Кашель у ребенка от стрептококка
Обновлено: 13.05.2024
В соответствии с Международной классификацией болезней Х пересмотра выделяют "Стрептококковый фарингит" (J02.0) . В зарубежной литературе широко используются взаимозаменяемые термины "тонзиллофарингит" и "фарингит". В дальнейшем будет использоваться термин стрептококковый тонзиллит, под которым понимается тонзиллит (ангина) или фарингит, вызванный бета-гемолитическим стрептококком группы А (Streptococcus pyogenes) .
Стрептококковый фарингит чаще всего встречается у детей 5-15 лет, но им можно заболеть в любом возрасте. Если у вас или вашего ребенка есть признаки фарингита, следует обратиться к врачу для назначения соответствующего лечения.
Что провоцирует / Причины Стрептококкового фарингита:
Среди бактериальных возбудителей острого фарингита наибольшее значение имеет b-гемолитический стрептококк группы А. Гораздо реже острый тонзиллит вызывают стрептококки группы C и G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheria (дифтерия), анаэробы и спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана), крайне редко – микоплазмы и хламидии. Причиной вирусного острого фарингита и тонзиллита могут быть аденовирусы, риновирус, коронавирус, вирусы гриппа и парагриппа, вирус Эпштейн-Барра, вирус Коксаки А и другие.
Наиболее высок уровень заболеваемости этой инфекцией среди детей в возрасте 5-15 лет, причем мальчики и девочки заболевают одинаково часто. В большинстве случаев заболевание вызывается стрептококками группы А, однако иногда его возбудителями могут быть штаммы других серогрупп, в частности группы С или G. Возбудитель обычно передается от человека человеку воздушно-капельным путем, причем передаче инфекции способствует скученность населения. Этим можно объяснить повышение уровня заболеваемости стрептококковым фарингитом в северных странах в холодные месяцы года точно так же, как и его вспышки в казармах для военных новобранцев и в других учреждениях с большим скоплением людей. Иногда регистрируются групповые вспышки стрептококкового фарингита с высоким уровнем заболеваемости при употреблении пищевых продуктов, загрязненных бета-гемолитическими стрептококками.
Патогенез (что происходит?) во время Стрептококкового фарингита:
Симптомы Стрептококкового фарингита:
Инкубационный период при стрептококковом фарингите составляет обычно 2-4 дня. У детей старшего возраста и у взрослых в классических случаях типично довольно острое начало с болями в глотке, особенно при глотании. Наряду с этим появляются головная боль, чувство недомогания, повышается температура тела на фоне анорексии. Часто больной жалуется на познабливание, однако настоящий озноб встречается редко. У детей часты тошнота, рвота и боли в животе.
Общее состояние больного довольно удовлетворительно, у него определяется тахикардия, температура тела часто превышает 38,3°С. Задняя стенка глотки покрасневшая, отечная с гиперплазией лимфоидных элементов. Миндалины увеличены, покрасневшие, покрыты точечным или сливным экссудатом, который может быть желтого, серого или белого цвета. На гипертрофированных лимфоидных фолликулах задней стенки глотки могут быть видны отдельные участки с экссудатом размером с булавочную головку. Иногда на мягком небе появляются мелкие красные, приподнятые фолликулы с желтоватым центром (в форме бублика). Передние шейные лимфатические узлы в углах нижней челюсти увеличены и болезненны. Кашель и охриплость голоса выражены умеренно и при отсутствии упомянутых ранее признаков и симптомов могут служить основанием для постановки диагноза стрептококкового фарингита. Вовлечение, в процесс гортани с потерей голоса не типично для стрептококковой инфекции.
Развернутая клиническая картина острого экссудативного тонзиллофарингита часто отмечается во время крупных вспышек стрептококковой инфекции, особенно в организованных коллективах, таких как военные казармы для новобранцев. Однако в эндемических условиях среди гражданского населения заболевание протекает часто значительно легче. И действительно, примерно только у половины детей с болями в горле и определением стрептококков группы А в посевах на миндалинах видны налеты, а у 1/3 или менее температура тела превышает 38,3°С или выражен лейкоцитоз. У больных после тонзиллэктомии заболевание протекает легче. У детей при стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей отмечается тенденция к менее четкой локализации патологического процесса в лимфоидной ткани зева и задней стенки глотки. Инфекция у них характеризуется ринореей с экскориацией кожи в области носовых ходов, субфебрильной температурой, анорексией и затяжным клиническим течением. Стрептококки весьма редко бывают причиной экссудативного фарингита у детей в возрасте до 3 лет.
Стрептококковый фарингит обычно непродолжителен и купируется самопроизвольно. Температура тела нормализуется в течение недели (обычно в течение 3-5 дней). Основные симптомы и боли в горле исчезают при нормализации температуры тела или вскоре после этого. Однако для того чтобы размеры миндалин и лимфатических узлов сократились до нормы, может потребоваться несколько недель.
Осложнения
Выделяют гнойные и негнойные осложнения стрептококкового фарингита. Гнойные осложнения обычно возникают в смежных анатомических зонах. Это отиты, синуситы, паратонзиллярные абсцессы и гнойные шейные лимфадениты. В некоторых случаях, вызванных наиболее вирулентными микроорганизмами, развивается бактериемия с образованием отдаленных гнойных очагов (артрит и остеомиелит). В допенициллиновуго эру эти осложнения наблюдались у 13% госпитализированных больных. В последние годы они практически не встречаются, что, по-видимому, связано с применением антибактериальных препаратов. Из-за необходимости хирургического вмешательства особое значение имеет диагностика паратонзиллярного абсцесса. Это осложнение обычно вызывается не стрептококками группы А, а присутствующей в глотке смешанной анаэробной флорой. Для паратонзиллярного абсцесса характерно резкое нарастание болей в горле, усиливающихся при глотании, лихорадка и отечность в области шеи. При осмотре наблюдается паратопзиллярное объемное образование с флюктуацией. Лечение заключается в хирургическом дренировании абсцесса и назначении клиндамицина.
Диагностика Стрептококкового фарингита:
Микробиологическое исследование мазка с поверхности миндалин и (или) задней стенки глотки (чувствительность - 90%, специфичность - 96-99%); экспресс-диагностика стрептококкового антигена в мазках с поверхности миндалин и (или) задней стенки глотки (чувствительность - 30-95%, специфичность - 95-100%); иммуносерологическая диагностика [антистрептолизин-О (АСЛО)] - в 80% случаев наблюдается четырехкратное нарастание титра противострептококковых антител.
Лечение Стрептококкового фарингита:
Препаратом выбора при лечении стрептококкового фарингита является пенициллин (10-дневный курс). Альтернативные препараты - цефалоспорины, макролиды (эритромицин), клиндамицин.
Показания для назначения антибактериальной терапии
Антибактериальная терапия оправдана только при известной или предполагаемой стрептококковой этиологии острого тонзиллита. Необоснованная антибактериальная терапия способствует развитию резистентности к антибиотикам, а также может осложняться нежелательными лекарственными реакциями.
Антибактериальная терапия может быть начата до получения результатов бактериологического исследования при наличии эпидемиологических и клинических данных, указывающих на стрептококковую этиологию острого тонзиллита.
Выбор антибиотиков
Учитывая высокую чувствительность b-гемолитического стрептококка группы А к b-лактамам, препаратом I ряда (выбора) для лечения острого стрептококкового тонзиллита является пенициллин (феноксиметилпенициллин). Реже применяют оральные цефалоспорины. У пациентов с аллергией на b-лактамы следует применять макролиды или линкосамиды.
При проведении антибактериальной терапии острого стрептококкового тонзиллита необходимо иметь в виду следующие факторы:
- для эрадикации b-гемолитического стрептококка группы А необходим 10-дневный курс антибактериальной терапии (исключение составляет азитромицин, который применяется в течение 5 дней);
- раннее назначение антибиотиков значительно уменьшает длительность и тяжесть симптомов заболевания;
- повторное микробиологическое исследование по окончании антибактериальной терапии показано детям с ревматической лихорадкой в анамнезе, при наличии стрептококкового тонзиллита в организованных коллективах, а также при высокой заболеваемости ревматической лихорадкой в данном регионе.
Неэффективность терапии острого стрептококкового тонзиллита
Под неэффективностью понимают:
- сохранение клинической симптоматики заболевания более 72 часов после начала антибактериальной терапии,
- выделение b-гемолитического стрептококка группы А по окончании курса лечения антибиотиками.
Неудачи наиболее часто отмечаются у детей, получавших феноксиметилпенициллин, что может быть обусловлено
- недостаточной комплаентностью пациента в соблюдении предписанной схемы терапии (преждевременное прекращение приема препарата, уменьшение суточной дозы и т.п.); в подобных ситуациях показано однократное введение бензатин бензилпенициллина,
- наличием в ротоглотке ко-патогенов, вырабатывающих b-лактамазы, например при обострении хронического тонзиллита; в таких случаях рекомендуется курс лечения амоксициллином/клавуланатом или другими препаратами.
При ликвидации клинической симптоматики острого тонзиллита и сохраняющемся выделении b-гемолитического стрептококка группы А повторные курсы антибиотикотерапии целесообразны только при наличии ревматической лихорадки в анамнезе у пациента или членов его семьи.
Профилактика Стрептококкового фарингита:
- Регулярно мойте руки. Это лучший способ защитить детей от инфекций. Необходимо поддерживать собственные руки в чистоте - это будет хорошим примером детям: глядя на вас, они научатся, как правильно мыть руки с мылом в воде или очищать их с помощью специальных спиртосодержащих салфеток или гелей.
- Прикрывайте рот, когда кашляете или чихаете, и научите этому ваших детей.
- Пользуйтесь индивидуальными средствами гигиены. Старайтесь избегать использования общих столовых приборов и посуды, салфеток, полотенец.
К каким докторам следует обращаться если у Вас Стрептококковый фарингит:
Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Стрептококкового фарингита, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .
Бронхит острый - диффузное острое воспаление трахеобронхиального дерева (слизистой оболочки бронхов).
Острый бронхит, вызванный Streptococcus pneumoniae, выделен в отдельную подрубрику как одна из форм пневмококковой инфекции, которая представляет актуальную проблему для практического здравоохранения во всех странах мира. Данная инфекция, по мнению экспертов ВОЗ, входит в число наиболее часто возникающих бактериальных инфекций у человека.
Острый пеневмококковый бронхит является одной из неинвазивных форм пневмококковой инфекции дыхательных путей, при которой поражаются преимущественно бронхи.
В 1926 году пневмококку было присвоено название Diplococcus pneumonia (по виду после окрашивания в мазках мокроты по Граму), а в 1974 году его переименовали в Streptococcus pneumonia, поскольку он обладал способностью образовывать цепочки в жидких средах. В настоящее время различают более 90 серотипов, но заболевание вызывают лишь около 25.
Этиология и патогенез
На основании комплекса морфологических, биохимических и молекулярно-биологических свойств пневмококки включены в род Streptococcus семейства Streptococcaceae. Пневмококки растут в виде диплококков, но могут образовывать короткие цепочки. Они представляют собой овальные или ланцетоподобные клетки размером 0,5-1,2 мкм; грампозитивные, но окрашиваются слабо и могут выглядеть как грамнегативные; неподвижные, спор не образуют.
Эпидемиология
Инфекция в основном передается воздушно-капельным путем, иногда контактным. Отмечены случаи внутриутробного заражения плода от инфицированной матери.
Пик заболеваемости спорадического характера приходится на осенне-зимний период. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины.
Наблюдается рост устойчивости возбудителей, выделенных от больных с инвазивными инфекциями, к антибиотикам (пенициллину, цефалоспоринам III поколения, макролидам, тетрациклинам, хинолонам и рифампицину). Проблема устойчивости пневмококков в настоящее время приобрела глобальные масштабы. Популяции устойчивых к антибиотикам пневмококков в разных регионах мира поликлональны и имеют разное распространение. Подобные процессы в первую очередь связаны с интенсификацией экономических, туристических, политических и культурных связей между государствами.
Факторы и группы риска
Особое значение имеют:
- возраст (младше 2 и старше 64 лет);
- скученность и длительные тесные контакты в коллективе (воинские казармы, детские учреждения);
- иммунодефицит.
Недостаточно доказанные факторы риска:
- серповидноклеточная анемия;
- состояние после операции спленэктомии Спленэктомия - хирургическая операция: удаление селезенки
.
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Инкубационный период чаще всего составляет 1-3 дня.
Особенностью острого пневмококкового бронхита является сочетание с другими неинвазивными формами пневмококковой инфекции (синусит, конъюктивит, средний отит) и возможным дальнейшим развитием инвазивных форм пневмококковой инфекци (пневмония, менингит, сепсис).
Клиника острого пневмококкового бронхита (см. также подрубрику "Острый бронхит" - J20):
- кашель, чаще сухой, с слизистой или слизисто-гнойной мокротой длительностью до 2-3 недель;
- лихорадка длительностью менее 5 дней с температурой, как правило, не выше 38 о С;
- сухие (возможно - влажные мелкопузырчатые) хрипы, которые выслушиваются при аускультации Аускультация - метод физикальной диагностики в медицине, заключающийся в выслушивании звуков, образующихся в процессе функционирования органов.
над всей поверхностью легких;
- самоликвидация признаков (спонтанное самоизлечение) в течение 3 недель.
При появлении признаков, не соответствующих клинике острого бронхита, а также при затяжном течении с неадекватным откликом на проводимую терапию, следует рассмотреть вопрос о смене диагноза и об увеличении объема обследования.
Диагностика
2. Проводятся физикальное обследование и аускультация.
3. При рентгенографии органов грудной клетки, как правило, выявляется усиление легочного рисунка и нечеткость корней легких. В случае присоединения бронхоспастического компонента появляются признаки "острого вздутия легких": повышение прозрачности легочных полей, опущение купола диафрагмы.
Лабораторная диагностика
Общий анализ крови
Характерен нейтрофилез с умеренным сдвигом влево, незначительное повышение СОЭ . Лейкоцитоз свыше 15х10 9 и СOЭ свыше 30 мм/час являются тревожными признаками.
Идентификация возбудителя
1. Анализ мокроты. Выявляется большое количество клеток слущенного эпителия, макрофаги, единичные эритроциты в начальной стадии. Мокрота становится слизисто-гнойной, содержит большое количество нейтрофилов и возбудителя (описание пневмококка см. раздел "Этиология и патогенез").
2. Выделение пневмококка из мокроты - золотой стандарт микробиологической диагностики пневмококковой инфекции. Идентификация возбудителя проводится по характерному росту на средах с кровью (наличие альфа-гемолиза вокруг колоний), положительных тестов с оптохином и желчными кислотами. Скорость получения результатов и чувствительность бактериологического метода являются сравнительно невысокими .
3. Серологический метод идентификации пневмококков - реакция набухания капсулы микробной клетки при ее взаимодействии со специфической сывороткой, содержащей поликлональные антикапсулярные антитела (тест Нейльфида).
Рутинное, обязательное типирование возбудителя показано при затяжном, тяжелом, рецидивирующем течении острого бронхита. При неосложненном и нетяжелом течении острого бронхита типирование возбудителя не рекомендуется.
Дифференциальный диагноз
- с острыми бронхитами другой этиологии;
- с хроническими бронхитами, обострениями ХОБЛ и бронхиальной астмы;
- с другими заболеваниями нижних дыхательных путей (бронхиолит, бронхопневмония).
Осложнения
Лечение
Этиотропная терапия (антибиотики)
Антибактериальная терапия не показана при лабораторно не подтвержденном возбудителе. Антибактериальная терапия традиционно назначается пациентам из группы риска, а также ее целесообразность может быть рассмотрена для детей с одним или несколькими из следующих признаков:
- постоянная температура выше 38 о С более 3 дней (в т.ч. на фоне жаропонижающих препаратов);
- одышка: у детей 0-2 месяцев - 60 дыханий и более в 1 минуту; у детей 3-12 месяцев - 50 и более; у детей 1-3 лет - 40 и более при отсутствии признаков бронхиальной обструкции;
- втяжение уступчивых мест грудной клетки или кряхтящее дыхание при отсутствии бронхиальной обструкции;
- выраженный токсикоз;
- лейкоцитоз: более 12 000 в 1 мкл, сдвиг формулы влево, СОЭ больше 20 мм/ч.
Перечень антибактериальных препаратов для лечения
1. Пенициллины. По понятным причинам, эмпирическое назначение в качестве антибиотиков первого ряда бензилпенициллина, феноксиметилпенициллина и ампициллина, как правило, уже не рассматривается. Изучение чувствительности пневмококков в РФ показало, что устойчивыми к антибиотикам пенициллинового ряда являются 10-24% штаммов, циркулирующих среди населения, при этом уровень устойчивости выше в детских коллективах.
Из препаратов пенициллинового ряда значение сохранили амоксициллин и амоксициллин/клавуланат: взрослые - 2-3 г/сутки, дети - 50 мг/кг/сутки (при подозрении на наличие устойчивости пневмококков доза может быть поднята до 100 мг/кг/сут.).
2. Цефалоспрорины 2-3 поколений (например, цефуроксим) также являются препаратами первого выбора. Устойчивые к этим препаратам штаммы пневмококков требуют назначения ванкомицина.
3. Макролиды. В отношении пневмококков более активны 16-членные препараты (джозамицин, мидекамицин, спирамицин), которые применяют при аллергии к бета-лактамным антибиотикам.
При лечении инфекций, вызванных пневмококками с промежуточной и высокой устойчивостью к пенициллину, монотерапия макролидами не всегда эффективна. Существенное ограничение для использования макролидов - значительное повышение устойчивости к ним пневмококков в ряде стран.
4. Фторхинолоны III-IV поколений (левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин) активны в отношении пневмококков, устойчивых к пенициллину, макролидам и ранним фторхинолонам (превышают активность ципрофлоксацина и офлоксацина в 2-4 раза). К ним редко формируется устойчивость. В детском возрасте, однако, фторхинолоны не разрешены из-за опасности поражения суставов.
Пневмококки высоко устойчивы к тетрациклину и ко-тримоксазолу.
Симптоматическая терапия
В период лихорадки показан постельный режим, обильное теплое питье (до 2,5 л в сутки), минеральная вода. Если лихорадка плохо переносится назначается прием НПВС или парацетамола.
При сухом надсадном кашле применяют противокашлевые средства. Более безопасным является назначение ненаркотических противокашлевых препаратов центрального (например, тусупрекс по 0,01-0,02 г 3-4 раза в сутки) и периферического (например, либексин по 0,1-0,2 г 3-4 раза в сутки) действия.
Эффективными средствами для улучшения отхождения мокроты выступают настой термопсиса (0,8 г на 200 мл по 1 столовой ложке 6-8 раз в сутки); мукалтин по 2-4 таблетки 3-4 раза в сутки; 3% раствор йодида калия (по 1 столовой ложке 6 раз в день).
При вязкой мокроте назначают муколитики - бромгексин (по 8 мг 3-4 раза в день в течение 7 дней), амброксол (по 30 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней) и другие.
Осуществляются ингаляции с помощью парового или карманного ингалятора, длительность составляет 5 мин 3-4 раза в день в течение 3-5 дней. При снятии бронхоспазма применяются ингаляционные бета-адреномиметики (сальбутамол) или холиноблокаторы (атровент).
Не назначаются рутинно антигистаминные препараты.
Прогноз
Как правило, благоприятный. Имеются отдельные работы, описывающие связь между заболеваемостью пневмококковым бронхитом и повышением риска развития ХОБЛ.
Госпитализация
Большинство пациентов лечится амбулаторно. Показаниями к госпитализации в отделения терапии/педиатрии служат выраженная интоксикация, дыхательная недостаточность, принадлежность к группе риска.
Профилактика
Основные направления профилактики:
- снижение заболеваемости пневмококковой инфекцией;
- предупреждение генерализованных форм заболевания;
- снижение показателей инвалидности и смертности среди детей раннего возраста и взрослых.
Неспецифическая профилактика: соблюдение правил личной гигиены и ведение здорового образа жизни.
Важные направления профилактики - адекватное лечение острых респираторных инфекций и тактика реабилитации посттравматических состояний и отравлений.
Санация носоглоточного носительства пневмококков с помощью литических ферментов бактериофагов S. pneumoniae - перспективное направление профилактики. Подобные бактериофаг-ассоциированные ферменты лизировали 15 наиболее распространенных серотипов пневмококков, включая штаммы, устойчивые к пенициллину, но не оказывали неблагоприятное воздействие на нормофлору ротоглотки.
Мероприятия в очаге
В очаге организуются дезинфекционные мероприятия, аналогичные мероприятиям при других острых бактериальных респираторных инфекциях. Эпидемиологическое расследование в очаге пневмококковой инфекции направлено на выявление источников возбудителя инфекции и определение круга лиц, подвергшихся риску заражения.
Направляются на лечение и наблюдение в лечебно-профилактические учреждения по месту жительства или госпитализируются в стационары (по клиническим показаниям) контактные лица с клиническими проявлениями локальной гнойно-септической инфекции (бронхит, отит, синусит и другие).
Проведение профилактических прививок рекомендуется лицам, отнесенным к группам риска. Детям и взрослым рекомендуется вакцинация пневмококковыми вакцинами в соответствии с инструкцией по их применению.
В течение 10 дней с момента изоляции больного пневмококковой инфекцией в детских дошкольных учреждениях и домах ребенка (в группах детей младше 5 лет) не рекомендуется прием новых или временно отсутствовавших детей, а также перевод детей и персонала в другие группы.
Что подразумевают под острым тонзиллитом? Почему при БГСА-тонзиллите необходима антибактериальная терапия? Какие антибактериальные средства выбрать? Острый тонзиллит (ангина) 1 — заболевание, которое характеризуется острым воспалением одного ил
Что подразумевают под острым тонзиллитом?
Почему при БГСА-тонзиллите необходима антибактериальная терапия?
Какие антибактериальные средства выбрать?
Острый тонзиллит (ангина) 1 — заболевание, которое характеризуется острым воспалением одного или нескольких лимфоидных образований глоточного кольца (чаще небных миндалин) и принадлежит к числу широко распространенных инфекций верхних дыхательных путей.
Наиболее значимым бактериальным возбудителем острого тонзиллита является β-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes, БГСА). Реже острый тонзиллит вызывают вирусы, стрептококки групп C и G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheria (дифтерия), анаэробы и спирохеты (ангина Симановского — Плаута — Венсана), крайне редко — микоплазмы и хламидии.
БГСА передается воздушно-капельным путем. Источниками инфекции являются больные и реже бессимптомные носители. Вероятность заражения увеличивается при высокой степени обсемененности и тесном контакте с больным. Вспышки острого БГСА-тонзиллита чаще всего встречаются в организованных коллективах (в детских дошкольных учреждениях, школах, воинских частях и т. д.). Поражаются преимущественно дети в возрасте 5-15 лет, а также лица молодого трудоспособного возраста. Наибольшая заболеваемость отмечается в зимне-весенний период.
Высокая частота заболевания, контагиозность инфекции, большие трудопотери, влекущие за собой экономический ущерб, возможность развития серьезных осложнений — все это свидетельствует о том, что проблема БГСА-тонзиллита по-прежнему стоит достаточно остро как в научном, так и в практическом аспекте.
Клиническая картина. Инкубационный период при остром БГСА- тонзиллите составляет от нескольких часов до 2-4 дней. Для этого заболевания характерны острое начало с повышением температуры до 37,5–39°С, познабливание или озноб, головная боль, общее недомогание, боль в горле, усиливающаяся при глотании; нередки артралгии и миалгии. У детей могут быть тошнота, рвота, боли в животе. Развернутая клиническая картина наблюдается, как правило, на вторые сутки с момента начала заболевания, когда общие симптомы достигают максимальной выраженности. При осмотре выявляется покраснение небных дужек, язычка, задней стенки глотки. Миндалины гиперемированы, отечны, часто с гнойным налетом желтовато-белого цвета. Налет рыхлый, пористый, легко удаляется шпателем с поверхности миндалин без кровоточащего дефекта. У всех больных отмечаются уплотнение, увеличение и болезненность при пальпации шейных лимфатических узлов на уровне угла нижней челюсти (регионарный лимфаденит). В анализах крови — повышенный лейкоцитоз (9-12 10 9 /л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ (иногда до 40-50 мм/ч), появление С-реактивного белка. Длительность периода разгара (без лечения) составляет примерно 5-7 дней. В дальнейшем при отсутствии осложнений основные клинические проявления болезни (лихорадка, симптомы интоксикации, воспалительные изменения в миндалинах) быстро исчезают, нормализуется картина периферической крови. Симптомы регионарного лимфаденита могут сохраняться до 10-12 дней.
Диагноз БГСА-тонзиллита подтверждается микробиологическим исследованием мазка с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки. При соблюдении правил техники забора образца чувствительность метода достигает 90 %, а специфичность — 95-99 %. Популярные за рубежом методы экспресс-диагностики А-стрептококкового антигена в мазках из зева дают возможность получить ответ через 15-20 мин. В то же время следует подчеркнуть, что культуральный метод не позволяет дифференцировать активную инфекцию от БГСА-носительства, а современные экспресс-тесты, несмотря на их высокую специфичность (95-100%), характеризуются сравнительно низкой чувствительностью (60-80%), то есть отрицательный результат быстрой диагностики не исключает стрептококковой этиологии заболевания.
Дифференциальная диагностика острого БГСА-тонзиллита, основанная только на клинических признаках, нередко представляет собой достаточно трудную задачу даже для опытных врачей. Однако необходимо отметить, что наличие респираторных симптомов (кашля, ринита, охриплости голоса и др.), а также сопутствующие конъюнктивит, стоматит или диарея указывают на вирусную этиологию острого тонзиллита. В отличие от скарлатины для острого БГСА-тонзиллита не характерны какие-либо виды высыпаний на коже и слизистых. При локализованной дифтерии ротоглотки налет с миндалин снимается с трудом, не растирается на предметном стекле, не растворяется в воде, а медленно оседает на дно сосуда; после удаления налета отмечается кровоточивость подлежащих тканей. Ангинозная форма инфекционного мононуклеоза, как правило, начинается с распространенного поражения лимфатических узлов (шейных, затылочных, подмышечных, абдоминальных, паховых), симптоматика тонзиллита развивается на 3-5-й день болезни, при исследовании периферической крови выявляется лейкоцитоз с преобладанием мононуклеаров (до 60-80%). Ангина Симановского — Плаута — Венсана характеризуется слабо выраженными признаками общей интоксикации и явлениями одностороннего язвенно-некротического тонзиллита, при этом возможно распространение некротического процесса на мягкое и твердое небо, десны, заднюю стенку глотки и гортань.
Поскольку БГСА-тонзиллит по своей сути — самокупирующееся заболевание и может заканчиваться полным выздоровлением (даже при отсутствии лечения) без каких-либо осложнений, у некоторых врачей по-прежнему существуют сомнения в отношении тщательности курации таких больных. Совершенно необоснованно отдается предпочтение местному лечению (полосканиям, ингаляциям и др.) в ущерб системной антибиотикотерапии. Подобный подход ни в коей мере не оправдывает себя и может привести к весьма печальным для больного последствиям.
Лечение. Несмотря на то что БГСА по-прежнему сохраняет практически полную чувствительность к β-лактамным антибиотикам, в последние годы отмечаются определенные проблемы в терапии тонзиллитов, вызванных этим микроорганизмом. По данным разных авторов, частота неудач пенициллинотерапии БГСА-тонзиллитов составляет 25-30%, а в некоторых случаях — даже 38%. Одной из возможных причин этого может быть гидролиз пенициллина специфическими ферментами — β-лактамазами, которые продуцируются микроорганизмами — копатогенами (золотистым стафилококком, гемофильной палочкой и др.), присутствующими в глубоких тканях миндалин, особенно при наличии хронических воспалительных процессов в последних.
Как видно из табл. 1, препараты пенициллинового ряда остаются средствами выбора только при лечении острого БГСА-тонзиллита. На сегодняшний день оптимальным препаратом из группы оральных пенициллинов представляется амоксициллин, который по противострептококковой активности аналогичен ампициллину и феноксиметилпенициллину, но существенно превосходит их по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодоступностью (95, 40 и 50 % соответственно) и меньшей степенью связывания с сывороточными белками (17, 22 и 80 %). При сомнительной комплаентности (исполнительности) больного, а также в определенных клинико-эпидемиологических ситуациях показано назначение однократной инъекции бензатин-пенициллина.
Феноксиметилпенициллин целесообразно назначать только детям младшего возраста, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии, а также несколько большую комплаентность, обеспечиваемую благодаря контролю со стороны родителей, чего нельзя сказать о подростках.
Наряду с пенициллинами несомненного внимания заслуживает представитель оральных цефалоспоринов I поколения цефадроксил, высокая эффективность которого в терапии БГСА-тонзиллитов, а также хорошая переносимость подтверждены в ходе многочисленных клинических исследований.
При непереносимости β-лактамных антибиотиков целесообразно назначать макролиды (спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, мидекамицин). Наряду с высокой противострептококковой активностью преимуществами этих препаратов являются способность создавать высокую тканевую концентрацию в очаге инфекции, более короткий (в частности, для азитромицина) курс лечения, хорошая переносимость. Применение эритромицина — первого представителя антибиотиков данного класса — в настоящее время существенно сократилось, особенно в терапевтической практике, поскольку он чаще других макролидов вызывает нежелательные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, обусловленные стимулирующим действием эритромицина на моторику желудка и кишечника.
Антибиотики-линкозамины (линкомицин, клиндамицин) назначают при БГСА-тонзиллите только при непереносимости как b-лактамов, так и макролидов. Широко применять эти препараты при данной нозологической форме не рекомендуется. Известно, что при частом применении оральных пенициллинов чувствительность к ним со стороны зеленящих стрептококков, локализующихся в ротовой полости, существенно снижается. Поэтому у данной категории пациентов, среди которых немало больных с ревматическими пороками сердца, линкозамины рассматриваются как препараты первого ряда для профилактики инфекционного эндокардита при выполнении различных стоматологических манипуляций.
При наличии хронического рецидивирующего БГСА-тонзиллита вероятность колонизации очага инфекции микроорганизмами, продуцирующими b-лактамазы, достаточно высока. В этом случае целесообразно проведение курса лечения ингибитор-защищенными пенициллинами (амоксициллин/клавуланат) или оральными цефалоспоринами II поколения (цефуроксим — аксетил), а при непереносимости b-лактамных антибиотиков — линкозаминами (табл. 2). Указанные антибиотики рассматриваются также как препараты второго ряда для случаев, когда пенициллинотерапия острого БГСА-тонзиллита оказывается безуспешной (что чаще встречается при использовании феноксиметилпенициллина). Универсальной же схемы, обеспечивающей 100%-ную элиминацию БГСА из носоглотки, в мировой клинической практике не сууществует.
Необходимо отметить, что применение тетрациклинов, сульфаниламидов, ко-тримоксазола и хлорамфеникола при БГСА-инфекции глотки в настоящее время не оправдано по причине высокой частоты резистентности и, следовательно, низких показателей эффективности терапии.
Таким образом, в современных условиях вопросы своевременной и качественной диагностики и рациональной антибиотикотерапии БГСА-тонзиллита сохраняют свою актуальность. Появившиеся в последние годы новые антибактериальные средства существенно расширили возможности антимикробной терапии БГСА-тонзиллита, но полностью данную проблему не решили. В связи с этим многие исследователи возлагают большие надежды на создание вакцины, содержащей эпитопы М-протеинов ревматогенных БГСА- штаммов, не вступающих в перекрестную реакцию с тканевыми антигенами человеческого организма. Такая вакцина, в частности в рамках первичной профилактики ОРЛ, очень необходима в первую очередь лицам с генетическими маркерами, указывающими на предрасположенность к заболеванию.
Назначение антибиотиков при катаральной ангине и неосложненных формах хронического тонзиллита не всегда оправданно, тем более без четкого представления о возбудителе.
На этих стадиях заболевания, еще не отягощенных суперинфекцией, альтернативным лечением может стать гомеопатия. Это регулирующая терапия, воздействующая на процессы саморегуляции с помощью лекарств, подобранных индивидуально с учетом реакции больного. С позиций классической гомеопатии ангина и хронический тонзиллит являются не локальными заболеваниями, а частным проявлениями конституционной слабости и наследственной предрасположенности.
1 В зарубежной литературе широко используются взаимозаменяемые термины "тонзиллофарингит" и "фарингит".
При дифференциальной диагностике кашля очень важно различать его временные характеристики: остро возникший кашель; затяжной кашель, длящийся три и более недель после острого эпизода; рецидивирующий, возникающий периодически; длительный постоянный кашель.
Виды кашля
Остро возникший кашель. Характерен для острого вирусного катара верхних дыхательных путей, а также для воспаления в гортани (ларингит, круп), трахее (трахеит), бронхах (бронхит) и легких (пневмонии). При поражении дыхательной трубки кашель вначале сухой, непродуктивный — не ведет к отхождению мокроты и субъективно ощущается как навязчивый. При ларингите и трахеите он нередко приобретает лающий характер и металлический обертон. Сухой кашель сопровождает першение в горле при ларингите. При пневмонии кашель обычно бывает влажным с первых часов болезни, его нередко описывают как глубокий.
Влажный кашель характерен для развернутой картины бронхита, его толчки заканчиваются отхождением мокроты (у маленьких детей это воспринимается на слух), возникая вновь при ее накоплении. Отхождение мокроты субъективно воспринимается как облегчение.
В дифференциальной диагностике остро возникшего кашля важно убедиться в его связи с инфекцией (повышение температуры, наличие катарального синдрома). У ребенка с признаками острой респираторно-вирусной инфекции (ОРВИ) осиплость голоса, затруднение вдоха указывают на поражение гортани с возможной угрозой асфиксии (круп). Влажные хрипы в обоих легких указывают на бронхит: у старших детей они обычно крупно- и среднепузырчатые, у маленьких нередко мелкопузырчатые, что позволяет поставить диагноз бронхиолита.
Спастический кашель характерен для бронхиальной астмы, а у детей первых лет жизни — при остром обструктивном бронхите или бронхиолите. При этих формах хрипы сопровождаются удлинением выдоха, что свидетельствует о наличии бронхиальной обструкции. Спастический кашель обычно малопродуктивен, навязчив, часто имеет в конце свистящий обертон.
В случае внезапного появления кашля, в том числе спастического, без признаков ОРВИ, следует подумать и об инородном теле в дыхательных путях, особенно у ребенка, ранее не имевшего спастического кашля. Для него характерен приступ коклюшеподобного кашля — навязчивого, но не сопровождающегося репризами. Такой кашель может длиться непродолжительное время, при продвижении инородного тела в более мелкие бронхи кашель может прекратиться. Инородное тело сопровождается часто вздутием одного легкого, над которым выслушивается ослабление дыхания и, нередко, свистящий выдох; при таких симптомах показана бронхоскопия.
Затяжной кашель (более 2 недель). Наблюдается достаточно часто, обычно после острого бронхита. Чаще всего он связан не столько с воспалительным процессом как таковым, сколько с постинфекционной гиперпродукцией мокроты и, нередко, с гиперчувствительностью кашлевых рецепторов. В расшифровке такого кашля важен учет возраста ребенка.
Кашель при приеме пищи наблюдается и при наличии бронхопищеводного свища, отличительная его особенность — отделение обильной пенистой мокроты; наличие этого симптома требует проведения контрастного исследования пищевода и эзофагоскопии.
Для детей, имеющих, помимо дисфагии, желудочно-пищеводный рефлюкс, характерны приступы кашля во время сна. Обнаружение мокрой подушки подтверждает этот диагноз.
Затяжной кашель у детей раннего и дошкольного возраста нередко вызывается затеканием слизи в гортань из носоглотки при длительно текущем назофарингите, аденоидите, гипертрофии аденоидов; в отличие от кашля при бронхите, он не сопровождается хрипами в легких, часто имеет характер поверхностного и исчезает при лечении процесса в носоглотке. Затяжной эпизод бронхита с кашлем в течение 2–4 недель обычен для дошкольников с рецидивирующим бронхитом.
Затяжной сухой кашель у детей школьного возраста и подростков, который может длиться до 6 недель, нередок при трахеите или трахеобронхите, развивающихся при некоторых респираторно-вирусных инфекциях (РС-, рино-, парагриппозные вирусы). Он часто болезненный, приступообразный, приступ заканчивается отхождением комочка плотной слизи (фибринозные наложения). Специальными исследованиями, однако, было показано, что среди кашляющих более 2 недель детей этого возраста 25% и более переносят коклюш в характерной для них атипичной форме — без выраженной приступообразности и реприз.
Такое течение коклюша характерно как для не полностью привитых детей, так и детей, получивших 3 прививки и ревакцинацию в 18 месяцев. Дело в том, что противококлюшный иммунитет постепенно угасает и через 5–6 лет — к школьному возрасту — большинство привитых становятся восприимчивыми к этой инфекции. Атипичное ее течение у них способствует поздней диагностике (если вообще она проводилась) и распространению инфекции и заражению грудных детей, еще полностью не получивших всех прививок.
Затяжной кашель у подростков с коклюшем отличается отсутствием хрипов в легких, он обычно не усиливается и не приобретает специфического характера, как у не привитых. Иногда, однако, удается при давлении пальцами на трахею или шпателем на корень языка вызвать подобие коклюшного кашлевого толчка с высовыванием языка, покраснением лица, реже с типичной репризой. Бактериологический диагноз коклюша у этих детей редко удается, более надежно определение в крови антитоксических антител, которые у заболевших, в отличие от привитых, присутствуют в высоких титрах.
Рецидивирующий кашель. Характерен, прежде всего, для больных бронхиальной астмой — это одна из частых жалоб родителей детей, у которых диагноз астмы еще не установлен. Кашель, сопровождающий почти каждый эпизод ОРВИ, характерен и для рецидивирующего бронхита — он обычно влажный, затяжной, его длительность превышает 2 недели, он не сопровождается явными признаками бронхоспазма, который, однако, нередко выявляется при исследовании функции внешнего дыхания (ФВД) (проба с бронходилататорами).
Длительный, постоянный кашель. Наблюдается при хронических болезнях органов дыхания, что сразу же отличает его от описанных выше видов кашля. Конечно, он может усиливаться или ослабевать в отдельные периоды времени, но принципиально важно, что ребенок практически постоянно кашляет.
При муковисцидозе кашель часто бывает навязчивым и мучительным из-за вязкости мокроты, нередко сопровождается признаками обструкции. Диагноз нетруден при наличии других проявлений муковисцидоза — похудания, полифекалии, барабанных пальцев и др., однако существуют более легкие формы этой болезни, так что исследование электролитов пота показано у всех детей с постоянным кашлем.
Постоянный сухой кашель с изменением голоса может указывать на папилломатоз гортани. Сухой кашель, сопровождающийся одышкой, деформацией грудной клетки, признаками легочного сердца, барабанными пальцами характерен для фиброзирующего альвеолита.
Особого внимания заслуживает психогенный кашель, для которого также типичен постоянный кашель. Это обычно сухой с металлическим оттенком кашель, который наблюдается только в дневное время и исчезает во сне, его отличительная особенность — регулярность и высокая частота (до 4–8 раз в минуту), прекращение во время еды и разговора. Психогенный кашель возникает обычно как реакция на стрессовые ситуации в семье и школе, становясь затем привычным, он часто начинается во время ОРЗ, приобретая довольно быстро описанный выше характер. У части детей такой кашель имеет характер тика или проявления обсцессивно-компульсивного расстройства (синдром Жиля де ля Туретта).
Некоторые виды кашля отличаются по своему характеру.
Битональный кашель (низкий, затем высокий тоны). Возникает при туберкулезных грануляциях из лимфобронхиального свища, иногда при инородных телах крупных бронхов. Является показанием для бронхоскопии.
Кашель при глубоком вдохе. Сопровождается болью, указывает на раздражение плевры; он проходит после обезболивания (кодеин, Промедол). Такой же кашель при рестриктивных процессах связан с повышением ригидности легких (аллергический альвеолит). Глубокий вдох вызывает кашель и у детей с астмой — он возникает как следствие бронхиальной гиперреактивности; поверхностное дыхание является составной частью ряда систем лечебной физкультуры (ЛФК), используемых для лечения астмы.
Ночной кашель. Характерен для бронхиальной астмы, он возникает обычно ближе к утру вследствие усиления бронхоспазма; нередко он указывает на аллергию к перу в подушке. У ряда детей ночной кашель представляет собой эквивалент астмы, поэтому таких детей надо обследовать соответственно. Ночной кашель наблюдается также при желудочно-пищеводном рефлюксе, старшие дети при этом жалуются на изжогу. Довольно часто ночной кашель возникает у детей с синуситом или аденоидитом вследствие попадания слизи в гортань и подсыхания слизистой при дыхании ртом.
Кашель при физической нагрузке — признак гиперреактивности бронхов, наблюдается у значительной части больных бронхиальной астмой.
Кашель с синкопами — кратковременной потерей сознания — возникает из-за снижения венозного притока при повышении внутригрудного давления и, вследствие этого, уменьшения сердечного выброса; состояние доброкачественное, кроме противокашлевых средств лечения не требует.
Лечение кашля
Борьба с кашлем ведется человечеством с незапамятных времен — даже сейчас, когда мы знаем о кашле так много, и родители, и многие педиатры рассматривают кашель как нежелательный симптом и стремятся его прекратить. Жалобы на кашель и настойчивые просьбы родителей лечить кашель связаны, по-видимому, не только с тем, что кашель — наглядный признак нездоровья ребенка. Субъективно кашель находящегося рядом или в близком окружении человека воспринимается как раздражающий, нервирующий феномен. Отсюда и стремление прекратить кашель во что бы ни стало.
Антибиотики. Прежде всего, важно уяснить, что наличие кашля само по себе не является поводом для антибактериальной терапии. Она проводится только при доказанной бактериальной инфекции верхних дыхательных путей (отит, синусит, стрептококковая ангина) и поражении легких (пневмония, в т. ч. хроническая, муковисцидоз, пороки развития легких). В отношении острых бронхитов доказано, что антибактериальная терапия оправдана лишь при микоплазменной и хламидийной этиологии (10–15% от общего числа бронхитов, чаще в школьном возрасте), тогда как основная масса бронхитов, в т. ч. обструктивных, — вирусные заболевания.
Антибактериальное лечение коклюша, в т. ч. протекающего в виде длительного кашля при раннем начале (в первые 7–10 дней) может оборвать клинические проявления. В более поздние сроки ожидать большого эффекта от антибиотиков трудно, однако такое лечение в течение 2–3 дней прекращает бацилловыделение, так что оно вполне оправдано с эпидемиологической точки зрения. Доказанной эффективностью обладают эритромицин (50 мг/кг/сут) и кларитромицин (15 мг/кг/сут) в течение 10–14 дней или азитромицин (10 мг/кг/сут) 5 дней.
В литературе опубликованы, прежде всего отоларингологами, данные о применении местного антибиотика фузафунгина (Биопарокса) после операций тонзилло- и аденотомии, а также при аденоидитах, ОРВИ. Препарат обладает также местным противовоспалительным действием. С учетом того, что при ОРВИ происходит размножение пневмококков и гемофильной палочки, у детей группы риска его применение может быть оправдано. Однако при доказанных бактериальных инфекциях (стрептококковая ангина, отит и др.) Биопарокс не заменяет системных антибиотиков.
Лечение ларингита. При сопровождающем ларингит лающем кашле принято проводить ингаляции горячим паром — например, в ванной комнате с открытым краном горячей воды. Однако доказано, что этот вид лечения неэффективен как при крупе, так и при бронхитах. Метаанализ многочисленных исследований по лечению крупа показал, что наиболее эффективно предотвращает развитие (или прогрессирование) стеноза гортани в/м введение дексаметазона (0,6 мг/кг) или, в более легких случаях, ингаляции будесонида (Пульмикорта). Эти средства способствуют и быстрому прекращению кашля.
В тех случаях, когда приходится назначать лекарственные средства от фарингита, с учетом того, что большинство средств содержит антисептики, нарушающие биоценоз полости рта, предпочтительно использовать ингаляции Биопарокса — бактериостатика, обладающего также противовоспалительными эффектами.
При влажном кашле подавление кашля недопустимо, так что вмешательство оправдано только при затрудненной эвакуации мокроты. Эффективность отхаркивающих средств (в основном, растительного происхождения) ставится под большое сомнение; к тому же их применение у маленьких детей может сопровождаться аллергической реакцией и рвотой. Тем не менее, эти средства (препараты мяты, алтея, солодки, душицы, мать-и-мачехи, аниса, багульника, чабреца и др.) применяют широко, что может быть оправдано их дешевизной и безопасностью (табл. 2). А вот использование дорогостоящих форм таких средств, хотя бы и содержащих экстракты экзотических растений (травы Гренландии, квебрахо, листья плюща), оправдано быть не может. Растирания грудной клетки препаратами, содержащими эфирные масла (эвкалипт, хвоя и др.) и бальзамы, которые всасываются кожей, не более эффективны, чем отхаркивающие.
В продаже имеются комбинированные средства, содержащие как отхаркивающие, так и противокашлевые средства (Бронхолитин, Туссин и др.) (табл. 1). Идея их создания — сделать кашель более редким, но более продуктивным, что должно успокаивать родителей. Эти комбинации также не имеют доказанной эффективности у детей, а вот их проверка у взрослых больных показала, что такие комбинации не улучшают отхождение мокроты, но существенно снижают показатели ФВД. Вряд ли после этого можно серьезно рекомендовать эти средства в практику.
Муколитики. Более оправдано применение муколитиков, особенно при хронических заболеваниях, сопровождающихся обилием вязкой мокроты (муковисцидоз, хроническая пневмония, пороки развития бронхов). Наиболее выражено муколитическое действие у N-ацетилцистеина, который в детской практике применяется, в основном, при муковисцидозе и хронических легочных нагноениях. Однако и его трудно отнести к незаменимым препаратам: например, в США у больных муковисцидозом ацетилцистеин применяют относительно редко, отдавая предпочтение вибромассажу. При наличии гнойной мокроты у больных муковисцидозом показан Пульмозим (дорназа-альфа), расщепляющий ДНК, накапливающуюся в мокроте при распаде клеточных элементов (табл. 3). Применение этих средств допустимо лишь в условиях, где можно провести постуральный дренаж после их введения.
При острых и рецидивирующих бронхитах улучшение мукоцилиарного транспорта лучше достигается с помощью карбоцистеина и амброксола, последний может использоваться как внутрь, так и в виде аэрозоля — у детей, получающих ингаляции симпатомиметика по поводу обструктивного бронхита.
Подавление кашля, сопровождающего обструктивный синдром, также не является самоцелью — применение симпатомиметиков, ликвидируя бронхоспазм, способствуют и прекращению кашля (табл. 4). При астматическом статусе, сопровождающемся формированием слепков бронхов, попытки применения N-ацетилцистеина могут привести к усилению бронхоспазма.
Противовоспалительные средства. Использование местно действующих ингаляционных кортикостероидов (ИКС) составляет основу терапии среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы. Используют как дозированные ингаляторы (беклометазон, будесонид, флутиказон), так и растворы для небулайзера с будесонидом (Пульмикорт), особенно у детей до 3–5 лет (табл. 5). Подавляя воспаление в слизистой бронхов, ИКС способствуют прекращению вызываемого им кашля.
ИКС могут применяться и при респираторных инфекциях более тяжелого течения, при которых кашель связан, в первую очередь, с воспалительным процессом в слизистой оболочке бронхов. В частности, применение этих средств в судорожном периоде коклюша снижает частоту приступов кашля и его интенсивность. ИКС (вместе с симпатомиметиками) могут применяться при лечении обструктивного бронхита (особенно рецидива РОБ) у маленьких детей. И хотя ИКС не сокращает длительность заболевания, они оказывают положительное влияние на тяжесть острого периода; есть также данные о снижении частоты рецидивов обструкции при продолжении лечения ИКС в течение 2–4 недель после окончания острого периода. При длительном кашле на почве трахеита ИКС также часто приносят стойкое облегчение.
Лечение психогенного кашля. Детям с психогенным кашлем обычно не помогают противокашлевые средства, отхаркивающие, муко- и спазмолитики. Их лечение (после исключения возможной органической причины кашля) обычно требует назначения нейролептиков, гипнотерапии и проводится совместно с психоневрологами. При наличии расстройств компульсивно-обсцессивного типа есть опыт использования медленно нарастающих доз Клофелина. Лечение требует обычно значительного времени (многие месяцы), хотя в отдельных случаях кашель может внезапно исчезать и начинаться снова (в отдельных случаях в виде навязчивого чихания).
В. К. Таточенко, доктор медицинских наук, профессор
НЦЗД РАМН, Москва
Читайте также: