Клинические аспекты своевременного выявления туберкулеза

Обновлено: 28.03.2024

Организация выявления туберкулеза в России и в мире

Журнал: Профилактическая медицина. 2018;21(4): 87‑92

Своевременное выявление туберкулеза является важнейшим мероприятием, препятствующим распространению туберкулезной инфекции среди населения, повышающим вероятность благоприятного исхода лечения больных. Проанализированы результаты зарубежных и отечественных оригинальных исследований по вопросам организации выявления туберкулеза за период 2010—2018 гг., представленные в базах медицинских и биологических публикаций PubMed и Elibrary, также изучены данные ежегодных докладов ВОЗ по туберкулезу. Представлены данные для стран — лидеров организации БРИКС, где сложилась напряженная обстановка по туберкулезу, и для эпидемиологически благополучных стран с низкой заболеваемостью (Великобритания, Австралия, США).

На сегодняшний день борьба с туберкулезом и контроль распространения этого заболевания остаются одной из важнейших задач здравоохранения во всем мире [1, 2]. Своевременное выявление туберкулеза является одним из основных мероприятий, препятствующих распространению туберкулезной инфекции среди населения и повышающих вероятность благоприятного исхода лечения больных [3, 4]. Как значения эпидемиологических показателей, так и организация системы диагностики и лечения туберкулеза существенно различаются в разных странах мира [5, 6]. Актуальность проблемы раннего выявления туберкулеза подтверждают результаты множества зарубежных исследований последних лет, посвященных данной теме.

Цель исследования — изучить подходы к организации выявления туберкулеза в странах с различным уровнем развития экономики и системы здравоохранения.

Материал и методы

Проведено аналитическое исследование работ зарубежных авторов по вопросам организации выявления туберкулеза за период 2010—2018 гг. по данным международной англоязычной базы данных медицинских и биологических публикаций PubMed, а также использовались данные ежегодных докладов ВОЗ по туберкулезу. Представлены данные для стран — лидеров организации БРИКС, где сложилась напряженная обстановка по туберкулезу, и для эпидемиологически благополучных стран с низкой заболеваемостью (Великобритания, США).

Результаты

Проблема раннего выявления туберкулеза имеет чрезвычайную актуальность для развивающихся стран с высоким бременем туберкулеза. На пять стран — Бразилию, Российскую Федерацию, Индию, Китай и Южную Африку, входящих в группу БРИКС, приходится 46% всех случаев заболевания туберкулезом и 40% всех случаев смерти, связанных с туберкулезом [7].

В стране функционирует частно-государственная система здравоохранения. В государственных больницах благодаря действующей с 2008 г. Национальной программе страхования застрахованным пациентам медицинские услуги оказываются бесплатно или по сниженной цене. Лечение и обследование в частных клиниках оплачивается пациентами. На сегодняшний день менее 15% населения Индии имеет медицинскую страховку [9]. Все больницы и клиники сосредоточены в крупных городах, при том что сельское население фактически не имеет доступа к качественной и своевременной медицинской помощи [10].

Индийские авторы [13, 14] в углубленном исследовании пути пациента от обращения до постановки диагноза связывают проблему организации своевременного выявления туберкулеза в Индии с территориальной отдаленностью и недоступностью современных методов диагностики туберкулеза (особенно в сельской местности), отсутствием медицинской страховки у большей части населения, нехваткой квалифицированных кадров, а также с недостаточной грамотностью пациентов и, как следствие, поздним обращением к врачу. Кроме того, серьезной проблемой является недостаточная регистрация случаев туберкулеза в связи с отсутствием единого информационного поля между государственным и частным секторами здравоохранения [15].

В исследовании индийских ученых B. Datta и соавт. [16] был проведен экспериментальный опыт частно-государственного сотрудничества в вопросе ранней диагностики туберкулеза. В сельские районы, где нет доступа к лучевым методам, был отправлен мобильный фургон с цифровыми рентгеновскими аппаратами и командой фельдшеров. Были обследованы 355 пациентов, из которых у 122 (34,4%) был диагностирован туберкулез легких. Сделан вывод о необходимости расширения подобного межсекторального сотрудничества с целью улучшения доступа к диагностике туберкулеза в трущобах и бедных районах, где нет дорог и инфраструктуры.

Южно-Африканская Республика как одна из наиболее развитых африканских стран, к сожалению, пока не располагает эффективной системой охраны здоровья. На данный момент в стране функционирует частно-государственная модель здравоохранения и отсутствует система всеобщего страхования. Обеспеченные граждане могут купить себе страховку, которая частично покроет затраты на обслуживание в частных клиниках, малоимущие вынуждены пользоваться бесплатной медициной. И частные, и государственные клиники финансируются государством поровну (8% от ВВП идет на здравоохранение), однако последние больше не имеют никаких источников дохода [18]. По данным ВОЗ, менее 20% населения ЮАР могут себе позволить пользоваться услугами частной медицины. При этом 70% медиков заняты именно в частной системе, а государственные клиники испытывают острую нехватку квалифицированных кадров [18, 19].

Результаты исследования ученых из Национального института инфекционных болезней Йоханнесбурга, проведенного в провинции Квазулу-Наталь в 2001—2014 гг. с участием 404 больных туберкулезом с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ), показали, что на сегодняшний день большинство случаев ШЛУ-ТБ обусловлено заражением, а не недостатками лечения [22]. По данным ученых L. Amaral и I. Molnar [21], примерно 20% пациентов с ШЛУ-ТБ умирают в течение 2-го года после выявления заболевания, а смертность ВИЧ-инфицированных с ШЛУ-ТБ достигает 80%.

Тем не менее Китай — пример успешного применения стратегии DOTS. Благодаря масштабной программе контроля туберкулеза КНР за последние 20 лет достигла значительных успехов в борьбе с туберкулезом и смогла уменьшить заболеваемость вдвое [27]. За период 2000—2016 гг. уровень заболеваемости туберкулезом в Китае снизился с 109 до 67 случаев на 100 тыс. населения. Смертность от туберкулеза снизилась за тот же период на 69% [7].

На сегодняшний день благодаря Национальной программе по страхованию сельского населения, внедренной в 2006 г., медицинским страхованием охвачены более 95% населения [28]. В 2003 г. Китай создал крупнейшую в мире электронную систему эпидемиологического надзора в режиме реального времени, которая объединила между собой более 4 тыс. медицинских учреждений. Эта сеть обеспечила рост уровня ежегодной регистрации и улучшила качество данных эпидемиологического надзора [29]. С 2003 г. Китай начал создавать совершенно новую кооперативную систему здравоохранения. Она основана на оплате лечения серьезных заболеваний и мобилизует финансы по принципу личной оплаты врачу общей практики. За каждый выявленный случай туберкулеза врач стал получать 1 долл. США, а за вылеченный случай — еще 5 долл. США. По данным китайских ученых [29, 30], после внедрения экономической стимуляции показатель излечения на некоторых территориях вырос до 94%. Скринингом на туберкулез в Китае является проба Манту, но обязательна она только для отдельных групп населения. Молекулярно-генетические экспресс-тесты в Китае рекомендуется использовать только для исследования лекарственной чувствительности у пациентов с подтвержденным диагнозом туберкулеза [31].

На долю Бразилии приходится более 1/3 предполагаемого бремени туберкулеза и МЛУ-ТБ в Западном полушарии. Страна перешла на диагностический алгоритм, по которому Xpert MTB/RIF должен использоваться в качестве начального диагностического теста во всех случаях подозрения на туберкулез, однако внедрение этой рекомендации в практику все еще в процессе. В настоящий момент в Бразилии диагностикой Xpert MTB/RIF покрывается 55% случаев туберкулеза [32]. Описательное аналитическое исследование бразильских ученых, посвященное изучению организационных аспектов выявления туберкулеза службами первичной медицинской помощи, включило оценку с использованием шкалы Ликерта 276 специалистов в области здравоохранения. Авторы [33] делают вывод, что географическая недоступность служб первичной помощи, нехватка врачебных кадров и длительное время ожидания приема снижают возможности своевременной диагностики туберкулеза.

Вопросы раннего выявления туберкулеза изучаются также и в странах с относительно благополучной эпидемической обстановкой по туберкулезу.

Великобритания — страна с государственной моделью здравоохранения на основе всеобщего медицинского страхования, источником финансирования которой является государственный бюджет, что позволяет обеспечить всеобщий доступ населения к службам здравоохранения. Ежегодные расходы на здравоохранение эквивалентны 9% ВВП. Выявлением туберкулеза среди постоянного населения занимается служба врачей общей практики, которая является ключевым звеном здравоохранения страны и оказывает 95% всей амбулаторной помощи. В то же время следует отметить, что большинство пунктов врачебной практики имеют слабое оснащение и не всегда располагают достаточными диагностическими возможностями [34].

Австралия, по оценкам экспертов агентства Bloomberg, занимает 10-е место среди всех стран мира по эффективности системы здравоохранения. Общие расходы на охрану здоровья в стране составляют 9% ВВП. Средства поступают в первую очередь за счет обязательной универсальной системы государственного страхования, а также систем частного страхования. Граждане имеют право бесплатно лечиться в государственных больницах и в некоторых субсидируемых частных клиниках [38]. Австралия — страна, входящая в десятку стран с самой низкой заболеваемостью туберкулезом. В Австралии установлены строгие правила въезда мигрантов, включающие обязательное обследование на туберкулез выходцев из стран с высокой заболеваемостью, в числе которых и выходцы из России. В исследовании австралийских ученых 133 пациентов с туберкулезом, выявленных в Западном Мельбурне в период 2011—2014 гг., определено, что основными факторами, способствовавшими позднему выявлению туберкулеза, были низкая осведомленность пациентов о заболевании и недостаточная настороженность врачей [39].

Профилактика и выявление пациентов с туберкулезом являются важнейшей задачей врачей общей лечебной сети. Скринингом на туберкулез для детей является проба Манту, для лиц старше 15 лет — флюорографическое обследование. Охват профилактическими осмотрами на туберкулез в настоящее время составляет более 67%. На сегодняшний день в России около 60% случаев заболевания туберкулезом выявляется активно, 38,5% — при обращении, 1,5% — посмертно [5].

Система активного выявления больных туберкулезом в настоящее время претерпевает период модернизации и переходит на новые организационные технологии. В современных условиях важнейшим направлением признается работа по выявлению туберкулеза в группах риска [42]. В исследовании Н.А. Зубовой и соавт. [43, 44] была проведена сравнительная характеристика 446 больных туберкулезом легких, выявленных во время периодических осмотров и при обращении в медицинские организации с клиническими проявлениями болезни в период 2012—2014 гг. Среди 446 пациентов 75% были выявлены при периодических осмотрах, а при обращении — 25%. Однако именно эти пациенты были значительно опаснее в эпидемическом плане, поскольку среди них была достоверно выше доля лиц с длительным периодом заболевания до начала лечения и достоверно чаще обнаруживались бактериовыделение, полости распада в легких и первичная МЛУ по сравнению с пациентами, выявленными при периодических осмотрах. В исследовании В.А. Астафьева и соавт. [45, 46] проанализированы данные по общепопуляционной заболеваемости и распространенности туберкулеза в сравнении с аналогичными показателями среди групп риска (бомжей и лиц, находящихся в местах лишения свободы). Установлено, что увеличение на одного больного туберкулезом среди лиц, находящихся в местах лишения свободы, дает прирост 6,6 случая этого заболевания для населения в целом. Показано, что исследуемые группы риска являются мощным резервуаром для распространения туберкулезной инфекции.

Заключение

Несмотря на сохраняющуюся непростую эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу, Россия в последние годы сделала значительный прорыв в стабилизации эпидемиологических показателей. Система борьбы с туберкулезом в Российской Федерации может служить примером для стран с высоким бременем туберкулеза.


Для цитирования: Мишин В.Ю. Выявление и диагностика туберкулеза легких в учреждениях первичной медико–санитарной помощи. РМЖ. 2013;7:373.

Туберкулез – это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (МБТ), с преимущественно аэрогенным путем передачи возбудителя и респираторным заражением, при котором развивается специфический гранулематозный процесс в легких, но могут поражаться практически все органы и системы организма человека [1].

Литература
1. Мишин В.Ю. Туберкулез легких с лекарственной устойчивостью возбудителя. М., 2009. 201 с.
2. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2010 году. М., 2010. 224 с.
3. Фтизиатрия: национальное руководство. // Под ред. акад. РАМН М.И. Перельмана. М., 2007. 506 с.
4. Туберкулез: руководство для врачей // Под ред. акад. РАМН А.Г. Хоменко. М., 1998. 493 с.
5. Борисов С.Е., Мишин В.Ю., Аксенова В.А. Выявление и диагностика туберкулеза // Проблемы туберкулеза и болезни легких. 2007. № 11. С. 47–63.
6. Ерохин В.В., Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Гиллер Д.Б. Казеозная пневмония. М., 2008. 191 с.
7. Андрианова А.Ю. Рецидивы туберкулеза органов дыхания у лиц с остаточными туберкулезными изменениями, снятых с учета противотуберкулезных учреждений: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2012. 24 с.
8. Дейкина О.Н. Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза легких: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2005. 25 с.
9. Дейкина О.Н., Мишин В.Ю., Демихова О.В. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии // Проблемы туберкулеза и болезни легких. 2007. № 11. С. 47–63.
10. Дейкина О.Н., Мишин В.Ю., Малявин А.Г. Проблемы дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии и туберкулеза легких в общесоматическом стационаре // Туберкулез и болезни легких. 2011. № 4. С. 122–123.
11. Мишин В.Ю. Демихова О.В., Кузьмина Н.В. Диагностика и дифференциальная диагностика гематогенно–диссеминированного туберкулеза легких // Consilium medicum. 2002. Т. 4. № 9. С.497–506.
12. Мишин В.Ю., Дейкина О.Н., Назарова Н.В. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии // Consilium medicum. 2004. Т. 6. № 4. С. 232–238.
13. Назарова Н.В. Клинические проявления и эффективность лечения инфильтративного туберкулеза легких: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М. 2005. 27 с.
14. Налиткина А.А. Туберкулез легких в клинике внутренних болезней (особенности современного течения и диагностики в условиях многопрофильного стационара): Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2009. 24 с.
15. Пульмонология: национальное руководство // Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. М., 2009. 949 с.
16. Респираторная медицина: руководство // Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. М., 2007. Т. 1. 797 с.
17. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский А.И. Пневмония. М., 2006. 462 с.
18. Литвинов В.И., Мороз А.М. Лабораторная диагностика туберкулеза. М., 2001. 175 с.
19. Пузанов В.А., Попов С.А., Мишин В.Ю., Владимирский М.А. Микобактерии – возбудители туберкулеза. Кн. 2. Гл. 7. Руководство по медицинской микробиологии. – Книга 2. – Частная медицинская микробиология и этиологическая диагностики инфекций // Под ред. А.С. Лобинской, Н.Н. Костюковой, С.М. Ивановой. М., 2010. С. 234–269.
20. Перельман М.И., Терновой С.К. Спиральная компьютерная томография в диагностике туберкулеза легких. М., 1998. 87 с.
21. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике // Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. М., 2010. 82 с.

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Корецкая Наталия Михайловна, Наркевич Артем Николаевич, Носова Л. Г.

This study presents analysis of the timely detection of pulmonary tuberculosis in 1334 patients who underwent treatment in the Regional TB Dispensary N1 in Krasnoyarsk city in 2010-2011. Late detection of tuberculosis was established in 60,2 %, and factors which are contributing to it were as following: the male, living in rural areas, social vulnerability, and. violation of the regulated terms of X-ray examination. The significance of late diagnosed patients to increase the reservoir of tuberculosis infection and spread of drug-resistant strains among the population was shown. It was determined that an increase in coverage of population by preventive X-ray examinations resulted in improvement of quality indicators only in 2,6 % of active detection of pulmonary tuberculosis in the form of growing proportion of the patients revealed during preventive examinations timely, as well as reducing proportion of fibro-cavernous pulmonary tuberculosis and. post-mortem diagnosis of tuberculosis among the newly diagnosed patients. During the active detection of TB among population with a focus of work on real, established during the research, its groups the conclusion about the need to use the obtained results was made.

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Корецкая Наталия Михайловна, Наркевич Артем Николаевич, Носова Л. Г.

TIMELY DETECTION OF PULMONARY TUBERCULOSIS AND INFLUENCING FACTORS

This study presents analysis of the timely detection of pulmonary tuberculosis in 1334 patients who underwent treatment in the Regional TB Dispensary N1 in Krasnoyarsk city in 2010-2011. Late detection of tuberculosis was established in 60,2 %, and factors which are contributing to it were as following: the male, living in rural areas, social vulnerability, and. violation of the regulated terms of X-ray examination. The significance of late diagnosed patients to increase the reservoir of tuberculosis infection and spread of drug-resistant strains among the population was shown. It was determined that an increase in coverage of population by preventive X-ray examinations resulted in improvement of quality indicators only in 2,6 % of active detection of pulmonary tuberculosis in the form of growing proportion of the patients revealed during preventive examinations timely, as well as reducing proportion of fibro-cavernous pulmonary tuberculosis and. post-mortem diagnosis of tuberculosis among the newly diagnosed patients. During the active detection of TB among population with a focus of work on real, established during the research, its groups the conclusion about the need to use the obtained results was made.

Н.М. Корецкая, А.Н. наркевич, Л.Г. Носова

своевременность выявления туберкулеза легких и факторы,

на нее влияющие

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Проанализирована своевременность выявления туберкулеза легких у 1334 больных, лечившихся в Красноярском краевом противотуберкулезном, диспансере № 1 в 2010—2011 гг. Несвоевременное выявление туберкулеза установлено у 60,2 %, а факторами, к нему предрасполагающими, являлись мужской пол, проживание в сельской местности, социальная незащищенность, нарушение регламентированных сроков прохождения флюорообследования. Показана значимость несвоевременно выявленных больных в увеличении резервуара туберкулезной инфекции и в распространении среди населения, лекарственно устойчивых штаммов возбудителя. Установлено, что увеличение охвата населения, профилактическим, флюорообследованием, лишь на 2,6 % привело к улучшению качественных показателей активного выявления туберкулеза легких в виде роста доли больных, выявленных при профилактических обследованиях и. выявленных своевременно, а также снижения доли, фибрознокавернозного туберкулеза легких и. посмертной диагностики, туберкулеза среди, впервые выявленных больных. Сделано заключение о необходимости, использования, полученных результатов при. проведении активного выявления туберкулеза среди населения с ориентацией работы на реальные, установленные в процессе исследования, его группы..

Ключевые слова: туберкулез легких, выявление

TiMELY DETEcTioN oF puLMoNARY TuBERcuLosis AND iNFLuENciNG FAcTORs

N.M. Koretskaya, A.N. Narkevich, L.G. Nosova

Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voino-Yasenetsky, Krasnoyarsk

This study presents analysis of the timely detection of pulmonary tuberculosis in 1334 patients who underwent treatment in the Regional TB Dispensary N1 in Krasnoyarsk city in 2010—2011. Late detection of tuberculosis was established, in 60,2 %, and factors which are contributing to it were as following: the male, living in rural areas, social vulnerability, and violation of the regulated, terms of X-ray examination. The significance of late diagnosed, patients to increase the reservoir of tuberculosis infection and. spread, of drug-resistant strains among the population, was shown. It was determined, that an increase in coverage of population, by preventive X-ray examinations resulted, in improvement of quality indicators only in 2,6 % of active detection of pulmonary tuberculosis in the form of growing proportion of the patients revealed, during preventive examinations timely, as well as reducing proportion of fibro-cavernous pulmonary tuberculosis and. post-mortem, diagnosis of tuberculosis among the newly diagnosed, patients. During the active detection of TB among population, with a focus of work on real, established during the research, its groups the conclusion about the need to use the obtained, results was made.

Key words: pulmonary tuberculosis, detection

Своевременное выявление больных туберкулезом легких, под которым в нашей стране подразумевается выявление заболевания до развития деструктивных изменений и бактериовыделения, является непременным условием надежного контроля распространения туберкулезной инфекции среди населения и успешного лечения [1, 6]. Несвоевременно выявленные распространенные формы туберкулеза с распадом легочной ткани и выделением микобактерий туберкулеза (МБТ) дают более низкие результаты лечения и нередко приводят к летальным исходам [2].

Как известно, эффективность работы по выявлению больных туберкулезом отражает доля больных с деструкцией легочной ткани и удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в структуре впервые диагностированного специфического процесса, при этом особо рассматривают наиболее эпидемически опасные случаи заболевания — туберкулез с установленным бактерио-выделением [5].

В этой связи повышение эффективности работы по выявлению туберкулеза легких невозможно без анализа факторов, влияющих на своевременность выявления специфического процесса.

Цель исследования: проведение сравнительного анализа случаев своевременной и несвоевременной диагностики туберкулеза легких, а также оценка показателей его активного выявления на территории Красноярского края в современных условиях.

материалы и методы

В разработку взяты истории болезни 1334 больных с впервые установленным диагнозом туберкулеза легких, лечившихся в стационаре Красноярского краевого противотуберкулезного диспансера № 1 в 2010 — 2011 гг.

Больные были разделены на две группы: 1-я — 531 больной (39,8 %), у которых специфический процесс был выявлен своевременно, то есть без деструкции легочной ткани и бактериовыделения;

2-я — 803 больных (60,2 %), у которых специфический процесс сопровождался распадом легочной ткани и бактериовыделением.

Анализировался возрастно-половой и социальный состав больных, структура и характеристика форм специфического процесса, пути выявления заболевания, а также сроки флюорографического обследования, предшествующего выявлению заболевания.

Для установления общих закономерностей активного выявления туберкулеза легких в современных условиях параллельно анализировались количественные (охват населения профилактическим флюорографическим обследованием) и качественные показатели активного выявления туберкулеза среди взрослого населения Красноярского края за 2010 — 2011 гг.

Из качественных показателей активного выявления нами были взяты в разработку шесть: удельный вес больных туберкулезом легких, выявленных при профилактическом флюорографическом обследовании; доля больных туберкулезом легких без распада легочной ткани и без бактериовыделения и доля лиц с посмертно установленным диагнозом туберкулеза легких среди всех впервые выявленных больных; удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза в структуре заболеваемости; доля больных, умерших в течение первого года диспансерного наблюдения, среди всех случаев смерти и среди всех впервые выявленных больных. Перечисленные количественные и качественные показатели выкопированы из отчетов по форме № 8 и форме № 33 по Красноярскому краю за 2010 — 2011 гг.

Результаты исследования были оценены согласно общепринятым методам статистического анализа. Достоверность полученных результатов оценивалась по ^критерию Стьюдента. Различия считали достоверными при р < 0,05.

результаты и обсуждение

По возрастному составу значимых различий по группам выявить не удалось: в обеих группах максимальный удельный вес составили лица в возрасте от 20 до 59 лет (соответственно по группам —

88,3 ± 1,9 и 87,6 ± 1,2 %).

При изучении социального статуса статистически значимые различия между больными 1-й

У больных II группы, по сравнению с I, в 2 раза большим был удельный вес диссеминированного туберкулеза легких (42,7 ± 1,7 % против

Особо следует отметить, что 45,1 % больных II группы выделяли лекарственно устойчивые штаммы МБТ, при этом 26,6 % составляли МБТ с множественной лекарственной устойчивостью. По результатам проведенного анализа жизнеспособности МБТ по скорости и массивности роста было установлено, что в 44,5 % случаев они обладали высокой жизнеспособностью (рост до 30 дней с количеством колоний более 100). Наличие высокого удельного веса МБТ с лекарственной устойчивостью, особенно множественной, в сочетании с высокой жизнеспособностью предполагает повышенную их трансмиссивность. В этой связи несвоевременное выявление больных туберкулезом легких вело не только к увеличению резервуара туберкулезной инфекции, но и распространению среди населения лекарственно устойчивых штаммов МБТ. Специфический процесс в легких у больных II группы был выявлен в 2,6 раза чаще при обращении за медицинской помощью (57,8 ± 1,7 против 22,2 ± 1,8 % в I группе больных; р < 0,001), что, несомненно, связано с более тяжелой структурой клинических форм туберкулеза и обширностью поражения легочной ткани.

Несвоевременное выявление заболевания у больных II группы связано не только с неблагоприятной социальной структурой, но и с нарушением регламентированных сроков прохождения профилактического флюорографического обследования. Сравнение сроков прохождения флюорографического обследования, предшествующего выявлению заболевания у больных I и II групп, показало, что в I группе был выше удельный вес больных со сроком обследования до 1-го года (13,9 ± 1,5 против 9,6 ± 1,3 %; р < 0,05), от 1-го года до 2 лет (43,1 ± 2,1 против 28,4 ± 1,6 %; р < 0,001) и ниже, со сроком более 3 лет (26,4 ± 1,9 против 45,7 ± 1,8 %; р < 0,001). Полученные нами данные соответствуют литературным, в которых отмечена наиболее тяжелая структура клинических форм и характеристики специфического процесса у лиц, длительно не проходивших флюорографическое обследование [3, 4].

Анализ отчетных данных за 2010 — 2011 гг. установил, что количественный показатель активного выявления туберкулеза в Красноярском краев повысился в динамике на 2,6 % (с 53,4 до 56,0 %). Это повышение оказало положительное влияние и на качественные показатели активного выявления.

Несмотря на то, что удельный вес своевременного выявления туберкулеза легких остается на низком уровне (36,9 % в 2010 г. и 37,2 % в 2011 г. и соответствует таковому по полученным нами данным среди больных, лечившихся стационарно), отмечается тенденция к его росту. Кроме этой положительной тенденции следует отметить, что повысилась доля больных туберкулезом, выявленных при профилактических осмотрах с 58,2 до 59,2 %, снизился удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в структуре заболеваемости с 2,0 до 1,7 %, а также доля лиц с посмертной диагностикой туберкулеза среди всех впервые выявленных больных с 2,4 до 2,0 %.

По нашим данным, лишь два показателя имели отрицательную динамику, а именно, удельный вес больных, умерших до одного года диспансерного наблюдения среди всех умерших от туберкулеза (22,2 % в 2010 г. и 27,0 % в 2011 г.) и среди всех впервые выявленных больных (соответственно 4,0 и 4,4 %). Однако следует отметить, что эти два показателя отражают не только состояние работы по активному выявлению туберкулеза среди населения, но и эффективность работы по лечению больных. В этой связи данные показатели рекомендуют использовать для обоснования дифференцированных целевых мероприятий по снижению общего уровня смертности и при определении ресурсов, которые требуется выделить для своевременного выявления и адекватного лечения больных, что обусловливает их организационно-экономическое значение [5].

Нельзя не отметить тот факт, что в Красноярском крае такие показатели как охват населения флюорографическим обследованием с целью выявления туберкулеза, удельный вес больных, выявленных активно при профилактическом флюорографическом обследовании ниже сред-

них по Российской Федерации, а доля фибрознокавернозного туберкулеза легких в структуре заболеваемости, удельный вес лиц, умерших до одного года диспансерного наблюдения в структуре смертности и среди всех впервые выявленных больных, равно как и в посмертной диагностике, наоборот, выше.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости интенсификации работы по активному выявлению туберкулеза у населения Красноярского края путем увеличения не только количественных показателей, что, несомненно, актуально, но и проведения целенаправленного привлечения к профилактическому флюорографическому обследованию социально незащищенных категорий населения и лиц, длительно (более 3 лет) ему не подвергавшихся, ибо именно среди них специфический процесс в легких чаще всего выявляется несвоевременно.

1. Своевременность выявления туберкулеза легких не зависит от возраста заболевших.

2. Факторами, предрасполагающими к несвоевременному выявлению туберкулеза легких, является мужской пол, проживание в сельской местности, социальная незащищенность (лица БОМЖ, инвалиды, неработающие трудоспособного возраста), а также нарушение регламентированных нормативными документами сроков профилактического флюорографического обследования.

3. Несвоевременное выявление больных туберкулезом легких ведет не только к увеличению резервуара туберкулезной инфекции, но и к распространению среди населения лекарственно устойчивых штаммов МБТ.

4. Низкий удельный вес своевременного выявления туберкулеза легких среди населения Красноярского края связан с недостаточным уровнем работы по активному выявлению заболевания. Повышение охвата населения профилактическим флюорографическим обследованием лишь на 2,6 % повысило качественные показатели активного выявления и своевременность диагностики специфического процесса.

5. Полученные результаты необходимо использовать при проведении планирования активного выявления туберкулеза среди населения с ориентацией работы на реальное, установленное в процессе исследования, его группы.

1. Борисов С.Е., Гунтупова Л.Д., Дергачев А.В. и др. Выявление и диагностика больных туберкулезом органов дыхания по данным системы эпидемиологического мониторинга // Туберкулез в России. Год 2007: матер. VIII Российского съезда фтизиатров. — М., 2007. — С. 147—148.

2. Глумная Т.В., Корниенко С.В. Факторы, оказывающие влияние на исходы заболевания туберкулезом // Туберкулез в России. Год 2007:

материалы VIII Российского съезда фтизиатров. — М., 2007. - С. 18.

3. Панченко И.Н., Гаврилов П.В., Арчакова Л.И. Значение сроков флюорографического обследования в выявлении различных форм и фаз туберкулеза легких (на примере Республики Коми) // Торакальная радиология: Силлабус международной конференции и Школы для врачей / под. ред. И.Е. Тюрина. — СПб.: Человек и его здоровье,

4. Поваляева Л.В., Бородулина Е.А., Бородулин Б.Е., Еремеева А.Е. Впервые выявленный тубер-

кулез легких и способ его выявления // Туберкулез и болезни легких. — 2011. — №5. — С. 113 — 114.

5. Туберкулез в Российской Федерации, 2010 г. Аналитический обзор статистических показателей, используемых в Российской Федерации. — М.,

6. Шамсутдинов М.М., Аминев Х.К., Ган-жиева З.Р., Измайлова Н.П. Влияние профилактического флюорографического обследования на эффективность лечения больных туберкулезом органов дыхания // Туберкулез и болезни легких. — 2011. — № 5. — С. 233 — 234.

сведения об авторах

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Кукеев И.А., Начев Д.К., Толпыго У.А., Толпыго А.В.

Проведен анализ случаев выявления туберкулеза в стационарах общей лечебной сети (ОЛС) в Смоленской области за 2016 год. Оценены структура клинических форм, частота осложнений, наличие распада и бактериовыделения при выявлении туберкулеза по обращаемости, сроки госпитализации и объем обследования пациентов в стационаре ОЛС. Установлено, что на территории Смоленской области среди всех форм туберкулеза , выявляемых при обращении за медицинской помощью, преобладает инфильтративный (43%). Наиболее часто туберкулез в учреждениях ОЛС выявляется при обращении с респираторными жалобами (63%) и симптомами интоксикации (49%), но в ряде случаев при обращении по поводу другого заболевания или травмы. Случаи выявления туберкулеза по обращаемости сопровождаются частым распадом легочной ткани (46%), осложнениями (60%) и бактериовыделением (32%), в 18% имела место лекарственная устойчивость возбудителя. Обязательный диагностический минимум при обследовании пациентов с подозрением на туберкулез в учреждениях ОЛС не всегда выполняется полностью: в частности, бактериоскопия мокроты проведена только в 2 (5%) случаях, диаскинтест в 3 (7%). Необходима повышенная настороженность врачей ОЛС в отношении туберкулеза и полное соблюдение стандартов обследования для своевременной постановки диагноза и назначения лечения.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Кукеев И.А., Начев Д.К., Толпыго У.А., Толпыго А.В.

Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста: клинические особенности и хирургическое лечение

Эпидемиологические и клинико- рентгенологические особенности инфильтративного туберкулеза легких в Ростовской области

Клинико-эпидемиологическая характеристика туберкулеза органов дыхания у мигрантов в Смоленской области

DIAGNOSING TUBERCULOSIS IN HOSPITALS OF GENERAL HEALTHCARE NETWORK

The cases of tuberculosis diagnosed in Hospitals of General Healthcare Network (GNH) of Smolensk region in 2016 were analyzed. The structure of clinical forms, frequency of complications, presence of destruction and bacteria emission revealed after medical aid requests, length of hospitalization periods and quality of examination were evaluated. It was established that infiltrative tuberculosis was diagnosed in GHN hospitals with the highest frequency (43%) Tuberculosis was most commonly diagnosed on the basis of respiratory (63%) and intoxication (49%) symptoms, but in some cases during trauma or some other disease treatment. The cases of tuberculosis diagnosed after medical help requests were often accompanied by destruction of lung tissue (46%), complications (60%) and bacteria emission (32%); in 18% drug resistance was revealed. Necessary diagnostic minimum was not always fulfilled: particularly bacterioscopy was performed just in two cases (5%), Diaskintest in 3 (7%). Higher awareness of tuberculosis and full adherence to examination standard is necessary among GHN doctors for timely diagnosis and treatment.

6. Данная работа показывает и отсутствие комплаентности в лечении сердечно - сосудистых заболеваний у пациентов, не получавших назначенные врачами антиагреганты и антикоагулянты, что требует внимания и отдельного изучения. Литература

1. Андреев Д.Н., Маев И.В., Самсонов А.А. Болезни желудка. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - С.113-114.

2. Богопольский П.М., Хоробрых Т.В., Черноусов А.Ф. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. М.: Практическая медицина, 2016. - С.57-58.

3. Гордиенко А.В., Литовский И.А. Гастродуоденальные язвы и хронический гастрит. СПб.: СпецЛит, 2017. -С.21-26.

4. Климов А.Е., Лебедев Н.В., Мороз В.А. Гастродуоденальные кровотечения. М.: Бином, 2015. - 232 с. УДК 616.24-002.5(470.332)+615.015

ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЁЗА В СТАЦИОНАРАХ ОБЩЕЙ ЛЕЧЕБНОЙ СЕТИ Кукеев И.А., Начев Д.К., Толпыго У.А., Толпыго А.В. Научный руководитель - к.м.н. Рашкевич Е.Е.

Резюме: проведен анализ случаев выявления туберкулеза в стационарах общей лечебной сети (ОЛС) в Смоленской области за 2016 год. Оценены структура клинических форм, частота осложнений, наличие распада и бактериовыделения при выявлении туберкулеза по обращаемости, сроки госпитализации и объем обследования пациентов в стационаре ОЛС. Установлено, что на территории Смоленской области среди всех форм туберкулеза, выявляемых при обращении за медицинской помощью, преобладает инфильтративный (43%). Наиболее часто туберкулез в учреждениях ОЛС выявляется при обращении с респираторными жалобами (63%) и симптомами интоксикации (49%), но в ряде случаев - при обращении по поводу другого заболевания или травмы. Случаи выявления туберкулеза по обращаемости сопровождаются частым распадом легочной ткани (46%), осложнениями (60%) и бактериовыделением (32%), в 18% имела место лекарственная устойчивость возбудителя. Обязательный диагностический минимум при обследовании пациентов с подозрением на туберкулез в учреждениях ОЛС не всегда выполняется полностью: в частности, бактериоскопия мокроты проведена только в 2 (5%) случаях, диаскинтест - в 3 (7%). Необходима повышенная настороженность врачей ОЛС в отношении туберкулеза и полное соблюдение стандартов обследования для своевременной постановки диагноза и назначения лечения. Ключевые слова: туберкулез, эпидемическая ситуация, выявление, диагностика. DIAGNOSING TUBERCULOSIS IN HOSPITALS OF GENERAL HEALTHCARE NETWORK Kukeev I. A., Nachev D. K., Tolpygo U. A., Tolpygo A. V.

Scientific adviser - Candidate of Medicine, assistant professor Rashkevich E. E.

Smolensk State Medical University,

28, Krupskoy St., Smolensk, 214019, Russia

Abstract. The cases of tuberculosis diagnosed in Hospitals of General Healthcare Network (GNH) of Smolensk region in 2016 were analyzed. The structure of clinical forms, frequency of complications, presence of destruction and bacteria emission revealed after medical aid requests, length of hospitalization periods and quality of examination were evaluated. It was established that infiltrative tuberculosis was diagnosed in GHN hospitals with the highest frequency (43%) Tuberculosis was most commonly diagnosed on the basis of respiratory (63%) and intoxication (49%) symptoms, but in some cases - during trauma or some other disease treatment. The cases of tuberculosis diagnosed after medical help requests were often accompanied by destruction of lung tissue (46%), complications (60%) and bacteria emission (32%); in 18% drug resistance was revealed. Necessary diagnostic minimum was not always fulfilled: particularly bacterioscopy was performed just in two cases (5%), Diaskintest - in 3 (7%). Higher awareness of tuberculosis and full adherence to examination standard is necessary among GHN doctors for timely diagnosis and treatment. Key words: tuberculosis, epidemic situation, diagnostics Введение

Нильсену не менее 3 проб с количественной оценкой массивности бактериовыделения, общий анализ крови, мочи, рентгенографию органов грудной клетки, пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л или Диаскинтест [1].

Целью нашего исследования стал анализ случаев выявления туберкулеза при обращении за медицинской помощью в стационары общей лечебной сети. В задачи исследования входили: анализ структуры заболеваемости различными формами туберкулеза, выявляемыми при обращении за медицинской помощью в стационар; определение наиболее частых жалоб, предъявляемых пациентами; оценка кратности прохождения профилактической флюорографии лицами, у которых туберкулез был выявлен при обращении за медицинской помощью; определение характера процесса у пациентов, выявляемых при обращении: частота распада, бактериовыделения, наличие осложнений; анализ охвата диагностическим обследованием согласно обязательному диагностическому минимуму. Методика

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 41 пациента, поступившего в ОГБУЗ Смоленский противотуберкулезный клинический диспансер в 2016 году из стационаров г. Смоленска. Проанализированы: жалобы, фтизиатрический анамнез, данные рентгенологического и микробиологического исследования, сопутствующие заболевания, а также обследование, проведенное в стационаре ОЛС. Результаты исследования обработаны при помощи критерия х2 и критерия ф Фишера. Результаты исследования и их обсуждение

По данным рентгенологических исследований распад легочной ткани наблюдался с высокой частотой - у 17 (46%) пациентов, из них у 5 (29%) уже определялись сформированные каверны. Ограниченный процесс наблюдался у 18 (44%) пациентов, у 23 (56%, p>0,05) - процесс имел распространенный характер. У 11 (30%) пациентов отмечались очаги бронхогенного обсеменения из первичного очага в других отделах легких.

У 22 (60%) туберкулез имел осложненное течение. В частности, выявлялись дыхательная недостаточность (10 (27%)), анемия (2 (5%)), ХПН (1(3%)), кровохарканье (3 (8%)), плеврит (5 (14%)), спондилит (1(3%)).

Бактериовыделение было выявлено у 13 (32%) пациентов. M. tuberculosis в мокроте была обнаружена следующими методами: у 2 (5%) человек - прямой микроскопией с окраской мазка по Цилю-Нильсену, у 3 (7%) - методом люминесцентной микроскопии, у 4 (10%) - посевом на плотные питательные среды и у 4 (10%) - посевом на жидкую питательную среду BACTEC. Среди бактериовыделителей у 2 (15%) была обнаружена резистентность к рифампицину, у 1 (8%) была выявлена широкая лекарственная устойчивость к противотуберкулезным препаратам. Таким образом, треть всех пациентов, выявленных при обращении, являлись бактериовыделителями и могли заразить большое количество контактных лиц, зачастую лекарственно-устойчивыми штаммами микобактерий.

В табл. 1 представлен объем методов исследования, проведенных в стационарах ОЛС пациентам с подозрением на туберкулез. Обращает на себя внимание низкая частота проведения бактериоскопии мокроты по Цилю-Нильсену: трехкратный анализ, в соответствии с обязательным диагностическим минимумом, был проведен только в 5% случаев.

Таблица 1. Проведенные в общесоматическом ЛПУ исследования.

ОАК ОАМ Бактериоскопия мокроты Рентгенография легких Компьютерная томография Диаскинтест

1 раз 2 раза 3 раза

41 (100%) 38 (93%) 1 (2%) 1 (2%) 2 (5%) 41 (100%) 11 (27%) 3 (7%)

В соответствии с диагностическим алгоритмом, при отрицательном результате бактериоскопии мазка мокроты пациенту с воспалительным процессом в легких необходимо проведение антибактериальной терапии по стандартам лечения острой пневмонии. При этом не должны использоваться препараты с противотуберкулезной активностью, т.к. это затрудняет проведение дифференциальной диагностики и способствует развитию лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. Однако анализ выписок из историй болезни общесоматических стационаров показал, что 20% пациентов получали левофлоксацин, 2% - амикацин. Учитывая, что антибактериальная терапия до госпитализации в противотуберкулезный диспансер проводилась 76% пациентов, в четверти случаев она включала препараты с противотуберкулезной активностью. Выводы

1. На территории Смоленской области среди всех форм туберкулеза, выявляемых при обращении за медицинской помощью, преобладают инфильтративный (43%) и диссеминированный (31%).

2. Наиболее часто туберкулез в учреждениях ОЛС выявляется при обращении с респираторными жалобами и симптомами интоксикации, но в ряде случаев - при обращении по поводу другого заболевания или травмы.

3. Только 12% лиц, у которых туберкулез был выявлен при обращении за медицинской помощью, проходили флюорографию менее года назад.

4. Случаи выявления туберкулеза по обращаемости сопровождаются частым распадом легочной ткани (46%), осложнениями (60%) и бактериовыделением (32%), в 18% имела место лекарственная устойчивость возбудителя.

5. Обязательный диагностический минимум при обследовании пациентов с подозрением на туберкулез в учреждениях ОЛС не всегда выполняется полностью: в частности, бактериоскопия мокроты проведена только в 2 (5%) случаях, диаскинтест - в 3 (7%). Необходима повышенная настороженность врачей ОЛС в отношении туберкулеза и полное соблюдение стандартов обследования для своевременной постановки диагноза и назначения лечения. Литература

1. Организация выявления больных туберкулезом с применением лучевых, клинических и микробиологических методов исследования/ Методические указания № 99/168 МЗ РФ. - 2014 г. - 76 с.

2. Об эпидемиологической ситуации по туберкулезу на территории Смоленской области в 2016 году/ Отчет Управления Федеральной Службы по Надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Смоленской области.

4. Федеральный закон от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации".

5. Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания/ Приказ МЗ РФ №951 от 29.12.2014 г.

ТРОМБОФЛЕБИТ ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА: КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Кураш И.О., Кураш А.Р., Шагалов С.С. Научный руководитель - к.м.н. Шагалов С.С.

THROMBOPHLEBITIS OF SUPERFICIAL VEINS OF LOWER EXTREMITIES IN PATIENTS OF ELDERLY AND

SENILE AGE: CLINICAL FEATURES AND SURGICAL TREATMENT

Kurash I. O., Kurash A. R., Shagalov S. S.

Scientific adviser - Candidate of Medicine Shagalov S. S.

Smolensk State Medical University,

28, Krupskoy St., Smolensk, 214019, Russia

Abstract. The results of treatment of436 elderly and senile patients with acute varicothrombophlebitis for the period 2012-2016 were analyzed in Clinical Hospital No.1. The study uses the data of the official accounting and reporting medical documentation. The patients were grouped according to their sex, age, type of surgical intervention, localization of the

Читайте также: