Какой антибиотик для лечения стафилококка в глазе

Обновлено: 24.04.2024

Конъюнктивит — воспаление соединительной оболочки глаза — имеет четыре основные причины: вирусы, бактерии, аллергены и раздражители. На бактериальный конъюнктивит (БК) приходится 18—57 % случаев всех острых конъюнктивитов. По данным Эндрю Смит (Andrew Smith, C. Mitchell Waycaster), опубликованным в журнале BMC Ophthalmology в 2009 году, частота БК составляет 135 случаев на десять тысяч человек.

Этиология БК

БК чаще всего развивается у здоровых лиц. Определены факторы риска заболевания:

контакт с инфицированными;
несоблюдение правил использования контактных линз;
синусит;
иммунодефицитные состояния.

По данным группы исследователей из Эр-Рияда, Саудовская Аравия, под руководством Эхаба Хаммуды (Hammouda Ehab), опубликованным в Европейском журнале офтальмологии в 1999 году, наиболее часто возбудителями БК являются:

Staphylococcus aureus, S.epidermidis, S.pneumonie, S.viridans;
Haemophilus influenzae;
Streptococcus pneumoniae;
Moraxella spp.

В редких случаях БК ассоциируется с Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis. К группе риска хламидийного и гонококкового БК относятся лица, ведущие беспорядочную половую жизнь.

Хронизация БК чаще всего наблюдается при инфицировании Staphylococcus aureus, Moraxella lacunata, бактериями семейства Enterobacteriaceae; Chlamydia trachomatis.

Схема 1. Порядок диагностики конъюнктивита

Патогенез БК

Инфицированию конъюнктивы противостоят четыре физиологических барьера:

Уязвимость одного или нескольких барьеров, например, снижение продукции слезной жидкости, повреждение эпителиального слоя конъюнктивы, травмы глаза, снижение иммунного ответа и др., создает благоприятные условия для развития БК.

БК может развиться при контакте с контаминированной водой, полотенцами, постельным бельем и т. д. Заражение новорожденных хламидийным и гонококковым конъюнктивитом происходит во время прохождения через естественные родовые пути. Другой вариант — аномальная пролиферация микроорганизмов нормальной флоры конъюнктивы.Что касается вопроса о том, заразен или нет бактериальный конъюнктивит, то, учитывая способы распространения заболевания, ответ будет положительным, поэтому контакты с больными имеет смысл ограничивать.

Haemophilus influenzae;
Streptococcus pneumoniae;
Moraxella catarrhalis 1

Поверхностные ткани глаза колонизированы нормальной флорой, включающей штаммы коагулазонегативных стафилококков, стрептококков, Corynebacterium и другие микроорганизмы. Изменения в иммунной защите могут привести к избыточному росту бактерий, заселяющих конъюнктиву в норме, и развитию БК.

Схема 2. Основные проявляемые признаки при бактериальном конъюнктивите

Лечение БК

Общие положения

Основой лечения бактериального конъюнктивита глаз у взрослых и детей является местная антибактериальная терапия. При гонококковой и хламидийной инфекции показаны системные антибиотики. О том, как и чем лечить бактериальный конъюнктивит у ребенка или взрослого, лучше ответит врач, но для общего ознакомления списки препаратов приведены ниже. Хирургическое вмешательство оправдано лишь в случае обструкции носослезного канала или образования ячменя.

Схемы лечения БК местными антибиотиками различны. В большинстве случаев при легкой и умеренной степени тяжести антибиотики широкого спектра действия назначают эмпирически, то есть без идентификации возбудителя. Во время лечения постоянно контролируют течение заболевания и ответ организма на антибиотикотерапию. Если при адекватном лечении снижается острота зрения или не наступает улучшения, пациент должен немедленно информировать врача. Подобные ситуации требуют дополнительной дифференциальной диагностики.

Конъюнктивит у сексуально активных пациентов, не реагирующий на стандартную антибиотикотерапию, в 100 % случаев ассоциирован с инфицированием Chlamydia trachomatis.

Конъюнктивит у сексуально активных пациентов, не реагирующий на стандартную антибиотикотерапию, в 100 % случаев ассоциирован с Chlamydia trachomatis 2 .

Обильные гнойные выделения являются показанием для бактериологического исследования соскоба с конъюнктивы с целью исключения инфицирования Neisseria gonorrhoeae.

Топическая антибиотикотерапия

Систематический обзор показал, что антибактериальные препараты эффективно увеличивают скорость как микробиологического, так клинического выздоровления. В случаях, когда диагноз бактериального конъюнктивита был установлен исключительно на основе симптомов, антибиотикотерапия способствовала заметному увеличению скорости элиминации возбудителя. Скорость же клинического улучшения увеличивалась несущественно (данные Epling J.: Bacterial Conjunctivitis, Clinical Evidence, 2010 год).

Таким образом, вылечить бактериальный конъюнктивит антибиотиками можно достаточно быстро, постепенно происходит восстановление и снижение риска инфицирования окружающих. Кроме того, топическая антибиотикотерапия не вызывает побочных эффектов. Тем не менее в случаях неосложненного БК, протекающего с мягко выраженной клинической симптоматикой, вполне приемлема тактика наблюдения за течением заболевания.

Выбор антибиотиков

Все антибиотики широкого спектра действия в форме глазных капель эффективны при остром БК (за исключением конъюнктивита, ассоциированного с метициллинрезистентными штаммами Staphylococcus aureus). Существенной разницы в достижении клинического эффекта при использовании любых топических антибактериальных препаратов широкого спектра выявлено не было. Поэтому для лечения БК антибиотик подбирают на основании его доступности и переносимости (отсутствия аллергических реакций в анамнезе пациента).

В качестве местных препаратов первой линии при БК применяют:

гентамицин;
тобрамицин;
ципрофлоксацин;
гатифлоксацин;
офлоксацин; .

Местные антибиотики могут использоваться в виде глазных капель или мазей. Глазные капли от бактериального конъюнктивита подойдут и ребенку, и взрослому,в отличие от мазей не затуманивают зрение. Преимущество мазей состоит в длительном контакте с поверхностью глаза и дополнительном успокаивающем действии.

Обязательная антибиотикотерапия показана в случаях гнойного и слизисто-гнойного конъюнктивита, иммунонекомпетентным больным, пациентам с подозрением на хламидийный и гонококковый конъюнктивит, а также пациентам, использующим контактные линзы.

Таблица 1. Список препаратов для лечения острого бактериального конъюнктивита

Альтернатива антибиотикотерапии

Эффективность применения офтальмологических деконгестантов (сосудосуживающих препаратов), увлажняющих глазных капель или теплых компрессов для лечения БК не изучена.

Применения местных стероидов необходимо избегать из‑за риска пролонгирования течения болезни и потенцирования инфекции (данные Американской Академии офтальмологии, 2011 год).

Таблица 2. Общая схема лечения хламидийного и гонококкового конъюнктивита

Осложненный БК

БК, вызванный метициллинрезистентными штаммами S. aureus

От 3 до 64 % офтальмологических стафилококковых инфекций обусловлены метициллинустойчивым S. aureus. При этом резистентные штаммы золотистого стафилококка получают все большее распространение. Пациентам с подозрением на инфицирование метициллинрезистентным S. aureus необходимо проводить бактериологическое исследование соскоба с конъюнктивы. В случае положительного результата препаратом выбора является парентеральный ванкомицин.

Хламидийный конъюнктивит

От 2 до 6 % всех острых конъюнктивитов вызвано хламидиями. Более половины мужчин и почти три четверти женщин с хламидийным конъюнктивитом одновременно страдают и генитальным хламидиозом (данные британских ученых под руководством van der Meijden WI, публикация в журнале Genitourin Medicine, 1996 год).

Лечение хламидийного конъюнктивита основано на последовательном применении системного азитромицина и доксициклина. Важно одновременно проводить терапию половых партнеров, а также исключить вероятность сочетанного инфицирования N. gonorrhea.

Таблица 3. Перечень основных препаратов для лечения бактериального конъюнктивита

Данные, подтверждающие необходимость и эффективность использования топических антибиотиков наряду с пероральными, отсутствуют.

Младенцы с хламидийным конъюнктивитом также нуждаются в системной терапии. Следует учитывать, что более чем 50 % из них имеют сопутствующую хламидийную инфекцию легких, носоглотки и половых органов (информация Американской Академии офтальмологии, 2011 год).

Хламидийный конъюнктивит при трахоме

Гонококковый конъюнктивит

Neisseria gonorrhoeae является источником гиперост-рого БК у новорожденных и сексуально активных взрослых. В связи с высоким риском перфорации роговицы, терапию следует начинать немедленно после подозрения на гонорейное происхождение конъюнктивита, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза. Кроме того, важно исключить сопутствующую хламидийную инфекцию.

Таблица 4. Перечень основных препаратов для лечения бактериального конъюнктивита (продолжение)

Лечение гонококкового конъюнктивита основано на одновременном применении местных и пероральных антибиотиков. Пероральной терапии тетрациклинами обычно предшествует однократное парентеральное введение цефалоспоринов III поколения (цефтриаксона).

Для местного лечения применяют антибиотики, активные по отношению к Neisseria gonorrhoeae, среди которых:

ципрофлоксацин;
гатифлоксацин;
офлоксацин;
эритромицин.

Схема применения местных препаратов идентична курсу лечения при остром БК, вызванном другими микроорганизмами (см. табл.1).

Профилактика БК состоит в соблюдении правил гигиены и предотвращении тесного контакта с инфицированными.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Стафилококковые инфекции - широко распространённые антропозоонозные бактериальные инфекционные болезни с многообразными механизмами передачи возбудителя. Характеризуются развитием гнойного воспаления в очагах поражения, интоксикацией и нередкой генерализацией патологического процесса с развитием сепсиса.

Диагностика стафилококковой инфекции основана на окрашивании по Граму и культуральном исследовании. Лечение стафилококковой инфекции проводится защищенными бета-лактамами, но ввиду того что резистентность к последним распространена, может потребоваться использование ванкомицина. Некоторые штаммы резистентны ко всем антибиотикам. Исключение в этих случаях составляют новейшие, направленные на рибосомы антибиотики (например, линезолид, хинупристин плюс далфопристин) или липопептидные антибиотики.

Коды по МКБ-10

А05.0. Стафилококковое пищевое отравление.
А41.0. Септицемия, вызванная Staphylococcus aureus.
А41.1. Септицемия, вызванная другим уточнённым стафилококком.
А41.2. Септицемия, вызванная неуточнённым стафилококком.
А48.3. Синдром токсического шока.

Чем вызывается стафилококковая инфекция?

Инфекцией называют заражение организма микробами, способными вызвать различные заболевания. В нашем случае речь идет о заражении стафилококками, которое имеет свои особенности.

Стафилококк – это представитель условно-патогенной микрофлоры. Это говорит о том, что данная бактерия является постоянным спутником человека, обитая на его коже, слизистых и даже внутри организма. В обычных условиях, когда защитные силы организма на высоте, стафилококк не может принести ощутимого вреда. Даже попав в организм, где есть все подходящие условия для размножения, бактерия не может привести к заболеванию, если иммунная система вырабатывает в достаточном количестве вещества, способные поддерживать условно-патогенную микрофлору в неактивном состоянии.

В обычных условиях стафилококк обитает в воздухе и на поверхности тела. Как он может попасть внутрь организма? С грязными руками, с недостаточно продезинфицированными инструментами (медицинский хирургический инструмент, катетеры, внутривенные системы, приборы для пирсинга и маникюра, бритвенные принадлежности и многое другие), с немытыми продуктами питания, через слюну и т.д. Все пути распространения инфекции (воздушно-капельный, бытовой и пищевой) одинаково актуальны из-за большой распространенности стафилококка в окружающей среде.

Довольно часто присоединение стафилококковой инфекции наблюдается в медицинских учреждениях. Причиной становится несоблюдение санитарно-гигиенических требований. Даже когда кожу перед уколом или проколом с целью забора крови очищают спиртовым раствором, делают это не столько из-за грязи и пыли, сколько из-за таких бактерий, как стафилококк, которые присутствуют на теле практически постоянно. А значит, риск заражения этой условно-патогенной бактерией есть всегда, если кожа очищена недостаточно.

Не надо думать, что активация бактерии наступает лишь при попадании ее внутрь организма через кровь или пищеварительный тракт. При ослабленном иммунитете стафилококковая инфекция представляет опасность даже на поверхности кожи. Стоит лишь немного повредить кожный покров, и бактерии воспримут это как сигнал к действию. Так что нередко именно стафилококк становится причиной гнойно-воспалительных процессов на коже.

Сам стафилококк (микроскопический круглый микроорганизм) относительно безвреден, даже если он попадает внутрь организма. Вред организму человека наносят токсические продукты его жизнедеятельности, которые нарушают обменные процессы в клетках, в результате чего местный иммунитет снижается, и развиваются воспалительные процессы там, где наблюдается большое скопление бактерий, т.е. где идет их активное размножение.

С током крови стафилококковая инфекция может распространяться по всему организму, что приводит к появлению множества очагов воспаления и сильной интоксикации организма. Понятно, что оставлять болезнь без лечения опасно для жизни, но лечение болезни без уничтожения ее возбудителя невозможно. Самыми эффективными препаратами против бактериальной инфекции считаются антибиотики, и лишь применяя их от стафилококка можно купировать распространение болезни.

Какие симптомы имеет стафилококковая инфекция?

Стафилококковая инфекция может проявить себя в различных местах нашего организма: на коже, в горле, носу, ушах или глазах, на внутренних органах. Понятно, что симптомы заболевания с различной локализацией зоны поражения будут отличаться. Большую роль в развитии клинической картины патологии сыграют вид и штамм возбудителя, возраст пациента, его иммунный статус.

При кожной инфекции можно наблюдать появление различных высыпаний с гнойным содержимым внутри. При попадании стафилококка в организм через рот могут развиваться как воспалительные патологии миндалин, горла и слизистых рта, так и заболевания органов дыхания (бронхит, пневмония, плеврит и т.д.) или пищеварения (воспалительные поражения кишечника). Стафилококки в носу будут вызывать риниты, гаймориты и другие патологии носовых ходов и придаточных пазух, которые могут осложняться воспалением среднего и внутреннего уха. Но попав в наружный слуховой проход стафилококк может стать причиной гнойно-воспалительного поражения кожи органа слуха. Распространение стафилококка в область головного мозга вызывает воспаление мозговых оболочек, на область сердца – сердечных, параллельно поражая и мелкие кровеносные сосуды.

Можно сказать, что нет места в организме, где бы стафилококк ни смог наследить, когда иммунная система дает сбой. И везде, где бактерии начинают активно размножаться, образуется воспалительный или гнойно-воспалительный очаг, а организм подвергается интоксикации продуктами жизнедеятельности бактерий. Понятно, что при распространении инфекции по организму симптомы интоксикации все более усиливаются, что вызывает повышение температуры тела (лихорадку), тошноту и рвоту, головные боли, сильную слабость и утомляемость.

Как диагностируется стафилококковая инфекция?

Диагностика стафилококковой инфекции основывается на окраске по Граму и на культуральном исследовании инфицированного материала. Необходимо определение чувствительности к антибиотикам. Это обусловлено тем, что метициллинрезистентные стафилококки сегодня встречаются часто, а обнаружение их требует проведения альтернативной терапии.

Стафилококковое пищевое отравление должно быть заподозрено при групповых случаях заболевания (например, у нескольких членов семьи, участников социальных групп или клиентов ресторана). Подтверждение стафилококковой природы заболевания (проводится обычно департаментом здравоохранения) требует изоляции стафилококков от подозреваемой пищи, а иногда проведения тестов на энтеротоксины.

Изменения кости, вызванные остеомиелитом, не видны при проведении рентгеновского исследования в течение 10-14 дней, а разрежение кости и периостальная реакция незаметны еще дольше. В более ранние сроки измения кости можно обнаружить с помощью MPT, KT и радионуклидных сканеров.

Что нужно обследовать?

Какие анализы необходимы?

Как лечится стафилококковая инфекция?

При появлении симптомов болезни человек обращается к терапевту, который при подозрении на инфекцию должен назначить не только привычные клинические анализы крови и мочи, но и предложить пациенту сдать анализ на возбудителя болезни. Это очень важный момент, от которого во многом зависит эффективность назначаемого лечения.

Мы уже знаем, что эволюция коснулась не только людей или животных, но и микроорганизмов. За долгие годы существования бактерий появилось множество новых видов и штаммов, которые по-разному реагируют на антимикробные средства. Некоторые штаммы стафилококковой инфекции в процессе эволюции научились синтезировать вещества, разрушающие активные компоненты антибиотиков, что заметно снижает чувствительность стафилококка к антибиотикам.

Люди не хотят понимать: то, что не убивает бактерию, делает ее сильнее. Неподходящий препарат или дозировка приведут скорее не к уничтожению микроорганизма, а к его мутации, в результате которой он получит новые свойства, делающие его устойчивым к воздействию антибиотиков.

Ну, с дозировкой все понятно. А что значит неподходящий препарат, ведь все антибиотики рассчитаны на уничтожение бактериальной инфекции? Дело в том, что инфекция – это общее понятие, ведь даже одних стафилококков существует несколько видов. И еще не изобрели такой антибиотик, который одинаково хорошо справлялся бы с любым типом инфекции.

Если в инструкции к препарату внимательно почитать информацию о его фармакологических свойствах, можно увидеть список бактерий, в борьбе с которыми данный антибиотик особенно эффективен. Отдельно выделяют микроорганизмов, которые частично чувствительны к препарату, и тех, которых невозможно уничтожить посредством данного лекарственного средства.

Назначая антибиотики от стафилококка обязательно нужно учитывать чувствительность выявленного штамма к назначаемому препарату. Если у человека ангина, вызванная золотистым стафилококком, нет смысла выписывать ему рецепт на антибиотик, малоактивный или вовсе неактивный в отношении данного вида инфекции.

Очень часто при стафилококковой инфекции назначают антибиотики широкого спектра действия, ведь помимо стафилококка в организме могут оказаться и другие виды болезнетворных бактерий. Да и к тому же такими препаратами можно начинать лечение, не дожидаясь результатов анализа на возбудителя болезни, что очень важно при острых состояниях.

Предпочтение обычно отдают бета-лактамным антибиотикам пенициллинового и цефалоспоринового ряда. Именно ними мы привыкли лечить практически все инфекционные заболевания. Но и бактерии за несколько лет существования этих антибиотиков уже научились бороться с ними, поэтому все чаще эффективность этих лекарств ставится под сомнение.

Некоторые препараты усилены добавлением в их состав ингибиторов бета-лактамаз (баты-лактамаза – фермент, вырабатываемый бактериями для снижения эффективности бета-лактамов из ряда пенициллинов и цефалоспоринов), но даже это не делает их всесильными. Ведь каждый день появляются все новые и новые штаммы стафилококка, которые нужно регулярно проверять на чувствительность к антибиотикам.

История применения антибактериальных препаратов переживает определенную цикличность. В доантибиотиковую эру среди возбудителей тяжелых инфекций преобладали Гр(+) возбудители, потом пришли антибиотики, и во время второй мировой основными возбудителями стали Гр(-) возбудители (по принципу «свято место пусто не бывает), но тут Гр(+) опять подняли голову, т.к. выяснилось, что свыше 80% штаммов стафилококков продуцируют пенициллиназу и разрушают бензилпенициллин и аминопенициллины.

Материалы предназначены исключительно для врачей и специалистов с высшим медицинским образованием. Статьи носят информационно-образовательный характер. Самолечение и самодиагностика крайне опасны для здоровья. Автор статей не дает медицинских консультаций: клинический фармаколог — это врач только и исключительно для врачей.

Автор: врач – клинический фармаколог Трубачева Е.С.

Staphylococcus aureus делится на две группы – мецитиллинчувствительные (MSSA) и мецитиллинрезистентные (MRSA):

1. MSSA вырабатывают беталактамазы – пенициллиназы, которые разрушают незащищенные пенициллины, но сохраняют высокую чувствительность к оксациллину и цефазолину. Кроме того они обладают лейкоцидином Пантона-Валентайна, который вызывает распад тканей практически в любом очаге, что служит косвенным подтверждением стафилококковой инфекции еще до получения микробиологического анализа.

2. MRSA в свою очередь подразделяются на госпитальные, которые характеризуются тем, что:

являются полирезистентными, т.е. нечувствительные ко всему классу бета-лактамов, включая карбапенемы;
у них отсутствует лейкоцидин Пантона-Валентайна, поэтому реже возникают деструктивные процессы (пациенты просто тихо и долго гниют, в отличие от инфекций, вызванных дикими штаммами)
вызывают нозокомиальные пневмонии, инфекции кожи, ран, сепсис, бак эндокардит протезированных клапанов, инфекции имплантов.

и внебольничные MRSA, характеризующиеся:

полирезистентностью;
наличием лейкоцидина Пантона-Валентайна, благодаря которому они более агрессивны и вызывают некротизирующие заболевания кожи, сосудов и легких (особенно четко роль лейкоцидина Пантона-Валентайна видна в развитии некротизирующей пневмонии);
в основном характерны для наркоманов и лиц без определенного места жительства.

Факторами риска MRSA инфекций являются

назофарингеальная колонизация MRSA;
лечение бета-лактамами (выбивается чувствительная флора и ее место занимает MRSA;
нахождение в ОРИТ;
повреждение кожи при длительной госпитализации более 2-х недель (п/о раны, ожоги, язвы);
внутрисосудистые катетеры и импланты;
мед. работники и члены их семей (соседи – реаниматологи или хирурги, если семьи между собой общаются)

Для чего мы все это вспоминаем? Дело в том, что основные проблемы, связанные со стафилококковой инфекцией, это:

Широкое распространение в медицине и как следствие недооценка проблемы.
Назначение эмпирической терапии без учета риска MRSA, и как следствие – отсрочка адекватной терапии, что в случае золотистого стафилококка в прямом смысле смерти подобно.
Клиническая эффективность антибиотика in vitro не всегда тоже самое что in vivo (мы все таки отличаемся от чашки Петри).
Неадекватное дозирование и длительность терапии (недостаточные дозы и короткие курсы) – отсюда осложнения и рецидивы.
Высокая летальность при неадекватной терапии

Проводить антистафилококковую терапию меньше 3-х, а то и 4-х недель нельзя, так как для этого возбудителя характерно развитие метастатических очагов и весь процесс пойдет по новому, только с учетом еще и того, что возбудитель окажется резистентным к ранее проводимой терапии.

Когда можно лечить 2 недели стафилококковую инфекцию?

В/в катетер или другой источник инфекции удален (хорошо если катетер, а если речь об импланте – его же не удалишь).
Инфекционный эндокардит исключен по данным чрезпищеводной ЭХО-КГ.
Отсутствуют импланты (протезированный клапан, кардиостимулятор, А-В фистула).
Нормализация температуры и отрицательная гемокультура в течение 72 ч после удаления источника инфекции.
Нет признаков метастатических очагов на других органах и тканях.

Во всех остальных случаях лечим 21-28 дней. А что происходит у нас? Максимум 10-14 дней пролечили и отпустили.

Антистафилококковые препараты мы обязаны назначить сразу как только получили положительную гемокультуру на стафилококк однократно! И только потом проводим повторную проверку, так как максимально раннее начало антибактериальной терапии в 2-3 раза снижает летальность.

Итак, как уже стало понятно, основную проблему представляют устойчивые формы S.aureus. Для их эрадикации были синтезированы и предлагаются к использованию следующие препараты

Гликопептиды – Ванкомицин (1958 год) – категория доказательств IА
Стрептогранины – Синерцид (в РФ отсут)
Оксазолиндиноны – Линезолид – категория доказательств IА
Липопептиды – Даптомицин – категория доказательств IА – Тигециклин – категория доказательств IIВ

1. Ванкомицин

Внедрен в практику в 1958 году, а первый устойчивый штамм стафилококка поймали только в 1996 году. Проблема с ванкомицинустойчивыми штамма стафилококка в том, что до сих пор нет отработанных схем преодоления этой самой устойчивости. Помимо прочего у возбудителей непрерывно нарастает МПК (минимальная подавляющая концентрация) к ванкомицину и сейчас при МПК 2 мы говорим о резистентном штамме.

Еще одна проблема – это плохо очищенные формы препарата. Если ванкомицин плохо очищен, то риск токсических нефропатий достигает 20%. К сожалению надо констатировать тот факт, что Ванкомицин отечественного разлива относится к плохо очищенным формам.

Основным и самым грозным осложнением является развитие острой почечной недостаточности, а она развивается у 40% пациентов, если дозировка препарата составляет более 4 гр/сут. А потому вводить данный препарат можно только под контролем клиренса креатинина (КК). То есть первый анализ мы проводим до введения препарата, второй через 2-3 дня и смотрим, если имеет место падение КК: если он падает на 25% – это говорит о нефротоксичном действии препарата, если на 50%, то препарат следует немедленно отменить.

Ванкомицин является бактериостатическим антибиотиком, эффективность действия мы оцениваем не ранее чем через 72 часа, а то и на 5-е сутки от начала терапии. Доза должна подбираться в соответствии с МПК возбудителя и под постоянным контролем клиренса креатинина. То есть для использования этого препарата нам необходимы хорошая клиническая и микробиологическая лаборатории.

Современные рекомендации по дозированию препарата выглядят следующим образом:

У Вас есть возможность это делать? У меня такой возможности не было и нет до сих пор, а потому мы до сих пор используем этот препарат как саперы на минном поле, где ошибиться можно только один раз.

Активность против MSSA у Ванкомицина сопоставима с плацебо, а значит применять его можно только при верифицированной MRSA, либо комбинировать с препаратами, активными против MSSA (цефазолином, например)

Следует так же помнить о том, что Ванкомицин, в виду строения его молекулы, а особенно ее размера, плохо проникает в ткани и проблемными его локализациями будут дыхательные пути, ЦНС, клапаны сердца и кости. А потому быстрого действия там не дождешься и терапия требуется очень и очень длительная.

В заключении хотелось бы сказать, что препарат хорош, но будет лучше, если вы его не будете назначать в самостоятельном режиме, а вызовете врача – клинического фармаколога, ибо назначение и дозировка таких вот препаратов входит в его непосредственные обязанности.

Что делать если клин. фарма нет, а пациент есть. И что надо соблюсти, чтобы безопасно применять ванкомицин?

Использовать хроматографически очищенные препараты – Ванкоцин, Эдицин (в настоящих условиях это практически невозможно, торги они не выигрывают)
Требуется коррекция гиповолемии, сердечной недостаточности (перфузия почек должна быть нормальное, иначе усугубим нефротоксический эффект)
Избегать комбинаций с нефро- или ототоксичными препаратами (аминогликозидами, НПВС и т.д.)
Коррекция режима дозирования по клиренсу креатинина. Если в течение 2-3-х дней он снизился вдвое от изначального, а данных за то, что он мог рухнуть не только от Ванко нет – это проявление нефротоксичности препарата.

2. Линезолид

Является чистым бактериостатиком. Производителем неоднократно заявлялось, что препарат эффективнее Ванкомицина, однако проведенные независимые метаанализы клинических исследований хорошего качества рандомизированных и с двойным слепым контролем показали, что единственное, где Линезолид имеет преимущество – это вентилятор-ассоциированный пневмонии, вызванные MRSA. В других случаях, в т.ч. и стафилококковой пневмонии, преимуществ нет никаких. Зато стоимость лечения повышается в разы.

Еще один момент, о котором умалчивается – это безопасность применения Линезолида. Да, нефротоксичности нет, но по данным того же метаанализа частота возникновения тромбоцитопений при его использовании в 11,72 раза выше чем в группе плацебо.

Таким образом, Линезолид является препаратом выбора при нозокомиальной вентилятор-ассоциированной MRSA пневмонии, где при его использовании летальность ощутимо ниже, чем при использовании ванкомицина.

3. Тигециклин (или тайгециклин)

Давайте разберемся и с ним, тем более к вам будут часто приходить и рассказывать про него как про самый препаратистый антибиотик в мире.

Препарат позиционируется как новый класс антибиотиков, на деле это производный тетерациклина со всеми исходящими отсюда последствиями.
Он является бактериостатиком, как все тетрациклины
Имеет хорошую тканевую фармакокинетику, но при этом крайне низкие концентрации в плазме крови (ангиогенные инфекции из его показаний выпадают сразу)

А теперь о том, куда его следует применять:

В качестве средства целенаправленной этиотропной терапии НИ, вызванных полирезистентными бактериями:
БРЛС: альтернатива карбопенемам
Ацинетобактер – альтернатива сульбактаму
Клебсиела и E.coli – устойчивые к карбопенемам
Stenotrophomonas maltophilia

Повторюсь еще раз, место его применения это ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННАЯ ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ, т.е. когда микроб четко установлен в результате бактериологического исследования вместе с чувствительностью к антибиотикам.

Повторюсь еще раз – место этого препарата в лечении грам-отрицательной инфекции, но никак не стафилококков. Да и вообще это препарат крайне глубокого резерва, как по характеристикам, так и по цене, т.к. в ближайшие 10 лет не будет ни одного нового препарата с Гр(-) активностью, так как их просто нет даже в проекте (медицина традиционно не успевает за возбудителями, а только пытается их догонять, о чем мы в самом начале и говорили, прослеживая эволюцию возбудителей)

4. Даптомицин.

Препарат появился у нас недавно, хотя во всем мире применяется уже очень давно (в Штатах с 2003 года)

Препарат относится к классу липопептидов и от всех имеющихся на данный момент антиMRSA препаратов отличается тем, что является бактерицидным. И этот самый эффект развивается у него очень быстро и нам не надо ждать нескольких дней. То есть антибактериальный эффект мы можем оценивать как и у всех бактерицидных препаратов через 48 часов от начала применения, а это очень важно у больных в тяжелом состоянии. Еще одним несомненным плюсом является то, что не происходит лизиса клеток и не увеличивается интоксикация.

Основными показаниями к применению являются:

Эндокардит,
Менингит,
Остеомиелит,
Инфекции у больных с нейтропенией,
Сепсис стафилококковой этиологии

Также препарат может использоваться в эмпирической терапии (кстати, единственный из всех имеющихся на данный момент) Гр(+)инфекций, так как активность против MSSA и MRSA одинаковая.

Кроме того, препарат проявляет активность против MRSA в биопленках, а значит нет необходимости в удалении протезов и имплантов. А значит Даптомицин показан при ангиогенных инфекциях (бактериемиях), остеомиелите, бактериальном эндокардите.

Препарат откровенно дорог
В связи с крупным размером молекулы имеются проблемы с тканевой кинетикой, а потому пневмонии и инфекции ЦНС на данный момент мы им не лечим.
Побочные эффекты – миалгии, производитель говорит о необходимости следить за КФК и обращать пристальное внимание на пациентов уже имеющих подобные проблемы.
Описано несколько случаев эозинофильных пневмоний, а потому и на это следует обращать внимание, так как при своевременной диагностике и вовремя назначенной терапии, данный вид пневмонии проходит без следа.

Итак, сводя все к общему знаменателю:

Ванкомицин мы используем тогда, когда у нас верифицирован MRSA стафилококк, имеется хорошая микробиологическая лаборатория, которая нам даст его МПК и это МПК не будет больше 2 (иначе он уже резистентен), в наличие есть клинический фармаколог, который посчитает дозу, будет ее контролировать и корригировать согласно изменениям клиренса креатинина. Но при этом мы помним о том, что препарат не работает на MSSA. И конечно же мы продолжаем помнить о его высокой нефротоксичности, если не имеем возможности пользоваться высокоочищенными формами.

Тигециклину нечего делать антистафилококковой терапии, этот препарат предназначен только для этиотропной терапии Гр(-)инфекции.

В связи с высокой активностью против MRSA и MSSA, быстрым бактерицидным эффектом является препаратом выбора при ангиогенных инфекциях, сепсисе и инфекционном эндокардите, а также препаратом выбора при эмпирической терапии MRSA+MSSA. Не использовать при лечении нозокомиальных пневмоний и инфекций ЦНС.

Автор раздела: Трубачева Елена Сергеевна, врач – клинический фармаколог, более 15 лет занимающаяся практическими вопросами лечения и профилактики внутрибольничных инфекций и эпидемиологического надзора. Автор множества печатных работ на указанную тематику.

"Идея "Азбуки антибиотиков" вынашивалась в течение трех лет как способ донести сложные вещи максимально понятным языком для тех, кто только начинает постигать этот действительно сложный раздел практической медицины, и дать импульс к дальнейшему изучению, не продираясь через дебри терминологии и смежных дисциплин, теряя интерес по дороге."

Сегодня мы поговорим не столько о коагулазонегативных стафилококках, сколько о катетер-ассоциированных инфекциях кровотока (КАИК), используя упомянутых стафилококков как повод к разговору.

Прошло много лет после написания первой статьи, посвященной лечению инфекций, вызванных золотистым стафилококком. За это время автор, будем надеяться, немного помудрела и приобрела кое-какой опыт в более детальной диагностике вышеупомянутых состояний, чем и хотела бы поделиться с многоуважаемой аудиторией в надежде, что, возможно, поможет каждому из вас в рутинной ежедневной работе, так как с этой зверюшкой сталкивается буквально каждый, кто надел белый халат и уж тем более хирургический костюм.

Информация о препаратах, отпускаемых по рецепту, размещенная на сайте, предназначена только для специалистов. Информация, содержащаяся на сайте, не должна использоваться пациентами для принятия самостоятельного решения о применении представленных лекарственных препаратов и не может служить заменой очной консультации врача.

Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-79153 выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) 15 сентября 2020 года.

Автор: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог

Сначала повторим общеизвестные факты: S.aureus относится к грамположительным коккам и являются чуть ли не основной причиной большого количества инфекций кожи и мягких тканей, а так же ведущей причиной послеоперационных раневых инфекций.

Выделяют следующие разновидности золотистого стафилококка:

Дикий S.aureus
MSSA – метициллин-чувствительные стафилококки
MRSA – метициллин-резистентные, которые обладают устойчивостью ко всему бета-лактамному ряду, сохраняя клинически важную чувствительность к ванкомицину, линезолиду и тигециклину
VRSA и VISA – ванкомицин-устойчивые штаммы, к счастью, крайне редко встречающиеся и в основном наблюдающиеся в отделениях онкогематологии научно-исследовательских центров у пациентов, проходящих курс полихимиотерапии с последующей трансплантацией костного мозга

И сейчас обсудим первые три более подробно, так как именно они являются той причиной, ради которой повторно поднята данная тема, в том числе и по просьбам читателей (за что выражаем отдельную признательность).

Первое, что необходимо не просто запомнить, а буквально зазубрить наизусть – золотистый стафилококк, он же S.aureus, является нормальным жителем на неповрежденной коже и слизистых оболочках. Еще раз – нормальным, но только на неповрежденной коже и вне зависимости от антибиотикочувствительности пойманных экземпляров. Если кожа по тем или иным причинам поражается (например, сахарным диабетом) или повреждается, стафилококк тут же из милого соседа превращается в злейшего врага. Все как у людей – стоит дать слабину, и ближайшие соседи начнут добивать с ласковой улыбкой.

Таким образом, когда вы получаете результат микробиологического исследования образца, взятого с кожи (или из носоглотки), и видите там золотистого стафа, то должны понимать, кто перед вами, и насколько этот кто-то имеет отношение к текущему процессу.

Второе: если клиника отсутствует, а стафилококк посеялся, надо сделать что? Правильно, повторить посев еще раз. Золотистый стафилококк – это один из немногих микробов, чье наличие в отделяемом материале надо проверять дважды. Единственное исключение – это кровь, взятая непосредственно из сосудистого русла, чаще всего из вены. Наличие стафилококка в крови является поводом к немедленному назначению антибактериальной терапии, так как прямо указывает на наличие инфекции кровотока, а уж какого она генеза, спонтанного или ятрогенного, разбираться будете позже. Во всех остальных ситуациях проводится пересев с тщательным соблюдением техники забора материала (со стенок раны, а не гной, состоящий из дохлых нейтрофилов и нападавших сверху стафилококков) и правил асептики и антисептики, чтобы собственными стафилококками с кожи вновь забранный материал не контаминировать.

Чтобы понять, друг перед нами или враг, познакомимся со стафилококками более подробно.

Дикий S.aureus, не видавший ни одного антибиотика, выглядит так

И нет, автор не сошла с ума – резистентность к ванкомицину у природных диких золотистых стафилококков – совершенно нормальное явление. Более того, попытка лечить такого возбудителя ванкомицином считается грубейшей ошибкой и закончится полным провалом в силу природной устойчивости к данному препарату. Это третье, о чем помнить необходимо.

Где мы встречаем таких S.aureus чаще всего? В носоглотках грудных младенцев или в их же кале, если придумали посеять. Почему? Потому что это представитель нормальной микрофлоры кожи, и ребенок сглатывает то, что живет в его носоглотке или слизывает с кожи матери. Надо лечить? В данной ситуации – ни в коем случае, иначе побьете нормальную микрофлору кожи и слизистых, и если очень повезет, то для ребенка это пройдет без последствий, но, скорее всего, получим стафилококка, вооруженного пенициллиназами, или MSSA. Повторимся еще раз – только в случае отсутствия клинической картины можно принимать такого рода решения. Во всех иных случаях необходима антибактериальная терапия, причем на длительный (до 28 суток) период времени.

При каких состояниях мы можем увидеть подобных возбудителей?

Практически при всех инфекциях кожи и мягких тканей
При внутрибольничных раневых инфекциях
При диабетической стопе
У внутривенных наркоманов

Типичным для клинической картины будет довольно агрессивное течение заболевания с яркими клиническими проявлениями ввиду того, что именно такой вид стафилококка обладает определенным набором ферментов, очень быстро расплавляющим окружающие ткани с образованием полостей и большим количеством гнойного отделяемого.

на антибиотикограмме будет выглядеть приблизительно так, оксациллин-резистентный, но ванкомицин-чувствительный (хотя при таком значении МПК уже возможны варианты)

Когда встречается? Все многообразие ятрогенных ВБИ к вашим услугам – почти все раневые инфекции и послеоперационные гнойные осложнения вне зависимости от их локализации. Повторимся в очередной раз – руки надо мыть, и мыть правильно. А еще закрывать маской не только рот, но и нос всем, кто хоть как-то касается открытых ран вне зависимости от причин их образования, так как стоит ране появиться, как стафилококк мгновенно превращается в зверя, осложняющего течение любого послеоперационного периода, особенно после операций, связанных с установками импланта. Более подробно о лечении предлагаем почитать в первой статье.

В последнем пункте автор, по идее, должна была бы предложить испугаться самыми страшными ванкомицин-резистентными стафилококками и предложить схватиться за голову, но глядя на следующий набор антибиотикограмм, мы предлагаем посмотреть на то, что обычно сваливается с рук медицинского персонала в раны пациентов или контаминирует их биологический материал, который собран или хранится неправильно. Слава микробиологии, что подобные возбудители для пациентов, которые сохранили хоть какие-то остатки неспецифического иммунитета, не опасны, так как проходя эволюционные пути борьбы с ванкомицином, они почти полностью теряют факторы вирулентности. Но так как такие находки – это будни любой микробиологической лаборатории, то и вы о них тоже должны иметь представление. Уточним еще раз – это результаты посевов при полном отсутствии клинической картины бактериальной инфекции.

А теперь, тихо-тихо прошепчем, что иногда так может выглядеть приболевший микробиологический анализатор, который все, что в него не поставят, может определять как подобную страшную зверюгу. Хотя у вашего анализатора может быть какая-то своя болячка, и эти болячки лучше все-таки знать. Именно такого рода антибиотикограммы, как ничто другое наглядно показывают необходимость развития клинического мышления для умения отличать истинного возбудителя от контаминанта или нормального жителя человеческого организма, а также необходимости понимания, как работают методы микробиологической диагностики и варианты их ограничения.

Подведем краткие итоги нынешнего разговора:

Стафилококк на неповрежденной коже и в носоглотке является нормальным представителем микромира, и лечить его не надо, более того, это может наносить прямой вред (как минимум кошельку)
Существует целый перечень профессий, где носительство стафилококка строго нежелательно, и именно для этого проводятся контролирующие посевы среди медицинского персонала и работников пищевой отрасли
Необходимо уверенно различать не только дикие и внутрибольничные штаммы, но и градацию по MRSA и MSSA, так как это прямо влияет на решение о применении конкретных препаратов при проведении эрадикационной терапии
Антибиотикотерапия стафилококковых инфекций должна быть длительной, а не прерываться через 7-10 дней, даже если пациент демонстрирует положительную динамику. Недобитые золотистые стафилококки умеют метастазировать. Более подробно смотрим предыдущую статью
Так как S.aureus занимает одно из ведущих мест в структуре внутрибольничных инфекций, особенно связанных с установкой имплантов, правила асептики и антисептики при работе с оными должны соблюдаться максимально жестко, иначе можно повторить дело Хабаровского кардиоцентра

Надеемся, что наш сегодняшний разговор был полезен и прояснил наиболее частые вопросы, связанные с микробиологическими особенностями S.aureus.

Читайте также: