Клинические рекомендации по трихомониазу

Обновлено: 19.04.2024

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ И МИКРОБИОЛОГИИ им. ПАСТЕРА
РОССИЙСКАЯ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. ЯРОСЛАВА МУДРОГО
ИНСТИТУТ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ (ВЕЛИКИЙ НОВГОРОД)
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОРОДСКОЙ КОЖНО-ВЕНЕРОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР
ПЕНЗЕНСКИЙ ГОРОДСКОЙ КОЖНО-ВЕНЕРОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР

Д. К. Ермоленко, В. А. Исаков, С. Б. Рыбалкин, Т. С. Смирнова, Ю. Ф. Захаркив

Санкт-Петербург — Великий Новгород, 2007

Рецензенты:
В. Б. Сбойчаков — д. м. н., профессор, зав. кафедрой микробиологии Российской военно-медицинской академии;
Н. М. Беляева — д. м. н., профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней РМАПО.

Утверждено руководителем РИС, проректором Института медицинского образования НовГУ, д. м. н., профессором Г. Г. Брыжахиным.

В рекомендациях дана характеристика биологических свойств урогенитальных трихомонад, патогенез трихомониаза и смешанных протозойно-бактериальных инфекций. Представлена клиническая картина, классификация и клинические формы мочеполового трихомониаза у женщин и мужчин. Даны современные методы лабораторной диагностики трихомониаза и определения чувствительности простейших к антипротозойным препаратам. Изложены способы лечения урогенитального трихомониаза с использованием современных антипротозойных средств, а также методы коррекции дисбактериоза кишечника и влагалища. Представлены результаты по клиническому использованию препаратов циклоферона в терапии мочеполового трихомониаза, а также смешанных протозойно-бактериальных инфекций.

Рекомендации предназначены для дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, инфекционистов, нефрологов, урологов, врачей общей практики, врачей-лаборантов, клинических ординаторов, интернов и студентов медицинских вузов.

Содержание

Общие признаки заболеваний половых путей у женщин Общие признаки заболеваний половых путей у мужчин Трихомониаз у женщин Дисбактериоз влагалища Трихомониаз у мужчин

Принципы лечения и лекарственные препараты Критерии излеченности Использование пробиотиков и пребиотиков

Циклоферон — высокоэффективный индуктор интерферонов Использование препаратов циклоферона в клинической практике Линимент 5% циклоферона в терапии инфекций, передаваемых половым путем

Урогенитальный трихомоноз – инфекция, передаваемая половым путем, возбудителем которой является простейший одноклеточный паразит Trichomonas vaginalis [1, 2, 3].

Название протокола: Урогенитальный трихомоноз

Код протокола:

Код (коды) МКБ Х

А59.0 Урогенитальный трихомоноз
А59.8 Трихомоноз других локализаций
A59.9 Трихомоноз неуточненный

Сокращения, используемые в протоколе:
АМП – антимикробный препарат
АсАТ – аспартатаминотрансфераза
АлАТ – аланинаминотрансфераза
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
в/м – внутримышечно
г – грамм
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ИФА – иммуноферментный анализ
ИППП – инфекции, передающиеся половым путем
МНН – международное непатентованное название
мл – миллилитр
мг – миллиграмм
МР – реакция микропреципитации
ПИФ – прямая иммунофлюоресценция
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РНК – рибонуклеиновая кислота
RW – реакция Вассермана
РКИ – рандомизированное контролируемое исследование
р-р - раствор
УЗИ – ультразвуковое исследование

Дата разработки протокола: 2014 год.
Дата пересмотра протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Пользователи протокола: дерматовенерологи, гинекологи, урологи, врачи общей практики, терапевты, педиатры.

Классификация

Клиническая классификация [1, 2]:
Клиническая классификация урогенитального трихомониаза:
По течению:
· свежий;
· хронический;
· латентный.
По фазе:
· острый;
· подострый;
· торпидный.
По тяжести течения:
· неосложненный;
· осложненный.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· Общеклиническое исследование урогенитального мазка (окраска метиленовым синим и/или по Граму) на T.vaginalis и другие ИППП (до начала терапии и после лечения 2 раза);
· Бактериологическое исследование биологического материала на T.vaginalis (выделение чистой культуры) (до начала терапии и после лечения 2 раза);
· ПЦР-исследование для обнаружения T.vaginalis – до лечения.
· Реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном в сыворотке крови;
· Определение T.vaginalis в биологическом материале в реакции иммунофлюоресценции;
· 2-стаканная проба Томпсона – у мужчин;

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· УЗИ органов малого таза;
· кольпоскопия
· цистоуретроскопия (лечебно-диагностическая).

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: не проводятся.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: не проводятся.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:
Жалобы:
У мужчин:
· Неприятные ощущения (зуд, жжение) в мочеиспускательном канале;
· скудные выделения из уретры;
· болезненность при мочеиспускании (дизурия);
· болезненность во время половых контактов (диспареуния);
· учащенное мочеиспускание и ургентные позывы на мочеиспускание (при проксимальном распространении воспалительного процесса);
· эрозивно-язвенные поражения кожи головки полового члена;
· боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку;
· гематоспермия (редко).
У женщин:
· вагинальные выделения серо-желтого цвета с неприятным запахом;
· зуд/жжение в области наружных половых органов;
· дискомфорт во время полового акта (диспареуния);
· болезненность при мочеиспускании (дизурия);
· эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки наружных половых органов и/или кожи внутренней поверхности бедер;
· дискомфорт или боль в нижней части живота.
Девочки:
· обильные свободные выделения из влагалища;
· болезненность при мочеиспускании (дизурия);
· эрозии и язвы в области вульвы, гименального кольца, влагалища и наружного отверстия мочеиспускательного канала.

Анамнез:
· источник инфицирования пациента;
· половой контакт с больным трихомониазом или случайная половая связь от 3 дней до 3-4 недель;

Физикальное обследование:
Локализация кожных поражений:
У женщин при этом поражаются наружные половые органы (половые губы, клитор), слизистая влагалища и шейки матки, полость матки, яичники, маточные трубы.
У мужчин поражается уретра, мочевой пузырь, предстательная железа, семенники, кожа полового члена, внутренний и наружный листок крайней плоти, мошонка, лобок, промежность.
У лиц обоего пола при гонорее инфицируются миндалины, слизистые полости рта, область ануса, прямая кишка.
У девочек при этом поражаются наружные половые органы (половые губы, клитор), слизистая влагалища.

Патоморфологическая картина изменений:
У женщин:
· гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто-гнойное или гнойное уретральное отделяемое;
· гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы, влагалища, слизисто-гнойные или гнойные выделения в заднем и боковых сводах влагалища;
· эндоцервикальные язвы, рыхлость и отек шейки матки, слизисто-гнойные или гнойные выделения из цервикального канала;
· гиперемия, отечность и болезненность в области протоков вестибулярных желез.
У мужчин:
· гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры;
· увеличение и болезненность придатков яичек и яичек при пальпации;
· увеличение и болезненность предстательной железы при пальпации.
У девочек:
· гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто-гнойное или гнойное уретральное отделяемое;
· гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы, влагалища, слизисто-гнойные или гнойные выделения в заднем и боковых сводах влагалища;

Лабораторная диагностика [4, 5, 6, 7, 8, 9].
Общеклиническое исследование урогенитального мазка (окраска метиленовым синим и/или по Граму): обнаружение в биологическом материале T.vaginalis;
Бактериологическое исследование биологического материала на T.vaginalis ручным методом (выделение чистой культуры): обнаружение в биологическом материале T.vaginalis;
Бактериологическое исследование биологического материала на T.vaginalis на анализаторе: обнаружение в биологическом материале T.vaginalis;
ПЦР в биологическом материале: обнаружение ДНК T.vaginalis;
Определение трихомонады в биологическом материале в реакции иммунофлюоресценции: обнаружение антигена и антител к T.vaginalis.

Инструментальные исследования:
Цистоуретроскопия: обнаружение воспалительной реакции слизистой уретры – эрозии, язвы, инфильтрация, стриктуры;
Кольпоскопия: обнаружение эрозии, язвенных поражений, кист, объемных образований.

Показания для консультации специалистов:
· гинеколог (диагностика возможных осложнений);
· уролог (диагностика возможных осложнений);
· психотерапевт (психологическая адаптация).

Дифференциальный диагноз

Д ифференциальный диагноз
Поскольку симптомы трихомонадной инфекции нижних отделов мочеполового тракта (уретрит и цервицит) не являются специфичными, необходимо проведение лабораторных исследований для исключения другой урогенитальной инфекции, обусловленных патогенными (C. trachomatis, N. gonorrhoeae, M. genitalium), условно-патогенными микроорганизмами (грибами рода Сandida, генитальными микоплазмами и микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом), вирусами (вирусом простого герпеса) на основании клинико-лабораторных критериев (таблица 1).
Кроме того, проводят дифференциальную диагностику с аллергическими вульвовагинитами и баланопоститами.

Таблица 1. Основные клинико-лабораторные дифференциально-диагностические признаки T. vaginalis

Лечение

Цели лечения:
· эрадикация (микробиологическое излечение) T. vaginalis;
· клиническое выздоровление (ликвидация соответствующих клинических симптомов);
· предотвращение осложнений;
· предупреждение инфицирования других лиц.

Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
Режим 2.
Стол №15 (общий).

Медикаментозное лечение
Выбор метода лечения зависит от тяжести течения процесса (таблица 2, 3) [10,11]:

Таблица 2. Лечение неосложненного урогенитального трихомониаза

Фармакологическая группа	МНН препарата	Форма выпуска	Дозировка	Кратность применения	Примечание
Антибактериальные препараты (рекомендованные схемы выбора терапии)	Метронидазол	Таблетки 250, 500 мг	500 мг	по 500 мг перорально 2 раза в день в течение 5-7 дней	Не существует эффективной альтернативы 5'-нитроимидазолам у больных трихомониазом. Большинство штаммов T. vaginalis высоко чувствительны к метронидазолу родственным метронидазолу препаратам. Преимуществом однократной дозы является простота приема и дешевизна. Однако имеется ряд доказательств, свидетельствующих о том, что при однократном приеме частота неэффективного лечения выше, особенно если одновременно не пролечиваются половые партнеры. В этих случаях рекомендуются повторный курс терапии.
Метронидазол	Таблетки 250, 500 мг	2000 мг	однократно
Тинидазол	Таблетки 500 мг	2000 мг	однократно
Другие вспомогательные препараты	Флуконазол	капсулы50, 100, 150 мг	50, 100, 150 мг	разные схемы терапии	При длительном применении АМП рекомендуются для профилактики урогенитального кандидоза

Фармакологическая группа	МНН препарата	Форма выпуска	Дозировка	Кратность применения	Примечание
Антибактериальные препараты (рекомендованные схемы выбора терапии)	Метронидазол	Таблетки 250, 500 мг	2000 мг	однократно в течение 3-5 дней
Метронидазол	Таблетки 250, 500 мг	500 мг	3 раза в сутки в течение 7 дней
Тинидазол	Таблетки 500 мг	2000 мг	однократно в течение 3-5 дней
Другие вспомогательные препараты	Флуконазол	Капсулы 50, 100, 150 мг	50, 100, 150 мг	разные схемы терапии	При длительном применении АМП рекомендуются для профилактики урогенитального кандидоза

Особые ситуации
Лечение урогенитального трихомониаза в период беременности [13,14]. Показано, что урогенитальный трихомониаз ассоциируется с неблагоприятными исходами беременности (преждевременные роды, преждевременный разрыв плодного пузыря и др.).
Со второго триместра беременности рекомендуется метронидазол в однократной дозе 2,0 г внутрь или по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.
Метронидазол может использоваться на всех сроках беременности и в период грудного вскармливания, однако в этих случаях лучше избегать схем с использованием высоких доз препарата.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность назначения)
· метронидазол (таблетки 250, 500 мг);
· метронидазол (таблетки 250, 500 мг);
· тинидазол (таблетки 500 мг);
· флуконазол (капсулы 50, 100, 150 мг).

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне: нет

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: нет

Другие виды лечения: нет
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:

Хирургическое вмешательство: нет
хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: нет.

Дальнейшее ведение
· бактериологическое исследование биологического материала на T.vaginalis через месяц после окончания антибактериальной терапии – с целью контроля излеченности;
· при подтверждении регресса клинических симптомов и отрицательных результатах бактериологического исследования – снятие с учета.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения
· эрадикация возбудителя из организма;
· отсутствие клинических симптомов заболевания;
· уменьшение частоты рецидивов;
· отсутствие осложнений.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Метронидазол (Metronidazole)

Тинидазол (Tinidazole)

Флуконазол (Fluconazole)

Профилактика

Профилактические мероприятия
· Своевременное выявление половых контактов и привлечение к обследованию и лечению;
· Обследование членов семьи;
· исключение беспорядочных половых связей в последствие;
· Массовая профилактическая пропаганда, предусматривающая понятие личной и общественной профилактике ИППП через средства массовой информации, памятки и мультимедийные программы;
· Индивидуальные консультации и профилактические беседы с родителями и учащимися старших классов по вопросам межличностных отношений, полноценной информации о сексуальных отношениях, последствий раннего начала половой жизни, нежелательной беременности, разъяснение правил безопасного секса (применение презерватива);
· В кабинетах приема врачей дерматовенерологов, акушер-гинекологов, урологов, кабинетах профилактических осмотров на предприятиях, учебных организациях консультирование по способам предотвращения или снижения риска инфицирования гонококковой инфекцией и другими ИППП;
· Подготовка волонтеров, учащихся образовательных учреждений для проведения бесед о безопасном поведении и распространении литературы информационно-образовательного характера по вопросам профилактики ИППП.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
1. Список использованной литературы: 1. Европейское руководство по ведению больных по ЗППП.-2001 г.- Журнал 12.-№3ю- 111 с. 2. Клинические рекомендации по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем и урогенитальными инфекциями.-2011 г.- с.- 109. 3. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010 // Department of health and human services Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations and Reports December 17, 2010 / Vol. 59 / No. RR-12./ p. 114. 4. Fonts LS, Kraus SJ. Trichomonas vaginalis: re-evaluation of its clinical presentation and laboratory diagnosis. // J. Inf. Dis 1980;141:137-143 5. Bickley LS, Krisher KY, Punsalang A, et al. Comparison of direct-fluorescent antibody, acridine orange, wet mount and culture for detection of Trichomonas vaginalis in women attending a public sexually transmitted disease clinic. // Sex Transmitted Dis. 1989; 16:127-131. 6. Krciger JN, Tarn MR, Stevens CE, et al. Diagnosis of trichomoniasis: comparison of conventional wet-mount examination with cytological studies, cultures, and monoclonal antibody staining of direct specimens. // JAMA 1998;259:1223-1227. 7. Lara-Torre E, Pinkerton JS. Accuracy of detection of Trichomonas vaginalis organisms on a liquid-based papanicolaou smear. // Am J Obstet Gynecol 2003;188:354–6. 8. Hardick A, Hardick J, Wood BJ, et al. Comparison between the Gen-Probe transcription-mediated amplification Trichomonas vaginalis research assay and real-time PCR for Trichomonas vaginalis detection using a Roche LightCycler instrument with female self-obtained vaginal swab samples and male urine samples. // J Clin Microbiol 2006;44:4197–9. 9. Nye MB, Schwebke JR, Body BA. Comparison of APTIMA Trichomonas vaginalis transcription-mediated amplification to wet mount microscopy, culture, and polymerase chain reaction for diag¬nosis of trichomoniasis in men and women. // Am J Obstet Gynecol 2009;200:188–97. 10. Forna F, Gulmezoglu AM. Interventions for treating trichomoniasis in women. Cochrane Database Syst Rev 2003; 2:CD000218. 11. Pearlman MD, Yashar C, Ernst S, Solomon W. An incremental dosing protocol for women with severe vaginal trichomoniasis and adverse reactions to metronidazole. // Am J Obstet Gynecol 1996; 174:934–936. 12. Klebanoff MA, Carey JC, Hauth JC et al. Failure of metronidazole to prevent preterm delivery among pregnant women with asymptomatic Trichomonas vaginalis infection. N Engl J Med 2001; 345:487–493. 13. Kigozi GG, Brahmbhatt H, Wabwire-Mangen F et al. Treatment of Trichomonas in pregnancy and adverse outcomes of pregnancy: a subanalysis of a randomized trial in Rakai, Uganda. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:1398–1400. 140,141. 14. Czeizel A, Rockenbauer M. A population based case – control teratologic study of oral metronidazole treatment during pregnancy. // Br. J. Obstet Gynaecol 1998;105:322-327. 15. Caro-Paton T, Carvajal A, Martin de Diego J, et al. Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis. // Br. J. Clin. Pharmacol. 1997;44:179-182. 16. Burtin P, Taddio A, Ariburnu O, et al. Safety of metronidazole in pregnancy: a meta-analysis. Am. Br. J. Obstet Gynaecol 1995;172:525-529.
Информация

Конфликт интересов: отсутствует.

Рецензент: Нурушева С.М., д.м.н., заведующая кафедрой кожных и венерических болезней КазНМУ им С.Д. Асфендиярова

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Коллеги, в данном разделе представлены нормативные документы и клинические рекомендации в практике врача акушера-гинеколога.

Рекомендации

Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде.

Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде

Урогенитальный трихомониаз – инфекция, передаваемая половым путём, возбудителем которой является Trichomonas vaginalis.

Trichomonas vaginalis – жгутиковый простейший одноклеточный паразит, вызывающий поражение урогенитального тракта человека.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Урогенитальный трихомониаз – инфекция, передаваемая половым путём, возбудителем которой является Trichomonas vaginalis.

1.2 Этиология и патогенез

Trichomonas vaginalis – одноклеточный микроорганизм, относится к типу простейших, семейству Trichomonadidae, роду Trichomonas.

T. vaginalis имеет овальную, округлую или грушевидную форму. Размеры трихомонад могут варьировать от 8 до 40 мкм и более. Простейшее имеет 5 жгутиков, 4 из которых расположены в его передней части, а один – внутри ундулирующей мембраны, обеспечивающей активное движение трихомонады. Ядро T.vaginalis локализовано в ее передней части. В ядре берет начало аксостиль – гиалиновый тяж, пересекающий клетку вдоль и заканчивающийся острым концом, способствующим прикреплению простейшего к эпителиальным клеткам урогенитального тракта.

T.vaginalis – облигатный паразит, получающий важнейшие питательные компоненты из секрета половых путей путем фагоцитоза эпителиоцитов, симбиотных и условно-патогенных микроорганизмов.

Трихомонады обладают тропизмом к плоскому эпителию. При инфицировании, попадая на эпителий слизистой оболочки, T.vaginalis совершают активные движения и, благодаря способности выделять клеточный разъединяющий фактор, проникают через межклеточные пространства в субэпителиальную соединительную ткань, лимфатические щели и сосуды.

У мужчин первично инфицируется эпителий слизистой оболочки дистальной части уретры в области ладьевидной ямки, далее возбудители распространяются по слизистой оболочке передней, задней части уретры, откуда могут проникать в ткани предстательной железы, семенные пузырьки и т.д.

У женщин трихомонады, как правило, инфицируют слизистую оболочку влагалища и экзоцервикса, реже – цервикального канала, уретры, парауретральных ходов, вестибулярных желез, мочевого пузыря, маточных труб.

Инфицирование взрослых лиц происходит при половом контакте с больным урогенитальным трихомониазом, детей – интранатальным путем и при половом контакте; в исключительных случаях девочки младшего возраста могут инфицироваться при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми.

1.3 Эпидемиология

Урогенитальный трихомониаз является одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). По оценкам Всемирной организации здравоохранения, ежегодно около 250 миллионов человек инфицируются Trichomonas vaginalis. В структуре всех ИППП трихомониаз занимает одно из первых мест у лиц, обратившихся за специализированной дерматовенерологической, акушерско–гинекологической и урологической помощью по поводу инфекционно–воспалительных заболеваний урогенитального тракта.

В Российской Федерации за последние годы отмечается снижение показателей заболеваемости урогенитальным трихомониазом, однако они остаются достаточно высокими, что во многом обусловлено гипердиагностикой заболевания. В 2015 году уровень заболеваемости составил 62,8 случая на 100000 населения: у лиц в возрасте от 0 до 14 лет – 0,8 случая на 100000 населения, у лиц в возрасте 15-17 лет – 43,3 случая на 100000 населения, у лиц в возрасте старше 18 лет – 76,4 случаев на 100000 населения.

1.4 Кодирование по МКБ 10

A59.0 – Урогенитальный трихомониаз;

A59.8 – Трихомониаз других локализаций;

A59.9 – Трихомониаз неуточненный.

1.5 Классификация
1. Трихомониаз нижнего отдела урогенитального тракта у женщин:
1. вульвит;
2. вагинит;
3. цервицит;
4. уретрит;
5. цистит.
1. Трихомониаз органов малого таза и других мочеполовых органов у женщин:
1. вестибулит;
2. парауретрит;
3. сальпингит.
1. Трихомониаз нижнего отдела урогенитального тракта у мужчин:
b) баланит и баланопостит;

4. Трихомониаз верхних отделов урогенитального тракта и других мочеполовых органов у мужчин:

1.6 Клиническая картина

Трихомониаз нижних отделов мочеполового тракта

У 20-40% больных отмечается субъективно асимптомное течение урогенитального трихомониаза.

У женщин при наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы: выделения из половых путей серо-желтого цвета, нередко – пенистые, с неприятным запахом; зуд, жжение в области половых органов; болезненность во время половых контактов (диспареуния); зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); дискомфорт и/или боль в нижней части живота.

Объективными симптомами заболевания у женщин являются: гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы, влагалища; серо-желтые, жидкие пенистые вагинальные выделения с неприятным запахом; эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки половых органов, кожи внутренней поверхности бедер; петехиальные кровоизлияния на слизистой оболочке влагалищной части шейки матки.

Субъективными симптомами заболевания у мужчин являются: серо-желтые, жидкие выделения из уретры; зуд, жжение в области уретры; боль в промежности с иррадиацией в прямую кишку; болезненность во время половых контактов (диспареуния); зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); эрозивно-язвенные высыпания на коже головки полового члена; гематоспермия (редко).

Объективными симптомами заболевания у мужчин являются: гиперемия и отечность в области наружного отверстия уретры; скудные или умеренные серо-желтые, жидкие уретральные выделения; эрозивно-язвенные высыпания на коже головки полового члена.

Трихомониаз органов малого таза и других мочеполовых органов

Субъективными симптомами у женщин являются:
- вестибулит: незначительные выделения из половых путей серо-желтого цвета, нередко – пенистые, с неприятным запахом, болезненность и отечность в области вульвы. При формировании абсцесса железы присоединяются симптомы общей интоксикации; боли усиливаются при ходьбе и в покое, принимая пульсирующий характер;
- сальпингит: боль в области нижней части живота, нередко схваткообразного характера; выделения из половых путей серо-желтого цвета, нередко – пенистые, с неприятным запахом; при хроническом течении заболевания субъективные проявления менее выражены.
Объективными симптомами у женщин являются:
- вестибулит: незначительные серо-желтые, жидкие выделения из половых путей, гиперемия наружных отверстий протоков вестибулярных желез, болезненность и отечность протоков при пальпации. При формировании абсцесса железы – общая и местная гипертермия, при пальпации железы наблюдаются скудные выделения серо-желтого цвета; определяется четко ограниченная инфильтрация, гиперемия и выраженная болезненность в зоне проекции протока;
- сальпингит: при остром течении воспалительного процесса – увеличенные, болезненные при пальпации маточные трубы, укорочение сводов влагалища, серо-желтые, жидкие пенистые выделения из цервикального канала; при хроническом течении заболевания – незначительная болезненность, уплотнение маточных труб.
Субъективными симптомами у мужчин являются:
- эпидидимит: серо-желтые, жидкие выделения из мочеиспускательного канала, дизурия, диспареуния, болезненность в области придатка яичка и паховой области; боль в промежности с иррадиацией в область прямой кишки, в нижней части живота, в области мошонки; боль может распространяться на семенной канатик, паховый канал, область поясницы, крестца;
- простатит: боль в промежности и в нижней части живота с иррадиацией в область прямой кишки, дизурия;
- везикулит: боль в области крестца, промежности, заднего прохода, усиливающаяся при мочеиспускании и дефекации, учащенное мочеиспускание, ночные эрекции, возможна гематоспермия.
Объективными симптомами у мужчин являются:
- эпидидимит: серо-желтые, жидкие выделения из мочеиспускательного канала, при пальпации определяются увеличенные, плотные и болезненные яичко и его придаток, гиперемия и отек мошонки в области поражения;
- простатит: при пальпации определяется болезненная, уплотненная предстательная железа;
- везикулит: при пальпации определяется отёчность и болезненность в области семенных пузырьков.
У лиц обоего пола возможно трихомонадное поражение парауретральных желез, при этом субъективными симптомами являются: зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); серо-желтые, жидкие выделения из мочеиспускательного канала; болезненность во время половых контактов (диспареуния); болезненность в области наружного отверстия уретры; объективными симптомами парауретрита являются: серо-желтые, жидкие выделения из мочеиспускательного канала, наличие плотных болезненных образований величиной с просяное зерно в области выводных протоков парауретральных желез.

Субъективные и объективные симптомы урогенитального трихомониаза у детей и подростков аналогичны таковым у взрослых лиц. Особенностью клинического течения заболевания у девочек является более выраженная субъективная и объективная симптоматика.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

2.2 Физикальное обследование

2.3 Лабораторная диагностика
- Исследование на урогенитальный трихомониаз рекомендуется проводить:
- лицам с клиническими и/или лабораторными признаками воспалительного процесса органов урогенитального тракта и репродуктивной системы;
- при предгравидарном обследовании половых партнеров;
- при обследовании женщин во время беременности;
- при предстоящих оперативных (инвазивных) манипуляциях на половых органах и органах малого таза;
- лицам с перинатальными потерями и бесплодием в анамнезе;
- половым партнёрам больных ИППП;
- лицам, перенесшим сексуальное насилие [15, 31].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)
- Рекомендуется верификация диагноза урогенитального трихомониаза на основании результатов лабораторного исследования нативного препарата микроскопическим методом – фазовоконтрастная или темнопольная микроскопия [21, 22, 28, 31].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1+ )

Комментарии: Необходимым условием микроскопии нативного препарата является проведение исследования немедленно после получения биологического материала. Наиболее высокая чувствительность (до 70%) и специфичность (до 100%) микроскопического исследования нативного препарата установлена при клинически выраженных формах заболевания, в особенности у женщин.
- Рекомендуется верификация диагноза урогенитального трихомониаза на основании результатов лабораторных исследований молекулярно-биологическими методами, направленными на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК T.vaginalis, с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации [26-31, 33-36].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2++ )
- Рекомендуется верификация диагноза урогенитального трихомониаза на основании результатов лабораторных исследований культуральным методом [24, 25, 30, 37, 38].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: Культуральное исследование показано при мало- и бессимптомных формах заболевания, а также в случаях, когда предполагаемый диагноз не подтверждается при микроскопическом исследовании. Чувствительность культурального исследования достигает 95%, но метод отличается большей трудоемкостью и длительностью выполнения по сравнению с молекулярно-биологическими методами, что ограничивает его применение.
- Не рекомендуется верификация диагноза урогенитального трихомониаза на основании результатов микроскопического исследования окрашенных препаратов ввиду субъективизма оценки результатов исследования [21, 22, 28, 31, 33, 34].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2+)
- Категорически не рекомендуется использование других методов лабораторных исследований, в том числе метода прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) для идентификации T.vaginalis и иммуноферментного анализа (ИФА) для обнаружения антител к T.vaginalis [30].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)
- Категорически не рекомендуется применение биологических, химических и алиментарных провокаций с целью повышения эффективности диагностики и лечения урогенитального трихомониаза [32].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

2.4 Инструментальная диагностика

2.5 Иная диагностика
- Рекомендуется консультация врача-акушера-гинеколога при вовлечении в воспалительный процесс органов малого таза, при ведении беременных, больных урогенитальным трихомониазом [41].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
- Рекомендуется консультация врача-уролога с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы, при длительном течении и неэффективности ранее проводимой терапии эпидидимита и простатита [41].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение
- Рекомендуется для лечения трихомониаза нижнего отдела мочеполовой системы назначать перорально один из следующих препаратов:
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

орнидазол 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней [6, 7, 9, 13, 14].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

орнидазол 1,5 г однократно [6, 7, 9, 13, 14].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)
- Рекомендуется для лечения осложненного и рецидивирующего трихомониаза назначать перорально один из следующих препаратов:
метронидазол** 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней [15, 19, 31, 39, 40].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

метронидазол** 2,0 г внутрь 1 раз в сутки в течение 5 дней [15, 19, 31, 39, 40].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

орнидазол 500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней [15, 19, 31, 39, 40].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

тинидазол 2,0 г 1 раз в сутки в течение 3 дней [15, 19, 31, 39, 40].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)
- Рекомендуется при лечении осложненных форм урогенитального трихомониаза одновременно с пероральными препаратами применение местнодействующих протистоцидных препаратов:
метронидазол, вагинальная таблетка 500 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

метронидазол, гель 0,75% 5 г интравагинально 1 раз в сутки в течение 5 дней.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
- Рекомендуется для лечения беременных назначать перорально один из следующих препаратов:
метронидазол**500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней [16, 17]

метронидазол** 2,0 г однократно [16, 17].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

орнидазол 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней [42, 43].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

орнидазол 1,5 г однократно [42, 43].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

тинидазол 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

тинидазол 2,0 г однократно [42, 44, 45].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)
- Комментарии: Применение метронидазола, орнидазола и тинидазола возможно не ранее 2 триместра беременности с учетом их влияния на плод при участии врачей-акушеров-гинекологов. Одновременно с пероральными препаратами возможно применение местнодействующих протистоцидных препаратов.
- Рекомендуется для лечения детей назначать перорально один из следующих препаратов:
метронидазол** 10 мг на кг массы тела 3 раза в сутки в течение 5 дней [15, 18].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

орнидазол 25 мг на кг массы тела перорально 1 раз в сутки в течение 5 дней [15].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
- Не рекомендуется проведение системной энзимотерапии, иммуномодулирующей терапии и терапии местными антисептическими препаратами.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
- При отсутствии эффекта от лечения рекомендуется исключение реинфекции и назначение другого препарата группы 5-нитроимидазолов или курсовых методик лечения.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

Читайте также: