Кишечная инфекция вызывающая пневмонию

Обновлено: 19.04.2024

а) Терминология:

1. Определения:
• Бактерии: одноклеточные микроорганизмы
• Классификация по форме: кокки (сферические), бациллы (палочковидные), вибрионы (в виде запятой), спирохеты (спиралевидные)

2. Классификация пневмонии и факторы риска:
• Внебольничная пневмония (ВП):
о Пневмония, выявленная у амбулаторных пациентов или до 48 часов от момента госпитализации
• Внтурибольничная (нозокомиальная) пневмония (ВБП):
о Возникает спустя >48 часов после госпитализации
• Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи
о У амбулаторных пациентов, получающих медицинскую помощь, или у лиц из группы риска мультирезистентных инфекций
• Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП):
о Возникает через >48 часов после интубации трахеи и механической вентиляции

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический признак:
о Участки консолидации на рентгенограмме органов грудной клетки, гнойная мокрота, температура >38°, лейкоцитоз или лейкопения

4. УЗИ легких при бактериальной пневмонии:
• Плевральный выпот (свободный или осумкованный)
• Экссудат может быть разделен перегородками
• Часто применяется для контроля торакоцентеза и дренирования

в) Дифференциальная диагностика бактериальной пневмонии:

1. Вирусная пневмония:
• Картина аналогична бактериальной пневмонии

2. Аспирационная пневмония:
• Поражение гравитационно зависимых отделов легких
• Аспирация, заболевания пищевода, неврологические нарушения

3. Организующаяся пневмония:
• Субплевральные и перибронховаскулярные участки консолидации
• Подострая или хроническая; пациенты часто получают лечение по поводу бактериальной пневмонии в течение различного времени

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Клинические проявления могут быть разнообразными и запутанными:
- Классические симптомы: лихорадка, общая слабость, кашель с мокротой, диспноэ, боль в грудной клетке (связанная с раздражением плевры), кровохарканье
- Атипичные проявления: усиливаются в старшем возрасте, при наличии сопутствующих заболеваний, вредных привычек, соответствующих причинных патогенов

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Шесть миллионов случаев в год в США
о ВП: наиболее типичная этиология S. pneumoniae
о Бактериальная внутрибольничная пневмония: 2-я наиболее типичная нозокомиальная инфекция в США:
- До 25% всех инфекций в отделениях интенсивной терапии
- Уровень летальности: 30-70%:
Р. aeruginosa или Acinetobacter
о Бактериальная пневмония у ВИЧ-инфицированных:
- Наиболее частая легочная инфекция у ВИЧ-инфицированных людей в развитых странах
- У ВИЧ-инфицированных встречается в шесть раз чаще, чем среди населения в целом
- Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) снижает вероятность бактериальной пневмонии
- Инфекции у пациентов с тяжелым синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД): N. asteroides, Rhodococcus equi, Bartonella henselae
о Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи:
- MRSA
о ВАП:
- Механическая вентиляция: >800 тысяч пациентов в год в США
- 10-30% пациентов, кому потребовалась механическая вентиляция легких в течение > 48 часов:
Р.aeruginosa, Acinetobacter, MRSA

3. Течение и прогноз бактериальной пневмонии:
• Паранеопластический плевральный выпот: 20-60% госпитализированных пациентов с бактериальной пневмонией
о В большинстве случае плевральный выпот является реактивным и разрешается при антибиотикотерапии
• Кавитация: позволяет предположить бактериальную, а не вирусную или микоплазменную этиологию пневмонии:
о Золотистый стафилококк, грам-негативные бактерии, анаэробы
• Гангрена легкого (некроз тканей):
о Обычная этиология: S. pneumoniae и Klebsiella
о Механизм: тромбоз легочных сосудов

е) Диагностическая памятка:

2. Советы по интерпретации изображений:
• Долевая пневмония обычно является бактериальной (S. pneumoniae, К. pneumoniae)

ж) Список использованной литературы:
1. Ash SY et al: Pneumococcus. Med Clin North Am. 97(4):647-66, x-xi, 2013
2. Miller WT Jr et al: Causes and imaging patterns of tree-in-bud opacities. Chest. 144(6):1883-92, 2013
3. Nguyen ET et al: Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus pneumonia: radiographic and computed tomography findings. J Thorac Imaging. 23(1 ):13-9, 2008
4. Tarver RD et al: Radiology of community-acquired pneumonia. Radiol Clin North Am. 43(3):497-512, viii, 2005

МКБ-10

Общие сведения

Пневмония - воспаление нижних дыхательных путей различной этиологии, протекающее с внутриальвеолярной экссудацией и сопровождающееся характерными клинико-рентгенологическими признаками. Острая пневмония встречается у 10-14 человек из 1000, в возрастной группе старше 50 лет – у 17 человек из 1000. Актуальность проблемы заболеваемости острой пневмонией сохраняется, несмотря на внедрение новых антимикробных препаратов, также как сохраняется высокий процент осложнений и летальность (до 9%) от пневмоний.

Среди причин смертности населения пневмония стоит на 4-ом месте после заболеваний сердца и сосудов, злокачественных новообразований, травматизма и отравлений. Пневмония может развиваться у ослабленных больных, присоединяясь к течению сердечной недостаточности, онкологических заболеваний, нарушениям мозгового кровообращения, и осложняет исход последних. У пациентов со СПИДом пневмония является основной непосредственной причиной гибели.

Причины и механизм развития пневмонии

Среди этиофакторов, вызывающих пневмонию, на первом месте стоит бактериальная инфекция. Чаще всего возбудителями пневмонии являются:

грамположительные микроорганизмы: пневмококки (от 40 до 60%), стафилококки (от 2 до 5%), стрептококки (2,5%);
грамотрицательные микроорганизмы: палочка Фридлендера (от 3 до 8%), гемофильная палочка (7%), энтеробактерии (6%), протей, кишечная палочка, легионелла и др. (от 1,5 до 4,5%);
микоплазмы (6%);
вирусные инфекции (вирусы герпеса, гриппа и парагриппа, аденовирусы и т. д.);
грибковые инфекции.

Также пневмония может развиваться вследствие воздействия неинфекционных факторов: травм грудной клетки, ионизирующего излучения, токсических веществ, аллергических агентов.

Факторы риска

К группе риска по развитию пневмонии относятся пациенты с застойной сердечной недостаточностью, хроническими бронхитами, хронической носоглоточной инфекцией, врожденными пороками развития легких, с тяжелыми иммунодефицитными состояниями, ослабленные и истощенные больные, пациенты, длительно находящиеся на постельном режиме, а также лица пожилого и старческого возраста.

Особо подвержены развитию пневмонии курящие и злоупотребляющие алкоголем люди. Никотин и пары алкоголя повреждают слизистую оболочку бронхов и угнетают защитные факторы бронхопульмональной системы, создавая благоприятную среду для внедрения и размножения инфекции.

Патогенез

Инфекционные возбудители пневмонии проникают в легкие бронхогенным, гематогенным или лимфогенным путями. При имеющемся снижении защитного бронхопульмонального барьера в альвеолах развивается инфекционное воспаление, которое через проницаемые межальвеолярные перегородки распространяется на другие отделы легочной ткани. В альвеолах происходит образование экссудата, препятствующего газообмену кислорода между легочной тканью и кровеносными сосудами. Развиваются кислородная и дыхательная недостаточность, а при осложненном течении пневмонии - сердечная недостаточность.

В развитии пневмонии выделяется 4 стадии:

стадия прилива (от 12 часов до 3 суток) – характеризуется резким кровенаполнением сосудов легких и фибринозной экссудацией в альвеолах;
стадия красного опеченения (от 1 до 3 суток) – происходит уплотнение ткани легкого, по структуре напоминающей печень. В альвеолярном экссудате обнаруживаются эритроциты в большом количестве;
стадия серого опеченения – (от 2 до 6 суток) - характеризуется распадом эритроцитов и массивным выходом лейкоцитов в альвеолы;
стадия разрешения – восстанавливается нормальная структура ткани легкого.

Классификация

1. На основании эпидемиологических данных различают пневмонии:

внебольничные (внегоспитальные)
внутрибольничные (госпитальные)
вызванные иммунодефицитными состояниями
атипичного течения.

2. По этиологическому фактору, с уточнением возбудителя, пневмонии бывают:

бактериальными
вирусными
микоплазменными
грибковыми
смешанными.

3. По механизму развития выделяют пневмонии:

первичные, развивающиеся как самостоятельная патология
вторичные, развивающиеся как осложнение сопутствующих заболеваний (например, застойная пневмония)
аспирационные, развивающиеся при попадании инородных тел в бронхи (пищевых частиц, рвотных масс и др.)
посттравматические
послеоперационные
инфаркт-пневмонии, развивающиеся вследствие тромбоэмболии мелких сосудистых ветвей легочной артерии.

4. По степени заинтересованности легочной ткани встречаются пневмонии:

односторонние (с поражением правого или левого легкого)
двусторонние
тотальные, долевые, сегментарные, субдольковые, прикорневые (центральные).

5. По характеру течения пневмонии могут быть:

острые
острые затяжные
хронические

6. С учетом развития функциональных нарушений пневмонии протекают:

с наличием функциональных нарушений (с указанием их характеристик и выраженности)
с отсутствием функциональных нарушений.

7. С учетом развития осложнений пневмонии бывают:

неосложненного течения
осложненного течения (плевритом, абсцессом, бактериальным токсическим шоком, миокардитом, эндокардитом и т. д.).

8. На основании клинико-морфологических признаков различают пневмонии:

паренхиматозные (крупозные или долевые)
очаговые (бронхопневмонии, дольковые пневмонии)
интерстициальные (чаще при микоплазменном поражении).

9. В зависимости от тяжести течения пневмонии делят на:

легкой степени – характеризуется слабо выраженной интоксикацией (ясное сознание, температура тела до 38°С, АД в норме, тахикардия не более 90 уд. в мин.), одышка в покое отсутствует, рентгенологически определяется небольшой очаг воспаления.
средней степени – признаки умеренно выраженной интоксикации (ясное сознание, потливость, выраженная слабость, температура тела до 39°С, АД умеренно снижено, тахикардия около 100 уд. в мин.), частота дыхания – до 30 в мин. в покое, рентгенологически определяется выраженная инфильтрация.
тяжелой степени – характеризуется выраженной интоксикацией (лихорадка 39-40°С, помутнение создания, адинамия, бред, тахикардия свыше 100 уд. в мин., коллапс), одышка до 40 в мин. в покое, цианоз, рентгенологически определяется обширная инфильтрация, развитие осложнений пневмонии.

Симптомы пневмонии

Крупозная пневмония

При тяжелой степени течения крупозной пневмонии определяется гиперемия кожных покровов и цианоз носогубного треугольника. На губах, щеках, подбородке, крыльях носа видны герпетические высыпания. Состояние пациента тяжелое. Дыхание поверхностное, учащенное, с раздуванием крыльев носа. Аускультативно выслушиваются крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы. Пульс, частый, нередко аритмичный, АД снижено, сердечные тона глухие.

Очаговая пневмония

Осложнения пневмонии

Особенности течения пневмонии обусловлены степенью тяжести, свойствами возбудителя и наличием осложнений. Осложненным считается течение пневмонии, сопровождающееся развитием в бронхолегочной системе и других органах воспалительных и реактивных процессов, вызванных непосредственно воспалением легких. От наличия осложнений во многом зависит течение и исход пневмонии. Осложнения пневмонии могут быть легочными и внелегочными.

Легочными осложнениями при пневмонии могут быть:

обструктивный синдром
абсцесс, гангрена легкого
парапневмонический экссудативный плеврит.

Среди внелегочных осложнений пневмонии часто развиваются:

острая сердечно-легочная недостаточность
эндокардит, миокардит
менингит и менингоэнцефалит
инфекционно-токсический шок
анемия
психозы и т. д.

Диагностика

При диагностике пневмонии решаются сразу несколько задач: дифференциальная диагностика воспаления с другими легочными процессами, выяснение этиологии и степени тяжести (осложнений) пневмонии. Пневмонию у пациента следует заподозрить на основании симптоматических признаков: быстрого развития лихорадки и интоксикации, кашля.

Физикальное исследование. Определяется уплотнение легочной ткани (на основании перкуторного притупления легочного звука и усиления бронхофонии), характерной аускультативной картины - очаговых, влажных, мелкопузырчатых, звучных хрипов или крепитации.
Лабораторная диагностика. Изменения в общем анализе крови при пневмонии характеризуются лейкоцитозом от 15 до 30 • 109/л, палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы от 6 до 30%, повышением СОЭ до 30-50 мм/ч. В общем анализе мочи может определяться протеинурия, реже микрогематурия. Баканализ мокроты при пневмонии позволяет выявить возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам.
Рентгенография легких.Рентгенограммы при пневмонии обычно делают в начале заболевания и спустя 3-4 недели для контроля разрешения воспаления и исключения другой патологии (чаще бронхогенного рака легких). При любых видах пневмоний чаще процесс захватывает нижние доли легкого. На рентгенограммах при пневмонии могут выявляться следующие изменения: паренхиматозные (очаговые или диффузные затемнения различной локализации и протяженности); интерстициальные (легочный рисунок усилен за счет периваскулярной и перибронхиальной инфильтрации).
УЗИ. По данным эхокардиографии и УЗИ плевральной полости иногда определяется плевральный выпот.

Лечение пневмонии

Пациентов с пневмонией, как правило, госпитализируют в общетерапевтическое отделение или отделение пульмонологии. На период лихорадки и интоксикации назначается постельный режим, обильное теплое питье, высококалорийное, богатое витаминами питание. При выряженных явлениях дыхательной недостаточности больным пневмонией назначают ингаляции кислорода. Основные направления терапии:

Антибиотикотерапия. Основным в лечении пневмонии является антибактериальная терапия. Назначать антибиотики следует как можно ранее, не дожидаясь определения возбудителя. Подбор антибиотика осуществляет врач, никакое самолечение недопустимо! При внегоспитальной пневмонии чаще назначают пенициллины (амоксициллин с клавулановой к-той, ампициллин и т. д.), макролиды, цефалоспорины. Выбор способа введения антибиотика определяется тяжестью течения пневмонии. Для лечения внутрибольничных пневмоний используют пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и т. д.), карбапенемы, аминогликозиды. При неизвестном возбудителе назначают комбинированную антибиотикотерапию из 2-3 препаратов. Курс лечения может продолжаться от 7-10 до 14 дней, возможна смена антибиотика.
Симптоматическая терапия. При пневмониях показано проведение дезинтоксикационной терапии, иммуностимуляции, назначения жаропонижающих, отхаркивающих и муколитических, антигистаминных средств.
Физиолечение. После прекращения лихорадки и интоксикации режим расширяют и назначают проведение физиотерапии (электрофорез с кальцием хлоридом, калием йодидом, гиалуронидазой, УВЧ, массаж, ингаляции) и ЛФК для стимуляции разрешения воспалительного очага.

Лечение пневмонии проводится до полного выздоровления пациента, которое определяется нормализацией состояния и самочувствия, физикальных, рентгенологических и лабораторных показателей. При частых повторных пневмониях одной и той же локализации решается вопрос о хирургическом вмешательстве.

Прогноз

При пневмонии прогноз определяется рядом факторов: вирулентностью возбудителя, возрастом пациента, фоновыми заболеваниями, иммунной реактивностью, адекватностью лечения. Неблагоприятны в отношении прогноза осложненные варианты течения пневмоний, иимунодефицитные состояния, устойчивость возбудителей к антибиотикотерапии. Особенно опасны пневмонии у детей до 1 года, вызванные стафилококком, синегнойной палочкой, клебсиеллой: летальность при них составляет от 10 до 30%.

При своевременных и адекватных лечебных мероприятиях пневмония заканчивается выздоровлением. По вариантам изменений в легочной ткани могут наблюдаться следующие исходы пневмонии:

полное восстановление структуры легочной ткани - 70 %;
формирование участка локального пневмосклероза - 20 %;
формирование участка локальной карнификации – 7%;
уменьшение сегмента или доли в размерах – 2%;
сморщивание сегмента или доли – 1%.

Профилактика

Меры предупреждения развития пневмонии заключаются в закаливании организма, поддержании иммунитета, исключении фактора переохлаждения, санации хронических инфекционных очагов носоглотки, борьбе с запыленностью, прекращении курения и злоупотребления алкоголем. У ослабленных лежачих пациентов с целью профилактики пневмонии целесообразно проведение дыхательной и лечебной гимнастики, массажа, назначение антиагрегантов (пентоксифиллина, гепарина).

1. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике (Пособие для врачей)/ Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е.,С.А. Рачина// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2010 – Т. 12, №3.

3. Внутренние болезни в 2-х томах: учебник/ Под ред. Мухина Н.А., Моисеева В.С., Мартынова А.И. - 2010.

4. Пневмонии: сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения/ Новиков Ю.К.// Русский медицинский журнал. – 2004 - №21.

Аспирационная пневмония – это инфекционно-токсическое повреждение легочной паренхимы, развивающееся вследствие попадания в нижние дыхательные пути содержимого ротовой полости, носоглотки, желудка. Аспирационная пневмония проявляется кашлем, тахипноэ, цианозом, тахикардией, болью в груди, лихорадкой, появлением зловонной мокроты. Диагностика аспирационной пневмонии опирается на аускультативные и рентгенологические данные, результаты бронхоскопии, микробиологического исследования содержимого нижних дыхательных путей и плеврального выпота. Лечение аспирационной пневмонии требует проведения оксигенотерапии, антибиотикотерапии, эндоскопической санации трахеобронхиального дерева; при необходимости проводится дренирование развившихся абсцессов или эмпиемы плевры.

МКБ-10

Общие сведения

Под аспирационной пневмонией в пульмонологии понимается воспаление легких, возникшее в результате установленного эпизода случайного попадания в нижние дыхательные пути содержимого ротоносоглотки или желудка. Среди различных форм пневмоний аспирационная пневмония имеет довольно большой удельный вес: на ее долю приходится около 23% случаев тяжелых форм легочной инфекции. Аспирационный синдром нередко встречается у практически здоровых лиц во время сна. Так, при исследованиях с ирригацией носоглотки раствором, меченным радиоактивными изотопами, аспирация была зафиксирована у 45-50% здоровых людей и у 70% пожилых пациентов в возрасте старше 75 лет с нарушением сознания.

Причины

Аспирационные пневмонии развиваются на фоне случайного попадания твердых частиц или жидкости в воздухоносные пути. Тем не менее, одного лишь факта аспирации недостаточно для возникновения аспирационной пневмонии. В механизме развитии пневмонии играет роль количество аспирированного содержимого и его характер, число микроорганизмов, попадающих в терминальные бронхиолы, их вирулентность, состояние защитных факторов организма.

В большинстве случаев этиология аспирационных пневмоний носит полимикробный характер. Более 50% случаев аспирационной пневмонии вызывается анаэробной флорой (бактероидами, превотеллой, фузобактериями, порфиромонадами, вейлонеллами и др.); около 10% - только аэробными видами (стафилококками, гемофильной палочкой, клебсиеллой, кишечной палочкой, энтеробактериями, протеем, синегнойной палочкой); в остальных случаях – комбинированной флорой. Важным микробиологическим субстратом при развитии аспирационной пневмонии выступает присутствие в ротовой полости и верхних дыхательных путях патогенной микрофлоры при кариесе, пародонтозе, гингивите, тонзиллите и т. д.

Факторы риска

Чаще всего преморбидным фоном для аспирационных пневмоний служат:

Нарушения сознания, обусловленные различными факторами:

алкогольное опьянение
общая анестезия
передозировка лекарственных средств

Заболевания периферической и центральной нервной системы:

Заболевания, сопровождающиеся нарушением акта глотания (дисфагией) и регургитацией:

Травмы и ятрогенные повреждения:

травматические и ятрогенные повреждения дыхательных путей при ранениях
инородных телах трахеи и бронхов
рвоте различного генеза
проведении трахеостомии, интубации
эндотрахеальных манипуляций.

В детском возрасте:

Патогенез

Сценарий развертывания событий при аспирации содержимого в трахеобронхиальное дерево может варьировать от полного отсутствия нарушений до развития респираторного дистресс-синдрома, дыхательной недостаточности и гибели пациента. Условиями, приводящими к развитию аспирационной пневмонии, служат нарушения факторов местной защиты в дыхательных путях и патологический характер аспирационных масс (количество, химические свойства и рН, степень инфицированности и пр.). Основными патогенетическими звеньями, приводящими к возникновению аспирационной пневмонии, выступают механическая обструкция дыхательных путей, острый химический пневмонит и бактериальная пневмония.

При вдыхании большого объема аспирата или крупных твердых частиц возникает механическая обструкция трахеобронхиального дерева. Возникающий при этом защитный кашлевой рефлекс способствует еще более глубокому проникновению аспирированного субстрата в бронхи и бронхиолы, что может привести к развитию отека легких. Механическая обструкция сопровождается развитием ателектазов легкого и застоем бронхиального секрета, на фоне которых увеличивается риск инфицирования легочной паренхимы.

В ответ на агрессивное воздействие аспирированного содержимого развивается острый химический пневмонит, характеризующийся выбросом биологически активных веществ, активацией системы комплемента, высвобождением факторов некроза опухолей, цитокинов и т. д. Дальнейшие патологические изменения в легочной паренхиме обусловлены ее повреждением биологически активными веществами, а не прямым действием аспирата. На фоне рефлекторного бронхоспазма, ателектаза части легкого, снижения легочной перфузии и прямого повреждения альвеол быстро развивается гипоксемия. С присоединением бактериального компонента нарастает дыхательная недостаточность, лихорадка, кашель, т. е. появляются все признаки бактериальной пневмонии. В этой стадии аспирационной пневмонии рентгенологически определяются очаги инфильтрации, нередко возникают легочные абсцессы и эмпиема плевры.

Симптомы аспирационной пневмонии

В клиническом течении аспирационная пневмония проходит этапы пневмонита, некротизирующей пневмонии, абсцедирования и эмпиемы плевры. В отличие от бактериальной легочной инфекции, клиника аспирационной пневмонии разворачивается постепенно и стерто. В течение нескольких дней после эпизода аспирации могут иметь место субфебрилитет, слабость, сухой мучительный кашель. В дальнейшем нарастают диспноэ, боли в грудной клетке, лихорадка, тахикардия, цианоз, выделение пенистой мокроты с примесью крови при кашле. Нередко, уже спустя 10-14 суток при аспирационной пневмонии возникает абсцедирование легочной ткани и эмпиема плевры. При этом появляется продуктивный кашель с выделением гнойной мокроты с гнилостным запахом, кровохарканье, ознобы.

Диагностика

На аспирационную пневмонию указывает наличие в анамнезе эпизода аспирации, подтверждаемое физикальными, рентгенологическими, эндоскопическими и микробиологическими данными. При осмотре выявляются признаки гипоксемии (одышка, цианоз, тахикардия), отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, иногда - гнилостный запах изо рта. Для выяснения причин, приведших к аспирационной пневмонии, кроме осмотра пациента пульмонологом и торакальным хирургом, может потребоваться консультация гастроэнтеролога, невролога, отоларинголога.Подтверждающая диагностика включает:

Рентген. Рентгенография легких в 2-х проекциях позволяет определить типичную локализацию аспирационной пневмонии в так называемых зависимых сегментах легкого: задних верхнедолевых и верхних нижнедолевых сегментах (при аспирации содержимого в горизонтальном положении) или нижних долях (при нахождении пациента во время аспирации в горизонтальной позиции). Кроме этого, определяются ателектазы легкого, очаги деструкции в легочной паренхиме, скопление газа над экссудатом в полости плевры.
Выделение возбудителя. Важным этапом диагностики аспирационной пневмонии служит бактериологический посев мокроты на микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам, а также бактериологическое исследование промывных вод бронхов. Поэтому с диагностической целью обычно прибегают к проведению бронхоскопии с забором мокроты, взятию промывных вод из трахеобронхиального дерева.
Исследование крови. Для выяснения тяжести гипоксемии при аспирационной пневмонии исследуется газовый состав крови, КОС крови. Проводится исследование биохимических показателей крови, посев крови на стерильность, на аэробные и анаэробные бактерии.

Лечение аспирационной пневмонии

При аспирации инородных тел, приводящих к обтурации просвета воздухоносных путей, показано срочное эндоскопическое удаление инородного тела из трахеи/бронха. Проводится оксигенотерапия - подача увлажненного кислорода, в тяжелых случаях – интубация и ИВЛ. Основой лечения аспирационной пневмонии служит антибактериальная терапия. При назначении противомикробных препаратов учитывается чувствительность к ним анаэробных и аэробных возбудителей. При аспирационных пневмониях обычно назначают комбинации нескольких антибактериальных препаратов (например, фторхиналонов или цефалоспоринов и метронидазола). Продолжительность курса антибактериального лечения при аспирационной пневмонии составляет 14 дней.

При наличии абсцессов в легких выполняется их дренирование, проводится вибрационный массаж, перкуторный массаж грудной клетки. При необходимости осуществляется повторная трахеальная аспирация секрета, санационные бронхоскопии и бронхоальвеолярный лаваж. К хирургическому вмешательству прибегают при организации абсцессов больших размеров (более 6 см), легочном кровотечении, образовании бронхоплевральной фистулы. При аспирационной пневмонии, осложненной эмпиемой плевры, выполняется дренирование плевральной полости, проводятся санационные промывания, введение в полость плевры антибиотиков и фибринолитиков. Возможно проведение открытого дренирования (торакостомии), плеврэктомии с декортикацией легкого.

Прогноз и профилактика

При небольших объемах аспирированного содержимого, стабильном общем фоне и своевременном грамотном лечении, прогноз при аспирационной пневмонии не вызывает опасений. В случае развития массивного пневмонита, легочных абсцессов, эмпиемы плевры, бронхоплевральных свищей, сепсиса – прогноз крайне серьезен. Летальность при осложненном течении аспирационных пневмоний составляет 22%.

Учитывая высокий риск аспирационной пневмонии среди лиц, страдающих заболеваниями нервной и пищеварительной систем, необходимо проводить лечение основного патологического состояния. Пациентам с дисфагией и склонностью к аспирации рекомендуется дробное питание и щадящая диета. Для профилактики рефлюкса у пациентов с дисфагией, тяжелобольных и послеоперационных пациентов необходимо приподнимать головной конец кровати под углом 30-45°. Особое внимание следует уделять пациентам, находящимся на ИВЛ, зондовом питании. Большую роль в предупреждении аспирационных пневмоний играет гигиена и своевременная санация полости рта, регулярное посещение стоматолога.

2. Аспирационная пневмония: некоторые аспекты этиологии, патогенеза, диагностики и проблемы рациональной антибактериальной терапии/ Гайдуль К.В., Лещенко И.В., Муконин А.А.// Интенсивная терапия. - 2005 -№3.

Инфаркт в разгар кишечной инфекции. Пневмония и кишечные инфекции

Диагностика наиболее затруднена при распознавании инфаркта миокарда, развивающегося в разгар острой кишечной инфекции. Нами наблюдалось развитие инфаркта миокарда у 155 больных с пищевыми токсикоинфекциями, при этом ИБС отмечалась в анамнезе у 128 из них (82,6 %). Старше 60 лет было 96 пациентов (61,9 %).

По нашим наблюдениям, инфаркт миокарда, развившийся при острых кишечных инфекциях, имел некоторые особенности:
• острая кишечная инфекция возникала раньше инфаркта миокарда, чаще всего на 2—4 дня;
• чем тяжелее было течение острой кишечной инфекции, тем больше была вероятность развития инфаркта миокарда;
• инфаркт миокарда чаще всего развивается на фоне нарушенной гемодинамики, изменений водно-солевого обмена и кислотно-основного состояния (КОС);
• начало развития инфаркта миокарда бывает, как правило, "завуалированным";

• боль локализовалась не только и не столько в области сердца, сколько в эпи- и мезогастрии;
• диарея, малохарактерная для "чистого" инфаркта миокарда, в этих случаях бывает отчетливо выраженной и не имеет тенденции к прекращению;
• диагностическую значимость приобретала динамика электрокардиографической картины и гиперферментемии (ACT, ЛДГ, КФК);
• диагностическую значимость теряли следующие показатели: лейкоцитоз крови; уровень гематокрита; выделение патогенных или условно-патогенных бактерий из испражнений больных.

Пневмония и кишечные инфекции

Значительные трудности возникают при проведении дифференциального диагноза между пищевыми токсикоинфекциями (сальмонеллезами) и крупозной пневмонией. Гипердиагностика пищевых токсикоинфекций может быть причиной тяжелых диагностических ошибок (например, остается нераспознанной крупозная пневмония).

Сложность диагностики обусловлена тем, что у больных крупозной пневмоний может развиться "абдоминальный синдром", проявления которого имеют общие симптомы с сальмонеллезом. Кроме того, при крупозной пневмонии могут возникать осложнения (ИТШ), затрудняющие установление правильного диагноза.

Еще большая диагностическая трудность появляется тогда, когда крупозная пневмония осложняется коматозным состоянием с развитием отека мозга, проявления которого становятся доминирующими и оттесняют иные клинические симптомы на второй план.

О возможности возникновения абдоминального синдрома при пневмониях сообщали Н.С.Молчанов и В В.Ставская (1971). Вместе с тем Е.Я.Северова и соавт. (1978) отмечали, что в последние годы острые пневмонии зачастую протекали без выраженных характерных перкуторных и аускультативных признаков и выявлялись преимущественно рентгенологически. Это вполне согласуется с мнением о том, что при крупозной пневмонии характерные аускультативные данные довольно долго не выявляются, так как уплотнение легочной ткани сравнительно поздно достигает периферических участков легких.

По данным М.К.Пермяковой и Т.Н.Бук (1978), острая пневмония не распознавалась на догоспитальном этапе (15,6 %) и в приемных отделениях больниц (10 %). Еще в большей мере это относится к пневмониям у лиц пожилого и старческого возраста.

У некоторых больных с пищевыми токсикоинфекциями (сальмонеллезами) развиваются пневмонии. Исходя из клинико-патогенетических особенностей последних, целесообразно выделить:
1) пневмонии в сочетании с пищевыми токсикоинфекциями (сальмонеллезами), т.е. микст-инфекцию;
2) пневмонии, развивающиеся у больных с септикопиемическим вариантом генерализованной формы сальмонеллеза;
3) пневмонии, возникающие у больных с острыми кишечными инфекциями, осложнеными инфекционно-токсическим шоком; 4) застойные ли гипостатические пневмонии у тяжелобольных.

В некоторых случаях проникновение микробов, вызывающих пневмонию, происходит из окружающей среды ("госпитальная инфекция"). Нами наблюдались 125 больных с пищевыми токсикоинфекциями, у которых клиническое течение заболевания осложнилось пневмонией: у 17 из них (11,2 %) пневмония возникла при ИТШ, у 135 (88,8 %) носила гипостатический характер. При ИТШ преобладал двусторонний воспалительный процесс в легких, при гипостатической пневмонии он локализовался преимущественно (75 %) в задних отделах легких.

У подавляющего большинства лиц пожилого и старческого возраста симптоматика пневмонии была значительно беднее, чем у лиц зрелого возраста, что существенно затрудняло диагностику. Частота развития гипостатической пневмонии коррелировала с тяжестью течения основного заболевания и возрастом больных.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Читайте также: