Кардиохирургия при инфекционном эндокардите

Обновлено: 28.03.2024

Категории МКБ: Кандидозный эндокардит (B37.6+) (I39.8*), Острый и подострый эндокардит (I33), Острый ревматический эндокардит (I01.1), Эндокардит и поражения клапанов сердца при болезнях, классифицированных в других рубриках (I39*), Эндокардит, клапан не уточнен (I38)

Общая информация

Краткое описание

Инфекционный эндокардит – это инфекционное полипозно-язвенное воспаление эндокарда, сопровождающееся образованием вегетаций на клапанах или подклапанных структурах, их деструкцией, нарушением функции и формированием недостаточности клапана [1].


Код по МБК-10:
В37.6 Кандидозный эндокардит
(I39.8) I01.1 Острый ревматический эндокардит
I33 Острый и подострый эндокардит
I38 Эндокардит, клапан не уточнен
I39 Эндокардит и поражения клапанов сердца при болезнях, классифицирумых в других рубриках


Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, педиатры, кардиологи, кардиохирурги, ревматологи, врачи скорой помощи.

Классификация

- Инфекционный эндокардит с положительными культурами крови. Возбудителями чаще всего являются стафилококки, стрептококки и энтерококки.


- Инфекционный эндокардит с отрицательными культурами крови из-за предварительного лечения антибиотиками.


- Инфекционный эндокардит с отрицательными культурами крови, часто ассоциирующийся с негативными культурами крови (питательно- дефектный вариант стрептококков; грамотрицательные палочки группы HACEK: Haemophilus parainfluenzae, H.aphrophilus, H.paraphrophilus, H.influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, и K. Denitrificans ; Brucella и грибы).


- Инфекционный эндокардит с отрицательными культурами крови Bartonella spp., Chlamydia spp., Brucella spp., Legionella spp., Nocardia spp., все грибы, кроме Candida spp. (в основном Aspergillus spp.) относят к редким возбудителям ИЭ, которые не растут на обычных средах или требуют серологической диагностики.

- Инфекционный эндокардит с полимикробной ассоциацией при ИЭ встречается редко и наблюдается в основном у наркоманов.


ИЭ в зависимости от локализации инфекции, наличия или отсутствия внутрисердечного устройства (материала):

− ИЭ, связанный с внутрисердечными устройствами (временный кардиостимулятор или кардиовертер- дефибриллятор)


− Нозокомиальный: ИЭ, развивающийся у госпитализированных более 48 часов пациентов до развития признаков / симптомов ИЭ


− Ненозокомиальный: признаки / симптомы ИЭ развиваются в течение менее чем 48 часов после обращения пациента за медицинской помощью, и определяется как:

- связанный с уходом на дому или внутривенной терапией, гемодиализом или переливанием крови в течение менее чем 30 дней до развития первых проявлений ИЭ;

- ИЭ, развившийся у лиц, проживающих в домах престарелых или находящихся длительное время в хосписах хронических больных


− Внебольничный ИЭ: признаки и / или симптомы ИЭ развиваются в течение менее 48 часов после обращения у пациента без критериев инфекции, приобретенной в результате оказания медико-санитарной помощи

− ИЭ, связанный с внутривенным введением лекарственных препаратов (наркоманы): ИЭ у активного внутривенного наркомана без других источников инфицирования.

− Гистопатологические доказательства активного ИЭ

− Рецидив: повторные эпизоды ИЭ, вызванные теми же микроорганизмами менее чем через6 месяцев после первичного инфицирования

− Повторное инфицирование: инфицирование другими возбудителями; повторные эпизоды ИЭ, вызванные теми же бактериями более чем через 6 месяцев после первичного инфицирования


Степень тяжести ИЭ устанавливается на основании оценки объективного клинического статуса пациента и наличия осложнений.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Обоснование использования основных и дополнительных диагностических методов представлено в Приложении 1.

- обзорная рентгенограмма органов грудной клетки.

- Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек).


Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

7. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):

12. Антистрептококковые антитела (антистрептолизин-О, антистрептокиназа, антистрептогиалуронидаза) в сыворотке крови

Ни одно заболевание сердца не может сравниться с инфекционным эндокардитом по частоте, разнообразию и тяжести неврологических осложнений. Не случайно, что более ста лет назад Ослер описал инфекционный эндокардит как триаду, состоящую из лихорадки, сердечного шума и гемиплегии [1]. Инфекционный эндокардит является чрезвычайно тяжелым заболеванием с летальностью, достигающей при консервативном лечении 80% (общая летальность составляет [2, 3]. В настоящее время инфекционный эндокардит вышел на четвертое место по уровню смертности среди инфекционных синдромов после уросепсиса, пневмонии и перитонита и занял нишу социально обусловленных заболеваний [4]. Несмотря на успехи в диагностике и лечении инфекционного эндокардита частота неврологических осложнений заболевания остается в последние три десятилетия на уровне (по нашим данным — около 25%) [5, 6, 7, 8, 9, 10, 11]. Присоединение неврологических осложнений значительно увеличивает летальность. При мозговой эмболии на фоне инфекционного эндокардита она колеблется между 20% и 80% (по нашим данным — около 60%), а в доантибиотическую эру она составляла 100% [5, 11, 12, 13, 14]. Основными этиопатогенетическими факторами при инфекционном эндокардите являются: травма эндокарда, бактериемия и ослабление резистентности организма. Спектр наиболее частых возбудителей и предрасполагающих кардиальных повреждений к настоящему времени претерпел некоторые изменения. Ревматическое заболевание сердца было одним из наиболее распространенных заболеваний сердца, предрасполагающих к эндокардиту (вторичный инфекционный эндокардит), но сейчас чаще развивается первичный инфекционный эндокардит, то есть поражение условно неизмененных клапанов сердца. Вместе с изменениями предрасполагающих условий изменились и возбудители эндокардита. Наиболее частыми остаются стрептококки и стафилококки, однако, частота стрептококковой этиологии снижается, а стафилококковой — растет, кроме того, в последние годы продолжает расти доля энтерококка, а также грамотрицательной флоры, микоплазм, вирусов, грибов, риккетсий, вероятно, вследствие иммуносупрессии, изменения клапанного субстрата и использования антимикробных средств. Неврологические осложнения у больных инфекционным эндокардитом чаще развиваются при поражении золотистым стафилококком [3, 11, 12, 15, 16]. Характерный патологический признак инфекционного эндокардита — это наличие вегетаций на створках клапанов. Вегетации состоят из аморфного фибрина и тромбоцитов вместе с возбудителями и лейкоцитами, являясь, таким образом, инфицированными белыми фибрин-тромбоцитарными тромбами. Возбудители, как правило, локализуются глубоко внутри вегетации и, таким образом, надежно защищены от антибактериальных факторов крови. Для обнаружения вегетаций используют эхокардиографию. Трансэзофагеальная эхокардиография значительно превосходит трансторакальное исследование — чувствительность достигает специфичность — [3]. У обследованных нами пациентов вегетации имели существенные различия: по размеру — от очень мелких до массивных (24 мм); по форме — шаровидные, булавовидные, лентовидные, дольчатые; по характеру прикрепления к клапану — на узком основании, на широком основании; по подвижности — флотирующие, фиксированные; по структуре — рыхлые, организованные. Очень важной является последняя характеристика, поскольку она отражает активность инфекционного процесса в сердце и эмбологенный потенциал вегетаций. Шестидесятиминутный транскраниальный допплеровский мониторинг кровотока по средней мозговой артерии позволяет детектировать микроэмболические сигналы (МЭС) у больных инфекционным эндокардитом. В нашем исследовании все пациенты с МЭС имели свежий инфекционный эндокардит (давность не более 2 месяцев) и рыхлые вегетации по данным эхокардиографии. При давности эндокардита более 2 месяцев МЭС не обнаруживались. Появление МЭС связано с пассажем мелких фрагментов рыхлых клапанный вегетаций, а также агрегатов тромбоцитов, образующихся в турбулентном потоке вблизи пораженного клапана. Неврологические осложнения наиболее часто возникают до начала антибактериальной терапии и в первую неделю ее проведения. В подавляющем большинстве случаев церебральная эмболия развивается в течение первого месяца от момента появления симптомов эндокардита. В этот период вегетации являются рыхлыми и могут легко фрагментироваться, вызывая эмболизацию. Затем в процессе адекватной антибактериальной терапии происходит уплотнение вегетаций. По данным эхокардиографии, выполненной в динамике, вегетации становятся плотными и прочными, они организуются, покрываются эндотелием и уже реже вызывают эмболии. Неврологические осложнения инфекционного эндокардита связаны с количеством, размером, локализацией и инфицированностью эмболов. Пациенты с инфекционным эндокардитом могут переносить инфаркт головного мозга, интрацеребральную и субарахноидальную геморрагию, микотическую аневризму, энцефалопатию, внутримозговой абсцесс, менингит и менингоэнцефалит. Ишемический инсульт является наиболее частой неврологической манифестацией инфекционного эндокардита (по данным литературы — у пациентов с инфекционным эндокардитом, по нашим данным — у 20%). Методы нейровизуализации демонстрируют в большинстве случаев множественные ишемические очаги, из которых примерно половина — корковые, локализующиеся в бассейнах концевых ветвей мозговых артерий, а другая половина представляет собой лакунарные очаги, располагающиеся в глубине полушарий мозга на границе серого и белого вещества. При небольших размерах очагов течение инсульта является достаточно доброкачественным. МРТ является более информативным методом исследования, чем КТ, в выявлении очагового поражения головного мозга у больных инфекционным эндокардитом. Наиболее часто поражается бассейн левой средней мозговой артерии. Церебральная геморрагия имеет место приблизительно у пациентов с инфекционным эндокардитом (по нашим данным — у 5%), чаще при поражении Staphylococcus aureus, и происходит вследствие трех отдельных патофизиологических механизмов. Церебральная септическая эмболия с последующим эрозивным артериитом является причиной и ранней геморрагии, и образования микотических аневризм с их последующим разрывом. Геморрагическая трансформация ишемического инфаркта дополняет данную триаду. Экспериментальные исследования церебральной септической эмболии документируют появление септического артериита в течение 1 дня после эмболии. Считается, что сосудистая деструкция возникает вследствие проникновения микроорганизмов из просвета сосуда в пространства Вирхова-Робена через vasa vasorum окклюзированного сосудистого сегмента. Микроорганизмы затем проникают в адвентицию сосуда, разрушая более медиальные слои до тех пор, пока не достигнут внутренней эластической пластинки. Микотические аневризмы по данным литературы имеют место у 5%-12% пациентов с эндокардитом (по нашим данным — около 1%). Примерно половина микотических аневризм разрывается с развитием интрацеребральной геморрагии или субарахноидального кровоизлияния. Иногда разрыв аневризм происходит спустя месяцы после излечения эндокардита. Летальность при разрыве достигает 80%. У 30% больных при антибиотикотерапии аневризмы подвергаются обратному развитию, а также менее вероятен разрыв аневризмы. Острая энцефалопатия — второе по частоте неврологическое осложнение эндокардита (по данным литературы и нашим данным ее переносят около 20% пациентов с инфекционным эндокардитом). Патофизиологическими механизмами являются мультифокальная септическая микроэмболия с последующим образованием микроинфарктов и микроабсцессов, изменения интракраниальных артерий (периваскулярная пролиферация), мозговая дисциркуляция и интоксикация. Аутопсические исследования пациентов с неврологическими осложнениями эндокардита показывают множественные микроинфаркты у 23%, микроабсцессы — у 26%. Большие абсцессы головного мозга редки. Они имеют место менее чем в 1% случаев при эндокардите. Менингит и менингоэнцефалит развиваются примерно у 4% пациентов с инфекционным эндокардитом, являются, как правило, дебютом заболевания, и поражение клапанов сердца выявляется уже после постановки неврологического диагноза. Таким образом, неврологические осложнения при инфекционном эндокардите представляют собой довольно пеструю картину. Инфекционный эндокардит до сегодняшнего дня остается одним из наиболее трудно диагностируемых заболеваний, несмотря на хорошо известные клинические и лабораторные признаки. Особенно затруднена постановка правильного диагноза в случае дебюта заболевания неврологическими осложнениями. По нашим данным примерно у 10% больных инфекционный эндокардит дебютировал развитием неврологических осложнений в виде ишемического, геморрагического инсультов или субарахноидального кровоизлияния. В этом случае имеются некоторые отличительные особенности течения неврологической патологии, которые позволяют заподозрить инфекционный эндокардит в качестве причинного фактора.

  1. Начало развития неврологической симптоматики является острым, с захватом нескольких бассейнов кровоснабжения головного мозга. Очаговые симптомы поражения нервной системы часто не достигают выраженной степени. Более часто, чем при инсультах иного генеза, встречается общемозговая симптоматика (головная боль, оглушение и др.).
  2. При нейровизуализации выявляются множественные инфаркты мозга.
  3. Часто наблюдается повышение температуры тела еще до развития симптомов поражения нервной системы.
  4. При лабораторных исследованиях выявляется: снижение уровня гемоглобина, снижение количества эритроцитов, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
  5. При УЗИ часто обнаруживается увеличение селезенки.
  6. При эхокардиографии выявляются клапанные вегетации.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Osler W. Gulstonian lectures on malignant endocarditis // Lancet.- 1885.- Vol. 1.- P.
  2. Шевченко Ю.Л. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита.- СПб.: Наука, 1995.- 230 с.
  3. Mylonakis E., Calderwood S.B. Infective endocarditis in adults // N. Engl. J. Med.- 2001.- Vol. 345.- P.
  4. Bayer A.S., Bolger A.F., Taubert K.A., et al. Diagnosis and management of infective endocarditis and its complications // Circulation.- 1998.- Vol. 98.- P.
  5. Arauz-Gongora A.A., Souta-Meirino C.A., Cotter-Lemus L.E., et al. The neurological complications of infectious endocarditis // Arch. Inst. Cardiol. Mex.- 1998.- Vol. 68.- P.
  6. Jones H.R., Siekert R.G., Ceraci J.E. Neurologic manifestations of bacterial endocarditis // Ann. Int. Med.- 1969.- Vol. 71.- P.
  7. Millaire A., Leroy O., Gaday V., et al. Incidence and prognosis of embolic events and metastatic infections in infective endocarditis // Europ. Heart J.- 1997.- Vol. 18.- P.
  8. Pruitt A.A., Rubin R.H., Karchmer A.W., Duncan G.W. Neurologic complications of bacterial endocarditis // Medicine.- 1978.- Vol. 57.- P.
  9. Salgado A.V., Furlan A.J., Keys T.F., et al. Neurologic complications of endocarditis: A experience // Neurology.- 1989.- Vol. 39.- P.
  10. Кузнецов А.Н. Кардиогенная и артерио-артериальная церебральная эмболия: Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика: Автореф. дис. : д-ра мед. наук.- СПб., 2001.- 32 с.
  11. Климов И.А. Автореф. Дис.
  12. Heiro M., Nikoskelainen J., Engblom E., et al. Neurologic manifestations of infective endocarditis: A experience in a teaching hospital in Finland // Arch. Intern. Med.- 2000.- Vol. 160.- P.
  13. Herrschaft H. Herzkrankheiten als Ursache zerebraler Symptome und Syndrome // Fortschr. Neurol. Psychiatr.- 1990.- Jg.58.- S.
  14. Rabinovich S., Evans J., Smith J.M., January L.E. A long term view of bacterial endocarditis: 337 cases // Ann. Int. Med.- 1965.- Vol. 63.- P. 185.
  15. Hanna J.P., Furlan A.J. Cardiac disease and embolic sources // Brain ischemia: Basic concepts and clinical relevance / Ed. by Caplan L.R.- London, etc.: Springer-Verlag, 1995.- P.
    — круглосуточно. — понедельник-пятница, с 08:00 до 21:00; суббота, с 09:00 до 18:00; воскресенье, с 09:00 до 18:00.

В летний период: понедельник-пятница, с 08:00 до 21:00; суббота, с 09:00 до 18:00; воскресенье, с 09:00 до 15:00.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Тойлиев Сапардурды

В статье анализируются результаты хирургического лечения инфекционного эндокардита. В кардиохирургическом отделении Международного кардиологического центра дирекции международных центров здоровья Туркменистана прооперировано 114 больных инфекционным эндокардитом. Ведущим методом лечения ИЭ в регионе является протезирование аортального клапана (62% случаев) с использованием протезов типа Carbomedics aortic heart valve prosthesis и Medtronikаев. Послеоперационное наблюдение за состоянием больных функционального класса NYHA в течение периода времени от 3 месяцев до 17 лет показало значительное клиническое улучшение состояния больных и высокую эффективность хирургического лечения как первичного, так и вторичного ИЭ.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Тойлиев Сапардурды

6. Сагатов Т.А. Метод просветления для изучения сосудистых и тканевых структур желудочно-кишечного тракта при гистологических срезах // Рац. предложение, 1995. № 381. ТашПМИ.

7. Mostafalou S., Abdollahi M. Concerns of environmental persistence of pesticides and human chronic diseases // Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology, 2012. № 2. Р. 3.

К ВОПРОСУ ОБ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

Тойлиев Сапардурды - кандидат медицинских наук, отделение кардиохирургии, Международный кардиологический центр Дирекция международных центров здоровья Туркменистана, г. Ашхабад, Туркменистан

Аннотация: в статье анализируются результаты хирургического лечения инфекционного эндокардита. В кардиохирургическом отделении Международного кардиологического центра дирекции международных центров здоровья Туркменистана прооперировано 114 больных инфекционным эндокардитом. Ведущим методом лечения ИЭ в регионе является протезирование аортального клапана (62% случаев) с использованием протезов типа Carbomedics aortic heart valve prosthesis и Medtronikаев. Послеоперационное наблюдение за состоянием больных функционального класса NYHA в течение периода времени от 3 месяцев до 17 лет показало значительное клиническое улучшение состояния больных и высокую эффективность хирургического лечения как первичного, так и вторичного ИЭ. Ключевые слова: инфекционный эндокардит, хирургическое лечение.

Несмотря на достижения современной медицины, инфекционный эндокардит (ИЭ) остается тяжелым, трудно диагностируемым заболеванием с тяжелым прогнозом. Заболеваемость (ИЭ) колеблется в пределах 3-10 случаев на 100 000 человек в год, при этом в 10-15% поражаются правые отделы сердца [3, 5, 8, 10, 14]. Все более увеличивается частота инфекционного протезного эндокардита и первичного инфекционного миокардита (ПИЭ) [9, 15, 16]. Причин роста заболеваемости много -это изменения экологии, снижение активности иммунной системы, все более увеличивающееся число вторичных и первичных иммунодефицитных состояний, при которых организм не способен противостоять возбудителям инфекций, постоянно меняющим свой генотип [8]. Первичные и вторичные эндокардиты стали характеризоваться нетипичным клиническим проявлениями, значительно затрудняющими раннюю диагностику заболевания, тяжёлыми осложнениями, и высокой летальностью [8, 13 ].

В этой связи становятся все более сложными вопросы лечения эндокардитов. Дискутабельны вопросы определения тактики ведения больных, длительности консервативной терапии, сроков проведения и объема хирургического лечения [10].

Консервативная терапия ИЭ предусматривает в первую очередь использование антибиотиков. Однако, если в доантибиотиковую эру сердечная не-достаточность являлась причиной смерти в 20% случаев, то в эру антибиотиков она составляет уже более 65%. Даже при успешном решении проблемы борьбы с возбудителями, практически всегда остаются клинически значимые расстройства кровообращения.

Внедрение хирургических методов лечения инфекционного эндокардита значительно расширило диапазон лечебных мероприятий и позволяет не только спасать жизнь, но и восстанавливать трудоспособность больных, прежде считавшихся обреченными [16, 19].

Известно, что основными принципами хирургического лечения ИЭ являются: удаление очага инфекции и нормализация внутрисердечной гемодинамики [3, 18]. В то же время, до настоящего времени нет единого мнения о характере хирургических вмешательств при активном инфекционном эндокардите атриовентрикулярных клапанов сердца. Имеются лишь отдельные сведения о клапаносохраняющих операциях у пациентов данной категории. Нет единого мнения о характере и сроках предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с активным инфекционным эндокардитом. Однако, несмотря на хорошие результаты в ранние сроки после операции нередки гемодиамические рецидивы, например, регургитации на трикуспидальном клапане ТК [3, 4, 5, 6, 11, 15].

Целью исследования являлся анализ результатов хирургического лечения первичного и вторичного инфекционного эндокардита для определения наиболее часто встречающихся форм патологии клапанов и способов восстановления их функции.

Материалы и методы исследования. В кардиохирургическом отделении Международного кардиологического центра дирекции международных центров здоровья Туркменистана прооперировано 114 больных инфекционным эндокардитом в возрасте от 8 до 72 лет (в среднем 35,2±3,3 года), среди них мужчин - 85 (74,6%), женщин - 29 (25,4%). С первичным ИЭ находилось под наблюдением 74 больных, вторичным ИЭ - 40.

ИЭ диагностирован на основании учета критериев Duke и малых критериев [8, 9]. Разновидность ИЭ классифицирована на основании характера поражения клапанов, активности инфекционного процесса и длительности болезни [4, 5]. При верификации диагноза ИЭ были использованы клинико-инструментальные методы обследования -рентгенологические исследования, компьютерная томография, контрастная ангиография, электрокардиография, эхокардиография, а также лабораторные и бактериологические. Полученные данные математически обработаны при помощи программы SPSS .

Результаты исследования. Исследование показало, что в группе больных с первичным ИЭ в 73% случаев встречаются изменения аортального клапана с поражением в пределах створок (табл. 1). Изменения трикуспидального клапана в 100% случаев наблюдаются только в пределах створок. Переход поражения на створки при первичном ИЭ почти в одинаковом проценте случаев выявлен при изменениях аортального и митрального клапанов, но более чем в половине случаев встречается при аортально-митральном пороке. Переход поражения за пределы створок при изменениях в трикуспидальном клапане не наблюдали ни в одном случае.

Таблица 1. Характер поражения и вид пораженного клапана сердца у больных с вторичным

№ п/п Клапан Поражение в пределах створок Переход поражения за пределы створок

Абсолютное число % Абсолютное число %

1. Аортальный (n=45) 33 73,2 12 26,7

2. Митральный (n=14) 9 64,3 5 35,6

3. Митрально-аортальный порок (n=12) 5 41,7 7 58,3

4. Трикуспидальный (n=3) 3 100 -

При вторичном ИЭ в группе обследованных нами больных не выявлено изменений трикуспидального клапана. Но более, чем в 80% случаев выявлен переход поражения за пределы створок у болных с митрально-аортальным пороком (табл. 2). В целом следует отметить, что при вторичном ИЭ переход поражения ткани клапана происходит значительно чаще, чем при первичном ИЭ.

Таблица 2. Характер поражения и вид пораженного клапана сердца у больных с вторичным

№ п/п Клапан Поражение в пределах створок Переход поражения за пределы створок

Абсолютное число % Абсолютное число %

1. Аортальный (п= 19) 4 21 15 79

2. Митральный (п=4) 2 50 2 50

3. Митрально-аортальный порок (П=17) 3 17,6 14 82,4

При поражении клапана в пределах створок наиболее часто показаниями к операции являлись сердечная недостаточность, рецидивирующая тромбоэмболия и IV функциональный класс состояния больного.

Таблица 3. Характеристика предоперационного состояния больных с ИЭ в зависимости от степени распространенности патологического процесса

Показания к операции Поражение в пределах створок (п=58) Переход поражения за пределы створок (п=56)

Сердечная недостаточность 32 55,2 16 29

Сердечная недостаточность+ септический синдром 26 44,8 40 71

Тромбоэмболические осложнения 27 46,5 21 37,5

Рецидивирующая тромбоэмболия 36 63,2 37 66

III функциональный класс 15 24,4 15 27

IV функциональный класс 43 75,6 41 73

При поражении клапана с переходом за пределы створок показания к операции были практически таковыми, как для первой группы больных. Отличие состоит в том, что сердечной недостаточности в этой группе больных в 71% случаев сопутствует септический синдром. Тяжесть состояния больных в обеих группах существенно не различалась. Сердечная недостаточность IV функционального класса в обеих группах больных наблюдалась достаточно часто (75,6% и 73% соответственно).

Виды операций Количество больных

Протезирование аортального клапана 62

Протезирование митрального и аортального клапанов 26

Протезирование митрального и аортального клапанов и пластика дефекта межжелудочковой перегородки 1

Протезирование митрального, аортального и трикуспидального клапанов и пластика дефекта межжелудочковой перегородки 1

Протезирование аортального клапана и клапана легочной артерии с пластикой дефекта межжелудочковой перегородки 1

Протезирование аортального клапана и пластика дефекта межжелудочковой перегородки 1

Протезирование аортального клапана и аннулопластика трикуспидального клапана 2

Протезирование митрального клапана 14

Протезирование митрального клапана и аннулопластика трикуспидального клапана 3

Протезирование митрального клапана и повторное аорто-коронарное шунтирование 1

Протезирование трикуспидального клапана 1

Из таблицы видно, что ведушим методом лечения ИЭ в нашем регионе является протезирование аортального клапана (в 62% случаев). В 26% случев приходится одновременно протезировать митральный и аортальный клапаны.

Всего имплантировано 146 протезов клапанов сердца, из них 137 (93,8%) -механические, 9 (6,2%) - биоклапаны, в том числе 2 кондуита (таблица 5).

При протезировании аортального клапана 9 больным произведено удаление вегетаций со створок клапанов и хорд с последующей обработкой антисептиком, у этих больных митральной недостаточности не наблюдали. Подобный объем манипуляций на трикуспидальном клапане выполнен у 5 больных, из них 3 выполнена аннулопластика.

Таблица 5. Разновидности использованных протезов клапанов сердца

1 Carbomediks (Carbomedics aortic heart valve prosthesis) 46

3 St. Jude medical механический 48

4 St. Jude medical биопротез 1

5 St. Jude medical аортальный кондуит 2

6 Edwards опорное кольцо 5

7 РОСКАРД опорное кольцо 2

Длительность послеоперационного наблюдения составила от Змесяцев до 17 лет. Результаты послеоперационного обследования показали клиническое улучшение состояния больных и функционального класса NYHA. Данные эхокардиографического исследования подтвердили положительную динамику показателей: уменьшение камер левого предсердия с 51,1±2,1 до 44,1±1,2 мм, конечный диастолический объем левого желудочка с 186,2±12,6 до 151,4±9,7мл, фракции выброса левого желудочка с 53,1±1,4 до 58,2±1,1% (р>0,05).

1. Установлено, что переход поражения за пределы створок у больных с первичным ИЭ в 73% случаев развивается в аортальном клапане. Изменения трикуспидального клапана наблюдаются только в пределах створок. Переход поражения на створки при вторичном ИЭ в одинаковом проценте случаев касается аортального и митрального клапанов, но более, чем в половине случаев встречается при аортально-митральном пороке. Переход поражения за пределы створок при изменениях в трикуспидальном клапане не наблюдали ни в одном случае.

2. Результаты исследования свидетельствует о высокой эффективности хирургическое лечение как первичного, так и вторичного инфекционного эндокардита

1. Elliott T.S., Foweraker J., Gould F.K., Perry J.D., Sandoe J.A. Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. Guidelines for the antibiotic treatment of endocarditis in adults: report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. // J. Antimicrob Chemother, 2004. 54 (6):971-81.

3. Moreillon P., Que Y.A. Infective endocarditis. // Lancet, 2004. 363 (9403):139-49.

5. Sheng-li JiangM.D., Bo-jun Li, Tao Zhang, Chong-lei Ren, Yao Wang, Ting-ting Chen and Chang-qing Gao. Surgical Treatment of Isolated Right-Sided Infective Endocarditis // Tex Heart Inst J., 2011. 38 (6): 639-642.

6. Tleyjeh I.M., Steckelberg J.M., MuradH.S. et al. Temporal trends in infective endocarditis. A population-based study in Olmsted County, Minnesota.// JAMA, 2001. 293 (6): 3022-8.

7. Vilacosta I., Grapner C., San Roman J.A. et al. Risk of embolization after institution of antibiotic therapy for infective endocarditis.// JACC. 2002; 39 (4): 1489-95.

8. Белобородова Н.В. Новый взгляд клинициста и клинического микробиолога на проблему инфекции. Послеоперационные инфекции в кардиохирургии / Бактериальные инфекции в стационаре: поиск новых решений. // Сборник научных статей под редакцией проф. Н.В. Белобородовой. Москва, 2005. С. 5-12.

9. Бокерия Л.А. Результаты протезирования клапанов сердца протезом Мединж-2 с манжетой пропитанной гепарином и антибиотиками // X Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тез. докл. Москва, 2004. С. 25.

10. Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия - 2004: Монография. // Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения.-НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2005. 118 с.

11. Бураковский В.И. Сердечно-сосудистая хирургия. М., 1989. С. 436-445.

12. Бураковский В.И., Чеканов В.С., Нежлутко А.Я. Лечение и профилактика эндокардита после протезирования клапанов при врожденных пороках сердца. // В кн.: Хирургическое лечение острого эндокардита. Вопросы защиты миокарда. Будапешт, 1982.

13. Васильева М.М. Клинико-иммунологические особенности современного течения инфекционного эндокардита// автореф. дис. канд. мед. наук. Хабаровск, 2003. 25 с.

14.Журко С.А., Федоров С.А., Чигинев В.А., Медведев А.П., Пичугин В.В., Лашманов Д.И., Широкова О.Р., Жильцов Д.Д., Целоусова Л.М. Современный подход к хирургическому лечению инфекционного эндокардита трикуспидального клапана. // Медицинский Альманах, 2017. № 3. Стр. 95-98.

15.Муратов Р.М., Беридзе И.З., Сулейманов Х.М. Результаты лечения активного протезного эндокардита // Пятые научные чтения, посвященные памяти академика Е.Н. Мешалкина с международным участием. Тез. докл. Новосибирск, 2006. С. 49.

16. Саидгареев Р.Ш. Тактические вопросы хирургического лечения инфекционного эндокардита митрального клапана // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2003.№ 1. С. 29-36.

17. Чистяков И.С. Медведев А.П., Соболев Ю.А. Хубулава Г.Г. Тактика хирургического лечения инфекционного эндокардита у больных с неклапанными врожденными пороками сердца // Журнал Современные технологии в медицине, 2013. 5 (1). Стр. 45-51.

19. Шамсиев Г.А. Хирургическое лечение активного инфекционного эндокардита атриовентрикулярных клапанов сердца.// Автореферат дис. докт. мед. наук Москва, 2005.

20. Шамсиев Г.А. Тактика хирургического лечения активного инфекционного эндокардита трикуспидального клапана. //Анналы хирургии, 2005. № 1. Стр. 24-29.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЭХОПАРАМЕТРОВ МАТКИ ДО МЕНСТРУАЦИИ ПРИ ПРАВОСТОРОННЕЙ ОВУЛЯЦИИ В ВОЗРАСТЕ ОТ 13 ДО 23 ЛЕТ Камалова Г.Г.

Камалова Гульнара Гулямовна - ассистент, кафедра анатомии и оперативной хирургии и топографической анатомии, лечебный

Андижанский государственный медицинский институт, г. Андижан, Республика Узбекистан

Аннотация: толщина тела матки с 13 до 16 лет увеличивается в 1,26 раза, затем, уменьшаясь, к 17 годам становится наименьшей, в 19 лет вновь слегка увеличивается, а в последующих возрастах существенно не изменяется. Характер изменения толщины тела матки в изученных возрастных периодах напоминает букву М.

При этом максимальные величины соответствуют 15 годам, а минимальные -17 годам. Ключевые слова: эхопараметры матки, менструация, овуляция.

В некоторых российских регионах практически у каждой третьей девушки 15 -19 лет наблюдаются нарушения функций половых органов - менструального цикла, полового развития и др. С возрастом увеличивается частота воспалительных, предопухолевых и опухолевых заболеваний [1, 2, 3].

Частота гинекологических заболеваний среди девочек-подростков, по разным данным, колеблется от 7,1 до 64,3%. Одним из распространённых методов исследования органов женской половой системы является ультразвуковое сканирование, позволяющее выявить особенности положения, конфигурацию, форму, размеры, а также аномалии, пороки развития и заболевания матки и яичников [4, 5, 6].

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Грязнов Д.В., Ковалев С.А., Жданов А.И., Фурсова Е.А.

Для оценки современных тенденций в эпидемиологии и подходах к хирургической коррекции инфекционного эндокардита изучены демографические и клинические данные 520 пациентов, пролеченных в период 2005-2017 гг., по сравнению с 1993-2004 гг. Выявлено увеличение абсолютного число больных, их среднего возраста и количества пациенток женского пола, уменьшилась встречаемость раннего протезного эндокардита и снизилась госпитальная летальность. Отмечены рост числа неотложных вмешательств, более частое выполнение клапаносохраняющих операций, увеличение количества вмешательств при перивальвулярных поражениях, более частое использование биопротезов.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Грязнов Д.В., Ковалев С.А., Жданов А.И., Фурсова Е.А.

Сравнение предоперационных иммунологических показателей у пациентов, оперированных по поводу различных форм инфекционного эндокардита

The characteristics of actual curse of infectious endocarditis in cardiac surgery hospital

The demographic and clinical data of 520 patients with infectious endocarditis treated in 2005-2017 was analyzed with the purpose to assess current trends in epidemiology and approaches to surgical correction of infectious endocarditis . The analysis established increasing of absolute number of patients with infectious endocarditis , their average age and number of female patients. The incidence of early prosthetic endocarditis and its hospital mortality decreased. The study determined increasing of number of emergency interventions, more frequent valve-preserving operations, increasing of number of interventions for perivascular lesions and more frequent application of bioprostheses.

Health and Society

© Коллектив авторов,2020 УДК 614.2

Грязнов Д. В.12, Ковалев С. А.12, Жданов А. И.1, Фурсова Е. А.1

ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА В КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОМ

Для оценки современных тенденций в эпидемиологии и подходах к хирургической коррекции инфекционного эндокардита изучены демографические и клинические данные 520 пациентов, пролеченных в период 2005— 2017 гг., по сравнению с 1993—2004 гг. Выявлено увеличение абсолютного число больных, их среднего возраста и количества пациенток женского пола, уменьшилась встречаемость раннего протезного эндокардита и снизилась госпитальная летальность. Отмечены рост числа неотложных вмешательств, более частое выполнение клапаносохраняющих операций, увеличение количества вмешательств при перивальвулярных поражениях, более частое использование биопротезов.

Ключевые слова: инфекционный эндокардит; хирургическое лечение; тенденции развития.

Griaznov D. V.1,2, Kovalev S. A.1,2, Jdanov A. I.1, Fursova E. A.1 THE CHARACTERISTICS OF ACTUAL CURSE OF INFECTIOUS ENDOCARDITIS IN CARDIAC SURGERY

1The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education "The N. N. Burdenko Voronezh State Medical

University", 394036, Voronezh, Russia;

2The Budget Health Care Institution of the Voronezh Oblast "The Voronezh Oblast Clinical Hospital № 1", 394082,

The demographic and clinical data of520 patients with infectious endocarditis treated in 2005—2017 was analyzed with the purpose to assess current trends in epidemiology and approaches to surgical correction of infectious endocarditis. The analysis established increasing of absolute number of patients with infectious endocarditis, their average age and number of female patients. The incidence of early prosthetic endocarditis and its hospital mortality decreased. The study determined increasing of number of emergency interventions, more frequent valve-preserving operations, increasing of number of interventions for perivascular lesions and more frequent application of bioprostheses. Keywords: infectious endocarditis; surgical treatment; development trends.

Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests. Acknowledgment. The study had no sponsor support

Received 18.09.2019 Accepted 28.11.2019

Проблема инфекционного эндокардита (ИЭ) остается актуальной на протяжении многих десятков лет. В разные временные отрезки на первый план выступали проблемы диагностики, атипичной клинической картины, эффективной терапии и своевременной профилактики [1—9].

ния антибиотиков большинство пациентов умирали от неконтролируемой инфекции. Применение сульфаниламидов в 1937 г. привело к излечению 15% больных. Революцией в лечении ИЭ стало внедрение пенициллина в 1940 г. Henry Dawson. В 1944 г. A. Loewe впервые применил внутривенное введение пенициллина, добившись 100% выздоровления 7 пациентов с ИЭ [7—14].

В настоящее время около 80% пациентов может быть успешно излечено с помощью антибиотикоте-рапии, но у 20% лекарственное лечение все-таки оказывается безуспешным, так как основной причиной летального исхода становится сердечная недостаточность вследствие пороков клапанов сердца. Поэтому следующей вехой в лечении ИЭ стало применение хирургического метода. В 1962 г. N. Кау очистил от

Здоровье и общество

вегетаций трехстворчатый клапан. В 1963 г. D. Wallace осуществил первое успешное протезирование аортального клапана в неактивную фазу заболевания. В 1965 г. проведено митральное протезирование больному с активным инфекционным процессом. В дальнейшем хирургическое лечение получило широкое распространение во всем мире [7—13].

Более двух столетий проблема ИЭ не теряет актуальности и привлекает внимание специалистов разных профилей: кардиологов, терапевтов и кардиохирургов.

Актуальность изучения ИЭ обусловлена рядом причин:

• за последние 40 лет, несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении ИЭ, при сохраняющемся неблагоприятном прогнозе не отмечено снижения ни частоты встречаемости, ни смертности;

• в процессе оказания медицинской помощи при ИЭ требуется междисциплинарный подход с участием терапевтов, кардиологов, кардиохирургов, инфекционистов, микробиологов, неврологов, рентгенологов, учитывая неоднородность проявлений и осложнений данного заболевания;

• отсутствие рандомизированных испытаний и небольшое количество метаанализов затрудняют выработку единой тактики в ведении пациентов с ИЭ.

Практические рекомендации и Консенсусные экспертные документы, отражающие единое мнение экспертов по проблеме ИЭ, предлагают наилучшую лечебно-диагностическую тактику ведения пациента, принимая во внимание как влияние на исход, так и соотношение риск/польза различных диагностических и лечебных методик [1—6, 11—14].

Материалы и методы

В данное исследование включено 520 пациентов (345 мужчин и 175 женщин) с диагнозом ИЭ, леченных в Воронежском кардиохирургическом центре с 1993 по 2017 г. В исследование были включены все случаи лево- и правостороннего ИЭ нативных клапанов и все случаи протезного ИЭ (10,4% всех пациентов). 85% больных были подвергнуты хирургическому лечению. Всем больным проведены операции клапанной коррекции в условиях искусственного кровообращения.

Были выделены две группы по временным интервалам: 1-я группа — 1993—2004 гг. (n=150), 2-я — 2005—2017 гг. (n=370). Исследование проводили по следующим признакам: возраст и пол пациентов, формы локализации ИЭ, функциональный класс (ФК) недостаточности кровообращения NYHA, данные микробиологического исследования крови, типы хирургических вмешательств, показатели госпитальной летальности.

Математический анализ полученных данных проводили с помощью пакета Statistica версии 10.0. Проверка нулевой гипотезы осуществлялась с помощью

критерия Фишера. Критический уровень значимости р принимался равным 0,05.

Доля пациентов с ИЭ среди всех оперированных в 1-й группе составила 16% (п=24), во 2-й группе — 17% (п=63).

Во 2-й группе наблюдения отмечалось увеличение среднего возраста пациентов, по сравнению с 1-й группой (41,7±11,4 и 49,6±13,8 года соответственно). Выявленные различия были статистически достоверны (р=0,0033). Установленные различия обусловлены тем, что во 2-й группе преобладали пациенты, которым требовалось оперативное вмешательство после осложнения течения ревматических и дегенеративных пороков сердца.

Динамика численности мужчин в 1-й и 2-й группах не претерпевала достоверных изменений, в то время как количество женщин во 2-й группе достоверно увеличивалось по сравнению с 1-й группой (32,16% против 21%; р=0,0027). По нашему мнению, это связано с увеличением абсолютного количества женщин в старшей возрастной группе популяции, а также с увеличением обращений пациенток за специализированной помощью.

Увеличение абсолютного значения выявления ИЭ во 2-й группе по сравнению с 1-й связано с более высокой обращаемостью за медицинской помощью на фоне внедрения целевых программ здравоохранения по оказанию помощи пациентам с патологией сердечно-сосудистой системы в течение последнего десятилетия.

Статистически значимых различий по признакам форм, локализаций и разновидностей ИЭ между группами не выявлено (р=0,089).

Сравнение распределения больных в изучаемых группах по критериям ФК I—IV не позволило выявить достоверных различий между группами (р=0,081).

ИЭ правых камер (ПК) сердца был диагностирован в 15,3% случаев в первом периоде и в 18,1% случаев во втором периоде. Хирургическое вмешательство при этом проводили в случаях тяжелой легочной недостаточности на фоне выраженных рецидивирующих пневмоний, а также при неэффективности антибиотикотерапии. Встречаемость потребителей инъекционных наркотиков среди всех пациентов с ИЭ при сравнении двух временных групп существенно не увеличилась (р=0,064).

Общее количество протезного ИЭ достоверно не различалось при сравнении групп (20 и 25 случаев; р=0,072). Достоверные различия установлены в частоте встречаемости раннего протезного ИЭ: между 1-й и 2-й группами установлено снижение данного показателя с 8 случаев до 3 (р=0,024). Полученную динамику мы связываем с улучшением качества послеоперационной терапии в последнее десятилетие.

Достоверных различий в процентном соотношении пациентов с различными функциональными классами между двумя периодами наблюдения не

Health and Society

установлено (ФК I — p=0,077; ФК II — p=0,071; ФК III — p=0,082 и ФК IV — p=0,075).

При рассмотрении результатов посевов крови в группах среди возбудителей ИЭ отмечено относительное преобладание золотистого стафилококка, на втором месте — стрептококки и энтерококки. Несмотря на видимые снижение встречаемости золотистого стафилококка и рост высеваемости энтерококков во второй временной группе, статистической значимости этих изменений не выявлено (p=0,065). Достоверных различий между значениями долей хирургических пациентов в двух исследованных временных интервалах также не выявлено (p=0,082).

При долевом сравнении хирургических вмешательств по типам установлено преобладание реконструкций митрального клапана (МК) во 2-й группе (p=0,0042). Общее количество изолированных реконструктивных (клапаносохраняющих) вмешательств на МК, трикуспидальном (ТК) и аортальном (АК) клапанах в 1-й временной группе составило всего 6, в то время как во 2-й — 58 (p=0,00072). Методики реконструкции клапанов включали: вегетэкто-мию, резекцию створок с шовной пластикой, резекция створки с транслокацией хорд, резекция створки с пластикой дефекта аутоперикардом, резекцию створки со слайдинг-пластикой, многокомпонентную резекцию створок с их пластикой и протезированием хорд. Большинство вмешательств на МК сопровождались аннулопротезированием, в том числе в случаях незначительной аннулодилатации. Большинство вмешательств на ТК сопровождались шовной аннулопластикой. Во 2-й группе отмечено достоверное увеличение вмешательств по поводу пе-ривальвулярных поражений. Во 2-й группе достоверно увеличился процент использования биологических клапанных протезов с одновременным уменьшением доли применения механических искусственных клапанов сердца (p=0,0077).

Анализ показателей летальности выявил, что в период 2005—2017 гг. общая госпитальная летальность достоверно снизилась по сравнению с предыдущим временным интервалом (p=0,018) без достоверного снижения хирургической летальности (p=0,112). На наш взгляд, это связано с ростом хирургической активности на фоне более четкого отбора пациентов для оперативного лечения.

Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

1. ACC/AHA 2008 Guideline Updates on Valvular Heart Disease: Focused Update on Infective Endocarditis A Report of the American College of Cardiology. American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Circulationю J. Heart. Valve Dis. 2008;118:887— 96.

2. Polewczyk A., Janion M., Podlaski R., Kutarski A. Clinical manifestation of leaddependent infective endocarditis: analysis of 414 cases. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2014;33:1601—8.

3. Ruotsalaine E. Clinical manifestations and outcome in Staphylococcus aureus endocarditis among injection drug users and nonaddicts: a prospective study of 74 patients. Int. Emerg. Med. 2010;5(4):355—7. •

4. Habib G. Guidelines for the management of infecive endocarditis: The Task Force for the Management of infective endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) endorsed by European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur. Hear J. 2015;36(44):3075—128.

5. Habib G. Managment of infective endocarditis. Heart. 2006;92:124— 30.

6. Pant S. Trends in infective endocarditis incidence, microbiology, and valve re-placement in the United States from 2000 to 2011. J. Am. Coll. Cardiol. 2015;65:2070—6.

7. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2013. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева; 2014.

8. Бокерия Л. А. Гендерные и клинико-социальные особенности инфекционного эндокардита у наркозависимых пациентов. Анналы хирургии. 2012;(6):15—20.

9. Идов Э. М. Эволюция клинического течения и хирургического лечения клапанного инфекционного эндокардита. М.; 2007.

10. Поляков В. П. Инфекционный эндокардит: современное состояние проблемы. Самара: Содружество; 2007.

11. Рекомендации Американской ассоциации сердца по профилактике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита. M.; 2015.

12. Тюрин В. П. Инфекционные эндокардиты: руководство. М.: ГЭОТАР-Мед; 2012.

13. Шевченко Ю. Л. Гнойно-септическая кардиохирургия. В кн.: Савельев В. С. (ред.). 50 лекций по хирургии. М.: Media Medica; 2003.

14. Данилов А. И. Этиология инфекционного эндокардита в России. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2015;17(1):4—10.

Поступила 18.09.2019 Принята в печать 28.11.2019

1. ACC/AHA 2008 Guideline Updates on Valvular Heart Disease: Focused Update on Infective Endocarditis A Report of the American College of Cardiology. American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Circulationю J. Heart. Valve Dis. 2008;118:887— 96.

2. Polewczyk A., Janion M., Podlaski R., Kutarski A. Clinical manifestation of leaddependent infective endocarditis: analysis of 414 cases. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2014;33:1601—8.

3. Ruotsalaine E. Clinical manifestations and outcome in Staphylococ-cus aureus endocarditis among injection drug users and nonaddicts: a prospective study of 74 patients. Int. Emerg. Med. 2010;5(4):355—7.

4. Habib G. Guidelines for the management of infecive endocarditis: The Task Force for the Management of infective endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) endorsed by European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur. Hear J. 2015;36(44):3075— 128.

5. Habib G. Managment of infective endocarditis. Heart. 2006;92:124— 30.

6. Pant S. Trends in infective endocarditis incidence, microbiology, and valve re-placement in the United States from 2000 to 2011. J. Am. Coll. Cardiol. 2015;65:2070—6.

7. Bokeria L. A., Gudkova R. G. Cardiovascular Surgery — 2013. Diseases and congenital malformations of the circulatory system [Ser-dechno-sosudistaya khirurgiya — 2013. Bolezni i vrozhdennye anom-

Здоровье и общество

alii sistemy krovoobrashcheniya]. Moscow: NTSSSH them. A. N. Ba-kuleva; 2014 (in Russian).

8. Boqueria L. A. Gender and clinical and social characteristics of infectious endocarditis in drug-dependent patients. Annaly Khirurgii = Annals of Surgery. 2012;(6):15—20 (in Russian).

9. Idov E. M. The evolution of the clinical course and surgical treatment of valvular infective endocarditis [Evolyutsiya klinicheskogo techeniya i khirurgicheskogo lecheniya klapannogo infektsionnogo endokardita]. Moscow; 2007 (in Russian).

10. Polyakov V. P. Infectious endocarditis: current state of the problem [Infektsionnyi endokardit: sovremennoe sostoyanie problemy]. Samara: Sodruzhestvo; 2007 (in Russian).

11. Recommendations from the American Heart Association for the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infectious Endocarditis [Rekomendatsii Amerikanskoi assotsiatsii serdtsa po profilaktike, di-agnostike i lecheniyu infektsionnogo endokardita]. Moscow; 2015 (in Russian).

12. Tyurin V. P. Infectious endocarditis: a guide [Infektsionnye endokar-dity: rukovodstvo]. Moscow: GEOTAR-Med; 2012 (in Russian).

13. Shevchenko Yu. L. Purulent-septic cardiac surgery. In: Savelyev V. S. (ed.). 50 lectures on surgery [50 lektsiipo khirurgii]. Moscow: Media Medica; 2003 (in Russian).

14. Danilov A. I. Etiology of infecnionsendokarditis in Russia. Clinich-eskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya himioterapiya. 2015;17(1):4—10 (in Russian).

Читайте также: