Когда лечить вич уже поздно
Обновлено: 23.04.2024
Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) развивается при длительном течении ВИЧ-инфекции без применения антиретровирусной терапии. Его причиной становится массивное поражение Т-лимфоцитов вирусом и критическое снижение их количества в крови. В результате иммунная система не может в полной мере выполнять свои функции, у человека развиваются тяжелые инфекционные и опухолевые заболевания.
СПИД рано или поздно возникает у всех людей, живущих с ВИЧ, которые не наблюдаются у врача-инфекциониста и не начинают прием специфического лечения – антиретровирусной терапии.
Сроки появления стадии СПИДа
Если человек не получает лечение, то стадия СПИДа наступает в среднем спустя 8–10 лет после заражения ВИЧ. Продолжительность жизни пациентов с ВИЧ, наблюдающихся у врача и принимающих АРВТ, равна средней продолжительности жизни людей без ВИЧ.
Антиретровирусная терапия (АРТ) практически полностью исключает появление приобретенного иммунодефицита, поскольку она направлена на блокировку размножения вируса и, тем самым, снижает вирусную нагрузку в организме. При правильном применении АРТ в организме человека не остается активных вирусов, способных поражать Т-лимфоциты, и реакции иммунитета остаются на достаточном уровне.
Каковы признаки поздней стадии течения ВИЧ-инфекции (СПИД)
Российские рекомендации предполагают постановку диагноза СПИД только по клиническим признакам. Переход в позднюю стадию диагностируется, если у человека есть хотя бы одно заболевание из этого списка:
● кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких;
● внелегочные или диссеминированные микобактериозы;
● цитомегаловирусная инфекция с множественным поражением внутренних органов;
● прогрессирующая многоочаговая энцефалопатия;
● криптоспоридиоз или изоспороз кишечника с диареей более 1 месяца;
● В-клеточная неходжкинская лимфома.
В дополнениик этому перечню Центр по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) предписывает диагностировать стадию СПИДа при снижении числа CD4-клеток в 1 мл крови менее 200.
Лечение на поздней стадии ВИЧ-инфекции
На стадии приобретенного иммунодефицита человек продолжает получать антиретровирусные препараты по индивидуально подобранной схеме. Врач может скорректировать план терапии, если на фоне снижения иммунитета и различных соматических болезней прежние дозы лекарств вызывают серьезные побочные реакции.
Второе направление лечения — специфические препараты от оппортунистических инфекций, возникающих в периоде СПИДа. Терапия подбирается с учетом вида и степени тяжести заболевания, уровня CD4-клеток, показателей общего состояния здоровья.
Консультация врача
Инфекционисты ID-Clinic имеют специальную подготовку и большой опыт в ведении пациентов с ВИЧ-инфекцией. Они могут проконсультировать человека по любому медицинскому вопросу, связанному с позитивным ВИЧ-статусом.
Специалисты подбирают и корректируют схемы АРТ, проводят плановые осмотры, при необходимости назначают дополнительные препараты. Для записи к врачу достаточно оставить номер телефона в онлайн-форме на сайте, и администратор клиники с вами свяжется.
В 1995 году, с введением комбинированной антиретровирусной терапии, стало возможно снизить нагрузку ВИЧ в крови до неопределяемого уровня. После этого риск передачи вируса другим людям существенно снизился. Эффективность лечения также означала, что люди с ВИЧ могут прожить долгую здоровую жизнь. В итоге все большее число людей с ВИЧ доживают до среднего и пожилого возраста.
В 2018 году 51 % всех людей с диагнозом ВИЧ, живущих в США, достигли возраста пятидесяти лет и старше, согласно данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC). CDC отмечают, что среди 37 881 человека, получивших диагноз ВИЧ в этом году, один из шести относился к этой возрастной группе.
Поздняя диагностика
Как правило, человеку старшего возраста требуется больше времени, чтобы узнать о своем диагнозе. В 2015 году, например, 50 % лиц в возрасте пятидесяти пяти лет и старше, которым поставили диагноз ВИЧ, уже жили с инфекцией четыре с половиной года или дольше. Это важно, потому что, несмотря на успех антиретровирусной терапии, чем дольше ВИЧ не лечат, тем больше непоправимого урона вирус причиняет телу, в частности — его нервной и иммунной системам.
Исследование показывает, что люди, которые получают диагноз позже других, как правило, хуже реагируют на антиретровирусную терапию, и это приводит к ухудшению результатов лечения в плане продолжительности и качества жизни в целом. Кроме того, отсроченные постановка диагноза и начал лечения повышают вероятность передачи инфекции другим людям.
Пожилые люди могут ошибочно принять острые симптомы ВИЧ-инфекции, которые возникают в течение двух-четырех недель после заражения, а также оппортунистические инфекции, которые могут развиваться спустя несколько лет, за недомогания, связанные со старением.
Кроме того, работники здравоохранения, возможно, менее склонны задавать людям старшего возраста вопросы об их сексуальном поведении или возможном употреблении инъекционных наркотиков. И потому они вряд ли станут проверять их на ВИЧ.
Со своей стороны, людей старшего возраста может смущать необходимость обсуждать личную жизнь с медработниками. Они также могут реже, чем более молодое поколение, искать помощи или раскрывать свой ВИЧ-статус, потому что помнят о социальной стигме, преобладавшей в 80-е в начале эпидемии.
Дополнительные проблемы со здоровьем
Комбинированная антиретровирусная терапия (АРВТ), которую врачи назначают сразу после постановки диагноза, может снизить вирусную нагрузку до неопределяемого уровня. Но даже если болезнь находится под контролем, люди старшего возраста, живущие с ВИЧ, сталкиваются с рядом медицинских осложнений помимо типичных проявлений старости.
Согласно NIA, они могут начать стареть раньше, чем люди без вируса, и имеют повышенные риски сердечно-сосудистых заболеваний и деменции.
Физические проблемы
Большая часть специфических проблем с физическим здоровьем, с которыми встречаются люди старшего возраста с ВИЧ, относится к одной из трех широких категорий:
— усилению инфламэйджинга, то есть обширного хронического воспаления, связанного с нормальным процессом старения;
— взаимосвязанности нескольких заболеваний, или полиморбидности;
— побочным эффектам антиретровирусной терапии.
Инфламэйджинг
Исследователи предполагают, что иммунная система людей старшего возраста с ВИЧ хуже идет на поправку при антиретровирусном лечении по сравнению с более молодыми людьми.
Кроме того, несмотря на эффективное антиретровирусное лечение, обширное хроническое воспаление, связанное с нормальным процессом старения (которое называют инфламэйджингом, или старением иммунной системы), более выражено среди людей с ВИЧ, чем среди людей того же возраста без этой инфекции.
Исследователи отмечают, что хроническое воспаление связано с большинством заболеваний старшего возраста, включая диабет второго типа, сердечно-сосудистые заболевания, рак и деменцию. Оно также вносит свой вклад в аутоиммунные заболевания (при которых иммунная система атакует собственные ткани тела), такие как ревматоидный артрит.
Инфламэйджинг связывают с дисбалансом различных типов иммунных клеток и повышенной концентрацией провоспалительных сигнальных молекул. У людей старшего возраста с ВИЧ инфламэйджинг осложняет восстановление числа CD4 Т-клеток во время лечения.
Полиморбидность
Согласно данным CDC, как возраст, так и ВИЧ повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), атрофии костной ткани и определенных форм рака. Можно привести в пример исследование, которое показывает, что люди с ВИЧ больше рискуют столкнуться с сердечным приступом.
Из-за инфламэйджинга и поздней постановки диагноза люди старшего возраста с ВИЧ скорее могут столкнуться с полиморбидностью, когда несколько хронических заболеваний влияют друг на друга, ухудшая здоровье в целом.
Побочные эффекты лечения
Люди старшего возраста могут быть более подвержены побочным эффектам АРВТ. С возрастом почки и печень начинают менее эффективно выводить токсины. К тому же инфекции, которые часто сопутствуют ВИЧ, такие как гепатит С, могут дополнительно ухудшать функцию печени.
CDC отмечают, что люди в возрасте пятидесяти лет и старше, а также работающие с ними медики, должны внимательно относиться к возможности взаимного влияния антиретровирусных препаратов и препаратов для лечения возрастных заболеваний, таких как ожирение, повышенное давление, диабет и повышенный уровень холестерина в крови.
Психическое здоровье и когнитивные функции
Среди возможных осложнений следует указать:
— ВИЧ-ассоциированные нейрокогнитивные расстройства (HAND);
До 45 % людей, живущих с ВИЧ, сталкиваются с ухудшением когнитивных функций, таких как память, концентрация, способность планировать и принимать решения. В прошлом, до появления комбинированной АРВТ, у людей с ВИЧ часто развивалась деменция, но теперь это менее распространено.
Однако когнитивные проблемы, скорее всего, окажутся куда серьезнее, если диагноз ВИЧ поставлен поздно, что, как мы видели, часто случается с людьми старшего возраста. Чем дольше инфекция действует бесконтрольно, тем больше вреда она причиняет центральной нервной системе, либо напрямую, либо в результате хронического воспаления.
Исследователи полагают, что отдельные частицы вируса могут оставаться в мозгу, даже когда ВИЧ неопределим в крови благодаря лечению. Причиной может быть то, что гематоэнцефалический барьер не позволяет антиретровирусным препаратам проникать в мозг.
Депрессия, травма и одиночество
Исследование показывает, что около 40 % лиц старшего возраста с ВИЧ испытывают депрессию.
Люди старшего возраста могут ощущать стигму, неуверенность в себе и смущение, связанное с диагнозом.
по теме
Лечение
Старение и ВИЧ. Новые подходы к лечению
Одиночество — распространенная проблема среди людей старшего возраста в целом, но тех, кто живет с ВИЧ, оно ранит особенно часто. В 2018 году во время опроса лиц в возрасте от пятидесяти лет, живущих с ВИЧ, в Сан-Франциско (Калифорния), 58 % сообщили о симптомах одиночества от средних до тяжких. Эти участники чаще имели более узкий круг поддержки и также сообщали о депрессии, курении и проблемах с алкоголем или наркотикам.
Рост жизнестойкости и самообладания
С другой стороны, исследование, которое обратилось к опыту гомосексуальных и бисексуальных мужчин, показало, что те, кто дольше живет с диагнозом ВИЧ, как правило, вырабатывают черты характера, защищающие их психическое здоровье, такие как жизнестойкость и самообладание.
Рекомендации касаются людей с количеством CD4-лимфоцитов ниже 200 клеток или тех, у кого развиваются характерные для СПИДа заболевания. Люди в этих категориях имеют очень высокий риск дальнейшего прогрессирования заболевания или смерти и нуждаются в срочном лечении.
Рекомендации по тестированию и быстрому началу лечения привели к сокращению количества людей, которые начинают терапию в стадии СПИДа. Но некоторые пациенты по разным причинам прекращают лечение, из-за чего болезнь прогрессирует. Стоит отметить, что подобные процессы происходят и в России – в основном, из-за перебоев с препаратами для лечения ВИЧ.
По словам доктора Эрика Гомарера из Medécins san Frontières (MSF), который занимается ВИЧ в Южной Африке, около трех четвертей пациентов с поздней стадией ВИЧ ранее проходили антиретровирусную терапию.
Пациенты на поздних стадиях заболевания имеют высокий риск смерти даже после начала (либо возобновления) антиретровирусной терапии из-за развития оппортунистических заболеваний. Чаще всего "убийцей" ВИЧ-позитивных людей становится туберкулёз: три четверти всех смертей приходится на это заболевание, заявил представитель ВОЗ Натан Форд. Более половины от остальных смертей приходятся на криптококковый менингит, бактериальные инфекции и пневмоцистную пневмонию.
Сегодня ВОЗ рекомендует "расширенный пакет" тестов и профилактических мер для обеспечения быстрого лечения ВИЧ и оппортунистических инфекций.
Краткое описание рекомендаций
Диагностика:
- Проверка количества лимфоцитов CD4: важно для выявления пациентов, которым необходимы дальнейшие диагностические тесты.
- Тестирование на туберкулез.
- Криптококковое антигенное тестирование для людей с числом лимфоцитов CD4 ниже 100 клеток.
Профилактика:
- Изониазидная химиопрофилактика для всех пациентов без активного туберкулеза.
- Профилактический прием флуконазола у пациентов с иммунным статусом менее 100 клеток.
- Профилактика ко-тримоксазолом (бактериальные инфекции и токсоплазмоз) у всех пациентов с числом CD4 ниже 350 клеток либо при любом количестве CD4 при высокой заболеваемости малярией в регионе.
Лечение:
- Немедленное назначение АРВТ, помимо случаев криптококкового менингита или туберкулеза. Люди, у которых количество CD4 ниже 50 клеток, должны начать АРВТ в течение двух недель после начала лечения ТБ.
Отмечается, что нужно расширить внедрение профилактической терапии изониазидом и быстрой диагностики туберкулёза.
Исцеление – не то слово, которое часто используется в связи с термином "ВИЧ-инфекция". 35 лет прошло с момента обнаружения вируса и большую часть времени врачи рассматривали полное выздоровление скорее как фантазию, а не возможную перспективу. Всю потому, что ВИЧ не похож ни на один другой вирус. Он уничтожает те самые иммунные клетки, которые предназначены для того, чтобы с ним бороться. Он разрушает иммунную защиту месяцами, а иногда – годами.
На сегодняшний день с заболеванием живут 37 млн человек по всему миру. Однако сегодня ученые больше понимают о том, как вирус "скрывается" в клетках организма и почему наша бдительная иммунная система "не замечает" его.
Национальные институты здравоохранения (NIH) США финансируют усилия по лечению ВИЧ, а фонды – например AmfAR – ищут ресурсы, которые позволят полностью искоренить эпидемию.
"Абсолютно точно, что ВИЧ можно излечить, – говорит Ровена Джонстон, вице-президент и директор по исследованиям AmfAR. – Вопрос на миллиард долларов: "Как это сделать?".
Профессор медицины из Медшколы при Университете Джона Хопкинса Роберт Силичано одним из первых идентифицировал резервуары ВИЧ.
"Проблема в том, что такая форма ВИЧ не видна иммунной системе и на нее не влияют лекарственные препараты", – говорит Силичано. По словам доктора, вирус покидает свою укреплённую башню и идёт на штурм лишь тогда, когда человек перестаёт принимать лекарства.
В одном из докладов, которые представили на конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям 2018 года в Бостоне, исследователи обнаружили убедительные доказательства того, что резервуары могут быть активированы и устранены, по крайней мере – у животных. Дэн Барух и его коллеги из Медицинского центра Beth Israel Deaconess и Гарвардской медицинской школы показали, что препарат, который стимулирует иммунную систему и активирует резервуары, в сочетании с мощным антителом может нейтрализовать ВИЧ у инфицированных обезьян на полгода.
"Я думаю, что наши данные повышают вероятность получить препарат для полного вызоровления. Это возможно", – заявил Барух.
Такой метод в научной среде называют shock and kill: он основан на "выталкивании" спящего вируса из резеруаров и последующем уничтожении. Это шаг к избавлению людей от пожизненной зависимости от АРВ-препаратов.
Этот метод еще не был протестирован на людях и вопрос полного выздоровления еще в процессе изучения. Исследователи напоминают, что на сегодняшний день единственным полностью излечившимся от ВИЧ человеком является "берлинский" пациент, которому пересадили костный мозг от донора с особой мутацией, которая не позволяет вирусу иммунодефицита "прикрепляться" к клеткам. Браун прекратил прием АРВ-препаратов после пересадки. Прошло уже больше 10 лет и его тест на ВИЧ остаётся отрицательным.
[Подробнее об излечении Тимоти Рэя Брауна – в материале СПИД.ЦЕНТРа]
Случай Брауна доказывает, что полное выздоровление возможно, но врачи дожны добраться до "каждого закутка" организма, где может прятаться вирус, говорит доктор Стивен Дикс, профессор медицины Калифорнийского университета в Сан-Франциско.
Сейчас некоторые исследователи даже полагают, что возможно полностью реконструировать иммунную систему человека, чтобы она была способна успешно устранить любой вирус. Этим уже пользуются онкологи в борьбе с опухолями: иммунную систему программируют таким образом, что та сама атаковала злокачественные клетки.
"Я настроен оптимистично, поскольку параллели в терапии ВИЧ-инфекции и онкологии настолько тесны, что мы сможем применять товые технологии и в терапии ВИЧ", – говорит Дикс.
Никто из специалистов не ожидает, что ВИЧ будет побежден в следующем году или ближайшие пару лет. Но они более чем уверены, что в будущем мы победим эпидемию.
Читайте также: