Кандидоз полости рта может это вич

Обновлено: 28.03.2024

Какие выделяют стадии ВИЧ-инфекции? С какими клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции встречается врач общей практики?

Первое время в большинстве случаев СПИД выявлялся среди гомо- и бисексуалов, и проблема эпидемии ВИЧ-инфекции для обывателей была чем-то экзотическим. На самом деле ВИЧ-инфекция не ограничивается определенными группами населения, а поражает без разбора людей любой расы, пола, возраста, положения в обществе, образа жизни или сексуальной ориентации. Распространению инфекции способствуют быстро развивающийся в нашей стране международный туризм, лояльное отношение к беспорядочным сексуальным связям, проституции; а также социально-экономические проблемы. Усугубляет ситуацию образование резистентных к химиотерапии штаммов возбудителей.

К 2000 году ВОЗ предполагает увеличение числа ВИЧ-инфицированных во всем мире до 40 млн. человек.

Трудно переоценить серьезность возникающих личностных, морально-психологических и социальных последствий инфицирования ВИЧ. Люди, которым диагностирована ВИЧ-инфекция, как правило, очень молоды и поэтому не готовы к этой тяжелой болезни с весьма мрачным прогнозом.

ВИЧ-инфекция приводит к колоссальным экономическим затратам, связанным с диагностикой и лечением больных, их реабилитацией, временной утратой трудоспособности, мерами профилактики. В этой связи мы полагаем, что реальной помощи следует ждать от врачей лечебно-диагностических учреждений, первыми сталкивающихся с конкретными проблемами здоровья населения. От их компетентности и осведомленности будет зависеть уровень лечебной и профилактической помощи, а значит, и приемлемое качество жизни больных.

Весьма частым проявлением инфицирования ВИЧ являются различные поражения ЛОР-органов. Они возникают практически при всех клинических формах заболевания и имеют очень важное диагностическое и прогностическое значение. Поскольку, на наш взгляд, большинству пациентов впервые приходится обращаться за медицинской помощью в лечебно-диагностическое учреждение по месту жительства на II стадии (по клинической классификации ВИЧ-инфекции, предложенной В. И. Покровским (в 1989 году) — стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции, на ней мы остановимся подробнее.

Более чем у половины инфицированных ВИЧ после

I стадии ВИЧ-инфекции, или стадии инкубации, которая продолжается примерно один месяц, на 6—8 неделе развивается II стадия — стадия первичных признаков ВИЧ-инфекции (А — острая лихорадочная фаза; Б — бессимптомная фаза; В — персистирующая генерализованная лимфаденопатия). Ниже перечислены ее возможные проявления.

1. Стадия IIА. Мононуклеозоподобный синдром (наиболее часто); гриппоподобный синдром; полиаденопатия; поражение нижних отделов респираторного тракта; гастроэнтерит; серозный менингит; энцефалопатия; миелопатия; нефропатия; тромбоцитопеническая пурпура.

Мононуклеозоподобный синдром

Гриппоподобный синдром

  • Возможно внезапное начало.
  • Озноб, высокая лихорадка.
  • Симптомы интоксикации: головная боль, миалгии, артралгии, анорексия, недомогание, потливость.
  • Может быть полиаденопатия, спленомегалия.
  • Может быть краснухо- или кореподобная сыпь.
  • Экссудативный фарингит.

Возможно волнообразное течение гриппоподобного синдрома, напоминающее аденовирусную инфекцию. Слизистая оболочка глотки умеренно диффузно гиперемирована, пастозна, миндалины I-II ст., гиперемированы, сосуды задней стенки глотки инъецированы. При наличии у больных экзантемы возможно развитие энантемы на слизистой оболочке твердого и мягкого неба.

Полиаденопатия

  • Постепенное, редко острое начало.
  • Субфебрильная, редко фебрильная лихорадка.
  • Слабость.
  • Утомляемость.
  • Снижение работоспособности.
  • Познабливание.
  • Повышенная потливость.
  • Постепенное увеличение поверхностных лимфатических узлов сначала затылочной и заднешейной групп, затем поднижнечелюстных, подмышечных, паховых.

При пальпации лимфатические узлы мягкие, тестообразной консистенции, до 3 см в диаметре, безболезненны, не спаяны друг с другом, кожа над ними не изменена. Полиаденопатия продолжается до четырех недель, возможна трансформация в персистирующую генерализованную лимфоаденопатию.

При развитии признаков тромбоцитопенической пурпуры имеет место повышенная кровоточивость в виде повторных или рецидивирующих носовых кровотечений. Возможно развитие экхимозов, гематом при незначительных травмах.

При острой лихорадочной фазе ВИЧ-инфекции могут возникать вирусные поражения кожных покровов лица и шеи — герпетическая инфекция, контагиозный моллюск.

2. Стадия IIБ. Бессимптомная фаза — бессимптомное вирусоносительство.

Выделяют состояние первичной латенции (когда изначально отсутствуют какие-либо симптомы ВИЧ-инфекции) и вторичную латенцию, которая формируется после острой ВИЧ-инфекции. Продолжительность этой фазы достигает десяти и более лет. При ВИЧ-инфекции с асимптомным течением почти у половины ВИЧ-инфицированных имеет место демиелинизирующий процесс в ЦНС, который, по-видимому, является причиной развития перцептивной сенсоневральной тугоухости и субклинических форм патологии вестибулярного анализатора. Учитывая возможность развития на этой стадии у части пациентов транзиторной тромбоцитопении и редких случаев тромбоцитопенической пурпуры, нельзя исключить геморрагических осложнений при проведении хирургического лечения.

3. Стадия IIВ. Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (ПГЛП).

ПГЛП проявляется увеличением лимфатических узлов, сопровождается лихорадкой, иногда высокой — до 39оC и более, с ознобами, проливными ночными потами, хотя у части больных может протекать бессимптомно. Периферические лимфатические узлы обычно определяются в двух-трех регионарных зонах (шейные, больше — заднешейные, подмышечные и др.). Стадия ПГЛП непосредственно переходит в терминальную стадию или сопровождается так называемым СПИД-ассоциируемым комплексом, протекающим на фоне умеренного иммунодефицита.

Диагностика ВИЧ-инфекции на стадии первичных проявлений имеет принципиально важное значение, т. к. этот период наиболее оптимален для начала специфической антиретровирусной терапии и дает возможность успешного проведения долгосрочного мониторинга развития болезни. В этой связи знание особенностей течения ВИЧ-инфекции на разных стадиях, клиническая настороженность относительно этого заболевания специалистов узкого профиля, в том числе и оториноларингологов, окажет своевременную помощь больным, облегчит страдания и как можно дольше сохранит им приемлемое качество жизни.

Литература

Диагностика и лечение кандидоза полости рта — актуальная проблема стоматологии, что определяется значительной распространенностью грибковой инфекции. Так, по данным ВОЗ, до 20 % населения мира хотя бы однократно на протяжении жизни перенесли различные формы кандидозной инфекции [2].

В последнее время заболеваемость кандидозом полости рта имеет тенденцию к неуклонному росту . Это обусловлено рядом предрасполагающих факторов, таких как неконтролируемое использование антибактериальных препаратов широкого спектра действия, длительный прием кортикостероидов, а также увеличением количества пациентов с эндокринной патологией, гиповитаминозами, иммунодефицитными состояниями [4]. Несмотря на значительные успехи научных разработок в области терапии грибковых заболеваний, диагностика и лечение кандидоза полости рта — сложная клиническая задача для врача. Нередко стоматологи допускают ошибки при обследовании и лечении пациентов с кандидозом полости рта, что негативно отражается на исходе заболевания.

Цель исследования

Целью данного исследования явились выявление и анализ врачебных ошибок, допущенных при диагностике и лечении кандидоза полости рта.

Материал и методы исследования

При обследовании больных применяли клинические и лабораторные методы. Клинические методы исследования включали сбор жалоб пациента и анамнеза с учетом данных из выписок историй болезни, представленных лечебным учреждением для консультации, оценку клинического течения заболевания, выявление врачебных ошибок при диагностике и лечении кандидоза полости рта. Стоматологическое обследование больных проводилось по общепринятой схеме, включающей осмотр слизистой оболочки полости рта (цвет, влажность, наличие и локализация элементов поражения) и оценку состояния зубов (отсутствие санации полости рта, наличие зубных отложений, наличие и качество ортопедических конструкций). Гигиеническое состояние определяли с помощью индекса Грина — Вермильона.

Лабораторные методы включали проведение клинического и биохимического анализа крови, а также микробиологические тесты для обнаружения изменений в составе микробиоценоза полости рта и кишечника. Для выявления сопутствующей патологии больным были рекомендованы консультации эндокринолога, гастроэнтеролога, иммунолога, терапевта.

После обследования пациентам назначалось лечение, направленное на ликвидацию возбудителя заболевания и нормализацию иммунной системы, а также десенсибилизирующая терапия (рис. 2). Курс лечения кандидоза составил 21 день.

Результаты исследования и обсуждение

При стоматологическом обследовании больных врачи-стоматологи не уделяли должного внимания состоянию гигиены полости рта и наличию санации. Хотя хроническая травма слизистой оболочки рта острыми краями зубов, некачественными протезами, разрушенными коронками относится к факторам, провоцирующим развитие кандидоза полости рта, и должна устраняться в первую очередь. Однако у 98 % направленных на консультацию больных отмечено неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта (УИГР-У=2,8±0,2), обилие зубных отложений, отсутствие санации полости рта. Врачи не учитывали, что именно уровень состояния функциональной системы ротовой полости у каждого индивидуума с учетом гигиенических навыков, травмирующих факторов характеризует экосистему в целом.

Только 7 пациентов были направлены на консультации эндокринолога, гастроэнтеролога, из них 4 больных проигнорировали обращение к эндокринологу.

Врачи-стоматологи должны помнить, что кандидоз полости рта часто является первым и единственным клиническим признаком бессимптомно протекающего сахарного диабета.

Поэтому консультация эндокринолога является обязательным этапом при обследовании больных кандидозом. Большинству пациентов (86 %) вообще не проводилось обследование для выявления сопутствующей патологии. У всех консультируемых пациентов были выявлены сопутствующие заболевания. Заболевания желудочно-кишечного тракта диагностировали у 72 % больных, эндокринопатии (сахарный диабет, гипотиреоз) — у 28 % обследуемых.

При анализе 94 % выписок из историй болезни, представленных на консультации, было выявлено отсутствие лабораторных методов: клинического и биохимического анализа крови, а также микробиологических тестов для обнаружения изменений в составе микробиоценоза полости рта и кишечника. Однако диагностика кандидоза полости рта должна быть комплексной и включать в себя не только клинические, но и лабораторные методы, ведущим из которых является микробиологический.

При выборе препарата для системной терапии не оценивалось его влияние на возбудителя (фунгистатическое или фунгицидное), а также на макроорганизм (не учитывалось как состояние иммунной системы, так и индивидуальная чувствительность к данному веществу) . У 2/3 больных лечение назначалось без учета данных результатов бактериологического посева на чувствительность к препаратам . Принимая во внимание рост устойчивости Candida к антимикотическим препаратам, в настоящее время системная терапия должна назначаться только с учетом чувствительности возбудител я. По результатам бактериологического посева у 83 % консультируемых пациентов выявлялась высокая чувствительность к флуконазолу, у 17 % — к итраконазолу.

Игнорировались показания для применения системной антимикотической терапии, в первую очередь определенная клиническая форма поражения (острый псевдомембранозный кандидоз, клинические признаки диссеминации, хронические формы заболевания, резистентные к ранее проводимой местной терапии). У ряда больных применялась только местная антимикотическая терапия, однако местные препараты действуют только на поверхности слизистой оболочки полости рта, уменьшая проявления кандидоза, при этом элиминация возбудителя часто не достигается.

Анализ ошибок, допущенных врачами-стоматологами при диагностике и лечении кандидоза полости рта, свидетельствует о недооценке факторов риска развития кандидоза, неправильном понимании патогенеза заболевания, одностороннем представлении кандидоза как локального патологического процесса.

В настоящее время кандидоз следует рассматривать как иммуннодефицитное состояние, возникшее в результате глубокой разбалансировки экосистемы в целом. Такое представление о заболевании обусловливает принципиальную необходимость комплексного подхода к диагностике и лечению кандидоза. Терапия, направленная на все звенья патологического процесса, позволяет повысить эффективность лечения и, кроме того, способствует достижению длительного периода ремиссии заболевания [3]. С целью устранения врачебных ошибок рекомендуется постоянно проводить практические конференции по разбору клинических случаев кандидоза полости рта с участием преподавателей кафедр стоматологии ФУВ.

Кандидоз пищевода — это микотическая инфекция, которая вызвана грибками рода Кандида (Candida). Заболевание проявляется затруднениями при глотании, загрудинными болями и дискомфортом. При длительном существовании кандидоза возникает потеря веса, тяжелые авитаминозы. Основу диагностики грибковой инфекции составляет осмотр пищевода при ЭФГДС с последующим морфологическим анализом биоптатов для выявления частиц возбудителя. Дополнительно проводится микробиологический посев биоматериала. Для лечения пищеводного кандидоза применяют различные по химической структуре противогрибковые препараты системного действия.

МКБ-10

Кандидоз пищевода

Общие сведения

Кандидоз пищевода (кандидозный эзофагит) считается оппортунистической инфекцией. Среди пациентов общего профиля частота заболевания составляет 1-2%, при наличии сахарного диабета микоз встречается намного чаще — в 5-10% случаев. У больных с ВИЧ-инфекцией и СПИДом распространенность грибкового поражения пищевода достигает 30%. Уровень заболеваемости кандидозом среди людей пожилого возраста в 2 раза выше, чем в среднем в популяции, в старческом возрасте (после 75 лет) — в 6 раз выше. Инфекция иногда возникает у детей на фоне первичных иммунодефицитов.

Кандидоз пищевода

Причины

Возбудителями инфекционного заболевания пищевода являются грибки рода Candida. Всего насчитывается более 150 видов грибов Кандида, но в 60-90% случаев патология вызвана C. albicans. При иммуносупрессии возрастает роль других видов — C. glablata, C. kefir, C. lucitanies и C. krusei. Микроорганизмы в естественных условиях находятся в форме бластомицетов или псевдомицелия. Развитию кандидоза способствует ряд предрасполагающих факторов:

  • Иммунодефициты. Поражение слизистых пищеварительного тракта грибами Кандида является одним из маркеров прогрессирующей ВИЧ-инфекции. Высокая заболеваемость наблюдается при первичных генетически обусловленных иммунодефицитах: синдроме Ди Джорджи, синдроме Брутона, болезни Вискотта-Олдрича и др.
  • Лекарственная иммуносупрессия. Частота кандидоза возрастает при продолжительном лечении кортикостероидами, которые угнетают активность иммунной системы. Негативное влияние оказывает лучевая и химиотерапия онкологических больных, которая нарушает местные и общие факторы иммунной защиты.
  • Эндокринные заболевания. Вероятность появления микоза повышается у страдающих сахарным диабетом, аутоиммунным полиэндокринным синдромом, гипотиреозом. Антифунгальная резистентность снижается при ожирении и других проявлениях метаболического синдрома.
  • Местные факторы. К локальным причинам микотического процесса относят хронические воспалительные и атрофические изменения в эзофагеальной стенке, ксеростомию, дегенеративно-деструктивные нарушения в полости рта. Патология вдвое чаще встречается у тех, кто пользуется съемными зубными протезами.

Факторы риска

Факторы риска развития кандидоза пищевода: истощение, авитаминозы, хронические соматические болезни, сопровождающиеся астенией. Вероятность микоза возрастает после операций по трансплантации органов.

Широкая распространенность кандидоза у пожилых людей связана с инволютивным угасанием функций иммунитета, нарушениями микроциркуляции вследствие атеросклероза, атрофией слизистого слоя пищевода. В формировании кандидоза большую роль имеет полипрагмазия, а именно неконтролируемое применение антибиотиков, гормонов и антисекреторных препаратов.

Патогенез

Первым этапом механизма развития заболевания является адгезия (прикрепление) клеток грибка к поверхности эзофагеальной слизистой. В дальнейшем микроорганизмы способны трансформироваться в нитевидную форму и внедряться в более глубокие слои стенки пищевода. Поражение тканей происходит вследствие продукции возбудителем специфических ферментов. Большое значение в манифестации кандидоза играют дефекты Т-клеточного звена иммунитета.

Характер инфекции определяется состоянием факторов антифунгальной защиты организма. При правильной работе иммунной системы возникает транзиторное носительство. При дефектах иммунитета обычно встречается персистирующее носительство без клинических симптомов. При наличии у человека одной или нескольких предпосылок развивается типичный кандидоз.

Классификация

Согласно анатомической классификации, поражение пищевода грибками-кандидами относится к поверхностным формам кандидоза. В практической гастроэнтерологии широко применяется эндоскопическая классификация, которая необходима для систематизации различных вариантов поражения эзофагеальной слизистой. Клиницисты выделяют 3 варианта изменений в пищеводе при кандидозе:

  • Катаральный эзофагит. Характеризуется гиперемией слизистой пищевода и умеренной отечностью. На кандидозную инфекцию указывает тонкий паутинообразный налет на эпителии, контактная кровоточивость.
  • Фибринозный эзофагит. В пищеводе образуются беловато-серые налеты в виде бляшек размером до 0,5 см. Гиперемия, отечность и кровоточивость слизистой оболочки выражены интенсивнее, чем при катаральной форме.
  • Фибринозно-эрозивный эзофагит. Кандидоз проявляется множественными налетами грязно-серого цвета, после удаления которых на слизистой оболочке визуализируются эрозии. Характерна спонтанная кровоточивость.

Симптомы кандидоза пищевода

Типичные признаки кандидоза пищевода — затруднения и боли в момент глотания. Человек испытывает дискомфорт при употреблении твердой и сухой пищи, тогда как при питье неприятные ощущения не беспокоят. Болезненность ощущается при прохождении пищевого комка по пищеводу. Некоторые пациенты для облегчения боли и жжения запивают каждый кусочек пищи водой.

Характерен дискомфорт за грудиной, который возникает независимо от употребления продуктов питания. Реже появляется отрыжка с неприятным запахом, изжога. При тяжелом поражении пищевода во время еды бывают очень сильные боли, поэтому больные сокращают объем порций и кратность приема пищи. Вследствие длительного недоедания отмечается потеря массы тела, присоединяются симптомы авитаминоза.

Осложнения

Вследствие контактной ранимости слизистой типичны постоянные малоинтенсивные кровотечения при травмировании пищевода кусочками плохо пережеванной пищи. Хроническая кровоточивость приводит к железодефицитной анемии. У пациентов, страдающий тромбоцитопенией, возможно профузное кровотечение с геморрагическим шоком. Очень опасна перфорация пищевода, которая проявляется болевым шоком, пневмомедиастинумом и подкожной эмфиземой шеи.

Диагностика

При кандидозе пищевода отсутствуют патогномоничные симптомы, поэтому диагностический поиск включает ряд лабораторных и инструментальных методов. Иногда при осмотре врач-гастроэнтеролог замечает очаги грибкового поражения ротовой полости, что косвенно указывает на микотическую этиологию дисфагии. Для подтверждения диагноза используются следующие методы исследования:

Лечение кандидоза пищевода

Основу терапии кандидозной инфекции составляют специфические антифунгальные средства. Они угнетают синтез химических веществ, входящих в клеточную стенку грибов. Существует 3 группы антимикотиков, которые различаются по степени усвояемости при пероральном приеме. Чаще всего в клинической практике используются азольные противогрибковые средства, которые необходимо принимать в течение 2-3 недель.

При неэффективности стандартной схемы антимикотик меняют либо переходят на парентеральное введение лекарства. Прием препарата длится до полного исчезновения клинико-лабораторных симптомов. Для больных со СПИДом обязательным условием излечения является снижение вирусной нагрузки и повышение уровня CD4-клеток. Для этого рекомендуют современные схемы антиретровирусной терапии.

Прогноз и профилактика

Вероятность полного выздоровления зависит от условий и причин, вызвавших кандидоз. У людей с нормальным иммунным статусом прогноз благоприятный — для излечения требуется 1 курс противогрибковой терапии. Если больной принадлежит к категории носителей ВИЧ-инфекции либо по состоянию здоровья принимает иммуносупрессоры, существует риск рецидива грибковой инфекции.

Меры первичной профилактики включают контролируемое назначение иммуносупрессоров и антибиотиков, раннее выявление и лечение орофарингеального кандидоза. Для предотвращения рецидивов иммунокомпрометированным пациентам показан ежедневный прием противогрибкового препарата в невысокой дозе. Реже прибегают к профилактическому еженедельному приему удвоенных дозировок антимикотика.

1. Особенности кандидоза пищевода у больных пожилого и старческого возраста/ Д.М. Албегова// Проблемы медицинской микологии. — 2012.

Что такое вагинальный кандидоз (молочница)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Соснина А. С., гинеколога со стажем в 15 лет.

Над статьей доктора Соснина А. С. работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Соснина Анастасия Сергеевна, акушер, гинеколог - Санкт-Петербург

Определение болезни. Причины заболевания

Вагинальный кандидоз (кандидозный вагинит) — поражение слизистой оболочки влагалища дрожжеподобными грибами рода Candida. В быту эту болезнь называют молочницей .

Краткое содержание статьи — в видео:

Candida — это условно-патогенные микроорганизмы, факультативные анаэробы (организмы, способные жить как в присутствии кислорода, так и без него). Они обладают тропизмом — направлением роста на клетки богатые гликогеном, в частности клетки слизистой оболочки влагалища. Самый распространённый вид возбудителя, который встречается в 70—90 % случаев, — Candida albicans.

В последние годы растёт заболеваемость кандидозом, вызванным другими представителями рода Candida. Наиболее часто выявляются:

  • С. glabrata (15 %);
  • C. dubliniensis (6 %);
  • C. tropicalis (3—5 %);
  • C. parapsilosis (3 %);
  • C. krucei (1—3 %).

Распространение новых видов микроорганизмов связано в первую очередь с бесконтрольным самолечением пациенток, приводящем к возрастающей устойчивости грибов к препаратам [3] [4] .

Частота кандидозного вагинита среди инфекционных заболеваний влагалища и вульвы составляет 30—45 %. Патология занимает второе место среди всех инфекционных заболеваний влагалища и является крайне распространённым поводом для обращения женщин за медицинской помощью. По данным J. S. Bingham (1999):

  • к 25 годам около 50 % женщин репродуктивного возраста сталкивались с хотя бы одним диагностированным врачом эпизодом вагинального кандидоза;
  • к началу периода менопаузы — около 75 % [17] .

Кандидозный вагинит редко наблюдается в постменопаузе, за исключением тех пациенток, которые получают гормональную заместительную терапию.

Предрасполагающими факторами заболевания являются:

  1. Механические — ношение синтетического белья, первый половой контакт, травматическое повреждение тканей влагалища, длительное применение внутриматочной спирали.
  2. Физиологические — беременность, менструация.
  3. Эндокринные — гипотиреоз, сахарный диабет.
  4. Иммунодефицитные состояния.
  5. Ятрогенные (приём антибиотиков, кортикостероидов, иммуносупрессоров, лучевая терапия, химиотерапия, онкологические заболевания, оральные контрацептивы).
  6. Прочие (авитаминоз, аллергические заболевания, хронические патологии гениталий и желудочно-кишечного тракта).

Заболевание, как правило, не передаётся половым путём, но установлено, что оно связано с характером половых контактов: анально-вагинальным и орогенитальным. Также не исключается вероятность развития кандидозного баланопостита у половых партнёров пациенток с вагинальным кандидозом.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы вагинального кандидоза

Основные симптомы при вагинальном кандидозе:

  • жжение и зуд в области влагалища и вульвы;
  • творожистые выделения из влагалища;
  • расстройства мочеиспускания;
  • боль при половом акте.

Зуд может усиливаться после водных процедур, полового акта, ночью во время сна и в период менструации [1] .

В целом симптомы вагинального кандидоза нарастают перед менструацией. При беременности проявление болезни также усугубляется, это связано со снижением иммунитета у беременных женщин.

Объективные признаки вагинального кандидоза:

  • отёк и гипермия слизистой оболочки влагалища и наружных половых органов;
  • белые или зеленовато-белые наложения на стенках влагалища;
  • покраснение слизистой влагалища.

При осложнённом кандидозе на коже наружных половых органов появляются везикулы — пузырьки, возвышающиеся над уровнем кожи или слизистой и заполненные прозрачным или мутным содержимым, которые могут вскрываться и образовывать эрозии. При вагинальном кандидозе также могут наблюдаться трещины слизистой вульвы, задней спайки и перианальной области [2] .

Патогенез вагинального кандидоза

Грибы рода Candida относятся к условно-патогенной микрофлоре, которая присутствует как в окружающей среде, так и на поверхности кожных покровов и слизистых оболочках здорового человека (в полости рта, кишечнике, влагалище). При снижении защитных сил организма возможно повышение адгезивных свойств (способности прилипать) грибов с прикреплением их к клеткам эпителия влагалища, колонизацией слизистой оболочки и развитием воспалительной реакции [7] .

Вагинальный кандидоз зачастую затрагивает только поверхностные слои эпителия влагалища без проникновения возбудителя в более глубокие слои слизистой оболочки. Однако в редких случаях эпителиальный барьер преодолевается и происходит инвазия в подлежащую ткань с последующей гематогенной диссеминацией (распространением возбудителя инфекции из первичного очага заболевания по всему органу или организму посредством кровотока) [8] [9] .

Основные этапы патогенеза:

  1. Адгезия (прилипание) грибов на слизистой и колонизация.
  2. Инвазия (проникновение) в эпителий.
  3. Преодоление эпителиального барьера.
  4. Проникновение в соединительную ткань.
  5. Преодоление защитных механизмов ткани.
  6. Попадание в сосуды.
  7. Гематогенная диссеминация.

При вагинальном кандидозе воспаление происходит в верхних слоях эпителия влагалища. Причина состоит в том, что поддерживается динамическое равновесие между грибом, который не может проникнуть в более глубокие слои, и организмом, который сдерживает его распространение. Соответственно инфекция может долго развиваться в одном месте, проявляясь творожистыми выделениями из влагалища. Обострение заболевания происходит при сдвиге равновесия между развитием грибов и защитными силами организма.

Классификация и стадии развития вагинального кандидоза

Согласно национальным клиническим рекомендациям [18] , выделяют две формы вагинального кандидоза:

  • острую — до трёх обострений в год;
  • хроническую (рецидивирующую) — не менее четырёх обострений в год.

По классификации, предложенной D.A. Eschenbach, вагинальный кандидоз подразделяют на два типа:

У женщин различают три формы заболевания:

  • вагинит (воспаление влагалища); (воспаление влагалища и вульвы); (воспаление шейки матки).

У мужчин выделяют:

  • баланит (воспаление головки полового члена);
  • баланопостит (воспаление крайней плоти и головки полового члена); (воспаление мочеиспускательного канала).

Для острой формы вагинального кандидоза характерны выраженные симптомы: обильные выделения из влагалища, жжение и зуд во влагалище и наружных половых органах. На фоне таких симптомов нередко снижается трудоспособность пациентки и развиваются неврозы. Острая форма вагинального кандидоза встречается наиболее часто и формируется в результате увеличения количества грибов рода Candida во влагалище на фоне снижения иммунитета пациентки.

Рецидивирующий вагинальный кандидоз — встречается у 10—15 % женщин репродуктивного возраста и проявляется четырьмя и более обострениями за год [11] .

Неосложнённая форма заболевания предполагает впервые выявленный или возникающий менее четырёх раз в год вагинальный кандидоз с умеренными проявлениями вагинита у пациенток без сопутствующих факторов риска (сахарный диабет, приём глюкокортикоидов, цитостатиков и др.).

При осложнённом вагинальном кандидозе наблюдаются яркие объективные симптомы: покраснение, отёк, образование язв, трещин слизистых оболочек и кожи перианальной области. Также характерны рецидивы четыре и более раз в год. Заболевание часто возникает на фоне сахарного диабета, ВИЧ-инфекции, терапии глюкокортикоидами и цитостатиками. Возбудителем заболевания в данном случае являются как C. albicans, так и другие грибы рода Candida.

Осложнения вагинального кандидоза

К осложнениям вагинального кандидоза у женщин относятся:

  • стеноз влагалища;
  • воспалительные патологии органов малого таза — сальпингит, оофорит и другие;
  • заболевания мочевыделительной системы — цистит, уретрит[2] .

Стеноз влагалища развивается при воспалении стенок влагалища. При этом просвет влагалища сужается, а стенки влагалища становятся плохо растяжимы. Пациентки испытывают боль при половом акте.

Сальпингит — инфекционно-воспалительное заболевание фаллопиевой (маточной) трубы. Возникает при переходе инфекции восходящим путем из влагалища, не исключен также и гематогенный путь передачи. Сальпингит чаще всего протекает в сочетании с оофоритом — воспалением яичника. Поражение может быть как односторонним, так и двусторонним. Пациентки испытывают боль в области придатков, внизу живота слева или справа, повышается температура тела, возникает общее недомогание, слабость, а иногда и тошнота со рвотой. При несвоевременном лечении данного осложнения высок риск бесплодия, наступления внематочной беременности, возникновения спаечного процесса, приводящего к оперативному вмешательству, инфицированию органов брюшины и малого таза. Сальпингит особенно опасен в случаях, когда с кандидозом сочетаются другие инфекции [1] .

Уретрит — воспаление слизистой мочеиспускательного канала. Проявляется болезненным мочеиспусканием, чувством жжения в области уретры, выделением с мочой крови или гноя, дискомфортом при соприкосновении с бельём, слипанием краёв уретры, покраснением области вокруг мочеиспускательного канала.

Цистит — воспаление мочевого пузыря. Патология возникает при попадании возбудителя восходящим путём через уретру в мочевой пузырь. Симптомы цистита схожи с симптомами уретрита, однако есть некоторые отличия: частые позывы к мочеиспусканию при небольшом количестве мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, боль, резь в конце мочеиспускания, помутнение мочи, повышение температуры тела, боли внизу живота.

На фоне вагинального кандидоза возрастает частота осложнений при беременности, а также увеличивается риск инфицирования плода.

Кандидоз плода может вызвать его внутриутробную гибель или приводить к преждевременным родам. После родов у женщин возможно развитие кандидозного эндометрита — воспалительного процесса в тканях, выстилающих внутреннюю полость матки.

Диагностика вагинального кандидоза

Диагностика вагинального кандидоза основывается на характерных жалобах пациентки, данных анамнеза, клинических проявлениях, выявленных при гинекологическом осмотре. В зеркалах видна гиперемия, отёк слизистой, белые налёты на стенках влагалища.

Независимо от этих признаков, подтверждение диагноза должно основываться на лабораторных данных:

  1. Микроскопия мазков вагинального отделяемого — позволяет выявить споры и мицелий гриба.
  2. Культуральный метод — посев влагалищного содержимого на искусственные питательные среды. Метод определяет количество, видовую принадлежность, чувствительность к противогрибковым препаратам, а также характер и степень заселения другими микроорганизмами. Культуральный метод дополняет микроскопию.
  3. Серологическая диагностика (РСК). Определяет антитела против антигенов грибов рода Candida. Такая диагностика имеет значение при генерализации процесса.
  4. Молекулярно-биологические методы. Направлены на обнаружение специфических фрагментов ДНК Candida spp. Применяют метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).
  5. Иммунофлюоресцентная диагностика (Candida Sure Test) проводится в случае рецидивирующего течения вагинального кандидоза [15] .

К дополнительным методам диагностики относятся: изучение микробиоценоза кишечника, обследование на инфекции, передаваемые половым путём, внутривенный тест на толерантность к глюкозе [16] .

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями:

  • генитальным герпесом; ;
  • аэробным вагинитом;
  • кожными заболеваниями (экземой, красным плоским лишаём, склеродермией, болезнью Бехчета и др.).

Лечение вагинального кандидоза

Показаниями к назначению терапии вагинального кандидоза являются жалобы пациентки, клинические проявления и лабораторное подтверждение наличия грибов рода Candida. Лечение не требуется при обнаружении грибов без каких-либо клинических проявлений (кандидозоносительство). Это правило обусловлено тем, что грибы рода Candida могут содержаться в небольшом количестве во влагалище и являются частью нормальной микрофлоры, если их количество не превышает пороговое значение 10 4 .

Механизм действия противогрибковых препаратов — нарушение синтеза эргостерола (вещества в составе клеточных мембран грибов), что приводит к образованию дефектов в мембране микроорганизма. В зависимости от дозы антимикотики проявляют фунгистатическое (замедление роста) или фунгицидное (полное уничтожение) действие [15] .

Существуют различные группы препаратов для лечения вагинального кандидоза:

  • антибиотики (пимафуцин, амфотерицин В, нистатин, леворин);
  • имидазолы (клотримазол, сертаконазол, кетоконазол, гино-певарил, миконазол);
  • триазолы (итраконазол, флуконазол);
  • комбинированные препараты ("Тержинан", "Полижинакс", "Пимафукорт", "Клион Д", "Макмирор комплекс");
  • препараты разных групп (флуцитозин, гризеофульвин, дафнеджин, нитрофунгин, йодат поливинилпирролидон).

Лечение подбирается гинекологом индивидуально для каждой пациентки, учитывая клиническую картину, форму заболевания и степень выраженности симптомов. Но важно отметить, что при лечении молочницы при беременности флуконазол противопоказан, так как он может негативно повлиять на развитие плода [19] [20] .

При лечении острых форм вагинального кандидоза назначают местное лечение. Препарат не всасывается в системный кровоток, а действует в области влагалища и слизистой. Примеры схем лечения:

    150 мг в виде вагинальных свечей один раз в сутки в течение трёх дней; один аппликатор крема на ночь вагинально в течение трёх дней; одна свеча на ночь один раз в сутки в течение восьми дней; одна таблетка на ночь в течение 10 дней.

При хроническом кандидозе наряду с местным лечением применяют системные антимикотики:

    150 мг один раз внутрь; 200 мг внутрь два раза с интервалом 12 часов в течение одного дня или 200 мг в сутки в течение трёх дней.

При рецидивирующей форме заболевания (более четырёх эпизодов в год) применяют схему:

    150 мг внутрь три раза с интервалом 72 часа в 1,4 и 7 день лечения.

Для купирования рецидивов препарат применяют в дозировке 150 мг один раз в неделю в течение шести месяцев.

В последние годы всё больше исследуется способность C. albicans формировать биоплёнки — вещества на поверхности колонии микроорганизмов, которые служат барьером для проникновения лекарственных средств и обеспечивают выживание. Основным полисахаридом, определяющим развитие резистентности к антибиотикам, является глюкан. Его рассматривают как одну из причин формирования резистентности к антимикотическим препаратам. Этим объясняется отсутствие эффекта при лечении у некоторых больных. Таким пациенткам можно порекомендовать препарат фентиконазол 600 мг в сутки с интервалом в три дня. Лекарство отличается от других способностью преодолевать биоплёнки, тем самым повышая эффективность лечения при резистентности к другим препаратам.

Прогноз. Профилактика

При своевременном обращении пациентки к врачу, лабораторном обследовании и отсутствии самолечения прогноз благоприятный. Самолечение опасно из-за риска рецидива заболевания, его хронизации и возникновения резистентности к препарату, неверно выбранному пациенткой или при неадекватной дозе.

Чтобы повысить эффективность терапии пациентки должны следовать схеме лечения, индивидуально назначенной гинекологом. Во время лечения и диспансерного наблюдения необходимо соблюдать половой покой или применять барьерные методы контрацепции. Повторно обратиться к врачу для контроля анализов следует через 7-10 дней [12] .


Выпадает система постоянного иммунного надзора, сдерживающего активацию условно-патогенной микрофлоры. Параллельно в организме могут запускаться и аутоиммунные реакции, при этом чужеродными воспринимаются не только инфицированные, но и здоровые клетки организма. Ослабляется система сдерживания опухолевого роста.


В результате развивается синдром приобретённого иммунного дефицита (СПИД), организм больного теряет возможность защищаться от инфекций и опухолей, возникают вторичные оппортунистические заболевания (вызванные возбудителями, которые не вызывают заболевания у человека с нормальным иммунитетом, но могут быть смертельно опасны для больных с резко сниженным иммунитетом).

Источниками инфекции являются больные люди в любой период болезни или носители вируса. Достаточная концентрация вируса для заражения ВИЧ содержится только в крови, сперме, влагалищном секрете и грудном молоке. Также вирус содержится в слюне, поте, слезах, экскрементах, моче, однако концентрация вируса там значительно меньше.

ВИЧ передается:

· Через половые контакты. Презерватив не является 100% надежным средством защиты от ВИЧ, поскольку размер вируса меньше пор в материале, из которого изготавливаются механические контрацептивы.

· Через контакт кровь-кровь (совместное использование шприцев, игл для введения наркотиков, при использовании общей посуды для приготовления наркотиков и промывания шприца; через нестерильный медицинский инструментарий, при нанесении татуировок, пирсинга нестерильными инструментами, попадании заражённой крови на повреждённую кожу или слизистые, при переливании непроверенной донорской крови, пересадке органов).

· От матери ребёнку (во время беременности, родов либо при кормлении грудью).

ВИЧ не передается:

· Через общую посуду для еды, при пользовании общим туалетом, душем, ванной комнатой, постельным бельем.

· Через поцелуй (при отсутствии повреждений слизистой полости рта у партнёров).

  • Через пот или слезы.
  • При кашле и чихании.

· Вирус иммунодефицита очень неустойчив во внешней среде, он способен выжить только в организме человека и погибает во внешней среде. Невозможно заразиться ВИЧ в бассейне, при занятиях спортом, через укус насекомого или общение с животными.

В развитии ВИЧ-инфекции выделяют несколько стадий:

1) Острая ВИЧ-инфекция (от 3 недель до 3 месяцев от момента заражения).

Основные признаки: острый тонзиллит и фарингит (воспаление миндалин и глотки), повышение температуры тела, протекающее с познабливанием и потливостью. Характерны боли в мышцах, суставах, головные боли, увеличение лимфоузлов, печени, селезенки, возможны высыпания на коже как при краснухе или кори. Первичные проявления могут также протекать в виде гриппоподобного варианта либо реакций, где ведущими симптомами являются головная боль, повышение температуры тела и увеличение лимфатических узлов (мононуклеозоподобный синдром).

2) Бессимптомная ВИЧ-инфекция (может длиться годами).

В данный период отсутствуют какие-либо симптомы болезни или ее клинические проявления.

3) Синдром генерализованной лимфаденопатии.

Увеличивается не менее 2 лимфоузлов не менее чем в двух разных областях, реакция сохраняется более 3 месяцев. Чаще всего поражаются лимфоузлы, расположенные по задней поверхности кивательной мышцы, над- и подключичные и подмышечные. Более чем в 50 % случаев реагируют подподбородочные, поднижнечелюстные, околоушные группы узлов.

4) СПИД-ассоциированный комплекс. Характеризуется 4 признаками:

− потеря массы тела 10 % и более;

− немотивированные длительные лихорадка и диарея;

− проливной ночной пот;

− синдром хронической усталости.

В данный период проявляются признаки заболевания в полости рта (грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек).

5) Терминальная стадия – собственно СПИД.

Развитие угрожающих жизни инфекций и злокачественных новообразований, имеющих необратимое течение: пневмоцистная пневмония, кишечный криптоспоридиоз, токсоплазмоз мозга, кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, легких, внелегочный криптококкоз, гистоплазмоз, атипичные микобактериозы, прогрессирующая энцефалопатия и др.

Некоторые проявления ВИЧ-инфекции в полости рта

Поражения полости рта у лиц, зараженных ВИЧ-инфекцией, относятся к числу первых симптомов заболевания!

Наиболее часто с ВИЧ связаны:

1) Кандидоз (молочница) полости рта.

Кандидоз полости рта встречается у 75 % людей со СПИД-ассо- циированным комплексом и СПИДом. Это грибковое поражения слизистой оболочки полости рта, вызываемое грибами рода Candida. Ощущения у больного могут отсутствовать или появляются жалобы на сухость во рту, ощущение жжения, боли в сосочках языка, чувство стягивания слизистой губ.

Выделяют несколько форм кандидоза:

  • Псевдомембранозный (дифтерийный) кандидоз — характеризуется наличием белого или желтоватого налета на ярко-красной слизистой оболочке полости рта. При соскабливании налет снимается, обнажая красные или кровоточащие пятна. В процесс может вовлекаться любой отдел слизистой оболочки полости рта.
  • Эритематозный (атрофический) кандидоз — проявляется в виде красного, плоского, едва различимого поражения спинки языка или твердого либо мягкого неба. Цвет пораженной слизистой оболочки варьирует от светло-розового до багряно-красного, налета нет. Больные жалуются на жжение во рту, чаще всего — при приеме соленой или острой пищи и употреблении кислых напитков.
  • Хронический гиперпластический кандидоз – наиболее редкая форма. На слизистой появляются белые темно-коричневатые поражения, которые возвышаются над слизистой и не соскабливаются, имеют шероховатую поверхность. Поражения могут быть в виде пятна, полос, колец.

3) ВИЧ-гингивит – характеризуется острым и внезапным воспалением дёсен, как правило в переднем участке верхнего и нижнего зубного ряда, сопровождается самопроизвольными кровотечениями. Признаки могут ненадолго исчезать, но затем возникают рецидивы. Воспаление возникает даже при хорошей гигиене полости рта и отсутствии местных факторов риска.

4) ВИЧ-некротизирующий гингивит – начинается внезапно (реже постепенно) с кровоточивости десен при чистке зубов, боли, неприятного запаха изо рта. Десна становится ярко-красной, отечной, краевая десна и межзубные сосочки отмирают, приобретая желто-серый цвет;

5) ВИЧ-периодонтит – любое деструктивное заболевание связочного аппарата зубов с потерей костной ткани, образованием глубоких карманов, подвижностью зубов, но без признаков изъязвления, отмирания тканей. Проводимое лечение как правило не оказывает ощутимого эффекта.

6) Саркома Капоши – злокачественное новообразование, наиболее часто развивающееся у мужчин. Связано с вирусом герпеса человека типа 8. В большинстве случаев сначала поражается кожа, а затем слизистая оболочка полости рта. Кожные поражения у ВИЧ-инфицированных лиц чаще располагаются на туловище, руках, голове и шее. На лице чаще всего поражается кожа носа. В полости рта очаги саркомы преимущественно обнаруживаются на твердом небе и деснах. Начало болезни острое, внезапное. Появляются пятна ярко-красной, багровой, фиолетовой окраски с кровоизлияниями. В более поздних стадиях элементы темнеют, увеличиваются в размерах, могут возвышаться, разделяться на дольки и изъязвляться. Изъязвления в полости рта встречаются более часто, чем на коже. На десне поражения могут проявляться в виде эпулиса (очаг разрастания соединительной ткани на десне).

7) Неходжкинские лимфомы – проявляется образованием плотного, эластичного, красноватого или слабо-фиолетового набухания, которое может изъязвляться. Наиболее частая локализация поражений – десна и слизистая оболочка твердого и мягкого неба.

8) Проявления вирусных инфекций:

Диагностика

Необходимы консультации большого количества специалистов, в том числе инфекциониста, иммунолога, онколога, стоматолога и других, в зависимости от специфики течения заболевания.

Группы риска заражения ВИЧ:

· лица, использующие инъекционные наркотические препараты, а также общую посуду, требуемую в приготовлении таких препаратов, сюда же причисляются и половые партнеры таких лиц;

· лица, которые вне зависимости от актуальной для них ориентации, практикуют любые незащищенные половые контакты;

· лица, которым была проведена процедура переливания донорской крови без ее предварительной проверки;

  • врачи различного профиля;
  • лица, больные тем или иным венерическим заболеванием;

· лица, непосредственным образом задействованные в сфере проституции, а также лица, пользующиеся их услугами.

Разнообразные клинические проявления ВИЧ-инфекции имеют общие особенности – упорное течение и устойчивость к терапии.

Должны насторожить:

· указание на недавно перенесенное острое заболевание с гриппоподобным или мононуклеозоподобным (похожим на симптомы инфекционного мононуклеоза: лихорадка, поражения носоглотки в виде синусита, ангины или фарингита, увеличение более двух групп лимфоузлов, увеличение печени, селезенки, специфические изменения показателей крови) синдромом вне эпидемии;

· продолжительная лихорадка с неясной причиной;

· увеличение лимфоузлов разных групп;

· затяжные гнойно-воспалительные заболевания;

· саркома Капоши в молодом возрасте.

Лабораторные тесты:

Иммуноферментный анализ (ИФА, ELISA)

ИФА-положительный результат требует обязательной проверки с использованием другой серии тест-систем. При получении повторного ИФА-положительного результата необходимо подтверждение методом иммуноблотинга (определение антител к отдельным антигенам вируса).

Для того, чтобы пациента признали ВИЧ-инфицированным, у него должны быть получены дважды положительные результаты ИФА, подтвержденные положительным результатом иммуноблотинга.

Следует помнить, что в течение достаточно длительного времени (в среднем до 3, а иногда до 6 месяцев и более) ВИЧ-инфицированные лица остаются серонегативными (то есть результаты анализов в этот период будут отрицательными). Антигенные маркеры ВИЧ обнаруживаются в крови значительно раньше, чем антитела (до 8 недель).

Информативной может быть полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяющая выявить генетический материал вируса в крови.

Стадию заболевания, тактику лечения и прогноз также можно определить по уровню CD4+ Т-лимфоцитов и соотношению CD4+/CD8+.

Профилактика

· Необходимо избегать случайных половых партнеров. При любых таких сексуальных контактах нужно использовать механические средства контрацепции;

· Отказ от приема наркотиков. Человек под действием психоактивных веществ теряет способность критически мыслить, и может, в частности, допустить использование одного шприца среди целой группы наркоманов, где может оказаться ВИЧ-положительный;

· Для предотвращения передачи инфекции от матери к ребенку, следует соблюдать предписания лечащего врача, планировать беременность и приходить на контрольные осмотры. Лечебные мероприятия входят в план подготовки ВИЧ-инфицированной беременной к родам и последующему уходу за ребёнком. В частности, понадобится отказ от грудного вскармливания.

· Периодически необходимо проходить лабораторное обследование на ВИЧ, особенно лицам в группах риска. Если же инфекция обнаружена, нужно сразу же приступить к своевременному, адекватному лечению, назначенному врачом. Чем раньше начато лечение, тем лучше прогноз и больше вероятность предотвратить тяжёлые последствия действия вируса на организм и развитие СПИД.

Читайте также: