Клион д и флуконазол при молочнице

Обновлено: 26.04.2024

С выделениями, связанными с процессами, происходящими непосредственно во влагалище, ассоциированы три широко распространенных заболевания инфекционного характера: бактериальный вагиноз, трихомониаз и кандидоз. Кроме перечисленных, могут быть и неинфекционные причины выделений — аллергические реакции и дерматозы наружных половых органов. Причиной выделений из влагалища может явиться инфицирование цервикального канала гонококками или хламидиями, т. е. процессы, происходящие не в самом влагалище, а в более высоких отделах половых путей женщины. Именно поэтому определить причину этих выделений только по клинической картине не всегда удается, и в связи с этим требуются лабораторные исследования.

В данном обзоре мы ограничимся рассмотрением рекомендаций по диагностике и лечению трех основных причин, приводящих к выделениям из влагалища, а именно трихомониаза, бактериального вагиноза и кандидоза.

Урогенитальный трихомониаз

Это инфекционное заболевание, вызываемое простейшими Trichomonas (Т.) vaginalis. Основными клиническими проявлениями трихомонадной инфекции являются вагиниты у женщин и уретриты у мужчин.

микроскопическое исследование нативного препарата;
микроскопическое исследование материала из влагалища, окрашенного по Граму или раствором метиленового синего;
культуральное исследование.

В европейском руководстве рекомендуют, кроме того, исследовать на трихомонады цитологические мазки из шейки матки, а в американском предлагается использовать флуоресцентные, иммунохроматографические и молекулярно-биологические методы. Однако в обоих руководствах указывается на то, что при использовании этих тестов может наблюдаться высокая частота ложноположительных результатов, и рекомендуется полагаться на результаты культурального исследования.

Во всех современных руководствах отмечено, что средствами выбора для лечения трихомониаза являются препараты из группы нитроимидазолов. Если речь идет об установленной трихомонадной инфекции, лечение проводят как при наличии клинических проявлений, так и в случае бессимптомного течения. Во всех рекомендациях отмечается также необходимость лечения половых партнеров по эпидемиологическим показаниям независимо от результатов их обследования.

Согласно отечественным и зарубежным руководствам, к препаратам выбора для лечения трихомониаза относят метронидазол. На фармацевтическом рынке России он представлен под различными торговыми названиями, наиболее известным из которых является трихопол. За десятилетия пребывания этого препарата на отечественном рынке он завоевал широкую популярность не только среди врачей, но и у населения. Его назначают либо по 2,0 г однократно или по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. Именно этот препарат во всех основных мировых руководствах рекомендован к применению в период беременности.

В период лечения метронидазолом необходимо избегать употребления алкоголя в связи с возможным развитием дисульфирамовых (антабусных) реакций. Большинство штаммов T. vaginalis высокочувствительны к метронидазолу. Преимуществом однократного лечения является простота приема и дешевизна, однако есть данные, что при таком подходе частота неэффективного лечения может быть выше.

Другим препаратом, рекомендуемым для терапии трихомониаза, является тинидазол. Он представлен в российском и американском руководствах, но отсутствует в европейском. Назначают тинидазол по 2,0 г однократно.

Орнидазол обладает лучшими фармакокинетическими параметрами, чем метронидазол, и позволяет уменьшать длительность лечения, не снижая его эффективности, а также имеет лучшую переносимость и комплаентность. Так, например, после приема орнидазола в крови более длительно поддерживается эффективная противотрихомонадная концентрация. Определенное достоинство орнидазола — отсутствие влияния на алкогольдегидрогеназу, что допускает применение алкоголя на фоне его приема. В отечественном руководстве допускается применение орнидазола в период беременности.

Единственный не имидазольный препарат, представленный в российских справочниках, это нифурател. На нашем рынке он представлен как макмирор. Его назначают по 200 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней. Если имидазольные препараты оказываются неэффективными из-за развития у микроорганизма истинной резистентности, то повторное лечение, проведенное нифурателом, может оказаться успешным.

Бактериальный вагиноз

И в российском, и в зарубежных руководствах для постановки диагноза бактериального вагиноза рекомендуется использовать критерии Amsel:

Для постановки диагноза необходимо наличие трех признаков.

В европейском руководстве, кроме указанных критериев Amsel, в качестве альтернативы рекомендуют использовать критерии Nugent. При этом проводится исследование материала из влагалища, окрашенного по Граму, микроскопическим методом. Оценивают относительное содержание бактериальных морфотипов по специально разработанной шкале ( < 4 баллов — норма, 4–6 — промежуточный тип микрофлоры, >6 — бактериальный вагиноз).

Американское руководство предлагает, помимо указанных критериев, использовать молекулярно-биологические методы в количественной постановке для определения высоких концентраций Gardnerella vaginalis, а также тест-полоски для быстрого определения рН, триметиламина и пролинаминопептидазы.

При постановке диагноза бактериального вагиноза и наличии соответствующей клинической симптоматики женщине назначают лечение. Терапия половых партнеров, по мнению авторов западных руководств, в этом случае не требуется.

В отечественных рекомендациях говорится о целесообразности обследования и лечения партнеров, поскольку наличие бактериального вагиноза служит фактором риска развития баланопостита и уретрита.

Также имеются различия и в подходах к лечению бактериального вагиноза в России и за рубежом.

По данным российского руководства, в первую очередь рекомендовано местное лечение бактериального вагиноза. Местно предлагается использовать метронидазол в виде 0,75% геля 1 раз в сутки в течение 5 дней. Другим вариантом местной терапии является назначение интравагинально клиндамицина в виде аппликаций 2% крема или суппозиториев по 100 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней. Пероральный прием препаратов, согласно российскому руководству, относят к альтернативным способам терапии бактериального вагиноза. Список этих препаратов достаточно велик. В качестве лекарственных средств используют:

клиндамицин по 300 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней, или
метронидазол (трихопол) по 2,0 г однократно или по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней, или
орнидазол (орнисид форте) по 500 мг 2 раза в сутки 5 дней, или
тинидазол 2,0 г однократно.

Помимо приема метронидазола и орнидазола внутрь, сегодня появилась возможность использовать эти препараты интравагинально. На российском рынке единственная на сегодня форма метронидазола для местного применения в виде влагалищных таблеток по 500 мг представлена трихополом, а единственная лекарственная форма орнидазола для местного применения — орнисидом в виде вагинальных таблеток, содержащих 500 мг орнидазола.

Также для местного лечения при бактериальном вагинозе можно использовать не имидазольный препарат — нифурател. На фармацевтическом рынке он представлен препаратом макмирор комплекс в виде вагинальных свечей, содержащих кроме 500 мг нифуратела еще и 200 тыс. ЕД нистатина, а также вагинального крема. Комбинация двух лекарственных средств оказывает синергическое действие против грибковой флоры, которая часто активизируется на фоне терапии бактериального вагиноза и приводит к развитию кандидозных вульвовагинитов. Так как нифурател не подавляет роста лактобактерий, то в результате применения макмирор комплекса во влагалище создаются условия для восстановления нормального биоценоза и рН влагалищной среды.

И европейское, и американское руководства называют системное лечение бактериального вагиноза основным методом терапии, а местную терапию — лишь дополнительной.

Европейское руководство для лечения бактериального вагиноза в качестве основного метода предлагает использовать системную терапию метронидазолом внутрь по 2,0 г однократно или по 400– 500 мг 2 раза в сутки в течение 5–7 дней, а альтернативные схемы лечения строятся на местном применении препаратов метронидазола (в виде геля) и клиндамицина (в виде крема), а также системном назначении клиндамицина по 300 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.

В руководстве CDC в качестве основных методов лечения предлагается использовать, как и в российских рекомендациях, местное лечение 0,75%-ным гелем метронидазола в течение 5 дней или 2%-ным кремом клиндамицина в течение 7 дней. Но, кроме того, в качестве основного способа американцы предлагают вместо местной терапии применять метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.

В качестве альтернативных способов лечения рекомендован клиндамицин — либо внутрь по 300 мг дважды в день в течение 7 дней, либо интравагинально в виде свечей по 100 мг 3 дня.

По данным CDC, методика лечения, основанная на однократном приеме метронидазола, при бактериальном вагинозе наименее эффективна и не должна использоваться при лечении этого патологического состояния.

При назначении метронидазола внутрь следует, как упоминалось в разделе терапии трихомониаза, предупредить больных о возможности развития побочных эффектов при приеме алкоголя, а кремовая основа клиндамицина может нарушать структуру латексных презервативов.

При рецидивировании бактериального вагиноза необходимы поиск и устранение экзогенных и эндогенных факторов риска.

Урогенитальный кандидоз

У 90% женщин этиологическим агентом генитального кандидоза является Candida (С.) albicans, у остальных — другие виды — C. glabrata, C. tropicalis и др. В соответствии с МКБ-10 генитальный кандидоз не относится к ИППП. Наиболее частая форма генитального кандидоза у женщин — это вульвовагинит.

Диагноз ставится на основании особенностей клинической картины и результатов лабораторных исследований.

Клиническая симптоматика кандидозного вульвовагинита может включать:

наличие густых, белых, творожистых выделений из влагалища;
гиперемию, отечность или сухость кожи, а также слизистых вульвы и влагалища;
жалобы на зуд в области вульвы и влагалища, диспареунию или дизурию.

Для лабораторной диагностики генитального кандидоза используют следующие методы.

Микроскопическое исследование нативного или окрашенного по Граму материала из влагалища. При оценке препаратов обращают внимание на наличие вегетативных форм грибов — псевдомицелия или почкующихся клеток.
Микологическое исследование, которое позволяет определить видовую принадлежность выявленных грибов и их чувствительность к антимикотикам. Диагностическим считается рост в количестве более 104 КОЕ/мл.

При обнаружении грибов рода Candida любым из способов, но в отсутствие клинической симптоматики во всех руководствах проводить лечение не рекомендуют. Специальное обследование и лечение партнеров также не требуется. Однако в случае, если у женщины — рецидивирующий генитальный кандидоз или у партнера развивается кандидозное поражение полового члена, партнеров следует обследовать и назначать терапию.

При выборе тактики лечения кандидоза необходимо установить, как протекает заболевание у пациентки. Выделяют неосложненное течение кандидоза (одиночные эпизоды, редкие рецидивы) и осложненное (рецидивирующий кандидоз, кандидоз, вызванный иными, чем C. albicans, видами Candida, кандидоз у женщин с диабетом или длительно получающих кортикостероиды).

При неосложненном течении генитального кандидоза (редкие эпизоды) обычно рекомендуют местное лечение.

В российском справочном руководстве в качестве основных предлагаются следующие препараты:

клотримазол — вагинальные таблетки или свечи по 200 мг в течение 3 дней или в виде 1%-ного крема, который наносят интравагинально в течение 6 дней;
изоконазол — вагинальный шарик 600 мг однократно.

Европейское руководство рекомендует применять клотримазол еще по одной схеме — 500 мг однократно. Кроме того, вместо изоконазола рекомендован миконазол в виде вагинальных свечей по 1200 мг однократно или по 400 мг 1 раз в день в течение 3 дней.

Очень широкий список препаратов первой линии представлен в новом руководстве CDC. Это все препараты для интравагинального применения:

В качестве альтернативных препаратов российский справочник указывает:

эконазол — вагинальные свечи по 150 мг в течение 3 дней;
натамицин — вагинальные свечи по 100 мг в течение 3–6 дней.

Надо сказать, что эффективность всех перечисленных препаратов примерно одинакова — 70–85%. Частота рецидивов зависит не от выбора препарата, а от наличия у больного триггерных и провоцирующих факторов, которые необходимо выявлять и устранять.

Рецидивирующий урогенитальный кандидоз

Рецидивирующим считается кандидоз, эпизоды которого повторяются более 4 раз в течение года. Как упоминалось выше, первоочередным является выявление причин рецидивирующего течения кандидоза и их устранение. Важными могут оказаться результаты микологических исследований, определяющих вид возбудителя и его чувствительность к антимикотикам. Эти исследования позволяют верифицировать различные виды грибов, которые встречаются в 10–20% случаев рецидивирующего кандидоза и обычно устойчивы к традиционно используемым противогрибковым препаратам.

По данным российского руководства, при рецидивирующем кандидозе рекомендуется системное лечение:

флуконазол 150 мг однократно;
итраконазол по 200 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней.

Европейские схемы построены на местном использовании клотримазола по 500 мг 1 раз в неделю или системном приеме флуконазола по 100 мг 1 раз неделю. Такая терапия может продолжаться до 6 мес.

В рекомендациях CDC при рецидивирующем течении генитального кандидоза рекомендуется либо использование коротких курсов местных или системных антимикотиков, либо более длительное — до 14 дней — применение местных препаратов во время рецидива болезни. В качестве альтернативы местному лечению предлагается курс флуконазола по 100, 150 или 200 мг внутрь в 1, 4 и 7-й дни лечения.

При необходимости может быть рекомендована длительная поддерживающая системная терапия флуконазолом по 100, 150 или 200 мг 1 раз в неделю или местная — клотримазолом по 200 мг 2 раза в неделю или по 500 мг 1 раз в неделю. Такое лечение пациенты могут получать в течение 6 мес.

Существуют и альтернативные методы лечения рецидивирующего кандидоза. Так, например, имеются многочисленные публикации об эффективности иммуномодулятора гепон, применяющегося при лечении рецидивирующего кандидоза. Препарат применяют наружно в виде орошений и тампонов при вульвовагините. Проводят 3–5 процедур с интервалом 1–2 дня. Три направления действия препарата — прямое противогрибковое, противовоспалительное и иммуномодулирующее — дают быстрый клинический и стойкий противорецидивный эффект.

При остром или рецидивирующем кандидозе у пациентов с некоторыми заболеваниями (например, диабет), а также длительно получающих кортикостероиды или химиотерапию может потребоваться более продолжительное лечение местными либо системными препаратами — до 14 дней.

Такой же подход к лечению оправдан в случае выявления не альбикантных видов Candida spp., например C. glabrata. Кстати, при лечении инфекций, вызванных этим видом, очень хорошие результаты может давать нистатин. Кроме перечисленных схем, руководство CDC в таких случаях рекомендует местное применение желатиновых капсул с борной кислотой по 600 мг ежедневно в течение 2 нед.

В ситуациях, когда невозможно обследовать пациентку и провести лабораторные исследования, а также в случаях ассоциации бактериального вагиноза и кандидоза, вероятности наличия других смешанных инфекций влагалища, неспецифических вагинитах удобно использовать комбинированные препараты для местного применения.

В разделе терапии бактериального вагиноза нами подробно изложены особенности комбинированного препарата для местного применения макмирор комплекс, содержащего 500 мг нифуратела и 200 000 ЕД нистатина, препарат выпускается в виде вагинальных свечей или крема.

К другим комбинированным средствам относятся свечи нео-пенотран и вагинальные таблетки клион-Д 100, содержащие метронидазол и миконазол.

Решение о применении комбинированных препаратов должен принимать врач после клинико-лабораторной оценки конкретной ситуации.

В заключение мы приводим схему, позволяющую помочь врачу сориентироваться при анализе клинической картины у пациенток с выделениями из влагалища (см. табл.).

Представленная в данной таблице оценка носит сугубо предварительный характер и не отменяет рекомендации по тщательному лабораторному анализу, направленному на выявление самых разнообразных микроорганизмов, способных вызвать эти выделения, включая, как уже говорилось в начале данной работы, гонококки и хламидии. Отсутствие микроорганизмов, ассоциированных с наличием влагалищных выделений, может свидетельствовать о неинфекционном их характере, что полностью меняет тактику ведения таких больных.

М. А. Гомберг, доктор медицинских наук, профессор
А. М. Соловьев, кандидат медицинских наук, доцент
К. Плахова
ЦНИКВИ, МГМСУ, Москва

На сервисе СпросиВрача доступна консультация гинеколога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Добрый день! скажите сдавали ли бак посев из влагалища с чувствительностью к антибиотикам? Если проходили лечение, проходили ли одна или с половым партнером? Кроме фемофлора сдавали ли анализы на ВПЧ, ГВИ, ЦМвИ?

Здравствуйте. На данный момент баатериальный вагиноз. И Клион Д от него подходит.
Для флоры можно пить Вагилак в капсулах через рот. При появлении симптома молочницы выпить Флуконазол.

Дарья, спасибо.
от Вагилак ведь молочница тоже может быть?
сколько его пропить надо, чтобы не вызвать молочницу?

Дарья, имеет ли смысл параллельно с Вагилак пить Интроканазол или Пимафуцин? (к флюконазолу у меня уже устройчивость выработалась)
И Вагилак когда принимать? параллельно с Клион Д или после?

Общий мазок не сдавали? Посев?

Здравствуйте, Ирина! По результату молочница и дефицит лактобактерий. Нужно сдать посев на кандида с определением чувствительности к антимикотическим препаратам, пролечиться по чувствительности. Параллельно восстанавливая лактобактерии приемом вагилак внутрь. Обратить внимание на гигиену и питание: ограничить в рационе мучное и сладкое, ежедневно употреблять кисломолочные продукты, исключить ежедневные прокладки стринги синтетическое нижнее белье, если носите, Подмываться строго сверху в низ простой водой, внтури во влагалище не мыть. Есть возможность сдать посев?

Ольга, спасибо.
все рекомендации соблюда. Еще и на диете сижу - исключила все себе, ем чеснок бесконечно утром и вечером.
Вагилак может сейчас спровоцировать еще больший рост кандид?

Вагилак будет действовать через кишечник, соответственно состояние молочницы во влагалище не усугубит. Вагилак принимать длительно, по 1 капсуле 2 раза в день 2 недели, далее ещё по 1 капсуле 1 раз в день 2 недели. Сейчас сдать посев на кандида с чувствительностью, противорецедивное лечение по чувствительности. Принимать Клион нет сейчас никакого смысла, после лечения молочницы и восстановлении лактобактерий состояние микрофлоры нормализуется.

Здравствуйте. По результату анализа имеется аэробный дисбиоз, повышена концентрация условно патогенной микрофлоры (энтеробактерия, стрептококк). Выявлены грибы вида кандида.
Рекомендую к применению препарат Макмирор Комплекс. Схема лечения : по 1 вагинальной капсуле ежедневно на ночь в течение 8 дней, вводить глубоко во влагалище. Этот препарат активен в отношении грибов вида кандида, чувствителен к условно патогенной микрофлоре, не воздействует на собственные лактобактерии.

Здравствуйте, Ирина, не переживайте пожалуйста, думаю вы не долечились, поэтому рецидив, сейчас вы можете использовать препарат Макмирор комплекс ставить 8 дней на ночь вагинально + капсула Проваг 1 р/д 10-20 дней перорально

Екатерина, спасибо.
Макмирор за последние полгода по разным причинам (лечение цистита и тд) я вставляла уже раз несколько. Поэтому, врач назначил Клион Д.
Проваг - это же вроде тот же Вагилак? это же пробиотик? от него ведь тоже может быть молочница? как предотвратить?
спасибо.

Ирина, здравствуйте!
Бактериальный вагиноз и кандидоз по анализам.
Да, Вы правы, рецидивы бывают частыми, к сожалению, нужно поддерживать постоянно нормальную флору влагалища.

Скажите, а жалобы какие, зуд, жжение, выделения? Боль при половом акте, истончение слизистой, сухость, чувство недостатка Смазки, боль при мочеиспускании есть?

Сейчас лучше всего использовать препарат Макмирор Комплекс в течение 8 дней. Он эффективен и в плане лечения баквагиноза и кандидоза, плюс не подавляет полезную флору.

Далее из жалоб исходить. Если есть жалобы на сухость, истонченность, отсутствие смазки - вероятно все эти рецидивы протекают на фоне начавшегося дефицита эстрогенов . И в таком случае как бы Вы не восстанавливали флору, ей будет попросту не хватать питательного гликогена в эпителии. Рецидивы беспокоить так и будут.

Если подобные жалобы есть, лучше всего тогда после Макмирора - триожиналь 10 дней, и далее длительно 2 раза в неделю и по требованию - после полового акта к примеру. Либо трилжиналь 10 дней и далее местные гели - эстрогиал например

Здравствуйте. Хроническая молочница лечится длительным приемом Флуконазола: сначала каждые 3 дня в течение 2 недель, не зависимо от симптомов( 1,4,7,10,13). Потом по таблетке 150 мг каждую неделю 6 месяцев. Это называется прививкой от молочницы.
Также молочницу вызывают проблемы с кишечником. Нужно провериться у хорошего гастроэнтеролога.

Здравствуйте, Татьяна.
Абсолютно неправильный подход - говорить о том, что вылечиться невозможно.
Давайте с самого начала. Сейчас в Фемофлор выявлено Кандида в большом титре.
Ни Клион, ни Макмирор в данном случае не нужны, по той простой причине, что помимо противогрибкового компонента содержат еще и антибактериальный, который убивает хорошую флору влагалища - лактобактерии. При сниженных лактобактериях - соответственно все условно патогенная флора будет расти. Благо, лактобактерий у Вас предостаточно.
Значит лечить только кандиду.
Главный вопрос - как лечить? Если кандидоз хронический - то самое главное - найти препарат, к которому эта кандида чувствительна. Что сделать? Сдать бакпосев с чувствительностью к антигрибковым препаратам. Итог - знаете и вид кандиды и чем ее лечить.
Второе - что можно сделать, чтобы помочь себе?
1 Исключить прокладки ежедневные и синтетическое белье. Только свободное хлопоковое белье.
2 Диета - ограничить сладкое, дрожжевое - это питательный субстрат для кандиды, добавить кисломолочные продукты. И в принципе диета для нормализации функции кишечника, так как основная проблема при кандидозе - это дисбактериоз кишечника.
3 Исключить стрессы, снижается иммунитет, в том числе местный - результат - дисбиозы всех локализаций
4 Никаких спринцеваний, интимных средств с отдушкой - чем меньше химии, тем лучше.
Ну и настрой - избавиться от проблемы, и противорецидивная терапия на 6 месяцев препаратом, который будет работать.

Урогенитальный кандидоз — это грибковое заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida. В настоящее время описано более 170 биологических видов дрожжеподобных грибов, из них возбудителями урог

Урогенитальный кандидоз — это грибковое заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida.

В настоящее время описано более 170 биологических видов дрожжеподобных грибов, из них возбудителями урогенитального кандидоза являются: C. albicans — в 80% (за рубежом — в 45–70%), C. glabrata — в 15–30%, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis — в 4–7% случаев.

Заболевание поражает и мужчин и женщин, однако чаще встречается у женщин репродуктивного возраста. По распространенности кандидозный вульвовагинит стоит на втором месте среди всех вульвовагинальных инфекций. Пик заболеваемости отмечается в 20–45 лет.

Половой путь передачи инфекции встречается в 30–40% случаев. Чаще (60–70%) заболевание обусловлено эндогенной инфекцией. При беременности заболеваемость возрастает на 10–20%, риск передачи инфекции новорожденному в родах составляет примерно 70–85%.

К факторам риска обычно относят беременность, применение гормональной контрацепции и заместительной гормонотерапии (особенно гормональными препаратами первого поколения), длительное и бессистемное использование антибиотиков, иммунодепрессантов, цитостатиков и некоторых других препаратов. Однако необходимо отметить, что антибактериальные средства выступают как фактор риска только на фоне существующего кандидоносительства и их влияние кратковременно. Нарушения углеводного обмена, обусловленные сахарным диабетом, способствуют упорному течению урогенитального кандидоза с частыми рецидивами, плохо поддающимися терапии.

Иммунодефицитные состояния, системные заболевания, приводящие к иммунной недостаточности, также провоцируют возникновение и рецидивы урогенитального кандидоза. Особенно тяжело протекает кандидаинфекция у ВИЧ-инфицированных пациентов. Нередко в терминальной стадии СПИДа развивается генерализованная кандидаинфекция.

К основным патогенетическим факторам традиционно относят дисбаланс микрофлоры влагалища, повышение концентрации эстрогена и прогестинов в тканях, нарушение местного иммунитета половых путей.

Вульвовагинальный кандидоз — наиболее часто употребляемое название заболевания, поскольку его основными клиническими проявлениями являются вульвит и вагинит. Однако по локализации выделяют также кандидозный цервицит, кольпит, уретрит, бартолинит. По характеру течения заболевания различают:

острый (свежий, спорадический) кандидоз (протекает не более 2 мес);
хронический, в том числе: а) рецидивирующий (не менее 4 эпизодов в год); б) персистирующий (симптомы заболевания сохраняются постоянно, несколько уменьшаясь после лечения).

Острый генитальный кандидоз характеризуется ярко выраженной воспалительной картиной. Основные жалобы и симптомы при кандидозном вульвовагините — зуд и жжение, постоянные или усиливающиеся во второй половине дня, вечером, ночью, после длительной ходьбы, а у пациентов с атопической предрасположенностью — под действием множества разных факторов. В области вульвы и половых губ зуд, как правило, интенсивный, сопровождается расчесами. Сильный, постоянный зуд нередко ведет к бессоннице, неврозам. Чувство зуда и жжения, боли, особенно в области расчесов, препятствует мочеиспусканию и может приводить к задержке мочи. Болезненность и чувство жжения во влагалище усиливаются во время коитуса и приводят к появлению страха перед половым сношением и расстройству половой жизни (диспареунии).

Следующий симптом — лейкорея. Бели не обильны, белого цвета, густые (сливкообразные) или хлопьевидные, творожистые, пленчатые, имеют нерезкий, кисловатый запах. Редко бывают водянистыми, с творожисто-крошковатыми вкраплениями. Могут отсутствовать полностью.

При поражении близлежащих кожных покровов отмечаются гиперемия, мацерация кожи, отдельные пустулезные элементы, зуд в области заднего прохода.

У пациентов, имеющих предрасположенность, кандидоз нередко рецидивирует, т. е. наблюдаются возвраты болезни после полного угасания клинических проявлений и восстановления нарушенных функций слизистой в процессе лечения. Если такие рецидивы наблюдаются не менее 4 раз в год, то заболевание классифицируется как хронический рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз. Тактика лечения в этом случае отличается от таковой при спорадических эпизодах.

Другая форма течения хронической инфекции — персистирующий вульвовагинальный кандидоз, при котором клинические симптомы сохраняются постоянно и лишь несколько стихают после лечения. Рецидивы следует отличать от обострений, которые развиваются не после болезни, а на фоне сохраняющейся клинической симптоматики. Разумеется, и подход к лечению в этом случае несколько иной, чем при других формах.

Если ранее хронизацию и рецидивирование заболевания объясняли реинфицированием (либо эндо-, либо экзогенным), то в настоящее время причиной этих явлений считают состояние макроорганизма, так как постоянно выделяется один и тот же штамм гриба.

К вторичному вульвовагинальному кандидозу обычно относят случаи возникновения инфекции на фоне существующего неинфекционного поражения половых органов при красном плоском лишае, болезни Бехчета, пемфигоиде.

Как правило, симптомы кандидоза развиваются быстро, за неделю до менструации и несколько стихают во время менструации. При хронической персистирующей форме нарастает их интенсивность.

В плане дифференциальной диагностики схожие симптомы имеют две другие наиболее частые инфекции влагалища — бактериальный вагиноз и трихомониаз.

Симптомы бактериального вагиноза, как правило, возникают в первую неделю менструального цикла и самостоятельно проходят в середине цикла. Рецидив бактериального вагиноза иногда следует за рецидивом вагинального кандидоза.

Для острого трихомониаза характерны зуд и более выраженное жжение. Выделения, как правило, более обильные, жидкие, пенистые.

Микроскопия нативного препарата или окрашенного мазка — наиболее простой и доступный метод выявления гриба, его мицелия и спор. Культуральная диагностика рекомендуется лишь в некоторых случаях:

для подтверждения диагноза при отрицательном результате микроскопии и наличии типичной клиники;
для видовой идентификации при подозрении на нетипичную этиологию;
для определения чувствительности к антимикотикам (обычно вместе с видовой идентификацией).

Выделение более 1•10 4 КОЕ/мл при отсутствии клиники расценивают как бессимптомную колонизацию (кандиданосительство), лечение при этом не назначается (10–25% населения являются транзиторными носителями Candida в полости рта, 65–80% — в кишечнике, 17% — в детрите гастродуоденальных язв). Однако при наличии предрасполагающих (провоцирующих) факторов (например, антибиотико-, химио-, лучевая, стероидная и др. иммуносупрессивная терапия) часто проводят профилактическое (превентивное) лечение. Широко применяемым профилактическим препаратом служит нистатин. Однако он эффективен для профилактики кандидоза только в просвете кишечника. Системная абсорбция его не более 3–5%, поэтому он не способен воздействовать на грибы, находящиеся не в просвете кишечника. Для профилактики урогенитального кандидоза предпочтение отдается местным формам антимикотиков (вагинальным таблеткам и свечам, растворам и мазям). В профилактике кандидоза у лиц, страдающих тяжелыми заболеваниями, которые рассматриваются в качестве предрасполагающих факторов (сахарный диабет), реально эффективными могут быть только системные азольные препараты и амфотерицин.

Противокандидозные препараты включают:

полиены — нистатин, леворин, амфотерицин;
имидазолы — кетоконазол, клотримазол, миконазол, бифоназол, изоконазол;
триазолы — флуконазол, итраконазол;
прочие — флуцитозин, нитрофунгин, декамин, препараты йода и др.

Большинство случаев вульвовагинального кандидоза поддается терапии местными противогрибковыми средствами и антисептиками.

Преимуществом местных средств является безопасность, так как системная абсорбция практически невелика, в то же время создаются очень высокие концентрации антимикотика непосредственно в области поражения, т. е. на поверхности слизистой.

Вагинальные кремы рекомендуются для лечения вульвитов, таблетки и суппозитории — вагинитов.

При лечении беременных женщин местные антимикотики по показаниям можно назначать только во II и III триместрах. Системные антимикотики при беременности не рекомендуются.

Довольно часто при кандидозном вульвовагините отмечаются сопутствующие инфекции или нарушение влагалищного микробиоценоза. В таких случаях используются комбинированные препараты, которые отличаются высокой клинической эффективностью и могут с успехом применяться в терапии вульвовагинитов смешанной этиологии. Среди таких препаратов наибольшей популярностью пользуются:

травокорт — изоконазола нитрат + дифторкортолона-21-валерат;
клион-Д — миконазол + метронидазол;
макмирор комплекс 500 — нистатин + нифурател;
полижинакс — нистатин + неомицин + полимиксин;
тержинан — нистатин + неомицина сульфат + тернидазол + преднизолон.

Однако за рубежом комбинированные формы не рекомендуются к применению, так как, по мнению некоторых исследователей, они ухудшают фармакокинетику за счет конкуренции составляющих комбинированного препарата. В таких случаях предпочтение отдается сочетанию местного лечения с системным.

В терапии вульвовагинального кандидоза используются также местные антисептики:

растворы соды, борной кислоты, тетрабората натрия, марганцовокислого калия (для спринцеваний и тампонов), анилиновых красителей (для смазывания в зеркалах);
суппозитории — повидон-йодин (бетадин, вокадин, йодоксид) — на ночь;
вагинальные капсулы — борная кислота 600 мг/сут;
кортикостероидные кремы (I и II класса).

При выраженном вульвите назначают теплые ванночки с содой и местные кортикостероидные кремы I и II классов. Отличных результатов в ходе терапии удается достигнуть, применяя при выраженном вульвите крем травокорт, который содержит антимикотик изоконазол в сочетании с кортикостероидом II класса дифлукортолона-21-валератом. Такое оптимальное сочетание позволяет быстро купировать симптомы у женщин и особенно у мужчин. Этот крем удобен в применении, так как назначается всего 1 раз в сутки (на ночь) у женщин и 2 раза (утром и вечером) — у мужчин. Травокорт не имеет запаха и не пачкает белье.

Высокоактивные кортикостероидные мази III и IV классов не рекомендуются, так как могут привести к обострению, усилению симптомов. Патогенетическая терапия включает также использование антигистаминных препаратов и кетотифена.

В упорных случаях и при диссеминированном кандидозе предпочтение отдается системной терапии, а в ряде случаев — сочетанию системного и местного лечения.

При беременности и лактации использовать системные препараты не рекомендуется, а существующие в некоторых работах ссылки на положительные результаты не доказаны достаточным количеством наблюдений и научных исследований.

Продолжительность системной терапии при неосложненном вульвовагинальном кандидозе минимальна (однократный прием, или прием пероральных препаратов не более 5 дней).

Общей рекомендацией по лечению осложненных форм является удлинение курса терапии (объем местной и системной терапии увеличивается вдвое).

На основании собственного опыта нами предложены схемы терапии неосложненного и осложненного вульвовагинального кандидоза (табл.).

Наши наблюдения свидетельствуют о том, что наиболее адекватными являются методы профилактики рецидивов при помощи как местных, так и системных препаратов.

Лечение хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза

Начальный курс: микофлюкан (флуконазол) по 50 мг ежедневно в течение 14 дней или по 150 мг 1 раз в 3 дня в течение 2 нед (всего на курс 14 таблеток по 50 мг или 5 таблеток по 150 мг).
Профилактический курс: микофлюкан (флуконазол) по 150 мг 1 раз в неделю в течение 3–4 мес.

Лечение персистирующего вульвовагинального кандидоза

Начальный курс проводится такой же, как при хроническом рецидивирующем кандидозе. Поддерживающая терапия состоит в постоянном приеме противокандидозных препаратов: флуконазол (микофлюкан), таблетки по 150 мг,1–2 раза в месяц в течение 12–24 мес.

В лечении устойчивого к антимикотикам кандидоза, если терапия оказалась неэффективной, требуется повторно подтвердить диагноз, производя посев и выделение возбудителя с последующим определением его вида и чувствительности к противогрибковым препаратам. Выбор системного или местного антимикотика и его дозы далее осуществляется в соответствии с результатами исследования.

После повторного подтверждения диагноза возможен переход на местную терапию антимикотиками или антисептиками, назначаемыми в высоких дозах, часто и длительными курсами.

Целесообразно также использование витаминных комплексов, содержащих биотин.

Н. В. Кунгуров, доктор медицинских наук, профессор
Н. М. Герасимова, доктор биологических наук, профессор
И. Ф. Вишневская
Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии Минздрава России, г. Екатеринбург

Флуконазол - триазольное противогрибковое средство, которое ингибирует ферменты грибов и нарушает процесс их роста. В основном Флуконазол подавляет активность грибов рода Candida. Лекарство отличается высокой биодоступностью и хорошей переносимостью.

Флуконазол - показания к применению

Спектр назначений у него очень широкий, поскольку грибковые инфекции могут беспокоить любого человека в случаях, когда у него снижен иммунитет. Кандидоз слизистых оболочек и кожи сам по себе не опасен и легко поддается лечению. К примеру, в легких случаях от молочницы достаточно принять всего одну капсулу Флуконазол однократно. Но проблемы возникают, когда грибок проникает глубоко в органы и ткани, в таких случаях речь идет о системном микозе. К счастью, генерализованная форма встречается редко, и ею занимаются врачи в стационаре. Мы в этой статье перечислим общие показания и сделаем акцент на безрецептурной форме препарата Флуконазол. Несмотря на безопасность и легкость приема препарата, мы все же не рекомендуем заниматься самолечением.

вагинальный кандидоз;*
кандидоз на слизистых оболочках полости рта (орофарингиальный кандидоз), кандидоз пищевода;
кандидоз хронический ротовой полости у пациентов, применяющих зубные протезы;*
баланит кандидозный (грибковое воспаление на половом органе мужчин);*
инвазивный (системный) кандидоз;
кандидурия - (грибки рода Candida в моче);
кандидоз хронический на коже и слизистых;
дерматомикозы, включая: дерматофития стоп, туловища, паха, разноцветный лишай и кожный кандидоз, когда назначена системная терапия;
дерматофития ногтей (онихомикоз), когда терапия другими препаратами невозможна;
криптококковый менингит;
кокцидиоидомикоз.

* когда местное лечение не применимо.

В случаях, если иммунная система пациента не справляется, Флуконазол назначают для профилактики рецидивов:

криптококкового менингита;
кандидоза ротовой полости и пищевода у ВИЧ-инфицированных больных;
вагинального кандидоза (если симптомы молочницы появлялись 4 раза в год или более);
для профилактики кандидоза у больных с длительной нейтропенией (с гемобластозами, проходящими химиотерапию или трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток).

Флуконазол для детей - показания

кандидоз ротовой полости и пищевода;
системный кандидоз;
криптококковый менингита и профилактики кандидозных инфекций у детей с ослабленным иммунитетом.

Флуконазол - инструкция по применению

Капсулы проглатывают, запивая водой. Обычно пациенты уточняют, как принимать - до еды или после? В данном случае это не имеет значения, пища не влияет на биодоступность.

Хронический атрофический кандидоз полости рта при ношении зубных протезов, назначают в дозе 50 мг 1 раз/сут. в течение 2-х недель в сочетании с местным антисептическим лечением.
Острый вагинальный кандидоз, баланит, осложненный грибами рода Candida, Флуконазол назначают однократно внутрь в дозе 150 мг. Для предотвращения рецидивов вагинального кандидоза применяют 150 мг через каждые три дня – всего 3 дозы (в 1-й, 4-й и 7-й день), далее для поддержания по 150 мг 1 раз в неделю. Поддерживающую терапию при необходимости можно проводить вплоть до 6 месяцев.
Дерматомикозы. Инфекции кожи, включая дерматофитию стоп, туловища, паховой области, при кандидозных инфекциях доза составляет 150 мг 1 раз в неделю или 50 мг 1 раз в сутки. Продолжительность лечения обычно 2-4 недели, при инфекциях стоп возможна терапия до 6 недель.
Разноцветный лишай - 300-400 мг 1 раз/нед в течение 1-3 недель или по 50 мг 1 раз в сутки в течение 2-4 недель (в зависимости от схемы пациент покупает дозировку 150 мг или 50 мг).
Грибок ногтей (онихомикоз) - по 150 мг 1 раз/нед, лечение должно продолжаться до тех пор, пока не произойдет замещение инфицированного ногтя на здоровый. Для этого может потребоваться несколько месяцев.

Как принимать Флуконазол при молочнице?

При этой патологии пациенты могут приобрести лекарство без рецепта и по совету провизора. Если посетить врача, то он уверенно назначит Флуконазол еще до получения результатов анализов на болезнетворные микроорганизмы. Позже при наличии итогов обследования доктору потребуется только скорректировать схему терапии, или продолжить выбранную тактику. Флуконазол в капсулах помогает очень быстро.

При приеме внутрь уровень биодоступности препарата такой же высокий, как и при внутривенном введении, поэтому достаточно принять одну капсулу 150мг однократно, запивая водой. Для того, чтобы симптомы не возвращались, возможен прием по схеме каждые три дня, всего 3 дозы - на 1, 4 и 7 дни.

Флуконазол может начать действовать уже через день. В частности, производитель оригинального препарата Pfizer (Дифлюкан) сообщает конкретно, что облегчение наступает уже через 24 часа. Однако, необходимо советоваться с врачом с тем, чтобы исключить наличие других болезнетворных агентов.

Флуконазол 150 мг

Сама молочница не относится к инфекциям, передающимся половым путем. Кандидоз развивается на фоне сниженного иммунитета, например, после применения антибиотиков, при ношении синтетического белья, в периоды очень жаркой погоды и даже при стрессах. Пациентам во время визита к врачу необходимо сообщить о наличии полового партнера для того, чтобы и ему были назначены профилактические или же лечебные меры.

Часто женщины задают вопрос: может ли появиться цистит от молочницы? В данном случае объективный ответ дает только врач. Развитие цистита на фоне молочницы вполне реальный сценарий, если пациент игнорирует посещение специалиста. Дрожжеподобные грибки попадают из уретры в мочевой пузырь и там вызывают воспаление. Симптомы вагинального кандидоза и цистита могут быть похожи. В дальнейшем инфекция из мочевого пузыря может достигнуть почек и там привести к острой почечной недостаточности. Поэтому терапию надо начинать вовремя. Иногда у женщин нет кандидоза, но он развивается после лечения цистита антибиотиками. Скорректировать неприятный эффект поможет врач.

Можно ли применять Флуконазол при грудном вскармливании и беременности?

Следует избегать применение препарата при беременности, исключение составляют тяжелые или угрожающие жизни системные грибковые инфекции, когда ожидаемая польза терапии для матери превышает возможный риск для плода.

Также нужно использовать надежные методы контрацепции женщинам детородного возраста в период лечения препаратом Флуконазол и как минимум неделю после принятия последней дозы. Поскольку, есть информация о случаях самопроизвольного аборта и появления врожденных патологий у детей, чьи матери получали Флуконазол в дозе 150 мг однократно или повторно в I триместре беременности.

При приеме беременными увеличенных доз длительно в первом триместре, растет и количество пороков у младенцев: искривление бедренных костей, нарушение формирования свода черепа, брахицефалия, нарушение развития лицевой части черепа, волчья пасть, истончение и удлинение ребер, артрогрипоз и врожденные пороки сердца.

Флуконазол проникает в грудное молоко, поэтому запрещено применение при грудном вскармливании .

Можно ли пить Флуконазол при приеме антибиотиков?

Комбинации антибиотиков и противогрибковых средств определяет только врач. Если после проведения лечения антибиотиками у пациента развивается кандидоз, назначение препарата Флуконазол возможно. Но одновременный прием не всегда возможен из-за того, что лекарство активно взаимодействует с другими веществами. В группе риска находятся некоторые антибиотики, сердечно-сосудистые средства, психотропные и многие другие. Поэтому пациенту необходимо сообщать обо всех своих сопутствующих заболеваниях и принимаемых лекарствах.

Противопоказано совместное применение с препаратами

Эритромицин, Цизаприд, Терфенадин, Астемизол, Пимозид, Хинидин

Не рекомендуется использовать с лекарствами

Галофантрин, Амиодарон, Гидрохлоротиазид, Рифампицин, Алфентанил, Амитриптилин, Нортриптилин, Амфотерицин B, Антикоагулянты, Бензодиазепины (короткого действия), Карбамазепин, Блокаторы кальциевых каналов, Невирапин, Циклоспорин, Циклофосфамид, Фентанил, Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, Лозартан, Метадон, Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), Фенитоин, Ивакафтор, Преднизон, Рифабутин.

Полный список взаимодействий читайте в инструкции к препарату.

Побочное действие

Обычно Флуконазол хорошо переносится в рекомендованных дозировках. Тем не менее, описаны случаи нежелательных проявлений со стороны разных систем организма, частоту их можно прочитать в инструкции подробно.

Читайте также: