Клинические рекомендации по клостридиальной инфекции
Обновлено: 16.04.2024
Цель публикации. Ознакомить практических врачей с клиническими рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации по ведению больных c Clostridium difficile-ассоциированной болезнью. Основные положения. Clostridium difficile-ассоциированная болезнь - заболевание, которое развивается при нарушении кишечного микробиома с избыточной колонизацией C difficile, токсины которой вызывают воспаление и повреждение толстой кишки. Основными факторами вирулентности C. difficile являются токсины А и В, вызывающие повреждение кишечной стенки и воспаление в ней вследствие нарушения кишечного эпителиального барьера, индукции провоспалительных цитокинов, апоптоза и некроза эпителиоцитов. Современные эпидемиологические тенденции C. difficileассоциированной болезни характеризуются увеличением внутрии внебольничной заболеваемости, расширением групп риска, ростом более тяжелых форм заболевания, в том числе обусловленных более вирулентным штаммом BI/NAP1/027, склонностью к рецидивированию, ростом летальности. Инфекция C. difficile - наиболее частая причина внутрибольничной диареи, приводящая к значительному числу смертельных исходов. Факторами риска C. difficile-ассоциированной болезни служат антибактериальная терапия, госпитализация, пожилой возраст, наличие сочетанных заболеваний, а также лечение иммуносупрессивными препаратами. В настоящее время предлагается несколько лабораторных методов для диагностики клостридиальной инфекции (ИФА для определения токсинов А и В в кале, ПЦР, исследование глутаматдегидрогеназы C. difficile). Эндоскопическим маркёром тяжелой C. difficileассоциированной болезни - псевдомембранозного колита - служит выявление при эндоскопическом исследовании плотно спаянных с подлежащей слизистой оболочкой желто-зеленых и/или кремовых наложений (псевдомембран). Для лечения C. difficile-ассоциированной болезни применяют ванкомицин и метронидазол, выбор препарата и дозы зависит от степени тяжести заболевания. Обсуждается значение сорбентов и пробиотиков в ведении пациентов. Для профилактики развития заболевания рекомендовано рациональное назначение антибактериальных препаратов, сокращение, по возможности, сроков пребывания в стационаре, своевременная диагностика, а также соблюдение санитарно-эпидемиологических правил в медицинских учреждениях. Заключение. Эпидемиологический рост, возможность осложеннного течения сделали C. difficileассоциированную болезнь социально значимым заболеванием. Настоящие рекомендации нацеливают врача на правильный диагноз и адекватное лечение инфекции C. difficile.
Ключевые слова
Об авторах
Список литературы
1. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения / Под ред. В.Т. Ивашкина. М.: Литтерра, 2011; 522-6
2. Корнеева О.Н., Ивашкин В.Т. Антибиотикоассоциированный колит: патоморфология, клиника, лечение. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2007; 17(3):65-70
3. Goudarzi M., Seyedjavadi S.S., Goudarzi H., Mehdizadeh Aghdam E., Nazeri S. Clostridium difficile infection: Epidemiology, pathogenesis, risk factors, and therapeutic options. Scientifica 2014; 2014:916826.
4. Culligan E.P., Sleator R.D. Advances in the microbiome: Applications to Clostridium difficile infection. Article ID 916826. J Clin Med 2016; 5(9).
5. Ивашкин В.Т., Шифрин О.С., Тертычный А.С., Полуэктова Е.А., Лапина Т.Л., Ляшенко О.С., Ивашкин К.В. Clostridium difficile-ассоциированная болезнь Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2015; 25(6):5-17.
6. Шептулин А.А. Рефрактерные и рецидивирующие формы колита, ассоциированного с Clostridium difficile. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2011; 21(2):50-3
7. Lessa F.C., Gould C.V., McDonald L.C. Current status of Clostridium difficile infection epidemiology. Clin Infect Dis 2012; 55:65-70.
8. DePestel D., Aronoff D.M. Epidemiology of Clostridium difficile infection. J Pharm Pract 2013; 26(5):464-75.
9. Redelings M.D., Sorvillo F., Mascola L. Increase in Clostridium difficile-related mortality rates, United States 1999-2004. Emerg Infect Dis 2007; 13:1417-9.
10. Lessa F.C., Mu Y., Bamberg W.M., Beldavs Z.G., Dumyati G.K., Dunn J.R., Farley M.M., Holzbauer S.M., Meek J.I., Phipps E.C., et al. Burden of Clostridium difficile infection in the united states. N Engl J Med 2015; 372:825-34.
12. Gupta A., Khanna S. Community-acquired Clostridium difficile infection: an increasing public health threat. Infect Drug Resist 2014; 7:63-72.
13. Захарова Н.В., Филь Т.С. Микробиологические и клинические особенности инфекции Clostridium difficile. Инфекционные болезни 2015; 13(3):81-6.
14. Furuya-Kanamori L., Marquess J., Yakob L., et al. Asymptomatic Clostridium difficile colonization: epidemiology and clinical implications BMC Infect Dis 2015; 15:516.
16. Paredes-Sabja D., Shen A., Sorg J.A. Clostridium difficile spore biology: sporulation, germination, and spore structural proteins. Trends Microbiol 2014; 22:406-416.
17. Britton R.A., Young V.B. Role of the intestinal microbiota in resistance to colonization by Clostridium difficile. Gastroenterology 2014; 146:1547-53.
18. Sarker M.R., Paredes-Sabja D. Molecular basis of early stages of Clostridium difficile infection: germination and colonization. Future Microbiol 2002; 7:933-43.
20. Warny M., Pepin J., Fang A., Killgore G., Thompson A., Brazier J., Frost E., McDonald L.C. Toxin production by an emerging strain of Clostridium difficile associated with outbreaks of severe disease in North America and Europe. Lancet 2005; 366(9491):1079-84.
21. McDonald L.C., Killgore G.E., Thompson A., Owens R.C.Jr., Kazakova S.V., Sambol S.P., Johnson S., Gerding D.N. An epidemic, toxin gene-variant strain of Clostridium difficile. N Engl J Med 2005; 353(23):243341.
22. Geric B., Rupnik M., Gerding D.N., Grabnar M., Johnson S. Distribution of Clostridium difficile variant toxinotypes and strains with binary toxin genes among clinical isolates in an American hospital. J Med Microbiol 2004; 53(Pt 9):887-94.
23. Sartelli M., Malangoni M.A., Abu-Zidan F.M., Griffiths E.A., di Bella S., et al. WSES guidelines for management of Clostridium difficile infection in surgical patients World J Emerg Surg 2015; 10:38.
25. Hensgens M.P., Goorhuis A., Dekkers O.M., Kuijper E.J. Time interval of increased risk for Clostridium difficile infection after exposure to antibiotics. J Antimicrob Chemother 2012; 67:742-8.
26. Spigaglia P. Recent advances in the understanding of antibiotic resistance in Clostridium difficile infection Ther Adv Infect Dis 2016; 3(1):23-42.
27. Keller J.M., Surawicz C.M. Clostridium difficile infection in eldery. Clin Geriatr Med 2014; 30:79-93.
28. Vecchio A.L., Zacur G.M. Clostridium difficile infection: an update on epidemiology, risk factors, and therapeutic options. Curr Opin Gastroenterol 2012; 28:1-9.
29. Furuya-Kanamori L., Stone J.C., Clark J., McKenzie S.J., Yakob L., Paterson D.L., et al. Comorbidities, exposure to medications, and the risk of community-acquired Clostridium difficile infection: A systematic review and meta-analysis. Infect Control Hosp Epidemiol 2015; 36(2):132-41.
30. Haines C.F., Moore R.D., Bartlett J.G., Sears C.L., Cosgrove S.E., Carroll K., et al. Clostridium difficile in a HIV-infected cohort: incidence, risk factors, and clinical outcomes. AIDS2013; 27(17):2799-807.
31. Rodemann J.F., Dubberke E.R., Reske K.A., et al. Incidence of Clostridium difficile infection in inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5:339-44.
34. Thibault R., Graf S., Clerc A., Delieuvin N., Heidegger C.P., Pichard C. Diarrhoea in the ICU: respective contribution of feeding and antibiotics. Crit Care 2013; 17(4):153.
35. Bavishi C., DuPont H.L. Systematic review: the use of proton pump inhibitors and increased susceptibility to enteric infection. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34:1269-81.
36. Deshpande A., Pant C., Pasupuleti V., et al. Association between proton pump inhibitor therapy and Clostridium difficile infection in a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10:225-33.
37. Stevens V., Dumyati G., Brown J., Wijngaarden E. Differential risk of Clostridium difficile infection with proton pump inhibitor use by level of antibiotic exposure. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2011; 20:1035-42.
38. Tleyjeh I.M., Bin Abdulhak A.A., Riaz M., et al. Association between proton pump inhibitor therapy and Clostridium difficile infection: a contemporary systematic review and meta-analysis. PLoS ONE2012; 7(12):e50836.
39. Albright J.B., Bonatti H., Mendez J., Kramer D., Stauffer J., Hinder R., et al. Early and late onset Clostridium difficile-associated colitis following liver transplantation. Transpl Int 2007; 20(10):856-66.
41. Rodríguez Garzotto A., Mérida García A., Muñoz Unceta N., Galera Lopez M.M., Orellana-Miguel M.A., Díaz-García C.V., et al. Risk factors associated with Clostridium difficile infection in adult oncology patients. Support Care Cancer 2015; 23(6):1569-77.
42. Debast S.B., Bauer M.P., Kuijper E.J. on behalf of the Committee. European society of clinical microbiology and infectious diseases: Update of the treatment guidance document for Clostridium difficile infection. Clin Microbiol Infect 2014; 20 (Suppl. 2):1-26.
43. Abou Chakra C.N., Pepin J., Valiquette L. Prediction tools for unfavourable outcomes in Clostridium difficile infection: a systematic review. PLoS ONE2012; 7:e30258.
44. Kociolek L.K., Gerding D.N. Clinical utility of laboratory detection of Clostridium difficile strain BI/ NAP1/027. J Clin Microbiol 2016; 54(1):19-24.
46. Eyre D.W., Walker A.S., Wyllie D., Dingle K.E., Griffiths D., Finney J., et al. Predictors of first recurrence of Clostridium difficile infection: Implications for initial management. Clin Infect Dis 2012; 55(Suppl. 2):77-87.
47. Hu M.Y., Katchar K., Kyne L., Maroo S., Tummala S., Dreisbach V., et al. Prospective derivation and validation of a clinical prediction rule for recurrent Clostiridium difficle infection. Gastroenterology 2009; 136:1206-14.
49. Fekety R., McFarland L.V., Surawicz C.M., Greenberg R.N., Elmer G.W., Mulligan M.E. Recurrent Clostridium difficile diarrhea: Characteristics of and the risk factors for patients enrolled in a prospective, randomized, double-blinded trial. Clin Infect Dis 1997; 24(3):324-33.
50. Samie A.A., Traub M., Bachmann K., Kopischke K., Theilmann L. Risk factors for recurrence of Clostridium difficile-associated diarrhea. Hepatogastroenterology. 2013; 60(126):1351-4.
51. Planche T., Aghaizu A., Holliman R., et al. Diagnosis of Clostridium difficile infection by toxin detection kits: A systematic review. Lancet Infect Dis 2008; 8:777-84.
52. Crobach M.J.T., Planche T., Eckert C., Barbut F., et al.
53. European society of clinical microbiology and infectious diseases: Update of the diagnostic guidance document for Clostridium difficile infection. Clin Microbiol Infect 2016; 22:63-81.
55. Cerilli L.A., Greenson J.K. The differential diagnosis of colitis in endoscopic biopsy specimens: a review article. Arch Pathol Lab Med 2012; 136:854-64.
56. Cohen S.H., Gerding D.N., Johnson S., Kelly C.P., Loo V.G., McDonald L.C., et al. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the society for healthcare epidemiology of America (SHEA) and the infectious diseases society of America (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31(5):431-55.
57. Dinh A., Bouchand F., le Monnier A. Current treatment and epidemiology of Clostridium difficile infections. Rev Med Interne 2015; 36(9):596-602.
58. Hempel S., Newberry S.J., Maher A.R., et al. Probiotics for the prevention and treatment of antibiotic-associated diarrhea: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2012; 307:1959-69.
60. Шрайнер Е.В., Курилович С.А., Осипенко М.Ф., Власов В.В. Трансплантация кишечной микробиоты: терапевтический потенциал при болезнях органов пищеварения Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2014;24(5):63-8.
61. Chapman B.C., Moore H.B., Overbey D.M., Morton A.P. Fecal microbiota transplant in patients with Clostridium difficile infection: A systematic review. J Trauma Acute Care Surg 2016; 81(4):756-64.
62. Lofmark S., Edlund C., Nord C.E. Metronidazole is still the drug of choice for treatment of anaerobic infections. Clin Infect Dis 2010; 50 (suppl 1):16-23.
64. Martirosian G., Rouyan G., Zalewski T., MeiselMikołajczyk F. Dioctahedral smectite neutralization activity of Clostridium difficile and Bacteroides fragilis toxins in vitro. Acta Microbiol Pol 1998; 47(2):177-83.
65. McFarland L.V., Elmer G.W., Surawicz C.M. Breaking the cycle: treatment strategies for 163 cases of recurrent Clostridium difficile disease. Am J Gastroenterol 2002; 97:1769-75.
18 мая 2021 г. ACG опубликовала руководство по профилактике, диагностике и лечению инфекции Clostridioides difficile.
1) Не рекомендуется применение пробиотиков для профилактики инфекции Clostridioides difficile у пациентов, получающих антибиотики (первичная профилактика).
2) Не рекомендуется применение пробиотиков для профилактики рецидива инфекции Clostridioides difficile (вторичная профилактика).
3) Алгоритм тестирования инфекции Clostridioides difficile должен включать оба вида тестирования: и высокочувствительный метод, и высокоспецифичный метод, чтобы иметь возможность различить колонизацию от активной инфекции.
4) Рекомендуется применение перорального ванкомицина 125 мг 4 раза в день в течение 10-ти дней для лечения изначального эпизода нетяжелой инфекции Clostridioides difficile.
5) Рекомендуется применение пер-орального фидаксомицина 200 мг 2 раза в день в течение 10-ти дней для лечения изначального эпизода нетяжелой инфекции Clostridioides difficile.
6) Пероральный метронидазол по 500 мг 3 раза в день в течение 10-ти дней может быть рассмотрен для лечения изначального эпизода нетяжелой инфекции Clostridioides difficile у пациентов низкого риска.
7) Как изначальная терапия тяжелой инфекции Clostridioides difficile рекомендуется ванкомицин 125 мг 4 раза в день в течение 10-ти дней.
8) Как изначальная терапия тяжелой инфекции Clostridioides difficile рекомендуется фидаксомицин 200 мг 2 раза в день в течение 10-ти дней.
10) Пациентам с паралитической кишечной непроходимостью добавление клизм с ванкомицином (500 мг каждые 6 часов) может оказать пользу.
11) Предлагается рассмотреть трансплантацию фекальной микробиоты у пациентов с тяжелой и фульминантной инфекцией Clostridioides difficile, рефрактерной к антибиотикотерапии, особенно когда пациенты являются плохими кандидатами на операцию.
12) Рекомендуется постепенное снижение/пульс-дозы ванкомицина у пациентов с первым рецидивом после изначального курса фидаксомицина, ванкомицина или метронидазола.
13) Рекомендуется применение фидаксомицина у пациентов с первым рецидивом после изначального курса ванкомицина или метронидазола.
14) У пациентов со вторым или более рецидивом инфекции Clostridioides difficile рекомендуется трансплантация фекальной микробиоты для предупреждения последующих рецидивов.
15) Рекомендуется выполнение трансплантации фекальной микробиоты через колоноскопию, либо капсулами, для лечения рецидивной инфекции Clostridioides difficile. Предлагается введение микробиоты через клизму, если другие методы не доступны.
16) Предлагается выполнение повторной трансплантации фекальной микробиоты у пациентов, у которых развивается рецидив инфекции Clostridioides difficile в течение 8ми недель после изначальной трансплантации фекальной микробиоты.
17) У пациентов с рецидивной инфекцией Clostridioides difficile: которые не являются кандидатами на трансплантацию фекальной микробиоты; у которых произошел рецидив после трансплантации фекальной микробиоты; которым требуется непрерывные или частые курсы антибиотиков - то таким пациентам может применяться супрессивный пероральный ванкомицин для предупреждения последующих рецидивов.
18) Профилактика пероральным ванкомицином может быть рассмотрена во время последующего системного применения антибиотиков у пациентов с анамнезом инфекции Clostridioides difficile, у которых имеется высокий риск рецидива, чтобы предотвратить последующие рецидивы.
19) Предлагается рассмотреть применение безлотоксумаба для предотвращения рецидива инфекции Clostridioides difficile у пациентов с высоким риском рецидива.
20) Не рекомендуется прекращать антисекреторную терапию у пациентов с инфекцией Clostridioides difficile, в том случае, если данная терапия имеет надлежащее показание для применения.
21) Рекомендуется выполнение тестирования на инфекцию Clostridioides difficile у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника, поступающих с острым обострением с диареей.
22) Предлагается применение перорального ванкомицина 125 мг 4 раза в день в течение как минимум 14-ти дней у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника и инфекцией Clostridioides difficile.
23) Необходимо рассмотреть трансплантацию фекальной микробиоты при рецидивной инфекции Clostridioides difficile у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника.
- Только пациенты с симптомами, предполагающими активную инфекцию Clostridioides difficile должны быть тестированы (3 или более неоформленных стула в течение 24-х часов).
- Рекомендуются следующие критерии, которые являются прогностическими по плохим исходам, для классифицирования тяжелой инфекции Clostridioides difficile в момент установления диагноза: лейкоциты ≥15 тысяч клеток/мм(3), либо сывороточный креатинин более 1,5 мг/дЛ.
- Фульминантная инфекция определяется, когда пациент соответствует критериям тяжелой активной инфекции Clostridioides difficile, плюс наличие гипотензии, либо шока, либо паралитической кишечной непроходимости, либо мегаколон.
По оперативным вмешательствам и по особым популяциям пациентов (беременные, кормящие грудью и др.) смотрите документ.
Подробнее смотрите в прикрепленном файле.
Посмотреть другие обзоры
Автор обзора
Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).
Что такое псевдомембранозный колит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Аверина Александра Анатольевича, гастроэнтеролога со стажем в 15 лет.
Над статьей доктора Аверина Александра Анатольевича работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Роман Васильев и шеф-редактор Маргарита Тихонова
Определение болезни. Причины заболевания
Псевдомембранозный колит (Pseudomembranous colitis) — это острое воспалительное заболевание толстого кишечника, вызываемое токсигенными штаммами бактерии Clostridium difficile [1] . Микроб вырабатывает токсины А и В, повреждающие кишечную стенку, и белок, угнетающий перистальтику кишечника. В результате возникает диарея, боль в животе, появляется слизь и иногда примесь крови в кале.
Характерным признаком заболевания являются фиброзные наложения на слизистой оболочке толстой кишки [27] [28] .
Псевдомембранозный колит (ПМК) чаще всего развивается после лечения антибиотиками. Его ещё называют Clostridium difficile-ассоциированным псевдомембранозным колитом, антибиотик-ассоциированным псевдомембранозным и клостридиозным колитом.
Эпидемиология
Заболеваемость ПМК лучше всего отслеживается в США и странах западной Европы [2] . В России статистический учёт заражения C. diff не ведётся. Согласно систематическому обзору за 2011 год, каждый 5-й случай из всех антибиотик-ассоциированных диарей (ААД) и каждый 2–3 случай внутрибольничной ААД в странах Европы и Северной Америки вызваны C. diff [3] .
В стационарах США среди внутрибольничных инфекций C. diff занимает первое место (12,1 % от общего количества), опережая K. pneumoniae (9, 7 %) и E. coli (9,3 %) [4] . В 2011 г. было зафиксировано более 450 тыс. случаев C. difficile-ассоциированной болезни и более 29 тыс. смертей от неё [29] .
В европейских странах заболеваемость C. diff составляет около 7 случаев на 10000 койко-дней, т. е. при средней госпитализации 10 дней, 7 случаев из 1000 госпитализаций заканчиваются ПМК. В 20 европейских странах это значение колеблется от 0,7 до 28,7 на 10000 койко-дней [5] .
В России в 2011 году было продано 295 млн упаковок антибиотиков, в 2019 — 379 млн [8] [26] . Антибактериальных препаратов потребляется всё больше, их продажа из аптек не контролируется, поэтому проблемы ААД и ПМК актуальны и в нашей стране.
В клиниках Санкт-Петербурга у пациентов с ААД тест на токсины C. diff был положительным в 47,7 % случаев [6] .
Смертность от ПМК колеблется от 9,3 до 22 % и зависит от возраста пациента, смерть чаще наступает при тяжёлом течении заболевания [7] [26] .
В настоящее время увеличилась внутри- и внебольничная заболеваемость C. difficile-ассоциированной болезнью, расширились группы риска, стали чаще встречаться рецидивы и тяжёлые формы, в том числе вызванные более патогенным штаммом BI/NAP1/027, возросла смертность [27] .
Причины псевдомембранозного колита
Основная причина болезни — это приём антибиотиков. ПМК могут вызывать любые антибактериальные препараты, но наиболее часто к нему приводит применение Клиндамицина, хинолонов, цефалоспоринов 2-го и 3-го поколения, карбапенемов. Реже ПМК развивается после приёма макролидов, пенициллина, Тетрациклина, Тигециклина.
К факторам риска, помимо приёма антибиотиков, относятся:
- возраст старше 65 лет;
- терапия ингибиторами протонной помпы и Н2-гистаминоблокаторами — препаратами, снижающими секрецию соляной кислоты в желудке;
- лечение в стационаре, особенно в отделениях реанимации, — каждые 7 дней госпитализации увеличивают риск ПМК на 8 % [1][9][10] ;
- наличие дополнительной патологии, в том числе воспалительных заболеваний кишечника, ВИЧ, сахарного диабета[31][32][33] ;
- хирургические вмешательства на органах ЖКТ;
- энтеральное питание, в том числе через назогастральный зонд;
- приём иммуносупрессивных препаратов (глюкокортикостероидов, Такролимуса) и противоопухолевых средств [31] .
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!
Симптомы псевдомембранозного колита
Наиболее частые симптомы лёгкого или умеренного псевдомембранозного колита:
- водянистая диарея (жидкие испражнения, похожие на кашицу) от трёх раз в сутки на протяжении двух и более дней в сочетании с болью в животе;
- лёгкие спазмы в животе, часто сопровождающиеся с позывами на стул, но не всегда приводящие к дефекации;
- примеси слизи, крови или гноя в испражнениях;
- температура тела 38,5 °С и более;
- тошнота или потеря аппетита.
При тяжёлом течении псевдомембранозного колита возникает водянистая диарея с кровью, уровень альбумина снижается менее 30 г/л, что сочетается с одним из следующих симптомов: высоким уровнем лейкоцитов в клиническом анализе крови (> 15×10 9 /л) и/или болезненностью при ощупывании живота. На фоне длительной диареи организм теряет много жидкости, что приводит к обезвоживанию и проявляется тёмно-жёлтой мочой, чувством жажды, усталости, головокружением, спутанностью сознания и заторможенностью [1] [9] .
При рецидиве болезни симптомы появляются повторно менее чем через 8 недель после окончания терапии.
Проявления псевдомембранозного колита схожи с симптомами других инфекций, поражающих толстый кишечник. Но в отличие от них признаки ПМК могут быть слабо выражены и, как правило, наблюдаются долго: от одной недели до нескольких месяцев. Также встречаются случаи, когда человек является носителем возбудителя ПМК — C. diff, но симптомы полностью отсутствуют.
Патогенез псевдомембранозного колита
В основе патогенеза ПМК лежит чрезмерное размножение бактерий C. diff на фоне уменьшения или гибели нормальной микробиоты толстого кишечника. C. diff вырабатывает токсины А и В, которые вызывают воспаление в кишечной стенке. На течение заболевания влияет состояние иммунной системы пациента и патогенные свойства бактерий, такие как вирулентность, наличие токсинов А и В.
Основной путь передачи инфекции — фекально-оральный. Бактерии попадают в организм с загрязнённых поверхностей, например с дверных ручек, смесителей, ручек смыва сливного бачка, мебели или медицинского инвентаря. Также переносить инфекцию может персонал больницы и заражённые пациенты.
Бактерии C.diff образуют споры, которые устойчивы к действию антибиотиков и могут длительно сохраняться в желудочно-кишечном тракте человека, заражая окружающих и вызывая рецидивы заболевания у самого пациента [12] .
Для некоторых людей C.diff — это часть нормальной микрофлоры ЖКТ, но в таком случае численность бактерий контролируется за счёт других микроорганизмов и работы иммунной системы.
Основные поражающие факторы C.diff — это выделяемые ею токсины [1] . Токсин А (энтеротоксин, белковая молекула с массой 308 кДа) влияет на секрецию жидкости, приводит к повреждению слизистой оболочки кишечника (мембран клеток) и вызывает воспалительный ответ со стороны иммунной системы.
Токсин В (цитотоксин, белковая молекула с массой от 250 до 270 кДа) в 1000 раз более цитотоксичен по сравнению с токсином А. Он вызывает распад филаментного актина — белка, поддерживающего целостность клеток. В результате клетки слизистой разрушаются и гибнут. Токсин В опасен для человека, но не приводит к воспалению и повреждению слизистой оболочки кишечника у животных.
Под действием токсинов в кишечной стенке развивается специфическое воспаление с характерными изменениями на поверхности слизистой. Она становится отёчной, разрыхляется, приобретает ярко-красный цвет, на ней исчезает сосудистый рисунок. При контакте эндоскопа со слизистой капельки крови не появляются. Наблюдается множество желтовато-белых бляшек диаметром 3–5 мм, которые плотно фиксированы к слизистой оболочке. При взятии биопсии они отрываются с трудом, торцом эндоскопа не снимаются. Преобладает два типа воспалительных реакций: диффузно-катаральное воспаление слизистой и очаги фибриноидного некроза — бело-жёлтые бляшки, или псевдомембраны, поэтому такой тип колита называется псевдомембранозным.
В биоптатах, полученных из воспалительно-изменённых участков слизистой, выявляют скопление иммунных клеток крови и слизистой, расширение капилляров и некроз клеток покровного эпителия [1] .
В биоптатах, взятых из бляшек, присутствует фибрин, обрывки некротизированного покровного эпителия, слизь, лейкоциты, плазматические клетки и колонии бактерий.
Чтобы определить патогенность клостридий, нужно выявить их токсины. Посев биоптатов на питательные среды удовлетворительных результатов не даёт. Метод в данном случае затратен и неинформативен, поэтому токсины C. diff определяют в кале.
Воспалительный процесс, как правило, захватывает несколько отделов толстого кишечника, но чаще поражена его прямая и сигмовидная часть, реже вовлекается вся толстая кишка. Протяжённость её поражения связана с тяжестью течения заболевания: чем больше толстого кишечника вовлечено в воспалительный процесс, тем тяжелее протекает колит и ярче симптомы.
Продолжительное воспаление в кишечной стенке приводит к следующим нарушениям:
- не всасывается жидкость, из-за чего развивается обезвоживание;
- потери крови из образующихся эрозий и язв приводят к анемии;
- кишечная стенка становится проницаемой для токсинов возбудителя и продуктов его жизнедеятельности, находящихся в просвете кишки, из-за чего нарастает общая интоксикация.
При тяжёлом течении прекращается перистальтика толстого кишечника, развивается токсический мегаколон и возникает полиорганная недостаточность, из-за чего пациент может погибнуть.
Классификация и стадии развития псевдомембранозного колита
ПМК входит в группу антибиотик-ассоциированных диарей. В Международной классификации болезней (МКБ-10) псевдомембранозный колит кодируется как АО 4.7 — Энтероколит, вызванный Clostridium difficile.
В зависимости от тяжести течения болезни и клинической картины выделяют следующие формы:
- ПМК лёгкой или умеренной тяжести. Проявляется диареей — неоформленным жидким, кашицеобразным стулом три или более раз в сутки и болью в животе.
- ПМК тяжёлого течения. Сопровождается водянистой диареей с кровью и изменениями в анализах. В биохимическом анализе крови отмечается низкий уровень альбумина (меньше 30 г/л), который сочетается с одним из следующих признаков: высоким уровнем лейкоцитов в клиническом анализе крови (> 15×10 9 /л) в клиническом анализе крови и/или болезненностью при ощупывании живота.
- Осложнённые формы ПМК. Протекают с водянистой диареей с кровью и одним из следующих симптомов: снижение артериального давления, температура тела ≥ 38,5 °C, отсутствие перистальтики тонкого кишечника, помрачение или угнетение сознания. В клиническом анализе крови лейкоциты повышены > 25×10 9 /л или снижены < 2×10 9 /л, возникает органная и почечная недостаточность, требуется искусственная вентиляция лёгких.
- Рецидивирующее течение ПМК. Заболевание развивается повторно менее чем через 8 недель после окончания терапии [1][14] .
Данная классификация используется для выбора схемы лечения.
Осложнения псевдомембранозного колита
Наиболее частые осложнения псевдомембранозного колита:
- Обезвоживание и электролитные нарушения — из-за сильной и длительной диареи нарушается ритм сердца, снижается артериальное давление и мышечный тонус. Чаще эти осложнения развиваются при недостаточном восполнении потерянной жидкости и солей.
- Почечная недостаточность — при стремительном обезвоживании нарушается работа почек, из-за чего снижается частота мочеиспусканий, появляются отёки, по анализам крови видно, что растёт содержание азотистых шлаков.
- Токсический мегаколон — расширение толстой кишки, редкое осложнение с плохим прогнозом. На фоне диареи частота стула резко урежается до одного раза в сутки, в дальнейшем дефекация прекращается полностью. Это происходит из-за замедления и полного прекращения перистальтики толстого кишечника. Из-за распирания толстого кишечника газами и содержимым нарастает вздутие живота, усиливается боль в нём. Интоксикация и электролитные нарушения приводят к резкому ухудшению самочувствия и выраженной слабости. В дальнейшем стенка кишки разрывается, содержимое изливается в брюшную полость (перфорация кишечника) и начинается перитонит. Как правило, это осложнение наблюдается у ослабленных пациентов, находящихся в отделении реанимации и хирургии.
- Перфорация кишечной стенки — образуется сквозное отверстие в кишечной стенке с излитием содержимого кишечника в брюшную полость и развитием перитонита.
- Полиорганная недостаточность — может привести к гибели пациента [1][15] .
Диагностика псевдомембранозного колита
Тесты на C. diff показаны при длительной диарее с болью в животе и/или примесью крови в стуле, возникшей спустя 3–60 суток после выписки из стационара и/или после приёма антибиотиков [1] .
Чтобы выявить токсигенные штаммы C. diff, токсины A и B определяют в кале [16] .
Для этого используют следующие методы:
- Цитотоксиновый копрологический тест. Чувствительность — 95 %, специфичность — 99 %, результат — в течение 2–3 дней.
- ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay) — фермент-связанный иммуносорбентный тест для определения токсинов. Чувствительность — 70–90 %, специфичность — 99 %, результат — через 4–6 часов.
- ПЦР (полимеразная цепная реакция) на токсин В. Чувствительность — 96 %, специфичность — 100 %, результат — в течение нескольких часов.
Чувствительность теста — это доля положительных результатов среди больных людей, т. е. вероятность правильно определить инфекцию у заболевших, отсутствие ложноотрицательных результатов. Специфичность — доля отрицательных результатов среди здоровых людей, т. е. отсутствие ложноположительных результатов.
Посев кала на C.diff не проводится, так как этим методом не удаётся определить токсигенные штаммы.
С помощью дополнительных методов можно оценить тяжесть состояния пациента и своевременно выявить осложнения.
К дополнительным обследованиям относятся:
- ректороманоскопия или сигмоидоскопия — позволяют обнаружить типичные изменения стенки кишки (множественные желтоватые бляшки 2–10 мм в диаметре, плотно фиксированные на поверхности слизистой оболочки);
- колоноскопия — помимо типичных изменений кишечной стенки, определяется распространённость процесса и поражение толстого кишечника выше сигмовидной кишки [17] ;
- обзорная рентгенография органов брюшной полости — используется, чтобы выявить признаки пареза кишечника и токсического расширения кишки;
- анализ крови — показывает уровень лейкоцитов (при ПМК повышен до 10–50 × 10 9 ), уровень креатинина (выше нормы) и альбумина (ниже нормы).
Гистологическое исследование биоптатов не является необходимым при C. difficile-ассоциированной болезни, но может быть крайне важным для дифференциальной диагностики.
Лечение псевдомембранозного колита
Методы лечения псевдомембранозного колита в российских и зарубежных клинических рекомендациях совпадают [1] [18] . При лёгком и среднетяжёлом течении его проводят в амбулаторных условиях (дома), при тяжёлом и/или осложнённом — в стационаре.
Для лечения ПМК назначаются антибиотики:
Антибиотики подавляют развитие C. diff. Бактерия чувствительна только к трём перечисленным антибактериальным препаратам.
При развитии осложнений ПМК могут применяться следующие методы:
- При токсическом мегаколоне показана колэктомия — удаление толстой кишки.
- Для лечения рецидивирующего ПМК в качестве экспериментального метода рассматривается трансплантация кишечной микробиоты (fecal microbiota transplantation, FMT) [23][24][25] . Кишечную микробиоту берут от здорового донора и при помощи назоинтестинального зонда, клизмы или колоноскопии переносят пациенту в кишечник. В России такое лечение считается экспериментальным. Проводится в научных клинических учреждениях, например в Федеральном научно-клиническом центре ФМБА России.
В качестве вспомогательных и симптоматических препаратов используются:
- Сорбенты (Диоктаэдрический смектит) — эффективно удаляет токсины C. diff, снижая их действие на кишечную стенку, улучшает качество стула.
- Пробиотики (Lactobacillus rhamnosus, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium infantis не менее 1×10 9 КОЕ/г) — подавляют активность C. diff. Данные об их эффективности пока противоречивы [22] .
- Препараты на основе дрожжей Saccharomyces cerevisiae (boulardii) — эффективны как вспомогательные и профилактические средства.
Прогноз. Профилактика
При лёгком или среднетяжёлом течении ПМК и хорошей реакции на стандартную терапию прогноз благоприятный, при тяжёлом и осложнённом — неблагоприятный. При рецидивирующем течении прогноз сомнительный, так как не разработаны эффективные схемы лечения.
Профилактика псевдомембранозного колита
Для профилактики развития ПМК следует:
- чаще мыть руки и соблюдать правила личной гигиены;
- рационально принимать антибиотики — строго по назначению врача с соблюдением всех указаний;
- изолировать пациентов с инфекцией C. diff в отдельные палаты, соблюдать меры санитарного режима;
- тщательно обрабатывать все поверхности хлорсодержащими или другими дезинфицирующими средствами, активными против спор C. diff;
- сокращать сроки госпитализации пациентов старше 65 лет [16] .
Чтобы предотвратить рецидив C. difficile-ассоциированной болезни, после завершения лечения Метронидазолом или Ванкомицином назначаются пробиотики курсом не менее трёх месяцев. Серьёзных побочных эффектов от них не выявлено [34] .
Discover the world's research
- 20+ million members
- 135+ million publications
- 700k+ research projects
ЦЕЛЬ ПУБЛИКАЦИИ. Познакомить практикующих врачей общей практики, терапевтов, гастроэнтерологов, инфекционистов,
педиатров, бактериологов, врачей КДЛ, клинических эпидемиологов, врачей различных специальностей, преподавателей, аспиран-
тов, ординаторов и студентов медицинских образовательных учреждений с новейшими рекомендациями НАСКИ и «Ассоциации
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. В настоящих клинических рекомендациях изложен трёхэтапный алгоритм исследования Clostridium
difficile-ассоциированной инфекции (CDI), которая является одной из основных причин нозокомиальной диареи. Ведущая роль
в постановке диагноза принадлежит индикации возбудителя и детекции его токсинов. Трёхэтапный алгоритм исследования пред-
назначен для быстрого и полного лабораторного выявления антибиотико-ассоциированных диарей, скрининга пациентов, посту-
пающих в отделения эпидемиологического риска. Использование трёхэтапного алгоритма лабораторного исследования обеспечит
правильную и своевременную диагностику, локальный микробиологический мониторинг и эпидемиологический надзор за CDI.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. CDI характеризуется развитием диарейного синдрома, при этом наблюдаются значительные изменения в водно-
электролитном обмене. При отсутствии рациональной антибактериальной терапии CDI может прогрессировать, вызывая
обширные воспалительные изменения в стенке толстой кишки с поверхностным некрозом слизистой оболочки и образованием
[Ключевые слова: Clostridium difficile, C.Difficile-ассоциированная инфекция, глютаматдегидрогенназа,
Shelygin Yu.A. 1 , Aleshkin V.A. 2 , Sukhina M.A. 1 , Mironov A.Yu. 2 , Briko N.I. 3 , Kozlov R.S. 5,6 , Zverev V .V. 7 , Achkasov S.I. 1 ,
Kovalishena O.V . 4 , Selkova E.P. 2 , Safin A.L. 1 , Grenkova T.A. 2 , Khalif I.L. 1 , Frolov S.A. 1 , Kashnikov V.N. 1 , Sushkov O.I. 1
5 Scientific Center of the Ministry of Health of the Russian Federation of Monitoring Antimicrobial Resistance
Клинические рекомендации по клостридиальной инфекции.'/code_after.php' );?>
Читайте также: