Когда болит грудная клетка при вич

Обновлено: 13.05.2024

Диагностика заболеваний органов грудной клетки у больных ВИЧ-инфекцией с помощью видеоэндохирургических технологий

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2017;23(2): 17‑22

Проведен анализ результатов видеоэндоскопических методов диагностики заболеваний органов грудной клетки у ВИЧ-инфицированных пациентов. Выполнены следующие видеоэндохирургические и видеоассистированные оперативные вмешательства: видеоторакоскопия, биопсия плевры/легкого/лимфоузла — 55 (70,5%); видеомедиастиноскопия, биопсия лимфатических узлов средостения — 17 (21,7%); резекция легкого (сегментарная или лобэктомия) — 5 (6,5%); пневмонэктомия — 1 (1,3%). Из 78 оперированных пациентов диагноз туберкулеза был установлен у 56 (71,8%), нетуберкулезную этиологию имели 22 (28,2%) пациента, наиболее часто встречаются неспецифические плевриты —11 (14,1%), лимфомы — 5 (6,4%) и доброкачественные образования легких — 3 (3,8%). Использование видеоэндохирургических методов в диагностике заболеваний органов грудной клетки является безопасным, эффективным и не приводит к значительному числу осложнений и летальности среди больных ВИЧ-инфекцией вне зависимости от исходного иммунного статуса.

В настоящее время в мире продолжает увеличиваться число больных ВИЧ-инфекцией, связано это как с регистрацией новых случаев заболевания, так и с продлением срока жизни пациентов в результате широкого применения антиретровирусной терапии (АРТ) [1]. Прогрессирование ВИЧ-инфекции, связанное со снижением иммунологической реактивности, сопровождается присоединением вторичных заболеваний, которые определяют тяжесть состояния больных и исход. Своевременная диагностика и лечение ВИЧ-ассоциированных заболеваний позволяет значительно продлить жизнь ВИЧ-инфицированным лицам и улучшить ее качество [2]. Одним их наиболее часто встречающихся вторичных заболеваний является туберкулез, больные ВИЧ-инфекцией в 20—37 раз более подвержены риску развития туберкулеза в сравнении с ВИЧ-негативными лицами [3]. По оценке ВОЗ, около 10,4 млн человек заболели туберкулезом в мире, из них не менее 1,2 млн (11,6%) составили больные ВИЧ-инфекцией. За 2015 г. от туберкулеза умерли порядка 1,8 млн человек, из них сочетанная ВИЧ/туберкулез инфекция имелась у 390 тыс. — около 22% от всех умерших от туберкулеза и не менее 30% от 1,1 млн человек, умерших в 2015 г., ВИЧ-позитивных жителей [4].

Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в России существенно улучшилась за последние годы, а уровень заболеваемости в Москве сопоставим с показателями наиболее экономически развитых стран Европы, постоянные жители болеют туберкулезом все реже, происходит замещение контингентов на представителей групп риска. В Москве за период с 2010 по 2014 г. отмечено увеличение доли больных ВИЧ-инфекцией с впервые выявленным туберкулезом с 14,6 до 20,3%. В то же время абсолютное число впервые выявленных больных ВИЧ/туберкулезом не увеличилось, а, наоборот, имело тенденцию к уменьшению с 419 до 400 (с выявленными посмертно). За последние 5 лет доля больных ВИЧ/туберкулез инфекцией среди больных, стоящих на учете в противотуберкулезной службе города Москвы, возросла с 11,2 до 16,3%, а в абсолютных цифрах число больных уменьшилось с 812 до 795. Распространенность ВИЧ/туберкулез-инфекции в Москве снижается, в 2013 г. этот показатель составлял 6,8 на 100 000 населения, а в 2014 г. — 6,5 на 100 000. В Москве увеличение доли больных сочетанной ВИЧ/ТБ-инфекцией связано не с увеличением ВИЧ-инфицированных лиц, а со снижением числа больных туберкулезом в городе [5].

Для выявления и диагностики туберкулеза разработаны алгоритмы обследования с включением лучевых методов (цифровая флюорография или рентгенография, мультиспиральная компьютерная томография), различных иммунологических тестов, в первую очередь это туберкулиновая кожная проба и тесты, основанные на фиксации освобождаемого гамма-интерферона (IGRA-тесты). Проведенные исследования не установили преимущества того или иного теста с позиций доказательной медицины [6, 7]. В то же время многие авторы высказывают мнение о большей чувствительности тестов IGRA в сравнении с туберкулиновой пробой [8—10]. В России у ВИЧ-инфицированных лиц наряду с кожной туберкулиновой пробой и IGRA-тестами нашел свое применение тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным [7, 11]. Основным диагностическим критерием установления диагноза туберкулеза является выявление возбудителя (микобактерий туберкулезного комплекса, наиболее часто — Mycobacterium tuberculosis) бактериологическим или молекулярно-генетическим методом, а также морфологическая верификация. Кроме туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией могут встречаться заболевания иной этиологии с поражением органов дыхания, плевры, внутригрудных лимфатических узлов, требующие проведения дифференциальной диагностики, в том числе с применением хирургических методов [12—15]. При снижении уровня CD4 + лимфоцитов ниже 50 кл/мкл присоединяется нетуберкулезная микобактериальная инфекция, вызванная Mycobacterium avium-intracellulare (MAC-инфекция). Это заболевание среди ВИЧ-негативных лиц встречается крайне редко, передача от человека к человеку инфекционного агента не доказана [16]. Лечение МАС-инфекции отличается от лечения туберкулеза, и поэтому необходимо проводить видовую идентификацию возбудителя с определением лекарственной чувствительности.

ВИЧ-инфекция является фактором риска развития злокачественных заболеваний, по сравнению с общей популяцией риск заболевания саркомой Капоши у ВИЧ-инфицированных выше в 3640 раз, лимфомами в 200—600 раз [17]. Применение АРТ привело к определенному снижению опухолевых заболеваний, однако отмечается постоянный рост других новообразований, таких как рак легких, молочной железы, печени, лимфогранулематоз. Частота рака легкого у ВИЧ-инфицированных в 2—3 раза превышает общепопуляционные показатели даже после проведения коррекции показателя с учетом курения. Полученные результаты комплексного лечения рака легкого показали отсутствие негативного влияния ВИЧ-инфекции на его результат, который определялся в основном стадией онкологического заболевания при выявлении [18, 19]. Указанные особенности эпидемиологии онкологических заболеваний среди больных ВИЧ-инфекцией определяют необходимость тщательного скрининга и диагностики новообразований в этой группе населения [20].

В связи с этим проблема дифференциальной диагностики заболеваний грудной клетки у ВИЧ-инфицированных пациентов является весьма актуальной. При неинформативности методов детекции возбудителя зачастую единственно возможным способом установления диагноза остается биопсия легочной ткани, плевры, внутригрудных лимфоузлов с морфологическим исследованием. Бесспорное преимущество среди хирургических методов принадлежит малоинвазивным операциям, к которым можно отнести видеоэндохирургические вмешательства: торакоскопию с биопсией легкого, плевры, лимфоузлов, медиастиноскопию с биопсией лимфоузлов. Сокращение сроков госпитализации, уменьшение болевого синдрома, малое число осложнений и ранняя послеоперационная реабилитация — основные достоинства указанных методик [11, 21, 22].

Цель исследования — изучение возможности и эффективности применения видеоэндоскопических методов в диагностике заболеваний органов грудной клетки у ВИЧ-инфицированных пациентов, а также особенностей течения послеоперационного периода.

Материал и методы

В исследование включены 78 больных ВИЧ-инфекцией, которым были выполнены диагностические торакальные операции с применением видеоэндохирургических методов в Клинике № 2 ГБУЗ МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ за период 2013—2016 гг. Изучена структура оперированных больных с сочетанием ВИЧ-инфекции и заболеваний органов грудной клетки, этиологию которых невозможно было определить с помощью рентгенологического исследования (мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки с внутривенным контрастированием), микробиологических методов, иммунологических проб. Выполнена оценка послеоперационных результатов диагностических операций. Для этого были проанализированы медицинские карты, протоколы операций, результаты бактериологического, молекулярно-генетического и морфологического обследования. Использованы аналитический, экспертный и статистический методы для оценки результатов.

В общем числе пациентов мужчин было — 56 (71,8%), женщин — 22 (28,2%). Средний возраст пациентов — 31,7±7,0 года (от 19 до 62 лет), большинство — лица молодого возраста от 20 до 40 лет — 69 (88,5%) человек (табл. 1). Преобладали постоянные жители города Москвы — 63 (80,8%) человека, представителей Московской области и других регионов Российской Федерации было 7 (9%) и 3 (3,8%) соответственно, лиц БОМЖ — 3 (3,8%), иностранных граждан — 2 (2,6%). Больные ВИЧ-инфекцией на момент выполнения им хирургического вмешательства находились на разных стадиях заболевания. Стадии вторичных заболеваний отмечены у 52 больных: IVБ у 36 (46,7%) и IVВ у 16 (19,4%), стадия III (субклиническая) у 26 (33,3%). У наибольшего числа больных диагноз ВИЧ-инфекции был установлен в течение последних 5 лет — у 41 (51,9%), у 25 (32,5%) пациентов — от 5 до 10 лет, у 12 (15,6%) — более 10 лет. АРТ на момент госпитализации получали 55 (70,5%), никогда не получали или прервали ее 23 (29,5%) пациента. Все больные ВИЧ-инфекцией имели различный уровень иммуносупрессии. Выраженный иммунодефицит со снижением уровня CD4 + лимфоцитов ниже 400 кл/мкл имели 60 (76,7%) больных, причем предельно низкие показатели, ниже 200 кл/мкл, наблюдались у 34 (42,9%) пациентов. Только у 18 (23,4%) иммунный статус был относительно сохранен и уровень Т-хелперов был выше 400 кл/мкл. Большинство пациентов имели сопутствующие заболевания, среди которых первое место принадлежало хроническому вирусному гепатиту С, который диагностирован у 46 (59,0%) пациентов. Хронический вирусный гепатит С и В выявлен у 5 (6,4%) пациентов, кроме того, 42 (53,8%) пациента являлись активными потребителями психоактивных веществ.

Таблица 1. Распределение оперированных больных по возрасту

Выполнены следующие видеоэндохирургические и видеоассистированные оперативные вмешательства: видеоторакоскопия, биопсия плевры/легкого/лимфоузла — 55 (70,5%); видеомедиастиноскопия, биопсия лимфатических узлов средостения — 17 (21,7%); резекция легкого (сегментарная или лобэктомия) — 5 (6,5%), пневмонэктомия — 1 (1,3%). Полученный при операциях диагностический материал был подвергнут морфологическому, молекулярно-генетическому и бактериологическому анализу.

Результаты и обсуждение

В результате комплексного исследования операционно-биопсийного материала диагноз туберкулеза был установлен у 56 (71,8%) больных, нетуберкулезная этиология заболевания выявлена у 22 (28,2%). Среди больных туберкулезом преобладали пациенты с плевритом, эмпиемой плевры — 41 (52,6%), значительную группу составили пациенты с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов — 12 (15,4%), у 3 (3,8%) выявлена туберкулема легкого. У больных ВИЧ-инфекцией без туберкулеза большую группу составили пациенты с неспецифическим плевритом 11 (14,1%), далее распределение по нозологическим единицам было следующим: 5 (6,4%) пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями (лимфома, лимфогранулематоз), 3 (3,8%) — с доброкачественными заболеваниями легких и средостения, 2 (2,6%) — с легочной формой саркомы Капоши, 1 (1,3%) — с нетуберкулезным микобактериозом (табл. 2). Интраоперационных осложнений не было, в послеоперационном периоде наблюдались осложнения: у 2 (2,6%) больных нагноение послеоперационной раны (торакопорт); у 6 (7,7%) — замедленное расправление легкого, потребовавшее длительного (до 8 суток) дренирования плевральной полости; у 4 (5,1%) больных после удаления дренажа из плевральной полости и выполнения на следующий день рентгенологического контроля выявлен пневмоторакс, что потребовало повторного дренирования плевральной полости. Все осложнения были ликвидированы. Послеоперационной летальности не было. У 14 (17,9%) пациентов после операции отмечено увеличение уровня СD4 + лимфоцитов, у 9 (11,5%) — снижение уровня СD4 + лимфоцитов, у 55 (70,6%) — значимых изменений не выявлено. Послеоперационные болевые ощущения были незначительными, и обезболивание проводилось только ненаркотическими анальгетиками.

Таблица 2. Характер выявленной патологии

Больной В., 33 года. ВИЧ-инфекция выявлена в 2013 г., получал АРТ. Генерализованный туберкулез с поражением внутригрудных, внутрибрюшных и периферических лимфоузлов также выявлен в 2013 г. Проведена противотуберкулезная химиотерапия с хорошим эффектом, достигнуто клиническое излечение. В 2016 г. при контрольной рентгенографии вновь выявлено увеличение внутригрудных лимфоузлов и заподозрен рецидив туберкулеза. МСКТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием (мягкотканное окно) показала: на уровне дуги аорты в верхнем центральном средостении конгломерат правых паратрахеальных лимфоузлов, сдавливающих просвет трахеи наполовину, смещающий сосудистые структуры кпереди; жидкость в плевральной полости (рис. 1). При фибробронхоскопии отмечены признаки сдавления трахеи, бронхов правого легкого — главного, верхнедолевого и среднедолевого. Учитывая клинико-рентгенологическую картину, решено провести морфологическую верификацию заболевания. Перед операцией уровень CD4 + лимфоцитов составлял 79 (13%) клеток, вирусная нагрузка не определялась. Произведена видеомедиастиноскопия, выполнена биопсия лимфоузлов. Послеоперационный период протекал без осложнений. Получено морфологическое заключение: лимфома Ходжкина, вариант нодулярного склероза. Больной для дальнейшего лечения переведен в гематологический стационар.

Рис. 1. КТ органов грудной клетки. В верхнем центральном средостении конгломерат правых паратрахеальных лимфоузлов.

Больная Ф., 64 года. ВИЧ-инфекция выявлена в 2008 г., АРТ получала в течение последних трех лет. В 2016 г. проходила обследование для планового оперативного лечения по поводу хронического калькулезного холецистита. Иммунный статус снижен умеренно: CD4 + лимфоциты — 579 (18%) клеток; определялась невысокая вирусная нагрузка — 128 копий/мл. Фибробронхоскопия патологических изменений не выявила. МСКТ органов грудной клетки показала: в S6 левого легкого определяется субплеврально расположенное округлое мягкотканное образование до 1,5 см в диаметре, с четкими контурами. Окружающая легочная паренхима не изменена (рис. 2 и 3). Установлен предварительный диагноз: туберкулема S6 левого легкого без бактериовыделения МБТ (–). Планировалось проведение курса противотуберкулезной химиотерапии в течение 2 мес. Однако появление новообразования в легком, c учетом возраста больной, является серьезным основанием для проведения дифференциальной диагностики между неспецифическими воспалительными изменениями, туберкулезом, первичной опухолью или метастатическим поражением легкого. Проведенное обследование не выявило патологических образований в других органах, и больная была оперирована одномоментно: выполнены видеоторакоскопическая резекция S6 левого легкого (срочное морфологическое исследование не показало данных за злокачественное новообразование) и лапароскопическая холецистэктомия. Плановое морфологическое заключение показало, что образование в легком являлось хондроматозной гамартомой. Послеоперационный период протекал без особенностей, больная выписана из противотуберкулезного учреждения под наблюдение специалистов Центра СПИДа. С учетом контакта с больными туберкулезом ей была назначена химиопрофилактика туберкулеза.

Рис. 2. КТ органов грудной клетки. В S6 левого легкого определяется периферическое округлое мягкотканное образование 1,5 см в диаметре (легочная реконструкция).

Рис. 3. КТ органов грудной клетки. В S6 левого легкого определяется периферическое округлое мягкотканное образование 1,5 см в диаметре (мягкотканное окно).

Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует необходимость верификации изменений в легочной паренхиме у больных ВИЧ-инфекцией, так как лечебная тактика после установления морфологического диагноза может кардинально отличаться от ранее предложенной. Применение в торакальной хирургии эндохирургических методов у ВИЧ-инфицированных пациентов оправданно и безопасно.

Заключение

Использование малоинвазивных эндохирургических методов у больных ВИЧ-инфекцией торакального профиля не только безопасны и высокоэффективны, но и существенно снижают риск инфицирования ВИЧ медицинских работников при выполнении операции. Довольно часто хирургическая диагностика заболеваний органов грудной клетки проводится в учреждениях противотуберкулезной службы, что не является оптимальным по эпидемиологическим причинам в связи с риском инфицирования туберкулезом больных ВИЧ-инфекцией без туберкулеза, а это около трети направляемых пациентов.

Вывод

Проведенное исследование показало, что наиболее часто поражение органов грудной клетки у больных ВИЧ-инфекцией связано с туберкулезной инфекцией. Из 78 оперированных диагностических пациентов диагноз туберкулеза установлен у 56 (71,8%), инфекцию нетуберкулезной этиологии имели 22 (28,2%) пациента, наиболее частой патологией были неспецифические плевриты — в 11 (14,1%) случаях, лимфомы — в 5 (6,4%) и доброкачественные образования легких — в 3 (3,8%) случаях.

Использование видеоэндохирургических методов в диагностике заболеваний органов грудной клетки является безопасным, эффективным и не приводит к значительному числу осложнений и летальности среди больных ВИЧ-инфекцией независимо от исходного иммунного статуса.

При туберкулезе морфологическая верификация патологических изменений в сочетании с бактериологическим исследованием операционного материала позволяет назначить адекватный режим противотуберкулезной химиотерапии в соответствии с чувствительностью возбудителя. При установлении нетуберкулезной этиологии выявленных изменений ВИЧ-инфицированные пациенты из противотуберкулезного учреждения направляются в специализированные медицинские учреждения соответствующего профиля.

Подобные симптомы могут оказывать серьезное негативное влияние на качество жизни человека. Одно исследование показало, что люди с ВИЧ более склонны испытывать боль, чем те, у кого ВИЧ-отрицательный статус.

Ученые также обнаружили, что боль, связанная с ВИЧ, усиливает симптомы депрессии и функциональных нарушений. В этой статье мы обсудим причины, типы и лечение боли, связанной с ВИЧ, включая некоторые домашние средства, которые могут помочь.

ПРИЧИНЫ БОЛИ ПРИ ВИЧ

Существуют разные причины боли, связанной с ВИЧ. Вид, местоположение и тяжесть боли могут варьироваться в зависимости от множества факторов.

Чтобы определить вероятную причину и разработать подходящий план лечения, важно проконсультироваться с врачом.

Некоторые люди, живущие с ВИЧ, могут испытывать кратковременную боль от вторичных инфекций, травм или хирургического вмешательства.

Кратковременная боль обычно уходит, как только организм восстанавливается. Но многие также испытывают хроническую или долгосрочную боль. В одном исследовании, участие в котором приняло 238 человек с диагнозом ВИЧ, 53 процента участников сообщили о хронической боли в течение последних 6 месяцев.

Хроническая боль у людей, живущих с ВИЧ, может быть результатом

ВИДЫ СВЯЗАННОЙ С ВИЧ БОЛИ

Болезненные ощущения, связанные с ВИЧ, могут проявляться по-разному. Люди с этим диагнозом могут испытывать боль в результате действия самого вируса или в качестве побочного эффекта лечения ВИЧ и приема других препаратов.

Люди с неконтролируемым ВИЧ подвергаются риску развития вторичных инфекций, которые могут вызывать воспаление и болезненные симптомы.

К видам боли, с которыми чаще всего сталкиваются ВИЧ-инфицированные люди, относятся:

Головная боль. Боль может варьироваться от легкой до тяжелой, и проявляться в виде сильного давления, напряжения или пульсации. Вызывать головные боли могут низкие уровни лимфоцитов CD4, инфекции или другие заболевания, связанные с ВИЧ.

Боли в суставах, мышцах и костях. ВИЧ может привести к артриту и остеопорозу, которые могут вызывать боль в суставах, мышцах и костях. Этот вид боли также может появляться по мере старения.

Боль в животе. Если не принимать лекарства, ВИЧ может ослабить иммунную систему, сделав организм уязвимым для оппортунистических инфекций. Эти инфекции иногда возникают в желудочно-кишечном тракте, вызывая болезненные симптомы и воспаление. Некоторые виды лечения ВИЧ также могут вызывать судороги в животе.

ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ

ВИЧ может нанести ущерб периферическим нервам, что может привести к неврологическому расстройству, известному как периферическая нейропатия. Если заболевание диагностируется у пациентов с ВИЧ, врачи иногда называют его ВИЧ-нейропатией.

Периферическая нейропатия является наиболее распространенным неврологическим осложнением у взрослых с ВИЧ.

Согласно одному из исследований, зрелый возраст и курение повышают риск развития периферической невропатии.

Некоторые симптомы периферической невропатии включают:

Онемение или боль в руках и ногах
Мышечная слабость в руках и ногах
Онемение или покалывание в конечностях
Повышенная чувствительность к боли

ТЕРАПИЯ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Существует множество средств лечения ВИЧ-инфекции. Врачи могут назначать лекарства для уменьшения боли при ВИЧ. Люди, живущие с ВИЧ, также могут приобретать безрецептурные лекарственные препараты, но им следует поговорить со своим врачом перед началом приема любых новых лекарств. Безмедикаментозное лечение и домашние средства также могут облегчить состояние. Ниже вы найдете различные варианты терапии.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ПРИ ВИЧ

Некоторые лекарства от ВИЧ могут увеличить чувствительность человека к боли. Одним из первых методов, которые применяют врачи при лечении болезненных симптомов, является либо прекращение, либо снижение дозы препаратов от ВИЧ. Если такой подход не сработает, врач может порекомендовать лекарственные препараты успокаивающие боль, отпускаемые по рецепту или без него.

Некоторые из возможных вариантов включают:

Опиоиды. Это самый сильный вид обезболивающих препаратов, доступных только по рецепту. Опиоиды могут вызывать такие побочные эффекты, как сонливость, тошнота и запор. Важно соблюдать указания врача при приеме опиоидов для предотвращения осложнений и передозировки.

Неопиоидные препараты. В аптеках доступен большой выбор неопиоидных болеутоляющих, отпускаемых как по рецепту, так и без него. Также доступны местные болеутоляющие средства, такие как гели, кремы или патчи.

БЕЗМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Некоторые люди справляются с болью с помощью следующих методов:

Иглоукалывание
Массаж
Когнитивная поведенческая терапия или КПТ
Посещение группы поддержки по хронической боли

ДОМАШНИЕ СРЕДСТВА

Некоторые домашние способы борьбы с вызванной ВИЧ-инфекцией болью включают:

Методы релаксации, такие как медитация или дыхательные упражнения
Применение горячего и холодного компрессов
Теплые ванны
Регулярная физическая активность
Выявление и уменьшение причин стресса
Ограничение потребления алкоголя
Отказ от курения

БОЛЬ, КАК СИМПТОМ ВИЧ

Боль является распространенным симптомом ВИЧ, но у каждого может проявляться по-разному. Такой симптом может быть результатом воздействия самого вируса, а также осложнений ВИЧ и побочных эффектов лечения вируса.

Боль поддается лечению, но для этого требуется индивидуальный подход. Обратитесь к врачу, чтобы он помог определить причину боли и порекомендовал план лечения. План может включать корректировку текущих видов лечения ВИЧ или назначение обезболивающих препаратов.

Домашние средства и альтернативные методы лечения, такие как иглоукалывание и массаж, также могут облегчить болезненные ощущения.

Источник: likar.info

СХОЖИЕ СТАТЬИБОЛЬШЕ ОТ АВТОРА

О чем говорит привкус во рту?

Позвоночник любит движение

Боли в спине. Почему лекарства не помогают?

Ухудшение зрения: 5 самых частых причин

Как избавиться от мигрени: продукты-провокаторы и не только

От линз до хирургии: как плавать людям с плохим зрением

Австралийский католический университет советует посещать спортзал поздним вечером для максимального ускорения метаболизма и снижения показателей сахара в ночное время.

Роспотребнадзор заявляет: употребление табака повышает риск заражения коронавирусом. Вредная привычка не только упрощает вирусу задачу проникновения в организм, но и увеличивает шансы развития тяжелой формы COVID-19.

Врач-косметолог-дерматолог "СМ-Косметология", к.м.н. Екатерина Пащенко подчеркивает: важно подобрать средства, которые надежно защищали бы кожу от воздействия УФ лучей и при этом не вредили ей и организму в целом.

Российские ученые разработали биораспознающий слой, который позволит обнаруживать патогены в различных жидкостях, в том числе биологических и в питьевой воде. Биосенсор состоит из органического электронного компонента, на который дополнительно нанесен биораспознающий слой. Предложенное устройство простое и компактное, кроме того, его можно изготовить с помощью печатных технологий. Результаты работы, поддержанной грантом Российского научного фонда (РНФ), опубликованы […]

Российские ученые предложили новый способ синтеза высокоактивных металлоуглеродных катализаторов — для этого металлические наночастицы погрузили в графитоподобный сверхчистый углерод. Предложенный способ синтеза универсален, доступен и легко управляем. Благодаря тонкому пористому слою углерода получающиеся системы защищены от вымывания активных металлов, а потому могут работать несколько циклов. Результаты работы, поддержанной грантом Российского научного фонда (РНФ), опубликованы в […]

Болевые синдромы, возникающие у пациентов с ВИЧ-инфекцией/СПИДом, различны по этиологии и патогенезу.

ДИАГНОСТИКА

По результатам проведённых к настоящему времени исследований, приблизительно у 45% пациентов болевые синдромы связаны непосредственно с ВИЧ-инфекцией или последствиями иммунодефицита, у 15-30% — с проводимой терапией или диагностическими процедурами, а у оставшихся 25% — не связаны с ВИЧ-инфекцией или специфической терапией.

ПРИЧИНЫ

Невропатическую боль выявляют у ВИЧ-инфицированных больных в 46% случаев, она может быть обусловлена двумя группами причин.

Во-первых, боли могут быть связаны с иммунными изменениями, вызванными ВИЧ, приводящими к развитию дистальной сенсорной полиневропатии или, реже, миелопатии. Во-вторых, боли могут быть обусловлены токсическим поражением нервной системы вследствие терапии ВИЧ-инфекции специфическими антиретровирусными препаратами.

Дистальная сенсорная полиневропатия развивается у 30% пациентов с ВИЧ-инфекцией и проявляется спонтанными болями, парестезиями и дизестезией в
цистальных отделах ног. Установлено, что степень тяжести полиневропатии коррелирует с титром ВИЧ в крови. Это свидетельствует о том, что адекватная антиретровирусная терапия может оказывать положительное влияние в плане лечения и профилактики болевого синдрома.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение должно производиться исключительно врачом-неврологом. Самолечение недопустимо. Для симптоматической терапии боли у больных с ВИЧ-инфекцией применяют опиоиды, антидепрессанты, нейролептики, антиконвульсанты и местные анестегики. Применение опиоидов подробно описано в специальной литературе. Нейролептики также могут играть определённую роль в качестве адъювантных препаратов. Тем не менее важно помнить о возможном токсическом влиянии препаратов на периферические нервы.

В терапии боли при ВИЧ-инфекции могут оказаться полезными и немедикаментозные методы лечения (физиотерапия, чрескожная электрическая стимуляция нервов, психотерапия и др.).

Что такое эмфизема легких? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Каретникова Дмитрия Владимировича, пульмонолога со стажем в 4 года.

Над статьей доктора Каретникова Дмитрия Владимировича работали литературный редактор Елизавета Цыганок , научный редактор Елена Лобова и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Эмфизема лёгких (Emphysema) — это болезнь, при которой количество воздуха в лёгких повышается настолько, что нарушается их анатомия: альвеолы становятся больше, а их стенки постепенно разрушаются [1] [2] .

Эмифизема встречается у 0,5–5,7 % людей старше 40 лет. Чаще всего ею болеют пожилые мужчины старше 65 лет [3] .

Причины эмфиземы лёгких

Обычно эмфизема лёгких появляется не как самостоятельная болезнь, а как сопутствующий синдром другого заболевания.

Причины развития эмфиземы могут быть как внешними, так и внутренними, иногда они сочетаются. Наиболее частой причиной развития болезни является курение табака. У курильщиков со стажем может развиться хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ), при которой сосуществуют эмфизема и хронический обструктивный бронхит. Однако эмфизема может быть и начальным этапом развития ХОБЛ: ею болеют 52 % курящих людей без ХОБЛ [4] .

Более редкая причина возникновения болезни — работа на вредном производстве, где на человека без необходимых мер дыхательной защиты воздействуют дымы и аэрозоли.

Эмфизема может встречаться и при других состояниях, не связанных с курением, например при ВИЧ-инфекции, гиперчувствительном (аллергическом) пневмоните или при пороках развития лёгких (нарушении закладки лёгочной ткани или недоразвитии участка лёгкого) [5] .

Причиной также могут стать вирусы: аденовирус, РС-вирус и пневмоцисты. Эти агенты снижают иммунитет, усиливают воспалительные процессы и влияют на разрастание ткани, снижают синтез коллагена и истончают альвеолярные перегородки.

Основной генетической болезнью, которая может привести к развитию эмфиземы, является дефицит фермента альфа-1-антитрипсина. Человек с дефицитом этого фермента может заболеть эмфиземой, даже если он не контактирует с дымом или аэрозолями, а при сочетании дефицита и вредных внешних факторов болезнь появляется до 40–45 лет и протекает более агрессивно.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы эмфиземы легких

Характерными признаками эмфиземы лёгких являются:

Патогенез эмфиземы легких

Важную роль в появлении эмфиземы играет плохое кровоснабжение лёгочной ткани. Она излишне растягивается, истончается и отмирает. Бронхиальная непроходимость затрудняет выдох и повышает альвеолярное давление, которое вместе с воспалением истончает альвеолы.

Не до конца ясен механизм возникновения булл. Исследователи предполагают, что болезнь развивается поэтапно: от одиночных булл до распространённой эмфиземы.

Кроме того, исследование, проведённое на животных, показывает, что существует несколько взаимосвязанных параллельных процессов, каждый из которых приводит к болезни. Однако учёные пока не выяснили, какой из них преобладает.

Концепции развития эмфиземы лёгких

Концепция сдвига протеазно-антипротеазного равновесия и разрушение внеклеточного матрикса

Все клетки нашего организма продуцируют разнообразные молекулы, часть из которых является ферментами. Некоторые из этих ферментов, протеазы, разрушают собственные ткани для последующей их перестройки. При эмфиземе они разрушают эластические волокна лёгких.

Также в организме существуют ферменты, антипротеазы, которые подавляют чрезмерную активность протеаз, если она возникает. Наиболее изученная из таких молекул — альфа-1-антитрипсин.

Сдвиг происходит, когда нарушается равновесие между активностью собственных протеаз и антипротеаз. Активность протеаз повышается, когда табачный или другой дым, аэрозоли или бактериальная инфекция повреждает лёгочную ткань. В месте повреждения появляется воспаление, куда проникают нейтрофилы, чтобы его устранить. Они расщепляют эластин, а остатки эластиновых волокон усиливают приток новых нейтрофилов и других клеток, содержащих протеазы.

Помимо сдвига активности важную роль играет дефицит альфа-1-антитрипсина. Это генетическая болезнь, причём достаточно распространённая (в среднем на 5000 – 10000 человек приходится 1 больной). При дефиците этого фермента даже слабые повреждающие факторы, не влияющие на здорового человека, например пыль или испарения, активируют протеазную систему и приводят к развитию эмфиземы.

Кроме того, дефицит альфа-1-антитрипсина часто провоцирует цирроз печени, особенно в молодом возрасте, поэтому в таком случае эмфизема лёгких обычно развивается вместе с циррозом.

Концепция оксидативного стресса и повреждения клеток лёгкого

Концепция аутоиммунного воспаления

Достаточно часто эмфизема начинает прогрессировать уже после того, как человек бросил курить. Поэтому болезнь начали связывать с хроническим самоуничтожением клеток и неспособностью организма это остановить (неэффективным фагоцитозом). Комбинация этих факторов нарушает клеточный обмен и провоцирует развитие болезни лёгких [8] .

Кроме того, в очаге поражения и плазме пациентов с эмфиземой находят большое количество Т-лимфоцитов, лимфоцитарных фолликулов и антиэластиновых антител, что также подтверждает аутоиммунную природу болезни [9] .

Классификация и стадии развития эмфиземы легких

Врачи применяют классификацию эмфиземы лёгких, основанную на местоположении поражения. В связи с этим выделяют:

Центриацинарную (центрилобулярную) форму — поражает центр лёгочной дольки вокруг бронхиолы, которая доставляет воздух в дольку для газообмена. Этот тип эмфиземы развивается под воздействием сигаретного дыма, так как вредные компоненты оседают в основном рядом с бронхиолой. Поэтому чаще всего такая форма болезни поражает верхние отделы лёгких и болеют ею курящие пациенты (в том числе с ХОБЛ).
Панацинарную (панлобулярную/диффузную) форму — разрушает всю дольку, обычно не затрагивая бронхиолу. Изменения происходят или в нижних отделах, или распространяются по всему объёму легких. Чаще всего этот тип эмфиземы связан с дефицитом альфа-1-антитрипсина, но встречается и у курящих пациентов без дефицита фермента.
Парасептальную форму — поражает всю дольку, при этом в большинстве случаев страдают дольки, прилегающие к плевре. Этот тип эмфиземы может встречаться у курящих пациентов, а также у пациентов, причина болезни которых неизвестна. Если стенка дольки разрывается, воздух проникает в грудную клетку между листками плевры.
Дистальную форму — в патологический процесс обычно вовлечены альвеолярные ходы.
Иррегулярную (неправильную) форму — проявляется разным увеличением долек и их разрушением, сочетается с разрастанием рубцовой ткани в лёгком. Часто сопровождается пневмокониозом, туберкулёзом и саркоидозом.

Буллёзная эмфизема может быть исходом любой формы болезни, когда размер участка разрушения превышает 1 см [9] . Буллы могут достигать гигантских размеров, занимая пространство целого лёгкого, и давить на здоровую ткань [10] . Пациенты с такой формой эмфиземы обычно жалуются на выраженную одышку, возникающую при минимальной повседневной физической нагрузке, что не является специфичным симптомом.

Осложнения эмфиземы легких

Основными осложнениями эмфиземы лёгких являются:

хроническая дыхательная недостаточность; ;
снижение веса тела;
лёгочное сердце.

Хроническая дыхательная недостаточность становится главным осложнением при беспрерывном прогрессировании болезни. Степень дыхательной недостаточности устанавливает врач с помощью пульсоксиметрии. Если у пациента вне обострения болезни насыщенность крови кислородом менее 90 %, врач может назначить домашнюю кислородотерапию. Обычно кислородотерапию назначают пожизненно или её отменяют после операции, устраняющей дыхательную недостаточность. При этом пациент с помощью маски или носовых канюль должен дышать воздушной смесью с повышенным содержанием кислорода, которая поступает через портативный кислородный концентратор, не менее 13 часов в сутки [11] .

Спонтанный пневмоторакс — это состояние, при котором в плевральной полости появляется воздух, а лёгкое внезапно спадается. Спонтанный пневмоторакс может возникнуть, например, при разрыве буллы или при истончении и разрыве стенки альвеолы и прилегающей к ней плевре (чаще всего при парасептальной форме эмфиземы). Это осложнение также может быть первым проявлением эмфиземы [11] .

Снижение веса. Из-за повышенной утомляемости дыхательных мышц у пациента появляется выраженная одышка, поэтому он начинает меньше заниматься спортом. Без нагрузок мышцы атрофируются и их масса уменьшается. Это создаёт порочный круг: теперь пациент задыхается при ещё меньшей активности. В условиях кислородного голодания меняется метаболизм, из-за чего уменьшается мышечная масса и вес в целом.

Лёгочное сердце — увеличение правых отделов сердца из-за повышенного давления в лёгочных сосудах. При разрушении лёгочной ткани также уменьшается количество кровеносных сосудов. Однако объём крови, проходящий единовременно через лёгкие, остаётся прежним, поэтому давление и сопротивление кровотоку растут. Первоначально лёгочное сердце — это способ организма компенсировать работу повреждённых тканей, поэтому оно протекает бессимптомно (не считая другие характерные симптомы эмфиземы). Но дальнейший застой крови по большому кругу кровообращения приводит к отёку ног и увеличению печени и селезёнки [16]. Образуется позже, чем при ХОБЛ.

Диагностика эмфиземы легких

Важными пунктами анамнеза являются курение, работа в помещениях с загрязнённым воздухом, хронические или частые острые болезни лёгких и дефицит альфа-1-антитрипсина у пациента и его родственников.

Характерными признаками при физикальном обследовании, указывающими на эмфизему, могут служить:

Важным признаком эмфиземы также является звук над лёгкими, напоминающий звук при ударе по коробке или подушке, и увеличение границ лёгких [11] . Иногда сопровождается ослабленным дыханием.

Чтобы исключить дыхательную недостаточность, проверяют количество эритроцитов в крови и сатурацию периферической крови. Если сатурация ниже 93 %, нужно провести анализ артериальной крови на содержащиеся в ней газы, чтобы уточнить характер и степень дыхательной недостаточности.

Если врач подозревает у пациента наследственный дефицит альфа-1-антитрипсина, также необходимо сдать кровь на определение его активности. Это не самое распространённое исследование, однако многие частные лаборатории его выполняют. Главным показанием для такого анализа является заболевание ХОБЛ до 40 лет или когда пациент с ХОБЛ выкуривает не менее одной пачки сигарет в день на протяжении 20 лет [11] . Если активность фермента будет снижена, генотип вируса определяет врач-генетик с помощью генотипирования.

Чтобы выявить повышение количества эритроцитов и гемоглобина, проводят общий анализ крови.

Инструментальная диагностика

Основными методами диагностики являются:

Бодиплетизмография и исследование диффузионной способности лёгких — более точно анализируют работу лёгких и определяют объём мёртвого пространства и размер отдельной гигантской буллы. Эти исследования врач назначает перед планируемой операцией по поводу эмфиземы.

УЗИ сердца — показывает давление в лёгочной артерии, которое появляется через несколько лет после возникновения эмфиземы лёгких.

Лечение эмфиземы легких

Эмфизема лёгких, как и ХОБЛ, — это хроническая болезнь, с которой люди живут всю жизнь, поэтому её нельзя вылечить, но можно замедлить прогрессирование, контролировать симптомы, предупреждать и лечить обострения [16] .

Пациентам с эмфиземой лёгких следует отказаться от курения, причём это относится ко всем больным, вне зависимости от типа эмфиземы и стажа курения, поскольку прекращение курения замедляет прогрессирование болезни [12] [13] .

При эмфиземе также назначают препараты, снимающие спазм и отёк бронхов, и средства, которые облегчают отход мокроты, например АЦЦ и Флуимуцил.

При обострениях хронического бронхита, который сочетается с эмфиземой, к лечению добавляют антибактериальные препараты.

Лечение эмифиземы лёгких с ХОБЛ

Если эмфизема сопровождает ХОБЛ, то больному необходимо делать ежедневные ингаляции с бронхорасширяющими препаратами. Терапия длится всю жизнь за редкими исключениями, когда возникнет потребность отменить лекарство.

Чтобы предотвратить обострение ХОБЛ, пациентам важно вовремя заметить, что количество мокроты увеличилось, а её структура изменилась со слизистой на гнойную. Каждое обострение ХОБЛ активизирует процессы разрушения лёгочной ткани и приводит к обострению эмфиземы. Стоит отметить, что лёгочная ткань не восстанавливается.

Лечение эмфиземы лёгких генетической природы

Больному назначают внутривенную заместительную терапию альфа-1-антитрипсином, если у пациента выявили комплекс следующих факторов:

дефицит альфа-1-антитрипсина с проведённым генотипированием;
симптомы болезни;
снижение параметров спирометрии.

Хирургическое лечение эмфиземы лёгких

Торакальные хирурги проводят операции по лечению эмфиземы. Среди них выделяют:

Буллэктомию — удаление буллы. После неё поджатый участок лёгкого расправляется и начинает участвовать в дыхании и газообмене, уменьшая дыхательную недостаточность.
Операцию по уменьшению объёма лёгких — удаление верхушки лёгкого для улучшения вентиляции лёгочной ткани. Проводят при развитии эмфиземы в верхней доле лёгких, когда пациента беспокоит выраженная одышка.
Эндоскопическую установку бронхиального клапана — способствует вентиляции лёгкого в поражённом участке и предусматривает удаление мокроты и остаточного воздуха при выдохе через эндобронхиальный клапан. Однако учёные всё ещё изучают эффективность этого метода лечения.
Трансплантацию лёгких — рекомендуется при выраженной эмфиземе с одышкой в спокойном состоянии или при минимальной физической нагрузке, которая сохраняется несмотря на медикаментозную и реабилитационную терапию.

Чтобы назначить операцию, необходимо получить консультацию многих специалистов, в частности пульмонолога, рентгенолога, терапевта и отоларинголога.

Реабилитация при эмфиземе лёгких

Практически все пациенты с эмфиземой нуждаются в реабилитации. Она включает в себя несколько компонентов:

физические упражнения;
нутритивную поддержку;
обучение пациента;
психологическую помощь.

Регулярные физические нагрузки увеличивают общую тренированность. Пациентам с ХОБЛ рекомендуют тренироваться на беговой дорожке или велоэргометре и упражняться с лёгкими гантелями два раза в неделю. Кроме того, следует ежедневно гулять пешком столько, сколько позволяет одышка и общее состояние (средняя протяжённость около 3–4 км). Такие занятия повышают физический тонус и снижают степень одышки [11] .

Нутритивная поддержка необходима пациентам со сниженным весом и слабыми межрёберными мышцами. Их консультирует диетолог: корректирует суточный рацион и добавляет в ежедневную диету недостающие питательные вещества и витамины.

При обучении пациенту рассказывают о болезни, возможной профилактике обострений и учат правильно использовать ингаляционные препараты.

Психологическая помощь может потребоваться больным с выраженными симптомами, например длительной одышкой, поскольку такое состояние может спровоцировать депрессию.

Программу реабилитации составляют индивидуально для каждого больного.

Прогноз. Профилактика

Прогноз жизни и её качества зависит от провоцирующего фактора, который привёл к развитию эмфиземы. Например, при дефиците альфа-1-антитрипсина течение болезни и её исход зависят от генотипа белка и его уровня в крови. Наиболее неблагоприятный прогноз у пациентов с фенотипом ZZ, ZNull, NullNull [11] [14] .

Отказ от курения, стабильное течение ХОБЛ и своевременное предотвращение его обострений являются важными факторами для благоприятного прогноза жизни у пациента с эмфиземой [14] .

Профилактика эмфиземы лёгких

Для профилактики эмфиземы необходимо:

Отказаться от курения.
Вакцинироваться против респираторных инфекций (например, COVID-19, гриппа и пневмококковой инфекции), так как острые болезни лёгких провоцируют прогрессирование эмфиземы.
Исключить контакт с вредными веществами, раздражающими дыхательные пути, например с пылью, испарениями и дымом. Если пациент работает на вредном производстве, рекомендуется сменить место работы [11] .

Чтобы оценить эффективность постоянного лечения и контролировать динамику течения болезни, нужно посещать врача 2–4 раза в год, даже при отсутствии симптомов. Если постоянные симптомы ярко выражены, врач усиливает терапию. Кроме того, пациент должен сообщить врачу о всех новых симптомах и обострениях, которые больной смог купировать самостоятельно. При постоянном контроле врач сможет уменьшить количество обострений, своевременно выявить осложнения болезни и устранить их [15] .

Читайте также: