Каковы признаки туберкулеза мочевого пузыря при цистоскопии

Обновлено: 19.04.2024

Лучевая диагностика пристеночных образований мочевого пузыря и мочеточников

а) Определение:
• Первичные или метастатические опухоли, центрированные в стенке мочевого пузыря, поражающие либо собственную пластинку, либо собственную мышечную пластинку или слои адвентиции ± внутрипузырный рост

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Объемное образование, центрированное в стенке мочевого пузыря, выступающее в просвет
о Формирует тупые углы в просвете мочевого пузыря
• Локализация:
о Различается в зависимости от патофизиологии процесса
о Эндометриоз почти всегда локализуется на задней стенке вдоль маточно-пузырного кармана
• Размер:
о Различный (1-10 см)
• Морфология:
о Обычно данные образования растут как внутрь мочевого пузыря, так и наружу, причем границы между образованием и просветом мочевого пузыря сглаживаются

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с контрастированием в отсроченную фазу; МРТ
• Советы по протоколу исследования:
о Гидратация пациента для тугого заполнения мочевого пузыря, сканирование с использованием внутривенного контраста

3. Рентгенологические признаки пристеночных образований мочевого пузыря и мочеточников:
• Антеградная/ретроградная цистография:
о Дефект наполнения с гладкой поверхностью
о Вдавления в просвет мочевого пузыря, образующие тупые углы к внутренней поверхности мочевого пузыря

4. КТ при пристеночных образованиях мочевого пузыря и мочеточников:
• Пристеночное мягкотканное образование

5. МРТ при пристеночных образованиях мочевого пузыря и мочеточников:
• МРТ позволяет лучше выделить слои стенки мочевого пузыря и помогает локализовать образование
• Характеристики сигнала различаются в зависимости от патофизиологии процесса и зачатую неспецифичны:
о Лейомиома/лейомиосаркома гипоинтенсивны на Т1 и Т2 (за исключением областей кистозного перерождения и некроза, сигнал от которых колеблется от умеренного до высокого на Т2) о Эндометриоз гиперинтенсивен на Т1 (вследствие продуктов распада крови)
о Нейрофиброма обладает классическим признаком мишени на Т2 (описано выше)

6. УЗИ при пристеночных образованиях мочевого пузыря и мочеточников:
• Изо- или гипоэхогенное мягкотканное образование, поражающее стенку мочевого пузыря

(Слева) МРТ, режим подавления сигнала от жира, STIR, аксиальный срез: у женщины 68 лет с гематурией в анамнезе определяется сигнал умеренной интенсивности на Т2 в виде дефекта наполнения на широкой ножке с тупыми углами по отношению к просвету мочевого пузыря.
(Справа) MPT, Т1, аксиальный срез: у этой же пациентки определяется гиперинтенсивный сигнал внутри образования на Т1. Была выполнена резекция мочевого пузыря и при патоморфологическом исследовании была выявлена параганглиома.

в) Дифференциальная диагностика пристеночных образований мочевого пузыря и мочеточников:

1. Лейомиома:
• Наиболее частая мезенхимальная опухоль мочевого пузыря
• В большинстве случаев небольшие и обнаруживаются случайно:
о Клиническая картина крупных опухолей может быть представлена симптомами раздражения при мочеиспускании, гематурией или обструкцией
• Опухоль растет из мышечного слоя и прорастает наружу и/или в просвет мочевого пузыря
• Опухоли меньшего размера, гомогенные; крупные опухоли склонны быть гетерогенными, вследствие кистозного перерождения
• Низкоинтенсивная на Т1 и Т2; отмечается различная степень контрастирования:
о Гиперинтенсивный сигнал на Т2 от областей кистозного перерождения
• Доброкачественная опухоль с отсутствием тенденции к малигнизации
• Лечение; местная резекция

2. Леймиосаркома:
• Наиболее частая злокачественная мезенхимальная опухоль мочевого пузыря
• Редкая опухоль; болеют чаще пожилые мужчины
• Ассоциирована с предшествующей радиотерапией или терапией циклофосфамидом
• В 80% случаев высокой степени злокачественности; пятилетняя выживаемость составляет - 60%
• Картина визуализации схожа с таковой при лейомиоме; обычно крупнее и содержит более гетерогенные области некроза
• Лечение: радикальная цистэктомия± химиорадиотерапия

3. Рабдомиосаркома:
• Растет из примитивных мышечных клеток мочевого пузыря и предстательной железы
• Наиболее частая опухоль мочевого пузыря у детей:
о Встречается в три раза чаще у европейцев по сравнению с афроамериканцами
• Клиническая картина представлена гематурией, дизурией или инфекцией мочевыделительных путей
• Полипоидные образования, похожие на виноград при гроздевидном варианте саркомы

4. Нейрофиброма:
• Редкая опухоль; мочевой пузырь является самым частым местом поражения мочевыделительных путей
• Может быть изолированной или ассоциированной с нейрофиброматозом первого типа
• Образования растут из пристеночного нервного сплетения рядом с треугольником мочевого пузыря
• Нейрофибромы могут быть очаговыми, плексиформными или диффузными:
о Могут приводить к диффузному узловому утолщению стенки мочевого пузыря
• Гиподенсные на КТ без контрастирования; отмечается гетерогенное контрастирование
• На МРТ обычно гипоинтенсивна на Т1 с признаком мишени на Т2:
о Гипоинтенсивная область (фиброз), окруженная гиперинтенсивной миксоидной стромой
о Элементы стромы сильно накапливают контраст на изображениях МРТ с контрастным усилением

5. Параганглиома:
• Редкая пристеночная/подслизистая опухоль, растущая из хромафинных клеток симпатической системы мочевого пузыря:
о Составляют 1% всех феохромацитом
• Чисто пристеночные опухоли имеет вид выемки в стенке мочевого пузыря с тупым углом (имитируя другие пристеночные опухоли)
• В большинстве случаев, однако, усиленно растут в просвет и их невозможно отличить от папиллярного уротелиального рака на визуализации
• Сильное гомогенное контрастирование (схожее с параганглиомами в других областях тела)
• На МРТ гиперинтенсивны на Т1, а также отмечается ограничение диффузии
• В большинстве случаев имеют клиническую картину и являются функциональными

6. Лимфома:
• Чаще всего образование вторично, первичная опухоль встречается реже
• Возникаете 10-25% случаев у пациентов с лимфомой
• Обычно представлены В-клеточными опухолями низкой степени злокачественности или опухолью из лимфоидной ткани слизистых (MALT)
• Образования с четкими границами в стенке мочевого пузыря
• Благоприятный прогноз как при химио-, так и при радиотерапии

7. Эндометриоз:
• Поражение мочевого пузыря при эндометриозе встречается редко
• Вызвано прямой имплантацией эндометрия при оперативном вмешательстве на малом тазу
• Имплантация эндометрия обычно возникает в маточно-пузырном кармане и образование растет через детрузор в подслизистый слой
• Почти всегда возникает на задней поверхности мочевого пузыря и не отделим от прилежащей матки
• Картина визуализации неспецифична; представляет из себя вдавление вдоль задней стенки мочевого пузыря с тупыми углами (имитируя другие пристеночные процессы):
о Менее часто эндометриоз может прорастать в эпителий и приобретать вид полипоидного пристеночного образования
• Сильное контрастирование (обычно гетерогенное, вследствие наличия и очагов кровоизлияния и фиброза)
• На МРТ определяются области кровоизлияния (гиперинтенсивные на Т1)

8. Метастазы:
• Возникают редко
• Наиболее частыми первичными опухолями являются меланома, рак молочной железы и желудка
• Обычно проявляются как очаговые образования:
о Может быть представлена в виде диффузного утолщения стенки мочевого пузыря; основываясь только на данных визуализации, дифференциальная диагностика доброкачественных причин цистита затруднена
• Образования обычно пристеночные/подслизистые с внутрипузырным ростом

9. Внешние образования (имитация):
• На антеградной/ретроградной цистографии и на цистоскопии внешняя компрессия мочевого пузыря может имитировать пристеночный процесс
• Инвазивные инфильтрирующие процессы, такие как злокачественные образования прямой кишки/мочеполовой системы и эндометриоз, начинаются снаружи мочевого пузыря и в дальнейшем прорастают в стенку мочевого пузыря
• УЗИ, КТ и МРТ могут помочь в дифференциальной диагностике между внешними и пристеночными процессами

(Слева) УЗИ мочевого пузыря в поперечной плоскости: у женщины 45 лет определяется гетерогенное, гипоэхогенное пристеночное образование вдоль задней стенки мочевого пузыря (центрированное в маточно-пузырном кармане).
(Справа) Цветовая допплерография в продольной плоскости: у этой же пациентки лучше определяется взаимосвязь между образованием, маткой и мочевым пузырем. Обратите внимание на гладкую поверхность образования и тупой угол между образованием и стенкой мочевого пузыря. Был подтвержден диагноз эндометриоза.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Генетика:
о Параганглиомы и нейрофибромы могут быть ассоциированы с наследственными синдромами

2. Стадирование, степени дифференцировки и классификация пристеночных образований мочевого пузыря и мочеточников:
• В зависимости от глубины пристеночной инвазии, наличия региональных и отдаленных метастазов

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Небольшие пристеночные образования обычно не имеют клинической картины и обнаруживаются случайно
о Клиническая картина крупных опухолей может быть представлена ирритативной симптоматикой, гематурией или обструкцией
о Параганглиомы мочевого пузыря могут быть функциональными

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Пристеночные опухоли мочевого пузыря довольно редки:
- < 5% всех опухолей мочевого пузыря

3. Лечение пристеночных образований мочевого пузыря и мочеточников:
• Зависит от гистологии образования:
о Лейомиома; хирургическая резекция
о Лимфома: химио- или радиотерапия
о Рабдомиосаркома: оперативное лечение, химио- и радиотерапия
о Параганглиома: оперативное лечение

(Слева) Трансвагинальное УЗИ, В-режим, в продольной плоскости: у женщины 65 лет, поступившей с симптомами цистита, определяется гипоэхогенное образование возле купола мочевого пузыря. При цистоскопической биопсии была выявлена лейоми-осаркома.
(Справа) MPT, Т2, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у мальчика 9 лет с анамнезом нейрофиброматоза первого типа определяется заметное узловое утолщение стенки мочевого пузыря. Обратите внимание на дополнительную плексиформную нейрофиброму вдоль боковой стенки таза и в околопрямокишечном пространстве.

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Располагающаяся сверху слизистая как правило интактна, образование имеет тупые углы к внутренней поверхности пузыря

Многие люди полагают, что туберкулез – это легочное заболевание. Действительно, палочка Коха чаще всего и в первую очередь поражает органы дыхания, но, попав в организм человека, она может распространяться очень широко (глаза, кожа, суставы, кости, мочеполовая система и др.). Туберкулез мочевых органов – одна из самых распространенных вторичных форм внелегочной инфекции. Чаще от нее страдают мужчины, возраст заболевших – 20-40 лет.

Первым органом мочеполовой системы, который поражает туберкулезная микобактерия, являются почки. Как правило, обе они страдают сразу, но с разной интенсивностью. Далее инфекция распространяется лимфогенным способом, иногда уриногенно (с током мочи) по другим органам (мочеточники, мочевой пузырь, яички и их придатки, предстательная железа у мужчин, яичники, маточные трубы, шейка матки у женщин).

Симптоматика

На ранних этапах симптомы туберкулеза мочеполовой системы могут не проявляться, функционирование почек и других органов остается неизменным, но со временем сбои в их работе становятся более очевидными. Первой страдает паренхима почек. Признаки начального нефротуберкулеза:

болезненные ощущения в пояснице;

клинический анализ мочи не выявляет заболевания, в отличие от бактериологического посева.

Туберкулез мочевого пузыря в большинстве случаев является ухудшением при поражении микобактерией паренхимы и почечного сосочка (папиллит). Характерные признаки:

постоянные боли в области почек;

частые позывы к микции, при этом количество мочи незначительное.

Симптомы туберкулеза мочевого пузыря нельзя игнорировать, так как пораженная почка справляется со своими задачами все хуже с каждым днем, вплоть до полной дисфункции. Не доверяйте советам из интернета, не занимайтесь самолечением с помощью народных средств! Обратитесь к специалисту при первых же признаках заболевания. Запущенный туберкулез мочевой системы может провоцировать развитие пиелонифрита, камней в почках, амилоидоза.

Диагностика и лечение

После сбора анамнеза врач-уролог назначает лабораторные анализы и аппаратные исследования: рентгенографию, урографию, КТ, МРТ, цистоскопию. Исходя из степени заболевания, специалист назначает наиболее подходящую и результативную терапию.

В Государственном центре урологии работают доктора высокой категории, которые с помощью современного оборудования и новейших технологий в короткие сроки диагностируют урологические заболевания и проводят эффективное лечение.

15 июля 2020

Акопян Гагик Нерсесович - врач уролог, онколог, д.м.н., врач высшей категории, профессор

По будням Вы можете попасть на прием к урологу в день обращения.

Акопян Гагик Нерсесович – профессор, доктор медицинских наук, онколог, уролог в Москве

Прием ведет врач высшей категории, уролог, онколог, доктор медицинских наук, профессор. Автор более 100 научных работ.

Онкоурологический стаж – более 15 лет. Помогает мужчинам и женщинам решать урологические и онкоурологические проблемы.

Проводит диагностику, лечение и сложные операции при таких диагнозах, как:

опухоли почек и верхних мочевых путей;
рак предстательной железы и мочевого пузыря;
мочекаменная болезнь;
аденома простаты;
гидронефроз, стриктура мочеточника и др.

Если не дают покоя затрудненное или учащенное мочеиспускание, боль в поясничной области, кровь в моче, а также другие симптомы, обратитесь за помощью к врачу урологу.

знакомство врача с историей болезни пациента;
осмотр;
постановку предварительного диагноза, назначение анализов и необходимых процедур.

* Если вы планируете обследоваться сразу после встречи с врачом, отправляйтесь в клинику с наполненным мочевым пузырем.

Не оттягивайте посещение клиники – приходите на консультацию уролога в Государственный центр урологии в Москве - клинику урологии имени Р. М. Фронштейна Первого Московского Государственного Медицинского Университета имени И.М. Сеченова. Доверьте свое здоровье грамотному специалисту!

Чтобы встреча с врачом прошла максимально эффективно, подготовьтесь к первичной консультации

Возьмите с собой больничные выписки; результаты всех обследований, которые Вы проходили в последние 2–3 года (включая рентгены и томографии); заключения специалистов.
Из обязательных документов нужно принести паспорт, полис.

Записаться на прием к урологу в Москве можно несколькими способами:

Запись на прием

В будний день мы сможем назначить вам консультацию уже через несколько часов после обращения.

Опухоль мочевого пузыря – новообразование, которое возникает в полости или на стенке органа. Болезнь может протекать как с яркими симптомами, так и без особых признаков, что часто приводит к поздней диагностике. По основной классификации опухоли бывают доброкачественными и злокачественными. Именно тип образования, его размеры и место определяют схему лечения опухоли мочевого пузыря и прогноз выздоровления.

Причины появления опухоли

Механизм развития опухолей заключается в активном делении клеток. Такие процессы могут быть запущены разными факторами, которые провоцируют мутацию генетического клеточного материала. В случае с мочевым пузырем особенно опасны курение, неблагоприятная экология и работа, связанная с химическими веществами. Эти факторы могут вызывать разные виды опухолей мочевого пузыря:

Доброкачественные: полипы, папилломы, миомы, гемангиомы, фибромы.
Злокачественные: солидный, переходноклеточный, папиллярный и плоскоклеточный рак, аденокарцинома, а также поверхностный (неинвазивный) и инвазивный рак.

Доброкачественные опухоли часто диагностируются у рабочих, занятых в лакокрасочной, бумажной, химической и резиновой промышленности. Провоцировать заболевание может застой мочи. Чем выше ее концентрация и чем дольше она задерживается в пузыре, тем более сильным оказывается опухолегенное действие веществ в ее составе. У мужчин причинами опухолей выступают заболевания мочеполового тракта:

простатит;
камни в органах мочевыделительной системы; и дивертикулы мочеиспускательного канала.

Ввиду особенностей анатомического строения мужчины больше подвержены риску возникновения новообразований. Злокачественные опухоли мочевого пузыря могут развиваться по тем же причинам:

из-за работы на вредном производстве;
паразитарных инфекций;
длительной задержки мочи;
инфекций и воспаления урогенитального тракта.

Симптомы опухолевых заболеваний

Рассматривая симптомы опухоли мочевого пузыря, стоит отметить, что на раннем этапе она никак себя не проявляет. Признаки возникают, когда новообразование достигает таких размеров, при которых оно может раздражать стенки органа. В такой ситуации у человека могут быть следующие жалобы:

изменение цвета мочи;
спазмы и боль внизу живота;
ощущение не полностью опорожненного мочевого пузыря;
выделение мочи небольшими порциями;
частые позывы к мочеиспусканию;
нарушение менструального цикла и выделения из половых путей (у женщин);
отечность в ногах, области промежности;
нарушения работы органов пищеварения.

Методы диагностики опухоли мочевого пузыря

Поскольку опухоль может носить доброкачественный или злокачественный характер, особое значение приобретает дифференциальная диагностика. Она направлена на то, чтобы определить тип новообразования, поскольку от этого зависит схема лечения. Исходя из этого, в инструментальную и лабораторную диагностику опухоли мочевого пузыря включают:

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза.
Магнитно-резонансную или компьютерную томографию (МРТ или КТ) малого таза.
Цистоскопию с биопсией новообразования для определения его типа.
Экскреторную урографию и цистографию.
Цитологическое тестирование мочи.

Опухоль мочевого пузыря — это новообразование, возникающее на слизистой оболочке органа и распространяется вглубь, в мышечный слой. Инвазивный рак мочевого пузыря может распространяться в лимфатические узлы и другие органы малого таза или всего тела. Может быть как доброкачественного, так и злокачественного характера.

К факторам риска способствующим развитию рака мочевого пузыря относят:

Возраст (наибольшая частота 40-60 лет)
Профессиональный контакт с анилиновыми красителями и ароматическими аминами
Курение (повышает риск развития заболевания в 4 раза)
Злоупотребление фенацетином
Лечение циклофосфамидом

Как выявить опухоль мочевого пузыря?

Для диагностики необходимо проведение УЗИ, МРТ или КТ малого таза, цистоскопии с биопсией образования.

Какие существуют методы лечения рака мочевого пузыря? Где лучше лечить рак мочевого пузыря?

Лечение больных раком мочевого пузыря должно осуществляться в специализированном уроонкологическом стационаре.

Лечение рака мочевого пузыря у мужчин и женщин

Как удаляют опухоль мочевого пузыря? Поверхностные новообразования удаляют с помощью трансуретральной резекции стенки мочевого пузыря или единым блоком с помощью лазера. При высокой степени дифференцировки (I и II степени) и стадией Та достаточно выполнения контрольных цистоскопических исследований с повторной биопсией зоны резекции. У больных с множественными и частыми рецидивами, а также при III степени или стадии Т1, установленных во время первичной диагностики, обычно проводят внутрипузырную иммунотерапию или химиотерапию.

Трансуретральная резекция поверхностно расположенного новообразования петлей

Опыт показывает, что в процессе лечения рака мочевого пузыря необходимо выполнять контрольные цистоскопические исследования каждые 3 мес в течение первых 2 лет, затем каждые 6 мес в течение 1-2 лет, затем один раз в год. В этих случаях на помощь приходит так называемая фотодинамическая диагностика (ФДД). В мочевой пузырь вводится специальный препарат, который избирательно накапливается в ткани опухоли. Затем производится осмотр мочевого пузыря изнутри (цистоскопия) в которой в качестве источника света используется особая лампа. Свет такой лампы заставляет накапливающие препарат участки опухоли отличаться по цвету от здоровых участков стенки мочевого пузыря.

Фотодинамическая диагностика может использоваться и в ходе первичного удаления опухоли мочевого пузыря для выявления дополнительных, невидимых в обычном свете, опухолевых очагов.

Препараты для внутрипузырных инъекций

Иммунотерапия бациллами Кальметта-Герена (БЦЖ) является наиболее эффективным методом лечения неинвазивного рака мочевого пузыря у мужчин и женщин. Митомицин С — это самый активный химиотерапевтический препарат.

При лечении инвазивного рака мочевого пузыря применяется агрессивная и радикальная операция – удаление мочевого пузыря (цистэктомия). Возможно проведение как открытым, так и лапароскопическим доступом. Для лечения пациентов с метастазами применяется комбинированная химиотерапия.

После удаления мочевого пузыря необходимо создать новые пути отведения мочи из организма. Этого можно добиться с помощью трех основных способов. Все методики включают использование сегментов кишечника, которые сохраняют свое кровоснабжение, однако отсекаются от остальных отделов желудочно-кишечного тракта.

Среди исследований мочевого пузыря высокую информативность имеет цистография. Она зарекомендовала себя как высокоточная процедура, безопасная для проведения среди пациентов разного возраста. Основное назначение исследования — вовремя обнаружить заболевания мочевого пузыря. Сама процедура выступает одним из видов рентгена с контрастным веществом, которое помогает лучше рассмотреть орган при подозрениях на ряд урологических заболеваний.

В каких случаях используют цистографию и что она показывает

Цистографию не рекомендуют использовать для профилактики. К такому исследованию прибегают, когда другие методы вроде УЗИ и цистоскопии не помогли определить причину появления проблем с мочевыделительной системой. Одна из причин — дискомфортные ощущения. Для многих цистография — это больно, а не просто неприятно, что вполне объяснимо, поскольку человеку приходится терпеть введение катетера. При необходимости делают местную анестезию.

Несмотря на неприятные ощущения, в некоторых случаях провести тщательную диагностику можно только с помощью подобного исследования. Показаниями к цистографии выступают подозрения:

на травму мочевого пузыря; ;
воспаление околопузырной жировой ткани;
свищ или опухоль мочевого пузыря;
туберкулез мочеполовых органов;
заброс мочи обратно из мочевого пузыря в мочеточники и в почку.

Цистография у детей назначается, если есть подозрения на врожденные заболевания мочевыделительных органов. Процедура безопасна, даже если прошло мало времени после рождения ребенка. При цистографии уточняются размеры, положение и структура мочевого пузыря. Исследование помогает выявить все болезни, перечисленные в показаниях. На полученном снимке можно увидеть разрывы, выпячивание стенок, камни и песок, опухоли.

Виды цистографии

Для проведения цистографии используют контрастное вещество — йод. Он лучше поглощает рентгеновские лучи, чем ткани тела человека, что улучшает видимость структуры органа на готовом снимке. В зависимости от того, каким путем вводится йод, выделяются:

Восходящая цистография (еще называется ретроградной). Контраст попадает через катетер, который вводят в мочеиспускательный канал.
Нисходящая цистография. Введение контраста осуществляется внутривенно, поэтому сама процедура тоже называется внутривенной. К этому методу прибегают реже, поскольку йод сначала идет в почки, а уже оттуда — в мочевой пузырь. На это требуется больше времени (около 1-1,5 часа), чем при восходящем способе. Поэтому внутривенную цистографию назначают, если нельзя провести ретроградную.

Противопоказания к восходящей цистографии, при которых прибегают с нисходящей:

обострение простатита;
аденома простаты;
разрыв уретры;
острые воспаления мочевого пузыря или мочеиспускательного канала.

Отдельно стоит отметить микционную цистографию. Она дополнительно помогает оценить состояние мочеиспускательного канала. Снимок выполняется в процессе мочеиспускания.

Методика проведения

Большой разницы в том, как делается цистография перечисленными методами, нет. При нисходящей делают внутривенную инъекцию, при микционной и ретроградной вводят контраст через катетер. Пациент все это время лежит на специальной кушетке. Когда контраст достигнет нужных тканей, делают снимок. При микционной цистографии пациенту предлагают опорожниться, и в момент мочеиспускания выполняют снимок.

Как подготовиться к цистографии

Особенной подготовки к цистографии не требуется. Если она проводят ретроградным методом, то перед процедурой должен быть проведен туалет половых органов. Дополнительно стоит ограничить употребление продуктов, усиливающих газообразование. В ряде случаев накануне исследования делают клизму.

Подробные рекомендации, как подготовиться к цистографии, выдает специалист, назначающий процедуру. Для прохождения исследования вам необходимо записаться на консультацию к урологу. В клинике урологии имени Р. М. Фронштейна Первого МГМУ имени И.М. Сеченова медицинская помощь оказывается по ОМС. Для записи на прием звоните по контактному номеру, пишите в чате на сайте или заполните онлайн-форму.

Акопян Гагик Нерсесович - врач уролог, онколог, д.м.н., врач высшей категории, профессор кафедры урологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Методы обследования при туберкулезе мочеполовой системы

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Туберкулез (ТБС) мочеполового тракта
2. Синонимы:
• ТБС почки, туберкулез мочевого пузыря
3. Определения:
• Инфекция мочеполового тракта (ИМПТ), вызванная гематогенным распространением Mycobacterium tuberculosis из первичного очага, обычно в легких
• Поражения мочеточника и мочевого пузыря являются осложнениями заболевания почки
• Самая ранняя форма туберкулеза мочевого пузыря локализуется в области отверстия мочеточника

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Важнейшие диагностические критерии:
о Зависит от стадии заболевания; может варьировать от каликоэктазии до абсцесса, каверн, кальцификатов и стриктур в мочеполовом тракте
• Локализация:
о Почки, мочеточник и мочевой пузырь (14-41% внелегочного ТБС)
о Обычно двустороннее поражение, но встречается и одностороннее

(Левый) На продольном ультразвуковом срезе высокого разрешения визуализируется выраженное утолщение слизистой в чашечно-лоханочной системе у пациента с фульминантным ТБС почки. Может имитировать пионефроз или новообразование.
(Правый) На продольном трансабдоминальном ультразвуковом срезе визуализируется ТБС почки с поражением сосочков. Папиллярный некроз визуализируется в виде окруженных жидкостью гиперэхогенных очагов без акустического затенения в мозговом веществе.

5. Рекомендации по визуализации:
• Важнейшие методы визуализации:
о ЭУГ-высокочувствительный метод (88%) выявления признаков ТБС; практически все особенности визуализации при ТБС были описаны при ЭУГ
о КТ с контрастированием с КТ-урографией (КТУ) используется для оценки тяжести процесса и выявления внепочечных осложнений:
- КТУ может стать методом выбора диагностики ТБС МПТ
о Ультразвуковое исследование: часто используется для оценки течения заболевания в динамике и выявления осложнений (например, гидронефроза)
• Рекомендации по исследованию:
о ЭУГ считался методом первоначального исследования; однако КТ (КТУ) может стать предпочтительным методом диагностики и выявления осложнений, а также внепочечных очагов; УЗИ используется для выявления осложнений (абсцесс почки, гидронефроз)

(Левый) На поперечном трансабдоминальном ультразвуковом срезе визуализируется увеличенный парааортальный лимфатический узел у пациента с туберкулезом (ТБС) почки. Сочетанная лимфаденопатия встречается часто и может быть реактивной, либо инфекционной.
(Правый) На поперечном трансабдоминальном ультразвуковом срезе визуализируется ТБС мочевого пузыря (неравномерно утолщенные стенки пузыря) Картина может быть неотличима от любых других форм бактериального цистита.

в) Дифференциальная диагностика туберкулеза мочеполовой системы:

1. Папиллярный некроз:
• При УЗИ некротизированный сосочек визуализируется в виде окруженного жидкостью гиперэхогенного очага без акустического затенения в мозговом веществе

2. Пионефроз:
• Фиксированные эхосигналы с уровнем жидкого содержимого в расширенной чашечно-лоханочной системе
• Газ в чашечно-лоханочной системе

3. Ксантогранулематозный пиелонефрит (КГПН):
• Увеличенная почка с центрально расположенным конкрементом с высокой отражающей способностью
• Как при КГПН, так и при ТБС почки отмечается утолщение почечной фасции и распространение воспалительного процесса на соседние органы

4. Хронический цистит:
• УЗИ: неравномерно утолщенная стенка мочевого пузыря и уменьшение объема мочевого пузыря
• Эмфизематозный цистит: газ с высокой отражающей способностью в стенке мочевого пузыря

(Левый) На косопоперечном трансабдоминальном ультразвуковом срезе мочевого пузыря у этого пациента с ранее диагностированным туберкулезом МПТ визуализируется диффузное утолщение стенки пузыря; слизистая гиперэхогенная вероятно, вследствие кальцификаци, и имеет неровные контуры.
(Правый) На продольном ультразвуковом срезе визуализируется мочевой пузырь при туберкулезе. Имеется неравномерное утолщение слизистой около отверстия мочеточника — наиболее ранний признак начала заболевания.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Гематогенное распространение Mycobacterium tuberculosis из туберкулезного очага в легких
о Реже вызван Mycobacterium bovis и Mycobacterium avium-intracellulare (MAIС)
о Реактивация ранее неактивных туберкулезных палочек в крови
• Сопутствующие заболевания:
о Мужчины: простатит, эпидидимит или орхит
о Женщины: сальпингит, эндометрит или оофорит (воспалительное заболевание таза)
• Реактивация дремлющих микобактерий ТБС, которые достигают мозгового вещества почки, вызывая папиллит
• Некротизированные сосочки отторгаются в чашечки, что приводит к их инфицированию и обструкции чашечек, мочеточника и мочевого пузыря
• Изъязвление чашечки создает типичную картину язвенно-кавернозного очага
• Фиброзирование приводит к образованию обструктивных стенозов и развитию гидронефроза или пионефроза
• Стриктура воронки почки может осложняться хроническим абсцессом почки
• Лечение приводит к фиброзированию и отложению солей кальция с образованием кальцинированных очагов
• Диффузное поражение почки с разрушением паренхимы и кальцификацией

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Поздняя стадия: уменьшенная в размерах фиброкальцинированная почка с неровными контурами

3. Микроскопия:
• Гранулемы коркового вещества состоят из гигантских клеток Лан-герганса, окруженных лимфоцитами и фибробластами
• Деструкция сосочков с распространением в чашечно-лоханочную систему и обширным склерозированием
• Многочисленные стриктуры воронки почки, почечной лоханки и мочеточников
• Диффузное поражение и кальцификация паренхимы

д) Клинические особенности:

1. Проявления туберкулеза мочеполовой системы:
• Основные симптомы:
о Обычно бессимптомное течение
о Самый ранний симптом: учащенное мочеиспускание
о Рецидивирующие ИМПТ: боли в боку, дизурия, лихорадка
о Асептическая пиурия; безболезненная макрогематурия
• Другие симптомы:
о Общая слабость, отсутствие аппетита, потеря веса, ночная потливость, артериальная гипертензия
о Увеличение предстательной железы ± болезненность (у мужчин)
о Бесплодие, боли в области таза или нарушения менструального цикла (у женщин)

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно в 20-40 лет из-за продолжительного латентного периода между ТБС легких и почечной формой
• Эпидемиология:
о о >20% в развивающихся странах
о М:Ж = 2:1

3. Течение и прогноз:
• Почечная инфекция → обструкция мочевыводящих путей → почечная недостаточность
• Осложнения: гидронефроз, образование абсцесса, артериальная гипертензия, внепочечные очаги
• Высокая заболеваемость, но низкая смертность
• Высокая частота рецидивов у пациентов с недостаточным питанием и низким социальным статусом
• Внепочечные проявления, например, воспалительные заболевания таза у женщин

4. Лечение туберкулеза мочеполовой системы:
• Противотуберкулезная химиотерапия обычно в сочетании с хирургическим вмешательством
• Оперативное вмешательство:
о Чрескожная баллонная дилатация со стентированием при стриктурах
о Частичная или полная нефрэктомия с целью удаления крупных очагов инфекции в кальцинированных очагах или при тяжелом повреждении почек
о Цистэктомия и заместительная цистопластика при диффузном поражении мочевого пузыря

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• ТБС при одновременном поражении нескольких отделов мочеполового тракта или у пациента с ранее диагностированным туберкулезом
• Рентгенография органов грудной клетки для выявления первичного туберкулезного очага
• Биопсия очага, общий и бактериологический анализы мочи
• Многоуровневое поражение: очаг в паренхиме почки/образова-ние каверн ± гидрокаликс/ гидронефроз ± кальцификаты в МПТ ± мочевой пузырь с уменьшенным объемом и утолщенными стенками

Читайте также: