Кандидозный сепсис при вич

Обновлено: 23.04.2024

Какие выделяют стадии ВИЧ-инфекции? С какими клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции встречается врач общей практики?

Первое время в большинстве случаев СПИД выявлялся среди гомо- и бисексуалов, и проблема эпидемии ВИЧ-инфекции для обывателей была чем-то экзотическим. На самом деле ВИЧ-инфекция не ограничивается определенными группами населения, а поражает без разбора людей любой расы, пола, возраста, положения в обществе, образа жизни или сексуальной ориентации. Распространению инфекции способствуют быстро развивающийся в нашей стране международный туризм, лояльное отношение к беспорядочным сексуальным связям, проституции; а также социально-экономические проблемы. Усугубляет ситуацию образование резистентных к химиотерапии штаммов возбудителей.

К 2000 году ВОЗ предполагает увеличение числа ВИЧ-инфицированных во всем мире до 40 млн. человек.

Трудно переоценить серьезность возникающих личностных, морально-психологических и социальных последствий инфицирования ВИЧ. Люди, которым диагностирована ВИЧ-инфекция, как правило, очень молоды и поэтому не готовы к этой тяжелой болезни с весьма мрачным прогнозом.

ВИЧ-инфекция приводит к колоссальным экономическим затратам, связанным с диагностикой и лечением больных, их реабилитацией, временной утратой трудоспособности, мерами профилактики. В этой связи мы полагаем, что реальной помощи следует ждать от врачей лечебно-диагностических учреждений, первыми сталкивающихся с конкретными проблемами здоровья населения. От их компетентности и осведомленности будет зависеть уровень лечебной и профилактической помощи, а значит, и приемлемое качество жизни больных.

Весьма частым проявлением инфицирования ВИЧ являются различные поражения ЛОР-органов. Они возникают практически при всех клинических формах заболевания и имеют очень важное диагностическое и прогностическое значение. Поскольку, на наш взгляд, большинству пациентов впервые приходится обращаться за медицинской помощью в лечебно-диагностическое учреждение по месту жительства на II стадии (по клинической классификации ВИЧ-инфекции, предложенной В. И. Покровским (в 1989 году) — стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции, на ней мы остановимся подробнее.

Более чем у половины инфицированных ВИЧ после

I стадии ВИЧ-инфекции, или стадии инкубации, которая продолжается примерно один месяц, на 6—8 неделе развивается II стадия — стадия первичных признаков ВИЧ-инфекции (А — острая лихорадочная фаза; Б — бессимптомная фаза; В — персистирующая генерализованная лимфаденопатия). Ниже перечислены ее возможные проявления.

1. Стадия IIА. Мононуклеозоподобный синдром (наиболее часто); гриппоподобный синдром; полиаденопатия; поражение нижних отделов респираторного тракта; гастроэнтерит; серозный менингит; энцефалопатия; миелопатия; нефропатия; тромбоцитопеническая пурпура.

Мононуклеозоподобный синдром

Гриппоподобный синдром

Возможно внезапное начало.
Озноб, высокая лихорадка.
Симптомы интоксикации: головная боль, миалгии, артралгии, анорексия, недомогание, потливость.
Может быть полиаденопатия, спленомегалия.
Может быть краснухо- или кореподобная сыпь.
Экссудативный фарингит.

Возможно волнообразное течение гриппоподобного синдрома, напоминающее аденовирусную инфекцию. Слизистая оболочка глотки умеренно диффузно гиперемирована, пастозна, миндалины I-II ст., гиперемированы, сосуды задней стенки глотки инъецированы. При наличии у больных экзантемы возможно развитие энантемы на слизистой оболочке твердого и мягкого неба.

Полиаденопатия

Постепенное, редко острое начало.
Субфебрильная, редко фебрильная лихорадка.
Слабость.
Утомляемость.
Снижение работоспособности.
Познабливание.
Повышенная потливость.
Постепенное увеличение поверхностных лимфатических узлов сначала затылочной и заднешейной групп, затем поднижнечелюстных, подмышечных, паховых.

При пальпации лимфатические узлы мягкие, тестообразной консистенции, до 3 см в диаметре, безболезненны, не спаяны друг с другом, кожа над ними не изменена. Полиаденопатия продолжается до четырех недель, возможна трансформация в персистирующую генерализованную лимфоаденопатию.

При развитии признаков тромбоцитопенической пурпуры имеет место повышенная кровоточивость в виде повторных или рецидивирующих носовых кровотечений. Возможно развитие экхимозов, гематом при незначительных травмах.

При острой лихорадочной фазе ВИЧ-инфекции могут возникать вирусные поражения кожных покровов лица и шеи — герпетическая инфекция, контагиозный моллюск.

2. Стадия IIБ. Бессимптомная фаза — бессимптомное вирусоносительство.

Выделяют состояние первичной латенции (когда изначально отсутствуют какие-либо симптомы ВИЧ-инфекции) и вторичную латенцию, которая формируется после острой ВИЧ-инфекции. Продолжительность этой фазы достигает десяти и более лет. При ВИЧ-инфекции с асимптомным течением почти у половины ВИЧ-инфицированных имеет место демиелинизирующий процесс в ЦНС, который, по-видимому, является причиной развития перцептивной сенсоневральной тугоухости и субклинических форм патологии вестибулярного анализатора. Учитывая возможность развития на этой стадии у части пациентов транзиторной тромбоцитопении и редких случаев тромбоцитопенической пурпуры, нельзя исключить геморрагических осложнений при проведении хирургического лечения.

3. Стадия IIВ. Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (ПГЛП).

ПГЛП проявляется увеличением лимфатических узлов, сопровождается лихорадкой, иногда высокой — до 39оC и более, с ознобами, проливными ночными потами, хотя у части больных может протекать бессимптомно. Периферические лимфатические узлы обычно определяются в двух-трех регионарных зонах (шейные, больше — заднешейные, подмышечные и др.). Стадия ПГЛП непосредственно переходит в терминальную стадию или сопровождается так называемым СПИД-ассоциируемым комплексом, протекающим на фоне умеренного иммунодефицита.

Диагностика ВИЧ-инфекции на стадии первичных проявлений имеет принципиально важное значение, т. к. этот период наиболее оптимален для начала специфической антиретровирусной терапии и дает возможность успешного проведения долгосрочного мониторинга развития болезни. В этой связи знание особенностей течения ВИЧ-инфекции на разных стадиях, клиническая настороженность относительно этого заболевания специалистов узкого профиля, в том числе и оториноларингологов, окажет своевременную помощь больным, облегчит страдания и как можно дольше сохранит им приемлемое качество жизни.

Литература

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Чарушина Ирина Петровна, Воробьева Наталья Николаевна, Ляпустин Сергей Борисович, Земсков Алексей Геннадьевич

В статье представлены результаты наблюдения за 21 пациентом с инвазивным кандидозом , развившемся на фоне ВИЧ-инфекции за период 2007-2013. Описаны особенности клинического течения заболевания и факторы риска его возникновения. Клиническая картина инвазивного кандидозау ВИЧ-инфицированных больных сходна с бактериальным сепсисом , характеризуется тяжелым течением и высокой летальностью. Факторами риска являются выраженный иммунодефицит, отсутствие антиретровирусной терапии и наличие 2 и более очагов поверхностного кандидоза. Диагностика гематогенной диссеминации должна проводиться всем ВИЧ-инфицированным пациентам при наличии опорных симптомов.

THE CLINICAL COURSE OF INVASIVE CANDIDIASIS IN HIV-INFECTED PATIENTS

The article presents the results of observation of 21 patients with invasive candidiasis , developed on the background of HIV infection for the period 2007-2013. The features of clinical course of the disease and the risk factors for its occurrence are described. The clinical ркЫп of invasive candidiasis in HIV-infected patients is similar to the clinical picturde seen in bacterial sepsis , it is characterized by the severe course and the high fatality. The risk factors are the pronounced immune deficiency, the absence of antiretroviral ^тру and the presence of 2 or more foci of the s^etAnal candidiasis. The diagnosis of the hematogenous dissemination should be carried out in all HIV-infected patients with the reference symptoms.

особенности клинического течения инвазивного кандидоза у вич-инфицированных пациентов

В статье представлены результаты наблюдения за 21 пациентом с инвазивным кандидозом, развившемся на фоне ВИЧ-инфекции за период 2007-2013. Описаны особенности клинического течения заболевания и факторы риска его возникновения. Клиническая картина инвазивного кандидоза у ВИЧ-инфицированных больных сходна с бактериальным сепсисом, характеризуется тяжелым течением и высокой летальностью. Факторами риска являются выраженный иммунодефицит, отсутствие антиретровирусной терапии и наличие 2 и более очагов поверхностного кандидоза. Диагностика гематогенной диссеминации должна проводиться всем ВИЧ-инфицированным пациентам при наличии опорных симптомов.

Ключевые слова: инвазивный кандидоз, ВИЧ-инфекция, сепсис, факторы риска

I. P. Charushina1, N. N. УогоЬоа1, S. B. Lyapustin 2, A. G. Zemskov 2

THE CLINICAL COURSE OF INVASIVE CANDIDIASIS IN HIV-INFECTED PATIENTS

1Perm State Medical Academy named after Acad. E.A. Vagner, 26, Petropavlovskaya Str., Perm, Russian Federation, 614990; 2Perm Regional Clinical Hospital for Infectious Diseases, 96, Pushkin Str., Perm, Russian Federation, 614990

The article presents the results of observation of 21 patients with invasive candidiasis, developed on the background of HIV infection for the period 2007-2013. The features of clinical course of the disease and the risk factors for its occurrence are described. The clinical picture of invasive candidiasis in HIV-infected patients is similar to the clinical picturde seen in bacterial sepsis, it is characterized by the severe course and the high fatality. The risk factors are the pronounced immune deficiency, the absence of antiretroviral therapy and the presence of 2 or more foci of the superficial candidiasis. The diagnosis of the hematogenous dissemination should be carried out in all HIV-infected patients with the reference symptoms.

Key words: invasive candidiasis, HIV-infection, sepsis, risk factors

Кандидоз - наиболее распространенный оппортунистический микоз, вызываемый грибами рода Candida. К настоящему времени известно около 160 видов этого рода, 6-15 из которых патогенны для человека. Грибы рода Candida широко распространены во внешней среде: воздухе, почве, воде [1]. Некоторые из них являются обитателями организма человека и выявляются при микологических исследованиях слизистых оболочек полости рта и желудочно-кишечного тракта у 30-50% практически здоровых людей. При снижении резистентности организма Candida spp. могут вызывать заболевания, причем клинические проявления варьируют от относительно незначительного поверхностного патологического процесса до отличающегося высокой летальностью инвазивного поражения различных органов и тканей [2]. Распространенность кандидоза увеличилась в связи с широким применением антибиотиков, глюко-кортикостероидов, иммуносупрессоров и пандемией ВИЧ-инфекции. Грибами рода Candida spp. поражены 90% ВИЧ-инфицированных пациентов [3].

В последние годы во всем мире отмечается значительный рост заболеваемости инвазивным кандидозом. Его показатель в экономически развитых странах составляет 72-229 случаев на 1 млн населения ежегодно. В ОРИТ Европы Candida spp. являются 3-ми по частоте возбудителями внутрибольничного сепсиса. основные этиологические агенты инвазив-ного кандидоза - C. Albicans, составляющая 45-60%, C. Glabrata - 20%, C. Parapsilosis - 14%, C. Tropicalis - 12% и C. Krusei - 2%. При этом увеличивается сдвиг в сторону Candida не-а1Ысаш, устойчивых к антимикотикам [4].

У пациентов, имеющих факторы риска, инвазивный кандидоз может возникать как внутриболь-ничная инфекция, характеризующаяся тяжелыми клиническими проявлениями и высокой летальностью (среди отдельных групп пациентов она достигает 73%). Своевременное и адекватное применение антимикотиков в значительной степени определяет исход заболевания. однако до сих пор оно остается таковым лишь у 15-40% больных инвазивным кандидозом. Это связано с трудностями диагностики, так как клинические признаки заболевания часто неспецифичны, а кандидозная фунгемия перемежается и имеет низкий уровень [5, 6]. Кроме того, в литературе имеется недостаточно данных о проявлениях инвазивного кандидоза у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Цель настоящей работы - изучение особенностей клинического течения инвазивного кандидоза у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Материалы и методы

Результаты и обсуждение

Большинство пациентов были пониженного питания или истощены (18 человек), кожные покровы бледные, у 3-х человек отмечалась желтуха. Геморрагическая сыпь в области дистальных отделов конечностей наблюдалась у 3 пациентов. Периферические лимфатические узлы у всех обследованных увеличены от 0,5 до 1 см, плотные, безболезненные, кожа над ними не изменена. При осмотре ротоглотки слизистая оболочка у 16 человек была умеренно гиперемирована, отечна, покрыта серовато-желтыми творожистыми налетами с преимущественной локализацией на языке, внутренней поверхности щек, мягкого неба. У 20 пациентов на коже стоп выражен гиперкератоз, трещины в межпальцевых промежут-

ках, ногти утолщены, с неровными ногтевыми пластинками.

Со стороны легких у 18 пациентов отмечались сухие и влажные хрипы, ослабление дыхания в очаге поражения. Одышка наблюдалась у 16 человек (ЧД 22-42 в минуту). Трое больных требовали респираторной поддержки (продленной ИВЛ). У всех пациентов выявлено значительное увеличение размеров печени, у 11 больных - спленомегалия. У одной трети пациентов наблюдались менингеальные симптомы (ригидность мышц тыла шеи, симптомы Кер-нига, Брудзинского), у одного - недостаточность 7-й пары черепных нервов.

Количество СD4-лимфоцитов в крови варьировало от 3 до 660 кл./мкл (в среднем 168 кл./мкл). Вирусная нагрузка составляла 81 273-291 037 копий РНК ВИЧ в 1 мл крови.

В гемограмме у подавляющего большинства больных обнаружена гипохромная анемия, сдвиг формулы влево, лимфопения и высокая СОЭ. Лейкоцитоз наблюдался у 11 пациентов (9,0-34,6 • 109/л), лейкопения - у 4 (1,3-3,9 • 109/л). В общем анализе мочи у всех наблюдаемых имела место протеинурия (до 0,794 г/л), у одной трети - лейкоцитурия и эри-троцитурия.

При исследовании биохимического анализа крови у 12 пациентов выявлено повышение уровней билирубина (22-139 мкмоль/л), мочевины (8,5-34,6 ммоль/л) и креатинина (до 0,66). У трети больных выявлен синдром цитолиза (показатели трансаминаз от 49 до 135 ед.), у 5 человек гипергликемия (6,3-20,9 ммоль/л).

с диагностической целью 8 пациентам была проведена спинальная пункция. Менингит установлен у 6 пациентов. Выявлено повышение давления спинномозговой жидкости, ликвор прозрачный, плеоци-тоз от 10 до 278 кл./мкл (в среднем 120 кл./мл), смешанный.

рентгенография легких выполнена всем 21 больным, пневмония выявлена у 14 (2-сторонняя в 8 случаях). Кроме этого, диагностирован абсцесс легкого, пневмоторакс, гидроторакс и осумкованный плеврит.

Изменения на ЭКГ наблюдались у 6 пациентов в виде снижения вольтажа зубцов и нарушения вну-трижелудочковой проводимости.

У 16 пациентов при микологическом исследовании мокроты и мазков из зева выделены грибы рода Candida spp, из них C. albicans у 5 человек, C. glabrata - у 2, в остальных случаях Сandida spp. не идентифицированы. В 9 случаях C. albicans обнаруживались в посевах мочи.

Для подтверждения диагноза инвазивного кан-дидоза материалом исследования являлись кровь, спинномозговая жидкость, а также кусочки трупно-

го материала умерших пациентов. С целью выделения культуры и идентификации возбудителя проводилось микологическое исследование. Выявление грибов рода Сandida spp. из крови имело место у 16 человек. На среде Сабуро они образовывали гладкие мелкие блестящие колонии кремового цвета. После идентификации микромицетов получены следующие результаты: C. albicans - 15, C. albicans + C. glabrata - 4, C. albicans + C. lusitania - 1. В одном случае идентификация грибов не проведена. В 7 случаях имело место сочетание грибов рода Candida и различных бактерий (Esherichia coli, Staphylococcus spp, Klebsiella pneumonia).

Высев грибов рода Сandida spp. из трупного материала получен в 4 случаях из легких, в 1 - из селезенки и головного мозга умерших больных.

Этиотропная антимикотическая терапия согласно клиническим рекомендациям 2010 г. была назначена 17 пациентам в стационаре. Антибиотики широкого спектра действия получали все пациенты.

Исходы заболевания были различны. В 12 случаях удалось добиться положительной динамики. Несмотря на проводимое лечение, 9 пациентов (42,8%) умерли от септического шока, полиорганной недостаточности и проявлений ДВС-синдрома. Смерть наступила в сроки от 1 до 32 дней лечения. У 4 больных, поступивших в крайне тяжелом состоянии с признаками инфекционно-токсического шока, летальный исход наступил в первые сутки пребывания в стационаре.

Анализ результатов исследования позволил выявить особенности течения инвазивного кандидоза у ВИЧ-инфицированных больных. Заболевание протекает в виде острого диссеминированного процесса, характеризуется тяжелым течением и высокой летальностью (42,8%). основными клиническими проявлениями инвазивного кандидоза у ВИЧ-инфицированных пациентов являлись высокая лихорадка, резистентная к антибактериальной терапии - у 17 больных (80,9%), острая дыхательная недостаточность - 16 (76,2%), поражение легких - 14 (66,6%), печеночно-почечная недостаточность - 12 (57,1%), гепатоспленомегалия - 11 (52,4%), инфекционно-токсический шок - 9 (42,8%).

По литературным данным, частыми проявлениями инвазивного кандидоза являются поражения почек (5-20%), органов зрения (3-10%), центральной нервной системы (5-15%) и эндокарда (5-15%) [6]. У наблюдаемых нами пациентов такой патологии не выявлено.

таким образом, клиническая картина системного кандидоза сходна с таковой при бактериальном сепсисе: лихорадка, резистентная к антибиотикам широкого спектра действия, поражение легких, полиорганная недостаточность с преобладанием печеночно-почечной и проявления ДВС-синдрома. Это вызывает трудности в диагностике и адекватной терапии заболевания. Усложняет задачу и то, что у трети пациентов этиологической причиной заболевания являлась ассоциация грибков и бактерий. Это привело к поздней диагностике и не

позволило провести адекватное и своевременное лечение.

Следует обратить внимание, что для установления диагноза инвазивного кандидоза у ВИЧ-инфицированных пациентов необходимо учитывать факторы риска развития данной патологии. У подавляющего большинства больных (19 человек) заболевание развилось на фоне выраженного иммунодефицита, количество CD-4 лимфоцитов у них было меньше 200 клеток/мкл (в среднем 168 кл/мкл). К числу других факторов можно отнести отсутствие антиретровирусной терапии (20 пациентов), а также колонизацию грибами рода Сandida spp. кожи и слизистых оболочек и наличие очагов поверхностного кандидоза (онихомикоз у 20 пациентов, фарингоми-коз - у 16, кандидоз мочевыводящих путей - у 9).

1. Инвазивный кандидоз у ВИЧ-инфицированых пациентов протекает в виде острого диссеминиро-ванного процесса, характеризуется тяжелым течением и высокой летальностью. В одной трети случаев этиологической причиной заболевания является смешанная грибково-бактериальная флора.

2. Клиническая картина инвазивного кандидоза сходна с бактериальным сепсисом, что приводит к трудностям в диагностике заболевания.

3. Факторами риска возникновения инвазивного кандидоза у ВИЧ-инфицированных пациентов являются: выраженный иммунодефицит (CD4 меньше 200 кл/мкл), отсутствие антиретровирусной терапии и наличие очагов поверхностного кандидоза.

4. Диагностика гематогенной диссеминации канди-доза должна проводиться всем ВИЧ-инфицированным пациентам при наличии опорных симптомов: лихорадки, резистентной к антибиотикам широкого спектра действия; острой дыхательной недостаточности и поражения легких; 2 и более очагов поверхностного кандидоза и снижении CD4 меньше 200 кл/мкл.

1. Елинов Н.П., Васильева Н.В., Степанова А.А., Чилина Г.А. Candida. Кандидозы. Лабораторная диагностика. СПб.: Ко-ста; 2010.

2. Васильева Н.В., ЕлиновН.П. Микроорганизмы - контаминан-ты и патогены - индукторы процессов старения больничных зданий и помещений медицинского назначения, а также возбудители некоторых заболеваний людей: Учебное пособие. СПб.: Коста; 2009.

3. КараевЗ.О., Лебедева Т.Н. Патогенез кандидоза и аллергии к грибам рода Candida. Баку: Тебиб; 2007.

4. Kaufman C.A. Атлас грибковых заболеваний. М.: ГЭОТАР; 2010.

5. Караев З.О. Нозокомиальные микозы: состояние и перспективы решения проблемы. Проблемы медицинской микологии. 2007; 9 (3): 21-3.

6. Климко Н.Н. Микозы: диагностика и лечение: Руководство для врачей. М.; 2007.

1. Elinov N.P., Vasil'eva N.V., Stepanova A.A., Chilina G.A. Candida. Candidiasis. Laboratory diagnostics. SPb.: Costa; 2010 (in Russian).

2. Vasil'eva N.V., Elinov N.P. Microorganisms - contaminant and

pathogens - are inductors processes of ageing of the hospital buildings and premises of medical purpose, as well as the causative agents of some diseases of people. SPb.: Kosta; 2009 (in Russian).

3. Karaev Z.O., Lebedeva T.N. The pathogenesis of candidiasis and Allergy to fungi kind Candida. Baku: Tebib; 2007 (in Russian).

4. Kaufman C.A. Atlas of fungal infections. Moscow: GEOTAR; 2010 (in Russian).

5. Karaev Z.O. Nosocomial mycosis: state and prospects for solving the problem. Problems of medical. Mycology. 2007; 9 (3): 21-3 (in Russian^

6. Klimko N.N. Mycosis: diagnosis and treatment. A guide for doctors. M.; 2007 (in Russian).

Сведения об авторах:

Воробьева Наталья Николаевна, доктор мед. наук, зав. каф. инфекционных болезней ГБОУ ВПО "Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера" Минздрава России, 614990, Петропавловская, 26, e-mail: infect-perm@mail.ru; Ляпустин Сергей Борисович, канд. мед. наук, врач-инфекционист ГБУЗ ПК "Пермская краевая клиническая инфекционная больница", 614990, Пермь, Пушкина, 96; Земсков Алексей Геннадьевич, врач-инфекционист ГБУЗ ПК "Пермская краевая клиническая инфекционная больница", 614990, Пермь, Пушкина, 96.

Н.Н. Воробьева1, Э.С. Иванова2

перспективы применения фосфазида в схемах противоретровирусной терапии вич-инфекции

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, антиретровирусная терапия, фосфазид, эффективность N. N. Vorobiova1, E. S. Ivanova2

EFFECTIVENESS OF DOMESTIC ANTIRETROVIRAL NRTI CLASS DRUG IN THE MONOTHERAPY OF HIV INFECTION

1Perm State Medical Academy named after Acad. E.A. Vagner, 26, Petropavlovskaya Str., Perm, Russian Federation, 614990; 2Perm Regional Centre of Prevention and Control of AIDS and infectious diseases, 21, Sviyazev, Perm, Russian Federation, 614088

в практику еще 8 модифицированных нуклеозидов. Все они относятся к классу ингибиторов фермента обратной трансктиптазы ВИЧ (РНК-зависимой ДНК-полимеразы) 2. В настоящее время имеется 9 препаратов с таким механизмом действия, которые официально применяются в России.

В середине 1990-х годов была разработана новая группа антиретровирусных средств - ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (эфавиренц, не-вирапин). В Российской Федерации с 2009 г. применяется ненуклеозидный ингибитор обратной транс-криптазы нового поколения интеленс (этравирин).

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Азовцева О. В., Архипова Е. И.

Изучен характер и тяжесть клинических проявлений микотического поражения слизистой ротовой полости у ВИЧ-инфицированных на разных стадиях заболевания.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Азовцева О. В., Архипова Е. И.

The nature and severity of clinical implications of the oral cavity mucous fungal infections in HIV positive patients at different disease states are studied.

ИММУНОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

МИКОТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ СЛИЗИСТЫХ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, кандидоз, противогрибковые препараты

The nature and severity of clinical implications of the oral cavity mucous fungal infections in HIV positive patients at different disease states are studied.

Keywords: HIV infection, candidiasis, antifungal drugs

Одной из наиболее сложных проблем в настоящее время является лечение и диспансеризация больных ВИЧ-инфекцией. Микозы являются важнейшими из вторичных и оппортунических заболеваний при ВИЧ-инфекции [1]. При ВИЧ-инфекции поражаются различные органы и системы, не исключением является слизистая ротовой полости, поражения которой могут иметь прогрессирующий характер. Если больные обращаются к врачу на поздних стадиях заболевания с тяжелым иммунодефицитом, на слизистой оболочке рта определяется картина выраженных проявлений грибковых, вирусных и бактериальных инфекций [2].

Наиболее частым возбудителем микозов является род Candida. Поверхностная кандидозная инфекция наиболее часто локализуется на слизистых оболочках полости рта. Истинная заболеваемость оральным кандидозом в России неизвестна, поскольку он официально не регистрируется, поэтому публикации по этой проблеме в отечественной литературе немногочисленны. За рубежом оральному кандидозу уделяется большое внимание [3].

Возбудителями кандидоза чаще являются следующие виды: Candida albicans, С. tropicalis, C.parapsilosis, С. guillierinondii, С. krusei. Данные микроорганизмы относятся к дрожжеподобным грибам и отличаются от истинных дрожжей способностью образовывать мицелий.

Орофарингеальный кандидоз может развиваться в латентной стадии ВИЧ-инфекции, однако наиболее часто это заболевание появляется при снижении количества СД4 в крови. Риск развития кандидоза нарастает по мере прогрессирования иммунодефицита [4]. Чрезвычайно редки случаи, когда больные проходят через все стадии ВИЧ-инфекции до смерти без единого эпизода орального кандидоза [5].

Клинически кандидоз ротовой полости распознается легко по характерному обильному белому рыхлому налету на слизистых оболочках. Для различных стадий ВИЧ-инфекции характерны опреде-

ленные клинические формы кандидозов. Клинический диагноз кандидоза должен быть подтвержден путем микроскопического исследования налета, а также выделения чистой культуры возбудителя [6]. Помимо относительно благоприятно протекающих кандидозов слизистых оболочек и кожи, возможны тяжелые висцеральные формы микоза, чаще с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта и органов дыхания. Системные микозы нередко становятся одной из основных оппортунистических патологий у ВИЧ-инфицированных и могут быть причиной летальных исходов [7].

Цель работы: изучить характер и тяжесть клинических проявлений микотического поражения слизистой ротовой полости у ВИЧ-инфицированных на разных стадиях заболевания.

Материалы и методы исследования

В работе проанализировано клиническое течение орофаренгиального кандидоза у ВИЧ-инфицированных, получавших стационарную помощь в Новгородской областной инфекционной больнице.

Диагноз ВИЧ-инфекции был поставлен больным на основании иммуноферментного анализа и подтвержден постановкой иммуноблота, выявляющего спектр антител к белкам ВИЧ. В исследовании оценивалось состояние слизистой оболочки ротовой полости на разных стадиях ВИЧ-инфекции в соответствии с Российской клинической классификацией ВИЧ-инфекции [8].

Верификация кандидоза основывалась на микробиологических методах исследования: микроскопия и посев мазков с видимых патологических изменений слизистой оболочки рта в среду Сабуро с инкубацией при температуре 37°С.

В работе изучены истории болезни 743 ВИЧ-инфицированных на разных стадиях заболевания.

Орофарингеальный кандидоз наблюдался у 56,9% больных. Частота встречаемости кандидоза на разных стадиях ВИЧ-инфекции была следующей: стадия 2В

— 0,24%; 4А — 9,94%; 4Б — 61,7%; 4В — 24,1%; 5 — 4,02%.

Причем чем глубже иммунодефицит, тем чаще кандидоз носил рецидивирующее течение. В 3 случаях наблюдались висцеральные формы кандидоза с развитием кандидозного сепсиса, менингоэнцефалита и пневмонии.

Большинство больных с орофарингеальным кандидозом не предъявляли жалоб. Заболевание проявлялось гиперемией слизистой, налетами, точечными кровоизлияниями, эрозиями на слизистых, а также обложенностью языка. Поражение локализовалось на языке, щеках, на твердом и мягком небе, в глотке и в углах рта. Преимущественно (71,2%) признаки кан-дидоза ротоглотки наблюдались одновременно в нескольких местах.

Клинические формы орофарингеального кандидоза включали: псевдомембранозную — 72,1%, эритематозную — 10,9%, атрофическую формы — 7,57%, кандидозный глоссит — 5,44%, ангулярный хейлит — 4,02%.

Клиническое течение псевдомембранозного кандидоза характеризовалось творожистыми налетами различной степени выраженности и распространенности — от едва заметных очагов до тотальных. Налеты были кремового, белого, реже коричневого цвета. С течением болезни характер налетов изменялся от пластинчатого наложения до творожистого. Тотальные налеты сопровождались выраженной гиперемией и отеком слизистой.

При эритематозной форме кандидоза наблюдались гиперемированные, отечные и рыхлые слизистые.

При атрофической форме наблюдались деск-вамация эпителия с атрофией сосочков, эритематоз-ные пятна на лакированной поверхности слизистой ротоглотки.

Клиническое течение кандидозного глоссита характеризовалось наличием гиперемии с цианотич-ным оттенком, налета на спинке языка, отечностью языка с пропечатыванием зубов. У 3 больных с течением болезни сформировались глубокие борозды.

Ангулярный хейлит характеризовался гиперемией, мацерацией и образованием эрозий и трещин в одном или обоих углах рта. У наблюдаемых больных при снижении уровня СД4-лимфоцитов ниже 250 кл/мкл преимущественно наблюдались псевдомем-бранозная и атрофическая формы кандидоза, а у пациентов с уровнем СД4-лимфоцитов выше 250 кл/мкл

— атрофическая форма, реже псевдомембранозная форма.

Верификация C. albicans лабораторно была в 100% случаях подтверждена бактериологическим методом. Лабораторно другие виды грибов рода кандида в работе не выявлены.

Одним из первых лекарственных препаратов, использовавшихся для лечения орального кандидоза, был нистатин. В настоящее время для лечения всех клинических форм кандидоза наиболее широко ис-

пользуют флуконазол (дифлюкан) в различных формах [9]. Однако в последние годы в связи с широким его применением в профилактических целях накопились многочисленные данные о выделении от больных резистентных к флуконазолу штаммов C. albicans. Кроме того, некоторые виды рода Candida (C. glabrata, C. krusei, C. dubliniensis) или часть штаммов названных видов также резистентны к нему, а эта резистентность может быть генетически обусловленной [10].

Терапия орофарингеального кандидоза проводилась 368 больным. Для этого применялись нистатин, кетоконазол, флюконазол, итраконазол. В подавляющем большинстве случаев лечение было эффективным. У 2,17% больных лечение нистатином было недостаточно, поэтому им были назначены кетокона-зол, флюконазол и итраконазол.

Важной особенностью течения кандидоза ротовой полости и глотки было рецидивирующее течение заболевания. Причем с увеличением стажа инфи-цированности отмечалось увеличение частоты рецидивов. В поздних стадиях ВИЧ-инфекции наблюдались висцеральные формы кандидоза.

Таким образом, орофарингеальный кандидоз имеет разнообразные клинические проявления на разных стадиях ВИЧ-инфекции, способен к рецидивирующему течению. У больных при снижении уровня СД4-лимфоцитов ниже 250 кл/мкл преимущественно наблюдались псевдомембранозная форма оро-фарингеального кандидоза, а у пациентов с уровнем СД4-лимфоцитов выше 250 кл/мкл — атрофическая форма орофарингеального кандидоза. Тяжелые формы кандидоза характерны для поздних стадий ВИЧ-инфекции.

2. Руководство по инфекционным болезням / Под ред. чл.-корр. РАМН, проф. Ю.В.Лобзина. СПб.: Фолиант, 2003. 1040 с.

3. Samaranayake L.P., Nair R.G. Oral Candida infections — a review // Indian J. Dent. Res. 1995. Vol. 6. №3. P.69-82.

4. Fichtenbaum C.J., Koletar S., Yiannoutsos C. et al. Refractory Mucosal Candidiasis in Advanced Human Immunodeficiency Virus Infection // Clin.Inf. Dis. 2000. V.30. №5. P.749-756.

5. Coleman D.C, Bennet M.A., Sullivan D.J. et al. Oral Candida in HIV-infection and AIDS: New perspectives / new approaches // Crit. Rev. Microbiol. 1993. V.19. P.61-82.

6. Шевяков М.А. Кандидоз слизистых оболочек пищеварительного тракта // Проблемы медицинской микологии. 2000. Т.2. №2. С.6-10.

7. Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В., Юрин О.Г. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение. М: Гео-тар Медицина, 2000. 496 с.

9. Шевяков М.А. Стандартные подходы к диагностике и лечению кандидоза слизистых оболочек пищеварительного тракта // Проблемы медицинской микологии. 2000. Т.2. №2. С.53.

10. Moran J.P., Sanglard D., Donnelly S.M. et al. Identification and expression of multidrug transporters responsible for fluconazole resistence in Candida dublidiensis //Antimicrob. Agents Chemother. 1998. Vol.42. №7. P.1819-1830.

2. Rukovodstvo po infekcionnym boleznjam / Pod red. chl.-korr. RAMN, prof. Ju.V.Lobzina. SPb.: Foliant, 2003. 1040 s.

3. Samaranayake L.P., Nair R.G. Oral Candida infections — a review // Indian J. Dent. Res. 1995. Vol. 6. №3. P.69-82.

4. Fichtenbaum C.J., Koletar S., Yiannoutsos C. et al. Refractory Mucosal Candidiasis in Advanced Human Immunodeficiency Virus Infection // Clin.Inf. Dis. 2000. V.30. №5. P.749-756.

5. Coleman D.S, Bennet M.A., Sullivan D.J. et al. Oral Candida in HIV-infection and AIDS: New perspectives / new approaches // Crit. Rev. Microbiol. 1993. V.19. P.61-82.

6. Shevjakov M.A. Kandidoz slizistyh obolochek pishhevari-tel'nogo trakta // Problemy medicinskoj mikologii. 2000. T.2. №2. S.6-10.

7. Pokrovskij V.V., Ermak T.N., Beljaeva V.V., Jurin O.G. VICh-infekcija: klinika, diagnostika i lechenie. M: Geotar Medicina, 2000. 496 s.

9. Shevjakov M.A. Standartnye podhody k diagnostike i le-cheniju kandidoza slizistyh obolochek pishhevaritel'nogo trakta // Problemy medicinskoj mikologii. 2000. T.2. №2. S.53.

Не страдавший какой-либо патологией мужчина 32 лет заболевает острым респираторным заболеванием, на этом фоне получает физическую травму. Через несколько часов у него появляется потрясающий озноб, гипертермия, затем резкое падение артериального давления, и больной госпитализируется в стационар в состоянии некупируемого шока. На аутопсии макроскопически какой-либо патологии не выявлено. При гистологическом исследовании в сосудах микроциркуляторного русла печени, селезенки, почек, легких обнаружены скопления стафилококка.
Девушка 15 лет, после кратковременной гипертермии поступила в стационар в состоянии некупируемого шока. На аутопсии обнаружена перфорация матки после внебольничного аборта, с незначительной местной воспалительной реакцией. При гистологическом исследовании, также как и в первом примере, обнаружены скопления стафилококка в сосудах микроциркуляторного русла.

Таким образом, сепсис протекает по-разному у лиц с отягощенным и неотягощенным преморбидным фоном, поэтому патогенез и танатогенез у этих двух групп больных принципиально различается и предложенная консенсусом концепция развития сепсиса (ССВР → сепсис → тяжелый сепсис → септический шок → рефрактерный септический шок → полиорганная недостаточность) не состоятельна, поэтому мы предлагаем свою концепцию генеза сепсиса (рис.) в зависимости от преморбидного фона.

В настоящее время в лабораторном подтверждении диагноза наибольшее значение предается уровню прокальцитонина. Действительно, прокальцитониновый тест у больных сепсисом, подтвержденным выделением гемокультуры и/или ПЦР, был положительным у 86,7% больных (10 и более нг/л). У больных с тяжелым течением инфекции, при отрицательных результатах бактериологического исследования и ПЦР прокальцитониновый тест был положительным у 43,7% больных. Полученные данные позволяют рассматривать этот тест как критерий тяжести инфекционного процесса. При эффективной антибактериальной терапии уровень прокальцитонина в течение 2–3 суток резко снижается, что позволяет его использовать как надежный критерий эффективности антибактериальной терапии. Для лабораторного подтверждения диагноза сепсиса мы по-прежнему, прежде всего, придаем значение выделению гемокультуры возбудителя, что позволяет определить чувствительность возбудителя к антимикробным препаратам, а также проводить мониторирование динамики чувствительности возбудителя. Недостатками метода являются: отрицательный результат при начатой антибактериальной терапии, возможность экзогенного загрязнения, возможность транзиторной бактериемии. Для повышения эффективности бактериологического метода следует исследовать содержимое гнойных очагов (содержание пустул, пунктата гнойных очагов, спинномозговой жидкости, мочи, мокроты и т. д.). Важнейшую роль в подтверждении диагноза сепсиса имеет ПЦР, которая обладает 100% специфичностью, позволяет определить интенсивность бактериемии (микробную нагрузку), получить положительный результат в первые 1–2 суток лечения антибиотиками. Отрицательный результат ПЦР при выделении гемокультуры свидетельствует об экзогенном загрязнении. При обследовании 40 ВИЧ-инфицированных больных со стафилококковым сепсисом мы во всех случаях получили положительный результат ПЦР, причем микробная нагрузка варьировала от 8 × 10 2 до 1,38 × 10 5 .

Лечение сепсиса должно быть комплексным и включать антибактериальную, детоксикационную терапию, иммунотерапию, интенсивную терапию и реанимацию, нутритивную поддержку, по показаниям — хирургическое вмешательство, профилактику и лечение дисбиоза.

Подробные рекомендации по антибактериальной терапии даны в практических руководствах по сепсису [20, 21]. Следует остановиться только на отдельных аспектах проблемы. Во-первых, антибактериальная терапия должна проводиться поэтапно. Целью первого этапа является купирование бактериемии, что достигается постоянным поддерживанием высоких концентраций препарата в крови (минимальные промежутки между введением разовых доз препарата или непрерывное капельное введение). После купирования бактериемии стоит задача эрадикации возбудителя из септических очагов, где его биодоступность значительно ниже (воспалительный инфильтрат, биопленка на поверхности колонии возбудителя), поэтому интервалы между введением препарата и разовые дозы следует максимально увеличить [6]. При этом в крови достигаются пиковые концентрации препарата и происходит его пассаж в септический очаг. В качестве этиотропного средства не следует забывать о бактериофагах (стафилококковый, пиофаг и другие). Особенно эффективно применение индивидуальных фагов, полученных против культуры возбудителя, выделенной у больного. Важно то, что бактериофаги не обладают побочным действием и не имеют противопоказаний для применения. Иммунотерапия включает специфические (антистафилококковый иммуноглобулин) и неспецифические иммуноглобулины. При этом следует иметь в виду, что большинство препаратов иммуноглобулинов содержат IgG, которые обладают преимущественно протективным действием. Кроме того, они при избыточном введении блокируют рецепторы иммунокомпетентных клеток и подавляют продукцию собственных антител, обладающих большей овидностью к возбудителю. Эффективен только пентаглобин и его аналоги, в меньшей степени нормальный человеческий иммуноглобулин, которые содержит IgM. Важное значение имеет детоксикация, особенно экстракорпоральная. Наиболее эффективна ультрафильтрация плазмы. Хирургическая санация доступных септических очагов является важным звеном в комплексном лечении сепсиса, хотя не гарантирует полного эффекта. Методы интенсивной терапии, искусственная вентиляция легких снижают летальность при наиболее тяжелой молниеносной форме сепсиса. Интенсивность катаболических процессов, невозможность или малая эффективность, из-за ферментативной недостаточности энтерального питания, требуют полноценного парентерального питания с использованием расчетных доз белковых, аминокислотных, липидных, углеводных растворов, витаминов. Массивная антибактериальная терапия вместе с нарушениями питания приводит к развитию тяжелого дисбиоза кишечника и требует применения с первых дней лечения пробиотиков, не подверженных действию антибактериальных препаратов.

Рациональная комплексная терапия сепсиса приводит к резкому снижению летальности, хотя она остается достаточно высокой (10–20% и выше) [24–26].

Приведенные сведения свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения всех аспектов проблемы сепсиса, особенно патогенеза, диагностики и лечения.

Литература

Ю. Я. Венгеров*, доктор медицинских наук, профессор
М. В. Нагибина* , 1 , кандидат медицинских наук
А. П. Угринова*
А. П. Сафонова**
С. В. Матосова**
Т. С. Свистунова***, кандидат медицинских наук
О. Ю. Шипулина**
Т. М. Коваленко***
Т. Н. Молотилова***
Д. В. Чернышов***

* ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва
** ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва
*** ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ, Москва

Кандидоз — самая распространенная грибковая инфекция у человека. Она вызвана возбудителем рода Candida и относится к оппортунистическим болезням. Возбудитель может входить в естественную микрофлору и активизироваться только под действием неблагоприятных факторов. Грибок чаще всего поражает кожу и слизистые оболочки половых путей, полости рта. Кандидозные заболевания внутренних органов (инвазивный кандидоз) типичны для пациентов со сниженным иммунным статусом.

Предрасполагающие факторы

Кандидоз в основном развивается у людей, которые имеют один или несколько факторов риска:
● длительный прием антибиотиков;
● первичный или вторичный иммунодефицит;
● иммуносупрессия после трансплантации органов или костного мозга;
● физиологическое снижение иммунитета при беременности;
● сахарный диабет и другие эндокринные нарушения.
● злокачественные новообразования.

Вагинальный кандидоз

Поражение женских половых путей — самая распространенная форма грибковой инфекции. С проявлениями кандидоза (молочницы) хотя бы раз в жизни сталкивались 75% женщин. Заболевание проявляется белыми творожистыми выделениями из влагалища, зудом и жжением в интимной зоне, болезненностью при мочеиспускании и половых контактах. Без лечения инфекция может переходить в цервицит, эндометрит, аднексит.

Кандидоз у мужчин

У мужчин грибковая инфекция поражает наружные половые органы с развитием баланита и баланопостита. Пациенты жалуются на покраснение головки и крайней плоти пениса, отечность, белесый налет. Мужчина также испытывает зуд и болезненность, однако проблемы с мочеиспусканием отсутствуют. При длительном существовании кандидоза могут сформироваться спайки, которые вызывают рубцовый фимоз.

Системный кандидоз

Генерализованные формы инфекции подразделяются на кандидозный сепсис и кандидоз внутренних органов. Болезнь проявляется высокой лихорадкой, неврологической симптоматикой, полиорганными нарушениями. Грибы Кандида могут вызывать эндокардит, менингит и энцефалит, артрит, абсцесс селезенки.

Кандидоз и ВИЧ

Кандидоз является одним из маркеров ВИЧ-инфекции. У 12% пациентов с положительным ВИЧ-статусом признаки инфекции появляются на слизистой полости рта, а при критическом снижении числа лимфоцитов развивается кандидоз пищевода. В группе риска находятся люди, которые не получают антиретровирусную терапию и не наблюдаются у врача.

Диагностика кандидоза

Консультация врача
При симптомах грибковой инфекции необходимо проконсультироваться с инфекционистом, урологом, гинекологом или другими специалистами с учетом преобладающих симптомов. Врачи ID-Clinic проводят очный прием в клинике, а также дают онлайн-консультации в рабочее время.
Базовая диагностика
Основной метод постановки диагноза — микроскопия вагинальных выделений, мазка из уретры или другого биоматериала для обнаружения псевдомицелия. Дополнительно проводится бакпосев, особенно при диагностике кандидозного сепсиса.
Специфические методы
Для достоверного определения кандидозной инфекции назначается молекулярно-генетическое тестирование (ПЦР). При подозрении на инвазивный кандидоз для углубленной диагностики проводится анализ ИФА, который обнаруживает антитела IgM и IgG.

Лечение кандидоза

При классическом вагинальном или урологическом кандидозе назначается местная терапия. Применяются вагинальные и ректальные суппозитории с противогрибковыми препаратами, антисептики, пробиотики и синбиотики. Для лечения генерализованной грибковой инфекции необходимы пероральные препараты антимикотиков. Пациенты принимают их длительными курсами под контролем анализов и общего состояния.

Записаться к врачу

Чтобы проконсультироваться со специалистом ID-Clinic, оставьте заявку в форме обратной связи. Наш менеджер подберет удобный день и время врачебного приема, ответит на все вопросы.

Читайте также: