Классификация онихомикозов по ариевичу

Обновлено: 17.04.2024

По данным Всемирной организации здравоохранения, каждый 5-й человек на планете является носителем микотической инфекции или страдает тем или иным грибковым заболеванием. Одним из самых распространенных является онихомикоз – он составляет 78% всех дерматофитий и 24% всей дерматологической патологии. Количество больных с микозом и онихомикозом увеличивается каждый год на 5% и за последние 10 лет возросло в 2,5 раза. Основными возбудителями онихомикоза являются дерматофиты (около 80% случаев), реже встречаются дрожжеподобные и плесневые грибы. Данная статья посвящена этиологии, эпидемиологии онихомикоза, заболеваемости среди мужчин и женщин, частоте встречаемости семейного онихомикоза, которая, по нашим данным, составляет 55%. Описана клиническая картина и варианты течения онихомикоза, клиническая классификация грибковых инфекций ногтей, информация о методах диагностики. Приводятся данные об экзогенных и эндогенных провоцирующих факторах, о современных возможностях лечения грибковой инфекции ногтевых пластинок. Представлена информация о разных методах лечения, применении наружных, системных препаратов, о ситуациях, когда возможна только наружная терапия, о целесообразности и эффективности проведения комбинированной терапии.

Ключевые слова: онихомикоз, провоцирующие факторы, возбудители, семейный онихомикоз, комбинированная терапия.

Для цитирования: Васенова В.Ю., Бутов Ю.С. Современные возможности терапии онихомикозов // РМЖ. Дерматология. 2016. № 10. С. 623–627.

Для цитирования: Васенова В.Ю., Бутов Ю.С. Современные возможности терапии онихомикозов. РМЖ. 2016;10:623-627.

Current treatment modalities for onychomycosis
Vasenova V.Yu., Butov Yu.S.

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia

According to the World Health Organization, one in every five persons in the world is a carrier of a fungal infection or suffers from a fungal disease. Onychomycosis is one of the most common disorders in dermatology and accounts for 78% cases of dermatophytosis and 24% cases of skin disorders. The number of patients with mycosis and onychomycosis increases at the rate of 5% every year. Over the past decade, 2.5 times increase was seen. The major (80% of cases) causative agents of onychomycoses are dermatophytes, yeast-like and mold fungi are less common. The paper discusses etiology and epidemiology of onychomycosis, its prevalence among men and women, and the rate of familial onychomycosis (our data suggest that it occurs in 55%). Clinical manifestations, onychomycosis types, clinical classification of fungal nail infections, and diagnostic tools are described. Exogenous and endogenous triggers as well as current treatment approaches and topical and systemic therapies are reviewed. In some clinical situations, topical antifungal drugs can be used only. However, in a number of patients, a combination of drugs is reasonable and effective.

Key words: onychomycosis, trigger, causative agent, familial onychomycosis, combination therapy.

For citation: Vasenova V.Yu., Butov Yu.S. Current treatment modalities for onychomycosis // RMJ. Dermatology. 2016. № 10. P. 623–627.

Статья посвящена современным возможностям терапии онихомикозов

Нормотрофический тип (хромонихия) заключается в изменении цвета ногтя, появлении с дистального края полос и пятен белого, желтоватого или серого цвета. К этой же форме можно отнести и поверхностный белый онихомикоз, при котором патологический процесс затрагивает только верхний слой ногтя.
При гипертрофическом типе (рис. 4) ногтевая пластинка утолщается, становится тусклой, серо-желтого цвета, теряет блеск, меняется ее конфигурация за счет подногтевого гиперкератоза, в запущенных случаях развивается онихогрифоз (рис. 5).

Онихомикоз – инфицирование ногтей на ногах и руках представителями различных классов патогенной и условно-патогенной грибковой микрофлоры. Клиническая картина онихомикоза зависит от причины, вызвавшей микоз. Поражённые грибком ногти меняют цвет и прозрачность, теряют гладкость, утолщаются, становятся ломкими и шероховатыми, расслаиваются, начинают крошиться. При этом подногтевое и околоногтевое пространство может оставаться неизмененным либо краснеть, отекать и поражаться вторичной патогенной флорой. Диагностируется онихомикоз клинически, с помощью осмотра под лампой Вуда, конфокальной микроскопии соскобов и бакпосева. Терапия антимикотическая комбинированная.

Общие сведения

Онихомикоз – часто встречающееся грибковое заболевание ногтей. В патологический процесс может быть вовлечён один или несколько ногтей отдельно на пальцах кистей, отдельно на ногах, возможны и смешанные варианты. При этом онихомикоз рук и ног совершенно идентичен клинически. Термин онихомикоз введён в дерматологическую практику в 1854 году, но в России первое упоминание о заболевании относится к 1861 году. Патология не имеет возрастных ограничений, единственным возрастным отличием является скорость выздоровления. Гендерная окраска отсутствует. Дебют онихомикоза возможен в любое время года.

На распространенность заболевания накладывают отпечаток климатические условия, обуславливающие необходимость длительного ношения тесной теплой закрытой обуви. Например, в Испании онихомикозом страдает только 1,7% населения, в Финляндии – 8,4%, в России – 5%. На заболеваемость влияет и социальный статус пациентов. По данным разных авторов, от 10% до 20% жителей планеты заражены онихомикозом, в структуре дерматологической патологии ему принадлежит более трети всех поражений ногтевых пластинок. Актуальность проблемы заключается в росте заболеваемости, распространённости патологии среди детей и наличии большого количества латентно инфицированных пациентов.

Причины онихомикоза

Триггером патологии является патогенный или условно-патогенный грибок. Развитие онихомикоза провоцируют травмы, плоскостопие, варикоз, гипергидроз, эндокринные и иммунологические нарушения, заболевания крови, патология сосудов, длительный приём гормональных препаратов, антибиотиков и цитостатиков, ношение тесной обуви и отказ от соблюдения общепринятых норм личной гигиены. Заболевание развивается не сразу, ему предшествует поражение кожных покровов подошв и ладоней, и только потом возбудитель внедряется в ноготь.

На здоровую кожу возбудитель попадает с заражённых предметов быта или при рукопожатии с инфицированным человеком. Вместе с роговыми клетками поверхностного слоя эпидермиса, содержащими заразные формы существования грибка, патогенное начало переносится на чистые кожные покровы. Затем грибок распространяется по коже при прикосновениях к загрязненным участкам. Колонизация подногтевого пространства грибком приводит к бессимптомному размножению возбудителя, достижению им критической массы и проникновению из-под свободного края ногтевой пластинки в роговые слои ногтя при любом провоцирующем воздействии (например, при травме ногтя или околоногтевых тканей). Попав в ногтевую пластинку, грибок размножается, формируя в ткани ногтя туннели, ходы и каналы. Степень поражения ногтевой пластинки зависит от химической структуры ногтя и от вирулентности грибка.

Грибок продвигается по направлению к ногтевому ложу, при этом скорость его продвижения превышает скорость роста ногтевой пластинки. Вместо того чтобы быть вытесненным за пределы ногтя здоровыми клетками, грибок достигает основания ногтя, становясь причиной патологических изменений и в ногте, и в ложе. Достигнув ногтевого ложа, грибок провоцирует специфическое воспаление в дерме, сенсибилизирует подногтевое пространство, вызывает отслоение ногтя с явлениями гиперкератоза. Воспаление охватывает и околоногтевые валики, что способствует дополнительному проникновению грибка в ноготь, в котором происходят дистрофические изменения.

Классификация онихомикоза

В современной дерматологии существуют две рабочие классификации онихомикоза, одна – с учетом морфологических изменений в ногте, другая – с учетом места возникновения патологического процесса.

Патоморфологически выделяют три разновидности онихомикоза:

Нормотрофическая – сохраняются естественная форма и размеры ногтя. Цвет ногтевой пластинки меняется, вместо монохромного телесного появляются белесые вкрапления и линии в латеральных отделах.
Гиперкератотическая – роговая пластинка тускнеет, преобладает деформирующий ноготь подногтевой гиперкератоз, вызывающий болевые ощущения при ходьбе.
Атрофическая – роговая пластинка становится бурой, ноготь отслаивается от ложа с явлениями дистрофии.

По месту возникновения различают следующие формы онихомикоза:

Поверхностная – выявляется практически неизменённая роговая пластинка ногтя опалово-белого цвета, вкрапления визуально напоминают рассыпанный по поверхности ногтя порошок.
Дистальная – патологические изменения начинаются со свободного края ногтя.
Латеральная – процесс затрагивает одну или две боковые поверхности.
Проксимальная – ноготь поражается у основания лунки.
Тотальная – поражается вся ногтевая поверхность.
Дистально-латеральная – сочетанное инфекционное поражение ногтя, подногтевого промежутка и околоногтевого пространства.

Кроме того, в клинической практике иногда используется классификация онихомикоза по типу возбудителя, имеющая большое значение для выбора адекватной схемы терапии патологического процесса. Согласно этой классификации, выделяют дерматофитный, кандидозный и плесневый онихомикоз.

Симптомы и диагностика онихомикоза

Визуальные проявления заболевания определяются тяжестью течения патологии. При этом существуют общие клинические симптомы онихомикоза, к которым относятся обязательное поражение кожи стоп и ладоней грибком с явлениями зуда, трещинами и шелушением. Степень поражения зависит от вирулентности возбудителя и сенсибилизации кожных покровов. Кроме того, наблюдается появление белых или жёлтых пятен в роговом веществе ногтя, изменение его прозрачности и окраски. Возможно возникновение воспалительных явлений в околоногтевом пространстве, присоединение вторичной инфекции. Отмечается нарушение трофики дермы и роговой пластины ногтя, изменение консистенции, плотности и конфигурации ногтевой пластинки, образование гиперкератотического утолщения, повышение ломкости ногтя и его способности крошиться, дистрофические проявления, отделение роговой пластинки от ногтевого ложа (онихолизис) с атрофией ногтя и подногтевой дермы.

Заболевание предварительно диагностируют на основании анамнеза и клинических проявлений. Диагноз подтверждают при осмотре пораженного участка в лучах лампы Вуда (люминисцентная диагностика), конфокальной лазерной микроскопии соскобов с очага поражения на грибки, посеве исследуемого материала на питательные среды. При подозрении на онкологический процесс в околоногтевом и подногтевом пространстве проводят микробиологические и гистологические исследования. Онихомикоз дифференцируют с псориазом, красным плоским лишаём, ониходистрофиями, кератодермиями, болезнью Дарье, паронихией, экземой, фотоонихолизисом, травмами и врождённой пахионихией.

Лечение онихомикоза

Методы лечения определяются клинической разновидностью патологии. Для практикующих врачей разработана специальная программа – индекс КИОТОС, который регламентирует выбор терапии в зависимости от вида онихомикоза, распространённости процесса и степени гиперкератотических изменений. Поверхностное поражение ногтей требует только местной терапии с применением антимикотических, антибактериальных и кератолитических лаков и кремов, пластырей на основе клотримазола и миконазола.

Более глубокое поражение ногтевой пластинки с частичной отслойкой ногтя предполагает подключение системной или комбинированной терапии с использованием специальной обработки ногтя, антимикотиков группы азолов и аллиламинов внутрь, коррекцией фоновой патологии и симптоматической терапией препаратами, улучшающими микроциркуляцию крови, для гарантированной транспортировки необходимой терапевтической дозы антимикотика в очаг тлеющей инфекции.

Полное поражение ногтя грибковой инфекцией требует малоинвазивного (с помощью кератолитического пластыря) или радикального удаления роговой пластинки в сочетании с санацией ложа, послеоперационными антисептическими и антимикотическими перевязками, последующей восстанавливающей терапией желатиновыми растворами и минерально-витаминовыми комплексами. На заключительной стадии лечения показано применение физиопроцедур: УВЧ, амплипульс-терапии, диатермии и других методик. Продолжительность курса лечения определяют с учетом индекса КИОТОС. При использовании современных препаратов терапия онихомикоза достаточно эффективна, в 10% случаев возможны рецидивы, требующие индивидуального подхода к пациенту.

Профилактика онихомикоза

Выделяют первичную и вторичную профилактику заболевания. Первичная профилактика предполагает предотвращение развития онихомикоза у здоровых людей, вторичная – исключение возможности рецидива. При первичной профилактике приоритет принадлежит соблюдению правил индивидуальной гигиены, адекватному регулярному уходу за ногтями рук и ног, профилактическому использованию наружных противогрибковых средств (лаков, кремов) при посещении бассейнов, саун, бань, спортивных и тренажёрных залов, своевременному обращению к дерматологу при первых подозрениях на онихомикоз. Вторичная профилактика заключается в чётком разграничении реинфекции и рецидива, что играет решающую роль в назначении терапии. Прогноз относительно благоприятный с учётом косметических дефектов, ухудшающих качество жизни пациентов, длительности терапии и возможности рецидивов.

Актиномикоз — инфекционное заболевание, вызываемое лучистыми грибами (актиномицетами) и имеющее первично-хроническое течение с образованием плотных гранулем, свищей и абсцессов. Актиномикоз может поражать не только кожу, но и внутренние органы. Диагностика заболевания основана на обнаружении характерного мицелия грибов в отделяемом и выявлении роста специфических колоний при посеве на питательные среды. В лечении актиномикоза применяется введение актинолизата в сочетании с антибиотикотерапией, УФО кожи, электрофорезом йода. По показаниям производится вскрытие абсцессов, оперативное лечение свищей, дренирование брюшной и плевральной полости.

МКБ-10

Общие сведения

Причины возникновения актиномикоза

Возбудители актиномикоза — грибы рода Actinomyces часто встречаются в природе. Они могут находиться на почве, растениях, сене или соломе. В организм человека актиномицеты проникают через поврежденную кожу, при вдыхании или с пищей. В большинстве случаев они не вызывают заболевания, а живут на слизистых глаз или ротовой полости в качестве сапрофитной флоры. Воспалительные процессы во рту, желудочно-кишечном тракте или органах дыхания могут привести к переходу актиномицетов в паразитическое состояние с развитием актиномикоза. Актиномикоз также встречается у сельскохозяйственных животных. Однако заражение человека от животных или больных актиномикозом людей не происходит.

Актиномикоз кожи может возникать первично при проникновении актиномицетов через ранки и другие повреждения на коже. Вторичное поражение кожи развивается изнутри, при переходе инфекции из подлежащих тканей (миндалины, зубы, лимфатические узлы, мышцы, молочная железа) и внутренних органов.

Классификация актиномикоза

В зависимости от локализации патологического процесса при актиномикозе выделяют следующие формы:

шейно-челюстно-лицевая;
торакальная;
абдоминальная;
кожная;
мочеполовая;
актиномикоз суставов и костей;
актиномикоз ЦНС;
актиномикоз стопы (мицетома, мадурская стопа)

Симптомы актиномикоза

Длительность инкубационного периода при актиномикозе точно не известна. Заболевание характеризуется длительным и прогрессирующим течением и может продолжаться 10-20 лет. В начальном периоде у пациента сохраняется нормальное самочувствие, но при поражении внутренних органов состояние становиться тяжелым, возникает кахексия.

Актиномикоз кожи наиболее часто поражает подчелюстную, крестцовую область и ягодицы. Он характеризуется появлением в подкожной клетчатке уплотнений и синюшно-багровой окраской кожи над ними. Уплотнения имеют шаровидную форму и практически не вызывают болезненных ощущений. Вначале они очень плотные, затем размягчаются и вскрываются с образованием плохо заживающих свищей. В гнойном отделяемом свищей может быть примесь крови. Иногда в нем присутствуют желтые крупинки — друзы актиномицетов.

Актиномикоз кожи бывает 4 видов. При атероматозном варианте, который встречается в основном у детей, инфильтраты напоминают атеромы. Бугорково-пустулезный актиномикоз начинается с образования в коже бугорков, переходящих в глубокие пустулы, а затем и свищи. Для гуммозно-узловатого варианта характерно образование узлов хрящевой плотности. Язвенный актиномикоз, как правило, развивается у ослабленных пациентов. При нем стадия нагноения инфильтрата заканчивается некрозом тканей и образованием язвы.

Шейно-челюстно-лицевой актиномикоз распространен больше других и встречается в нескольких формах: с поражением межмышечной клетчатки (мышечная форма), подкожной клетчатки или кожи. Процесс может распространяться по лицу и шее, захватывая губы, язык, проникая в гортань, трахею и глазницу. При мышечной форме характерный инфильтрат наиболее часто образуется в области жевательных мышц, вызывая тризм и приводя к асимметрии лица.

Торакальный актиномикоз начинается с симптомов простуды: общая слабость, субфебрилитет, сухой кашель. Затем кашель становиться влажным, выделяется слизисто-гнойная мокрота, имеющая вкус меди и запах земли. Постепенно актиномикотический инфильтрат распространяется от центра на грудную стенку и выходит на кожу, образуя при этом свищи, идущие от бронхов. Такие свищи могут открываться не только на поверхности грудной клетки, но и в области поясницы и даже бедра.

Абдоминальный актиномикоз часто имитирует острую хирургическую патологию (кишечную непроходимость, аппендицит и т. п.). Он распространяется на кишечник, печень, почки, позвоночник и может дойти до передней стенки живота с образованием открывающихся на коже кишечных свищей. Актиномикоз прямой кишки протекает с клинической картиной парапроктита. Актиномикоз мочеполовых органов — редкое заболевание, которое чаще возникает вторично при переходе инфекции из брюшной полости.

Диагностика актиномикоза

При развитии характерной клинической картины актиномикоза диагностика не вызывает затруднений. Однако важно поставить правильный диагноз еще в начальном периоде актиномикоза. Обнаружение актиномицетов в мокроте, мазках из зева или носа не имеет диагностической ценности, поскольку наблюдается и у здоровых людей. Поэтому для исследования берут отделяемое свищей или проводят чрезкожную пункцию пораженного органа. Обычная микроскопия исследуемого материала может выявить друзы актиномицетов, что позволяет быстро поставить предварительный диагноз актиномикоза. Последующее проведение реакции иммунофлуоресценции (РИФ) со специфическими антигенами направлено на определение вида актиномицетов.

Сложности составляют те случаи актиномикоза, при которых друз нет в исследуемом материале, что наблюдается в 75% заболевания. В таких случаях единственный надежный способ диагностики — это посев гноя или биопсийного материала на среду Сабура. Полное и достоверное исследование посева на актиномикоз может занять более 2-х недель. Но уже через 2-3 дня при микроскопии можно обнаружить характерные для актиномикоза колонии. При исследовании посева обязательно учитывается рост сопутствующей микрофлоры и ее чувствительность к антибиотикам.

Серологическая диагностика актиномикоза, к сожалению, не является достаточно специфичной. А методы ПЦР-исследований в отношении этого заболевания находятся пока в стадии разработки.

Лечение актиномикоза

Лечение актиномикоза проводят внутримышечным и подкожным введением актинолизата. Совместно с этим проводится антибиотикотерапия, направленная на подавление сопутствующей флоры и предупреждение вторичного инфицирования. Как и любая хроническая инфекция актиномикоз требует дополнительной дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии.

К физиотерапевтическому лечению, которое используется при актиномикозе, относится УФО кожи в области поражения, местный электрофорез актинолизата и йода. При образовании абсцессов необходимо их вскрытие. Также может потребоваться хирургическое лечение свищей, дренирование плевральной полости или брюшной полости. В некоторых случаях при больших поражениях легких проводят лобэктомию.

Прогноз и профилактика актиномикоза

При отсутствии специфического лечения актиномикоз внутренних органов может привести к летальному исходу. Наиболее легкой формой считается шейно-челюстно-лицевой актиномикоз. После выздоровления пациентов возможно развитие рецидивов.

Специфической профилактики актиномикоза нет. К неспецифической профилактике можно отнести соблюдение гигиены, предупреждение травмирования кожи, своевременное лечение зубов, воспалительных заболеваний ротовой полости, миндалин, органов дыхания и желудочно-кишечного тракта.

В статье приводятся данные об онихомикозе, распространенном заболевании ногтевой пластинки, пораженной патогенными или условно-патогенными грибами. Приводятся патогенетические и триггерные факторы, способствующие возникновению и ухудшению клинической симп

The article provides data on the onychomycosis, a wide-spread lesion of the nail plate affected by pathogenic or opportunistic fungi. Pathogenic and trigger factors that contribute to the emergence and worsening of the clinical symptoms of the disease are given. The article describes the data on diagnostic criteria, clinical picture and treatment options for these patients.

В настоящее время насчитывается около 50 видов грибов, которые могут инфицировать ногтевую пластинку, однако ведущую роль в этиологии онихомикозов играют дерматомицеты рода Trichophyton, являясь возбудителями 76,9–91,3% онихомикозов стоп и 36,4% онихомикозов кистей [5]. Вызывают изменение ногтевых пластинок как антропофильные дерматомицеты: Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton violaceum, Trichophyton tonsurans, Epidermophyton floccosum, так и зоофильные, как Trichophyton verrucosum. Вместе с тем значительна роль в микотической патологии ногтевых пластинок дрожжевых грибов и плесени, увеличение встречаемости обусловленного им онихомикоза в последние 10 лет отмечают исследователи из разных стран [7]. Так, при онихомикозе кистей/стоп выявляются Candida albicans в 44,5%/0,7–8,3%, плесени (Scopulariopsis spp., Scytalidium spp., Acremonium spp., Fusarium spp.) в 16,5%/8–14% случаев соответственно [5, 6]. При этом отмечается высокий уровень их патогенности, не уступающей грибам-дерматофитам, особенно ярко проявляющийся у таких возбудителей онихомикоза, как Candida spp., Penicillinum brevicaulis [10]. Нередки и микст-поражения ногтевых пластинок сразу несколькими видами грибов, что необходимо учитывать при выборе этиотропной терапии. Согласно ряду исследований наиболее часто регистрируются сочетания двух видов дерматомицетов, дерматомицет и дрожжи, дерматомицет и плесень, дрожжи и плесень в 38,1%, 13,5%, 12,3%, 11,2% случаев соответственно. В 8–10% случаев отмечаются сочетания трех и более видов грибов [5, 6].

Развитие онихомикоза начинается с проникновения возбудителя (чаще всего Trichophyton rubrum) в ноготь, ногтевое ложе и матрикс из очага инфекции на коже из-под дистального, бокового валика. В редких случаях Trichophyton rubrum, который может диссеминировать в организме лимфогематогенно, проникает в ноготь с проксимальной его части. Значительно чаще начало онихомикоза с проксимальной части обусловлено T. mentagrophytes var. interdigitale (поверхностный белый онихомикоз) или кандидоинфекцией. Дерматомицеты, как активные патогены, имеют разнообразные факторы агрессии в виде рецепторов прилипания и особые ферменты кератиназы, коллагеназы, липазы, с помощью которых они разлагают вещества рогового слоя до тех субстанций, которые они могут усвоить. Под действием инфекции с течением времени происходит постепенное разрушение ногтевой пластинки, в которой возникают небольшие щели, образуются полости, а иногда и каналы, проходящие через весь ноготь. В щелях и полостях внутри и под ногтевой пластинкой создаются благоприятные условия для жизни грибковой колонии, которые представляют собой ниши для дальнейшего развития инфекции. Постепенно возникает расслоение ногтевой пластинки и отсоединение ее от ногтевого ложа. В ответ на микотическую инвазию развивается подногтевой гиперкератоз, происходит утолщение ногтя или разрушение ногтевой пластинки, усиливаются явления онихолизиса и происходит проксимальное распространение микотического процесса, вплоть до матрикса. Чем медленнее растет ноготь, тем быстрее распространяется инфекция. У пожилых в связи со снижением скорости отрастания ногтя происходит значительное ускорение процесса поражения ногтей и усиление всех клинических симптомов онихомикозов [19, 20].

Поражение ногтевой пластинки при грибковом заболевании характеризуется следующими основными клиническими признаками: изменением цвета, утолщением, крошением или разрушением. Изменение цвета обусловлено расположенными между ногтевой пластинкой и ногтевым ложем возбудителями-дерматомицетами, другими микробами, а также слущенными клетками кожи и другими веществами. Утолщение ногтя, как правило, вызвано гипертрофией не столько самой ногтевой пластинки, сколько ногтевого ложа. Подногтевой гиперкератоз — усиленное ороговение ногтевого ложа — является реакцией на внедрение грибка. Прогрессирование инфекции приводит к расслоению ногтевой пластинки и онихолизису. Мицелии гриба проникают в разные отделы ногтя и вызывают его дистрофические изменения. Крошение ногтя, то есть разрушение ногтевой пластинки от свободного края, может происходить и в начале инфицирования грибковой инфекцией. Как правило, разрушение ногтя наблюдается одновременно с утолщением [20, 21].

Общепризнанной классификации онихомикоза не существует. В соответствии с клиническими изменениями выделяются три типа поражений ногтевой пластинки: нормотрофический, гипертрофический и онихолитический (разработана А. М. Ариевичем, 1967). При первом варианте сохранены конфигурация и толщина ногтя, но в нем появляются белые или желтые пятна и полосы, которые нередко сливаются между собой и занимают значительную часть ногтя. При гипертрофическом типе превалируют явления подногтевого гиперкератоза с утолщением, расслоением, разрушением со свободного края ногтевой пластинки, которая при этом становится грязно-желтого цвета. Онихолитический тип характеризуется истончением ногтевой пластинки, онихолизисом со свободного края и изменением цвета в грязно-серый [9]. В настоящее время все шире применяется отечественными дерматологами классификация, предложенная N. Zaias в 1972 г. В ее основе лежат различные варианты проникновения и распространения гриба-патогена в ногтевой пластинке. В ней выделены четыре формы: дистально-латеральная подногтевая; поверхностная белая; проксимальная подногтевая; тотальная дистрофическая. Дистально-латеральная форма встречается наиболее часто и характеризуется началом изменения ногтя со свободного края. Пластинка теряет свою прозрачность, становится белесовато-серо-желтой, крошится, утолщается. Процесс медленно прогрессирует, продвигаясь к проксимальной части ногтя, постепенно захватывая всю поверхность ногтя. Длительное течение микоза сопровождается вовлечением в процесс матрикса, приводящим к развитию дистрофии ногтя. При поверхностной белой форме поражается только дорсальная поверхность ногтевой пластинки. Патогномоничным симптомом этой формы является образование небольших белых пятен и полосок, которые со временем увеличиваются в размерах, сливаются и становятся охряно-желтыми. Как правило, поражение охватывает только ногтевые пластинки I (реже V) пальца стопы. Проксимальная подногтевая форма чаще вызывается Candida albicans. Процесс начинается с паронихии, а ноготь вовлекается постепенно. Эта форма, как правило, наблюдается у женщин и поражает ногтевые пластинки кистей (обычно правой). Поражение ногтя характеризуется онихолизисом, изменением цвета, деформацией, начинающейся в области полулуния, при вовлечении матрикса наблюдаются дистрофические изменения ногтя. При выраженном повреждении матрикса ногтевая пластинка может полностью отторгнуться. Проксимальная форма онихомикоза, вызываемая Trichophyton rubrum, начинается с появления в области полулуния ногтя белого пятна, со временем продвигающегося к свободному краю ногтя. Ногтевая пластинка приобретает грязно-желтый оттенок, утолщается, в запущенных случаях происходит онихолизис. Тотальная дистрофическая форма обычно является финалом развития длительного и нелеченого онихомикоза стоп и развивается из предшествующих трех. Она характеризуется поражением нескольких или большинства ногтевых пластинок стоп, реже кистей. Ногти выглядят резко утолщенными или частично разрушенными, грязно-желтого цвета, с неровной поверхностью и выраженным подногтевым гиперкератозом. Доминируют дистрофические изменения ногтевой пластинки (истончение, разрушение или развитие онихогрифоза, койлонихии) [20, 24].

Клинический диагноз микоза ногтей, как любое инфекционное заболевание, должен быть подтвержден обнаружением в патологическом участке возбудителя, что осуществляется чаще с помощью классических методов исследования: микроскопического (КОН-микроскопия) и культурального (посев с выделением и изучением культуры выросшего гриба). При этом для подтверждения клинического диагноза онихомикоза в повседневной практике врачей считается достаточным положительный результат, полученный с помощью хотя бы одного из этих регламентированных методов, при использовании обоих из них [14]. Однако эффективность использования данных методов, по данным многочисленных исследований зарубежных и отечественных авторов, редко достигает 70%, в среднем составляя около 50% [12, 13]. Недостаточная эффективность применяемых методов классической лабораторной диагностики в установлении диагноза онихомикоза определяется и спецификой возбудителя заболевания, и погрешностями, допускаемыми как на уровне сбора материала для исследования, так и нарушениями условий культивирования флоры. С целью повышения результативности диагностики (что крайне важно для подтверждения диагноза онихомикоза, проведения дифференциального диагноза с другими заболеваниями ногтевой пластинки и назначения обоснованной терапии больных данного профиля) в последние годы в нашей стране и за рубежом стал с большим успехом применяться для диагностики онихомикоза молекулярно-генетический метод — полимеразная цепная реакция. Он позволяет в течение суток выделить ДНК и установить вид возбудителя — микромицета. Высокая чувствительность (около 94% [16]), приемлемые организационные и экономические технологии дают возможность надеяться на активное внедрение данного метода в клиническую практику, который в настоящее время не имеет столь широкого практического применения.

Общепризнано, что залог эффективной терапии определяется тремя составляющими: точным диагнозом, рационально подобранной терапией и комплаентностью [11]. Терапия больных онихомикозом должна быть комплексной, направленной как на эрадикацию возбудителя, так и коррекцию фоновых состояний. Этиотропное лечение проводится в виде монотерапии с использованием только наружных антимикотиков (при условии поражения единичных ногтевых пластин с дистального или боковых краев на 1/3–1/2 пластины) или применения антифунгальных препаратов системного действия (если в процесс вовлечен матрикс ногтя, при тотальном поражении ногтевых пластинок, при поражении ногтей на кистях и стопах, а также при наличии поражения более 2–3 ногтей). Более высокая эффективность, особенно при тотальном поражении ногтей, отмечается при комбинированной терапии с последовательным или одновременным применением противогрибковых препаратов системного и местного действия.

К системным препаратам, используемым в настоящее время для лечения онихомикозов у взрослых, относятся: итраконазол (200 мг перорально 2 раза в сутки после еды в течение 7 дней, повторный курс — через 3 недели, в течение 3 месяцев при микозе ногтей кистей и в течение 4 месяцев при микозе ногтей стоп), тербинафин (250 мг перорально 1 раз в сутки после еды в течение 3 месяцев при онихомикозе кистей и в течение 4 месяцев при онихомикозе стоп), кетоконазол (400 мг перорально 1 раз в сутки в первый день терапии, далее — 200 мг 1 раз в сутки после еды до полного отрастания здоровых ногтей (не более 4 месяцев)) и флуконазол (150 мг перорально 1 раз в неделю после еды до полного отрастания здоровых ногтей (не более 4 месяцев)). Флуконазол эффективен при онихомикозе кистей и стоп без поражения матрикса. У детей — тербинафин (детям с массой тела более 40 кг — 250 мг 1 раз в сутки перорально после еды; с массой тела от 20 до 40 кг — 125 мг в сутки перорально после еды, с массой тела менее 20 кг — 62,5 мг в сутки в течение 2–3 месяцев при онихомикозе кистей и в течение 3–4 месяцев при онихомикозе стоп) [22–26].

Таким образом, представленная линейка дает возможность проводить этиологическое и патогенетически обоснованное воздействие на разных этапах микотического процесса.

В заключение необходимо отметить, что успех терапии больных онихомикозом зависит от многих факторов, включающих в себя как можно более раннюю диагностику, рациональное назначение средств местного и/или системного действия и, конечно, тесного взаимодействия врача и пациента, с соблюдением всех требований лечения и мер по профилактике повторного заражения.

Литература

Е. И. Юнусова, кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова 1 , доктор медицинских наук, профессор
З. Ш. Гараева, кандидат медицинских наук
Г. И. Мавлютова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

Особенности современного течения и терапии онихомикоза/ Е. И. Юнусова, Л. А. Юсупова, З. Ш. Гараева, Г. И. Мавлютова.

Для цитирования: Лечащий врач №11/2017; Номера страниц в выпуске: 7-10
Теги: микоз, ногти, патогенные грибы, инфекция

Тема: Микозы. Характеристика представителей царства грибов (строение, размножение). Патогенез. Классификация. Клиника дерматомикозов (паховая эпидермофития, эпидермофития стоп, руброфития), кандидоза. Псевдомикозы (эритразма, актиномикоз). Онихомикозы. Лабораторная диагностика. Лечение. Эпид. мероприятия в очагах инфекции.

Учебно-методическая разработка для преподавателей по дерматовенерологии

Автор: ассистент кафедры

Данная методическая разработка предназначена для работы преподавателей. В ней представлены: I. Научно-методическое обоснование темы. II. Цель занятия. III. Задачи (знать, уметь, практические навыки). IV. План проведения практического занятия. V. Методическое обеспечение занятия. VI. Литература.

I. Научно-методическое обоснование темы

Грибковые заболевания относятся к инфекционным болезням и широко распространены на всех континентах. Человек может заражаться микозами как от больного человека (антропонозные микозы), так и от больного животного (зооантропонозы) и почвенными грибами (геофильные микозы). Грибковые заболевания могут поражать все слои кожи, слизистые оболочки, придатки кожи, кости и внутренние органы. Знание клинических проявлений кандидоза кожи и слизистых оболочек необходимо не только дерматологам, но и врачам различных специализаций, что обусловлено частым возникновением данной патологии как осложнения терапии антибиотиками, глюкокортикоидами и цитостатиками. Глубокие микозы встречаются в РБ достаточно редко (являются эндемичными заболеваниями), однако, изучение их достаточно важно, так как они отличаются особой тяжестью течения (системные микозы, поражаются внутренние органы), и также могут являться маркерными заболеваниями иммунодефицитов (например, ВИЧ-инфекции), что подразумевает особый комплексный подход к обследованию больного. Весьма важным является профилактика микозов, так лечение их достаточно трудоемко и часто возможны рецидивы грибкового заболевания.

II. Цель занятия:

Ознакомить студентов с эпидемиологией, патогенезом и современной классификацией (по МКБ 10 пересмотра) микозов, научить студентов диагностике и дифференциальной диагностике кератомикозов, эпидермофитии, руброфитии, кандидоза, некоторых системных микозов, изучить принципы лечения и профилактики данных заболеваний.

III. Задачи

Изучить пути заражения микозами.

Изучить со студентами клинические проявления различных форм кератомикозов, дерматофитий, кандидоза и некоторых системных микозов.

Научить студентов проводить дифференциальную диагностику изучаемых на практическом занятии микозов с другими дерматозами и между собой.

Научить студентов производить забор материала для исследования на отрубевидный лишай, на кандидоз, на эпидермофитию стоп и паховую эпидермофитию, научить студентов пользоваться лампой Вуда.

Обсудить принципы лечения и профилактики рассматриваемой нозологии.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

Морфологию высших и низших грибов.

Первичные и вторичные элементы кожной сыпи.

Клинические проявления разноцветного лишая, пьедры, паховой эпидермофитии, эпидермофитии стоп, руброфитии, кандидоза кожи и слизистых оболочек, споротрихоза, хромомикоза, гистоплазмоза, криптококкоза, мицетомы.

Основные принципы лечения и профилактики данных заболеваний (современные антимикотики для общего и местного применения).

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

Распознавать различные клинические формы разноцветного лишая, пьедры, паховой эпидермофитии, эпидермофитии стоп, руброфитии, кандидоза кожи и слизистых оболочек, проводить дифференциальный диагноз их между собой и с другими дерматозами.

Производить забор материала для исследования на кератомикозы, дерматофитии, кандидоз.

Знать методы и подходы к лечению микозов и уметь назначить основные лекарственные препараты, применяемые для их лечения (знать, какие показания и противопоказания существуют для лекарственных форм для общего и местного применения, используемых для лечения данных заболевания, возможные осложнения терапии).

Проводить профилактику микозов, знать способы дезинфекции одежды, обуви, предметов обихода.

Методика проведения занятия (общие методические указания):

В ходе проведения практического занятия проводится теоретическое обсуждение вопросов темы (особенно следует обратить внимание студентов на современную классификацию микозов - по Ариевичу А.М., МКБ 10, рекомендациям ВОЗ, обсудить вопросы этиопатогенеза, способы заражения микозами, подчеркнуть опасность заражения для окружающих, осветить особенности клинической и лабораторной диагностики - использование лампы Вуда, микроскопический, бактериологический и биологический методы, необходимо ознакомить студентов с современными подходами к лечению микозов, подчеркнуть важность профилактики), демонстрация больных с различными формами кератомикозов, эпидермофитии стоп и паховой эпидермофитии, кандидозом кожи и слизистых оболочек), и наглядных пособий (атласов, таблиц, слайдов, плакатов и т.д.) с их пояснением. Основным методом контроля подготовленности студентов является устный опрос с корректирующими комментариями преподавателя и проведение тестового контроля на данной теме.

Читайте также: