Кларитромицин в лечении трихомонад

Обновлено: 28.03.2024

Н. С. Потекаев, Н. Н. Потекаев
Центральный Научно-Исследовательский Кожно-Венерологический Институт. Москва.

Урогенитальный хламидиоз приобрел в наши дни особое значение для практической медицины и по существу является наиболее распространенным заболеванием среди болезней, передающихся половым путем [12]. Ежегодно в мире им заболевают около 80 млн человек. Нарастает хламидиоз беременных и новорожденных, увеличивается его внутрисемейное распространение, растет ассоциация этой инфекции с другими инфекциями, передаваемыми половым путем, нередко несколькими [7, 8, 9]. В связи с этим следует ожидать, что хламидиоз постепенно превратится в своеобразную угрозу обществу.

Кроме того, в последнее время определенную долю в передаче этой инфекции занимает бытовой путь. В семьях, в которых родители страдают хламидиозом, примерно 40 % детей подвержены этому недугу, причем нередко экстрагенитальным формам (около 7% заболевших детей). Инфекция в семье передается при тесном бытовом контакте, при несоблюдении элементарных гигиенических правил [3]. Имеются наблюдения хламидиоза в трех поколениях: дедушки, бабушки, дети и внуки. И. И. Ильин и В. В. Делекторский в свое время предложили в подобных ситуациях говорить о семейном хламидиозе.

Хламидийная урогенитальная инфекция способна локализоваться в вульве, уретре, влагалище, шейке и слизистой оболочке матки, вызывая эндометрит, цервицит, вульвовагинит, уретрит. Преодолевая плацентарный барьер, инфекция обуславливает самопроизвольные аборты [2]. При вертикальной передаче заражение плода происходит при прохождении родовых путей. Возможно и внутриутробное заражение. Поражаемости хламидиозом способствуют оральные и внутриматочные контрацептивы, антибиотики, кортикостероидные гормоны, а также абразии и другие оперативные вмешательства на гениталиях. В последнее время у больных урогенитальными инфекциями, в том числе хламидиозом выявлены закономерные нарушения кишечного экобиоценоза [1].

Методы лабораторной диагностики хламидиоза обширны. Наиболее удобен, относительно прост и недорог метод прямой иммунофлюоресценции, который, кроме того, по надежности и информативности не уступает культуральному. В настоящее время в практику распознавания хламидиоза входят так называемые перспективные методы. По предварительным данным иммуноферментный анализ может быть использован как тест отбора при обследовании обширных контингентов [9]. Иммунохроматография и полимеразная цепная реакция не уступают по своей надежности иммунофлюоресценции и выделению хламидий в культуре клеток [5].

Лечение хламидиоза урогнитального тракта — сложная и трудная задача. Она усугубляется ассоциацией хламидиоза у многих больных — до 50 %, по мнению большинства авторов, с другими заболеваниями, передаваемыми половым путем [6,10]. В результате этого возникает иммунная перестройка организма, выявляемая иммунобиологическими исследованиями. Помимо этого клиническая картина инфекции характеризуется нередко вялым или латентным течением, в связи с чем патологический процесс длительное время остается нераспознанным, а запоздалое лечебное вмешательство оказывается недостаточно эффективным. Имменно поэтому, не смотря на увеличение количества антибактериальных препаратов, претендующих на роль наиболее эффективного средства в терапии хламидиоза, проблема достаточно быстрого и гарантированного излечения этого заболевания остается актуальной по сей день. Длительное время основными средствами в лечении хламидиоза являлись препараты тетрациклинового ряда. Однако они требуют довольно длительного приема, что повышает риск появления тяжелых побочных действий. Помимо этого, тетрациклины противопоказаны при беременности. После применения хинолоновых антибиотиков, таких, как ципролет, максаквин часты рецидивы. Макролиды относятся к числу активных противохламидийных препаратов. Эритромицин — единственный антибиотик, разрешенный к применению у беременных и новорожденных. Этот факт имеет принципиально важное значение, поскольку, по данным зарубежных авторов, почти у 30 % беременных женщин была выявлена Chlamydia trachomatis [7].

Из группы макролидов наше внимание привлек кларитромицин — полусинтетический кислотоустойчивый антибиотик. Кларитромицин превосходит эритромицин по фармакокинетике, о чем свидетельствуют лучшее его всасывание в кишечнике, более высокая концентрация в плазме и длительный период полувыведения, а также усиленное проникновение в ткани. Противомикробная активность препарата in vivo усиливается за счет благоприятного характера его распределения с накоплением в тканях и органах в концентрациях, превышающих таковые в крови. Кроме того, важным аспектом механизма действия кларитромицина является способность к проникновению внутрь клетки, которая и обеспечивает ему преимущество при лечении инфекций, вызванных микроорганизмами, размножающимися внутри клеток хозяина, в частности хламидиоза. В отношении 9 клинических и 2 лабораторных штаммов Chlamydia trachomatis кларитромицин примерно в 8 раз активнее эритромицина, что обеспечивает более удобное двукратное применение препарата в амбулаторной практике. Однако наибольший интерес, на наш взгляд, представляет заключение итальянских ученых, изучавших влияние кларитромицина на иммунную систему человека. В ходе своих исследований они пришли к выводу, что в результате терапии кларитромицином не только не отмечается угнетающего влияния на иммунный ответ, а, напротив, происходит активация фагоцитарно-макрофагальной системы и ряда ферментов, участвующих в разрушении патогенных бактерий [4]. Этот факт указывает на уникальное, присущее данному антибиотику иммуностимулирующее свойство. Еще в 1988 году в Японии проводилось изучение эффективности кларитромицина у группы больных урогенитальными инфекциями, находившихся под наблюдением ряда клиник и практикующих врачей. По объединенным данным, из 204 больных хламидийным уретритом, получавших кларитромицин в суточной дозе от 200 до 900 мг в течение 3—14 дней, клинический эффект был прекрасным или хорошим у 188, т. е. у 92%. Кроме того, из 116 больных уретритом, вызванным уреаплазмой, излечение было достигнуто у 99, т. е. у 85%.

С конца 1996 года под нашим наблюдением находится 26 пациентов (16 мужчин и 10 женщин) в возрасте 17—46 лет, получавших курс кларитромицина по поводу урогенитального хламидиоза. Диагностика осуществлялась с использованием реакции прямой иммунофлюоресценции с целью обнаружения С. trachomatis в соскобном материале уретры, а также при помощи изоляции возбудителя на культуре клеток. Через 10 дней после окончания лечения проводился контроль путем культурального исследования, а через 3 недели методом прямой иммунофлюоресценции.

У 18 пациентов хламидиоз был ассоциирован с другими урогенитальными инфекциями: у 5 выявлены трихомонады, у 3 — гонококк, у 4 — гарднереллы, у 2 — микоплазмы, у 1 — гонококк и трихомонады, у 1 — трихомонады и гарднереллы, у 2 — Candida albicans (с поражением уретры). При первичном осмотре жалобы на выделения из уретры, боли, рези, жжение при мочеиспускании, а также чувство дискомфорта предъявляли 14 больных. Из них у 12 хламидии ассоциировались с другими урогенитальными инфекциями. Из 8 больных, у которых хламидиоз был единственной причиной уретрита, у 4 отмечалось его асимптомное течение.

Предшествующее лечение, оказавшееся неэффективным, проводилось 4 больным. Один пациент получил 5 курсов разнообразной антибиотикотерапии такими препаратами, как сумамед, рулид, максаквин, вибрамицин, абактал, на фоне иммуномодулирующих средств. Двое получили 3 курса. Один больной принимал максаквин по 1/2 таблетки 2 раза в день в течение 2 недель. При детальном расспросе большинство пациентов с впервые выявленным хламидиозом указывали на наличие в прошлом периодических скудных выделений и чувство дискомфорта в области мочеиспускательного канала.

Всем больным проводилась терапия кларитромицином на фоне внутримышечных инъекций неовира, который, как известно, кроме иммуномодулирующего, обладает и умеренным противохламидийным свойством. Как уже было указано выше, кларитромицин тоже способен активизировать иммунную систему. Лечение осуществлялось после санации сопутствующих урогенитальных инфекций и проводилось по следующей схеме: инъекции неовира по 2—4 мл внутримышечно через каждые 48 часов — на курс 5—10 инъекций (дозировка препарата и количество инъекций зависели от массы тела и давности заболевания). В день второй инъекции неовира — одномоментный прием 500 мг кларитромицина в качестве ударной дозы. На следующий день после приема ударной дозы кларитромицин назначался по 250 мг (1 таблетка) через каждые 12 часов в течение 9 дней. Препарат переносился хорошо. Побочных явлений отмечено не было. В качестве корригирующей терапии все больные получали нистатин по 1 млн ЕД 2 раза в день. Пациентам с сопутствующим кандидозом гениталий был назначен дифлюкан.

В итоге проведенного лечения урогенитального хламидиоза кларитромицином в течение 10 дней в суточной дозе 500 мг на фоне инъекций неовира был достигнут убедительный клинический эффект, подтвержденный бактериологически. Из 26 наблюдавшихся нами больных излечение было достигнуто у 24 (92,3%). Лишь у 2 больных, получивших до обращения к нам неоднократные курсы разнообразной антибиотикотерапии, при повторных иммуногистохимических и культуральных исследованиях после проведенного нами лечения вновь обнаружены хламидии.

Таким образом, кларитромицин является эффективным противохламидийным средством, позволяющим добиться успеха при лечении больных хроническими формами урогенитального хламидиоза, а также получавших в прошлом безрезультатную терапию. Обладая свойством индуктора фагоцитарно-макрофагальной системы, этот препарат способствует активации клеточного иммунитета. Дальнейшая работа по использованию кларитромицина может привести к существенному сдвигу в проблеме лечения хламидийной инфекции.

Литература

1. Делекторский В. В., Яшкова Г. Н., Мазурчук С. А. // Хламидиоз. Бактериальный вагиноз. (Клиника—диагностика—лечение). — М., 1995. — 30 с.
2. Козлова В. И., Пухнер А. Ф. // Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. — М., 1995. — С. 174—178.
3. Суворова К. Н., Антоньев А. А., Кузнецова Н. П., Малова И. О. // Кожные и венерические болезни у детей. — Иркутск, 1995. — C. 298—303.
4. Auteri A., Pasqui A. L., Bruni F. et al. // Int. J. Immunotherapy. — 1993. — Vol. IX, № 4. — P. 211—216.
5. Chemesky M. A., Jang D., Lee H. et al. // J. Clin. Microbiol. — 1994. — Vol. 32, № 11. — P. 2682—2685.
6. Holmes К. // Sex. Transm. Dis. — 1984. — Vol. 64 — P. 557—589.
7. Jerant-Patic V., Zirarnov J., Vujkov V. et al. // Med. Pregl. — 1993. — Vol. 46, № 5—6. — P. 209—212.
8. Koroku М., Kumamoto Y., Hirose T. et al. // Sex. Transm. Dis. — 1994. — Vol. 21, № 6. — P. 329—331.
9. Sanders J. W., Hook E. W., Welsh L. E. et. al. // J. Clin. Microbiol. — 1994. — Vol. 32. — P. 24—27.
10. Schachter J. // Sex. Transm. Dis. — 1986. — Vol. 66, № 3. — P. 1780—1788.
11. Taylor-Robinson D. // Br. Med. J. — 1994. — Vol. 308. — P. 150—151.
12. World Health Organization Working Group: Guidelines for the prevention of genital chlamydial infections. WHO Report EUR/ICP/CDS 199, 1989, Geneva, Switzerland.

С выделениями, связанными с процессами, происходящими непосредственно во влагалище, ассоциированы три широко распространенных заболевания инфекционного характера: бактериальный вагиноз, трихомониаз и кандидоз. Кроме перечисленных, могут быть и неинфекцио

С выделениями, связанными с процессами, происходящими непосредственно во влагалище, ассоциированы три широко распространенных заболевания инфекционного характера: бактериальный вагиноз, трихомониаз и кандидоз. Кроме перечисленных, могут быть и неинфекционные причины выделений — аллергические реакции и дерматозы наружных половых органов. Причиной выделений из влагалища может явиться инфицирование цервикального канала гонококками или хламидиями, т. е. процессы, происходящие не в самом влагалище, а в более высоких отделах половых путей женщины. Именно поэтому определить причину этих выделений только по клинической картине не всегда удается, и в связи с этим требуются лабораторные исследования.

В данном обзоре мы ограничимся рассмотрением рекомендаций по диагностике и лечению трех основных причин, приводящих к выделениям из влагалища, а именно трихомониаза, бактериального вагиноза и кандидоза.

Урогенитальный трихомониаз

Это инфекционное заболевание, вызываемое простейшими Trichomonas (Т.) vaginalis. Основными клиническими проявлениями трихомонадной инфекции являются вагиниты у женщин и уретриты у мужчин.

  • микроскопическое исследование нативного препарата;
  • микроскопическое исследование материала из влагалища, окрашенного по Граму или раствором метиленового синего;
  • культуральное исследование.

В европейском руководстве рекомендуют, кроме того, исследовать на трихомонады цитологические мазки из шейки матки, а в американском предлагается использовать флуоресцентные, иммунохроматографические и молекулярно-биологические методы. Однако в обоих руководствах указывается на то, что при использовании этих тестов может наблюдаться высокая частота ложноположительных результатов, и рекомендуется полагаться на результаты культурального исследования.

Во всех современных руководствах отмечено, что средствами выбора для лечения трихомониаза являются препараты из группы нитроимидазолов. Если речь идет об установленной трихомонадной инфекции, лечение проводят как при наличии клинических проявлений, так и в случае бессимптомного течения. Во всех рекомендациях отмечается также необходимость лечения половых партнеров по эпидемиологическим показаниям независимо от результатов их обследования.

Согласно отечественным и зарубежным руководствам, к препаратам выбора для лечения трихомониаза относят метронидазол. На фармацевтическом рынке России он представлен под различными торговыми названиями, наиболее известным из которых является трихопол. За десятилетия пребывания этого препарата на отечественном рынке он завоевал широкую популярность не только среди врачей, но и у населения. Его назначают либо по 2,0 г однократно или по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. Именно этот препарат во всех основных мировых руководствах рекомендован к применению в период беременности.

В период лечения метронидазолом необходимо избегать употребления алкоголя в связи с возможным развитием дисульфирамовых (антабусных) реакций. Большинство штаммов T. vaginalis высокочувствительны к метронидазолу. Преимуществом однократного лечения является простота приема и дешевизна, однако есть данные, что при таком подходе частота неэффективного лечения может быть выше.

Другим препаратом, рекомендуемым для терапии трихомониаза, является тинидазол. Он представлен в российском и американском руководствах, но отсутствует в европейском. Назначают тинидазол по 2,0 г однократно.

Орнидазол обладает лучшими фармакокинетическими параметрами, чем метронидазол, и позволяет уменьшать длительность лечения, не снижая его эффективности, а также имеет лучшую переносимость и комплаентность. Так, например, после приема орнидазола в крови более длительно поддерживается эффективная противотрихомонадная концентрация. Определенное достоинство орнидазола — отсутствие влияния на алкогольдегидрогеназу, что допускает применение алкоголя на фоне его приема. В отечественном руководстве допускается применение орнидазола в период беременности.

Единственный не имидазольный препарат, представленный в российских справочниках, это нифурател. На нашем рынке он представлен как макмирор. Его назначают по 200 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней. Если имидазольные препараты оказываются неэффективными из-за развития у микроорганизма истинной резистентности, то повторное лечение, проведенное нифурателом, может оказаться успешным.

Бактериальный вагиноз

И в российском, и в зарубежных руководствах для постановки диагноза бактериального вагиноза рекомендуется использовать критерии Amsel:

Для постановки диагноза необходимо наличие трех признаков.

В европейском руководстве, кроме указанных критериев Amsel, в качестве альтернативы рекомендуют использовать критерии Nugent. При этом проводится исследование материала из влагалища, окрашенного по Граму, микроскопическим методом. Оценивают относительное содержание бактериальных морфотипов по специально разработанной шкале ( < 4 баллов — норма, 4–6 — промежуточный тип микрофлоры, >6 — бактериальный вагиноз).

Американское руководство предлагает, помимо указанных критериев, использовать молекулярно-биологические методы в количественной постановке для определения высоких концентраций Gardnerella vaginalis, а также тест-полоски для быстрого определения рН, триметиламина и пролинаминопептидазы.

При постановке диагноза бактериального вагиноза и наличии соответствующей клинической симптоматики женщине назначают лечение. Терапия половых партнеров, по мнению авторов западных руководств, в этом случае не требуется.

В отечественных рекомендациях говорится о целесообразности обследования и лечения партнеров, поскольку наличие бактериального вагиноза служит фактором риска развития баланопостита и уретрита.

Также имеются различия и в подходах к лечению бактериального вагиноза в России и за рубежом.

По данным российского руководства, в первую очередь рекомендовано местное лечение бактериального вагиноза. Местно предлагается использовать метронидазол в виде 0,75% геля 1 раз в сутки в течение 5 дней. Другим вариантом местной терапии является назначение интравагинально клиндамицина в виде аппликаций 2% крема или суппозиториев по 100 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней. Пероральный прием препаратов, согласно российскому руководству, относят к альтернативным способам терапии бактериального вагиноза. Список этих препаратов достаточно велик. В качестве лекарственных средств используют:

  • клиндамицин по 300 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней, или
  • метронидазол (трихопол) по 2,0 г однократно или по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней, или
  • орнидазол (орнисид форте) по 500 мг 2 раза в сутки 5 дней, или
  • тинидазол 2,0 г однократно.

Помимо приема метронидазола и орнидазола внутрь, сегодня появилась возможность использовать эти препараты интравагинально. На российском рынке единственная на сегодня форма метронидазола для местного применения в виде влагалищных таблеток по 500 мг представлена трихополом, а единственная лекарственная форма орнидазола для местного применения — орнисидом в виде вагинальных таблеток, содержащих 500 мг орнидазола.

Также для местного лечения при бактериальном вагинозе можно использовать не имидазольный препарат — нифурател. На фармацевтическом рынке он представлен препаратом макмирор комплекс в виде вагинальных свечей, содержащих кроме 500 мг нифуратела еще и 200 тыс. ЕД нистатина, а также вагинального крема. Комбинация двух лекарственных средств оказывает синергическое действие против грибковой флоры, которая часто активизируется на фоне терапии бактериального вагиноза и приводит к развитию кандидозных вульвовагинитов. Так как нифурател не подавляет роста лактобактерий, то в результате применения макмирор комплекса во влагалище создаются условия для восстановления нормального биоценоза и рН влагалищной среды.

И европейское, и американское руководства называют системное лечение бактериального вагиноза основным методом терапии, а местную терапию — лишь дополнительной.

Европейское руководство для лечения бактериального вагиноза в качестве основного метода предлагает использовать системную терапию метронидазолом внутрь по 2,0 г однократно или по 400– 500 мг 2 раза в сутки в течение 5–7 дней, а альтернативные схемы лечения строятся на местном применении препаратов метронидазола (в виде геля) и клиндамицина (в виде крема), а также системном назначении клиндамицина по 300 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.

В руководстве CDC в качестве основных методов лечения предлагается использовать, как и в российских рекомендациях, местное лечение 0,75%-ным гелем метронидазола в течение 5 дней или 2%-ным кремом клиндамицина в течение 7 дней. Но, кроме того, в качестве основного способа американцы предлагают вместо местной терапии применять метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.

В качестве альтернативных способов лечения рекомендован клиндамицин — либо внутрь по 300 мг дважды в день в течение 7 дней, либо интравагинально в виде свечей по 100 мг 3 дня.

По данным CDC, методика лечения, основанная на однократном приеме метронидазола, при бактериальном вагинозе наименее эффективна и не должна использоваться при лечении этого патологического состояния.

При назначении метронидазола внутрь следует, как упоминалось в разделе терапии трихомониаза, предупредить больных о возможности развития побочных эффектов при приеме алкоголя, а кремовая основа клиндамицина может нарушать структуру латексных презервативов.

При рецидивировании бактериального вагиноза необходимы поиск и устранение экзогенных и эндогенных факторов риска.

Урогенитальный кандидоз

У 90% женщин этиологическим агентом генитального кандидоза является Candida (С.) albicans, у остальных — другие виды — C. glabrata, C. tropicalis и др. В соответствии с МКБ-10 генитальный кандидоз не относится к ИППП. Наиболее частая форма генитального кандидоза у женщин — это вульвовагинит.

Диагноз ставится на основании особенностей клинической картины и результатов лабораторных исследований.

Клиническая симптоматика кандидозного вульвовагинита может включать:

  • наличие густых, белых, творожистых выделений из влагалища;
  • гиперемию, отечность или сухость кожи, а также слизистых вульвы и влагалища;
  • жалобы на зуд в области вульвы и влагалища, диспареунию или дизурию.

Для лабораторной диагностики генитального кандидоза используют следующие методы.

  • Микроскопическое исследование нативного или окрашенного по Граму материала из влагалища. При оценке препаратов обращают внимание на наличие вегетативных форм грибов — псевдомицелия или почкующихся клеток.
  • Микологическое исследование, которое позволяет определить видовую принадлежность выявленных грибов и их чувствительность к антимикотикам. Диагностическим считается рост в количестве более 104 КОЕ/мл.

При обнаружении грибов рода Candida любым из способов, но в отсутствие клинической симптоматики во всех руководствах проводить лечение не рекомендуют. Специальное обследование и лечение партнеров также не требуется. Однако в случае, если у женщины — рецидивирующий генитальный кандидоз или у партнера развивается кандидозное поражение полового члена, партнеров следует обследовать и назначать терапию.

При выборе тактики лечения кандидоза необходимо установить, как протекает заболевание у пациентки. Выделяют неосложненное течение кандидоза (одиночные эпизоды, редкие рецидивы) и осложненное (рецидивирующий кандидоз, кандидоз, вызванный иными, чем C. albicans, видами Candida, кандидоз у женщин с диабетом или длительно получающих кортикостероиды).

При неосложненном течении генитального кандидоза (редкие эпизоды) обычно рекомендуют местное лечение.

В российском справочном руководстве в качестве основных предлагаются следующие препараты:

  • клотримазол — вагинальные таблетки или свечи по 200 мг в течение 3 дней или в виде 1%-ного крема, который наносят интравагинально в течение 6 дней;
  • изоконазол — вагинальный шарик 600 мг однократно.

Европейское руководство рекомендует применять клотримазол еще по одной схеме — 500 мг однократно. Кроме того, вместо изоконазола рекомендован миконазол в виде вагинальных свечей по 1200 мг однократно или по 400 мг 1 раз в день в течение 3 дней.

Очень широкий список препаратов первой линии представлен в новом руководстве CDC. Это все препараты для интравагинального применения:

В качестве альтернативных препаратов российский справочник указывает:

  • эконазол — вагинальные свечи по 150 мг в течение 3 дней;
  • натамицин — вагинальные свечи по 100 мг в течение 3–6 дней.

Надо сказать, что эффективность всех перечисленных препаратов примерно одинакова — 70–85%. Частота рецидивов зависит не от выбора препарата, а от наличия у больного триггерных и провоцирующих факторов, которые необходимо выявлять и устранять.

Рецидивирующий урогенитальный кандидоз

Рецидивирующим считается кандидоз, эпизоды которого повторяются более 4 раз в течение года. Как упоминалось выше, первоочередным является выявление причин рецидивирующего течения кандидоза и их устранение. Важными могут оказаться результаты микологических исследований, определяющих вид возбудителя и его чувствительность к антимикотикам. Эти исследования позволяют верифицировать различные виды грибов, которые встречаются в 10–20% случаев рецидивирующего кандидоза и обычно устойчивы к традиционно используемым противогрибковым препаратам.

По данным российского руководства, при рецидивирующем кандидозе рекомендуется системное лечение:

  • флуконазол 150 мг однократно;
  • итраконазол по 200 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней.

Европейские схемы построены на местном использовании клотримазола по 500 мг 1 раз в неделю или системном приеме флуконазола по 100 мг 1 раз неделю. Такая терапия может продолжаться до 6 мес.

В рекомендациях CDC при рецидивирующем течении генитального кандидоза рекомендуется либо использование коротких курсов местных или системных антимикотиков, либо более длительное — до 14 дней — применение местных препаратов во время рецидива болезни. В качестве альтернативы местному лечению предлагается курс флуконазола по 100, 150 или 200 мг внутрь в 1, 4 и 7-й дни лечения.

При необходимости может быть рекомендована длительная поддерживающая системная терапия флуконазолом по 100, 150 или 200 мг 1 раз в неделю или местная — клотримазолом по 200 мг 2 раза в неделю или по 500 мг 1 раз в неделю. Такое лечение пациенты могут получать в течение 6 мес.

Существуют и альтернативные методы лечения рецидивирующего кандидоза. Так, например, имеются многочисленные публикации об эффективности иммуномодулятора гепон, применяющегося при лечении рецидивирующего кандидоза. Препарат применяют наружно в виде орошений и тампонов при вульвовагините. Проводят 3–5 процедур с интервалом 1–2 дня. Три направления действия препарата — прямое противогрибковое, противовоспалительное и иммуномодулирующее — дают быстрый клинический и стойкий противорецидивный эффект.

При остром или рецидивирующем кандидозе у пациентов с некоторыми заболеваниями (например, диабет), а также длительно получающих кортикостероиды или химиотерапию может потребоваться более продолжительное лечение местными либо системными препаратами — до 14 дней.

Такой же подход к лечению оправдан в случае выявления не альбикантных видов Candida spp., например C. glabrata. Кстати, при лечении инфекций, вызванных этим видом, очень хорошие результаты может давать нистатин. Кроме перечисленных схем, руководство CDC в таких случаях рекомендует местное применение желатиновых капсул с борной кислотой по 600 мг ежедневно в течение 2 нед.

В ситуациях, когда невозможно обследовать пациентку и провести лабораторные исследования, а также в случаях ассоциации бактериального вагиноза и кандидоза, вероятности наличия других смешанных инфекций влагалища, неспецифических вагинитах удобно использовать комбинированные препараты для местного применения.

В разделе терапии бактериального вагиноза нами подробно изложены особенности комбинированного препарата для местного применения макмирор комплекс, содержащего 500 мг нифуратела и 200 000 ЕД нистатина, препарат выпускается в виде вагинальных свечей или крема.

К другим комбинированным средствам относятся свечи нео-пенотран и вагинальные таблетки клион-Д 100, содержащие метронидазол и миконазол.

Решение о применении комбинированных препаратов должен принимать врач после клинико-лабораторной оценки конкретной ситуации.

В заключение мы приводим схему, позволяющую помочь врачу сориентироваться при анализе клинической картины у пациенток с выделениями из влагалища (см. табл.).

Представленная в данной таблице оценка носит сугубо предварительный характер и не отменяет рекомендации по тщательному лабораторному анализу, направленному на выявление самых разнообразных микроорганизмов, способных вызвать эти выделения, включая, как уже говорилось в начале данной работы, гонококки и хламидии. Отсутствие микроорганизмов, ассоциированных с наличием влагалищных выделений, может свидетельствовать о неинфекционном их характере, что полностью меняет тактику ведения таких больных.

М. А. Гомберг, доктор медицинских наук, профессор
А. М. Соловьев, кандидат медицинских наук, доцент
К. Плахова
ЦНИКВИ, МГМСУ, Москва


Для цитирования: Луценко Н.Н., Козлов П.В. Кларитромицин в лечении урогенитальных микстинфекций. РМЖ. 2004;5:303.

В оспалительные заболевания половых и мочевыводящих органов, этиологическими агентами которых могут быть как патогенные, так и условно–патогенные микроорганизмы, являются одной из наиболее частых причин обращения пациентов к специалистам. Урогенитальные инфекции у женщин приводят к серьезным нарушениям репродуктивной функции и инфекционным осложнениям в виде воспалительных заболеваний органов малого таза, трубного бесплодия и внематочной беременности, также влияют на внутриутробное развитие плода, исход родов и течение послеродового периода. Моноинфекция встречается редко, и в генезе всех патологических изменений, происходящих в организме человека, особенно в урогенитальном тракте, лежат его микстформы.

Так, например, при обследовании 212 больных с трубно–перитонеальной формой бесплодия диагносцировали урогенитальный хламидиоз у 49,5% женщин, а при изучении микробиоценоза цервикального канала у 77,1% пациенток, кроме хламидий, были обнаружены энтерококки, кишечная палочка, уреаплазмы, гарднереллы [6].

Другие авторы отмечают, что при обследовании пациенток с трубным бесплодием у 48% обнаружены хламидии, из них в 44% случаев было сочетание с различными другими инфекционными агентами: с микоплазмами – 13,4%, кишечной палочкой – 8%, Candida albicans – 6%, с различными видами стафилококков – 9,3% и стрептококков – 7,3% [7].

Поражаемости урогенитальными микстинфекциями способствуют оральные и внутриматочные контрацептивы, антибиотики, кортикостероидные гормоны, оперативные вмешательства на гениталиях и др.

Этиология и патогенез

Урогенитальная инфекция в виду общности путей передачи возбудителей в большинстве случаев протекает как смешанная с патогенными (гонококки, трихомонады, вирус простого герпеса) и условно–патогенными возбудителями (уреаплазмы, микоплазмы, анаэробы). Наибольший интерес вызывают внутриклеточные возбудители, такие как хламидии, микоплазма, уреаплазма. Несмотря на различие биологических свойств этих возбудителей, все они вызывают сходные заболевания урогенитального тракта.

Для них характерны:

  • наклонность к длительному хроническому течению, часто латентному;
  • отсутствие стойкого иммунитета;
  • длительное носительство;
  • рецидивирующий характер заболевания;
  • многосимптомность;
  • наличие атипичных или бессимптомно протекающих форм;
  • тенденция к распространению инфекции;
  • схожесть и тяжесть осложнений;
  • половой путь заражения;
  • возможность трансплацентарной передачи этих инфекций плоду и новорожденному.

Хламидии – мельчайшие грамотрицательные бактерии с уникальным внутриклеточным циклом развития, – неспособны сами производить энергию и живут за счет энергии клетки хозяина, которую инфицировали. Жизнедеятельность хламидий осуществляется за счет двух стадий жизненного цикла: инфекционных внеклеточных форм и неинфекционных внутриклеточных форм. Элементарные (инфекционные) тельца инфицируют главным образом клетки цилиндрического эпителия, после чего реструктуируются с образованием метаболически активных ретикулярных телец и, пройдя стадию промежуточных форм, замещаются элементарными тельцами. Полный цикл репродукции хламидий – 48–72 часа.

Микоплазмы относятся к семейству Mycoplasmataceae. Это семейство разделяют на два рода – род Mycoplasma, включающий около ста видов (например, M. hominis, M. genitalium) и род Ureplasma, в котором насчитывается 3 вида (например, U. urealiticum). Проявление патогенного действия микоплазм на организм человека связано с биологическими свойствами: малые размеры, отсутствие клеточной стенки и сходство строения клеточной мембраны с мембранами клеток организма–хозяина, что обусловливает их внедрение в мембрану клеток организма и делает их более защищенными от воздействия гуморальных и клеточных факторов иммунитета. Этими специфическими особенностями можно объяснить своеобразие этой инфекции, протекающей преимущественно латентно, бессимптомно.

Урогенитальные инфекции имеют высокую контагиозность. Так, например, хламидии выявляются у 80% женщин, бывших половыми партнерами инфицированных хламидиями мужчин. Больные, не имеющие выраженных симптомов болезни, представляют особую эпидемиологическую опасность при этих инфекциях. Инкубационный период при хламидиозе составляет 2–3 недели, а при микоплазмозах от 3 до 5 недель. Основные пути передачи инфекции – половой, контактно–бытовой (редко), вертикальный.

Наряду с острой инфекцией возможно развитие хронического процесса. Тип развития заболевания зависит от состояния иммунитета человека, массивности инфицирования, патогенности и вирулентности инфекционного агента и многих других причин. Осложнениями урогенитальной микстинфекции являются выраженные нарушения иммунорегуляции, связанные в частности, с угнетением уровня Т–лимфоцитов, Т–хелперов, снижением уровня интерферонного статуса больного.

Клинические проявления урогенитальных ассоциированных инфекций, вызванных хламидиями, микоплазмами, уреаплазмами достаточно широки: от бессимптомного носительства до выраженных воспалительных явлений.

Бартолинит – воспаление больших желез преддверия влагалища – обычно имеет катаральный характер. Поражаются лишь устья выводных протоков железы, но при смешанной инфекции с гонококками и гноеродными бактериями иногда развивается острый абсцесс большой железы преддверия влагалища с лихорадкой и сильными болями.

Эндоцервицит – частое и типичное проявление урогенитального хламидиоза. Чаще протекает бессимптомно, но иногда отмечаются выделения из влагалища, тянущие боли внизу живота. Вокруг отверстия канала шейки матки образуются эрозии, а из канала вытекают слизисто–гнойные выделения. Нередко в области зева обнаруживаются своеобразные лимфоидные фолликулы (фолликулярный цервицит), не встречающиеся при других урогенитальных инфекциях.

Эндометрит – иногда возникает в послеродовом или послеабортном периоде. В острых случаях температура тела повышается до 38–39°С, появляются боли внизу живота, обильные слизисто–гнойные выделения из канала шейки матки, нарушается менструальный цикл. Эндометрит может протекать хронически, без острых явлений.

Сальпингит – самое частое проявление восходящей инфекции. Воспаление может захватывать яичники (сальпингоофорит). Эти осложнения часто протекают субклинически и выявляются только гинекологом при обследовании в связи с бесплодием. Иногда отмечаются боли внизу живота, выделения из влагалища, нарушения менструального цикла, дизурические явления. При остром сальпингите температура тела повышается до 38–39°С, нарушается общее состояние, повышается СОЭ, выявляется лейкоцитоз и т. д.

Пельвеоперитонит – встречается при восходящей инфекции достаточно часто. Может протекать субклинически и остро, с резкой болью, вначале локализующейся внизу живота, напряжением брюшной стенки, повышением температуры тела и т.д. Острый пельвеоперитонит может быть спровоцирован медицинским абортом, родами, оперативными вмешательствами, обострившими латентную урогенитальную инфекцию.

Урогенитальный хламидиоз у женщин может быть причиной эктопической (внематочной) беременности. Микстинфекция в ранние сроки беременности иногда приводит к самопроизвольному аборту, а инфицирование в поздние сроки – к гипотрофии плода, преждевременному отхождению околоплодных вод, хориоамниониту.

Лабораторная диагностика урогенитальных инфекций разнообразна. Наиболее часто применяют следующие методы диагностики: цитологические, серологические, метод изоляции возбудителя на клеточных культурах.

При выявлении хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной инфекции у женщин необходимо обследовать партнеров, находившихся с ними в половом контакте. Одним из самых ответственных этапов диагностики является забор материала. Именно этот этап должен проводиться в лечебных учреждениях самого широкого профиля, в то время как дальнейшая обработка материала может осуществляться в специализированных лабораториях. Анализ следует брать специальной щеточкой из цервикального канала шейки матки после удаления слизистой пробки.

Простым, но недостаточно чувствительным методом диагностики является окраска материала по методу Романовского–Гимзы. Диагносцировать хламидийную инфекцию с помощью данного метода удается в среднем лишь у 15% мужчин и 40% женщин, особенно при заборе материала из канала шейки матки.

Серологический метод позволяет обнаружить антитела в крови. При острой инфекции диагностическое значение имеют обнаружение специфических антител иммуноглобулинов класса М либо четырехкратное нарастание титров иммуноглобулинов класса G в динамике, через 2 недели. При интерпретации полученных данных нельзя утверждать об инфицированности лишь на основании наличия антител, также как и отрицательные результаты серологических тестов не исключают наличие текущей или перенесенной инфекции.

Согласно рекомендациям ВОЗ (1982) лучшим методом диагностики поражений мочеполового тракта является изоляция возбудителя в культуре клеток, обработанных антиметаболитами. За рубежом в большинстве лабораторий используют культуру клеток Мак–Коя, обработанных циклогексимидом. Через 48–60 часов клетки фиксируют и окрашивают одним из методов или иммунофлюоресцентным методом. Достоинствами этого метода является 100% специфичность и чувствительность. Однако широкому применению этого метода препятствует его сложность, относительная дороговизна, возможность получения результатов не ранее 72 часов.

Иммуноферментный анализ основан на выявлении родоспецифического липополисахарида. Чувствительность составляет 80–95%, специфичность 90%. Преимуществами данного метода является возможность его использования для скринингового обследования.

Молекулярно–биологические методы, в частности, ПЦР–метод, основаны на выявлении ДНК возбудителей в образцах путем гибридизации. Чувствительность и специфичность данного метода высока (80–100%). Особенностями метода является необходимость специального оборудования. Данные лаборатории требуют строгой сертификации.

Для правильной постановки диагноза и контроля излеченности необходимо сочетание различных методов лабораторной диагностики.

Лечение урогенитальных сочетанных инфекций – сложная и трудная задача. Моноинфекция встречается достаточно редко, очень часто она усугубляется ассоциацией с другими инфекциями, передаваемыми половым путем.

При наблюдении 203 женщин, страдавших воспалительными заболеваниями урогенитального тракта и бесплодием, подтверждена высокая частота смешанных инфекций в генезе бесплодия. Авторы обнаружили урогенитальный хламидиоз у 29,5% больных. Хламидиоз у женщин как моноинфекция встречался в 2,5% случаев, а в сочетании с гарднереллезом – в 88,3%, причем из 98 обнаруженных случаев гарднереллеза у больных микстформы с 2 или 3 инфекциями (микоплазмы, уреаплазмы и др.) составляли 61,3% указанных микстформ [2].

Внутриклеточные возбудители обладают высоким тропизмом к эпителиальным клеткам в очагах поражения и персистируют в особых мембраноограниченных зонах эпителия, что является предпосылкой для переживания возбудителями периода лекарственной терапии и может вести к неудачам в лечении. Это обусловливает применение не только этиотропных, но и патогенетических средств, учитывая возможность перехода заболевания в асимптомное и латентное состояние.

Терапия предусматривает включение в комплекс терапевтических средств иммуномодулятора (тималин, диафенилсульфон и др.), антибиотика и препарата для предотвращения развития кандидозных поражений. В настоящее время предпочтение отдается антибиотикам, способным к внутриклеточной кумуляции (тетрациклины, фторхинолоны, макролиды).

Остановимся подробнее на группе макролидов, так как они относятся к наиболее безопасным антибиотикам. Они характеризуются небольшим числом побочных эффектов и хорошей переносимостью.

Спектр действия макролидов:

– грамотрицательные бактерии, кроме энтеробактерий;

– внутриклеточные патогенные микроорганизмы (C. pneumoniae, M. pneumoniae, C. trachomatis, M. hominis, M. genitalium, U. urealiticum и др.).

Из группы макролидов особое внимание привлекает кларитромицин (Фромилид) – полусинтетический кислотоустойчивый антибиотик. Следует подчеркнуть, что фармакологической особенностью макролидов, в том числе кларитромицина, является их способность преодолевать клеточные мембраны и накапливаться в клетках макроорганизма, в том числе и в иммунокомпетентных клетках. Высокую клиническую эффективность кларитромицина (Фромилид) связывают с его противовоспалительным эффектом и воздействием на функциональную активность фагоцитов периферической крови, что, вероятно, обусловлено их выраженной антиоксидантной активностью и способностью снижать процессы окислительного метаболизма в фагоцитах, понижая образование супероксидного иона. Кроме того, кларитромицин влияет на процессы иммунного реагирования макроорганизма через изменение синтеза моноцитами и макрофагами важнейших медиаторов иммунного ответа, таких как фактор некроза опухоли, интерлейкины, колониестимулирующий фактор и др., что позволяет считать его антибиотиком с иммуномодулирующим воздействием на организм человека.

Если, например, взять два антибиотика одной группы, таких как кларитромицин и эритромицин, и сравнить их, то первый превосходит второй по фармакокинетике, о чем свидетельствуют лучшее его всасывание в кишечнике, более высокая концентрация в плазме и длительный период полувыведения, а также усиленное проникновение в ткани. В отношении внутриклеточных возбудителей кларитромицин примерно в 8 раз активнее эритромицина, что обеспечивает более удобное двукратное применение препарата в амбулаторной практике.

Еще в 1988 году в Японии проводилось изучение эффективности кларитромицина у группы больных урогенитальными инфекциями, находившихся под наблюдением ряда клиник и практикующих врачей. По объединенным данным, из 204 больных хламидийным уретритом, получавших кларитромицин в суточной дозе от 200 до 900 мг в течение 3–14 дней, клинический эффект был прекрасным или хорошим у 188, т.е. у 92%. Кроме того, из 116 больных уретритом, вызванным уреаплазмой, излечение было достигнуто у 99, т.е. у 85%.

E. Calzolari и соавторы сообщали о результатах лечения кларитромицином эндоцервицита и эндоуретрита у больных внутриклеточными инфекциями. У 51 (100%) больного результаты ИФА были отрицательными через 7–10 дней после окончания терапии кларитромицином (по 500 мг 2 раза в день 7 дней). Из 64 женщин (контрольная группа), получавших эритромицин (по 1 г 2 раза в день 7 дней), отрицательный результат ИФА в те же сроки имели лишь 88% больных.

Таким образом, кларитромицин (Фромилид) является эффективным средством в борьбе с ассоциированной урогенитальной инфекцией, позволяющим добиться успеха при лечении больных. Дальнейшая работа по использованию кларитромицина может привести к существенному сдвигу в проблеме лечения урогенитальной микстинфекции.

1. Делекторский В. В., Яшкова Г. Н., Мазурчук С. А. // Хламидиоз. Бактериальный вагиноз. (Клиника–диагностика–лечение). – М., 1995. – 30 с.

2.Залесский М.Г., Крылова М.П., Сергеева С.М. и др. Полимеразная цепная реакция в диагностике и контроле лечения инфекционных заболеваний: Сб.тр. 2–й Всерос.науч.–практ. конф. М., 1998,36

3. Козлова В. И., Пухнер А. Ф. // Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. – М., 1995. – С. 174–178.

4. Ковалев В.М., Кривенко З.Ф., Иванова И.П. Акт. проблемы науч. и практ. дерматологии и венерологии. 1994; 5: 66.

5. Мавров И.И., Шатилов А.В. Вестн. дерматол. и венерол. 1994; 4: 15–8.

6.Медведев Б.И., Астахова Т.В., Лысенко С.В. и др. Акуш. И гинекол. 1993,5: 36–9.

7. Ромащенко О.В. Роль хламидийной инфекции в возникновении женского бесплодия: Автореф. дис. канд. мед. наук. Киев, 1989; 21 с.

8. Ревунов В.П. Акт. пробл. науч. и практ. дерматологии и венерологии. 1994; 5: 66

9. Moricawa K, Watabe H, Araake M, Moricawa S. Antimicrob Agents Chemother 1996; 40 (6): 1366–70.

10. Calzolari E, Ciampaglia G, Steffe M. et al. Drugs Exp Clin Res 1992; 18 (10): 427–30.


Для цитирования: Фадеев А.А., Ломоносов К.М. Выбор оптимального препарата для терапии трихомониаза. РМЖ. 2004;4:176.

ММА имени И.М. Сеченова

Попадая в мочеполовой тракт, в среднем через 3–7 дней, трихомонады вызывают развитие воспаления в виде острого, подострого или торпидного уретрита (уретропростатита) у мужчин и вульвовагинита и уретрита у женщин. Как правило, процесс изначально протекает в виде острой или подострой формы, затем через 2 месяца воспалительная реакция стихает и трихомониаз переходит в хроническую форму или трихомонадоносительство.

Клиническая картина мочеполового трихомониаза неспецифичная. Трихомонада способна поражать любые органы урогенитального тракта, процесс может также локализоваться на слизистой миндалин, конъюнктивы, прямой кишки. Следует отметить, что в виде моноинфекции трихомониаз встречается лишь у 10–30% пациентов [1], в 70–80% случаев урогенитальный трихомониаз ассоциируется с другими микроорганизмами, в том числе и инфекциями, передаваемыми половым путем [5]. Чаще всего регистрируются трихомонадно–гонорейная, трихомонадно–бактериальная (в ассоциации с энтерококками, гемолитическими стрептококками, эпидермальным стафиллококком), а также трихомонадно–микотическая инфекции. Важен тот факт, что при микст–инфекции трихомонада является резервуаром сопутствующей инфекции, поэтому вследствие внутритрихомонадной персистенции гонококки, хламидии и др. неуязвимы для антибиотиков, что приводит к рецидиву заболевания.

Клиническая картина урогенитального трихомониаза не отличается от любой другой инфекции, передаваемой половым путем.

Терапия урогенитальных инфекций всегда остается актуальной и обсуждаемой проблемой дерматовенерологии, акушерства и гинекологии, урологии. В отношении трихомониаза основным предметом для дискуссий является терапия микст–инфекций, а так же выбор оптимального противопротозойного препарата. Поскольку за счет незавершенного фагоцитоза трихомонада зачастую является основной причиной неудач в терапии ИППП, при ассоциированных инфекциях необходимо в первую очередь проводить пульс–терапию трихомониаза. Для этого существует большой арсенал быстродействующих и эффективных антипротозойных средств. Все рекомендуемые препараты относятся к группе нитроимидазола. Родоначальником (впрочем, не потерявшим свою значимость и по сей день) является метронидазол. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (2001 г.), однократный прием 2,0 г этого препарата приводит к излечению у 88% женщин, а при совместном лечении половых партнеров положительный эффект достигается в 95% случаев. Такая же высокая эффективность и у тинидазола. Как правило, для излечения достаточно однократного применения 2,0 г внутрь. Наиболее современными и эффективными антипротозойными препаратами являются орнидазол и секнидазол: однократный прием 1,5 г или 2,0 г соответственно гарантирует элиминацию возбудителя практически у всех больных с неосложненным трихомониазом. Однократные пульс–курсы терапии также удобны для лечения половых партнеров. Однако частое отсутствие клиники или ее минимальные проявления, невысокий лейкоцитоз не позволяют достоверно определить сроки инфицирования, довольно проблемно исключить и поражение трихомонадами парауретральных желез, простаты и т.д. В связи с этим мы рекомендуем использовать вышеназванные препараты пролонгированными курсами по 5–10 дней. Для курсового системного лечения могут быть использованы и другие препараты группы нитроимидазола: ниморазол и нифурател.

В последние годы в России появляется все большее количество методически рекомендаций, указаний, стандартов по терапии ИППП. Все они основаны на большом клиническом материале, а выпускают их ведущие дерматовенерологические учреждения, Ассоциация акушеров–гинекологов. Существуют так же международные европейские рекомендации, рекомендации ВОЗ. Все они построены по единому принципу и предлагают как рекомендуемые схемы терапии, так и альтернативные.

По данным ВОЗ, рекомендуемыми являются схемы терапии трихомониаза метронидазолом или тинидазолом в однократной дозировке 2,0 г. Альтернативным является применение тех же препаратов по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5–7 дней. Сходные данные представляют специалисты США, выводя метронидазол на первое место – 2,0 г однократно.

Согласно данным европейских рекомендаций оптимальным способом лечения трихомониаза является прием метронидазола в течение 7 дней по 500 мг каждые 8 часов.

Итак, как же выбрать оптимальный антипротозойный препарат? По международному опыту, а также данным части отечественных исследователей – это метронидазол.

Однако не все так однозначно. Что касается эффективности при соблюдении рекомендаций врача и одновременном лечении половых партнеров, то она примерно одинакова у всех препаратов (все производные нитроимидазола). В удобстве применения так же все препараты схожи, но что касается побочных эффектов, то, по собственным данным и данным литературы, все–таки переносимость орнидазола и секнидазола несколько лучше, чем у метронидазола.

При приеме последнего чаще отмечаются диспептические растройства, головные боли, бессонница, аллергические реакции, чем у других препаратов данной группы.


Для цитирования: Попов С.В., Мазо Е.Б. Антимикробная терапия хламидийных и трихомонадных уретритов у мужчин. РМЖ. 2003;24:1362.

Существует большое число классификаций уретритов. Приведем некоторые, наиболее известные в нашей стране. И.И. Ильин различал уретриты полового и неполового происхождения. Уретриты полового происхождения он подразделял на венерические и условно венерические, а уретриты неполового происхождения на инфекционные и неинфекционные [1]. О.Л. Тиктинский предлагает более расширенную классификацию уретритов [4]:

1. Инфекционные

А. Неспецифические:

3) обусловленные микоплазмами

5) вызванные хламидиями

6) обусловленные генитальным герпесом

Б. Специфические:

3) трихомонадные, сочетанные с урогенитальной инфекцией

2. Неинфекционные

3) вызванные наличием заболеваний уретры

По степени выраженности клинических признаков различают 3 основные формы уретритов: острые, торпидные и хронические (Порудоминский И.М.,1963) [4].

Механизм развития воспалительного процесса в уретре определяется состоянием ее слизистой. Антимикробная резистентность слизистой уретры зависит от ее механической целостности, выработки достаточного количества слизи секреторными эпителиальными клетками и определенным биохимическим составом уретральной слизи, обладающей противомикробным действием (иммуноглобулины, лизоцим и проч.). При нарушении целостности слизистой в зону ее поражения внедряются микроорганизмы, развивается воспалительный процесс [5].

Клиническими проявлениями острого уретрита являются обильные выделения из мочеиспускательного канала; боли, зуд и жжение в уретре, покраснение и отечность губок наружного ее отверстия, боль в процессе мочеиспускания. Клиническая картина торпидного и хронического уретрита менее выражена и характеризуется дискомфортом и зудом в уретре, парестезией в области головки полового члена. Выделения из уретры беспокоят только по утрам или отсутствуют вообще. При этом в первые 2 мес. наличия таких симптомов уретрит называют торпидным, а при дальнейшем течении – хроническим [4].

Традиционными методами идентификации Chlamydia trachomatis являются ее выделение в культуре клеток, обнаружение антигена хламидий методом прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с моноклональными антителами, иммуноферментный анализ и метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). При этом верификация диагноза основывается на обнаружении хламидий с помощью двух методов, один из которых ПЦР. К лабораторным исследованиям, необходимым для диагностики трихомониаза, относят: исследование нативного препарата, микроскопию препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего или бриллиантового зеленого и по Граму, а также культуральное исследование. Причем верификация диагноза возможна при обнаружении Trichomonas vaginalis одним из этих методов. Следует отметить необходимость одновременного лечения половых партнеров и использования барьерных методов контрацепции при половых контактах в период терапии при идентификации данных возбудителей.

В настоящее время антимикробная терапия, эффективная в отношении хламидий, осуществляется препаратами из групп макролидов, тетрациклинов и фторхинолонов. Одним из успешно применяемых в последнее время при урогенитальном хламидиозе антимикробных препаратов из группы фторхинолонов является моксифлоксацин. Нитроимидазолы продолжают оставаться единственной группой антимикробных препаратов для этиотропной терапии трихомониаза: метронидазол, тинидазол, орнидазол оказывают избирательный бактерицидный эффект в отношении микроорганизмов, ферментные системы которых восстанавливают нитрогруппу. Активные восстановленные формы препаратов нарушают репликацию ДНК и синтез белка в микробной клетке, ингибируют тканевое дыхание. Трихомонады сохраняют чувствительность к нитроимидазолам, в том числе к метронидазолу, который остается препаратом выбора для лечения урогенитального трихомониаза [6,7].

Материал и методы

В клинике урологии Российского государственного медицинского университета наблюдалось 36 мужчин с уретритом, обусловленным Chlamydia trachomatis и Trichomonas vaginalis. Возраст больных составлял от 19 до 46 лет. У 15 (41,7%) больных обнаружили только хламидийную инфекцию, у 9 (25%) – только трихомонадную, у 12 (33,3%) – выявили сочетание хламидийной и трихомонадной инфекций. Всем больным проводили физикальное обследование, пальцевое ректальное исследование, трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы и лабораторные тесты (общий анализ крови и мочи, бактериологическое исследование мочи, микроскопический анализ секрета предстательной железы). Инфекцию определяли в соскобах и мазках из уретры, идентификацию возбудителей проводили методами полимеразной цепной реакции (ПЦР) и прямой иммунофлуоресценции (ПИФ); трихомонады выявляли при исследовании нативного препарата и при микроскопии препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего.

15 больных с хламидийным уретритом получали моксифлоксацин по 400 мг (1 таблетка) один раз в сутки, независимо от приема пищи. 9 больных с трихомонадным уретритом получали метронидазол по 500 мг (2 таблетки) каждые 12 часов во время еды. 12 больных с уретритом смешанной этиологии принимали оба вышеуказанных препарата в аналогичных дозировках. Продолжительность лечения составила 10 дней.

Результаты

При контрольном обследовании всех 36 больных, проведенном через две недели после окончания курса терапии, Chlamydia trachomatis перестала обнаруживаться в соскобе из уретры методами ПИФ и ПЦР у 14 (93,3%) из 15 больных, лечившихся по поводу только хламидийного уретрита; Trichomonas vaginalis не была обнаружена при исследовании нативных и окрашенных препаратов у всех 9 (100%) больных с только трихомонадным уретритом, а в группе больных со смешанной инфекцией оба микроорганизма после курса лечения не были найдены у 10 (83,3%) из 12 мужчин. Следует отметить, что больному с вновь обнаруженной методом ПИФ через 2 недели после лечения хламидийной инфекцией был назначен десятидневный курс антибиотика из группы макролидов (джозамицин по 500 мг 2 раза в сутки до еды). При контрольном обследовании через 2 мес. возбудитель в соскобе из уретры не обнаруживался методами ПИФ и ПЦР. У 2 больных со смешанным уретритом после курса лечения препаратами моксифлоксацином и метронидазолом при контрольном обследовании была выявлена только Chlamydia trachomatis, то есть смешанная до начала терапии инфекция перешла после лечения в моноинфекционную форму. Этим больным был также назначен десятидневный курс джозамицина, оказавшийся достаточным для ликвидации возбудителя. При контрольном обследовании через 2 мес. у всех 36 мужчин хламидии и трихомонады не были выявлены.

Прием препаратов моксифлоксацина и метронидазола привел к существенному уменьшению симптоматики, исчезновению воспалительных изменений в секрете предстательной железы у больных с проявлениями простатита, уменьшению объема предстательной железы, что показали данные ультразвукового исследования. Динамику вышеуказанных параметров до и после лечения демонстрируют таблицы 1,2.

Таким образом, терапия больных с хламидийным и трихомонадным уретритом препаратами моксифлоксацином и метронидазолом привела к существенному уменьшению симптоматики, снижению с 34,5 до 22,6 см 3 среднего объема предстательной железы и нормализации количества лейкоцитов в секрете предстательной железы у большинства больных.

Проведенное исследование продемонстрировало высокую чувствительность хламидийной инфекции к метронидазолу и моксифлоксацину, который показал высокую эффективность в монотерапии хламидийного уретрита и в комплексной антимикробной терапии хламидийно–трихомонадного уретрита у мужчин при минимальном уровне побочных эффектов на протяжении всего курса лечения. Микробиологическая эффективность применения моксифлоксацина у 27 больных с хламидийными и смешанными уретритами составила 88,8%, микробиологическая эффективность терапии метронидазолом 21 больного с трихомонадным и смешанным уретритом – 100%. В течение короткого курса антимикробной терапии удалось добиться эффективной элиминации возбудителя и существенного уменьшения симптомов заболевания.

Заключение

На основании проведенного исследования эффективности и безопасности препаратов моксифлоксацина и метронидазола установлена их высокая активность в отношении возбудителей урогенитальной инфекции (хламидий и трихомонад) при низком уровне побочных эффектов. При назначении препаратов в течение 10 дней удалось добиться эрадикации возбудителя или перехода смешанной формы инфекции в моноинфекцию. Микробиологическая эффективность моксифлоксацина и метронидазола составила 88,8% и 100% соответственно.

1. Ильин И.И. Негонококковые уретриты у мужчин. Москва. Медицина.1991.С.5–9.

2. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. Москва. Филинъ.1997. С.123–124.

6. Страчунский Л.С., Кречиков В.А. Моксифлоксацин – фторхинолон нового поколения с широким спектром активности. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2001; 3,3: 243–258.

7. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. Москва.2002. С.99–101; 251.

Читайте также: