Карта вызова скорой медицинской помощи отравление угарным газом
Обновлено: 25.04.2024
· Угарный газ (СО) - это газ, который не пахнет, не имеет вкуса и цвета.
· Возникает в результате неполного сгорания углеводородов. Газ быстро и эффективно всасывается через легкие.
· СО связывается с гемоглобином, но имеет гораздо более высокое сродство, чем кислород, и образует обратимый комплекс, монооксид углерода, гемоглобин CO-Hb.
· Уменьшает способность крови переносить кислород и вызывает общую гипоксию.
· Угарный газ оказывает прямое пагубное влияние на клеточный уровень. Количество свободного CO в плазме вызывает широкий спектр симптомов, наблюдаемых при отравлении, и не всегда коррелируются изменением уровня CO-Hb.
Этиология и патогенез
Первая помощь должна быть оказана максимально оперативно, так как угарный газ быстро диффундирует через легочную капиллярную мембрану и связывается с железной частью гемма. Это происходит с примерно в 240 раз большей аффинностью, чем с кислородом.
Степень гемоглобинемии окиси углерода (CO-Hb) является функцией относительного количества СО и кислорода в воздухе, продолжительности воздействия и объема дыхания в минуту.
Некурящие могут иметь до 3% СО в крови, в то время как курильщики имеют уровни 10-15%.
Когда СО связывается с гемом, способность выделять кислород непосредственно в периферическую ткань организма снижается. Таким образом, дефицит кислорода происходит в тканях. CO влияет на периферическое потребление кислорода несколькими способами.
Концентрация СО в атмосфере обычно ниже 0,001%, но она выше в городских районах и в закрытых помещениях.
Большинство смертельных отравлений угарным газом происходит из-за пожаров, утечек в печах, портативных источников питания, работающих на бензине, гриля в помещении, выхлопных газов автомобилей. Угарный газ быстро всасывается в легкие. Выделение зависит от степени оксигенации и, в меньшей степени, минутного объема.
· Период полувыведения СО, когда человек дышит обычным воздухом, составляет около 300 минут.
· Если вы дышите богатым кислородом воздухом через маску, которая фильтрует выдыхаемый воздух, период полураспада составляет около 90 минут.
· При 100% гипербарическом кислороде это около 30 минут.
Вероятность смертельного исхода отравления возрастает при отсутствии своевременной помощи.
Повреждение органов
Повреждение органов вызывается как минимум двумя механизмами:
- Угарный газ оказывает наибольшее влияние на органы с самыми высокими потребностями в кислороде - мозг и сердце. Отравление угарным газом вызывает активацию тромбоцитов, образование свободных радикалов и перекисное окисление липидов в мозге и других тканях, с помощью иммунологического механизма. Это провоцирует острое повреждение тканей мозга, сердца и других органов.
- У пациентов с отравлением угарным газом происходит острая травма миокарда, приводящая к повышенной смертности. CO связывается с сердечным миоглобином с большей аффинностью, чем гемоглобин, увеличивая риск депрессии и гипотонии миокарда, что, в свою очередь, усугубляет гипоксию тканей.
Причина последствий отравления угарным газом до конца не выяснена, однако частота неврологических осложнений составляет 12-68%. Эта цифра напрямую зависит от скорости и квалифицированности оказания первой помощи.
Признаки отравления и диагностические критерии
Острое отравление угарным газом подозревается из истории болезни. Диагноз подтверждается обнаружением повышенного уровня CO-Hb.
Это приводит к дифференцированным проявлениям в виде следующих признаков:
· Инфекция верхних дыхательных путей.
История болезни
Отравление угарным газом имеет очень разнообразные и неспецифические симптомы:
· Пациенты с отравлением угарным газом от легкой до умеренной степени могут иметь головную боль, летаргию, тошноту и головокружение.
· Они также чувствуют одышку и боль в груди.
· Постепенно может возникнуть растерянность и потеря сознания.
· Хроническое отравление угарным газом дает неопределенные симптомы, которые могут быть истолкованы как вирусное заболевание.
Клинические данные
Клинические проявления отравления угарным газом обычно ограничиваются изменениями психического статуса при отсутствии других травм или ожогов:
· Пациент может находиться в состоянии от легкого замешательства до комы.
· Тяжелое отравление угарным газом вызывает неврологические симптомы, такие как судороги, обмороки или кому.
· Сердечно-сосудистые и метаболические проявления, такие как ишемия миокарда, желудочковые аритмии, отек легких и выраженный лактат-ацидоз.
Важно знать о возможности острого повреждения миокарда и отсроченных неврологических последствиях.
Примерно у 40% пациентов со значительным воздействием СО наблюдается состояние с задержкой нервно-психического синдрома. Они могут возникать через 3–240 дней после выздоровления пациента.
· Различной степенью когнитивной недостаточности.
· Очаговыми неврологическими последствиями.
Синдром обычно возникает в течение 20 дней после отравления угарным газом, и результаты могут наблюдаться в течение года. Развитие синдрома плохо коррелирует с уровнями CO-Hb, хотя большинство случаев связано с этим.
Дополнительные исследования
Считается, что летальная концентрация CO-Hb находится в диапазоне > 40%. Младенцы, беременные и пожилые люди имеют более низкую толерантность к CO и могут иметь опасные для жизни отравления при более низких уровнях CO-Hb. Для хронических курильщиков это значение до 10%.
- Газы артериальной крови. PO2 в крови часто будет нормальным, потому что PO2 отражает O2, растворенный в крови, и CO не влияет на этот процесс.
- Кислотное состояние. Метаболический ацидоз возникает вторично по отношению к лактоацидозу в результате ишемии.
- ЭКГ показывает ишемические признаки и аритмии. Маркеры инфаркта берутся при подозрении на повреждение миокарда.
- Состояние крови, тропонин, креатинкиназа МБ, миоглобин, электролиты, глюкоза, печеночные пробы, уровень цианидов.
Помимо вышеперечисленного проводятся и другие исследования:
- Рентгенограмма грудной клетки. В случае неясной картины болезни исследование обычно нормальное.
- КТ головного мозга. Может иметь отношение к исключению дифференциальных диагнозов.
- Нейропсихиатрический тест.
Куда направляют пациента
Пациенты с CO-Hb > 40%, с сердечно-сосудистыми или неврологическими расстройствами должны проходить обследование в учреждении с гипербарической кислородной терапией. Если через 4 часа после лечения нормобарическим кислородом у пациента возникают стойкие нарушения, его следует перевести в гипербарический центр.
Цели терапии
Терапия направлена на ускорение выброса угарного газа из крови и профилактику церебральных и сердечных осложнений.
· CO удаляется почти исключительно благодаря циркуляции легких через конкурентное связывание гемоглобина с кислородом.
· Основным действием при отравлении угарным газом является немедленное удаление пациента от его источника и начало подачи кислорода через лицевую маску.
· Коматозный пациент с тяжелым нарушенным психическим состоянием должен быть интубирован как можно скорее, и механически вентилирован 100% кислородом.
· Для пациентов с отравлением угарным газом после вдыхания дыма важно оценить, есть ли сопутствующее отравление цианидом, которое может еще больше усугубить оксигенацию тканей и степень клеточной гипоксии.
Пациент должен быть госпитализирован в случаях, когда симптомы не уменьшают оксигенацию, когда ЭКГ или лабораторные анализы указывают на тяжелое отравление или когда у пациента есть другие медицинские или социальные причины.
Неотложная помощь при отравлении угарным газом
Чтобы помочь пациенту, который надышался угарным газом, следует предпринять следующие меры.
- Удалить человека от источника воздействия.
- Немедленно начать лечение кислородом, желательно с маской, которая отфильтровывает выдыхаемый воздух.
- Коматозного пациента интубировать.
- Установить мониторинг сердца.
- Уведомить больницу о пациенте, чтобы там могли подготовить перевод в центр, который обеспечит гипербарическую кислородную терапию.
- Взять образец крови для последующего измерения СО. Тем не менее, это не рекомендуется, если задерживает начало кислородной обработки и транспортировки.
- Если возможно, рассчитайте оценку времени воздействия.
- Избегайте усилий, которые потребляют дополнительное количество кислорода.
Лечен ие
Гипербарическая кислородная терапия включает лечение пациента со 100% кислородом в условиях супер-атмосферы. Чем раньше начинается лечение, тем лучше.
Обоснование
При вдыхании обычного воздуха период полураспада СО составляет ок. 300 минут. Если дыхание происходит с воздухом, богатым кислородом, через маску, которая отфильтровывает выдыхаемый воздух, период полураспада составляет ок. 90 минут. При 100% гипербарическом кислороде это всего лишь 30 минут. Лечение также восстанавливает оксигенацию тканей, улучшает функцию митохондрий и изменяет воспалительные реакции, вызванные СО.
Показания к применению
Время обработки
Оно обычно составляет 90-120 мин. Продолжайте лечение до тех пор, пока содержание CO-Hb не станет
Заявленное лечение предотвращает отсроченные нейрокогнитивные реакции, но результаты исследований различаются. Позаботьтесь о лечении ацидоза при рН> 7,15, поскольку ацидоз вызывает правильное смещение кривой диссоциации оксигемоглобина и увеличивает выделение кислорода в ткани. Ацидоз улучшается в связи с кислородным лечением.
Дальнейшие действия
· Пациенту следует воздержаться от тяжелой физической нагрузки следующие 2-4 недели.
· Провести повторные измерения CO-Hb и мониторинг сердца. Внезапная смерть может наступить в результате аритмии.
· Повторная ЭКГ и измерение тропонина по неопределенности в отношении повреждения миокарда.
· Особенно, если пациент страдает с сердечно-сосудистыми заболеваниями и исходные значения CO-Hb превышают 15% .
· Неврологический мониторинг, так как может возникнуть отек мозга.
· Повторные неврологические осмотры, КТ или МРТ.
Прогресс, осложнения и прогноз
При отсутствии первой помощи и квалифицированного медицинского лечения состояния пациента быстро ухудшается.
Осложнения
· Аритмия может быть вторичной по отношению к гипоксии, ишемии или инфаркту.
· Осложнения гипербарической оксигенотерапии.
· Симптомы декомпрессии, баротравмы против пазух и среднего уха, судороги, пневмоторакс, возможно, усугубляется пневмотораксом клапана, газовая эмболия, обратимые изменения зрительной рефракции.
Прогноз
Критическое отравление угарным газом смертельно. Почти 40% пациентов, которые выживают при отравлении угарным газом, получают повреждения миокарда, и подвержены высокой смертности. Снижение когнитивной функции происходит через 10-30% после тяжелого отравления угарным газом.
Определение: Патологическое состояние, обусловленное токсическим действием газов, дымов и паров на органы, системы и организм в целом, в результате кратковременного или длительного их воздействия [1,2].
Название протокола: Токсическое действие газов, дымов и паров (взрослые и дети)
Код протокола:
Код по МКБ10:
Т 58 Токсическое действие окиси углерода
T59 Токсическое действие других газов, дымов и паров
Сокращения используемые в протоколе:
АД – артериальное давление
АЛТ – аланинтрансфераза
АСТ – аспартаттрансфераза
БП – брюшная полость
ГБО – гипербарическая оксигенация
ЗЧМТ – закрытая черепно-мозговая травма
МРТ – магниторезонансная томография
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
ОПН – острая почечная недостаточность
ПТ – прототромбиновое время
ПТИ – протромбиновый индекс
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
ЦНС – центральная нервная система
ЭКГ – электрокардиография
COHb – карбоксигемоглобин
Дата разработки: 2015 год
Категория пациентов: взрослые и дети
Пользователи протокола: врачи общей практики, врачи скорой помощи, фельдшеры, терапевты, педиатры, токсикологи, реаниматологи
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций
Шкала уровня доказательности
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). |
Классификация
Клиническая классификация:
по тяжести состояния:
· лёгкой степени
· средней степени
· тяжёлой степени
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи (смотрите алгоритм приложение 2):
· cбор анамнестических данных, жалоб, оценка объективных данных (обязательный опросник при отравлении пациента/родственника/свидетелей смотрите приложение 1).
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· кровь на карбоксигемоглобин (при отравлении окисью углерода);
· общий анализ крови (4 параметра);
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови (определение мочевины, креатинин, определение общего белка, АЛТ, АСТ, глюкозы, билирубина, амилазы, калий, натрий, кальций);
· ЭКГ.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· исследование кислотно-щелочного состояния (метаболические нарушения);
· коагулограмма (ПТИ, ПВ, фибриноген, МНО);
· рентгенография органов лёгких (для исключения токсических пневмоний);
· УЗИ органов брюшной полости и почек при развитии ОПН на фоне позиционной травмы;
· КТ/МРТ головного мозга, лёгких, органов брюшной полости (при развитии осложнений);
· ЭЭГ (при стойких нарушений функции ЦНС).
Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы и анамнез:
Жалобы: головная боль, головокружение, шум в ушах, тошнота, рвота, учащенное сердцебиение, мышечная слабость, учащение и углубление дыхания, кашель.
Анамнез заболевания: наличие анамнестических данных о возникновении характерных жалоб после воздействии газов, дымов и паров на организм.
Физикальное обследование: гиперемия лица, бледность кожных покровов, раздражение слизистых оболочек, психомоторное возбуждение, угнетение сознания, клонико-тонические судороги, мидриаз, тахикардия, гипертензия или гипотензия, гипертермия, нарушение дыхания, хрипы в легких, нарушение сознания,
Лабораторные исследования:
· карбоксигемоглобинемия, нарушение КЩС;
· повышение мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ при позиционной травме и развития на этом фоне нефропатии, вплоть до ОПН;
· увеличение гематокрита (при гиповолемии);
· изменение в коагулограмме.
Инструметальные исследования:
Пульсоксиметрия.
· тахикардия;
· брадикардия;
· гипоксия.
Показания для консультаций узких специалистов:
При отравлениях с развитием осложнений и обострении сопутствующей патологии.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
Необходимо проводить при нарушенном сознании и отсутствии чёткого токсикологического анамнеза.
| Патогномоничные признаки | Токсическое действие окиси углерода. При нарушенном сознании. | ЗЧМТ | ОНМК |
| соответствие уровня СOHb тяжести состояния | - | + | + |
| оложительная динамика на проводимую дезинтоксикационную терапию | + | - | - |
| аличие в анамнезе обстоятельств получения ЧМТ | - | + | - |
| аличие объективных признаков ЧМТ | - | + | - |
| одтверждение ЧМТ инструментальными методами исследования | - | + | + |
| аличие очаговой неврологической симптоматики | - | + | + |
| аличие в анамнезе о воздействии угарного газов, дымов и паров | + | - | - |
Лечение
Цели лечения:
· устранение токсического действия, путём выведения продуктов метаболизма из организма;
· восстановление нарушенных функций пораженных органов и систем.
Тактика лечения:
· удаление невсосавшегося яда;
· удаление всосавшегося яда, токсичных продуктов метаболизма алкоголя;
· лечение осложнений (коррекция водно-электролитных, метаболических нарушений, лечение токсической гепатопатии, нефропатии, энцефалопатии, кардиопатии).
Немедикаментозное лечение:
· режим I,II,III;
· диета №1-15;
· оксигенотерапия.
Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение оказываемое на этапе скорой помощи:
Смотрите алгоритм догоспитальной помощи (приложение 2) и СОП скорой медицинской помощи.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Антидотная терапия:
| Антидот | Токсикант | Дозы и способ введения |
| Ацизол | оксид углерода (угарный газ) | 6% 1 мл в/м |
При развитий осложнений лечения проводится соответственно клиническим протоколам развившихся осложнений и стандартами проведения реанимационных мероприятий.
Другие виды лечения:
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
Гемодиализ:
Показания:
· при развитии ОПН;
Противопоказания:
· кровоизлияние в мозг;
· желудочно-кишечное кровотечение;
· выраженная сердечно-сосудистая недостаточность.
ГБО:
Показания:
· при развитии гипоксии мозга.
Противопоказания:
· острая вирусная инфекция;
· повышенная температура тела;
· инфекция верхних дыхательных путей;
· заболевания уха и патология барабанной перепонки;
· заболевания крови;
· неврит зрительного нерва;
· новообразования;
· тяжелая гипертоническая болезнь;
· психиатрические заболевания (в т.ч. эпилепсия);
· индивидуальная повышенная чувствительность
Хирургическое вмешательство: нет
Дальнейшее ведение:
· после перенесенного тяжелой степени отравления, с развитием стойких дисфункции органов и систем больной должен быть взят на диспансерный учет профильным специалистом на уровне ПМСП;
· при развитии в стационаре у больного стойких тяжелых нарушений со стороны органов и систем (острые хирургические патологии, вегетативные состояния, острая полиорганная недостаточность и др), требующих постоянного наблюдения узкого специалиста, после проведения консилиума переводиться в профильное отделение.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Цинка бисвинилимидазола диацетат (Zinc bisvinylimidazole diacetate) |
Госпитализация
Показания для госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
отравления средней и тяжелой степени тяжести
Профилактика
Информация
Источники и литература
Информация
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Приложение 1
Обязательные вопросы при опросе пациента, родственников и свидетелей отравления:
1. о каком яде идет речь? ( бытовые, промышленные яды и др)
2. сколько яда принято? (кол-во таблеток, объем выпитой жидкости, сколько глотков сделал)
3. когда произошло отравление? (выяснить время экспозиции)
4. обстоятельства приведшие к отравлению (суицид, случайное, криминальное, бытовое, промыщленное отравление)
5. какие лечебные меры уже приняты, чем и как промывали желудок?
6. анамнез жизни: имеются ли беременность, психические заболевания, сопутствующие заболевания
Необходимо всегда (если это возможно) брать с собой упаковку вещества, вызвавшего отравление.
Категории МКБ: Отравление анестезирующими средствами и терапевтическими газами (T41), Отравление антибиотиками системного действия (T36), Отравление гормонами, их синтетическими заменителями и антагонистами, не классифицированное в других рубриках (T38), Отравление диуретиками и другими неуточненными лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами (T50), Отравление другими противоинфекционными и противопаразитарными средствами системного действия (T37), Отравление наркотиками и психодислептиками [галлюциногенами] (T40), Отравление неопиоидными анальгезирующими, жаропонижающими и противоревматическими средствами (T39), Отравление препаратами местного действия, влияющими преимущественно на кожу и слизистые оболочки, и средствами, используемыми в офтальмологической, отоларингологической и стоматологической практике (T49), Отравление препаратами, действующими преимущественно на вегетативную нервную систему (T44), Отравление препаратами, действующими преимущественно на гладкую и скелетную мускулатуру и органы дыхания (T48), Отравление препаратами, действующими преимущественно на органы пищеварения (T47), Отравление препаратами, действующими преимущественно на сердечно-сосудистую систему (T46), Отравление препаратами, преимущественно системного действия и гематологическими агентами, не классифицированное в других рубриках (T45), Отравление противосудорожными, седативными, снотворными и противопаркинсоническими средствами (T42), Отравление психотропными средствами, не классифицированное в других рубриках (T43)
Общая информация
Краткое описание
Токсическое действие лекарственных средств – патологическое состояние, обусловленное токсическим действием лекарственных средств на органы, системы и организм в целом, в результате однократного приёма потенциально токсических доз [1].
Название протокола: Отравление лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами (взрослые и дети).
Код протокола:
Код по МКБ10:
T36 Отравление антибиотиками системного действия.
T37 Отравление другими противоинфекционными и противопаразитарными средствами системного действия.
T38 Отравление гормонами, их синтетическими заменителями и антагонистами, не классифицированное в других рубриках.
T39 Отравление неопиоидными анальгезирующими, жаропонижающими и противоревматическими средствами.
T40 Отравление наркотиками и психодислептиками (галлюциногенами).
T41 Отравление анестезирующими средствами и терапевтическими газами
T42 Отравление противосудорожными, седативными, снотворными и противопаркинсоническими средствами
T43 Отравление психотропными средствами, не классифицированное в других рубриках
T44 Отравление препаратами, действующими преимущественно на вегетативную нервную систему
T45 Отравление препаратами, преимущественно системного действия и гематологическими агентами, не классифицированное в других рубриках
T46 Отравление препаратами, действующими преимущественно на сердечно-сосудистую систему
T47 Отравление препаратами, действующими преимущественно на органы пищеварения
T48 Отравление препаратами, действующими преимущественно на гладкую и скелетную мускулатуру и органы дыхания
T49 Отравление препаратами местного действия, влияющими преимущественно на кожу и слизистые оболочки, и средствами, используемыми в офтальмологической, отоларингологической и стоматологической практике
T50 Отравление диуретиками и другими неуточненными лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами.
Сокращения используемые в протоколе:
АД – артериальное давление
АЛТ – аланинтрансфераза
АСТ – аспартаттрансфераза
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
БП – брюшная полость
ЗЧМТ – закрытая черепно-мозговая травма
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
КТ – компьютерная томография
МАО – моноаминоксидаза
МРТ – магниторезонансная томография
ОПН – острая почечная недостаточность
ПМСП – первичная медико-санитарная помощь
ПТИ – протромбиновый индекс
СОП стандарты операционных процедур
УД – уровень доказательность
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
ФОС – фосфорорганические соединения.
ЦНС – центральная нервная система
ЭКГ – электрокардиография
PS – пульс
Дата разработки: 2015 год.
Категория пациентов: взрослые и дети.
Пользователи протокола: врачи общей практики, врачи скорой помощи, фельдшеры, терапевты, педиатры, токсикологи, реаниматологи.
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций
Шкала уровня доказательности
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). |
Классификация
Клиническая классификация:
по течению:
· острое
· хроническое
по тяжести состояния:
· лёгкой степени
· средней степени
· тяжёлой степени
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи (смотрите алгоритм приложение 2):
· cбор анамнестических данных, жалоб, оценка объективных данных (обязательный опросник при отравлении пациента/родственника/свидетелей смотрите приложение 1);
· экспресс определение уровня гликемии (при угнетении сознания);
· пульоксиметрия.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· токсикологический анализ биосред – при наличии методик определения;
· общий анализ крови (4 параметра);
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови (определение мочевины, креатинин, определение общего белка. АЛТ, АСТ, глюкозы, билирубина, амилазы);
· коагулограмма (АЧТВ, фибриноген, ПТИ, МНО);
· исследование кислотно-щелочного состояния (метаболические нарушения);
· ЭКГ.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· УЗИ органов БП, почек и малого таза – при отравлении парацетамолом;
· ФГДС – при отравлении салицилатами;
· Эхо КГ (для проведения дифференциальной диагностики с сердечными патологиями);
· рентгенография органов грудной клетки (для исключения токсических пневмоний);
· КТ/МРТ головного мозга, лёгких, органов брюшной полости, почек;
· ЭЭГ – при стойких нарушений функций ЦНС.
Диагностические критерии постановки диагноза:
Клинические критерии:
· оценка общего состояния, жизненно важных функций (сознания, дыхания, кровообращения);
· осмотр кожных покровов (цвет, тургор, их влажность, наличие отеков, наличие следов травм, инъекций, осмотр волосистой части головы на наличия следов травмы.).
Жалобы и анамнез
Жалобы:
· тошнота, рвота;
· головная боль;
· головокружение.
Анамнез: Ухудшение состояние связано с приемом (с воздействием) токсического агента. Анамнез может быть неполным, искаженным или отсутствовать (при угнетении сознании и отсутствии свидетелей отравления).
Физикальное обследование:
· галлюцинации, бред, делирий: атропин, опиаты, транквилизаторы, салицилаты, наперстянка, никотин, кофеин, камфара, соланин, сантонин, фенолы, лизергиновая кислота, эфедрин, эфедрин, антидепрессанты, антихолинэстеразные препараты
· артериальная гипотензия: резерпин, ингибиторы МАО, хлорированные углеводороды, барбитураты, ганглиоблокаторы, диуретики, эуфиллин, опиаты, нитраты, спазмолитики, клофелин, чемеричная вода, антагонисты кальция, бета-блокаторы.
· артериальная гипертензия: адреномиметики, камфара, холиноблокаторы, никотин, психостимуляторы, таллий, свинец, витамин D, глюкокортикоиды.
· тахикардия: атропин, адреномиметики, спирты, кофеин, хлористый барий, цианиды, никотин.
· брадикардия: сердечные гликозиды, антагонисты кальция, резерпин, бета-блокеры, опиаты, барбитураты, хинин, физостигмин.
· судороги: стрихнин, кофеин, аналептики, антидепрессанты, салицилаты, хинин, фенолы, бензол, скипидар, никотин, спирты, галидор, галоперидол, антихолинэстеразные препараты, противосудорожные препараты
· мидриаз: атропиноподобные в-ва, адреномиметики, антигистаминные, фенамин, антидепрессанты, кокаин, ноксирон, хинин, спирты, папаверин, антихолинэстеразные препараты
· миоз: опиаты, холиномиметики, адреноблокаторы, физостигмин, пилокарпин, прозерин, резерпин, барбитураты, никотин.
· параличи и полиневриты: курареподобные вещества, акрихин, свинец, сульфаниламиды, полимиксин;
· нарушение диуреза - чаще олигурия;
Рвота:
Характер рвотных масс:
· с примесью крови (салицилаты, борная кислота, антикоагулянты, иммунодепрессанты, цитостатики).
· в легких возможны хрипы при токсическом отеке легких.
При пальпации и перкуссии:
· возможно увеличение размеров печени.
Лабораторные исследования:
· наличие токсического агента в крови, или его отсутствие в соматогенной фазе отравления;
· увеличение трансаминаз (АЛТ, АСТ), азотистых шлаков (мочевина, креатинин);
· увеличение гематокрита (при гиповолемии);
· изменение в коагулограмме;
· ацидоз или алкалоз.
Инструметальные исследования:
ЭКГ
Значимые признаки:
· синусовая брадикардия (бета-блокаторы, верапамил, фосфорорганические вещества, сердечные гликозиды, опиоиды, клофелин, седативные и снотворные);
· атриовентрикулярнаяя блокада (бета - блокаторы, антагонисты кальция, сердечные гликозиды, трициклические антидепрессанты, литий);
· синусовая тахикардия (теофиллин, кофеин, кокаин, амфетамин, холинолитики (атропиноподобные), фенилциклидин, бета-адреномиметики железо, антигистаминные, фенотиазины, трициклические антидепрессанты;
· расширение комплекса QRS (трициклические антидепрессанты, хинидин и хинидиноподобные, фенотиазины, гиперкалиемия).
Пульсоксиметрия
Значимые показатели:
· тахикардия;
· брадикардия.
Показания для консультаций узких специалистов:
При отравлениях с развитием осложнений и обострении сопутствующей патологии.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз:
Необходимо проводить при нарушенном сознании и отсутствии чёткого токсикологического анамнеза.
| патогномоничные признаки | ЗЧМТ | ОНМК | отравления лекарственными средствами психотропного действия |
| положительная динамика на проводимую дезинтоксикационную терапию | – | – | + |
| наличие в анамнезе обстоятельств получения ЧМТ | + | - | – |
| наличие объективных признаков ЧМТ | + | - | – |
| подтверждение острой неврологической патологии инструментальными методами исследования | + | + | – |
| наличие очаговой неврологической симптоматики | + | + | – |
Лечение
Цели лечения:
· устранение токсического действия, путём выведения продуктов метаболизма из организма;
· восстановление нарушенных функций пораженных органов и систем.
Тактика лечения
· удаление невсосавшегося яда;
· удаление всосавшегося яда, токсичных продуктов метаболизма алкоголя;
· лечение осложнений (коррекция водно-электролитных, метаболических нарушений, лечение токсической гепатопатии, нефропатии, энцефалопатии, кардиопатии);
Немедикаментозное лечение:
· промывание желудка 5-10 литрами вод до чистых вод, или индукция рвоты (при пероральном отравлении). При нарушенном сознании - промывание желудка через зонд, после предварительной интубации трахеи;
· ингаляция кислорода;
· удаление яда с поверхности кожи (при перкутантном отравлении);
· режим I,II,III;
· диета №1-15.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
· смотрите алгоритм догоспитальной помощи (приложение 2) и СОП скорой медицинской помощи.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Сорбирующие вещества:
· активированный уголь 1 г/кг per os однократно для адсорбции экзотоксинов (УД-С).
Коррекция кислотно-щелочного равновесия, основанная на принципах инфузионной терапии.
Коррекция водно-электролитного баланса, основанная на принципах инфузионной терапии.
Форсированный диурез.
Симптоматическая терапия.
Антидотная терапия.
| Антидот | Токсикант | Дозы и способ введения |
| Галантамин (УД –С) | Химические вещества с холинолитическим механизмом действия (атропин, эфедрин, амитриптилин, дифенгидрамин) | доза 10-30 мг в/в |
| Тиосульфат натрия (УД –А) | Цианиды, анилин, нитробензол, йод, ртуть, мышьяк и др. | по 30-50 мл 30%р-ра в/в |
| Налоксон (УД –А) | Опиаты (морфин,героин, тримеперидин и др) | начальная доза 0,8мг в/в (детям 0,01мг/кг) после устранения явлений острой дыхательной недостаточности |
| Пиридоксин (УД –В) | Гидразиновые производные (изониазид и др.) | 5% начальная доза 6-10 мл (детям до 50мг/кг в сутки) в/в медленно. Взрослым при повторных введениях до устранения судорожного синдрома дозу можно повышать до 350 мг/кг. |
| Ацетилцистеин (УД –А) | Парацетамол, хлорированные углеводороды, бромистый метил, паракват, нитрилы идр. | 20% 150 мг/кг в/в на 5% р-ре декстрозы; для пациентов массой тела менее 20 кг: 1-ая доза: 150 мг/кг в 3 мл/кг раствора через 60 минут. 2-ая доза: 50 мг/кг в 7 мл/кг раствора через 4 часа. 3-я доза: 100 мг/кг в 14 мл/кг раствора через 16 часов. внутрь по 140 мг/кг с водой или соком. |
При развитии осложнений лечения проводится соответственно клиническим протоколам развившихся осложнений и стандартами проведения реанимационных мероприятий.
Другие виды лечения:
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
Гемодиализ:
Показания:
· при развитии ОПН;
· при отравлении водорастворимыми препаратами.
Противопоказания:
· кровоизлияние в мозг;
· желудочно-кишечное кровотечение;
· выраженная сердечно-сосудистая недостаточность.
Плазмоферез
Показания:
· при развитии печёночной недостаточности.
Противопоказания:
· кровоизлияние в мозг;
· желудочно-кишечное кровотечение;
· выраженная сердечно-сосудистая недостаточность.
ГБО:
Показания:
· при развитии гипоксии мозга.
Противопоказания:
· острая вирусная инфекция;
· повышенная температура тела;
· инфекция верхних дыхательных путей;
· заболевания уха и патология барабанной перепонки;
· заболевания крови;
· неврит зрительного нерва;
· новообразования;
· тяжелая гипертоническая болезнь;
· психиатрические заболевания (в т.ч. эпилепсия);
· индивидуальная повышенная чувствительность
Хирургическое вмешательство: нет
Дальнейшее ведение:
· после перенесенного тяжелой степени отравления, с развитием стойких дисфункции органов и систем больной должен быть взят на диспансерный учет профильным специалистом на уровне ПМСП.
· при развитии в стационаре у больного стойких тяжелых нарушений со стороны органов и систем (острые хирургические патологии, вегетативные состояния, острая полиорганная недостаточность и др), требующих постоянного наблюдения профильного специалиста, после проведения консилиума, переводиться в профильное отделение.
Индикаторы эффективности лечения
· нормализация или тенденция к приближению к нормальным показателям имевшихся патологических изменений лабораторных показателей;
· улучшения общего состояния, выздоровление пациента.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Активированный уголь (Activated carbon) |
| Ацетилцистеин (Acetylcysteine) |
| Галантамин (Galantamine) |
| Налоксон (Naloxone) |
| Натрия тиосульфат (Sodium thiosulfate) |
| Пиридоксин (Pyridoxine) |
Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
· отравления средней и тяжелой степени тяжести;
Информация
Источники и литература
Информация
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Обязательные вопросы при опросе пациента, родственников и свидетелей отравления:
· о каком яде идет речь? (таблетки, капсулы, растворы, суспензии и т.п)
· сколько яда принято? (кол-во таблеток, объем выпитой жидкости, сколько глотков сделал)
· когда произошло отравление? (выяснить время экспозиции)
· обстоятельства приведшие к отравлению (суицид, случайное, криминальное, бытовое, промыщленное отравление)
· какие лечебные меры уже приняты, чем и как промывали желудок?
· анамнез жизни: имеются ли беременность, психические заболевания, сопутствующие заболевания
Необходимо всегда (если это возможно) брать с собой упаковку вещества, вызвавшего отравление.
Признаки ( клиника ) отравления угарным газом. Неотложная помощь ( первая помощь ) при отравлении угарным газом.
Клинически выделяют 3 степени отравления:
2. Средняя степень отравления угарным газом. Отмечается тошнота, затрудненное дыхание, чувство нехватки воздуха, одышка. Нарушение психической активности проявляется возбуждением или оглушением, вплоть до комы. Появляются патологические рефлексы, миоз, анизокория. Обращает на себя внимание появление гиперемии кожи лица. Обязательно наличие хотя бы кратковременной потери сознания от 1—2 до 20 мин. Содержание карбоксигемоглобина в крови — 30—40%. 3. Тяжелая степень. Коматозное состояние различной глубины и продолжительности от нескольких часов до суток и более. Наблюдаются судороги, патологические рефлексы, парезы, параличи. Обращают на себя внимание кожные покровы пострадавшего: на месте происшествия они могут быть алого цвета, при поступлении в стационар в состоянии выраженной гипоксии их окраска меняется на цианотичный. За счет развития острого риноларингита и трахе-обронхита развивается нарушение дыхания, вплоть до остановки. Со стороны ССС — признаки острой левожелудочковой недостаточности. Изменения на ЭКГ не носят специфического характера и в большинстве случаев проявляются признаками гипоксии миокарда и нарушения коронарного кровообращения: снижается зубец R во всех отведениях, интервал S-T смещается к изолинии, зубец Т становится двухфазный или отрицательный. В крови метаболический ацидоз. Содержание карбоксигемоглобина в крови — 50—60%.
Для отравлений угарным газом средней и тяжелой степени характерным осложнением является быстрое развитие буллезных дерматитов и ишемических полиневритов, появляющиеся через 10—15 часов после отравления.
Лабораторная диагностика отравления угарным газом заключается в количественном и качественном определении содержания карбоксигемоглобина в крови.
Неотложная помощь ( первая помощь ) при отравлении угарным газом.
Методом выбора для лечения больных при отравлении угарным газом средней и тяжелой степени, особенно при отсутствии сознания, является гипербарическая оксигенация (ГБО).
Все прочие методы лечения носят неспецифический и симптоматический характер. При отсутствии в лечебном учреждении барокамеры лечащий врач обязан немедленно поставить вопрос перед руководством о транспортировке больного в лечебное учреждение, где можно провести ГБО, или вызвать на себя специалистов с портативной барокамерой.
Симптоматическую терапию следует начинать на догоспитальном этапе. Проводимые мероприятия должны быть направлены на восстановление адекватной функции внешнего дыхания (восстановление свободной проходимости верхних дыхательных путей).
В дальнейшем проводят мероприятия по профилактике и лечению отека легких, коррекции КЩС, профилактике пневмонии, миоренального синдрома.
Метиленовый синий и хромосмон при данной патологии в настоящее время не используются, так как они не разрушают карбок-сигемоглобин, как это считалось ранее, и не способствуют нормализации окислительно-восстановительных процессов.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Вдыхание дыма - отравление угарным газом. Первая помощь при отравлении дымом - угарным газом
Вдыхание дыма является основной причиной тяжелых осложнений и смерти у пострадавших во время пожара. Во время пожара в отелях Лас-Вегаса в 1980 г. из 92 погибших на месте происшествия у 86 причиной смерти были ингаляционные повреждения органов дыхания и асфиксия.
1. Расстройства, возникшие в результате вдыхания дыма, можно заподозрить у больного, который находился вблизи огня, особенно при пожаре в закрытом помещении. Часто встречаются следующие признаки: диспноэ, боль в груди, боль в горле, головная боль и слабость. При физикальном обследовании можно обнаружить ожоги лица, грудной клетки, ротоглотки, опаленные волосы носа, сажу в мокроте, охриплость, стридор и хрипы на выдохе. При дыхании атмосферным воздухом у пораженных развивается гипоксемия, РаС02 вначале снижено; может наблюдаться метаболический ацидоз. Содержание окиси углерода (СО) обычно повышено. На рентгенограмме грудной клетки чаще всего изменений не обнаруживается. При инструментальном исследовании функции легких определяется снижение форсированной ЖЕЛ с момента поражения до 60% от расчетной к концу первых суток. К тому же обширные ожоги кожи могут привести к ухудшению дыхательной функции и в отсутствие ингаляционных повреждений. Для установления факта ингаляционного повреждения дыхательных путей может потребоваться фибробронхо-скопия. Целям экстренной диагностики повреждения паренхимы легких служит радиоизотопное сканирование с ингаляцией Хе133 или в/в введением меченого препарата.
2. У взрослых пострадавших нередко встречается алкогольная интоксикация; следует помнить о потенциальной возможности других интоксикаций, черепно-мозговых травм и расстройств, сопровождающихся угнетением сознания.
3. К патогенетическим механизмам появления тяжелых осложнений и смерти относятся нестабильность гемодинамики и нарушение перфузии тканей. Главной причиной этих расстройств является гиповолемия, но определенную роль играют также карбоксигемоглобинемия, угнетение функции миокарда, аритмии, а также снижение вазомоторного тонуса.
4. Обструкция верхних дыхательных путей, обусловленная химическим или термическим раздражением трахеи, гортани, ротоглотки или языка. Максимального развития отек достигает примерно через 1 сут. Некоторый положительный эффект может быть получен от ингаляционного введения рацемического адреналина; увлажнение вдыхаемой газовой смеси способствует разжижению мокроты и уменьшению обструкции. Эндотрахеальная интубация, желательно через нос, показана при выраженной обструкции и неэффективности вышеописанных мероприятий. По возможности следует избегать трахеостомии.
5. Причиной бронхоспазма могут быть химическое раздражение или отек дыхательных путей. Следует начать введение бронходилататоров. Единственной ситуацией, оправдывающей назначение глюкокортикоидов больным с ингаляционными повреждениями, является неэффективность прочих препаратов в лечении повышенного сопротивления дыхательных путей.
6. Гипоксемия может возникнуть вследствие гиповентиляции, вызванной приемом седативных или наркотических препаратов. Еще более частой причиной является развитие отека легких с низким давлением в легочной артерии в результате нарушения проницаемости капиллярных мембран альвеол. Причина этих нарушений, нередко развивающихся в течение 2—3 дней, неясна, но может быть связана с активацией системы комплемента. Лечение такого отека главным образом поддерживающее; следует добиваться того минимального уровня легочного капиллярного давления заклинивания, при котором не нарушается функция сердца. Всем больным с доказанным ингаляционным повреждением рекомендуется возможно более ранняя эндотрахеальная интубация и создание условий для поддержания постоянно положительного давления в дыхательных путях. Гипоксемия может развиться в результате пневмонии, возникающей обычно через 4—5 сут после поражения. Лихорадка и лейкоцитоз могут служить единственными признаками легочной инфекции; для установления диагноза необходимы обнаружение инфильтрата на рентгенограмме грудной клетки и идентификация возбудителя в препарате мокроты, окрашенном по Граму.
7. Часто отмечается повышенное содержание в крови окиси углерода. Содержание СО менее 20% может быть бессимптомным; при уровне СО 20—40% возникают головная боль и неточность в движениях рук; при содержании СО более 40% появляются нарушения зрения и интеллектуальной деятельности, а при уровнях окиси углерода свыше 70% исход часто бывает летальным. Повышение Fi02 до 1,0 позволяет снизить время полураспада СО до периода менее чем 1 ч (по сравнению с 2—4 ч при дыхании атмосферным воздухом). Больному, находящемуся в состоянии комы, может быть показана гипербарическая оксигенация. Кроме эффекта вытеснения кислорода из его комплекса с гемоглобином, окись углерода обладает и прямым токсическим действием.
8. Динамическое наблюдение позволяет вовремя распознать легочную инфекцию. Среди отдаленных осложнений отмечают стеноз бронхов и трахеи, облитерирующий бронхиолит, а также бронхоэктазы.
Читайте также: