контактные линзы снять и обработать как обычно, после этого они совершенно безопасны для дальнейшего использования;
Нельзя промывать глаза с мылом или дезинфицирующим раствором.

в) В рот:

Немедленно выплюнуть попавшую в рот жидкость;
Тщательно прополоскать рот водой или физиологическим раствором и снова выплюнуть. Повторить полоскание несколько раз.

Время начала и продолжительность проведения ПКП:
ПКП необходимо начинать в течение первых 2-х часов и не позднее 72 часов после вероятного контакта с ВИЧ, продолжительностью 28 дней.

Схемы и АРВ-препараты для проведения постконтактной профилактики (ПКП) ВИЧ-инфекции для взрослых и подростков:

Схемы из трех АРВ-препаратов
Расширенная схема состоит из трех АРВ-препаратов (два НИОТ и ННИОТ/ИП).
Схема выбора: Тенофовир+ламивудин/эмтрицитабин + лопинавир/ритонавир

При невозможности проведения трехкомпонентной терапии лучше немедленно начать с двухкомпонентной схемы, чем задержать предоставление ПКП.

Базовая схема подразумевает использование двух НИОТ в схеме АРТ (обычно включающей 3 АРВ-препарата).

Альтернативные схемы ПКП: TDF/ FTC/ EFV; AZT+3TC+ LPV/r

По возможности в качестве альтернативных вариантов можно рассмотреть использование RAL, DRV/r.

NVP не следует использовать для ПКП у взрослых людей, подростков и детей старшего возраста в связи с риском опасных для жизни серьезных нежелательных явлений, ассоциирующих с применением этого препарата у ВИЧ-отрицательных взрослых людей.

EFV широко используется в качестве третьего препарата, так как этот препарат применяется как компонент предпочтительной АРТ-схемы первой линии.

EFV хорошо переносится в процессе лечения, однако имеет ограниченную приемлемость при использовании в рамках ПКП, поскольку применение этого препарата вызывает опасения в связи с ранними нейропсихическими нежелательными явлениями у ВИЧ-отрицательных людей, у которых тревога может быть связана с экспозицией ВИЧ.

Схемы и АРВ-препараты для проведения ПКП ВИЧ-инфекции, детям до 10 лет:

AZT + 3TC рекомендуется в качестве предпочтительной базовой схемы для ПКП ВИЧ-инфекции у детей до 10 лет.

Схема выбора: AZT + 3TC + LPV/r

Альтернативная схема с учетом возраста может включать ATV/r, RAL, DRV/r, EFV или NVP.

NVP следует использовать у недоношенных детей и младенцев до двухнедельного возраста, когда пероральная профилактика жидким LPV/r использоваться не может. Тем не менее в связи с тем, что профиль токсичности NVP после периода младенчества остается неясным, следует избегать его применения у детей старше 2 лет.

Практика врачебных назначений

Консультирование по повышению приверженности включает оценку исходных потребностей человека, рекомендации по повышению приверженности лечению.

Приверженность приему АРВП – это одна из важнейших факторов подавления вирусной нагрузки, риска передачи ВИЧ, прогрессирования ВИЧ-инфекции и летального исхода.

Тестирование на ВИЧ проводят сразу после контакта, а затем через 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев после контакта, даже если решено ПКП не проводить.
У лиц, получающих АРВ-препараты, необходимо следить за появлением возможных побочных эффектов и соблюдением режима профилактического лечения.
Если по окончании ПКП у контактировавшего произошла сероконверсия, его берут на диспансерное наблюдение.
Через 6 месяцев, при отрицательных результатах тестирования на ВИЧ, наблюдаемый снимается с учета.

Информация

Источники и литература

Информация

Проведение обновления планируется по мере появления принципиально новых данных. Все поправки к данному протоколу будут публиковаться в периодической печати.

Совершенствование подходов к ведению больных ВИЧ-инфекцией на всех уровнях системы здравоохранения по консолидированным рекомендациям ВОЗ 2016 года.

Повышение качества оказания медицинской помощи больным с ВИЧ-инфекцией на всех уровнях системы здравоохранения.

4. Ногойбаева К.А. – к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней, ВИЧ/СПИД и дерматовенерологии КГМИПиПК

Др. Елена Вовк – специалист программы по контролю за ТБ, ВИЧ и ВГ Департамента по чрезвычайным ситуациям в области здравоохранения и инфекционным заболеваниям ЕРБ ВОЗ

Барыктабасова Б.К. – к.м.н., консультант МЗ КР по вопросам доказательной медицины и методологии разработки клинических руководств и протоколов

1. Тобокалова С.Т. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней, ВИЧ/СПИД и дерматовенерологии КГМИПиПК

2. Тойгонбаева В.С. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой общей и клинической эпидемиологии КГМА имени И.К. Ахунбаева

Перед началом работы по созданию данных клинических протоколов все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики ВИЧ-инфекции.

В процессе апробации и рецензирования клинических протоколов были получены комментарии и рекомендации, которые были учтены при его доработке.

Содержание Клинических протоколов полностью принадлежит авторам и не обязательно отражает официальное мнение Центров по контролю и профилактике заболеваний или Департамента здравоохранения и социальных служб.

С самого зарождения эпидемии ВИЧ медицинское научное сообщество было занято поиском эффективного способа предотвращения передачи ВИЧ-инфекции.

Кроме использования средств барьерной контрацепции (презервативов) существуют и иные способы обезопасить себя от ВИЧ-инфекции. Самый главный из них — PrEP, или так называемая доконтактная профилактика (ДКП).

Препараты PrEP — это те же вещества, которыми лечат ВИЧ, но принимаются они по усеченной, неполной схеме. Механизм действия ДКП прост: если лекарство успело попасть в организм заранее, то при попадании в него вируса оно способно убить ВИЧ еще до того, как тот успеет закрепиться в нем.

Защита, которую предлагает PrEP, достаточно надежна и приближается к 100 %, если принимать таблетки правильно.

Что это за таблетки?

Сразу стоит дать названия, существуют две схемы ДКП, которые рекомендованы для использования:

(в одной таблетке — тогда они называются Трувада, либо по отдельности);

Почему именно эти препараты? Для того чтобы ответить на вопрос, можно или нет использовать конкретное лекарство для ДКП, надо провести клиническое исследование. Без клинических исследований подтвердить такой тезис невозможно. Поэтому придерживаться стоит тех схем, которые уже были испытаны и утверждены в качестве PrEP.

Именно поэтому, когда мы говорим о доконтактной профилактике, как правило, речь идет о двух препаратах, как это уже было сказано: тенофовире и эмтрицитабине. Если вы обратитесь в аптеку, то их комбинация в одной таблетке будет стоить порядка 14 000 рублей. Однако допустимо применение и других апробированных для ДКП лекарств. Например, тенофовира и ламивудина. Эта схема также одобрена Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), они, купленные по отдельности, будут стоить не 14 000, а порядка 1000 рублей.

Какой схемой воспользоваться — решать вам. В целом ДКП сейчас доступна в разных формах для пациентов с разным достатком, и самые дешевые ее схемы могут стоить не более двух тысяч рублей в месяц.

А можно подробнее про механизм действия?

Можно. Итак, доконтактная профилактика заключается в приеме двух препаратов, относящихся к классу ингибиторов обратной транскриптазы, ВИЧ-отрицательными людьми. То есть людьми, в чьем организме вируса пока еще нет.

Что делают эти препараты? На картинке ниже вы можете увидеть жизненный цикл вируса иммунодефицита, как он прикрепляется к клетке и вбрасывает внутрь нее свой генетический материал.

Этот генетический материал под воздействием особого фермента — обратной транскриптазы — запускает процесс репликации новых вирусов.

Два исследования — iPrEx и Partners (оба они проводились в США и Западной Европе) — продемонстрировали крайне высокую эффективность защиты PrEP, в отдельных случаях приближающуюся к 99 %.

В обоих лекарство тенофовир + эмтрицитабин, известное как Трувада, тестировалось на людях, относящихся к ключевым, то есть наиболее уязвимым для эпидемии, группам, — на мужчинах, практикующих секс с мужчинами, и трансгендерных женщинах (mtf). И именно у них этот метод профилактики показал свою наибольшую эффективность.

(Противо)показания к началу ДКП

В настоящее время в России ДКП одобрена Министерством здравоохранения в качестве дополнительного метода профилактики ВИЧ-инфекции и даже попала в клинические рекомендации, так что врач, пусть пока и не имеет возможности выдавать ее бесплатно, как выдаются препараты АРВТ, все же может легально рассказать своим пациентам, где можно приобрести необходимые таблетки, что для этого нужно сделать и как их принимать.

Главным противопоказанием к началу ДКП, конечно, является наличие у пациента ВИЧ-инфекции или симптомов, указывающих на так называемую острую фазу ВИЧ, которая имеет место примерно через две недели после проникновения вируса в организм.

Побочные эффекты

Безопасна ли ДКП? Да. Она безопасна. Оба режима одинаково эффективны. Всего в настоящий момент мы знаем лишь о семи случаях получения вируса на PrEP. А учитывая, что во всем мире примерно полмиллиона человек принимают доконтактную профилактику, семь случаев — это весьма немного.

Два из них были связаны с низкой приверженностью (пропуском приема профилактического препарата), два — с наличием резистентного к эмтрицитабину штамма ВИЧ. Два человека были инфицированы еще до начала доконтактной профилактики. Буквально недавно мировые СМИ сообщили о еще одном случае инфицирования ВИЧ на доконтактной профилактике. На этот раз вирус получил активист в Австралии, который более пяти лет принимал PrEP именно в разовом режиме.

Сейчас идет расследование этого инцидента, и мы пока не знаем точно, в чем была его причина. Что же касается побочных эффектов, они встречаются крайне редко и при должном внимании врача легко контролируются.

Долгосрочные эффекты, например деминерализация костной ткани, появляются не сразу, и, по большому счету, слишком бояться их не стоит. Деминерализация костной ткани, связанная с тенофовиром, проходит в течение, как правило, месяца после остановки приема и не является необратимой. То же самое касается снижения функции почек.

Когда он появится на наших прилавках — сказать сложно. Но в любом случае стоит помнить: даже если это лекарство и появится в России, ДКП — это не витамины, которые можно принимать самостоятельно. Любые побочные эффекты должен отслеживать врач, равно как и назначать сам препарат. Кому стоит обратиться к ДКП, а кому повременить? В идеале такое решение должен принимать не сам пациент в режиме самолечения, а специалист, обладающий достаточной квалификацией.

Как правильно приостановить прием ДКП?

Если вы мужчина или трансгендерная женщина и хотите безопасно прекратить прием доконтактной профилактики, вам необходимо принимать ДКП как минимум еще два дня после последнего рискованного полового контакта. И только через два дня в случае отсутствия в течение этого времени опасных контактов перестать пить таблетки.

Для женщин на ДКП необходимо как минимум семь дней приема ДКП после последнего рискованного контакта. Это связано с особенностями женского организма и того, как ведут себя препараты PrEP в нем.

Чтобы возобновить прием доконтактной профилактики, вы должны быть уверены в отсутствии рисков в период без ДКП. Если риски все же были, то необходимо сделать тест на ВИЧ. Но помните про период серонегативного окна — 4-6 недель с момента последнего риска.

Чтобы начать пить доконтактную профилактику на постоянной основе, необходимо непрерывно принимать ДКП на протяжении семи дней до первого рискованного контакта. Либо (только для мужчин) можно принять двойную дозировку, а затем каждые 24 часа принимать по одной дозе ДКП.

Постконтактная профилактика ВИЧ (ПКП)

Если опасный контакт все-таки случился, а вы не успели обезопасить себя ни с помощью презерватива, ни с помощью препаратов ДКП, и со времени контакта прошло не более 72 часов, избежать инфицирования вам может помочь так называемая постконтактная профилактика.

Заключается она в том, что в указанный срок вам необходимо начать прием препаратов, которыми обычно лечат ВИЧ-инфекцию, но, в отличие от PrEP, тут принимать лекарства придется в полной дозировке, такой, какую принимают люди, у которых уже диагностирована инфекция.

Многочисленными исследованиями доказано: если начать такой прием вовремя, есть большой шанс, что вирус не успеет закрепиться в организме и заболевания удастся избежать. Идеально начать прием лекарств в первые два часа или хотя бы в первые сутки после контакта. Чем позже будет начат такой прием, тем меньше вероятность, что терапия сработает.

Курс профилактики длится 28 дней, и по завершении его необходимо сделать тест, чтобы удостовериться в его эффективности.

Важно! Лекарства, которые вам придется принимать, по факту продаются БЕЗ РЕЦЕПТА, но найти их можно не в каждой аптеке. Поэтому времени на раздумья у вас немного. Возможно, на то, чтобы собрать необходимую комбинацию таблеток, у вас может уйти более суток, так что поиск стоит начать прямо сейчас.

Всего вам придется купить три препарата и принимать нужно будет все три. По отдельности они не работают.

Способ защиты

Как известно, человек, живущий с ВИЧ и получающий антиретровирусную терапию свыше полугода, в том случае, если он достигает неопределяемой вирусной нагрузки, передать ВИЧ-инфекцию своим половым партнерам не может.

По этой логике, чем больше носителей вируса встанут на АРВТ, тем меньше новых случаев передачи ВИЧ будет, а в какой-то момент, когда неопределяемой нагрузки достигнут практически все пациенты, эпидемия и вовсе прекратится.

Однако, как мы знаем, огромное количество людей в мире до сих пор живут с ВИЧ, не зная о своем статусе. Врачи стараются охватить лечением всех, тестировать уязвимые группы. Тем не менее очевидно, что всегда будет некий процент людей, до которых ни лечение, ни тестирование, к сожалению, не будут в состоянии дотянуться.

Именно поэтому еще в 2005—2006 годах стали появляться первые попытки профилактического лечения ВИЧ-отрицательных людей, а именно так я и предлагаю называть доконтактную профилактику (ДКП) или PrEP.

Сперва ученые пытались применять для этих целей различные интервагинальные гели, спирали и другие препараты наружного применения, содержащие тенофовир — лекарство, входящее во многие схемы терапии ВИЧ. Однако свою эффективность они, к сожалению, не подтвердили.

Только в 2012 FDA, американское медицинское ведомство, которое занимается одобрением и надзором за лекарствами и продуктами, лицензировало применение тенофовира вместе с другим препаратом — эмтрицитабином — в таблетках в качестве доконтактной профилактики.

Так Соединенные Штаты Америки стали первой страной, которая развернула масштабную компанию по применению ДКП. И в настоящий момент более 60 % всех людей в мире, которые получают PrEP, проживают именно там.

Итак, доконтактная профилактика заключается в приеме двух препаратов, относящихся к классу ингибиторов обратной транскриптазы, ВИЧ-отрицательными людьми. То есть людьми, в чьем организме вируса пока еще нет.

Что делают эти препараты?

На картинке ниже вы можете увидеть жизненный цикл вируса иммунодефицита, как он прикрепляется к рецептору CD4 Т-лимфоцита, вбрасывая внутрь клетки свой генетический материал.

В обоих лекарство тенофовир/эмтрицитабин, известное как Трувада, тестировалось на людях, относящихся к ключевым, то есть наиболее уязвимым для эпидемии, группам, — на мужчинах, практикующих секс с мужчинами, и трансгендерных женщинах (mtf). И именно у них этот метод профилактики показал свою наибольшую эффективность.

(Противо)показания к началу ДКП

по теме

Лечение

PrEP в Британии: профилактика с боем

В остальном, когда к врачу обращаются пациенты с просьбой обсудить необходимость PrEP, им часто предлагают заполнить небольшую табличку, в которой перечислены основные критерии:

принадлежность к той или иной ключевой группе ВИЧ (мужчины, практикующие секс с мужчинами, секс-работницы, потребители инъекционных наркотиков);
высокая сексуальная активность;
наличие постоянного сексуального полового партнера, который является представителем одной из ключевых групп;
использование презервативов;
вирусная нагрузка у партнера с ВИЧ, если таковой имеется, и другие.

Одновременное наличие сразу двух критериев может трактоваться как строгая рекомендация задуматься о применении PrEP.

Если с первым все понятно, то второй стоит пояснить. Он подразумевает, что за 12 часов до полового контакта вы можете выпить двойную дозу доконтактной профилактики с последующим приемом еще двух доз: по одной таблетке в день через 24 и 48 часов. Так, чтобы от последнего незащищенного сексуального контакта прошло минимум два дня до отмены препарата.

Побочные эффекты

Безопасна ли ДКП? Да. Она безопасна. Оба режима одинаково эффективны. Всего в настоящий момент мы знаем лишь о семи случаях получения вируса на PrEP. А учитывая, что во всем мире примерно полмиллиона человек принимает доконтактную профилактику, семь случаев — это весьма немного.

Два из них были связаны с низкой приверженностью (пропуском приема профилактического препарата), два — с наличием резистентного к эмтрицитабину штамма ВИЧ. Два человека были инфицированы еще до начала доконтактной профилактики. Буквально недавно мировые СМИ сообщили о еще одном случае инфицирования ВИЧ на доконтактной профилактике. На этот раз вирус получил активист в Австралии, который более 5 лет принимал PrEP именно в разовом режиме.

Долгосрочные эффекты, например, деминерализация костной ткани, появляются не сразу, и, по большому счету, слишком бояться их не стоит. Деминерализация костной ткани, связанная с тенофовиром, проходит в течение, как правило, месяца после остановки приема и не является необратимой. То же самое касается снижения функции почек.

Когда он появится на наших прилавках — сказать сложно. Но в любом случае стоит помнить, что, даже если это лекарство и появится в России, ДКП — это не витамины, которые можно принимать самостоятельно. Любые побочные эффекты должен отслеживать врач, равно как и назначать сам препарат. Кому стоит обратиться к ДКП, а кому повременить? В идеале такое решение должен принимать не сам пациент в режиме самолечения, а специалист, обладающий достаточной квалификацией.

Когда пора?

Если вы имеете секс с более чем 2—3 партнерами, это уже показание. Но давайте разберем несколько классических ситуаций. Допустим, молодой человек, 25 лет, обращается с вопросом о необходимости начала доконтактной профилактики. У него есть регулярные половые контакты как с мужчинами, так и с женщинами. Но по ходу опроса выясняется, что он не всегда использует презерватив и не знает о наличии инфекций, передающихся половым путем, что он никогда не сдавал никакие анализы, кроме теста на ВИЧ.

После дополнительного обсуждения с этим молодым человеком выясняется, что он принимает мефедрон, участвует в группах. Что делать в этой ситуации? Взять отсрочку в течение 28 дней, сделать анализ на ВИЧ-инфекцию. Если у нас нет возможности сделать ПЦР, то есть посмотреть не антитела, а количество самого вируса.

Потом, конечно, ставить человека на ДКП. Это главный кандидат для начала доконтактной профилактики, потому что в первую очередь мы обеспечим защиту от ВИЧ-инфекции, во вторую — оставим человека в системе здравоохранения, то есть он уже всегда в той или иной степени будет находиться под нашим медицинским контролем, что поможет ему предотвратить или вылечить и другие инфекции, передающиеся половым путем, которыми он в будущем может инфицироваться.

Другой случай, если к врачу обращается молодая пара. В этой паре есть ВИЧ-позитивный партнер, нужно ли принимать ВИЧ-отрицательному партнеру доконтактную профилактику?

по теме

Лечение

Не только ВИЧ. Половые инфекции, которые сложно вылечить

Тут три варианта. Первый: если партнер менее полугода принимает терапию — это строгое показание для начала доконтактной профилактики ВИЧ-отрицательному партнеру. По прошествии полугода и достижении положительным партнером неопределяемой нагрузки мы ВИЧ-отрицательного партнера можем снять с ДКП. Если же ВИЧ-положительный партнер более полугода имеет неопределяемую вирусную нагрузку, ВИЧ-отрицательному партнеру мы не назначаем доконтактную профилактику. Он и так защищен.

Третья ситуация, когда у нашего ВИЧ-позитивного партнера, уже более полугода находящегося на терапии, наблюдается так называемая низкоуровневая виремия. Что это такое, ВИЧ-позитивные люди, если они регулярно приходят за анализами, обычно знают. Это когда анализ показывает, например, более 150 копий вируса. Человек принимает терапию, вирусная нагрузка подавлена, но имеется ее небольшой подъем. Как оценить, насколько это опасно?

Здесь стоит обратиться к исследованию Partner, о котором уже шла речь и в котором говорится, что в ситуации, если у партнера показатель менее 200 копий, риск передачи отсутствует. Но если выше — он все же есть. Именно поэтому, если у пациента 270—280 копий, здесь мы рекомендуем ВИЧ-отрицательному партнеру начать доконтактную профилактику.

Вместо послесловия

Последнее, о чем я хотел бы сказать: следует понимать, что доконтактная профилактика — это не альтернатива презервативу. Важно понимать, что ВИЧ-инфекция — это только одна из множества инфекций, которые возникают и которые могут передаваться половым путем. Кроме нее еще существует 29 других инфекций, которые могут вызывать различные неприятные состояния, вплоть до угрожающих здоровью и жизни. Так что презерватив и доконтактная профилактика должны идти рука об руку.

Способствует ли ДКП отказу от презервативов? Это сложный вопрос. На данный момент мы имеем 8 исследований, четыре из них говорят, что да, повышается уровень ИППП среди людей, которые принимают доконтактную профилактику, а четыре говорят, что нет, не повышается никаким образом. То есть данные достаточно противоречивые.

Согласно моему опыту, сексуальное поведение людей на ДКП никак значительно не меняется. Да, доконтактная профилактика, безусловно, помогает убрать определенные страхи, волнение и переживания в отношении своего здоровья, но это не метод, который подталкивает людей к резкому изменению своих сексуальных предпочтений и поведения.

И еще один вопрос: в целом препаратов для лечения ВИЧ-инфекции у нас огромное количество, в частности ингибиторы интегразы, протеазы… Чисто теоретически: почему бы не применять в качестве ДКП их?

Когда я готовил лекцию, меня даже спросили: вот есть такой препарат Калетра, почему нельзя Калетру использовать в качестве доконтактной профилактики? Наверное, теоретически ее можно было бы применять в таком ключе, если бы не массивная жуткая диарея, которую может вызвать ее прием.

Для того чтобы ответить на вопрос, можно или нет использовать конкретное лекарство для ДКП, надо провести клиническое исследование. Без клинических исследований подтвердить такой тезис невозможно. Поэтому придерживаться все же стоит тех схем, которые были уже испытаны и утверждены в качестве PrEP.

Именно поэтому, когда мы говорим о доконтактной профилактике, как правило, речь идет о двух препаратах, как это уже было сказано: тенофовире и эмтрицитабине. Если вы обратитесь в аптеку, то их комбинация в одной таблетке будет стоит порядка 14 000 рублей. Однако допустимо применение и других опробированных для ДКП препаратов. Например, тенофовира и ламивудина. Эта схема также одобрена Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), но по отдельности они будут стоить не 14 тысяч, а порядка одной тысячи рублей за упаковку. Так что в целом ДКП сейчас доступна в разных формах для пациентов с разным достатком, и самые дешевые ее схемы могут стоить не более двух тысяч рублей в месяц.

Постконтактная профилактика (ПКП, или PEP) назначается ВИЧ-отрицательным пациентам сразу после опасного контакта, чреватого передачей вируса. И подразумевает использование антиретровирусных препаратов с целью предотвращения инфицирования вирусом иммунодефицита человека.

Чтобы остаться в организме, вирус иммунодефицита должен закрепиться в его клетках. Прежде всего ВИЧ необходимо прилепиться к клетке, затем встроить свою генетическую информацию в ДНК клетки-хозяина и, наконец, начать репликацию. Но для того чтобы сделать все это, ему необходимо некоторое время.

Репликация вируса в организме человека

Как работает такая профилактика? При своевременном начале ПКП изначально инфицированные клетки умирают естественным путем, отработав свой ресурс, за короткий промежуток времени, лекарство не дает вирусу заразить еще здоровые клетки, а инфекции — принять хроническую форму. Важно, что наиболее эффективной постконтактная терапия будет, если начинать ее прием в течение 24 часов после возможного проникновения вируса и не позже, чем через 72 часа после опасного контакта. Поэтому ПКП — это всегда отчасти бег наперегонки со временем: чем раньше нужные лекарства окажутся в организме, тем больше вероятность, что терапия сработает.

Но перед тем как оказаться в организме, препараты должны оказаться в кармане пациента. В России для их приобретения не нужен рецепт. Но насколько реально их купить? СПИД.ЦЕНТР решил поставить эксперимент и проверить, возможно ли в указанные 72 часа самостоятельно приобрести необходимые препараты в Москве.

Первые 24 часа

При своевременном начале ПКП инфицированные клетки умирают естественным путем, а лекарство не дает инфекции — принять хроническую форму.

— Постконтактная профилактика ВИЧ.

48 часов

Через некоторое время из соседней двери появляется фармацевт и открывает лавочку. Смотрит в нашу шпаргалку, в наличии только тенофовир, ничего другого нет. Не завозят. Но и на том спасибо. Аптекарь предлагает расплатиться за пачку переводом на сберкарту. Терминала в заведении нет.

Финишная прямая

Пока эфавиренз ждет в Вешняках, наудачу лезем опять в интернет. Неожиданно частная клиника, которая располагается неподалеку, продает всю схему. Там предлагают немедленно забрать необходимое и даже обещают отложить пачку на случай, если кто-то доберется до лекарств раньше нас.

За МКАДом

Итог: весь набор постконтактной профилактики в столице, пусть и с некоторыми трудностями, удается собрать чуть больше чем за 1,5 суток. Впрочем, в провинции, где и аптек меньше, и поиск только по телефону, подобный финт вряд ли бы удался.

Как объясняют активисты из Нижнего Новгорода, во время проведения Чемпионата мира по футболу в 2018 году в ряде аптек города можно было найти АРВ-терапию в свободном доступе. Но, по их словам, появилась она там только по отдельной разнарядке Минздрава по случаю наплыва иностранцев. Если Мундиаль ваш город миновал, то рассчитывать на благосклонность министерства не стоит.

Да и в самом Нижнем за год до чудесного приказа попытка купить схему антиретровирусных препаратов не увенчалась успехом. Ее просто не продали.

АРВ-терапия в свободном доступе появилась по отдельной разнарядке Минздрава только по случаю наплыва иностранцев.

Проблема спроса

В некоторых регионах, впрочем, рецепт во внутреннюю аптеку центра могут выписать и постороннему, если на приеме у врача описать положение. Так, по словам Марии Годлевской, можно получить ПКП в Питере. Но это если повезет.

. Или на государственную поддержку программ обеспечения жителей ПКП, которой в России пока что просто нет.

В других странах, например, в Канаде, обеспечением ПКП в регионах с 1992 года занимается государственная организация B.C. Centre for Excellence in HIV/AIDS. В центре работает горячая линия; он предоставляет рекомендации, как вести себя в случае опасного контакта, и обеспечивает постконтактной профилактикой несколько медицинских центров по всей стране.

А в Австралии, где число новых случаев ВИЧ-инфекции за последний год достигло рекордного минимума — 835 случаев на 25 миллионов человек (для сравнения: в Санкт-Петербурге на пять миллионов человек приходятся три тысячи случаев инфицирования) — ПКП доступна во всех центрах планирования семьи. А в случае, если встречу с врачом не удается запланировать в нужный срок, пациенты могут обратиться в кабинеты неотложной помощи, где врачи или медсестры проверят клиента на ВИЧ-инфекцию и ИППП и при необходимости назначат и выдадут ПКП.

Сколько времени займет такой поиск — сказать сложно. Но если очень повезет, возможно, лекарства удастся раздобыть быстрее, чем за пресловутые 72 часа.

Доконтактная профилактика ВИЧ-инфекции (ДКП) означает пероральный прием АРВ-препаратов лицами с отрицательным ВИЧ-статусом, с целью предотвращения заражения ВИЧ-инфекцией.

Профилактика

Доконтактная профилактика ВИЧ-инфекции (ДКП) означает пероральный прием АРВ- препаратов лицами с отрицательным ВИЧ-статусом, с целью предотвращения заражения ВИЧ-инфекцией.

Для групп населения, подвергающихся повышенному риску заражения ВИЧ- инфекцией, ДКП является важным новым средством предотвращения ВИЧ-инфицирования.

Этот термин означает, что уровень заражения ВИЧ-инфекцией при отсутствии ДКП превышает 3%, вследствие чего ДКП становится потенциально экономически эффективным методом профилактики.

ДКП рекомендуется более широким группам населения, а не только таким ограниченным контингентам, как МСМ и серодискордантные пары.

Имеются данные о том, что ДКП приемлема для различных групп населения, в том числе для женщин, серодискордантных пар, СР, молодых женщин, людей, употребляющих наркотики, трансгендеров, поставщиков медицинских услуг и МСМ.

ДКП хорошо совместима с услугами в следующих областях:

тестирование на ВИЧ,
лечение ВИЧ-инфекции,
охрана сексуального здоровья,
предоставление презервативов,
консультирование по снижению поведенческого риска,
снижение вреда,
охрана репродуктивного здоровья и др.

Тестирование на ВИЧ при проведении ДКП
Должно проводится до того, как начата ДКП и осуществляться регулярно (каждые три месяца) на фоне ее проведения.

Большое значение имеет использование методов тестирования на ВИЧ, качество которых должно быть гарантировано.

АРВП для проведения ДКП ВИЧ-инфекции для взрослых и подростков

АРВП, принимаемые лицами без ВИЧ, в качестве ДКП, являются высокоэффективным средством предотвращения заражения ВИЧ.

ДКП является эффективной только при своевременном приеме АРВП. Лучшим способом поддержания соблюдения режима приема препаратов является предложение ДКП в качестве свободно выбираемого метода профилактики ВИЧ-инфекции.

У людей, которые начинают ДКП, могут наблюдаться побочные эффекты в первые несколько недель использования препаратов. Эти побочные эффекты включают тошноту, спазмы в животе и головную боль. Как правило, они являются незначительными, исчезают без принятия каких-либо мер и не требуют прекращения ДКП.

Степень приверженности ДКП у людей, которых проинформировали об этом начальном синдроме, может быть более высокой.

Приверженность к приему АРВП
– это одна из важнейших факторов подавления вирусной нагрузки, риска передачи ВИЧ, прогрессирования ВИЧ-инфекции и летального исхода. По мере расширения использования ДКП, мероприятия по содействию приверженности ДКП приобретают все большую значимость.

Показания к ДКП (на основании анамнеза за предшествующие 6 месяцев):

Мониторинг функции почек и печени:
Определение креатинина (из-за использования схемы ДКП на основе TDF), рекомендуется проводить перед началом ДКП, ежеквартально в течение первых 12 месяцев ДКП, а затем раз в год.

Рекомендуется тестирование лиц, получающих ДКП на поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg). Препараты, используемые для ДКП, проявляют активность против ВГВ. Отмена активного лечения ВГВ может привести к вирусологическому и клиническому рецидиву. Лицам с выявляемым HBsAg и повышением уровня АЛТ более чем вдвое по сравнение с верхней границей нормы или клиническими признаками цирроза может принести пользу долгосрочная терапия ВГВ. Неинфицированным клиентам рекомендуется вакцинация от гепатита В.

ДКП, как правило, используют только в периоды риска, а не всю жизнь.

ДКП может быть прекращена, когда человек, принимающий АРВП, более не подвергается риску инфицирования – при условии, что такая ситуация, по-видимому, сохранится и в будущем. Периоды риска могут начинаться и заканчиваться в связи с жизненными изменениями, в таких, например, сферах, как отношения с половым партнером, употребление алкоголя и наркотиков, получение травмы, миграция и т.д.

Лицам, которые продолжают контактировать с ВИЧ-инфекцией до достижения полной защиты, гарантируемой ДКП, рекомендуется рассмотреть целесообразность проведения ПКП.

Как и ПКП, ДКП может быть прекращена через 28 дней после последнего потенциального контакта с ВИЧ-инфекцией, если у человека прекращается ситуация, в которой он подвергается существенному риску заражения ВИЧ.

ДКП не должна заменять или вытеснять эффективные и широко используемые меры профилактики ВИЧ-инфекции, такие как комплексные программы по использованию презервативов среди СР и МСМ и программы снижения вреда для ЛУИН.

Этот факт следует учитывать при организации мероприятий по проведению ДКП.

Во всех случаях решение об использовании ДКП принимается самим человеком, нуждающимся в дополнительной защите от ВИЧ-инфекции.

Информация

Источники и литература

Информация

4. Ногойбаева К.А. – к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней, ВИЧ/СПИД и дерматовенерологии КГМИПиПК

Читайте также: