Кишечная инфекция у детей после пневмонии
Обновлено: 22.04.2024
Инфаркт в разгар кишечной инфекции. Пневмония и кишечные инфекции
Диагностика наиболее затруднена при распознавании инфаркта миокарда, развивающегося в разгар острой кишечной инфекции. Нами наблюдалось развитие инфаркта миокарда у 155 больных с пищевыми токсикоинфекциями, при этом ИБС отмечалась в анамнезе у 128 из них (82,6 %). Старше 60 лет было 96 пациентов (61,9 %).
По нашим наблюдениям, инфаркт миокарда, развившийся при острых кишечных инфекциях, имел некоторые особенности:
• острая кишечная инфекция возникала раньше инфаркта миокарда, чаще всего на 2—4 дня;
• чем тяжелее было течение острой кишечной инфекции, тем больше была вероятность развития инфаркта миокарда;
• инфаркт миокарда чаще всего развивается на фоне нарушенной гемодинамики, изменений водно-солевого обмена и кислотно-основного состояния (КОС);
• начало развития инфаркта миокарда бывает, как правило, "завуалированным";
• боль локализовалась не только и не столько в области сердца, сколько в эпи- и мезогастрии;
• диарея, малохарактерная для "чистого" инфаркта миокарда, в этих случаях бывает отчетливо выраженной и не имеет тенденции к прекращению;
• диагностическую значимость приобретала динамика электрокардиографической картины и гиперферментемии (ACT, ЛДГ, КФК);
• диагностическую значимость теряли следующие показатели: лейкоцитоз крови; уровень гематокрита; выделение патогенных или условно-патогенных бактерий из испражнений больных.
Пневмония и кишечные инфекции
Значительные трудности возникают при проведении дифференциального диагноза между пищевыми токсикоинфекциями (сальмонеллезами) и крупозной пневмонией. Гипердиагностика пищевых токсикоинфекций может быть причиной тяжелых диагностических ошибок (например, остается нераспознанной крупозная пневмония).
Сложность диагностики обусловлена тем, что у больных крупозной пневмоний может развиться "абдоминальный синдром", проявления которого имеют общие симптомы с сальмонеллезом. Кроме того, при крупозной пневмонии могут возникать осложнения (ИТШ), затрудняющие установление правильного диагноза.
Еще большая диагностическая трудность появляется тогда, когда крупозная пневмония осложняется коматозным состоянием с развитием отека мозга, проявления которого становятся доминирующими и оттесняют иные клинические симптомы на второй план.
О возможности возникновения абдоминального синдрома при пневмониях сообщали Н.С.Молчанов и В В.Ставская (1971). Вместе с тем Е.Я.Северова и соавт. (1978) отмечали, что в последние годы острые пневмонии зачастую протекали без выраженных характерных перкуторных и аускультативных признаков и выявлялись преимущественно рентгенологически. Это вполне согласуется с мнением о том, что при крупозной пневмонии характерные аускультативные данные довольно долго не выявляются, так как уплотнение легочной ткани сравнительно поздно достигает периферических участков легких.
По данным М.К.Пермяковой и Т.Н.Бук (1978), острая пневмония не распознавалась на догоспитальном этапе (15,6 %) и в приемных отделениях больниц (10 %). Еще в большей мере это относится к пневмониям у лиц пожилого и старческого возраста.
У некоторых больных с пищевыми токсикоинфекциями (сальмонеллезами) развиваются пневмонии. Исходя из клинико-патогенетических особенностей последних, целесообразно выделить:
1) пневмонии в сочетании с пищевыми токсикоинфекциями (сальмонеллезами), т.е. микст-инфекцию;
2) пневмонии, развивающиеся у больных с септикопиемическим вариантом генерализованной формы сальмонеллеза;
3) пневмонии, возникающие у больных с острыми кишечными инфекциями, осложнеными инфекционно-токсическим шоком; 4) застойные ли гипостатические пневмонии у тяжелобольных.
В некоторых случаях проникновение микробов, вызывающих пневмонию, происходит из окружающей среды ("госпитальная инфекция"). Нами наблюдались 125 больных с пищевыми токсикоинфекциями, у которых клиническое течение заболевания осложнилось пневмонией: у 17 из них (11,2 %) пневмония возникла при ИТШ, у 135 (88,8 %) носила гипостатический характер. При ИТШ преобладал двусторонний воспалительный процесс в легких, при гипостатической пневмонии он локализовался преимущественно (75 %) в задних отделах легких.
У подавляющего большинства лиц пожилого и старческого возраста симптоматика пневмонии была значительно беднее, чем у лиц зрелого возраста, что существенно затрудняло диагностику. Частота развития гипостатической пневмонии коррелировала с тяжестью течения основного заболевания и возрастом больных.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Современные методы лечения
Пневмония как осложнение коронавирусной инфекции
Болезни легких являются одной из частых причин смертности россиян. В ситуации с новым коронавирусом опять страдают уязвимые легкие. Пневмония, вызванная коронавирусом, классифицируется, как внебольничная, но нетипичная. Всё потому, что причиной болезни становится не бактерия Streptococcus pneumoniae, а вирус SARS-CoV-2 и уже после присоединившийся к нему нетипичный бактериальный агент. Конечно, вирусная пневмония встречалась и ранее, например, при гриппе. Такой диагноз ставили 1 из 15 человек с воспалением лёгких. Часто это заболевание встречалось у детей и пожилых людей. В свою очередь из-за коронавируса воспаление лёгких диагностируется, как мы и говорили у каждого 5 заражённого или если в перерасчёте на пациентов, попавших в стационар, – у 95% из 100%.
Какие особенности клинической картины отмечаются при коронавирусе?
Коронавирусная пневмония опасна потому, что это воспаление легких, которое имеет странность протекать бессимптомно.
Более того, нет зависимости от возраста и тем более сезона, а течение патологического процесса приводит в большинстве случаев не к одностороннему, а к двустороннему поражению лёгких. Достоверно пневмонию при коронавирусе можно диагностировать только при проведении компьютерной томографии, которая имеет в данном случае максимальную эффективность.
В момент, когда начинается вирусное поражение лёгочной ткани человек ощущает озноб и, самое главное, чувство нарастающей боли в грудной клетке и одышку, ограничивающую полноценный вдох. Нарастающая дыхательная недостаточность визуально проявляется синюшностью носогубной зоны, а там, где дислоцировано поражение альвеол – болят лёгкие.
Какая при этом может быть температура или через сколько дней она появляется? У большинства пациентов сразу наблюдается резкий скачок температуры до 38,5-40°C. А бывает ли при ковиде пневмония без температуры? Да, такие случаи тоже не являются редкостью, чем и затрудняется её диагностика. Есть ли кашель и на какой день он возникает? После того, как патоген осел на слизистых верхних дыхательных путей, где произошла его репликация, он минует иммунную защиту и в короткие сроки внедряется в альвеолярные эпителиальные клетки, опускаясь в лёгкие. Однако статистикой отмечается, что вирусное воспаление лёгких без кашля протекает чаще не у взрослого населения, а у пожилого.
Таким образом развитие пневмонии при коронавирусе происходит на 3-5 день, а своего максимума достигает уже на 6-8 день от момента заражения.
Реабилитационные мероприятия при коронавирусной пневмонии.
Восстановятся ли лёгкие во многом зависит от самого человека и его ответственности. Поэтому, когда болезнь отступила, главным является восстановление и всё, что с ним связано. После коронавируса и пневмонии человек ослаблен и проблемы с дыханием могут ощущаться ещё несколько месяцев. На это время с целью скорейшего устранения остаточных проявлений болезни и противодействия развитию последствий ковид и пневмонии в виде фиброза лёгких, врачи дают клинические рекомендации по восстановлению. В связи с этим то, как надо восстанавливаться после ковида с пневмонией будет определяться для каждого переболевшего индивидуально и на основании его возраста, формы течения заболевания и степени поражения лёгких. Пациент проводит реабилитацию под контролем не только лечащего врача, но самостоятельно и в домашних условиях, а именно выполняет упражнения для тренировки дыхания, укрепления мускулатуры диафрагмы и грудной клетки по методу А.Н. Стрельниковой или методу волевой ликвидации глубокого дыхания Бутейко. После пневмонии на фоне коронавируса восстановиться лёгким помогают ещё и дыхательные тренажёры. Также важно помнить о здоровом сне и питании. Сон и рацион должны быть полноценными. Продолжительность сна должна быть не менее 7–8 часов, а в еде следует отдавать предпочтение блюдам, богатым витаминами, жирами растительного и животного происхождения. В целом восстановление лёгких занимает от 4 недель до полугода.
И многих беспокоит вопрос, а можно ли заниматься спортом в этот период? Первое время выздоровевшему будет вполне достаточно реабилитационной программы, где физические упражнения будут занимать 20–30 минут в день не менее 5 раз в неделю. Очень важно ежедневно гулять – уделяйте этому от получаса до двух часов в день. Не забывайте, что после любого острого заболевания, которое сопровождалось повреждением лёгочной ткани, физические нагрузки нужно увеличивать постепенно.
Основа профилактики коронавирусной пневмонии – это защита от заражения инфекцией. В акцинация от COVID -19 рекомендована всем, кто еще не переболел, а тем, кто перенес заболевание, прививку нужно сделать через полгода после выздоровления . Кроме того, важно соблюдение всех рекомендаций по профилактике заражения:
- ношение защитной маски и перчаток в общественных местах, которые должны сменяться каждые 2 часа;
- соблюдение правил личной гигиены (мыть руки с мылом, обрабатывают спиртсодержащим кожным антисептиком или спиртом, если лицо не было защищено, то его протирают тампоном, смоченным 70%-м этиловым спиртом);
- использовать одноразовые салфетки при чихании и кашле, прикасаться к лицу только чистыми салфетками или вымытыми руками, орошение слизистой оболочки полости носа изотоническим раствором хлорида натрия, обеспечивает снижение числа как вирусных, так бактериальных возбудителей инфекционных заболеваний.);
- самоизоляция для групп риска;
- избегание контакта с заболевшими;
- проведение дезинфекционных мероприятий;
- ведение здорового образа жизни, рациональное питание, отказ от вредных привычек.
- соблюдение дистанции от 1,5 до 2 метров;
- своевременное обращение в лечебные учреждения за медицинской помощью в случае появления симптомов острой респираторной инфекции является одним из ключевых факторов профилактики осложнений.
Юдина В. В., врач-терапевт первой квалификационной категории Приемного отделения ГБУ РО ОКБ им. Н. А. Семашко
Кишечная инфекция у детей – группа инфекционных заболеваний различной этиологии, протекающих с преимущественным поражением пищеварительного тракта, токсической реакцией и обезвоживанием организма. У детей кишечная инфекция проявляется повышением температуры тела, вялостью, отсутствием аппетита, болями в животе, рвотой, диареей. Диагностика кишечной инфекции у детей основана на клинико-лабораторных данных (анамнезе, симптоматике, выделении возбудителя в испражнениях, обнаружении специфических антител в крови). При кишечной инфекции у детей назначаются антимикробные препараты, бактериофаги, энтеросорбенты; в период лечения важно соблюдение диеты и проведение регидратации.
Общие сведения
Кишечная инфекция у детей – острые бактериальные и вирусные инфекционные заболевания, сопровождающиеся кишечным синдромом, интоксикацией и дегидратацией. В структуре инфекционной заболеваемости в педиатрии кишечные инфекции у детей занимают второе место после ОРВИ. Восприимчивость к кишечной инфекции у детей в 2,5-3 раза выше, чем у взрослых. Около половины случаев кишечной инфекции у детей приходится на ранний возраст (до 3 лет). Кишечная инфекция у ребенка раннего возраста протекает тяжелее, может сопровождаться гипотрофией, развитием дисбактериоза и ферментативной недостаточности, снижением иммунитета. Частое повторение эпизодов инфекции вызывает нарушение физического и нервно-психического развития детей.
Причины
Спектр возбудителей кишечных инфекций у детей крайне широк. Наиболее часто патогенами выступают грамотрицательные энтеробактерии (шигеллы, сальмонеллы, кампилобактеры, эшерихии, иерсинии) и условно-патогенная флора (клебсиеллы, клостридии, протей, стафилококки и др.). Кроме этого, встречаются кишечные инфекции, вызываемые вирусными возбудителями (ротавирусами, энтеровирусами, аденовирусами), простейшими (лямблиями, амебами, кокцидиями), грибами. Общими свойствами всех возбудителей, обусловливающих развитие клинических проявлений, являются энтеропатогенность, способность к синтезу эндо- и экзотоксинов.
Заражение детей кишечными инфекциями происходит посредством фекально-орального механизма алиментарным (через пищу), водным, контактно-бытовым путями (через посуду, грязные руки, игрушки, предметы обихода и т. д.). У ослабленных детей с низкой иммунологической реактивностью возможно эндогенное инфицирование условно-патогенными бактериями. Источником ОКИ может выступать носитель, больной со стертой или манифестной формой заболевания, домашние животные. В развитии кишечной инфекции у детей большую роль играет нарушение правил приготовления и хранения пищи, допуск на детские кухни лиц-носителей инфекции, больных тонзиллитом, фурункулезом, стрептодермией и пр.
Наиболее часто регистрируются спорадические случаи кишечной инфекции у детей, хотя при пищевом или водном пути инфицирования возможны групповые и даже эпидемические вспышки. Подъем заболеваемости некоторыми кишечными инфекциями у детей имеет сезонную зависимость: так, дизентерия чаще возникает летом и осенью, ротавирусная инфекция - зимой.
Распространенность кишечных инфекций среди детей обусловлена эпидемиологическими особенностями (высокой распространенностью и контагиозностью возбудителей, их высокой устойчивостью к факторам внешней среды), анатомо-физиологическими особенностями пищеварительной системы ребенка (низкой кислотностью желудочного сока), несовершенством защитных механизмов (низкой концентрацией IgA). Заболеваемости детей острой кишечной инфекцией способствует нарушение нормальной микробиоты кишечника, несоблюдение правил личной гигиены, плохие санитарно-гигиенические условия жизни.
Классификация
По клинико-этиологическому принципу среди кишечных инфекций, наиболее часто регистрируемых в детской популяции, выделяют шигеллез (дизентерию), сальмонеллез, коли-инфекцию (эшерихиозы), иерсиниоз, кампилобактериоз, криптоспоридиоз, ротавирусную инфекцию, стафилококковую кишечную инфекцию и др.
По тяжести и особенностям симптоматики течение кишечной инфекции у детей может быть типичным (легким, средней тяжести, тяжелым) и атипичным (стертым, гипертоксическим). Выраженность клиники оценивается по степени поражения ЖКТ, обезвоживания и интоксикации.
Характер местных проявлений при кишечной инфекции у детей зависит от поражения того или иного отдела ЖКТ, в связи с чем выделяют гастриты, энтериты, колиты, гастроэнтериты, гастроэнтероколиты, энтероколиты. Кроме локализованных форм, у грудных и ослабленных детей могут развиваться генерализованные формы инфекции с распространением возбудителя за пределы пищеварительного тракта.
В течении кишечной инфекции у детей выделяют острую (до 1,5 месяцев), затяжную (свыше 1,5 месяцев) и хроническую (свыше 5-6 месяцев) фазы.
Симптомы у детей
Дизентерия у детей
После непродолжительного инкубационного периода (1-7 суток) остро повышается температура (до 39-40° C), нарастает слабость и разбитость, снижается аппетит, возможна рвота. На фоне лихорадки отмечается головная боль, ознобы, иногда – бред, судороги, потеря сознания. Кишечная инфекция у детей сопровождается схваткообразными болями в животе с локализацией в левой подвздошной области, явлениями дистального колита (болезненностью и спазмом сигмовидной кишки, тенезмами с выпадением прямой кишки), симптомами сфинктерита. Частота дефекации может варьировать от 4-6 до 15-20 раз за сутки. При дизентерии стул жидкий, содержащий примеси мутной слизи и крови. При тяжелых формах дизентерии возможно развитие геморрагического синдрома, вплоть до кишечного кровотечения.
У детей раннего возраста при кишечной инфекции общая интоксикация преобладает над колитическим синдромом, чаще возникают нарушения гемодинамики, электролитного и белкового обмена. Наиболее легко у детей протекает кишечная инфекция, вызванная шигеллами Зоне; тяжелее - шигеллами Флекснера и Григорьеза-Шига.
Сальмонеллез у детей
Гриппоподобная (респираторная) форма кишечной инфекции встречается у 4-5% детей. При данной форме сальмонеллы обнаруживаются в посеве материала из зева. Ее течение характеризуется фебрильной температурой, головной болью, артралгией и миалгией, явлениями ринита, фарингита, конъюнктивита. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются тахикардия и артериальная гипотония.
На тифоподобную форму сальмонеллеза у детей приходится 2% клинических случаев. Она протекает с длительным периодом лихорадки (до 3-4-х недель), выраженной интоксикацией, нарушением функции сердечно-сосудистой системы (тахикардией, брадикардией).
Септическая форма кишечной инфекции обычно развивается у детей первых месяцев жизни, имеющих неблагоприятный преморбидный фон. На ее долю приходится около 2-3% случаев сальмонеллеза у детей. Заболевание протекает крайне тяжело, сопровождается септицемией или септикопиемией, нарушением всех видов обмена, развитием тяжелых осложнений (пневмонии, паренхиматозного гепатита, отоантрита, менингита, остеомиелита).
Эшерихиозы у детей
Данная группа кишечных инфекций у детей крайне обширна и включает коли-инфекци, вызываемые энтеропатогенными, энтеротоксигенными, энтероинвазивными, энтерогеморрагическими эшерихиями.
Кишечная инфекция у детей, вызванная эшерихиями, протекает с субфебрильной или фебрильной температурой, слабостью, вялостью, снижением аппетита, упорной рвотой или срыгиваниями, метеоризмом. Характерна водянистая диарея (обильный, брызжущий стул желтого цвета с примесью слизи), быстро приводящая к дегидратации и развитию эксикоза. При эшерихиозе, вызываемом энтерогеморрагическими эшерихиями, диарея носит кровавый характер.
Вследствие обезвоживания у ребенка возникает сухость кожи и слизистых оболочек, снижается тургор и эластичность тканей, западает большой родничок и глазные яблоки, снижается диурез по типу олигурии или анурии.
Ротавирусная инфекция у детей
Обычно протекает по типу острого гастроэнтерита или энтерита. Инкубационный период в среднем длится 1-3 дня. Все симптомы кишечной инфекции у детей разворачиваются в течение одних суток, при этом поражение ЖКТ сочетается с катаральными явлениями.
Респираторный синдром характеризуется гиперемией зева, ринитом, першением в горле, покашливанием. Одновременно с поражением носоглотки развиваются признаки гастроэнтерита: жидкий (водянистый, пенистый) стул с частотой дефекаций от 4-5 до 15 раз в сутки, рвотой, температурной реакцией, общей интоксикацией. Длительность течения кишечной инфекции у детей – 4-7 дней.
Стафилококковая кишечная инфекция у детей
Различают первичную стафилококковую кишечную инфекцию у детей, связанную с употреблением пищи, обсемененной стафилококком, и вторичную, обусловленную распространением возбудителя из других очагов.
Течение кишечной инфекции у детей характеризуется тяжелым эксикозом и токсикозом, рвотой, учащением стула до 10-15 раз в день. Стул жидкий, водянистый, зеленоватого цвета, с небольшой примесью слизи. При вторичной стафилококковой инфекции у детей кишечные симптомы развиваются на фоне ведущего заболевания: гнойного отита, пневмонии, стафилодермии, ангины и пр. В этом случае заболевание может принимать длительное волнообразное течение.
Диагностика
На основании осмотра, эпидемиологических и клинических данных педиатр (детский инфекционист) может лишь предположить вероятность кишечной инфекции у детей, однако этиологическая расшифровка возможна только на основании лабораторных данных.
Главную роль в подтверждении диагноза кишечной инфекции у детей играет бактериологическое исследование испражнений, которое следует проводить как можно ранее, до начала этиотропной терапии. При генерализованной форме кишечной инфекции у детей проводится посев крови на стерильность, бактериологическое исследование мочи, ликвора.
Определенную диагностическую ценность представляют серологические методы (РПГА, ИФА, РСК), позволяющие выявлять наличие Ат к возбудителю в крови больного с 5-х суток от начала болезни. Исследование копрограммы позволяет уточнить локализацию процесса в ЖКТ.
При кишечной инфекции у детей требуется исключить острый аппендицит, панкреатит, лактазную недостаточность, дискинезию желчевыводящих путей и др. патологию. С этой целью проводятся консультации детского хирурга и детского гастроэнтеролога.
Лечение кишечной инфекции у детей
Комплексное лечение кишечных инфекций у детей предполагает организацию лечебного питания; проведение оральной регидратации, этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии.
Диета детей с кишечной инфекцией требует уменьшения объема питания, увеличения кратности кормлений, использования смесей, обогащенных защитными факторами, употребление протертой легкоусвояемой пищи. Важной составляющей терапии кишечных инфекций у детей является оральная регидратация глюкозо-солевыми растворами, обильное питье. Она проводится до прекращения потерь жидкости. При невозможности перорального питания и употребления жидкости назначается инфузионая терапия: внутривенно вводятся растворы глюкозы, Рингера, альбумина и др.
Этиотропная терапия кишечных инфекций у детей проводится антибиотиками и кишечными антисептиками (канамицин, гентамицин, полимиксин, фуразолидон, налидиксовая кислота), энтеросорбентами. Показан прием специфических бактериофагов и лактоглобулинов (сальмонеллезного, дизентерийного, колипротейного, клебсиеллезного и др.), а также иммуноглобулинов (антиротавирусного и др.). Патогенетическая терапия предполагает назначение ферментов, антигистаминных препаратов; симптоматическое лечение включает прием жаропонижающих, спазмолитиков. В период реконвалесценции необходима коррекция дисбактериоза, прием витаминов и адаптогенов.
Прогноз и профилактика
Раннее выявление и адекватная терапия обеспечивают полное выздоровление детей после кишечной инфекции. Иммунитет после ОКИ нестойкий. При тяжелых формах кишечной инфекции у детей возможно развитие гиповолемического шока, ДВС-синдрома, отека легких, острой почечной недостаточности, острой сердечной недостаточности, инфекционно-токсического шока.
В основе профилактики кишечных инфекций у детей – соблюдение санитарно-гигиенических норм: правильное хранение и термическая обработка продуктов, защита воды от загрязнения, изоляция больных, проведение дезинфекции игрушек и посуды в детских учреждениях, привитие детям навыков личной гигиены. При уходе за грудным ребенком мама не должна пренебрегать обработкой молочных желез перед кормлением, обработкой сосок и бутылочек, мытьем рук после пеленания и подмывания ребенка.
Дети, контактировавшие с больным кишечной инфекцией, подлежат бактериологическому обследованию и наблюдению в течение 7 дней.
На сервисе СпросиВрача доступна консультация инфекциониста по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Здравствуйте. Начните энтерол пить и отстаивать регидроном или адиарин регидро для восполнения потерь жидкости и солей
Здравствуйте! Поите регидроном в теплом виде часто понемногу, давайте смекту отдельно от др лекарств с интервалом 2 часа, энтерол 10-12 дн
Маргуба, кишечную инфекцию пончтно как лечить, а что делать с зинатом, когда давать? Не вредно ли будет для желудка
Здравствуйте. Если 7 дней ребенок получал цефтриаксон, вероятнее всего необходимости в антибиотиках нет. А кишечная инфекция, которая началось у ребенка, вероятнее всего ротавирусная кишечная инфекция. В первую очередь следует следить за тем, чтобы ребенок не обезвоживался! Это обильное дробное питье: кипяченная вода, слизистые отвары, некрепкий чай, глюкозо-солевые растворы для вспаивания с низкой осмолярностью. Диета с исключением молочных, жирных, жаренных продуктов. Можно: овощные пюре, безмолочные каши, отварное нежирное мясо, овощной суп. сухари, детское печенье, галеты. Питанием дробное. Из лекарств, пробиотики, например, энтерол или линекс или аципол; при высокой температуре тела ибупрофен или парацетамол (температура тела должна нормализоваться в течение 3 дней). Если рвота будет продолжаться несмотря на питье, ребенок станет вялым, мочеиспускание редким, будет стоять вопрос о госпитализации в инфекционную больницу.
В отношении пневмонии и антибиотиков. Жесткое дыхание и кашель - это не признаки пневмонии, вероятнее всего необходимости в антибиотике нет, но можно провести рентгенографию легких и решить вопрос о необходимости антибиотика.
Читайте также: