Кишечную палочку можно вылечить только антибиотиками

Обновлено: 23.04.2024

– В этой секции у нас прямое включение из Санкт-Петербурга. Профессор Захаренко Сергей Михайлович.

Сергей Михайлович Захаренко, профессор, доктор медицинских наук:

Если посмотреть на оценки Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), то кишечные инфекции занимают достаточно высокое место как причина смерти в мире. Четвертое место в странах с низким уровнем дохода. Шестое место в целом в странах всего мира.

Самой интересной, наверное, является самая нижняя строчка на этом слайде. Доля населения, умирающего по причине кишечных инфекций, в развитых странах и во всем мире отличается буквально на 0,001%. Если сравнить со странами, которые считаются высокоразвитыми, то разница будет составлять всего лишь 0,006%.

Как для России, так и для США или каких-то стран африканского континента проблема сохраняет актуальность на долгие годы.

Принято считать, что сегодня наибольшую актуальность имеют инфекции, вызванные вирусной природой. Но если мы посмотрим на результаты европейского исследования по эффективности диагностики бактериальных кишечных агентов, то видим, что на один случай кампилобактериоза, который диагностируется в Европе, в среднем приходится 274 недиагностированных случая.

Это касается и сальмонеллеза, и шигеллиоза и эшерихиоза. Мы должны себе отдавать отчет в том, что около половины случаев может быть связано с вирусами. Но около половины случаев – это бактериальные агенты, которые требуют специфического внимания.

Этот домик здоровья и пути к выздоровлению больного с кишечной инфекцией базируется на режиме питания. 4 столба в виде этиотропной терапии, регидратации, патогенетической терапии и симптоматической терапии обязаны быть полностью представлены, но грамотно и взвешено у каждого пациента.

Сегодня мы говорим лишь об одном крайнем столбе – это этиотропная терапия, которая имеет свои проблемы. Не существует единой схемы, выучив которую можно вылечить каждого больного. Нет препарата, которому можно было бы отдать стопроцентное преимущество во всех случаях. Проблему антибиотиковой резистентности не решили пока ни для одного возбудителя, ни для одного антибиотика.

Особая неприятность связана с тем, что резистентность формируется как мультирезистентность изначально.

В тех условиях, когда пациенты и врачи имеют рекомендации, в которых равнозначно позиционируются как препараты первой линии (2-3 средства), как препараты второй линии (3-4 средства), мы должны иметь какие-то основания для дополнительного положительного или отрицательного решения в пользу того или иного препарата.

Кроме антимикробного действия есть смысл учитывать и другие эффекты, о которых сейчас мы и попробуем поговорить.

Принципиальное значение имеет разделение диарей на случаи, которые случаются у резидентов (тех, кто проживает в данном регионе) и нерезидентов (или диарея путешественников). Важное значение имеет выделение групп пациентов, у которых болезнь протекает с гемоколитом или без гемоколита.

Говоря о диареях путешественников, что следует учесть. Основные этиологические агенты, мешающие жить нашим путешественникам – кишечные палочки. Главный возбудитель – энтеротоксигенные палочки. Обратите внимание на зависимость от исследований страны пребывания и времени года. Доля энтероагрегативных и энтерогеморрагических штаммов меняется.

Средняя часть слайда посвящена четырем препаратам, которые стоят последовательно и равно одинаково. Возникает вопрос: как их выбирать.

Какие факторы могут быть учтены. Если мы посмотрим на первую строчку, то мы видим, что фторхинолонам никуда не деться от фотодерматитов в ряде случаев. Никуда не деться от ограничения по возрасту, по наличию беременности и проблеме формирования внекишечной резистентности.

Для макролидов большинство ограничений снято, за исключением того, что у взрослых достаточно быстро формируются резистентные штаммы. Они регистрируются.

Формирование резистентности хромосомного типа снижает жизнеспособность штаммов и уменьшает вероятность передачи генов резистентности, горизонтально другим близким микроорганизмам.

Антипаразитарная активность достаточно заметна и интересна. Диарея путешественника – это, конечно, замечательное событие. Но желательно не болеть. С точки зрения профилактики антибактериальные препараты использовались, используются и, наверное, будут использоваться еще долгое время.

В 1970-е годы активно применялись препараты всасывающиеся, с системными эффектами. Но с середины 1980-х годов было рекомендовано ограничить применение препаратов, перейдя к поступившим на рынок препаратам невсасывающимся. С 1992-го года применение невсасывающихся препаратов рассматривается достаточно перспективным, за исключением тех случаев, когда есть основания использовать препараты системного эффекта при выезде в регионы, где распространены чувствительные к ним инфекции или, возможно, высокий риск заражения.

Одно-двухнедельный прием не приводит к катастрофическим изменениям в составе ни микрофлоры толстой кишки, ни микрофлоры тонкой кишки.

Достаточно плавно снижающаяся концентрация препарата по ходу толстой кишки обеспечивает микробиоцитосохраняющий эффект и возможность сохранения нормальной микрофлоры. Или, как будет показано далее, применение с пробиотиками.

Говоря о диарее резидентов, то есть тех, кто болеет на своей территории, следует обратить ваше внимание на несколько принципиальных моментов, связанных, прежде всего, с эшерихиозами.

Эшерихиозы в прошлом году показали, какими они могут быть тяжелыми на примере вспышки в Германии. Уроки этой вспышки я вам сейчас постараюсь продемонстрировать. Энтеротоксигенные эшерихиозы, диарея путешественников и диарея резидентов лечатся приблизительно по одинаковой схеме. Тут никаких особенностей нет.

Также эти схемы применяются для лечения диарей, вызванных энтеропатогенными и кишечными палочками. Сложности возникают в отношении энтероагрегативных штаммов и энтерогеморрагических штаммов.

Слайд, посвященный итогам эпидемии, вызванной E. сoli О104 в Германии. Справа вы видите хорошие препараты, которые эффективно используются для лечения сальмонеллеза, дизентерии или каких-то других инфекций. Не работали на этой группе больных.

Рекомендованные дозы неоднозначны – от 600 мг до 1200 мг. Они не превышают средних терапевтических рекомендаций.

Видно, что различия в длительности диареи в ключевом синдроме при этом заболевании меньше полусуток. Препараты опять равноэффективны как при диарее путешественника, так и при диарее резидентов.

Огромная проблема, которая встала в полный рост в течение последних лет. Вспышки с. difficile-ассоциированных заболеваний в Канаде с тридцатью летальными исходами говорят о том, что сегодня мы, к сожалению, мало знаем об этом заболевании и плохо диагностируем. Но терапевтическую тактику мы отчетливо представляем как по зарубежным публикациям, так и по собственному клиническому опыту.

В этом исследовании антибиотики назначались в течение 14-ти дней. Меньший курс имеет больший шанс на рецидив.

Еще одно обстоятельство. Сегодня крайне сложно найти пациентов, которые не имеют никаких проблем со стороны метаболических расстройств или болезни печени.

Ряд препаратов откровенно не рекомендован при заболеваниях печени. Весь спектр антимикробных средств представлен на этом слайде. Всегда ли мы вспоминаем, что эти препараты ограниченно разрешены.

Таким образом, на сегодняшний день не вызывает сомнения то, что наши представления о частоте и выявляемости кишечных инфекций несколько занижены. На самом деле этих пациентов больше. Но не надо рассматривать каждого пациента с диареей как инфекционного. Надо искать и другие факторы и причины и полноценно обследовать больных.

Мы должны сохранять настороженность в отношении возможной причины кишечной инфекции, вызванной бактериальными агентами, и адекватно выбирать антибактериальную терапию. Далеко недооцененными на сегодняшний день являются диареи путешественников и нозокомиальные диареи, вызванные в том числе с. difficile.

Лишь грамотное использование всех современных возможностей (как эта черепаха выбралась из загона), наверное, может позволить нам выбраться из проблемы лабиринта кишечных инфекций.

Студент медицинского факультета УЛГУ. Интересы: современные медицинские технологии, открытия в области медицины, перспективы развития медицины в России и за рубежом.

Запись опубликована: 08.10.2019
Reading time: 1 минут чтения

Ученые выяснили, как кишечные палочки защищаются от антибиотиков. Результаты не радуют.

Бактерии начинают и выигрывают

Многие больные страдают от повторяющихся инфекций мочевыводящих путей, несмотря на антибиотикотерапию. Дело в том, что возбудители научились защищаться от антибиотиков.

Кишечные палочки, вызывающие инфекции мочевыводящих путей в 61% случаев, обладают способностью проникать в мочевыделительную систему из кишечника. Во время антибиотикотерапии они меняют свои свойства, становясь шаровидными и неправильными L-формами без клеточных стенок.

Антибиотики пенициллин, амоксициллин, фосфомицин и другие убивают бактерии, блокируя клеточные стенки во время деления клетки. На измененные формы препараты не действуют.

В течение шести месяцев исследователи исследовали 360 образцов мочи больных, страдающих от повторных инфекций мочевыводящих путей. В моче 46% пациентов были обнаружены кишечные палочки сферической неправильной формы без клеточных стенок.

На момент трансформации кишечные палочки теряют активность, и симптомы инфекции исчезают. Больные считают, что выздоровели, но через некоторое время снова обретают клеточную стенку и палочкообразную форму. Симптомы инфекции возникают снова.

От временной потери клеточной стенки микробы только выигрывают. Таким образом, кишечные палочки избегают атаки иммунных клеток, которые теряют способность их распознавать.

Ученым придется изобретать новые лекарства

Поэтому назначение антибиотиков должно сопровождаться посевами мочи на чувствительность. Только так можно подобрать препарат, оказывающий максимальное лечебное действие.

Пока еще больным удается подобрать антибиотики, уничтожающие микроорганизмы, но такая возможность может скоро кануть в Лету.

Кишечная палочка — разновидность грамотрицательных палочковидных бактерий, которые присутствуют в нормальной микрофлоре ЖКТ человека. Тем не менее, некоторые её виды вызывают заболевания, преимущественно желудочно-кишечные. Отдельные штаммы способны поражать органы мочеполовой системы, вызывать пневмонию, перитонит, мастит и сепсис.

Общие сведения о Escherichia coli

Кишечная палочка — это нормальный обитатель кишечника человека и важная часть естественной кишечной микрофлоры. Она появляется у человека с первых дней после рождения.

Характерная особенность этой бактерии — устойчивость к действию внешних факторов. Она может в течение долгого времени сохраняться в воде и земле, размножается в продуктах питания (особенно в молоке), переносит высушивание. На палочку губительно воздействуют прямые солнечные лучи (воздействие — несколько минут), раствор карболовой кислоты (1%) и температура +60 градусов (воздействие в течение 15 минут).

Escherichia coli — условно-патогенный штамм. Основным резервуаром его обитания является кишечник.

В большинстве случаев эта палочка не наносит вреда организму, но, под действием определенных факторов, непатогенная микрофлора замещается патогенной.

Норма кишечной палочки в организме составляет 107–108 КОЕ/г на 1 г фекалий. Недостаток этой бактерии приводит к дисбиозу, который проявляется в метеоризме, нарушениях стула, болях в животе.

Иногда в организм проникают патогенные микроорганизмы — кишечные и внекишечные. Они могут вызывать расстройство желудка, инфекции мочевыводящих путей, менингит.

Как происходит заражение?

Патогенные штаммы Escherichia coli передаются преимущественно орально-фекальным путем, реже — контактно-бытовым.

В первом случае палочка попадает в почву и воду вместе с каловыми массами. Здесь она сохраняется в течение долгого времени, так как устойчива ко внешним факторам. Инфицирование человека происходит при заглатывании зараженной воды (не только при питье, но и при купании в водоемах), контакте с загрязненной почвой или растениями.
Контактно-бытовой путь заражения менее распространен. Чаще всего передача палочки таким способом происходит в коллективах (больницы, школы, детские сады). Это связано с недостаточной гигиеной.

Симптомы заражения

Патогенные кишечные палочки бывают разными. В зависимости от их типа проявляются характерные симптомы заражения.

Энтеропатогенная кишечная палочка. Основное проявление заражения — диарея. В каловых массах не наблюдаются включения крови, но присутствует слизь. Иногда поднимается температура. Чаще всего такой тип палочки выявляют у детей.
Энтеротоксигенная. Эта бактерия прикрепляется к стенкам кишечника и выделяет токсины. Помимо диареи, заражение проявляется в симптомах интоксикации (головная боль, тошнота, общая слабость, повышение температуры).
Энтерогеморрагическая. Это наиболее опасный вид кишечной палочки: он вызывает геморрагический колит, который осложняется гемолитико-уремическим синдромом (сочетание анемии с почечной недостаточностью). К симптомам заражения относят схваткообразные боли в животе, диарею с кровью, рвоту, лихорадку.

Кишечная палочка поражает не только кишечник, но и мочеполовую систему как женщин, так и мужчин. У женщин эта бактерия провоцирует развитие пиелонефрита, цистита, кольпита, вульвовагинита. У мужчин патогенные кишечные палочки вызывают острый уретрит. Из уретры они могут проникать в предстательную железу и яички, вызывая простатит, орхит и эпидидимит.

Лечение

Для устранения симптомов кишечной палочки назначают такие группы препаратов:

Антибактериальные средства. Это традиционные препараты при выявлении Escherichia coli в моче, кале, а также во влагалище у женщин. Конкретный вид антибиотика определяют в зависимости от степени тяжести поражения.
Спазмолитики и обезболивающие. Они назначаются при выраженном болевом синдроме.
Пробиотики. Препараты этой группы восстанавливают баланс нормальной микрофлоры кишечника.

При кишечных инфекциях также показано соблюдение диеты. Целью являются:

щадящее воздействие на желудочно-кишечный тракт (как механическое, так и химическое);
уменьшение воспалительного процесса;
снижение выраженности брожения и гнилостных процессов в организме;
восстановление работоспособности кишечника.

Основные правила лечебной диеты:

легкоусвояемость блюд, отсутствие в рационе продуктов, раздражающих слизистую оболочку желудка и нагружающих поджелудочную железу;
допустимые способы приготовления еды — варка (обычная и на пару);
допустимая температура еды — от 33 до 36 градусов.

В рацион можно включать:

некрепкий чай, свежевыжатые соки из фруктов и ягод, немного разбавленные водой;
молочные и кисломолочные продукты с низким содержанием жира;
нежирные супы;
нежирные сорта мяса и рыбы (отваренные либо приготовленные на пару);
тушеные и вареные овощи;
крупяные гарниры на воде.

При выявлении кишечной палочки Escherichia coli нельзя употреблять:

жирные сорта рыбы и мяса;
колбасы, копчености;
консервы;
бобовые;
грибы;
соленья и маринады;
свежие хлебобулочные изделия;
кондитерские изделия, шоколад;
газированные напитки и алкоголь.

Все перечисленные продукты раздражают слизистую оболочку желудка и тяжело перевариваются.

Лечение при симптомах заражения кишечной палочкой обязательно, так как при его отсутствии процесс осложняется обезвоживанием, интоксикацией, перитонитом, сепсисом. Эти состояния угрожают не только здоровью, но и жизни.

Профилактика

Для того, чтобы снизить риск заражения инфекцией, нужно соблюдать такие правила:

Еще не так давно считалось, что гастрит вызывают неправильное питание, еда всухомятку, стрессы и отсутствие горячего супа на обед. Потом ученые обнаружили связь этой болезни с бактерией хеликобактер пилори — и с тех пор подход к лечению заболеваний ЖКТ кардинально изменился.

Можно ли заразиться через посуду в ресторане, вызывает ли хеликобактер рак и нужно ли избавляться от бактерии, которая живет в организме 80% белорусов, рассказал врач-гастроэнтеролог с 40-летним опытом работы Георгий Матвеевич Усов.

Георгий Усов,
врач-гастроэнтеролог высшей категории
Минского клинического консультативно-диагностического центра,
кандидат медицинских наук

— Что такое хеликобактер? Это патогенная бактерия или условно-патогенная?

— Хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) — бактерия, которая была открыта австралийскими учеными Робином Уорреном и Барри Маршаллом. За это открытие в 2005 году они получили Нобелевскую премию.

Хеликобактер — патогенная бактерия. Наличие ее в организме человека приводит к поражению слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и развитию таких заболеваний, как хронический гастрит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, рак желудка, мальтома желудка.

Сегодня хеликобактер — самая распространенная хроническая инфекция в мире.

— Какие факторы в таком случае провоцируют развитие гастрита, язвы, рака? И могут ли эти болезни возникнуть без участия хеликобактера?

— При наличии хеликобактера у всех людей выявляется какое-либо заболевание желудка. Выявление конкретного заболевания зависит от штамма хеликобактера. Штаммы H. руlori, имеющие в своем составе определенные генотипы, предрасполагают к развитию язвенной болезни и рака желудка. И если язвой желудка и двенадцатиперстной кишки или онкологическими заболеваниями заболевают не все инфицированные люди, то гастритом — все.

Верно и то, что данные болезни могут возникать и без хеликобактер пилори.

Кроме гастритов, связанных с хеликобактером, имеются гастриты, связанные с забросом содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок, так называемые рефлюксные (химические) гастриты, гастриты, связанные с образованием антител к слизистой оболочке желудка (аутоиммунные гастриты).
Причиной язв может быть прием нестероидных противовоспалительных препаратов, ацетилсалициловой кислоты, изредка нервные факторы, погрешности в еде.
Причиной раковых заболеваний могут быть погрешности в питании, канцерогенные вещества, поступающие в пищу, курение, наследственная предрасположенность и др.

— Как передается эта бактерия человеку? Можно ли заразиться от животных? А в ресторане через посуду?

— Путь передачи хеликобактера контактно-бытовой. Бактерия передается:

через недостаточно чистую посуду, когда люди едят из одной тарелки или пьют из одной чашки, едят пищу друг у друга;
в семье, когда родители пробуют пищу перед тем, как дать ее ребенку, или облизывают соску малыша;
в случае использования людьми одной зубной щетки;
через губную помаду;
при отсутствии мытья рук после туалета и перед едой;
через сексуальные поцелуи.

Хеликобактер также выявлен у кошек и собак, вследствие чего существует возможность заражения человека от них. Что касается ресторана, то, если грязная посуда плохо обрабатывается, появляется высокая возможность заражения хеликобактером.

— Какой процент людей в Беларуси живет с хеликобактером? Почему этот показатель выше, чем в Западной Европе и США?

— Качественных эпидемиологических исследований по распространению хеликобактера среди населения Беларуси не проводилось. Проводились лишь относительно небольшие исследования среди населения отдельных областей и отдельных групп населения.

Считается, что распространенность хеликобактера среди белорусов составляет около 70-80%.

Среди населения РФ по ряду исследований в отдельных российских регионах распространенность составляет от 65 до 90%. Данный показатель выше, чем в Западной Европе и США, в связи с недостаточно качественным соблюдением гигиены в нашей стране.

— Какие симптомы должны заставить человека сдать анализ на хеликобактер? Какие из них неочевидные, не связанные напрямую с ЖКТ?

— Диспепсические расстройства (боли, жжение в эпигастральной области — верхних отделах живота, тошнота, плохой аппетит, тяжесть в эпигастральной области, рвота и т. д.) требуют обследования на хеликобактер.

В некоторых случаях хеликобактер может быть причиной также:

железодефицитной анемии;
халитоза (плохого запаха изо рта);
крапивницы.

Однако следует помнить, что данные заболевания могут возникать и по множеству других причин.

— Какие анализы на выявление хеликобактер существуют? Какие из них самые объективные?

— Существует несколько разновидностей анализов.

Гистологическое исследование биопсийного материала из слизистой желудка, причем следует исследовать слизистую как антрального отдела, так и тела желудка.
Быстрый уреазный тест. Тест выполняется в момент гастроскопии. Биопсия слизистой берется из полости желудка, помещается в среду, содержащую мочевину и такой индикатор, как феноловый красный. Уреазы преобразуют мочевину в аммиак, вследствие чего повышается рН среды, и желтый цвет образца (отрицательный) меняется на красный (положительный).
С13-уреазный дыхательный тест на немецкой аппаратуре, достоверность которого более 92%.
Российская модификация дыхательного теста — хелик-тест, достоверность которого, по данным ряда российских авторов, составляет от 30 до 80%.
Определение антител к хеликобактеру IgM и IgG в крови.
Исследование антигенов хеликобактера в кале.

Самыми объективными из анализов являются гистологический тест, С13-уреазный дыхательный тест на аппаратуре немецкой фирмы FAN, исследование антигенов хеликобактера в кале и быстрый уреазный тест. Исследование крови на антитела к хеликобактер пилори приемлемо при первичном исследовании до лечения хеликобактера. В то же время для контрольного исследования оно не годится, так как антитела к хеликобактеру остаются повышенными в течение нескольких лет в крови после излечения от хеликобактера, давая ложноположительный результат.

Хелик-тест из-за низкой достоверности нигде в мире, кроме нескольких стран СНГ, не применяется.

— Что делать, если анализ положительный? Влияет ли, например, количественное значение антител в крови на степень опасности бактерии для здоровья?

— При положительном анализе на хеликобактер решается вопрос о проведении антихеликобактерной терапии. На степень опасности для здоровья количественное значение хеликобактера существенного значения не имеет, ибо высокая обсемененность хеликобактером в ряде случаев в наших исследованиях приводила к значительно меньшим изменениям слизистой оболочки, чем низкая, или существенно не отличалась. Причина — в индивидуальной резистентности (восприимчивости) организма к хеликобактеру.

При незначительных превышениях IgA желательно провести другой метод исследования хеликобактера, например С13-уреазный дыхательный тест или исследование кала на антигены хеликобактера, чтобы подтвердить или опровергнуть положительный результат.

— Всегда ли положительный анализ говорит о необходимости лечения? В каких случаях хеликобактер не лечат?

— Раньше считалось, что лечение хеликобактера следует проводить, только если имеются клинические проявления заболевания. Сейчас в связи с выявлением существенной роли хеликобактера в развитии рака желудка лечение рекомендуют проводить всем больным с хеликобактерной инфекцией.

В некоторых странах, в частности, Японии, лечение хеликобактера проводится всем больным бесплатно. При этом тем людям, которые отказываются лечиться от хеликобактера, при развитии у них рака желудка не оплачивают страховку.

У лиц с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки санация хеликобактера приводит к уменьшению появления новых язв в три раза.

Лечение хеликобактера НЕ проводят:

больным с аллергией и/или непереносимостью препаратов, предназначенных для лечения хеликобактера;
тем, у кого все схемы лечения оказались неэффективными;
отказывающимся от лечения пациентам.

На мой взгляд, больным с хроническим гастритом, у которых имеются лишь незначительные изменения слизистой оболочки желудка, от лечения можно временно воздержаться.

Лечение детей не проводят: существует большая вероятность повторного заражения из-за нахождения в детском коллективе и развития ряда побочных реакций, особенно при повторном лечении. Для детей желательно выделение отдельной посуды и соблюдение правил личной гигиены.

— Какое лечение назначается?

— Излечиться от хеликобактера полностью возможно только при назначении антибиотиков и блокаторов протоновой помпы (антисекреторных лекарственных средств — прим. ред.), усиливающих эффект антибиотиков, в ряде случаев в сочетании с препаратами висмута.

В последнее время выявлено бактерицидное действие некоторых пробиотиков в отношении хеликобактера.

Например, существует препарат, содержащий инактивированные бактерии пробиотического штамма Lactobacillus reuteri. Однако подобные препараты полностью от хеликобактера не излечивают.

— Должны ли параллельно лечиться домашние? Может ли такое быть, что у одного из членов семьи есть хеликобактер, а у остальных — нет?

— Да, лечение взрослых членов семьи при наличии у них хеликобактера должно проводиться, детям из-за указанных выше причин — нет. При этом наличие хеликобактера у всех членов одной семьи необязательно. Это зависит от индивидуальной резистентности организма к бактерии. В исследованиях и клинической практике неоднократно были случаи, когда хеликобактер не обнаруживался у отдельных членов семьи. Поэтому лечению всегда должны предшествовать анализы.

Читайте также: