Кишечный иерсиниоз ситуационная задача
Обновлено: 27.03.2024
на основе теоретического материала, курации и аналитического разбора тематических пациентов, решения ситуационных задач и учебных игр сформировать у студентов знания по аспектам клинической и дифференциальной диагностики, рационального лечения (включая элементы неотложной терапии) иерсиниоза и псевдотуберкулеза, профилактических и противоэпидемических мероприятий в очагах данных заболеваний, выработать у студентов чувство профессиональной ответственности в отношении применения алгоритма врачебной деятельности по оказанию медицинской помощи, с учетом этических и деонтологических особенностей работы с больными инфекционного профиля.
Студенты должны иметь представление:
об организации стандартизированной медицинской помощи пациентам с иерсиниозами на амбулаторном этапе и в специализированных лечебных учреждениях.
Студенты должны знать:
эпидемиологические особенности иерсиниоза и псевдотуберкулеза;
основные аспекты патогенеза иерсиниоза и псевдотуберкулеза;
клинические классификации иерсиниоза и псевдотуберкулеза;
клиническую характеристику различных форм и вариантов иерсиниоза и псевдотуберкулеза;
алгоритмы специфической и дифференциальной диагностики иерсиниоза и псевдотуберкулеза;
принципы комплексной терапии иерсиниоза и псевдотуберкулеза;
принципы диспансерного наблюдения реконвалесцентов при иерсиниозе и псевдотуберкулезе;
систему профилактических и противоэпидемических мероприятий при иерсиниозе и псевдотуберкулезе.
Студенты должны уметь:
собрать анамнез развития болезни и эпидемиологический анамнез;
провести объективное обследование инфекционного больного;
сформулировать предварительный диагноз иерсиниоза и псевдотуберкулеза и определить объем лабораторных и инструментальных методов исследования;
оценить результаты лабораторных и инструментальных методов исследования;
провести дифференциальный диагноз с синдромосходными заболеваниями;
сформулировать клинический диагноз в соответствии с требованиями МКБ-10;
наметить основные направления терапии в соответствии с выявленной патологией;
выделить основные профилактические и противоэпидемические мероприятия при иерсиниозе и псевдотуберкулезе.
Студенты должны иметь навыки:
использования в сфере практической профессиональной деятельности теоретических знаний и практических умений в отношении необходимого в области инфекционных болезней минимума диагностических и лечебных манипуляций, предусмотренных Государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования по специальности “Лечебное дело”.
Учебная группа – V курс лечебного факультета.
Время занятия – 4 академических часа.
Место проведения занятия – кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии (учебная комната) и инфекционная клиника (клинические палаты) ГОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России.
Поздравление и. о. ректора СтГМУ В. Н. Мажарова с праздником Пасхи!
Ежегодная акция по уходу за могилами бывших сотрудников вуза
VII медико-биологическая олимпиада среди студентов первого курса СтГМУ
Участие сотрудника СтГМУ в Международном экологическом форуме в Вологде
Активисты студенческого добровольческого центра и межэтнического совета СтГМУ провели донорскую акцию
Представители СтГМУ – в числе победителей всероссийского и краевого этапов конкурса УМНИК
Выступление сотрудника СтГМУ на секции РАН
Студенты СтГМУ заняли призовые места в финальном этапе XXX Международной олимпиады по хирургии имени академика М.И. Перельмана
Работа волонтеров СтГМУ по медицинскому сопровождению мероприятий
Поздравляем с юбилеем заведующую кафедрой философии и гуманитарных дисциплин, кандидата педагогических наук, доцента Чурсину Полину Валентиновну!
Урок-реконструкция, приуроченный ко Дню единых действий в память о геноциде советского народа нацистами и их пособниками в годы Великой Отечественной войны
При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 38,6ºС. Полиаденопатия. Голеностопные, лучезапястные суставы умеренно отечны, болезненны при пальпации. На голенях элементы узловатой эритемы. В легких хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Пульс 104 уд/мин. АД 110/80 мм рт. ст. Печень мягко-эластичная, выступает из-под реберного края на 1 см. Пальпируется селезенка. Из анамнеза: на работе питается в столовой, среди перенесенных заболеваний – частые ангины.
1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом?
2. Укажите наиболее вероятный диагноз.
3. Составьте план обследования.
4. Проведите дифференциальный диагноз: иерсиниоз, рожа, ревматизм.
5. Составьте план лечения больного.
2. Иерсиниоз, вторично-очаговая форма (артрит, узловатая эритема, миокардит).
3. Общеклинические методы обследования. Серологический метод (РА и РНГА с эритроцитарными диагностикумами в парных сыворотках) начиная со второй недели болезни. Методы диагностики артритов, миокардита.
Наличие частых ангин в анамнезе, систолический шум в I точке аускультации, тонзиллит, узловатая эритема не позволяют на данном этапе полностью исключить ревматизм. В пользу иерсиниоза свидетельствуют наличие характерного симтомокомплекса: лихорадка, интоксикация, диспепсический синдром, тонзиллит, полиаденит, полиартрит, увеличение печени и селезенки.
6. Нестероидные противовоспалительные средства, при неэффективности – глюкокортикостероиды, десенсибилизирующая терапия. Антибактериальная терапия (цефтриаксон/фторхинолоны/доксициклин). Симптоматическая терапия.
15.10 в санчасть обратился солдат с жалобами на головную боль, слабость, познабливание, повышение температуры до 39°С, боль в горле при глотании, жидкий стул 1-2 раза в день. Болен третий день. При осмотре: состояние средней тяжести, лицо гиперемировано, склерит, конъюнктивит. Мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне кожи, более обильная в области кистей и стоп. Увеличены подчелюстные, заднешейные лимфоузлы. Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины увеличены до I ст. В легких без патологии. Тоны сердца приглушены, ритмичные; пульс 108 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Язык обложен, кончик чистый, ярко-красный. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги, нечетко пальпируется полюс селезенки. Небольшая болезненность при пальпации живота справа в подвздошной области. Стул при осмотре кашицеобразный, калового характера, без патологических примесей. Менингеальных явлений нет. Из эпиданамнеза: в части есть больные, которые госпитализированы с подозрением на скарлатину.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Какова должна быть тактика врача?
4. Составьте план обследования
5. Составьте план лечения.
3. Госпитализация в инфекционный стационар.
4. Общеклинические методы обследования, бактериологический метод (посевы крови, кала, мочи на иерсинии). Серологический метод (РА и РНГА с эритроцитарными диагностикумами в парных сыворотках) начиная со второй недели болезни.
5. Этиотропная терапия в течение 10-14 дней одним из препаратов: фторхинолоны, цефалоспорины III поколения, препараты тетрациклинового ряда. Кроме антибактериальной терапии, используют дезинтоксикационные, десенсибилизирующие и другие патогенетические средства.
Больной П., 40 лет, рабочий на продуктовом рынке. Заболел 1.10, когда почувствовал озноб, головную боль, ломоту в теле, температура тела повысилась до 39,9C. Был вынужден уйти с работы из-за плохого самочувствия. 2.10 к указанным жалобам присоединились першение в горле, болезненность при глотании, стул за сутки 6 раз, температура тела 38,9C. По назначению врача поликлиники стал принимать бисептол. Самочувствие больного не улучшалось. 6.10 появилась сыпь на теле, стал отмечать боль в суставах.
Повторно осмотрен участковым врачом: состояние средней тяжести, температура тела 38,2C. Кожа лица, шеи, ладоней, подошв и слизистая оболочка ротоглотки гиперемированы. На туловище и конечностях мелкоточечная сыпь розового цвета, слабо зудящая, сгущающаяся вокруг крупных суставов. Ладони и подошвы гиперемированы. Пальпируются увеличенные (до 1 см) безболезненные шейные и подчелюстные лимфоузлы. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, незначительно приглушены. Пульс 104 уд/мин, АД 125/90 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня белым налетом, кончик ярко-малиновый, с гипертрофированными сосочками. Живот умеренно вздут, мягкий, чувствительный в правой подвздошной области и в эпигастрии. Сигмовидная кишка эластичная. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Дизурических явлений нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Менингеальных явлений нет.
1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Объясните, чем обусловлена болезненность при пальпации в правой подвздошной области.
4. Составьте план обследования.
5. Составьте план лечения.
2. В первые дни наличие синдромов интоксикации и гастроэнтерита обязывает дифференцировать заболевание с острыми диарейными инфекциями, учитывая наличие также катарального синдрома – в первую очередь с энтеровирусным заболеванием. Последующее присоединение характерных изменений на коже, увеличения печени, артралгий, лимфаденопатии значительно облегчают диагностику и заставляют в первую очередь подозревать иерсиниозную инфекцию.
3. Болезненность при пальпации в правой подвздошной области объясняется возможным наличием мезентериального лимфаденита, терминального илеита. Боль в правой подвздошной области у больного иерсиниозом может свидетельствовать также о развитии аппендицита и требует пристального внимания лечащего врача.
4. Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови. Посев кала, мочи, крови на обнаружение возбудителей кишечного иерсиниоза и псевдотуберкулеза до 7 дня болезни. Серологические методы (РА, РНГА, ИФА, ELISA, РИА) позволяют обнаружить специфические антитела к антигенам иерсиний со 2-й недели болезни. Исследование проводят в парных сыворотках с интервалом 7–10 дней. Достоверным диагностическим критерием является динамика (увеличение или снижение) титра антител.
5. Генерализованная форма иерсиниоза требует проведения курса антимикробной терапии (цефалоспорины III поколения, фторхинолоны, доксициклин). Продолжительность антибиотикотерапии 10–14 дней. Кроме этиотропного лечения, показана патогенетическая терапия (дезинтоксикационные, общеукрепляющие, десенсибилизирующие и стимулирующие средства).
1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом?
2. Обоснуйте предварительный диагноз.
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Составьте план обследования.
5. Составьте план лечения.
4. Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови. Посев кала, мочи, крови на обнаружение возбудителей кишечного иерсиниоза и псевдотуберкулеза до 7 дня болезни. Серологические методы (РА, РНГА, ИФА, ELISA, РИА) позволяют обнаружить специфические антитела к антигенам иерсиний со 2-й недели болезни. Исследование проводят в парных сыворотках с интервалом 7–10 дней. Достоверным диагностическим критерием является динамика (увеличение или снижение) титра антител.
5. Этиотропная терапия в течение 10-14 дней одним из препаратов: фторхинолоны, цефалоспорины III поколения, препараты тетрациклинового ряда. Кроме антибактериальной терапии, используют дезинтоксикационные, десенсибилизирующие и другие патогенетические средства.
Больная 41 года, служащая, обратилась 12.02 амбулаторно к ревматологу с жалобами на боли и некоторую отечность крупных суставов рук и ног, более выраженные в левом лучезапястном суставе, слабость, потливость, повышенную утомляемость, неприятные ощущения в сердце.
Больна в течение 2 месяцев. В декабре впервые почувствовала себя плохо: внезапно появились озноб, ломота в теле, температура 39,6C, небольшая боль в горле при глотании, схваткообразные боли внизу живота, жидкий водянистый стул со слизью до 15 раз в сутки. К врачу не обращалась, принимала имодиум. В течение недели все указанные симптомы прошли, сохранялись лишь слабость и потливость. Тогда же заболел сын больной, клиническая картина у него была аналогичной, но он быстро выздоровел.
В течение последующего времени отмечала слабость и повышенную утомляемость, субфебрильную температуру, на фоне которых периодически отмечался кашицеобразный стул, небольшая боль в животе. С конца января присоединились боли в крупных и мелких суставах конечностей. Ничем не лечилась, боли в суставах стали постоянными, появилась припухлость левого лучезапястного сустава, стала отмечать неприятные ощущения в области сердца, что и заставило обратиться к врачу.
При осмотре: левый лучезапястный сустав отечен, движения в нем резко болезненны, кожа над суставом не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум на верхушке, границы сердца расширены влево. Пульс 104 уд/мин, АД 100/70 мм рт. ст. Ревматолог усомнился в наличии ревматизма.
1. Обоснуйте предварительный диагноз.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Составьте план обследования.
4. Составьте план лечения.
5. Объясните причину развития артрита и миокардита у больной.
1. У больной иерсиниоз, вторичноочаговая форма (артрит, миокардит). Диагноз ставится на основании острого начала болезни, выраженной интоксикации, сочетания катаральных явлений и признаков энтерита, одновременного заболевания двух членов семьи, длительного, волнообразного течения, поражения суставов, жалоб на боль в сердце, тахикардии, гипотонии, расширения левой границы сердца, данных аускультации.
2. Сомнения ревматолога правомочны. Несмотря на сочетание артрита и миокардита, типичных для ревматизма, появление суставного синдрома после острого заболевания, сопровождавшегося лихорадкой, интоксикацией, расстройством стула свидетельствует скорее о реактивной артропатии после перенесенной острой диарейной инфекции. Катаральные проявления в сочетании с диарейиным синдромом заставляют в первую очередь думать об иерсиниозной инфекции с последующим развитием вторичноочаговой формы (артрита, миокардита).
3. Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови. РПГА с иерсниозным диагностикумом. Ревмопробы. ЭКГ, ЭхоКГ. Рентгенография пораженных суставов.
4. Лечение больных с вторичноочаговой формой иерсиниоза проводится по индивидуальной для каждого больного схеме, но не всегда приводит к положительному результату. Антибактериальные препараты не имеют самостоятельного значения. Проводится десенсибилизирующая терапия, используют нестероидные противовоспалительные препараты, при неэффективности в ряде случаев – глюкокортикостероиды. Продолжительность курса зависит от клинического эффекта. Обсуждается вопрос о целесообразности применение препаратов, стимулирующих метаболические процессы и иммунокорректоров. Рекомендуются диетотерапия и биопрепараты.
5. При адекватном иммунном ответе иерсиниозная инфекция завершается выздоровлением. Механизмы развития затяжного течения с обострениями и рецидивами, формирования вторичноочаговых форм и системных заболеваний недостаточно ясны. Считается, что ведущая роль принадлежит иммунопатологическим реакциям (аллергия, аутоиммунитет, иммунодефицит, иммунокомплексная патология), развивающимся в остром периоде болезни и во многом обусловленным феноменом антигенной мимикрии иерсиний.
1. Больная 26 лет, врач, заболела остро с повышения температуры тела до 39,0 °С с ознобом, появления кашицеобразного стула. Принимала жаропонижающие препараты. На 9-й день болезни госпитализирована в клинику инфекционных болезней с жалобами на повышенную температуру тела, слабость, головную боль, боль в суставах. За 3 дня до заболевания прибыла самолетом из Ташкента с полуторамесячным ребенком. В Узбекистане проживала в частном доме со всеми удобствами, родственники и новорожденный – здоровы. Объективно: кожа туловища бледная, лицо гиперемировано, одутловатое. На боковых отделах грудной клетки – обильная мелкопапулезная зудящая сыпь, начиная с 12-го дня болезни – крупнопятнистая сыпь. Умеренная тахикардия. Приглушены тоны сердца. При исследовании легких изменений не выявлено. Язык обложен серым налетом. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень выступает на 2 см ниже реберной дуги, пальпируется край селезенки. Паховые, подмышечные, шейные лимфоузлы до 1,0-1,5 см в диаметре, подвижные, безболезненные.
При исследовании мочи изменений не выявлено. Анализ крови: эр. – 3,6×1012 / л, Нв – 115 г/л, Л – 4,7×109/л, э – 1 %, п – 8 %, с – 44 %, л – 36 %, м– 11 %, СОЭ– 20 мм / час. Дважды наблюдался рецидив лихорадки с ознобами, потливостью, сыпью, выраженой гепатоспленомегалией, лимфаденопатией, полиартритом. В анализе крови нарос лейкоцитоз, лимфопения, СОЭ.
1. Между какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз
2. Ваш окончательный диагноз
3. Определите форму заболевания
4. Укажите механизм заражения
5. Перечислите методы лабораторного подтверждения диагноза
2. У пациента 17 лет заболевание началось с тошноты, боли в животе, повышения температуры до 37,2 ºС, слабости. С 3-го дня болезни боль в животе носила приступообразный характер, в тот же день осмотрен хирургом, который отметил мелкую необильную сыпь на кистях и животе, увеличенную печень, отсутствие перитонеальных знаков. Кишечник не спазмированный, урчит в области слепой кишки. Стул не нарушен. Лейкоцити -7,8×10 9 / л, СОЭ 15 мм/час. АЛТ - 1,26 ммоль/ч×л, амилаза крови – 32 ммоль/г×ч/л.
1. Определите синдромы заболевания
2. Ваш предварительный диагноз
3. Назовите клиническую форму
4. Опишите морфологические изменения в брюшной полости
5. Лечебная тактика
1. Диф. диагностику можно проводить с иерсиниозом, ПТИ, острым шигеллёзом, вирусными гепатитами, ревматизмом
3. Генерализованная форма
4. При иерсиниозах имеет место многообразие механизмов передачи возбудителя инфекции (фекально-оральный, контактный, алиментарный, воздушнокапельный, трансплацентарный, половой). Широкое распространение и высокая устойчивость иерсиний во внешней среде, многообразие путей и факторов передачи инфекции делает практически невозможным выделение достоверного эпид.фактора.
5. Бактериологический метод: − бак. посев кала, мочи, мазка из зева, крови.
Серологические методы: - РПГА, диагностический титр 1:200 и более, или четырехкратное и более нарастание титра антител в парных сыворотках; при титре реакции менее 1:200, специфичность результата должна быть подтверждена другой серологической реакцией (РТГА и т.д.).
- ИФА: выявление IgM, или нарастание титра IgG в парных сыворотках.
ПЦР крови, кала, мочи, мазка из зева, крови при всех формах;
1. Общетоксический синдром: Повышение температуры, слабость
Диспептический синдром: тошнота, приступообразная боль в животе
Экзантематозный синдром: мелкая необильная сыпь на кистях и животе
3. Абдоминальная форма
4. Илеит? Инвазия возбудителя в эпителиоциты кишечника и макрофаги приводит к гибели этих клеток, развитию язв.
5. Палатный режим, диета стол №4.2 и 13, обильное питье - до 2,5-3,0 в сутки.
АБ-терапия: ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 раза 10 дней
Пробиотики (бифиформ) и эубиотики (линекс), ферментные препараты (панкреатин)
1.Вопросы для проверки исходного (базового) уровня знаний.
Назовите эпидемиологические особенности иерсиниозной инфекции (источник, пути передачи, восприимчивость).
Укажите фазы патогенеза и морфологические изменения в организме, особенности иммунитета.
Какая клиническая форма типична для псевдотуберкулеза, укажите ведущие симптомы ее.
Какая клиническая форма характерна для кишечного иерсиниоза, назовите основные симптомы.
В чем проявляются изменения на коже, характерные для иерсиниоз-ной инфекции.
Дайте характеристику стула при кишечном иерсиниозе.
Показатели тяжести, характеристика атипичных форм.
Назовите варианты течения псевдотуберкулеза и кишечного иерси-ниоза, особенности в зависимости от возраста.
Какие осложнения наблюдаются при этих заболеваниях.
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз, укажите методы диагностики.
Укажите принципы лечения псевдотуберкулеза и кишечного иерси-ниоза, показания к госпитализации.
Перечислите противоэпидемические мероприятия в очаге.
2.Целевые задачи.
Студент должен знать:
Студент должен знать:
Правила размещения больных с иерсиниозной инфекцией в стационарах с целью предупреждения внутрибольничной инфекции.
Правила проведения противоэпидемических мероприятий в очаге.
Этиологию экстра- и интестинального иерсиниоза.
Ведущие симптомы псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза.
Основные этапы патогенеза иерсиниозной инфекции.
Методику осмотра больного ребенка.
План обследования больного.
Классификацию иерсиниозной инфекции (псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза).
Показатели тяжести, клиническая характеристика различных форм, ранние признаки заболеваний.
Течение, исходы в зависимости от возраста детей.
Заболевания, с которыми следует дифференцировать псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз.
Основные методы лабораторных исследований.
Алгоритм лечения больного с учетом возраста, преморбидного фона, тяжести и периода заболевания.
Признаки патогенности возбудителей заболевания.
Принцип постановки серологических реакций РПГА, РСК, иммун-ноферментный анализ, ЦПР и др.
Студент должен уметь:
Собрать эпиданамнез и анамнез развития заболевания, выявить основные жалобы.
Принять больного с иерсиниозом в стационаре, оформить документацию, осуществить госпитализацию по категориям изоляции.
Соблюдать основные принципы работы у пастели инфекционного больного в условиях боксированного и общего отделения.
Составить план обследования больного, интерпретировать лабораторные данные, серологические реакции РА и РНГА с эритро-цитарными диагностикумами, ИФА, МИФ, латекс-агглютинация, бактериологические посевы крови, ликвора, кала, мочи, смывы из носоглотки на возбудителей псевдотуберкулеза и кишечного иерси-ниоза.
Отразить данные осмотра в истории болезни, провести дифференциальный диагноз и обосновать развернутый диагноз с указанием клинической формы, оформить историю болезни в стационаре.
Назначить лечение с учетом периода, тяжести болезни, выписать рецепты на препараты, используемые в лечении (левомицетин, ген-тамицин, клафоран и другие); оказать неотложную помощь.
Провести противоэпидемические мероприятия в очаге (дезинфекция, обработка, хранение и правильная реализации продуктов питания, борьба с мышевидными грызунами); заполнить экстренное извещение в СЭС.
Написать эпикриз (этапный и заключительный) с оценкой течения болезни. Дать рекомендации по режиму в период реконвалесцен-ции; выписать ребенка в детский коллектив.
Осуществить диспансерное наблюдение за детьми с оформлением соответствующей документации.
Соблюдать врачебную этику и деонтологию при выявлении инфекционного больного, поведении профилактическах и противоэпидемических мероприятий.
Перечень учебной литературы
Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным заболеваниям у детей. Москва, 1999 г.
Москва, ВУНМЦ 1998 г.
3.Задания для самостоятельной работы по изучаемой теме:
1.Дайте определение иерсиниозной инфекцией по МКБ-10.
2. Какими свойствами обладает возбудитель кишечного иерсиниоза?
а) Изогнутая, гр - палочка с длинным жгутиком;
б) Короткая, гр - палочка с непостоянным числом жгутиков;
в) Спор и капсул не образует;
г) Чувствительная к действию физических и химических факторов;
д) Не чувствительна к действию физических и химических факторов.
3.Впишите в квадрат:
А). Назовите пути передачи псевдотуберкулеза:
Б) Укажите продолжительность инкубационного периода при кишечном иерсиниозе:
Читайте также: