Климатические условия и вич

Обновлено: 15.04.2024

19498 04 Сентября

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

ВИЧ: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) – инфекционное хроническое заболевание, передающееся контактным путем, медленно прогрессирующее и характеризующееся поражением иммунной системы с развитием синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа). СПИД – это финальная стадия ВИЧ-инфекции, когда из-за ослабленной иммунной системы человек становится беззащитным перед любыми инфекциями и некоторыми видами рака. Опасность представляют так называемые оппортунистические инфекции – заболевания, вызываемые условно-патогенной или непатогенной флорой: вирусами, бактериями, грибами, которые у здоровых людей не приводят к серьезным последствиям или протекают легко и излечиваются самостоятельно. При СПИДе они наслаиваются друг на друга, имеют затяжное течение, плохо поддаются терапии и могут стать причиной летального исхода.

Причины появления ВИЧ

Источником инфекции является человек, инфицированный ВИЧ, на любых стадиях заболевания. Вирус передается через кровь, сперму, секрет влагалища, грудное молоко.

Половой путь (незащищенный секс с инфицированным партнером) – доминирующий фактор распространения ВИЧ-инфекции.

Передача ВИЧ от матери ребенку может произойти на любом сроке беременности (через плаценту), во время родов (при прохождении через родовые пути) и грудного вскармливания (при наличии язвочек, трещин на сосках матери и во рту ребенка).

Высокий риск инфицирования существует при внутривенном введении наркотических веществ нестерильными шприцами, при переливании ВИЧ-инфицированной крови и ее препаратов, использовании медицинского и немедицинского инструментария, загрязненного биологическими жидкостями человека, инфицированного ВИЧ. Кроме того, опасность могут представлять органы и ткани доноров, используемые для трансплантации.

Попадая в кровоток, вирус проникает в Т-лимфоциты хелперы, или CD-4 клетки (рановидность лейкоцитов), которые помогают организму бороться с инфекциями. Т-хелперы имеют на поверхности так называемые CD4-рецепторы. ВИЧ связывается с этими рецепторами, проникает в клетку, размножается в ней и в конечном счете уничтожает ее. Со временем вирусная нагрузка увеличивается, а количество Т-хелперов снижается.

При отсутствии лечения через несколько лет из-за значительного снижения числа Т-хелперов появляются связанные со СПИДом состояния и симптомы.

Классификация заболевания

Стадия инкубации - от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений острой инфекции и/или выработки антител (специфических белков, продуцируемых в ответ на проникновение антигена, в данном случае – вируса).
Стадия первичных проявлений клинических симптомов:

В дальнейшем продолжается активное размножение вируса и разрушение Т-лимфоцитов, развивается стадия вторичных изменений, для которой характерно прогрессирующее снижение веса, общая слабость, стойкое повышение температуры, озноб, выраженная потливость. Клинические проявления оппортунистических заболеваний обусловливают клиническую картину этой стадии: пациентов беспокоят кашель и одышка, тошнота, рвота, боли в животе, тяжелая диарея, кожные высыпания, сильные головные боли, снижение памяти и внимания и др.

Диагностика ВИЧ

Лабораторные методы исследования:

Скрининг (обследование здоровых людей) на ВИЧ должен быть проведен любому человеку, который считает, что может быть заражен, а также перед любой госпитализацией и операцией, всем беременным женщинам и их половым партнерам.

Обследование целесообразно проходить людям с высоким риском заражения ВИЧ, например, при наличии заболеваний, имеющих одинаковый с ВИЧ-инфекцией механизм передачи (вирусные гепатиты В и С, заболевания, передающиеся половым путем), лицам, имеющим регулярные незащищенные половые контакты, инъекционным наркоманам, детям, рожденным от матерей с ВИЧ-инфекцией, медицинским работникам, напрямую контактирующим с кровью на работе и др.

Существуют экспресс-тесты для скрининга ВИЧ, которые можно делать в домашних условиях. Для определения специфических антител/антигенов к ВИЧ (ВИЧ-1, 2, антиген p24) используют кровь, слюну или мочу. Точность любого экспресс-теста ниже, чем теста, проводимого в лаборатории.

Для стандартного скринингового обследования определяют антитела к ВИЧ 1 и 2 и антиген ВИЧ 1 и 2 (HIV Ag/Ab Combo) в крови с помощью иммуноферментного анализа (ИФА).

Внимание. При положительных и сомнительных реакциях, срок выдачи результата может быть увеличен до 10 рабочих дней. Синонимы: Анализ крови на антитела к ВИЧ1 и 2 и антиген ВИЧ1 и 2; ВИЧ-1 p24; ВИЧ-1-антиген, p24-антиген; ВИЧ 1 и 2 антитела и антиген p24/25, ВИЧ тест-системы 4-г.

Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Дешко Елена Сергеевна

SOME ASPECTS OF HIV-IMMUNOPATOLOGY IN INFECTED PERSONS LIVING IN THE FAR NORTH1New Urengoy central city hospital

некоторые аспекты иммунопатологии у вич-инфицированных больных, проживающих в условиях крайнего севера

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, иммунный статус

some aspects of Hiv-iMMuNopATOLoGY iN INFEcTED persons LMNG

iN the far north

New Urengoy central city hospital, New Urengoy Omsk State Medical Academy, Omsk

Key words: HIV-infection, immune status

На сегодняшний день накоплено значительное число данных, касающихся патогенеза ВИЧ-инфекции, особенностей развития иммунной дисфункции в зависимости от различных факторов, таких как стадия заболевания, путь передачи инфекции и наличие сопутствующих заболеваний [5, 7]. Несмотря на стремительное развитие подобных исследований, данных о влиянии природноклиматических факторов на иммунологические показатели ВИЧ-инфицированных недостаточно [1]. В тоже время накоплено достаточное количество доказательств, что проживание в климатических условиях Крайнего Севера является одним из основных факторов, определяющих развитие патологии различных систем организма, прежде всего иммунной [3, 4]. В настоящее время необходимость получения данных о влиянии природноклиматических факторов Ямало-Ненецкого автономного округа на иммунологические параметры ВИЧ-инфицированных лиц является актуальной проблемой. Цель настоящего исследования — изучить физиологические параметры иммунного статуса ВИЧ-инфицированных лиц из числа пришлого населения ЯНАО.

материалы и методы

Диагноз ВИЧ-инфекция установлен на основании комплекса эпидемиологических, анамнестических, клинико-лабораторных данных и во всех случаях подтвержден с помощью метода ИФА, а также метода иммунного блоттинга. Уровень вирусной нагрузки (ВН) определялся методом ПЦР.

Среди наблюдаемых преобладали ВИЧ-инфицированные с половым путем передачи инфекции — 185 человек (II группа), число ВИЧ-инфицированных с парентеральным путем передачи составило 137 человек (I группа). Контрольную группу (III группа) составили 150 практически здоровых лиц. Все обследованные относятся к пришлому населению Крайнего Севера.

Средний возраст в контрольной группе составил 36,42 ± 0,44 года.

В качестве материала для лабораторных исследований были использованы кровь и сыворотка крови. При оценке состояния иммунной системы ВИЧ-инфицированных лиц (I и II группы) иммунологические показатели сравнивались с аналогичными показателями контрольной группы (III группа). Статистическая значимость различий между количественными показателями в аналогичных группах определялась с помощью t-критерия Стьюдента. Для обнаружения корреляционных связей между клиническими и иммунологическими признаками применялся коэффициент корреляции Спирмена [2]. Различия по исследуемым показателям считались значимыми при р < 0,05.

результаты и обсуждение

Изменения в иммунной системе ВИЧ-инфицированных оценивались по сравнению с контролем, между группами исследуемых, а также внутри I и II групп, которые были поделены по стадиям заболевания (3 и 4А-В стадии ВИЧ-инфекции).

В периферической крови ВИЧ-инфицированных пациентов с парентеральным путем передачи (I группа) наблюдалось достоверное увеличение процентного уровня СD3-лимфоцитов как в стадии 3, так и в стадии 4 А-В. Относительное

При сравнительной оценке иммунного статуса ВИЧ-инфицированных больных с половым и парентеральным путями передачи выявлены достоверно более низкие значения содержания

Показатели клеточного и гуморального иммунитета у ВИЧ-инфицированных лиц

Показатели Парентеральный путь передачи Половой путь передачи Практически здоровые люди (п = 150)

Стадия 3 (п = 119) Стадия 4 А-В (п = 18) Стадия 3 (п = 164) Стадия 4 А-В (п = 21)

CD3, % 81,53 ± 0,79* 81,82 ± 2,18*** 80,93 ± 0,63* 72,67 ± 2,95 76,19 ± 0,59

CD4, % 22,53 ± 0,88*** 15,12 ± 2,56* 25,87 ± 0,75* 15,00 ± 2,06* 52,94 ± 4,83

CD8, % 55,87 ± 1,07* 61,72 ± 3,06*** 54,19 ± 1,88* 55,06 ± 2,88* 27,82 ± 0,54

CD16, % 10,97 ± 0,70 11,20 ± 1,80 10,82 ± 0,60 17,88 ± 3,20* 10,25 ± 0,56

CD19, % 6,24 ± 0,45* 5,81 ± 1,31* 7,59 ± 0,41* 8,26 ± 1,45 10,46 ± 0,29

ИРИ 0,47 ± 0,03*** 0,33 ± 0,07* 0,55 ± 0,02* 0,30 ± 0,05* 1,80 ± 0,06

IgA, г/л 1,9 ± 0,12 2,28 ± 0,39 1,78 ± 0,09 2,09 ± 0,30 3,08 ± 1,32

IgG, г/л 20,57 ± 0,56* 20,40 ± 1,17* 19,11 ± 0,53* 18,76 ± 1,57* 14,11 ± 0,45

IgM, г/л 2,33 ± 0,10* 2,18 ± 0,28 1,95 ± 0,08* 1,97 ± 0,22 1,73 ± 0,07

IgE, МЕ/мл 116,1 ± 23,0* 190,5 ± 78,0* 53,5 ± 7,7 140,4 ± 68,7* 51,6 ± 7,9

ЦИК 3,5%, ед. опт. пл. 6,70 ± 0,87* 7,38 ± 3,29 6,28 ± 0,98* 5,14 ± 2,57 3,39 ± 0,28

ЦИК 5%, ед. опт. пл. 45,91 ± 2,75* 44,62 ± 8,01 44,88 ± 3,93* 57,93 ± 9,33* 34,15 ± 1,31

ЦИК 7%, ед. опт. пл. 303,5 ± 9,6* 309,3 ± 29,7 301,3 ± 10,53 313,4 ± 38,44 277,2 ± 6,9

примечание: * - достоверность различий по отношению к контролю, ** - по сравнению с половым путем передачи.

CD4-лимфоцитов и ИРИ в группе с парентеральным путем передачи, при этом число лимфоцитов с фенотипом CD3 и CD8 в этой группе достоверно выше. Общее для обеих групп снижение числа В-лимфоцитов, и повышение IgG, IgM, IgE достоверно более выражено в группе с парентеральным путем передачи инфекции. Достоверных различий в образовании ЦИК между I и II группами выявлено не было (табл. 1).

При оценке обратной корреляционной зависимости между уровнем CD4-лимфоцитов и уровнем вирусной нагрузки наблюдается умеренная обратная корреляция между высоким (более 500 кл./мкл) уровнем CD4-лимфоцитов и низкой (до 10 тыс. копий РНК/мл) вирусной нагрузкой. Обратная корреляция между уровнем CD4-лимфоцитов 500 — 350 кл./мкл и уровнем вирусной нагрузки от 10 до 30 тыс. РНК/мл также была умеренной. Слабая обратная корреляция отмечается между уровнем CD4-лимфоцитов 350 — 200 кл./мкл и уровнем вирусной нагрузки 30—100 тыс. РНК/мл. Обратной корреляции между низким содержанием CD4-лимфоцитов (менее 200 кл./мкл) и высокой вирусной нагрузкой (более 100 тыс. РНК/мл) выявлено не было.

В отечественной и зарубежной литературе описаны противоречивые данные о наличии или отсутствии обратной корреляционной зависимости между уровнем CD4-лимфоцитов и уровнем вирусной нагрузки [5, 8]. В данном исследовании такая зависимость прослеживается, исключение составляет отсутствие обратной корреляции между низким содержанием CD4-лимфоцитов (менее 200 кл./мкл) и высокой вирусной нагрузкой (более 100 тыс. РНК/мл).

Таким образом, степень иммунопатологии, развивающейся при ВИЧ-инфекции, зависит не только от стадии ВИЧ-инфекции, но и от пути

1. Буторов Е.В. Особенности иммунофизио-логического статуса ВИЧ-инфицированных лиц в связи с климатоэкологической характеристикой территории проживания : автореф. дис. . канд. мед. наук. — Тюмень, 2006.

2. Гланц С. Медико-биологическая статистика : пер. с англ. — М. : Практика, 1998. — 459 с.

3. Голубева Н.В. Физиологическая оценка иммунной системы у пришлого населения Крайнего Севера : автореф. дис. . канд. биол. наук. — М., 2007.

4. Мурузюк Н.Н. Физиологические параметры иммунного статуса пришлого населения трудоспособного возраста г. Надыма Ямало-Ненецкого автономного округа : автореф. дис. . канд. биол. наук. — Тюмень, 2005.

5. Назарова О.И. Оппортунистические инфекции у ВИЧ-инфицированных и наркозависимых лиц (эпидемиологические и иммунологические аспекты) : дис. . канд. мед. наук. — Омск, 2005.

6. Хайдуков С.В. Современные подходы к оценке фенотипа различных субпопуляций лимфоцитов // Справочник заведующего КДЛ. — 2011. — № 11 - С. 10-25.

7. Langford S. E., Ananworanich J., Cooper D. A. Predictors of disease progression in HIV-infection: a review // AIDS Research and Therapy. — 2007. — P. 4-11.

8. The prognostic value of cellular and serologic markers in infection with human immunodeficiency virus type 1 / J.L. Fahey [et al.] // N. Engl. J. Med. — 1990. — Vol. 322, N 3. — Р. 166—172.

сведения об авторах

Репортаж

Как изменение климата влияет на людей, живущих с ВИЧ

20 сентября 2019 года.

20 сентябрь 2019 20 сентябрь 2019

В преддверии Саммита ООН по мерам в области изменения климата, который пройдет 23 сентября в Нью-Йорке (США), представляется очевидным, что изменение климата сегодня влияет на все страны на всех континентах. Это влияние зачастую заметнее всего в тех регионах, которые и без того испытывают проблемы, при этом уязвимые группы людей, включая ВИЧ-инфицированных, страдают сильнее остальных.

Когда 15 марта 2019 года циклон Идай обрушился на побережье Мозамбика неподалеку от города Бейра, проливной дождь и шквалистый ветер привели к внезапным наводнениям, сотням погибших и обширному ущербу для зданий и инфраструктуры. Согласно оценкам, по состоянию на 19 марта в спасении нуждались 100 тысяч человек. Связь в городе практически отсутствовала, а все 17 больниц и клиник понесли серьезный ущерб.

Это стало бы огромным ударом для любого региона, но еще более тяжелым бременем это оказалось для провинции Софала, в которой каждый шестой взрослый инфицирован ВИЧ. После того как паводковые воды отступили, многие жители обнаружили, что их запасы лекарств попросту смыло.

Не прошло и шести недель, как 25 апреля по северу Мозамбика ударил циклон Кеннет. Суммарно от катастрофических наводнений после двух ураганов пострадали 2,2 миллиона человек в Малави, Мозамбике и Зимбабве.

Повышение температуры морской поверхности и уровня моря провоцирует рост интенсивности и разрушительной мощи ураганов и тропических циклонов, таких как Идай и Кеннет, во многих странах, и без того часто страдающих от экстремальных погодных явлений.

После удара урагана Кеннет по Зимбабве исполнявшая обязанности странового координатора ЮНЭЙДС Мумтаз Миа заявила, что ее главным приоритетом будет обеспечение доступа к лечению ВИЧ для всех ВИЧ-инфицированных людей, в том числе для беременных женщин, включенных в программу профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку.

После ослабления циклона г-жа Миа со своей командой встретилась с представителями правительства, гражданского общества, спонсорами и другими партнерами, чтобы обсудить проблему борьбы с ВИЧ. Они быстро согласовали включение потребностей людей, живущих с ВИЧ, в программу спасательных операций. Благодаря скоординированным действиям партнеров, в том числе коспонсоров ЮНЭЙДС, министерства здравоохранения и ухода за детьми и Национального совета по СПИДу, было обеспечено распространение антиретровирусной терапии и презервативов, продовольственной помощи для ВИЧ-инфицированных людей и безопасное родоразрешение для беременных женщин. Кроме того, партнеры разработали систему оценок для решения других проблем в области здравоохранения и ВИЧ, вызванных стихийным бедствием.

В Малави от циклона Идай пострадал почти 1 миллион человек, а более 100 тысяч были вынуждены покинуть свои дома. Многие люди, застигнутые стихийным бедствием в Мозамбике, пересекли границу в поисках еды и убежища.

Для людей, живущих с ВИЧ, беспокойство из-за состояния здоровья и доступа к медикаментам осложнило и без того тяжелую ситуацию. Многие из них прежде всего подумали о спасении своих лекарств.

Элизабет Кутенди рассказала, что ее лекарства остались целы только благодаря тому, что она хранила их на крыше своего дома.

Обе женщины нашли пристанище в Бангуле, селении на юге Малави, которое приютило тысячи вынужденных переселенцев из соседних деревень. В небольшой клинике Бангулы были проведены консультации и тестирование на ВИЧ, продолжено лечение и оказана психосоциальная поддержка.

В других регионах Африки главной проблемой для множества людей становится недостаток осадков, приводящий к сильным засухам и осложняющий доступ к жизненно важным услугам, включая медицинскую помощь. С 2012 года в Южной Африке было только два благоприятных сельскохозяйственных сезона. Ангола, Ботсвана, Лесото и Намибия объявили о катастрофической засухе.

Конкуренция за истощенные засухой ресурсы в регионе Африканского Рога привела к конфликту, затрудняющему доступ к группам людей, нуждающимся в экстренной помощи, в том числе медицинской. У многих нет иного выбора, как бежать в крупные города, увеличивая давление на местных поставщиков услуг. Ухудшение условий способно привести к крупномасштабной миграции.

1. Мой тест на ВИЧ положительный. Могло ли это быть ошибкой?

Хотя ложноположительный результат встречается нечасто, для проверки полученных результатов необходимо провести контрольный тест, то есть повторить анализ. Вероятность получения двух ложноположительных результатов теста крайне низка. Если первый тест проводился в домашних условиях, для выполнения повторного анализа обратитесь к врачу или в медицинскую лабораторию.

2. Если у моего партнера отрицательный результат теста на ВИЧ, то он не инфицирован?

3. Как я мог получить ВИЧ?

4. Это моя вина?

5. Но я думал, что активные партнеры не могут заразиться ВИЧ?

Действительно, вероятность инфицирования ВИЧ для активного партнера значительно ниже как при анальном, так и при вагинальном сексе. Согласно данным одного исследования, проведенного в 2012 году, для партнеров, занимающих активную позицию при анальном сексе, характерно снижение риска заражения на 86 процентов. Однако это не отменяет того факта, что активные партнеры могут инфицироваться и инфицируются ВИЧ при незащищенных половых контактах.

6. Правда ли, что у многих ВИЧ-положительных людей есть гепатит С?

7. Если я ВИЧ-положительный, значит у меня СПИД?

8. Я умру?

Да, но не завтра и не потому, что у вас ВИЧ. Дело в том, что при надлежащем лечении ВИЧ-положительные пациенты могут жить так же долго и полноценно, как и здоровые люди. Вы имеете гораздо больше шансов погибнуть в автомобильной катастрофе, чем умереть от ВИЧ. Конечно, как и при любом хроническом заболевании (например, сахарном диабете), у вас могут развиться определенные осложнения. Кроме того, вы можете быть подвержены различным заболеваниям, как и все люди. Существуют данные, что при длительном применении антиретровирусных препаратов, которые необходимо принимать ВИЧ-положительным, увеличивается риск раннего развития некоторых заболеваний, связанных с возрастом, таких как остеопороз. Однако не забывайте, что приверженность лечению позволит вам прожить долгую и активную жизнь, несмотря на ВИЧ.

9. Когда необходимо начать лечение?

Прямо сейчас. Лечение должно быть начато как можно скорее, лучше всего в день получения положительного результата анализа на ВИЧ. Раннее начало лечения ВИЧ-инфекции приводит к значимым долгосрочным преимуществам. Но даже при отсутствии симптомов инфекция ослабляет иммунную систему. По мнению ученых, откладывание начала антиретровирусной терапии приводит к увеличению объемов скрытых резервуаров ВИЧ-инфекции. Напротив, раннее начало лечения уменьшает вирусную нагрузку. Содержание вируса в крови может снизиться до уровня ниже определяемого, при котором вероятность передачи ВИЧ партнеру крайне мала. Так что немедленно получите рецепт и начните прием препаратов.

10. Я должен принимать антиретровирусные препараты каждый день?

Всю жизнь? И да, и нет. По данным исследования, проведенного в 2015 году, только при сочетании раннего начала лечения с регулярным приемом препаратов соотношение CD4 и CD8 клеток становится близким к норме. Чем ближе этот показатель к нормальному, тем больше клеток борются с ВИЧ и дают вам силы, здоровье и продолжительность жизни человека без ВИЧ-инфекции. Не стоит пренебрегать такой ощутимой пользой для здоровья. Однако и врачи, и фармацевтические компании понимают, что необходимость ежедневно принимать лекарства превращается в настоящее испытание, и поэтому разрабатывают новые возможности лечения. В этом году было проведено исследование, по результатам которого было выявлено, что инъекция препарата два раза в месяц так же эффективна, как и ежедневный прием таблеток (хотя может пройти один-два года, прежде чем такие препараты станут продаваться в аптеках). Да, пока вам придется придерживаться лечения с религиозным рвением (представьте, будто это поход в спортзал или ежедневный прием витаминов), однако это не означает, что вы обречены до конца жизни ежедневно принимать таблетки.

11. Если я ВИЧ-положителен, значит, мне нельзя заниматься сексом?

Нет, это не так. На самом деле большинство врачей поощряют продолжение полноценных сексуальных отношений. Оргазм сам по себе может быть чудесным лекарством: чувство сексуального удовлетворения помогает заснуть, стимулирует повышение уровня иммуноглобулинов (которые борются с инфекцией), уменьшает стресс, чувство одиночества и депрессию. Однако присутствие ВИЧ в организме подразумевает, что необходимо защищать себя и своих сексуальных партнеров.

12. Как я могу защитить моих сексуальных партнеров?

Есть разные способы защитить себя и своего партнера. Честно и подробно обсудите свой ВИЧ-статус и связанный с ним риск передачи инфекции. Всегда используйте презерватив и поддерживайте сексуальные отношения с партнером, применяющим доконтактную профилактику (PrEP). Следите за поддержанием вирусной нагрузки ниже определяемого уровня. Важен даже правильный выбор смазки для презерватива (избегайте двух составляющих: поликватерниума и поликватерниума-15, так как оба типа полимера увеличивают риск передачи ВИЧ).

14. Что такое ДКП (PrEP)? ДКП (PrEP)

15. Какой риск у людей, употребляющих неинъекционные наркотики и алкоголь?

Люди, употребляющие неинъекционные наркотики и алкоголь, более склонны к рискованному сексуальному поведению и незащищенным контактам. Многие люди, принимающие наркотики или алкоголь, прежде всего, выбирают сексуальных партнеров из своего круга общения. Сюда могут войти люди, которые употребляли наркотики внутривенно, занимались сексом за деньги или наркотики, стали жертвами травматической ситуации, или сидели в тюрьме. Во всех этих уязвимых группах риск передачи ВИЧ высокий.

Испытания лекарств от ВИЧ часто включает в себя аналитическое прерывание лечения, когда пациенты с ВИЧ прекращают прием антиретровирусной терапии (АРТ), чтобы ученые могли понаблюдать, как неконтролируемый вирус реагирует на исследуемые препараты.

Участие в такого рода клинических испытаниях может вызвать страх у человека с ВИЧ, который привык поддерживать неопределяемую вирусную нагрузку. Кроме того, предыдущее исследование, проведенное доктором Лау, показало, что многие люди с ВИЧ не были уверены в том, как работают эти испытания, и многие из них не были готовы к длительным периодам определяемой вирусной нагрузки.

Ученые работают над различными стратегиями излечения ВИЧ-инфекции. Некоторые методы нацелены на сокращение латентных резервуаров ВИЧ — инфицированных иммунных клеток, которые не производят новые вирионы в течение многих месяцев или лет. Другие виды терапии пытаются повысить способность иммунной системы контролировать вирус.

Существуют два типа исследований, основанных на прерывании лечения, которые используются для оценки потенциальной терапии: изучение времени до восстановления вирусной активности (TVR) и изучение контрольных точек. В исследованиях TVR после того, как участники прекращают АРТ, ученые измеряют время, необходимое, чтобы вирусная нагрузка сначала достигла обнаруживаемого уровня (50 копий/мл), а затем время, необходимое для достижения более высокого порога (часто 10 000 копий/мл), после чего участники возобновляют прием АРТ. Если тем, кто получает лечение, требуется больше времени для достижения этих пороговых значений по сравнению с контрольной группой, это указывает на то, что терапия замедляет восстановление вирусной активности. Исследования TVR часто используются для оценки методов терапии, нацеленной на резервуары, обычно они длятся всего несколько недель.

Исследования контрольных точек демонстрируют, насколько эффективно иммунная система участников контролирует ВИЧ самостоятельно. В этих гораздо более длительных исследованиях (до нескольких месяцев) исследователи позволяют вирусным нагрузкам участников достигать высоких уровней, имитируя острую фазу ВИЧ, чтобы проследить, сможет ли их иммунная система в дальнейшем снизить эту нагрузку. Порог для возобновления АРТ обычно устанавливается на высоком уровне (часто 100 000 копий/мл). Когда участники, получающие лечение, способны контролировать ВИЧ при более низких уровнях вирусной нагрузки и в течение более длительного времени, чем участники контрольной группы, это говорит о том, что терапия повышает их иммунитет против вируса.

Несмотря на то, что нет конкретных рекомендаций, определяющих, как планировать исследования с прерыванием лечения, группа ученых, занимающихся исследованием ВИЧ, встретилась в 2018 году, чтобы обсудить этические стороны и выработать методы для снижения риска. Прекращение АРТ во время этих исследований не просто подвергает участников риску длительных периодов определяемой, а в некоторых случаях и высокой вирусной нагрузки. Более высокие вирусные нагрузки также могут подвергать опасности и ВИЧ-отрицательных половых партнеров участников.

До сих пор в большинстве исследований риск снижался за счет небольшого числа участников и отсутствия контрольной группы, которая вместо лечения принимала неактивное плацебо. Включение контрольной группы важно, потому что это позволяет ученым сравнивать тех, кто принимает лекарства, с теми, кто находится на плацебо. Тем не менее научное сообщество обсуждало этичность использования контрольных групп в подобных испытаниях лекарств, потому что они подвергаются длительным периодам повышенной вирусной нагрузки в отсутствие каких-либо препаратов, даже экспериментальных.

Исследование

Доктор Лау и ее коллеги использовали данные предыдущих клинических испытаний для создания математических моделей, позволяющих оценить, как различные их параметры влияют на статистическую мощность испытания.

Статистическая мощность аналогична чувствительности. Например, тест на ВИЧ с чувствительностью 80% успешно идентифицирует вирус у 80% людей, которые на самом деле ВИЧ-положительны, но не выявит у остальных 20% ВИЧ-положительных людей. Когда клиническое испытание, оценивающее лечебную терапию, должно достигнуть статистической мощности в 80% (при условии, что терапия имеет реальную пользу для тех, кто ее принимает), в испытании будет 80-процентная вероятность обнаружить пользу и 20-процентная вероятность ее упустить.

Проще говоря, чем больше данных задействовано в испытании, тем большей статистической мощностью оно будет обладать. Такие факторы, как количество участников, число контрольных параметров, продолжительность испытания и частота анализов крови, влияют на статистическую мощность испытания.

Результаты пробного моделирования TVR

В отношении недавнего исследования TVR с участием 13 человек такая модель показала, что при мощности 80% исследование выявило бы только лечение со значительным снижением реактивации (от 70 до 80%). Чтобы исследование TVR выявило снижение реактивации на 30%, потребуется уже по 120 участников в группе терапии и в контрольной группе. Поскольку в большинстве исследований TVR задействовано малое число участников, они, вероятно, не устанавливают умеренных результатов терапии.

Может показаться нелогичным планирование исследования для выявления меньшего эффекта от лечения, когда конечной целью является поиск максимальной пользы (т. е. терапия, приводящая к 100% снижению реактивации). Тем не менее на начальных этапах поиска лекарства необходимо фиксировать даже умеренные результаты, чтобы решить, требует ли этот метод дальнейшего изучения.

Помимо рекомендации увеличить количество участников, команда предлагает использовать ретроспективные контрольные данные в дополнение к контрольным группам. Данные из предыдущих испытаний, в которых люди прерывали АРТ, могли бы повысить потенциал выявления умеренной пользы от лечения. Они смоделировали гипотетическое исследование TVR, в которое вошли 50 участников и 50 человек из контрольной группы. При мощности 80% эта конструкция может обнаруживать снижение реактивации до 43%. Добавление ретроспективных данных еще 150 участников позволило бы в том же испытании выявить снижение до 36%.

Такое моделирование также не показало практически никакого улучшения способности обнаруживать снижение реактивации при увеличении продолжительности испытаний TVR свыше пяти недель. После этого срока модель предсказала улучшение обнаружения не более чем на 1%. Точно так же они не обнаружили практически никакой пользы от проведения лабораторного мониторинга чаще, чем раз в неделю. Наблюдение за людьми два раза в неделю почти не помогло обнаружить снижение реактивации.

Ученые провели отдельный анализ для оценки максимального риска передачи ВИЧ во время исследований TVR на основе предыдущих данных. Они оценили максимальный риск передачи, предполагая, что участники занимались незащищенным сексом и что доконтактная или другие методы профилактики не использовались. Кроме того, если во время еженедельного мониторинга не сообщать пациенту показатель вирусной нагрузки сразу же, то участник, которому необходимо возобновить АРТ (если его вирусная нагрузка превысила 1000), скорее всего, отложит это до следующего еженедельного визита.

Было подсчитано, что в этом случае во время пятинедельного исследования TVR с порогом вирусной нагрузки 1000 для повторного начала АРТ максимальный риск передачи ВИЧ составил 3,6 на 1000 участников, занимающихся вагинальным сексом. При анальном сексе для вводящих партнеров максимальный риск составлял около 7 на 1000, а для принимающих партнеров — около 70 из 1000. Изменение схемы исследования, включающее экспресс-тестирование на вирусную нагрузку и возобновление АРТ в тот же день, снижает предполагаемый максимальный риск до 0,9, 1,8 и 18 на 1000 соответственно.

Результаты моделирования исследования по контрольным величинам

Исследования контрольных точек должны иметь достаточную статистическую мощность, чтобы отделять преимущества предлагаемой лечебной терапии от контроля после лечения. Используя результаты исследования CHAMP, ученые предположили, что исходный уровень контроллеров после лечения ниже 4%. Если целью исследования было определить увеличение количества контролеров до 20% (это означает, что терапия помогла людям, которые не являются естественными контроллерами, подавить вирус), их модель показала, что 24-недельное исследование со статистической мощностью 80% потребует участия 60 пациентов.

Из-за чрезвычайно высоких вирусных нагрузок в типичных исследованиях контрольных величин (до 100 000) авторы сравнили, как использование более консервативного порогового значения (1000) для возобновления АРТ повлияет на способность этих исследований обнаруживать увеличение числа контроллеров после лечения. CHAMP показало, что у 55% контроллеров после лечения первоначальные всплески вирусной нагрузки не превышали 1000 копий/мл, и в дальнейшем они сохраняли вирусную нагрузку ниже этого порога.

Используя эти данные, Лау и Кромер предположили, что использование порога в 1000 копий маскирует 45% естественных контроллеров после лечения, что может помешать обнаружить, когда терапия усиливает иммунный контроль участников над ВИЧ. Чтобы восстановить статистическую мощность, потребуется больше участников. Как и в приведенном выше примере, при мощности 80% и цели выявления 20-процентного повышение числа контроллеров после лечения свыше базового уровня 4%, более низкий порог вирусной нагрузки потребует увеличить количество участников с 60 до 120 как в лечебных, так и контрольных группах.

Как и в случае исследований TVR, ученые также оценили максимальный риск передачи ВИЧ во время определения контрольных величин, используя те же предположения, что и описанные выше (отсутствие стратегий профилактики и экспресс-тестирования на вирусную нагрузку, незащищенный секс, недельная задержка перед возобновлением АРТ). Из-за гораздо большей продолжительности испытаний и высоких пороговых значений вирусной нагрузки (для этого они сослались на исследование контрольных величин, в котором использовали данные 50 000 человек) они оценили максимальный риск передачи ВИЧ как 13 случаев на 1000 при вагинальных половых контактах, около 25 на 1000 — для вводящего партнера при анальном сексе, 214 на 1000 — крайне высокий — для принимающего партнера при анальном сексе.

Предлагаемая гибридная схема испытаний

Основываясь на собственном моделировании и оценках максимального риска передачи, ученые предлагают использовать гибридную модель для анализа прерывания лечения. В озвученной ими схеме прерывания будут начинаться с пятинедельного исследования TVR. Хотя оно, как правило, применяется, когда терапия нацелена на резервуары ВИЧ, у людей, отвечающих на терапию, направленную на усиление иммунитета, также будет наблюдаться более медленное восстановление вируса (если лечение было эффективным).

Начало испытания для оценки потенциального лечения с помощью исследования TVR подвергнет участников гораздо более коротким перерывам в лечении, что позволит исследователям определить, имела ли эта терапия достаточную эффективность, чтобы перейти к более длительному изучению заданных значений. Если медики согласятся с необходимостью дальнейшего исследования, а пациенты с вирусной нагрузкой ниже 1000 согласятся перейти к следующей фазе, они продолжат тщательное наблюдение в течение 24 недель или до тех пор, пока вирусная нагрузка участников не превысит 1000 копий/мл, после чего они возобновят АРТ.

Ученые рекомендуют провести экспресс-тестирование на вирусную нагрузку и возобновить АРТ в тот же день, чтобы свести к минимуму риск передачи инфекции. По их оценке, ограничение контрольной точки теми, кто уже демонстрирует контроль за вирусом, до вирусной нагрузки ниже 1000, снижение порога вирусной нагрузки для возобновления АРТ до 1000, ограничение продолжительности до 24 недель, а также включение тестирования по месту оказания медицинской помощи и возобновление АРТ в тот же день снижают максимальный риск передачи до 0,2 на 1000 при вагинальном сексе, до 0,35 на 1000 — для вводящего партнера при анальном сексе и до 3,1 на 1000 — для принимающего партнера при анальном сексе. И это значительное улучшение показателей по сравнению с оценкой, полученной в ходе традиционных исследований контрольных величин.

Если первоначальное исследование TVR показывает, что лечение не требует дальнейшего изучения (например, если не обнаружено позитивного эффекта), то ученые смогут избежать затрат на проведение длительного исследования контрольных величин.

Выводы

Ученые пришли к выводу, что в испытаниях лекарств недостаточно участников для обеспечения знаковой статистической мощности при умеренных результатах лечения. Поскольку чаще всего при испытаниях терапии также не используются контрольные группы, количественная оценка пользы лечения чрезвычайно сложна. Специалисты рекомендуют сотрудничать всем заинтересованным структурам для создания ретроспективной контрольной базы данных, которая позволила бы разработать схему испытаний, не полностью полагающуюся на контрольные группы плацебо. Тем не менее они отмечают, что задействование ретроспективных контрольных данных означает включение людей, которые с большей вероятностью начали АРТ во время хронической ВИЧ-инфекции, и тех, кто использует более старые схемы АРТ, которые могут действовать как искажающие факторы.

Тем не менее сокращение числа участников, получающих плацебо, снижение пороговых значений вирусной нагрузки, продолжительности испытаний и рисков передачи ВИЧ могут побудить большее число людей с ВИЧ участвовать в исследованиях с прерыванием лечения.

Читайте также: