Клинико серологический контроль сифилиса

Обновлено: 19.04.2024

- Рекомендуется взрослым и детям, получившим превентивное лечение после полового или тесного бытового контакта с лицами, больными ранними формами сифилиса, проводить однократное клинико-серологическое обследование через 3 месяца после окончания лечения [5, 15].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендуется проводить клинико-серологический контроль (наблюдение) после окончания специфического лечения осуществлять 1 раз в 3 месяца в течение первого года наблюдения и 1 раз в 6 месяцев в последующие годы с постановкой нетрепонемных тестов [4, 5, 15].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендуется проводить клинико-серологический контроль (наблюдение) пациентов с ранними формами сифилиса, имевшим до лечения положительные результаты РМП/РПР, до негативации серологических нетрепонемных тестов, а затем еще в течение 12 месяцев (в течение которых необходимо провести 2 серологических обследования) [2, 4, 5, 15 - 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: В случае устойчивой негативации нетрепонемных тестов в течение 12 месяцев клинико-серологический контроль (наблюдение) пациента может быть прекращено. Пациентам с поздними формами сифилиса, у которых результаты нетрепонемных тестов после лечения (в том числе и дополнительного) нередко остаются положительными, находиться на клинико-серологическом контроле (наблюдении) не менее 5 лет.

Решение о прекращении клинико-серологического контроля (наблюдения) этих пациентов по прошествии 5 лет или о проведении клинико-серологического контроля (наблюдения) свыше 5 лет принимается индивидуально после консультации врача-невролога, врача-офтальмолога, врача-терапевта, исследования цереброспинальной жидкости, выполнения эхо-КГ, ЭКГ.

- Рекомендуется всем пациентам с нейросифилисом проведение клинико-серологического контроля (наблюдения) в течение 5 лет с обязательным исследованием спинномозговой жидкости 1 раз в 6 - 12 месяцев [2, 7, 8, 15].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: При сохранении патологических изменений цереброспинальной жидкости (положительных нетрепонемных тестов) проводится дополнительное лечение. После дополнительного лечения вопрос о продлении срока наблюдения свыше 5 лет решается индивидуально с участием врача-невролога. Стойкая нормализация состава цереброспинальной жидкости (два нормальных результата анализа ликвора при исследовании с периодичностью 1 раз в год), даже при сохранении остаточных клинических проявлений, является показанием к завершению клинико-серологического контроля (наблюдения).

- Рекомендуется детям, родившимся от серопозитивных матерей, но не болевших врожденным сифилисом, вне зависимости от того, получали они профилактическое лечение или нет, наблюдение в течение 1 года [4, 15, 41].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Первое клинико-серологическое обследование проводится в возрасте 3 месяцев и включает осмотр врача-педиатра, консультации врача-невролога, врача-офтальмолога, врача-оториноларинголога, комплексное серологическое обследование. Если результаты серологического обследования отрицательные и клинические симптомы заболевания отсутствуют, обследование повторяют перед снятием с учета в возрасте 1 года. В иных случаях обследование проводят в 6-, 9- и 12-месячном возрасте.

Детям, получавшим специфическое лечение, клинико-серологический контроль проводится в течение 3 лет.

Для диагностики сифилиса применяется множество методов исследования, различающихся по технике проведения и предназначению. Прямые методы направлены на обнаружение возбудителя в исследуемом материале с помощью микроскопии (микроскопия в темном поле и др.) или ПЦР.

Помимо методов прямой детекции бледной трепонемы (T. pallidum), при обследовании на сифилис широкое применение получили непрямые (серологические) методы исследования, выявляющие антитела к возбудителю сифилиса в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости. К непрямым методам диагностики сифилиса относятся серологические реакции ИФА, РПГА, КСР, РИФ и РИФ-абс, РИБТ, ПЦР, экспресс-метод, иммуноблот и другие.

Серологические методы диагностики инфекционных заболеваний.

Серологические критерии диагностики основаны на специфических реакциях "антиген-антитело". Реагируют антигены (компоненты клеточных стенок, жгутиков, капсул, ДНК и токсинов) тех микроорганизмов, которые необходимо определить, с антителами, содержащимися в сыворотках. Между антигенами и соответствующими им антителами происходит связывание, что и положено в основу методов серологической диагностики. Серологические реакции применяются для определения неизвестного антигена (источником которого является бактерия, вирус, токсин и др.) с помощью известного антитела или для определения антитела в сыворотке с помощью известного антигена.

Серологические реакции классифицируют в зависимости от состояния антигена и особенностей среды, в которой взаимодействуют антиген и антитело, а также по способу проведения.

Для проведения серологических реакций испольуют множество лабораторных методов, таких, как агглютинация, преципитация, связывание комплемента, иммунофлуоресценция, иммуноферментный и радиоиммунный анализ и другие. Эти реакции позволяют эффективно проводить предварительную идентификацию микроорганизмов.

Сыворотки, которые необходимы для постановки серологических реакций, получают экспериментальным путем, в частности, их производят институты вакцин и сывороток, и предлагают в составе коммерческих диагностических наборов.

Серологические методы являются важным инструментом в диагностике и лечении инфекционных заболеваний человека и животных, поскольку с их помощью можно не только идентифицировать возбудителя заболевания, но и обнаружить в крови больных и переболевших специфические антитела к соответствующим возбудителям. Серологические методы в настоящее время являются самыми эффективными методами диагностики при невозможности или трудностях выделения возбудителя, и сравнительно редко дают ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

Использование серологических методов для диагностики сифилиса

В основе серологических лабораторных методов диагностики сифилиса лежит способность организма давать иммунный ответ на появление возбудителя. С помощью серологических реакций в сыворотке (плазме) крови (или цереброспинальной жидкости) выявляют следы иммунного ответа на заражение, а именно антитела к антигенам бледной трепонемы, или же сами антигены.

Для того, чтобы установить специфический характер имеющихся клинических проявлений (т.е. что они являются следствием именно сифилиса) и, в дальнейшем, контролировать динамику патологического процесса, предложено большое количество серологических методов исследований. Эти же методы также широко применяют для скрининга населения.

В соответствии с действующими национальными руководствами и клиническими методическими рекомендациями, во многих странах мира при обследованиях населения с целью выявления больных сифилисом и при установлении клинического диагноза используются передовые серологические методы. Их применяют как при наличии клинических признаков болезни у пациентов, так и в латентные периоды.

Постановка серологических реакций — один из наиболее надежных методов диагностики сифилиса. Стандартизованные серологические реакции с регламентированной методикой постановки называются серологическими тестами на сифилис. Учитывая то, что почти все серологические реакции на сифилис в определенных условиях могут быть ложноположительными или ложноотрицательными, их следует ставить в комплексе и, при необходимости, в динамике.

Серологические реакции, которые используются для определения антител в сыворотке крови больного, отличаются друг от друга чувствительностью, специфичностью, сложностью постановки и стоимостью. Помимо классических методов, для эффективной серодиагностики сифилиса используются иммунологические тесты и технологии, получившие в 21 веке новый импульс к развитию.

Антитела выявляются различными иммунохимическими (серологическими) методами, среди которых осадочные реакции, иммуноферментный, иммунохемилюминесцентный, иммунохроматографический анализы, линейный иммуноблоттинг, исследование с применением проточной флюорометрии, технология иммуночипов и другие.

подтверждения клинического диагноза сифилиса,
постановки диагноза скрытого сифилиса,
контроля за эффективностью лечения, как один из критериев излеченности больных сифилисом,
профилактики сифилиса (скрининговое обследование определенных групп населения с целью выявления патологии).

Важнейшие свойства, необходимые серологическим тестам - чувствительность, специфичность, воспроизводимость

Решающим критерием при выборе метода лабораторной диагностики является его эффективность — чувствительность, специфичность и воспроизводимость.

Чувствительность — это доля положительных результатов у больных. Чувствительность метода определяется процентом положительных результатов исследования проб, заведомо содержащих специфические маркеры возбудителя (нпр., антигены возбудителя или антитела к ним).

Специфичность — доля отрицательных результатов теста у здоровых пациентов. Специфичность метода определяется процентом отрицательных результатов исследования проб, заведомо не содержащих специфические маркеры возбудителя. Таким образом, чем выше чувствительность и специфичность, тем надежнее и достовернее метод исследования.

К важным диагностическим критериям также относится воспроизводимость результатов при повторных исследованиях одних и тех же проб. Следует отметить, что, несмотря на значительные достижения в области высоких технологий, не существует методов, обеспечивающих 100% (абсолютную) чувствительность и специфичность во всех исследуемых биопробах.

В настоящее время в России официально регистрируются тест-системы, наборы, ингредиенты, обладающие при постановке реакции менее 95% чувствительностью и специфичностью. Таким образом, всегда существует возможность получения неадекватного результата.

Классификация тестов по типу применяемого антигена. Трепонемные и нетрепонемные тесты на сифилис

В современной венерологии для диагностических целей используется более десятка вариантов серологических реакций на сифилис, которые можно подразделить по разным критериям на различные категории. Классификацию проводят по методологии проведения исследований, области применения, скорости, дешевизне, требованиям к лабораторной оснащенности и т.д.

По типу используемых антигенов, диагностические тесты традиционно разделяют на две группы— нетрепонемные и трепонемные серологические тесты.

Трепонемные реакции теоретически более специфичны, однако они также дают ложноположительные результаты. Более того, они не позволяют дифференцировать нелеченный и излеченный сифилис. Результаты трепонемных реакций будут положительными в обоих случаях. Нетрепонемные реакции позволяют различать нелеченную или недавно перенесенную и излеченную инфекцию.

При обследовании рекомендуется проводить и трепонемную, и нетрепонемную реакции. Для установки и подтверждения диагноза "сифилис" требуются положительные результаты при проведении тестов обоих типов — трепонемных и нетрепонемных. Поэтому нетрепонемные тесты применяются в комбинации с трепонемными тестами, и проводятся до начала, в процессе и после окончания лечения в определенные временные интервалы.

1. Нетрепонемные тесты

RW — реакция Вассермана с липидными антигенами (реакция связывания комплемента с кардиолипиновым антигеном, РСКк)
реакция Канна (не используется в настоящее время),
цитохолевая реакция Закс-Витебского (не используется в настоящее время),
микрореакция преципитации с плазмой или инактивированной сывороткой (МРП или РМП),
RPR (тест быстрых плазменных реагинов, Rapid Plasma reagin),
TRUST (тест с толуидиновым красным и непрогретой сывороткой, Toluidin Red Unheated Serum Test).

Реактивность в нетрепонемных тестах обычно указывает на повреждение тканей и не всегда специфична в отношении сифилиса. Простота выполнения и низкая стоимость позволяет использовать их как отборочные реакции при установлении предварительного диагноза сифилиса.

2. Трепонемные тесты

В трепонемных тестах используются специфические антигены трепонем. Эти тесты обязательны для подтверждения диагноза (РПГА, РИТ, РИФ и ИФА). Они являются более сложными и дорогостоящими, чем тесты 1-й группы, но и более специфичными и чувствительными. Выявление антител в спинно-мозговой жидкости также производится с помощью трепонемных тестов.

Традиционные трепонемные реакции, подтверждающие диагноз сифилиса, требуют дорогого лабораторного оборудования и опытного персонала, поэтому они редко проводятся вне специализированных лабораторий. Однако сейчас их можно заменить простыми и быстрыми трепонемными реакциями, которые возможно проводить на местах и в которых используется цельная кровь. Проведение этих реакций не требует длительного обучения, специальных условий для хранения реактивов и оборудования.

Сравнительная дешевизна, удобство и практичность трепонемных экспресс- реакций привлекают к ним внимание не только как к методам подтверждения диагноза. Эти реакции могут применяться для скрининга сифилиса в рамках оказания первичной медицинской помощи (их можно проводить на местах, в том же лечебно-профилактическом учреждении) или в районах, где лаборатории не доступны. Однако поскольку антитела к T. pallidum определяются на протяжении ряда лет независимо от того, лечился больной или нет, трепонемные экспресс-реакции нельзя использовать для оценки эффективности лечения и дифференциальной диагностики нелеченного и излеченного сифилиса.

Классификация серологических методов диагностики сифилиса по типу определяемых антител

В современной дерматовенерологии для диагностики используются различные серологические реакции на сифилис. Часть методов, которые были актуальны ещё десять лет назад, перестают применяться из-за сложности или недостаточной специфичности. В зависимости от выявляемых антител, методы серологической диагностики сифилиса подразделяются на три группы:

1) флокуляционные: микрореакция на стекле с липидными антигенами —экспресс-метод диагностики (микрореакции преципитации — МРП), VDRL, CMF (cardiolipin microflocculation test), RPR и др.;

2) реакция связывания комплемента (РСК) с липидными антигенами: реакция Вассермана (РВ), качественная и количественная методика постановки, термостатная и на холоде (реакция Колмера);

3) осадочные реакции, которые в настоящее время не используются: реакция преципитации Кана, цитохолевая реакция Закса — Витебского и др.;

II. Групповые трепонемные реакции — определяются антитела к групповым трепонемным антигенам (входящим в состав микробной клетки как патогенных, так и сапрофитных трепонем):

III. Видоспецифичные протеиновые трепонемные реакции — определяются антитела к специфическим видовым антигенам Treponema pallidum:

Практическое использование серологических реакций на сифилис

За рубежом при массовых обследованиях населения и при необходимости экстренного выявления сифилиса используются нетрепонемные отборочные реакции (VDRL, RPR и др.). Для постановки диагноза требуется подтверждение в трепонемных тестах РИФ-Абс (FTA-ABS), РПГА или TPPA. В настоящее время, рекомендуется использовать ИФА, как замену VDRL в скрининговых тестах. Это связано с тем, что тест ИФА отличается чувствительностью, специфичностью, возможностью автоматизировать исследования, а также с разработкой диагностических тест-наборов. Кроме того, обосновывается реверсивная схема порядка исследования на сифилис, когда первыми используются трепонемные тесты.

С целью контроля за эффективностью терапии и для оценки активности инфекции рекомендуют VDRL в количественном исполнении. В качестве подтвердающего/дополнительного теста используется тест ИФА на противотрепонемные антитела IgM.

В отечественной практике используют комплекс серологических реакций (КСР), включающий реакцию микропреципитации (РМП) с кардиолипиновым антигеном и РСК с кардиолипиновым и трепонемным антигенами. В последнее время рекомендуется в КСР заменять РСК на ИФА или РПГА. Также используются РИФ (и ее модификации — РИФ-Абс и остальные), РИБТ.

Подходы к лабораторной серологической диагностике сифилиса в Российской Федерации

Внедрение в практику унифицированных методов клинических лабораторных исследований в СССР и Российской Федерации позволило ввести более прогрессивные диагностические методы, упорядочить работу клинико-диагностических лабораторий, повысить производительность труда, сократить дублирование лабораторных исследований и стало основой для разработки рациональных форм готовых наборов реактивов.

В 1985 году в СССР, в целях совершенствования диагностики сифилиса, нетрепонемная реакция РСК с неспецифическим (вассермановским) антигеном и осадочные реакции (цитохолевая и Кана) были исключены из диагностического комплекса, как менее чувствительные и не дающие дополнительной информации.

Вместо них, в составе комплекса серологических реакций на сифилис (КСР), было предусмотрено применение реакции связывания комплемента с трепонемным и кардиолипиновым антигенами (РСКт) и микрореакции преципитации с кардиолипиновым антигеном (РМП). Более высокая чувствительность и информативность этого комплекса реакций обеспечивала выявление не только реагинов, но и противотрепонемных антител.

1. РМП с кардиолипиновым антигеном с плазмой крови и инактивированной сывороткой крови. Отборочный тест в случае изолированного применения.

2. РСК с трепонемным и кардиолипидовым антигенами; качественная и количественная методики постановки, термостатная и на холоде;

4. Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) в следующих модификациях: РИФ с абсорбцией (РИФ-абс) с сывороткой крови и капиллярной кровью, РИФ-200, РИФ с цельной спинномозговой жидкостью (РИФ-ц); качественные и количественные методики постановки. Диагностика скрытых и поздних форм сифилиса, распознавание ЛПР (ложно-положительных результатов)

5. Комплекс классических серологических реакций (КСР): РСК (реакции Вассермана) с кардиолипиновым и трепонемным антигенами + РМП. Профилактическое обследование населения на сифилис, диагностика всех форм сифилиса, контроль эффективности лечения, обследование лиц, контактных по сифилису.

С целью совершенствования лабораторной диагностики сифилиса, повышения качества работы и предупреждения дальнейшего распространения заболеваемости сифилисом рекомендовано заменить РСК в комплексе серореакций (КСР) при диагностике сифилиса на ИФА и РПГА в качестве отборочных и подтверждающих тестов, т.к. эти тест-системы являются высокочувствительными, специфическими и воспроизводимыми.

1. РМП и зарубежные аналоги (VDRL, RPR и аналогичные микрореакции) в качестве отборочных тестов при обследовании населения на сифилис. Постановка РМП осуществляется с плазмой или инактивированной сывороткой крови.
2. Иммуноферментный анализ (ИФА). Антиген из культуральных или патогенных бледных трепонем. Диагностические реакции, в том числе для ликвородиагностики. В связи с простотой постановки и наличием коммерческих тест-систем могут использоваться как отборочные тесты.
3. Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). Антиген из культуральных или патогенных бледных трепонем. Отборочные и диагностические реакции.
4. Качественный и количественный варианты РИФ (РИФ-абс, РИФ-ц, РИФ с капиллярной кровью из пальца). Антиген - патогенная бледная трепонема штамма Никольса.
5. Комплекс серологических реакций (КСР) на сифилис, состоящий из реакции связывания комплемента (РСК) с трепонемным и кардиолипиновым антигенами, и РМП. Возможно заменить реакцию связывания комплемента на ИФА или РПГА также в сочетании с РМП. КСР относится к диагностическим тестам.
6. Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ), в которой в качестве антигена используют патогенные бледные трепонемы штамма Никольса. РИБТ относятся к диагностическим подтверждающим тестам.

Таким образом, последовательность обследования пациентов на сифилис в учреждениях здравоохранения рекомендуется планировать следующим образом:

1. При первичном обследовании производится постановка отборочной (скрининговой) реакции микропреципитации (РМП) или ее модификации (RPR, TRUST, VDRL) в количественном и качественном вариантах и в случае положительного результата - любого специфического подтверждающего трепонемного теста (РПГА, ИФА, КСР, РИФ, РИТ);

2. После окончания терапии ставится РМП или ее модификация и по снижению титра судят о динамике инфекционного процесса и эффективности терапии. Подтверждением эффективности проведенной терапии считается снижение титра в 4 и более раз в течение 1 года.

3. По окончании этого срока осуществляется постановка той же специфической реакции, что и при первичном обследовании. Следует учитывать, что специфические трепонемные тесты могут оставаться положительными (не негативировать) в течение ряда лет, а в отдельных случаях остаются положительными на всю жизнь.

Клинико-серологический контроль после окончания лечения сифилиса

Клинико-серологический контроль (КСК) – комплекс мер по установлению излеченности сифилиса. КСК проводят посредством серологических тестов, среди которых — нетрепонемные тесты (реакция микропреципитации РМП с определением титра антител, RPR) и специфические серологические реакции РИФ, РПГА, ИФА.

Контроль после превентивного лечения

Взрослые и дети, получившие превентивное лечение после полового или тесного бытового контакта с больными ранними формами сифилиса, подлежат однократному клинико-серологическому обследованию через 3 месяца после окончания курса лечения.

Клинико-серологический контроль за первичным и ранним сифилисом

Больные ранними формами сифилиса, имевшие до лечения положительные результаты нетрепонемных тестов (КСР, РМП), состоят на клинико-серологическом контроле до полной негативации этих тестов и затем еще 6 месяцев, в течение которых необходимо провести 2 обследования для подтверждения стойкости негативации тестов. Длительность клинико-серологического контроля определяют индивидуально в зависимости от результатов лечения.

Клинико-серологический контроль после лечения поздних форм сифилиса

Для больных поздними формами сифилиса (поздний скрытый сифилис, третичный и нейросифилис), у которых КСР после лечения всегда остается положительным, предусмотрен обязательный 3-летннй срок клинико-серологического контроля. Решение о снятии с учета или продлении контроля, или повторного лечения принимается индивидуально. В процессе контрольного наблюдения КСР (РМП) исследуют 1 раз в 3 месяца, в течение года. Специфические серологические реакции (ИФА, РПГА, при необходимости РИФ и РИТ) исследуют 1 раз в год (их результаты остаются положительными в течение многих лет).

Контроль после лечения больных нейросифилисом

Больные нейросифилисом, независимо от стадии, должны находиться под наблюдением в течение 3 лет, с исследованием ликвора. Результаты лечения контролируются с помощью серологических исследований сыворотки крови в сроки, указанные выше, c обязательным ликворологическим обследованием в динамике. Первый ликворологический контроль следует провести через 6 месяцев после лечения и при отсутствии санации ликвора по уровню цитоза и серологическим показателям необходимо назначить еще один курс лечения (лечение антибиотиками проводят при сохранении патологии в ликворе).

Уровень белка в ликворе нормализуется достаточно медленно, и иногда требуется до 2 лет для его нормализации. Сохранение повышенного , но имеющего тенденцию к снижению, уровня белка при нормальных показателях цитоза и отрицательных серологических тестах — показание для проведения дополнительного курса лечения.

Дальнейший контроль состояния спинномозговой жидкости проводится 1 раз в 6 месяцев в пределах 3 лет наблюдения после установления диагноза. Стойкая нормализация ликвора, даже при сохранении резидуального клинического дефекта, является показанием к снятию с учета.

Лица с серорезистентностью ( с сохраняющейся позитивностью нетрепонемных тестов) находятся на клинико-серологическом контроле в течение 3 лет.

Контроль после лечения сифилиса у детей

Дети, родившиеся от больных матерей, но сами не болеющие и не болевшие врожденным сифилисом, подлежат клинико-серологическому контролю в течение 1 года, независимо от того, получали они профилактическое лечение или нет. Первое клинико-серологическое обследование проводится в возрасте 3 месяцев с привлечением других специалистов: клинический осмотр педиатра, консультации невропатолога, окулиста, отоларинголога, серологические тесты – КСР (РМП), РИТ, РИФ, (РПГА, ИФА). Если в это время результаты указанных реакций отрицательны и клинические обследования не выявили патологии, то обследование повторяют в возрасте 1 года, перед снятием с учета. Если в 3-месячном возрасте отмечена какая-либо патология или позитивность серологических тестов, то повторное обследование проводят в 6-месячном возрасте, а затем в годовалом.

Дети, получившие специфическое лечение по поводу раннего или позднего врожденного сифилиса, не менее 1 года проходят клинико-серологический контроль по тому же принципу, что и взрослые, получившие лечение по поводу ранней или поздней формы приобретенного сифилиса.

Детям, получившим лечение по поводу приобретенного сифилиса, клинико-серологический контроль проводят так же, как и взрослым.

Действия при возникновении рецидива

При возникновении клинического или серологического рецидива больные подлежат обследованию у терапевта, невропатолога, окулиста, оториноларинголога с проведением спинномозговой пункции. Лечение проводят по методикам, предусмотренным для вторичного и скрытого сифилиса с давностью свыше шести месяцев.

Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии, Московский областной клинический кожно-венерологический диспансер, Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва, Россия

Анализ качества клинико-серологического контроля после лечения больных сифилисом

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2016;15(2): 33‑38

Актуальность исследования обусловлена высокой частотой развития поздних манифестных форм сифилиса у пациентов с леченым сифилисом в анамнезе. Цель исследования — изучить качество и эффективность клинико-серологического контроля после лечения больных сифилисом. Материал и методы. Анализ 825 амбулаторных карт больных различными формами сифилиса, снятых с учета после лечения и последующего клинико-серологического наблюдения в период с 1997 по 2014 г. Результаты. За изучаемый период времени прослежены в динамике изменения в инструкциях, регламентирующих порядок проведения клинико-серологического контроля и снятия с учета больных различными формами сифилиса. Установлен рост доли пациентов, снимаемых с учета с положительными нетрепонемными тестами и снимаемых с учета как неразысканные, без заключительного серологического обследования. Отмечено, что при снятии с учета пациенты зачастую не осматриваются специалистами и крайне редко проходят ликворологическое обследование. Выводы. Клинико-серологический контроль не выполняет функции выявления поздних нейро- и висцеральных изменений у больных с сифилисом в анамнезе, причем информативность контроля за последние 20 лет снизилась. Сделаны предложения по улучшению методики контрольного наблюдения больных.

По данным литературы [2, 3], значительная часть больных поздним нейросифилисом (24—32,4%) в прошлом получали лечение по поводу сифилиса. Сходные наблюдения имеются и в отношении больных поздним кардиоваскулярным сифилисом: в 37,2% случаев в анамнезе таких больных отмечено лечение по поводу различных форм сифилиса [4]. При появлении неврологических или кардиологических расстройств пациенты наблюдаются у терапевтов, неврологов и кардиологов, которые не связывают перенесенную в прошлом сифилитическую инфекцию с симптомами нынешнего соматического заболевания. Названные специалисты, а зачастую и дерматовенерологи, расценивают серопозитивность у этих больных как скрытый сифилис, существующий параллельно с кардиологической/неврологической патологией неспецифического характера. Это делает актуальным вопрос о качестве клинико-серологического контроля (КСК) после проведенного лечения, критериях излеченности и критериях снятия пациентов с учета, особенно в случаях скрытого позднего сифилиса.

Порядок КСК и снятия с учета регламентирован документами, утвержденными Минздравом России. Согласно методическим указаниям по диагностике и лечению сифилиса № 98/273 от 1999 г., последней инструкции, из утвержденных Минздравом России, после окончания лечения больные ранними формами сифилиса, имевшие до лечения положительные результаты нетрепонемных тестов (НТТ), состоят на КСК до полной негативации НТТ и затем еще 6 мес, в течение которых необходимо 2 раза обследовать пациентов. Длительность КСК индивидуализирована в зависимости от результатов лечения. Для больных поздними формами сифилиса, у которых НТТ после лечения нередко остаются положительными, предусмотрен обязательный 3-летний срок КСК. Решение о снятии с учета или продлении контроля принимается врачом индивидуально. В процессе контрольного наблюдения НТТ исследуют 1 раз в 6 мес в течение 2-го и 3-го года, трепонемные тесты (РИФ, РПГА, ИФА) — 1 раз в год. По окончании КСК проводится полное серологическое (МРП, РПГА, ИФА — РИБТ/РИФ) и клиническое обследование пациентов специалистами — терапевтом, невропатологом, окулистом, отоларингологом (по показаниям). В качестве критериев излеченности предлагается учитывать полноценность проведенного лечения и его соответствие действующей инструкции; данные клинического обследования (осмотр кожных покровов и слизистых, состояние внутренних органов и нервной системы — по показаниям); результаты лабораторного (серологического, по показаниям — ликворологического) исследования [5].

Хорошо известно, что у больных сифилисом патологические изменения в ликворе могут выявляться уже в первичном периоде заболевания. По мере увеличения продолжительности болезни доля больных с изменениями в ликворе нарастает: в первичном серопозитивном периоде она составляет от 8 до 31%, во вторичном рецидивном — 70%, скрытом раннем — до 57% [6]. При этом диагностируют преимущественно асимптомный нейросифилис. Рекомендация проводить пункцию только при наличии неврологической симптоматики снижает шанс на выявление этого заболевания. Для сравнения, согласно инструкции 1976 г., пациентам обязательно проводили пункцию перед началом лечения уже при диагнозе вторичного свежего сифилиса и после окончания периода наблюдения при всех формах, начиная с первичного серопозитивного, что позволяло проконтролировать эффективность лечения. Надо заметить, что в указанные периоды (1976 и 1988 г.), помимо пенициллинов, в лечении использовали препараты висмута, что повышало эффективность терапии, особенно при поздних формах. Курсы лечения проводили преимущественно в стационарных условиях, где не нарушалась кратность введения и курсовая дозировка препаратов. Обязательны были также осмотры окулиста, терапевта, отоларинголога, невролога, что позволяло выявить висцеральные формы заболевания, специфические поражения нервной системы, органов зрения и слуха [7, 8]. Ниже приведены основные положения документов, регламентирующих процесс КСК больных сифилисом после лечения, в хронологическом порядке, что позволяет заметить определенные тенденции их эволюции (табл. 1).

Таблица 1. Изменение условий наблюдения за пациентами согласно инструкциям, утвержденным МЗ СССР и МЗ РФ

1) полноценное специфическое лечение;

2) КСК не менее 3 лет;

3) благоприятные результаты исследования спинномозговой жидкости перед снятием с учета;

4) отсутствие специфической клинической патологии согласно заключениям специалистов (невропатолога, офтальмолога, отоларинголога, терапевта/педиатра);

5) отсутствие подозрений на кардиоваскулярный сифилис при УЗИ сердца и аорты [10].

Однако без введения подобных рекомендаций в методические указания, утвержденные МЗ РФ, нельзя будет добиться исполнения их дерматовенерологами.

Часто у практикующих врачей возникает вопрос: как наблюдать пациентов, которым впервые ставится диагноз при отрицательном результате НТТ (поздний скрытый и скрытый неуточненный сифилис)? Что будет критерием успешного лечения? Точных указаний в настоящее время в литературе не представлено. Все вышесказанное определило цель настоящего исследования.

Цель исследования — изучить качество и эффективность КСК после лечения больных сифилисом.

Материал и методы

Проанализированы данные о 825 пациентах, получавших лечение по поводу сифилиса в кожно-венерологических учреждениях Московской области в период с 1997 по 2014 г.

Анализу подлежали амбулаторные карты больных различными формами сифилиса. Пациенты были сняты с учета в 1997—2002 гг. (145 карт), в 2006—2007 гг. (125), в 2013—2014 гг. (555). Данные о распределении больных по первоначальным диагнозам и времени снятия с учета представлены в табл. 2.

Таблица 2. Распределение пациентов по диагнозам и годам снятия с учета

Результаты

В 1997—2002 гг. были сняты с учета 145 больных с ранними формами сифилиса: первичным — 32 (22%) человека, вторичным — 48 (33%), скрытым ранним — 65 (45%). Диагнозы были установлены в 1994—1999 гг., т. е. в период пика заболеваемости сифилисом в Московской области. На момент установления диагноза все серологические тесты у пациентов были резко положительными (МРП, РСК с кардиолипиновым и трепонемным антигенами), у многих больных была найдена бледная трепонема с эрозивных высыпаний.

В 2006—2007 гг. были сняты с учета больные, которым в 2003—2004 гг. установлены следующие диагнозы: первичный сифилис — 6 (5%), вторичный — 37 (29%), ранний скрытый — 80 (64%), нейросифилис поздний с симптомами — 1 (1%), кардиоваскулярный сифилис — 1 (1%). Диагностика проводилась уже на фоне снижения заболеваемости и изменения ее структуры в сторону роста доли скрытых и поздних форм. Сняты с учета по окончании наблюдения 59 (47,2%) человек, как переведенные в другие ЛПУ — 7, как неразысканные — 58 (46,4%). Положительные НТТ из 59 человек имели 17 (28,8%). При снятии с учета ни обследование специалистов, ни ликворологическое исследование не проводилось. Утратило свою значимость и привлечение пациентов для КСК через ОВД (изменилось законодательство с утратой статьи 115 УК).

В 2013 г. сняты с учета 279 больных. Это пациенты, которым в 2001—2010 гг. были поставлены диагнозы: первичный сифилис — 22 (8%), вторичный — 51 (18%), ранний скрытый — 158 (57%), поздний скрытый — 10 (4%), скрытый неуточненный — 37 (13%), кардиоваскулярный — 1 (0,35%). Сняты с учета из этой группы по окончании сроков наблюдения 185 человек, умерли 8 (одна женщина сразу после установления диагноза кардиоваскулярного сифилиса), переведены под наблюдение других учреждений 12 пациентов, сняты с учета как неразысканные 75 (26,7%). Осмотры специалистов проводились по показаниям (т.е. единичным пациентам). Ликвор исследован у 3 (1,07%) человек. Обращает на себя внимание продолжительность КСК — в некоторых случаях до 12 лет, при этом не проводилось ни ликворологических исследований, ни других видов обследования; пациенты снимались с учета автоматически по прошествии лет даже без предшествующего серологического обследования. Необходимо также учитывать, что из данной группы 74% диагнозов изначально приходилось на скрытые формы заболевания, при этом не предпринимались попытки к обследованию пациентов для выявления специфических поражений внутренних органов и нервной системы.

В 2014 г. сняты с учета 276 пациентов, которым в 2001—2011 гг. установлены диагнозы: первичный сифилис — 17 (6%), вторичный — 47 (17%), ранний скрытый — 152 (55%), поздний скрытый — 16 (6%), скрытый неуточненный — 39 (14%), врожденный — 1 (0,35%), нейросифилис — 4 (2%).

Сняты с учета по окончании сроков наблюдения 162 пациента, 2 пациента умерли, двое переведены в другие учреждения, 91 (33%) пациент не разыскан. Обследование специалистами проводилось по показаниям (в единичных случаях), ликворологическое исследование выполнено у 12 (4,3%) пациентов. Сводные данные о снятии с учета четырех рассматриваемых групп больных представлены в табл. 3.

Таблица 3. Причины снятия с учета в динамике по годам

В группе пациентов, снятых по окончании сроков наблюдения, основное и дополнительное лечение не привело к негативации нетрепонемных тестов у 22—53% больных (табл. 4). Некоторым пациентам дополнительное лечение проводилось, несмотря на отсутствие эффекта, одним и тем же препаратом (цефтриаксон в течение 15—20 дней) ежегодно до 3 раз подряд. При этом никаких обследований для выявления возможных симптомов поздних форм сифилиса не назначалось. Обращает на себя внимание, что при такой большой доле больных с сохраняющимися положительными НТТ, число пациентов, обследованных ликворологически, было очень малым.

Таблица 4. Доля больных, снятых с учета по окончании сроков наблюдения с положительными НТТ

Те пациенты, которые были сняты по окончании сроков наблюдения, также далеко не всегда проходили серологическое обследование. Снятие с учета проводилось просто по истечении стандартной длительности наблюдения. Из общего количества пациентов за 2013—2014 гг. (555 человек) имели положительные НТТ в период контроля и при снятии с учета не проходили серологического обследования 251 (45,2%) человек.

Выводы

Поскольку не существует достоверных критериев микробиологической санации больного сифилисом, а практика указывает на высокую частоту развития поздних форм нейро- и кардиоваскулярного сифилиса у пациентов, получивших лечение по любой из принятых методик специфической терапии, то КСК остается единственным способом получения своевременной информации о развитии серьезных, угрожающих жизни последствиях перенесенного сифилиса любой стадии, включая ранние.

Данные современных клинических исследований поздних манифестных форм сифилиса свидетельствуют о том, что они могут развиваться спустя много лет после первоначального лечения сифилиса, в частности, вплоть до 35—37 лет. Это объясняется способностью бледной трепонемы к длительному персистированию в организме человека в виде форм выживания, с последующей реверсией в вирулентные формы. Когда, на каком этапе происходит реверсия и стартует развитие позднего висцерального и нейросифилиса — об этом могут свидетельствовать результаты внимательного КСК, включающего проведение ЭхоКГ, ликворологическое исследование и консультации компетентных специалистов. Учитывая особенности патогенеза сифилитической инфекции, больные, получившие лечение по поводу любых форм сифилиса, включая ранние, должны оставаться под наблюдением пожизненно, и их истории болезни должны храниться столько же.

Следует сделать обязательным ликворологическое обследование больных всеми формами сифилиса — до лечения (при диагностике) и после лечения: при отсутствии патологии в диагностическом исследовании ликвора — через 3 года после лечения и затем каждые 3 года; при наличии патологии в диагностическом исследовании — контрольные пункции каждые 6 мес до санации ликвора, затем через 1 год и в дальнейшем каждые 3 года.

Необходимо ввести в процесс КСК эхокардиографическое исследование, которое позволяет ориентироваться в возможном специфическом поражении сердечно-сосудистой системы: до лечения (исходные данные) и затем в динамике через 3 года после лечения и каждые 3 года в дальнейшем (при выявлении патологии — чаще, по показаниям).

Врачи-дерматовенерологи обязаны информировать всех больных с впервые установленным диагнозом сифилиса о возможных тяжелых последствиях в будущем и необходимости тщательного соблюдения правил КСК.

А51.0 –А51.3 Первичный сифилис - это начальная стадия течения сифилиса, проявляющаяся твердым шанкром, чаще генитальным, с сопутствующим лимфаденитом. Могут встречаться экстрагенитальные и атипичные первичные поражения5.

А 51.3 Сифилис вторичный кожи и слизистых оболочек - это разновидность сифилиса, для которого характерна специфическая сыпь: пятнистые, папулезные, пустулезные и везикулезные сифилиды на коже и/или слизистых оболочках (диффузные и локальные розеолезные и папулезные сифилиды); лейкодерма (пятнистая, сетчатая, мраморная); алопеция (мелкоочаговая, диффузная, смешанная). На фоне вторичных кожных проявлений могут развиваться ранние висцеральные поражения - кардиоваскулярный сифилис, гепатит, гастрит и др., поражения опорно-двигательного аппарата (ночные боли в длинных трубчатых костях конечностей, синовиты, остеоартриты) [1- 6].

А51.5 Сифилис скрытый ранний без клинических проявлений с положительной серологической реакцией и отрицательной пробой спинномозговой жидкости, давностью менее двух лет после заражения6.

А51.9 Сифилис ранний скрытый неуточненный без клинических проявлений с положительной серологической реакцией и отрицательной пробой спинномозговой жидкости, с неопределенной давностью заболевания5.

Название протокола: Ранний сифилис

Код(ы) МКБ-10 [1]

Код	Название
А51	Ранний сифилис
А51.0	Первичный сифилис половых органов
А51.1	Первичный сифилис анальной области
А51.2	Первичный сифилис других локализаций
А51.3	Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек
А51.4	Другие формы вторичного сифилиса
А51.5	Ранний скрытый сифилис
А51.9	Ранний скрытый неуточненный

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: дерматовенерологи, гинекологи, врачи общей практики, неврологи, окулисты, стоматологи, психиатры.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Шкала уровня доказательности:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, международные протоколы ВОЗ, СДС, Европейской и американской ассоциации дерматовенерологов, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE, PUBMED и MEDLINE.

Уровни доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4	Мнение экспертов

Сила	Описание
А	По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Классификация

Классификация (наиболее распространенные подходы, например: по этиологии, по стадии и т.д.) 2:

А51 Ранний сифилис

А51.0 Первичный сифилис половых органов
Сифилитический шанкр БДУ.

А51.1 Первичный сифилис анальной области

А51.2 Первичный сифилис других локализаций

А51.3 Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек
- широкая кондилома;
- сифилитическая алопеция (L99.8);
- сифилитическая лейкодерма (L99.8);
- сифилитические очаги на слизистых оболочках.

По стадии течения:
1. сифилис вторичный свежий
2. сифилис вторичный рецидивный
3. сифилис скрытый ранний

По форме:
1. розеолезный сифилид;
2. папулезный сифилид;
3. сифилитическая алопеция;
4. сифилитическая лейкодерма;
5. очаги поражения на слизистых оболочках;
6. широкая кондилома;
7. пустулезный сифилид

А51.4 Другие формы вторичного сифилиса
- воспалительное заболевание женских тазовых органов (N74.2);
- иридоциклит (Н22.0);
- лимфоаденопатия;
- менингит (G01);
- миозит (М63.0);
- окулопатия НКДР (Н58.8);
- периостит (М90.1).

А51.5 Ранний сифилис скрытый

А51.9 Ранний сифилис неуточненный

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии:

Жалобы: язва на половых органах, в ротовой полости и других локализаций, увеличение лимфатических узлов, высыпания на коже и слизистых оболочках, выпадение волос

Физикальное обследование: наличие твердого шанкра на половых органах и других локализациях, увеличение регионарных лимфатических узлов, высыпания на коже и слизистых оболочках.

Лабораторные исследования

Для диагностики раннего сифилиса используются следующие тесты: Прямая детекция Treponema pallidum - темнопольная микроскопия или ПЦР отделяемого кожи и слизистых при первичном и вторичном сифилисе
ИФА – иммуноферментный анализ ИХЛА – иммунохемолюменисценция
РПГА – реакция пассивной гемагглютинации

Дополнительные:

При наличии клинических проявлений и отрицательных или сомнительных результатах первого и второго этапа диагностики трепонемными тестами, рекомендуется провести дополнительно РИФ (реакция иммунофлуоресценции, в том числе в модификациях РИФабс или РИФ200)

Исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) при сифилисе раннем скрытом неуточненном

К рекомендуемым методам исследования ЦСЖ относятся: цитологическое исследование с подсчетом количества форменных элементов, определение количества белка, а также серологические тесты для выявления антител к T. pallidum: НТТ, РИФц (РИФ с цельным ликвором), РПГА, ИФА.
Определение в 1 мм3 ликвора свыше 5 клеток лимфоцитарного ряда свидетельствует о наличии патологических изменений в нервной системе. Содержание белка в ликворе взрослого человека в норме составляет 0,16– 0,45 г/л. Трепонемные тесты обладают высокой чувствительностью (90- 100%), но недостаточно специфичны и могут быть положительными с ликвором при формах сифилиса, не сопровождающихся поражением нервной системы, однако отрицательные результаты трепонемных тестов с ЦСЖ исключают нейросифилис [2].

Нетрепонемные (количественные, полуколичественные) тесты используются для контроля излеченности:

офтальмолога, невролога — по показаниям;
при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, опорно- двигательного аппарата и др. — консультации специалистов в соответствии с жалобами и/или патологическими изменениями при инструментальном обследовании.

Диагностический алгоритм: (схема)
Алгоритм диагностики и клинико-серологического контроля раннего сифилиса [6,7].

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица 1. Дифференциальная диагностика твердого шанкра при первичном сифилисе

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Банальный отек	индуративный отек - атипичная форма шанкра	Один из трепонемных тестов	При сифилисе резко увеличена, уплотнена, при надавливании на область инфильтрата - ямки не оставляет, т. к. уплотнение имеет в основании не скопление жидкости, а клеточный инфильтрат
Вульгарная ангина	шанкр-амигдалит - твердый шанкр расположен на миндалине	Темнопольная микроскопия тканевой жидкости из язвы или один из трепонемных тестов	При сифилисе имеется одностороннее поражение; при этом миндалина резко увеличена и уплотнена, отсутствуют болезненность, повышение температуры тела другие субъективные симптомы; протекает с безболезненным увеличением регионарных лимфоузлов
Панариций	шанкр-панариций - язва на конце пальца кисти (чаще указательного)	Темнопольная микроскопия тканевой жидкости из язвы или один из трепонемных тестов	Предположить первичный сифилис в таких случаях помогает отсутствие выраженного покраснения и наличие плотной инфильтрации пораженной области. Поражение напоминает банальный панариций (может встречаться у медицинских работников - акушерок, врачей гинекологов, хирургов, патологоанатомов)
Эрозивный баланопостит	Отек полового члена	один из трепонемных тестов	боль в области поражения незначительная при сифилисе
Генитальный герпес	Везикулезные высыпания на половых органах, часто эрозивные	Темнопольная микроскопия тканевой жидкости из язвы или один из трепонемных тестов	Простой герпес, в отличие от сифилиса, протекает остро и в большинстве случаев носит рецидивирующий характер. В сомнительных случаях прибегают к лабораторной диагностике и тестируют отделяемое эрозии на наличие бледной трепонемы
Мягкий шанкр	Язва на половых органах	Темнопольная микроскопия тканевой жидкости из язвы или один из трепонемных тестов	В развитом виде у язвы мягкого шанкра округлая или неправильная форма, подрытые, зазубренные, изъеденные, мягкие, несколько нависающие края, неровное, покрытое гноем дно. По периферии язвы расположен острый отечно-воспалительный венчик. При пальпации основание язвы мягкое, лишь при локализации в венечной борозде оно может быть уплотнено. Язвы отличаются склонностью к кровотечению; у мужчин пальпация и даже прикосновение вызывают резкую боль, у женщин болезненность незначительна
Чесотка	Высыпания на половых органах	Темнопольная микроскопия тканевой жидкости из язвы или один из трепонемных тестов	Наличие зуда, который усиливается в вечерне-ночное время и наличие характерных линейных расчесов, небольших папул и положительный симптом Арди позволяют заподозрить наличие чесотки
Венерическая лимфогранулема	Высыпания или язвы на половых органах	Темнопольная микроскопия тканевой жидкости из язвы или один из трепонемных тестов	В области наружных половых органов, появляются множественные папулы, везикулы, пустулы с венчиком гиперемии. Возможно их возникновение на слизистой оболочке прямой кишки, полости рта, миндалинах, пальцах кистей. Через несколько дней элементы эрозируются, сливаются, образуя герпетиформную язвочку без инфильтрации, которая заживает в течение недели без образования рубца. Процесс безболезненный
Донованоз	Язва на половых органах	Темнопольная микроскопия тканевой жидкости из язвы или один из трепонемных тестов	На головке полового члена, коже крайней плоти, малых половых губах, в промежности и области ануса и значительно реже — в других местах появляется островоспалительная плотноватая плоская папула или папуловезикула диаметром до 3–4 см. Вскоре в результате размягчения первичного элемента формируется язва. Обычно язвы мягкие на ощупь, почти безболезненные, сочного ярко-розового цвета. Дно язвы имеет зернистую поверхность, края приподнятые и неровные. На поверхности дефекта скудное, серозно-гнойное отделяемое, иногда с примесью крови и с характерным зловонным запахом экссудата

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Краснуха	Высыпания бледно-розового цвета, размером до 2-3 мм, имеют округлую или овальную форму, не склонны к слиянию, часто несколько выстоят над уровнем кожи, существуют 2-3 дня и бесследно исчезают; одновременно аналогичные высыпания бывают на слизистой оболочке зева	Один из трепонемных тестов

Таблица 4. Дифференциальная диагностика пустулезных высыпаний вторичного сифилиса (включая угревидный (акнеподобный), оспенновидный, импетигинозный, эктиматозный, рупиоидный):

Таблица 5. Дифференциальная диагностика сифилитической лейкодермы и сифилитической алопеции при вторичном сифилисе:

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Витилиго	Отсутствие пигмента в очагах поражения	Один из один из трепонемных тестов	При витилиго отмечается полное отсутствие пигмента в очагах поражения, более крупные размеры очагов депигментации, имеющих склонность к периферическому росту и слиянию
Вторичная лейкодерма (обусловленная отрубевидным лишаем)	Депигметные пятна располагаются на туловище	Один из трепонемных тестов

Таблица 6. Дифференциальная диагностика поражений слизистых оболочек рта и гортани при вторичном сифилисе:

Читайте также: