Какова продолжительность антибактериальной терапии при менингококковом менингите

Обновлено: 22.04.2024

Материалы предназначены исключительно для врачей и специалистов с высшим медицинским образованием. Статьи носят информационно-образовательный характер. Самолечение и самодиагностика крайне опасны для здоровья. Автор статей не дает медицинских консультаций: клинический фармаколог — это врач только и исключительно для врачей.

Возбудители

S.pneumoniae
N.meningitidis
Listeria monocytogenes
Haemophilus influenza
Streptococcus agalactiae (тип B)
Enterococcus
Streptococcuspneumonia и Neisseriameningitidis ответственны за 80% всех случаев бактериального менингита
По данным CDC имеется следующая частота встречаемости возбудителей: Streptococcuspneumonia 47%, Neisseriameningitidis 25%, стрептококки группы В 12%, Listeriamonocytogenes 8%, Haemophilusinfluenza 7%. Частота – 2,4 случая на 100 000 населения (включая младенцев, детей и взрослых)
Частота внебольничной инфекции со специфическими патогенами сильно коррелирует в зависимости от возраста пациента
Дети и молодые люди 2-29 лет: N.meningitidis 60%, S.pneumoniae 27%, стрептококки группы В 5%, H.influenza 5%, L.monocytogenes 2%
Взрослые 30-59 лет: S.pneumoniae 61%, N.meningitidis 18%,H.influenza 12%, L.monocytogenes 2%
Взрослые старше 60 лет: S.pneumoniae 61%, N.meningitidis 18%,H.influenza 12%, L.monocytogenes 6%, стрептококки группы В 3%

Клиника

Клиническая картина: ригидность затылочных мышц, головная боль, изменения сознания, но оно может и отсутствовать. Могут быть жалобы на сыпь и боль в мышцах.
Менингиальные знаки: симптом Кернига/Брудзинского (менее 5% случаев), ригидность затылочных мышц, признаки поражения черепно-мозговых нервов и другие очаговые неврологические признаки, сыпь (петехиальная, геморрагическая, фульминантная), эпилептические припадки.
Классическая триада (лихорадка, ригидность затылочных мышц и изменение сознания) встречается только у 44% пациентов, но почти все пациенты демонстрируют по крайней мере 2 из 4 симптомов – головную боль, лихорадку, ригидность затылочных мышц или изменение сознания.
Обычно для тяжелых пациентов должна соблюдаться следующая последовательность действий: стартовая эмпирическая антибактериальная терапия -> КТ, если есть необходимость -> люмбальная пункция
Нормальные значения спинномозговой жидкости:
Давление = 5-15 мм ртутного столба или 65-195 мм водного столба
Лейкоциты = 0,6

Диагностика

Люмбальная пункция: выполняется всем пациентам максимально быстро. КТ может быть проведено раньше, если имеется очаговая симптоматика, отек зрительного нерва или тяжелое угнетение сознания или имеется высокий риск развития кровотечения (коагулопатия, тромбоцитопения).
Спинномозговая жидкость: типичным является давление >30 см, лейкоциты >500 /мл с более 80% нейтрофилов, глюкоза 200 мг/дЛ
Предикторами гнойного менингита в спинномозговой жидкости являются: лейкоциты > 2000 или полиморфноядерные >1200; глюкоза 220
Окраска мазка по Граму и определение антибиотикочувствительности культур, выделенных из крови и спинномозговой жидкости, можно сделать позже.
Другие дополнительные диагностические мероприятия: кровь и СМЖ на микробиологическое исследование, СМЖ на ПЦР (для диагностики, например энтеровируса или вируса простого герпеса)

Лечение

Эмпирическая терапия: дети и взрослые

Этиологическая терапия

S.pneumoniae (пенициллин-чувствительный – МИК 1,0 мкг/мл): ванкомицин +/– рифампицин
N.meningitidis: пенициллин, цефотаксим, цефтриаксон – курс лечения минимум 7 дней
H.influenza: цефотаксим, цефтриаксон, хлорамфеникол. Курс лечения не менее 10 дней
Listeria: ампициллин +/– гентамицин. Курс лечения 14-21 день
Enterobacteriaceaespp (E.coli, etc.): цефотаксим, цефтриаксон, меропенем, азтреонам, плюс один из аминогликозидов. Курс лечения не менее 21 дня.
P.aeruginosa: цефтазидим, цефепим, пиперациллин, азтреонам, меропенем в/в + аминогликозиды
S.aureus (внебольничный): ванкомицин (+/– триметоприм-сульфаметаксозол + рифампицин для MRSA) или нафциллин (MSSA) (для РФ – цефазолин или оксациллин)

Профилактика

Использование конъюгированной пневмококковой вакцины предполагает уменьшение количества пневмомкокковых менингитов среди детей и, возможно, опосредованно у взрослых
Антибиотикопрофилактика не обязательна в случаях пневмококкового менингита, но рекомендована в случае менингитов, вызванных N.meningitidis и H.influenza. ТОЛЬКО В СЛУЧАЕ ТЕСНЫХ КОНТАКТОВ (индивидуально должен решаться вопрос для тех, кто часто спал и ел в том же жилище, что и выявленный случай, например, семья, социальные работники, сексуальные партнеры)
N.meningitidis: профилактика предусмотрена для домочадцев, социальных работников, сексуальных партнеров и медицинских работников, контактирующих с секретами больного (например, при интубации): ципрофлоксацин 500 мг перорально однократно или рифампицин 600 мг каждые 12 часов х 4 дозы.
Профилактика в случае H.influenza (рифампицин 20 мг/кг – до максимальной дозы 600 мг/сут каждый день х 4) – обоснована в случае не привитых домочадцев менее 4 лет; в случае контакта не привитых с ухаживающим персоналом – дети до 2-х лет; при множественных повторно происходящих случаях в профилактике нуждаются и дети, и весь ухаживающий за ними персонал.
H.influenza: гемофильная конъюгированная вакцина рекомендована во время младенчества. N.meningitidis: конъюгированная полисахаридная (MCV4) рекомендована для возраста 11-18 лет или в случае риска менингококковых заболеваний

Детали терапевтического режима

В лечении рекомендуется учитывать данные окраски по Граму или данные микробиологического исследования.
Грамположительные диплококки: обычно S.pneumoniae – ванкомицин плюс цефтриаксон или цефотаксим
Крупные грам-негативные диплококки: обычно N.meningitidis – пенициллин G, цефтриаксон, цефотаксим. Грамположительные палочки или коккобациллярная флора: L.monocytogenes (не перепутать с дифтерийной палочкой) – ампициллин +/– аминогликозид
Грамнегативные палочки: обычно H.influenza (может выглядеть как коккобацилярная флора) – цефотаксим или цефтриаксон ИЛИ Enterobacteriacae spp или P.aeruginosa – цефотаксим или цефтриаксон или цефтазидим +/– аминогликозид

Режимы дозирования антибактериальных препаратов:

Пенициллин G 4 млн ЕД в/в каждые 4 часа 3-4 г в/в каждые 4 часа
Нафциллин/оксациллин 1,5-2 гр в\в каждые 4 часа 1,5-2,0 п в/в каждые 6 часов
Триметоприм-сульфаметаксозол 4-5 мг/кг/сутки в/в каждые 6 часов – 600 мг/сутки

4-8 мг каждые 24 часа 4-8 мг каждые 24 часа 5-7,5 мг каждые 24 часа 5-20 мг каждые 24 часа 10 мг каждые 24 часа

Запомните! При интратекальном введении важно использовать антибактериальные препараты БЕЗ консервантов!

Современное лечение острого бактериального менингита у новорожденного и детей

а) Антибактериальная терапия при менингите. Цель терапии заключается в выборе антибактериального препарата с чувствительностью к патогенным микроорганизмам, способного проникать в СМЖ в бактерицидной концентрации. Подавления роста микроорганизмов недостаточно, и бактериальные концентрации должны составлять 10-30 МИК (Quagliarello и Scheld, 1997). В большинстве случаев это обеспечивается при помощи адекватной концентрации в плазме крови; прямое введение препарата в желудочковую систему указывается очень редко (Feigin et al., 1992). Первоначальный выбор антибиотика зависит от вероятного возбудителя в данной возрастной группе. Лечение следует начинать незамедлительно, нередко без полного бактериологического диагноза. Все антибиотики вводятся внутривенно.

Новорожденным рекомендовано третье поколение цефалоспоринов с ампициллином, совместно или без аминогликозидов, так как для этой группы детей наиболее характерны грамотрицательная флора, стрептококки группы В и листерии. У новорожденных старше двух месяцев и у других детей предпочтительнее применение цефалоспоринов III поколения, а ванкомицин должен быть добавлен в случае, если местный уровень ПРП высок. Выбор конкретного цефалоспорина определяется опытом и рекомендуемыми дозами (Marks et al., 1986; Rodriguez et al., 1986; Hart et al., 1993). При получении результатов бактериологического исследования с определением чувствительности, лечение может быть модифицировано. Пенициллин G и ампициллин обычно достаточны против большинства штаммов N.meningitidis, но поскольку уровень пенициллин-резистентного менингококка повышается, в развитых странах в большинстве случаев препаратами выбора являются цефотаксим и цефтриаксон.

Цефтриаксон обладает преимуществом однократного приема; однако по данным ультразвукового исследования был обнаружен билиарный псевдолитиаз более чем у половины пациентов, принимавших цефтриаксон несколько дней.

Клинические проявления у некоторых детей сохранялись, но исход в целом был благоприятным (Schaad et al., 1988). Как обсуждалось ранее, частота случаев резистентного к пенициллину S. pneumoniae увеличивается, в результате чего к схемам лечения был добавлен ванкомицин; уже были выделены и ванкомицин-резистентные пневмококки, и в этих случаях эффективен меропенем. Штаммы H. influenzae, устойчивые и к хлорафениколу и к пенициллину, когда-то являвшихся основой лечения и все еще используемые в развивающихся странах, все больше распространяются и, очевидно, требуют использования цефалоспоринов (Klass и Klein, 1992). Устойчивость к цефалоспоринам у гемофильной инфекции пока еще не была описана. Ампициллин в сочетании с амино-гликозидами является препаратом выбора для L. monocytogenes (Klein et al., 1986), а ванкомицин совместно с рифампицином (Peters et al., 1994) эффективны против метициллин- и цефалоспорин-резистентных стафилококков и показаны в таких случаях, несмотря на потенциальную ототоксичность и нефротоксичность.

б) Продолжительность лечения. Продолжительность антибиотикотерапии определяется клинической реакцией, возрастом и этиологией. Семидневного курса достаточно для менингококкового менингита. Детей с менингитом, вызванным инфекцией Н. influenzae или S. pneumoniae, традиционно лечат в течение по крайней мере 10-14 дней, или до безлихорадочного состояния в течение полных пяти суток, хотя была при сравнении с 10-14-дневным курсом продемонстрирована не меньшая эффективность и отсутствие большего процента осложнений или последствий при семидневном лечении (Lin et al., 1985, Jadavji et al., 1986). Такие микроорганизмы, как стафилококки и листерии, требуют лечения на протяжении 3-4 недель.

В срочном порядке ведется поиск новых потенциальных мишеней для дополнительной терапии. Множество потенциальных объектов для нейропротекции обеспечивают запускаемый воспалительной реакцией хозяина каскад цитокинов, хемокинов, протеаз, антиоксидантов и апоптотических ферментов. Несколько методов лечения показали обнадеживающие результаты. Были опробованы лекарственные средства анти-ФНОα (цитокин), с некоторым эффектом, как и ингибиторы ММР- (протеазы) ингибиторы (Leib et al., 2000; Leib et al., 2001). Ингибиторы каспазы (апоптотический фермент) способствовали ограничению повреждения гиппокампа при экспериментальном пневмококковом менингите и торможению миграции лейкоцитов в ликвор (Braun et al., 1999). Антиоксиданты также уменьшают интенсивность апоптоза (Auer et al., 2000) и защищают зубчатую извилину.

Осторожная инфузионная терапия и контроль электролитного баланса являются важными моментами при менингите — как гипергидратация, так и гипогидратация приводят к неблагоприятным последствиям. Хотя в недавнем Кокрановском обзоре (Oates-Whitehead et al., 2005) не выявлено достаточных подтверждений для практического применения, ограничение жидкости давно не считается обязательным показанием при менингите, а для предотвращения шока достаточно ее обычного количества. Гипонатриемия чаще объясняет обезвоживание, чем синдром несоответствующей секреции антидиуретического гормона (Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone, SIADH), и ограничение жидкости может вдобавок угрожать мозговому кровообращению. Концентрации аргинина-вазопрессина в крови приходят в норму при адекватном уходе за детьми с менингитом и соответствующей заместительной инфузионной терапии, показывая, что высокие уровни являются реакцией на дегидратацию (Powell et al., 1990).

При судорогах рекомендуется внутривенное введение мидазолама или лоразепама. В случае неудачи бензодиазепины заменяют фенитоином в дозах как при лечении эпилептического статуса. Превентивное лечение практикуется в некоторых центрах, хотя обычно не рекомендуется.

Лечение бактериального менингита у детей. Антибиотики

Терапевтические подходы при предполагаемом бактериальном менингите зависят от характера его первых проявлений. У ребенка с быстрым прогрессированием заболевания, дебютирующего менее 24 ч назад, при отсутствии повышения ВЧД антибиотикотерапия должна назначаться немедленно после Л П. Если имеются признаки повышения ВЧД или очаговые неврологические симптомы, антибиотики должны назначаться без ЛП до получения результатов КТ. Одновременно следует проводить терапию внутричерепной гипертензии. Показана неотложная терапия ассоциированного полиорганного поражения, включая шок и респираторный дистресс-синдром взрослых.

Пациентов с более длительным, подострым течением 1-7 дней необходимо обследовать на наличие признаков повышения ВЧД и очаговых неврологических симптомов. Одностороння головная боль, отек дисков зрительных нервов и другие симптомы повышения ВЧД указывают на фокальное поражение мозга — абсцесс мозга, эпидуральный абсцесс или субдуральную эмпиему. В этих случаях антибиотикотерапия должна начинаться до ЛП и КТ. При отсутствии симптомов повышения ВЧД выполняется ЛП.

Первичная антибиотикотерапия бактериального менингита у детей. Выбор препаратов для первичной (эмпирической) антибиотикотерапии у иммунокомпетентных пациентов младенческого и детского возраста определяется главным образом чувствительностью к антибиотикам S. pneumoniae. Необходимо выбирать антибиотики, для которых достигается бактерицидный уровень в СМЖ. Хотя существуют значительные географические различия по частоте резистентности S. pneumoniae к антибиотикам в целом резистентность повышается во всем мире. В нашей стране 25-50 % штаммов S. pneumoniae резистентно к пенициллину; относительная резистентность (минимальная ингибирующая концентрация (MIC) — 0,1-1,0 мкг/мл) встречается чаще, чем высокий ее уровень (MIC > 2,0 мкг/мл).

До 25 % штаммов резистентны к цефотаксиму и цефтриаксону. Напротив, большинство штаммов N. meningitidis чувствительны к пенициллину и цефалоспоринам, хотя резистентность также описана в редких случаях. Примерно в 30-40 % случаев Н. influenzae типа b вырабатывает b-лактамазы, которые обеспечивают резистентность к амципиллину. Эти штаммы, продуцирующие b-лактамазу, остаются чувствительными к цефалоспоринам широкого спектра действия.

На основании достаточно частой резистентности S. pneumoniae к b-лактамным антибиотикам рекомендуется эмпирическая терапия ванкомицином (60 мг/кг/сут, каждые 6 ч) в комбинации с цефалоспоринами III поколения — цефотаксимом (200 мг/кг/сут, каждые 6 ч) или цефтриаксоном (100 мг/кг/сут 1 раз в день или по 50 мг/кг 2 раза в сутки). У пациентов с аллергией на Р-лактамные антибиотики возможно назначение хлорамфеникола в дозе 100 мг/кг/сут (каждые 6 ч).

Если предполагается инфекция, вызванная L. monocytogenes, у детей в возрасте 1-2 мес. или у пациентов с иммунодефицитом (дефицитом Т-лимфоцитов), рекомендуется ампициллин (200 мг/кг/сут, каждые 6 ч) в сочетании с цефтриаксоном или цефотаксимом, так как цефалоспорины неактивны в отношении L. monocytogenes. Альтернативным методом лечения при инфекциях, вызванных L. monocytogenes, служит внутривенное введение триметоприм/сульфаметоксазола.
При подозрении на менингит, вызванный грамотрицательными бактериями у пациентов с иммунодефицитом, начальная терапия должна включать цефтазидим и аминогликозиды.

Продолжительность антибиотикотерапии бактериального менингита у детей. Терапия неосложненного менингита, вызванного штаммами S. pneumoniae, чувствительными к пенициллину, должна проводиться цефалоспорином III поколения или посредством внутривенного введения пенициллина (400 000 ЕД/кг/сут, каждые 4-6 ч) в течение 10-14 дней. В случае резистентности бактерий к пенициллину и цефалоспоринам III поколения проводится терапия ванкомицином. При неосложненном менингите, вызванном N. meningitidis, препаратом выбора служит пенициллин, который вводится внутривенно (400 000 ЕД/кг/сут) в течение 5-7 дней.

Продолжительность антибиотикотерапии при неосложненном менингите, вызванном Н. influenzae типа Ь, составляет 7-10 дней. Ампициллин назначается при чувствительности выделенных штаммов к этому препарату.

Пациенты, получающие антибиотики внутривенно или перорально перед ЛП, у которых не выделен возбудитель инфекции, но в наличии признаки острой бактериальной инфекции при исследовании СМЖ, должны продолжать получать цефотаксим или цефтриаксон в течение 7-10 дней. Если выявляются очаговые симптомы или ребенок не отвечает на терапию, рекомендуется КТ или МРТ для исключения параменингеального очага инфекции.

Повторная люмбальная пункция (ЛП) не показана при неосложненном менингите, вызванном чувствительными к антибиотикам штаммами S. pneumoniae, N. meningitidis и Н. influenzae типа b. Повторное исследование СМЖ рекомендуется в некоторых случаях у новорожденных, у пациентов с менингитом, вызванном грамотрицательной флорой, или при инфекции, вызванной штаммами S. pneumoniae, резистентными к |3-лактамным антибиотикам. СМЖ должна стать стерильной в течение 24-48 ч после начала адекватной антибиотикотерапии.

При менингите, вызванном Escherichia coli или P. aeruginosa, требуются цефалоспорины III поколения, активные против выделенных штаммов in vitro. Большинство штаммов Escherichia coli чувствительно у цефотаксиму или цефтриаксону, большинство штаммов P. aeruginosa — к цефтазидиму. При Менингите, вызванном грамотрицательной флорой, лечение должно продолжаться в течение трех или, по крайней мере, 2 нед. после стерилизации СМЖ, возможной через 2-10 дней терапии.

Побочные эффекты антибиотикотерапии менингита — флебит, лекарственно-обусловленная лихорадка, сыпь, рвота, кандидоз полости рта и диарея. Цефтриаксон может вызвать обратимый (желчный) псевдолитиаз, выявляемый при УЗИ брюшной полости. Обычно этот состояние не проявляется клинически, однако возможна рвота и боль в правом подреберье.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Антибактериальная терапия при гнойном менингите. Лечение гнойного менингита.

Антибактериальная терапия при гнойном менингите должна начинаться как можно раньше, при тяжелом состоянии больного допустимо ее назначение на догоспитальном этапе. Больные с менингококковым менингитом госпитализируются в специализированное отделение или блок для инфекционных больных, поскольку являются одним из источников инфекции.

Средствами первой очереди выбора при менингококковом менингите являются препараты бензилпенипиллина, которые вводятся по 3—6 млн ЕД каждые 4 ч, при крайне тяжелом течении — до 30—40 млн/сут или по 8— 10 млн ЕД каждые 4 ч внутривенно капельно; пенициллин по 3-12 млн ЕД каждые 4 ч внутривенно; второй очереди выбора — левомицетина сукцинат по 1 г 3 раза в сутки внутривенно. В настоящее время вновь обратились к сульфаниламидам, которые можно вводить всего несколько раз. Используют водорастворимое средство сульфалена меглумин внутривенно, а перорально — сульфамонометоксин. Однократное внутривенное введение 10 мл 18,5 % сульфалена меглумина (эквивалентен 1 г сульфалена) обеспечивает достаточный уровень концентрации препарата в спинномозговой жидкости в течение 3 сут, а 2 г — в течение 7 сут. Сульфамонометоксин назначается внутрь в первые сутки по 2 г.

При пневмококковом менингите средствами первой очереди выбора являются натриевая соль бензилпенипиллина по 5 млн ЕД каждые 4 ч внутривенно капельно, или ампициллин по 3 г каждые 3 ч, либо канамицина сульфат по 250 мг 2 раза в сутки внутримышечно, либо комбинация ампициллина и сульбактама (уназин) по 2-3 г каждые 6 ч, у детей 150 мг/кг в сутки. Средствами второй очереди выбора являются левомицетина сукцинат растворимый по 1 г 3 раза в сутки, либо гентамицина сульфат по 80 мг 2 раза в сутки, либо цепорин (цефами-зин) по 1 г 6 раз в сутки, либо цефтриаксон по 2 г 2 раза в сутки (у детей 50—80 мг/кг в сутки). Все названные препараты вводятся внутривенно.

При стафилококковом менингите к средствам первой очереди выбора относятся: метациклин по 1 г 6 раз в сутки внутривенно, либо натриевая соль бензилпенипиллина по 40—60 млн ЕД/сут внутривенно капельно; оксациллина натриевая соль по 2,5—5 г 4 раза в сутки, цепорин по 1 г 6 раз в сутки; комбинация ампициллина и сульбактама по 2-3 г 4 раза в сутки, у детей 150 мг/кг в сутки. К средствам второй очереди выбора относятся: левомицетина сукцинат, цепорин, цефтриаксон, которые применяются так же, как и при менингококковом менингите; латамоксеф 2—4 г 3 раза в сутки (у детей по 100-200 мг/кг в сутки) и амикацин по 3—5 мг/кг 3 раза в сутки.

Критерием успеха антибиотикотерапии и показанием к ее отмене является резкое улучшение состояния больного, обратное развитие менингеального синдрома, падение цитоза в спинномозговой жидкости до 100/3 в 1 мкл при содержании лимфоцитов не менее 75 %.

Наряду с этиотропной проводится патогенетическая и симптоматическая терапия, направленная на борьбу с интоксикацией, нарушениями со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, отеком мозга и другими расстройствами. При инфекционно-токсическом шоке при раннем поступлении больного применяется левомицетина сукцинат. Необходимо устранение гиповолемии — внутривенное капельное введение коллоидных растворов — полиглюкина, реополиглюкина, реоглюмана, 5 % альбумина, одновременно с этим внутривенное введение глюкозы, иногда до 20—30 мг/кг в сутки, глю-кокортикоидов, например дексаметазона, по 0,3 мг/кг в сутки. Количество вводимой жидкости — не менее 40 мг/кг в сутки у взрослых, детям первых месяцев жизни — до 100 мл/кг в сутки. Применяют полиионные смеси и салуретики (фуросемид и др.).

Для борьбы с метаболическим ацидозом под контролем осмолярности крови необходимо капельное внутривенное введение 4 % или 8,2 % раствора бикарбоната натрия или трисамина — до 300—600 мл/сут. Точное количество раствора может быть рассчитано по известной формуле Аструла (см. там же). Применяются сердечные средства — строфантин, коргликон, сульфокамфокаин.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Менингококковый менингит – это форма менингококковой инфекции, которая характеризуется гнойным воспалением мягкой и арахноидальной оболочек головного мозга. Заболевание сопровождается типичной триадой клинических признаков (головной болью, лихорадкой и рвотой), менингеальными знаками, общемозговыми и общетоксическими симптомами. Менингит может сочетаться с менингококцемией, осложняться инфекционно-токсическим шоком, недостаточностью надпочечников, энцефалитом. Решающее значение в диагностике играют методы лабораторной идентификации возбудителя. Основу лечения составляет антибактериальная и патогенетическая терапия.

МКБ-10

Общие сведения

Причины

Этиологическим фактором менингококкового менингита является менингококк – Neisseria meningitidis. Это парно расположенная шаровидная грамотрицательная бактерия (диплококк), окруженная капсулой с ресничками. Возбудитель обладает низкой устойчивостью к факторам внешней среды, быстро погибает под действием ультрафиолетовых лучей, высоких и низких температур. Менингококки относятся к аэробам, чувствительны к показателям pH, дезинфицирующим агентам.

Микроб имеет сложную антигенную структуру. Различают 13 серогрупп N. meningitidis, отличающихся составом специфического капсульного полисахарида. Наиболее распространены штаммы групп A, B, C, в последнее время регистрируют рост частоты выявления бактерий с антигенами Y и W-135. Возбудителю присуща высокая изменчивость: он подвергается L-трансформации с потерей капсулы, показывает гетероморфный рост, приобретает резистентность к химиопрепаратам.

Главным фактором патогенности менингококка считается эндотоксин – липоолигосахаридный комплекс, выделяющийся при разрушении микробной клетки. Возбудитель способен вырабатывать и ряд других повреждающих веществ (гемолизин, протеазы, гиалуронидазу), проникать сквозь гематоэнцефалический барьер. Фиксация к назофарингеальному эпителию происходит благодаря ресничкам, а капсула защищает бактерию от механизмов фагоцитоза.

Предрасположенность к развитию менингококкового менингита формируется в условиях снижения местной и общей резистентности организма. Факторами риска признаются врожденный дефицит комплемента, ВИЧ-инфекция, анатомическая или функциональная аспления. Слизистая оболочка носоглотки повреждается при курении и ОРВИ, что повышает риск бактериальной инвазии. Распространению инфекции способствует большая скученность населения.

Патогенез

При размножении менингококка развивается вначале серозно-гнойное, затем гнойное воспаление мягкой и паутинной оболочек. Чаще всего поражаются конвекситальные поверхности и основание головного мозга, иногда процесс распространяется в спинальном направлении. Макроскопически мягкая оболочка выглядит отечной, гиперемированной, мутной, поверхность мозга будто покрыта шапочкой из гноя. Микроскопическая картина представлена выраженной инфильтрацией полиморфноядерными мононуклеарными клетками. Спаечный процесс может вызвать закупорку путей ликворооттока.

Классификация

Согласно клинической классификации менингококковой инфекции, менингит относится к ее генерализованным формам. С учетом выраженности патологического процесса инфекция может протекать в легкой, среднетяжелой, тяжелой или крайне тяжелой формах. Менингит, вызванный N. meningitidis, является гнойным. Клинически он представлен следующими вариантами:

Классический. Инфекционный процесс имеет изолированный характер, поражаются только мягкая и паутинная оболочки головного мозга.
Смешанный. Картина менингита дополняется признаками воспаления мозгового вещества (менингоэнцефалита), бактериемией (менингококцемией).
Осложненный. Сопровождается развитием локальных и системных осложнений, обусловленных влиянием воспалительных изменений или токсинов возбудителя.

По длительности патологический процесс бывает острым (до 3 месяцев), затяжным (до полугода), хроническим (свыше 6 месяцев). В зависимости от локализации пораженных церебральных структур менингит подразделяется на конвекситальный (большие полушария), базальный (нижняя поверхность) и спинальный. Дополнительно выделяют ограниченную и тотальную формы.

Симптомы менингококкового менингита

Началу болезни обычно предшествует назофарингит, но симптомы могут возникнуть внезапно, на фоне полного благополучия. С большим постоянством в клинической картине обнаруживают так называемую менингеальную триаду – головные боли, лихорадку, рвоту. Температура резко поднимается до 40-42° C, сопровождается сильным ознобом. Мучительные головные боли носят диффузный давяще-распирающий или пульсирующий характер, локализуются преимущественно в лобно-теменной области, усиливаются в ночное время, при перемене положения головы, действии внешних раздражителей.

Среди объективных симптомов на первое место выходят менингеальные знаки, которые появляются в самом начале заболевания и быстро прогрессируют. Наиболее постоянными являются ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского (верхний, средний, нижний). У детей отмечают признак Лесажа, выбухание и пульсацию родничка. Пациент принимает вынужденную позу – лежа на боку с запрокинутой назад головой и подтянутыми к животу коленями. Выраженность менингеального синдрома может не соответствовать тяжести патологии.

При неврологическом осмотре часто выявляют асимметрию сухожильных и кожных рефлексов, ослабляющихся по мере нарастания интоксикации, патологические стопные знаки. Базальные менингиты сопровождаются поражением черепных нервов, особенно III, IV, VII, VIII пар. Наличие стойкого красного дермографизма говорит о сопутствующих вегетативных расстройствах. Признаками интоксикации являются вначале тахикардия, а затем относительная брадикардия, гипотония, приглушенность сердечных тонов. У пациентов учащается дыхание, язык обложен грязно-коричневым налетом, сухой.

Осложнения

Крайне неблагоприятным вариантом является молниеносное течение болезни с отеком-набуханием головного мозга. Ситуация угрожает вклинением стволовых структур в большое затылочное отверстие черепа, что ведет к нарушению витальных функций. Медленное разрешение гнойного воспаления опасно развитием гидроцефалии, у детей младшего возраста могут возникать церебральная гипотония, субдуральный выпот.

Результатом тяжелых или сочетанных форм менингококкового менингита становятся инфекционно-токсический шок, острая надпочечниковая недостаточность. При запоздалом или неадекватном лечении гнойный процесс переходит на эпендиму желудочков и мозговое вещество, осложняясь вентрикулитом (эпендиматитом), энцефалитом. В поздние сроки отмечается риск глухоты, эпилепсии, задержки психомоторного развития у детей.

Диагностика

Установить происхождение менингококкового менингита на основании клинических данных удается при его сочетании с бактериемией. На вероятную этиологию изолированных форм болезни косвенно указывает эпидемиологическая и анамнестическая информация (наличие назофарингита, контакт с больным). Точную верификацию патологии обеспечивают лабораторно-инструментальные методы:

Клинические анализы. Гемограмма показывает выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анэозинофилию, ускорение СОЭ. В спинномозговой жидкости отмечается полиморфноядерный плеоцитоз, снижение концентрации глюкозы, повышение белка. Изменения в анализе мочи неспецифичны, свидетельствуют о токсических явлениях.
Бактериоскопия и посев. Менингококки выявляются в нейтрофилах при прямой бактериоскопии окрашенных по Граму мазков. Посев ликвора на сывороточный агар или другие питательные среды дает возможность уточнить культуральные, ферментные, антигенные свойства возбудителя, определить его чувствительность к антибиотикам.
Серологические тесты. После выделения менингококка идентифицировать его по серогруппам можно при постановке реакции агглютинации. Для обнаружения антител в крови применяют РНГА, экспресс-диагностику проводят с помощью ИФА, методов встречного иммуноэлектрофореза.
Молекулярно-генетический анализ. В дополнение к стандартным процедурам используют ПЦР, позволяющую выявить бактериальную ДНК. Это быстрый и чувствительный диагностический тест. Особую ценность он приобретает при невозможности выделить возбудителя из ликвора или крови.
Нейровизуализация. Показаниями для церебральной томографии могут быть нарушения сознания, очаговые неврологические симптомы. КТ головного мозга подтверждает ликворную гипертензию, внутримозговые кровоизлияния, церебральный отек. МРТ с контрастированием предпочтительнее, так как лучше визуализирует менингеальную оболочку, субарахноидальное пространство.

В качестве дополнительного исследования при судорогах для регистрации биоэлектрической активности мозга назначают ЭЭГ. Помощь в диагностическом поиске оказывают офтальмолог (осмотр глазного дна), инфекционист. Заболевание необходимо дифференцировать с менингитами иной этиологии, эпидуральным абсцессом, субдуральной эмпиемой. Следует исключать энцефалиты, острый рассеянный энцефаломиелит, субарахноидальную гематому.

Лечение менингококкового менингита

Любые формы генерализованной инфекции сопряжены с высокой опасностью летального исхода и тяжелых осложнений. Поэтому менингококковый менингит должен рассматриваться как неотложное состояние, требующее срочной госпитализации в профильный стационар. Обычно пациенты сразу попадают в палату интенсивной терапии под круглосуточное наблюдение специалистов. Им показан строгий постельный режим. Основой лечения является фармакотерапия:

Этиотропная. Центральное место отводится антибиотикотерапии препаратами пенициллинового (бензилпенициллином, ампициллином) или цефалоспоринового ряда (цефтриаксоном, цефотаксимом). Альтернативными медикаментами выступают карбапенемы, хлорамфеникол. Сначала назначается эмпирическая терапия, которая затем корректируется с учетом данных антибиотикочувствительности.
Патогенетическая. Для купирования отека головного мозга используются глюкокортикоиды, осмотические и петлевые диуретики (маннитол, фуросемид). Гемодинамическая нестабильность и токсикоз требуют инфузионной поддержки (кристаллоидами, коллоидами, плазмой), введения вазопрессоров, оксигенотерапии. В тяжелых случаях проводят экстракорпоральную детоксикацию.
Симптоматическая. В комплексном лечении менингококкового менингита применяют симптоматические препараты. При судорожной активности показаны антиконвульсанты (диазепам, натрия оксибутират). Высокую лихорадку купируют жаропонижающими средствами.

Выписка из стационара осуществляется при полном клиническом выздоровлении. Все пациенты, перенесшие менингококковый менингит, должны находиться под диспансерным наблюдением невролога с прохождением регулярного обследования. Последствия и остаточные явления устраняются комплексной реабилитацией, которая включает физиотерапию, лечебную гимнастику, когнитивную коррекцию.

Прогноз и профилактика

При своевременной специфической терапии менингококкового менингита прогноз относительно благоприятный, сочетанные и осложненные формы существенно ухудшают исход. Генерализованная инфекция всегда сопряжена с риском жизнеугрожающих состояний – даже на фоне лечения уровень летальности составляет 10-15%. Плохими прогностическими факторами считают очаговую неврологическую симптоматику, нарушение сознания, лабораторные сдвиги (анемию, тромбоцитопению, лейкопению).

Профилактика подразумевает воздействие на все звенья эпидемического процесса. В отношении источника инфекции проводят раннее выявление, изоляцию и лечение больных, санацию носителей. Разорвать механизмы передачи помогают санитарно-гигиенические мероприятия, дезинфекция в очаге. Для создания специфического иммунитета у восприимчивых лиц рекомендуют вакцинацию против менингококковой инфекции. Повышению неспецифической резистентности способствует закаливание, своевременная терапия респираторных заболеваний.

1. Инфекционные болезни. Учебник для студентов медицинских вузов/ Шувалова Е.П., Белозеров Е.С., Беляева Т.В. - 2016.

2. Инфекционные и паразитарные болезни. Учебное пособие для студентов медицинских вузов/ Возианова Ж.И. - 2000.

4. Микробиологическая диагностика менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов/ Краева Л.А.// Инфекция и иммунитет – 2011 - №1.

Читайте также: