Клинические рекомендации по лечению лямблиоза у взрослых

Обновлено: 24.04.2024

Для цитирования: Агафонова Е.В., Тюрин Ю.А., Долбин Д.А., Куликов С.Н. Современные аспекты диагностики лямблиоза у человека. РМЖ. 2008;17:1120.

Актуальность проблемы Лямблиоз – достаточно распространенное заболевание в мире [1], в Российской Федерации регистрируется более 130 тысяч случаев лямблиоза в год. Из них 70% составляют дети в возрасте до 14 лет [2]. Эта цифра может колебаться в большую или меньшую сторону в зависимости от санитарно–бытовых условий, возможностей диагностики и настороженности врачей по поводу данной паразитарной инвазии [3]. Актуальность лямблиоза определяется также и тем, что его клинические проявления часто маскируются различными вариантами гастроэнтерологической патологии, синдромами избыточного роста кишечной флоры, мальабсорбции, поливитаминной недостаточности, а также развитием аллергических заболеваний – рецидивирующей крапивницей, атопическим дерматитом, гастроинтестинальной формой пищевой аллергии, которые без адекватной противолямблиозной терапии приобретают рецидивирующее течение [3,4]. Данное заболевание может отягощать сопутствующие заболевания желудочно–кишечного тракта, приводя к развитию синдрома мальабсорбции и длительной диареи [1,5]. Наиболее подвержены заболеванию дети. В России у детей в возрасте до 2 лет в организованных коллективах пораженность лямблиозом составляет 34,5%, а в 3–4 года – до 70%, в среднем у детей младшего возраста в организованных коллективах лямблиоз выявляют в 9,3% случаев и в 0,9% – у воспитываемых в домашних условиях [6]. Наиболее эндемичным регионом по лямблиозу в мире является Экваториальная Африка [7]. В этих регионах у детей инфицированность лямблиями впервые регистрируется после 3–4 месяцев по появлению в крови специфических IgМ–антител, а в возрасте 8 месяцев примерно у 80% детей выявляются диагностические титры специфических противолямблиозных IgM–антител [8]. Передача инфекции чаще реализуется водным путем, реже – через продукты питания. Диагностика лямблиоза является трудной задачей: у некоторых больных с длительнотекущим лямблиозом антитела в сыворотке крови могут отсутствовать, что свидетельствует о неэффективности механизмов гуморальной защиты [9]. Антитела часто отсутствуют у страдающих лямблиозом детей с лимфатическим типом конституции; распространение практики постановки диагноза лямблиоза без проведения копрологического исследования нельзя считать оправданным.

Лямблиоз – протозооз, протекающий как в виде латентного паразитоносительства, так и в манифестных формах с преимущественным поражением тонкого кишечника.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
A07.1	Лямблиоз (жиардиаз)

Дата разработки протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИФА – иммуноферментный анализ
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи;
IgА – иммуноглобулины класса А
IgM – иммуноглобулины класса M
IgG – иммуноглобулины класса G

Пользователи протокола: врачи/фельдшеры скорой неотложной помощи, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, гастроэнтерологи, дерматовенерологи, невропатологи, аллергологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

Классификация

Клиническая классификация лямблиоза

Клинические формы:
· бессимптомная;
· кишечная;
· билиарно-панкреатическая;
· невротическая;
· смешанная.

По тяжести:
· легкая;
· среднетяжелая;
· тяжелая.

По течению:
· острое;
· хроническое.

Примеры формулирования клинического диагноза:
- Лямблиоз, кишечная форма (трофозоиты/цисты лямблий от 5.06.2016), средней степени тяжести, острое течение.
- Лямблиоз, смешанная форма (кишечная с поражением желчевыводящих путей), (трофозоиты/цисты лямблий от 5.06.2016), средней степени тяжести, хроническое течение.
- Лямблиоз, невротическая форма, (трофозоиты/цисты лямблий от 5.06.2016), средней степени тяжести, острое течение.
- Лямблиоз, бессимптомное течение, (трофозоиты/цисты лямблий от 5.06.2016), легкой степени тяжести, острое течение.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ 5

Диагностические критерии 11:
В большинстве случаев лямблиоз протекает бессимптомно [1, 4, 6, 9, 11].
При бессимптомном течении: жалоб нет.
Клинически манифестные формы развиваются не более чем у 10-12% [4, 6, 9, 11].

Жалобы:
· снижение аппетита;
· тошнота;
· рвота (иногда);
· отрыжка при приеме пищи;
· изжога;
· повышенное слюноотделение;
· тяжесть и боли в правом подреберье;
· чувство дискомфорта в животе и урчание кишечника;
· метеоризм;
· диарея (стеаторея) (в редких случаях);
· чередование запоров и диареи;
· недомогание;
· быстрая утомляемость;
· снижение работоспособности;
· раздражительность;
· плохой сон;
· повышение температуры тела;
· головные боли;
· головокружение;
· снижение массы тела;
· сыпь;
· боли в суставах.

Анамнез:
· инвазия протекает бессимптомно (при бессимптомном течении);
· острое начало заболевания (клинически выраженная форма при массивной инвазии).

Осложнения:
Панкреатит (поражение поджелудочной железы):
· монотонные боли в эпигастрии, не связанные с приемом пищи;
· кашицеобразный стул с непереваренными частицами пищи;
· умеренные нарушения внешнесекреторной активности.
Синдром мальабсорбции (синдром нарушенного всасывания, клинический симптомокомплекс, который возникает вследствие нарушения пищеварительно-транспортной функции тонкой кишки, что приводит к метаболическим расстройствам) (чаще возникает при массивном заражении):
· признаки белково-энергетической недостаточности;
· признаки поливитаминной недостаточности и дефицита минералов;
· анемии гипохромного типа;
· снижение массы тела;
· отставание в физическом развитии.

Критерии тяжести лямблиоза:
· выраженность симптомов интоксикации;
· выраженность клинических проявлений;
· наличие или отсутствие осложнений.

Лабораторные исследования [1, 6, 8, 11, 13]:
Клинический анализ:
· ОАК: изменения могут отсутствовать, а также могут наблюдаться моноцитопения, эозинофилия (до 5-8%), анемия (при тяжелом и длительном течении болезни), СОЭ увеличена до 20—25 мм/ч.
· Биохимический анализ крови: повышение содержания гамма-глобулинов, снижение содержания альбуминов, изменение показателей осадочных проб.
· Микроскопическое исследование мазка фекалий: в жидком кале – обнаружение вегетативных форм (трофозоитов) Lamblia intestinalis; в кашицеобразном и оформленном кале – обнаружение цист Lamblia intestinalis.
Диагностика лямблиоза основана на обнаружении цист и (или) вегетативных форм паразита в мазке фекалий. Исследование по возможности жидких фракций
фекалий, собранных из 6–7 мест. Кал исследуется в теплом виде.
Выделение вегетативных форм лямблий и цист носит периодический характер. Отрицательные периоды в выделении лямблий могут колебаться от 2–3 суток до 2–3 недель, поэтому для подтверждения диагноза рекомендуется проводить исследования испражнений 5-6 раз на протяжении 2-4 недель (с интервалом в 2–3 дня).
· Серологический анализ кала: ИФА – выявление поверхностного антигена цист лямблий в кале (на ранних стадиях болезни).
· Серологический анализ крови: ИФА – выявление антител класса IgM к антигенам Lamblia intestinalis;
· ИФА – определение суммарных антител (IgM, IgA, IgG) к антигенам Lamblia intestinalis.

Серологические методы диагностики являются косвенными способами лабораторной диагностики лямблиоза, поэтому могут использоваться как дополнительные диагностические методы.
Специфические IgM и IgG к антигенам лямблий обнаруживают в сыворотке крови с 10–14-го дня заболевания. Выявление IgM свидетельствует об остром заболевании лямблиозом, после санации они быстро исчезают. IgG могут сохраняться в течение 12-15 месяцев после излечения.

Таким образом, диагноз лямблиоза верифицируется на основании данных клинической картины и положительного результата микроскопии кала или серологических реакций (IgM в ИФА).

Инструментальные исследования:
· дуоденальное зондирование – обнаружение большого количества слизи, вегетативных форм (трофозоитов) лямблий в дуоденальном содержимом (наиболее часто в порции А).

Показания для консультации специалистов:
· консультация гастроэнтеролога – при поражении желудочно-кишечного тракта;
· консультация дерматовенеролога – при аллергических дерматитах, крапивницы, экземы, нейродерматитах;
· консультация аллерголога – при развитии тяжелых токсико-аллергических реакций;
· консультация пульмонолога – при развитии бронхолегочного синдрома.

Диагностический алгоритм: (схема)

Категории МКБ: Амебиаз (A06), Анкилостомоз (B76.0), Аскаридоз (B77), Дикроцелиоз (B66.2), Дифиллоботриоз (B70.0), Другие инвазии, вызванные цестодами (B71), Инвазия, вызванная taenia saginata (B68.1), Инвазия, вызванная taenia solium (B68.0), Некатороз (B76.1), Описторхоз (B66.0), Стронгилоидоз неуточненный (B78.9), Токсоплазмоз (B58), Трихинеллез (B75), Трихуроз (B79), Фасциолез (B66.3), Цистицеркоз (B69), Энтеробиоз (B80)

Общая информация

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

ДЕПАРТАМЕНТ ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ГОСУДАРСТВЕННОГО САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА

КЫРГЫЗСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕРЕПОДГОТОВКИ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ

КЫРГЫЗСКО-РОССИЙСКИЙ СЛАВЯНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Б.Н.ЕЛЬЦИНА

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПАРАЗИТАРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Клинические протоколы

Клинические протоколы (КП) по диагностике, профилактике и лечению паразитарных заболеваний приняты Экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов от 15.12.2017 г. и утверждены приказом Министерства здравоохранения Кыргызской Республики (МЗ КР) № 42 от 18 января 2017 г.

Клиническая проблема
Кишечные гельминтозы, протозоозы и тканевые паразитозы

Название документа
Диагностика, профилактика и лечение паразитарных заболеваний

Этапы оказания помощи
1-3 уровни медицинской помощи

Клинические протоколы применимы
к пациентам с кишечными гельминтозами, протозоозами и тканевыми паразитозами.

Целевые группы
Врачи-инфекционисты, семейные врачи, педиатры, аллергологи, окулисты, пульмонологи, эпидемиологи, паразитологи, лабораторные специалисты, организаторы здравоохранения, специалисты Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС), ординаторы, аспиранты, студенты и др.

Планируемая дата обновления
Проведение следующего пересмотра КП планируется в 2020 г., либо раньше, по мере появления новых ключевых доказательств по лабораторной, клинической диагностике и/или лечению паразитарных болезней.

В связи с тем, что новая стратегия по противорецидивной, консервативной терапии эхинококкоза и альвеококкоза находится на стадии разработки, клинические протоколы лечения данных личиночных гельминтозов исключены из данного сборника протоколов. После рассмотрения экспертным советом и утверждения МЗ КР, они будут изданы как дополнение к данному сборнику. В процессе апробации и рецензирования клинического протокола были получены комментарии и рекомендации, которые были учтены при его доработке.

Ожидаемый результат от внедрения данного клинического протокола
Внедрение в практическое здравоохранение профилактического лечения круглых червей – нематодов у всех членов семьи, включая беременных женщин с 3 триместра в эпидемиологически неблагополучных регионах (область, район, село), обеспечит оздоровление от нематодозов всей семьи и предупреждению риска постоянного перекрестного инвазирования членов семьи друг от друга, а также от других членов сообщества (в детских садах, школах, коллективах и тд). Лечение женщин во время беременности приведет к оздоровлению будущей мамы и снижению риска передачи инвазии детям грудного и раннего возраста.

Введение
Гельминтные инвазии в основном бывают двух типов: передаваемые через воду и передаваемые через почву ‒ геогельминты. Последние принадлежат к двум группам: нематодам (круглые черви) и платигельминтам (плоские черви) и живут в кишечнике человека, ежедневно выделяя тысячи яиц, которые попадают в почву с фекалиями инфицированных людей. При этом, яйца проглатываются детьми, которые берут грязные пальцы в рот после игр на земле (контакт с почвой); вместе с овощами, если овощи, не моются, не очищаются и не готовятся надлежащим образом; с водой из загрязненных источников и т. д. 1 .

После развития зрелых гельминтов в организме человека, они могут вызвать нарушение переваривания жиров, снижение абсорбции витаминов (особенно витамина А), временную непереносимость лактозы, снижение гемоглобина и железа, подавление аппетита и иммунной реакции, оказывают воздействие на рост, вес и познавательные функции инфицированных детей. Некоторые нематоды, в частности Trichuris trichiura, присасываются в слизистую оболочку кишечника и питаются кровью. Они выделяют антикоагулянты, вследствие чего повреждения кровоточат, что в итоге вызывает железодефицитную анемию.

Таким образом, паразиты могут быть опасными как для здоровья каждого человека, так и для всего сообщества в целом, в связи с чем большинство стран мира осуществляют различные программы, рекомендованные ВОЗ по профилактике и лечению паразитозов среди населения, особенно среди групп риска 1

Стратегия ВОЗ по борьбе с геогельминтами 1
ВОЗ рекомендует проводить ПЛ раз в год в случае, если распространенность гельминтозов, передаваемых через почву превышает 20% и дважды в год в случае, если этот показатель в сообществе превышает 50%.

Данная стратегия преследует глобальную цель – профилактическое лечение (ПЛ), по меньшей мере, 75% всех детей школьного возраста, подвергающихся риску заболевания геогельминтами. Направлена на профилактику и установление контроля над заболеваемостью геогельминтами путем проведения периодического ПЛ населения без предварительного индивидуального диагностического исследования всех людей из групп риска (дети дошкольного возраста, дети школьного возраста, включая подростков, а также беременные женщины со 2-го триместра) в эндемичных районах. Освобождение организма от гельминтов, путем ПЛ приводит к улучшению аппетита, что может способствовать увеличению роста и прибавки веса, также снижает заболеваемость и бремя болезни, вызванное наличием паразитов.

Важно отметить, что прием препаратов, используемых для ПЛ, детьми в возрасте до 12-месячного возраста не рекомендуется, так как безопасность и эффективность этих препаратов у детей данной возрастной группы не были подтверждены.

Профилактическое лечение однократной дозой альбендазола (400 мг) или мебендазола (500 мг) рекомендуется для беременных женщин после первого триместра, проживающих в районах, где распространенность нематодозов и/или трихоцефалеза составляет 20% или более (40% и более среди беременных женщин) и где анемия является серьезной проблемой общественного здравоохранения (условная рекомендация, среднее качество доказательств) 2 или в качестве лечения инфицированных беременных женщин в неэндемичных районах 3 .

Рекомендуемые ВОЗ лекарственные средства: альбендазол (400 мг) и мебендазол (500 мг) — эффективны, недороги и просты для распространения немедицинским персоналом (например, учителями). Они прошли экстенсивное тестирование на безопасность и использовались среди миллионов людей, при этом наблюдалось лишь незначительное количество умеренных побочных эффектов.

В описываемом клиническом случае лямблиозного поражения печени отражаются возможные ошибки и критичность при постановке диагноза, связанные с этим риски, взаимодействие смежных специалистов. Диагностика и лечение сложного состояния пожилой пациентки, связываемого изначально (предположительно) с пневмонией, затем с наличием метастазов и злокачественным новообразованием, представляет пример удачного взаимодействия специалистов регионального и столичного медицинских учреждений. Рассматриваются отличия картины на МРТ от метастатических поражений печени и гепатоцеллюлярного рака, меры установления верного диагноза, повышение критичности лечащего врача при постановке диагноза, привлечение смежных специалистов, актуальность системы дистанционных консультаций ("клиническая телемедицина"). Приводимые в динамике МРТ-изображения интересны в плане расширения представлений о лямблиозных очагах в печени, они иллюстрируют эффективность проведенного лечения. Обсуждаются проблемы клинических рекомендаций и участия специалистов в системе дистанционных консультаций.

Ключевые слова: абсцесс печени, метастаз, лямблии, лямблиозное поражение печени, пневмония, МРТ.

Для цитирования: Масленникова Н.В., Кириллова Е.С., Кубряк О.В. Случай лямблиоза, первоначально принимаемого за пневмонию и онкологический процесс. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;3(9(I)):43-46.

N.V. Maslennikova 1 , E.S. Kirillova 2 , O.V. Kubryak 3

1 City Central Hospital, Azov

2 Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow

3 P.K. Anokhin Research Institute of Normal Physiology, Moscow

The article presents the described clinical giardiasis case of the liver, where the following is reflected: possible errors and criticality in the diagnosis, the risks associated with this, and related specialists interaction. Diagnosis and treatment of an elderly patient complex condition, initially (presumably) associated with pneumonia, then with the metastases and a malignant neoplasm presence, is an example of successful interaction between specialists from regional and metropolitan medical institutions. The article shows the MRI image differences from metastatic lesions of the liver and hepatocellular cancer, measures to establish the correct diagnosis, increasing the criticality of the attending physician at the time of diagnosis, the involvement of related specialists, the relevance of the remote consultation system (“clinical telemedicine”). The images pr esented in the MRI dynamics are of the interest in terms of expanding the giardia foci understanding in the liver. They illustrate the treatment effectiveness. The article also presents the issues on clinical recommendations and specialists’ participation in the distance consultations system.

Keywords: liver abscess, metastasis, giardia, giardiasis of the liver, pneumonia, MRI.

For citation: Maslennikova N.V., Kirillova E.S., Kubryak O.V. Giardiasis case, originally mistaken for pneumonia and the oncological process. RMJ. Medical Review. 2019;9(I):43-46.

В статье описывается клинический случай лямблиозного поражения печени, отражающий возможные ошибки и критичность при постановке диагноза, связанные с этим риски, взаимодействие смежных специалистов

Введение

В описываемом в данной статье клиническом наблюдении большой, на наш взгляд, интерес представляет использование данных МРТ в интерпретации сложного состояния пациентки, связанного с поражением лямблиями. Важным аспектом диагностики является критичность при постановке диагноза, который остается сложной интеллектуальной задачей для лечащего врача, требующей широкой эрудиции, аналитических способностей и возможности проведения быстрых консультаций со смежными специалистами. Цель данной публикации С обратить внимание практических врачей на клинический пример, в котором ошибочный диагноз повлек бы не только неоправданные расходы сил и средств системы здравоохранения и родственников пациентки, но и ее смерть. Описываемый случай рассматривается с точки зрения смежных специалистов, что, на наш взгляд, может представлять интерес для лечащих врачей как своеобразный междисциплинарный анализ ситуации, возможность взглянуть на нее по-новому.

Клиническое наблюдение

Характеристика пациентки при поступлении
и тактика лечения в стационаре

Рентгенологическое исследование (МРТ) брюшной полости

Для уточнения диагноза проводилась МРТ брюшной полости [8]. Официальное мнение рентгенолога: Причины множественных образований в печени, вероятно, имеют инфекционную природу, не исключен амебиаз. На рисунках 1-3 представлены последовательные изображения, где в обеих долях печени определяются множественные многослойные фокусы поражения с сильно гиперинтенсивным центром, окруженным подобием капсулы и зоной перехода к нормальной ткани. Это соответствует патологическому образованию с жидкостным центром и гиперемированными отечными краями. Также отмечалось наличие жидкости в правой плевральной полости и высокое стояние купола диафрагмы, что также соответствует воспалительному процессу. Был получен отрицательный результат на онкомаркер альфа-фетопротеин. Мнение лечащего врача, с учетом имеющихся у него данных, все же склонялось в пользу онкологического процесса.

Активность родственников пациентки,
мнения независимых специалистов

Важным, но не всегда открыто обсуждаемым элементом планирования и хода лечения, является активность родственников, их возможные влияния С помощь или, наоборот, препятствование работе врача. В описываемом случае родственниками пациентки неофициально были проведены дополнительные консультации. Все привлекаемые ими специалисты оказывали консультативную помощь, по словам родственников, бескорыстно, заинтересовавшись клиническим случаем и предоставленными их вниманию материалами. Первоначально был получен устный комментарий (второе мнение) относительно снимков МРТ врача-рентгенолога одного из частных медицинских центров Ростова-на-Дону, который предположил гепатоцеллюлярный рак мультифокальный. Третье мнение, тоже устное, исходило от врача-рентгенолога одного из ведущих государственных учреждений другого региона: он подверг сомнению вероятность онкологического заболевания, но точного мнения не составил. Далее, также неофициально, родственниками были проведены консультации с ведущими местными специалистами в области гепатологии (по телефону) и хирургии (очно, с разбором снимков МРТ, см. рис. 1). Их мнения сводились к тому, что поскольку у пациентки нет гепатита С, то рак печени в таком возрасте сомнителен и что образования, видимые на снимках МРТ, имеют неясную природу, но скорее всего не онкологическую, а инфекционную. Также подчеркнули высокий риск для жизни пациентки в случае проведения пункции, превышающий диагностическую ценность полученных таким образом результатов. Кроме того, были отмечены особенности, которые следует учитывать при диагностическом поиске: наличие аппетита у пациентки, тяга к белковой диете, покраснение языка.

Содружество специалистов

После проведенного лечения отмечалось значительное уменьшение размеров и количества очагов (см. рис. 2). Но все фокусы сохраняли многослойность с умеренным снижением интенсивности МР-сигнала от их центральной части на Т2-последовательностях. Таким образом, положительная динамика, выявленная при последующих МРТ, доказывала правильность выводов, сделанных при первичном МРТ о воспалительном характере патологических фокусов в печени [8]. Выявленные при первичном исследовании изменения не могли соответствовать метастатическому поражению, т. к. подавляющее количество очагов вторичного поражения имеют слабо гиперинтенсивный МР-сигнал в стандартном режиме сканирования Т2-взвешенных изображений (ВИ) и гипоинтенсивный сигнал в стандартном режиме Т1. Также не выявлялся симптом кольца, характерный для злокачественного поражения. Гепатоцеллюлярная карцинома имеет широкий диапазон изменений интенсивности МР-сигнала на Т1- и Т2-. Большинство опухолей гипоинтенсивны на Т1-ВИ и относительно гиперинтенсивны на Т2-. Также могут отмечаться признаки кровоизлияния в опухоль, крупные опухоли склонны к некрозу. Часто при гепатоцеллюлярной карциноме обнаруживается инвазия воротной вены и реже С печеночных вен.

В динамике на фоне проводимого лечения у пациентки нормализовались результаты анализов крови. Были приняты меры по профилактике лямблиоза у членов семьи пациентки.

Вопрос критичности врача относительно постановки диагноза, на наш взгляд, является сегодня особенно актуальными. С развитием все более серьезных методов диагностики, возможностью получения весьма разнообразных данных, и, как следствие, необходимостью выбора и сравнения источников на первый план выходят вопросы формальной логики, понимания ограничений тех или иных приборных методов и способов анализа данных, последовательности действий в поиске причин заболевания, критериев выбора и исключений. То есть по-прежнему актуальны все старые добрые качества, выделяющие хорошего диагноста, но подходы к формированию таких профессиональных качеств должны учитывать современные технологические реалии, кооперацию различных специалистов. Авторы надеются, что приведенный клинический случай окажется полезным для практических врачей и будет способствовать большему вниманию в отношении протозойных инфекций, а также появлению актуальных клинических рекомендаций.

Благодарности

Авторы благодарят администрацию МБУЗ ЦГБ г. Азова и сотрудников кафедры рентгенологии и радиологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России за предоставленные возможности совместных консультаций, а также лечащего врача пациентки А. за сотрудничество.

1. Kunihiro Y., Tanaka N., Kawano R. et al. Differential diagnosis of pulmonary infections in immunocompromised patients using high-resolution computed tomography. Eur Radiol. 2019 May 6. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1007/s00330-019-06235-3.
2. Pereira M., Gazzoni F.F., Marchiori E. et al. High-resolution CT findings of pulmonary Mycobacterium tuberculosis infection in renal transplant recipients. Br J Radiol. 2016;89(1058):20150686. DOI: 10.1259/bjr.20150686.
3. Třeška V., Kolářová L., Mírka H. et al. Alveolar echinococcosis — a rare disease with differential diagnostic problems. Rozhl Chir. Summer. 2016;95(6):240–244.
4. Gargano J.W., Adam E.A., Collier S.A. et al. Mortality from selected diseases that can be transmitted by water — United States, 2003–2009. J Water Health. 2017;15(3):438–450. DOI: 10.2166/wh.2017.301.
5. Reses H.E., Gargano J.W., Liang J.L. et al. Risk factors for sporadic Giardia infection in the USA: a case-control study in Colorado and Minnesota. Epidemiol Infect. 2018;146(9):1071–1078. DOI: 10.1017/S0950268818001073.
6. Obidike E.O., Igbodo C. Unusual presentations of Giardia lamblia; a report of four cases. Niger J Clin Pract. 2010;13(2):225–227.
7. Stevens W.J., Vermeire P.A. Giardia lamblia in bronchoalveolar lavage fluid. Thorax. 1981;36(11):875.
8. Rummeny E.J., Reimer P., Heindel W. MR Imaging of the Body. Georg Thieme Verlag KG. Stuttgart; 2009.
9. Gardner T.B., Hill D.R. Treatment of giardiasis. Clin Microbiol Rev. 2001;14(1):114–128.
10. Ordóñez-Mena J.M., McCarthy N.D., Fanshawe T.R. Comparative efficacy of drugs for treating giardiasis: a systematic update of the literature and network meta-analysis of randomized clinical trials. J Antimicrob Chemother. 2018;73(3):596–606. DOI: 10.1093/jac/dkx430.
11. Лебедев Г.С., Фомина И.В., Шадеркин И.А. и др. Основные направления развития интернет-технологий в здравоохранении (систематический обзор). Социальные аспекты здоровья населения. 2017;5:10. [Lebedev G.S., Fomina I.V., Shaderkin I.A. et al. Main directions for development of internet technologies in health care (systematic review). Social’nye aspekty zdorov’ya naseleniya. 2017;5:10 (in Russ.) DOI: 10.21045/2071-5021-2017-57-5-10].

Читайте также: