Коктейль от вич из 3 лекарств

Обновлено: 24.04.2024

Испытания лекарств от ВИЧ часто включает в себя аналитическое прерывание лечения, когда пациенты с ВИЧ прекращают прием антиретровирусной терапии (АРТ), чтобы ученые могли понаблюдать, как неконтролируемый вирус реагирует на исследуемые препараты.

Участие в такого рода клинических испытаниях может вызвать страх у человека с ВИЧ, который привык поддерживать неопределяемую вирусную нагрузку. Кроме того, предыдущее исследование, проведенное доктором Лау, показало, что многие люди с ВИЧ не были уверены в том, как работают эти испытания, и многие из них не были готовы к длительным периодам определяемой вирусной нагрузки.

Ученые работают над различными стратегиями излечения ВИЧ-инфекции. Некоторые методы нацелены на сокращение латентных резервуаров ВИЧ — инфицированных иммунных клеток, которые не производят новые вирионы в течение многих месяцев или лет. Другие виды терапии пытаются повысить способность иммунной системы контролировать вирус.

Существуют два типа исследований, основанных на прерывании лечения, которые используются для оценки потенциальной терапии: изучение времени до восстановления вирусной активности (TVR) и изучение контрольных точек. В исследованиях TVR после того, как участники прекращают АРТ, ученые измеряют время, необходимое, чтобы вирусная нагрузка сначала достигла обнаруживаемого уровня (50 копий/мл), а затем время, необходимое для достижения более высокого порога (часто 10 000 копий/мл), после чего участники возобновляют прием АРТ. Если тем, кто получает лечение, требуется больше времени для достижения этих пороговых значений по сравнению с контрольной группой, это указывает на то, что терапия замедляет восстановление вирусной активности. Исследования TVR часто используются для оценки методов терапии, нацеленной на резервуары, обычно они длятся всего несколько недель.

Исследования контрольных точек демонстрируют, насколько эффективно иммунная система участников контролирует ВИЧ самостоятельно. В этих гораздо более длительных исследованиях (до нескольких месяцев) исследователи позволяют вирусным нагрузкам участников достигать высоких уровней, имитируя острую фазу ВИЧ, чтобы проследить, сможет ли их иммунная система в дальнейшем снизить эту нагрузку. Порог для возобновления АРТ обычно устанавливается на высоком уровне (часто 100 000 копий/мл). Когда участники, получающие лечение, способны контролировать ВИЧ при более низких уровнях вирусной нагрузки и в течение более длительного времени, чем участники контрольной группы, это говорит о том, что терапия повышает их иммунитет против вируса.

Несмотря на то, что нет конкретных рекомендаций, определяющих, как планировать исследования с прерыванием лечения, группа ученых, занимающихся исследованием ВИЧ, встретилась в 2018 году, чтобы обсудить этические стороны и выработать методы для снижения риска. Прекращение АРТ во время этих исследований не просто подвергает участников риску длительных периодов определяемой, а в некоторых случаях и высокой вирусной нагрузки. Более высокие вирусные нагрузки также могут подвергать опасности и ВИЧ-отрицательных половых партнеров участников.

До сих пор в большинстве исследований риск снижался за счет небольшого числа участников и отсутствия контрольной группы, которая вместо лечения принимала неактивное плацебо. Включение контрольной группы важно, потому что это позволяет ученым сравнивать тех, кто принимает лекарства, с теми, кто находится на плацебо. Тем не менее научное сообщество обсуждало этичность использования контрольных групп в подобных испытаниях лекарств, потому что они подвергаются длительным периодам повышенной вирусной нагрузки в отсутствие каких-либо препаратов, даже экспериментальных.

Исследование

Доктор Лау и ее коллеги использовали данные предыдущих клинических испытаний для создания математических моделей, позволяющих оценить, как различные их параметры влияют на статистическую мощность испытания.

Статистическая мощность аналогична чувствительности. Например, тест на ВИЧ с чувствительностью 80% успешно идентифицирует вирус у 80% людей, которые на самом деле ВИЧ-положительны, но не выявит у остальных 20% ВИЧ-положительных людей. Когда клиническое испытание, оценивающее лечебную терапию, должно достигнуть статистической мощности в 80% (при условии, что терапия имеет реальную пользу для тех, кто ее принимает), в испытании будет 80-процентная вероятность обнаружить пользу и 20-процентная вероятность ее упустить.

Проще говоря, чем больше данных задействовано в испытании, тем большей статистической мощностью оно будет обладать. Такие факторы, как количество участников, число контрольных параметров, продолжительность испытания и частота анализов крови, влияют на статистическую мощность испытания.

Результаты пробного моделирования TVR

В отношении недавнего исследования TVR с участием 13 человек такая модель показала, что при мощности 80% исследование выявило бы только лечение со значительным снижением реактивации (от 70 до 80%). Чтобы исследование TVR выявило снижение реактивации на 30%, потребуется уже по 120 участников в группе терапии и в контрольной группе. Поскольку в большинстве исследований TVR задействовано малое число участников, они, вероятно, не устанавливают умеренных результатов терапии.

Может показаться нелогичным планирование исследования для выявления меньшего эффекта от лечения, когда конечной целью является поиск максимальной пользы (т. е. терапия, приводящая к 100% снижению реактивации). Тем не менее на начальных этапах поиска лекарства необходимо фиксировать даже умеренные результаты, чтобы решить, требует ли этот метод дальнейшего изучения.

Помимо рекомендации увеличить количество участников, команда предлагает использовать ретроспективные контрольные данные в дополнение к контрольным группам. Данные из предыдущих испытаний, в которых люди прерывали АРТ, могли бы повысить потенциал выявления умеренной пользы от лечения. Они смоделировали гипотетическое исследование TVR, в которое вошли 50 участников и 50 человек из контрольной группы. При мощности 80% эта конструкция может обнаруживать снижение реактивации до 43%. Добавление ретроспективных данных еще 150 участников позволило бы в том же испытании выявить снижение до 36%.

Такое моделирование также не показало практически никакого улучшения способности обнаруживать снижение реактивации при увеличении продолжительности испытаний TVR свыше пяти недель. После этого срока модель предсказала улучшение обнаружения не более чем на 1%. Точно так же они не обнаружили практически никакой пользы от проведения лабораторного мониторинга чаще, чем раз в неделю. Наблюдение за людьми два раза в неделю почти не помогло обнаружить снижение реактивации.

Ученые провели отдельный анализ для оценки максимального риска передачи ВИЧ во время исследований TVR на основе предыдущих данных. Они оценили максимальный риск передачи, предполагая, что участники занимались незащищенным сексом и что доконтактная или другие методы профилактики не использовались. Кроме того, если во время еженедельного мониторинга не сообщать пациенту показатель вирусной нагрузки сразу же, то участник, которому необходимо возобновить АРТ (если его вирусная нагрузка превысила 1000), скорее всего, отложит это до следующего еженедельного визита.

Было подсчитано, что в этом случае во время пятинедельного исследования TVR с порогом вирусной нагрузки 1000 для повторного начала АРТ максимальный риск передачи ВИЧ составил 3,6 на 1000 участников, занимающихся вагинальным сексом. При анальном сексе для вводящих партнеров максимальный риск составлял около 7 на 1000, а для принимающих партнеров — около 70 из 1000. Изменение схемы исследования, включающее экспресс-тестирование на вирусную нагрузку и возобновление АРТ в тот же день, снижает предполагаемый максимальный риск до 0,9, 1,8 и 18 на 1000 соответственно.

Результаты моделирования исследования по контрольным величинам

Исследования контрольных точек должны иметь достаточную статистическую мощность, чтобы отделять преимущества предлагаемой лечебной терапии от контроля после лечения. Используя результаты исследования CHAMP, ученые предположили, что исходный уровень контроллеров после лечения ниже 4%. Если целью исследования было определить увеличение количества контролеров до 20% (это означает, что терапия помогла людям, которые не являются естественными контроллерами, подавить вирус), их модель показала, что 24-недельное исследование со статистической мощностью 80% потребует участия 60 пациентов.

Из-за чрезвычайно высоких вирусных нагрузок в типичных исследованиях контрольных величин (до 100 000) авторы сравнили, как использование более консервативного порогового значения (1000) для возобновления АРТ повлияет на способность этих исследований обнаруживать увеличение числа контроллеров после лечения. CHAMP показало, что у 55% контроллеров после лечения первоначальные всплески вирусной нагрузки не превышали 1000 копий/мл, и в дальнейшем они сохраняли вирусную нагрузку ниже этого порога.

Используя эти данные, Лау и Кромер предположили, что использование порога в 1000 копий маскирует 45% естественных контроллеров после лечения, что может помешать обнаружить, когда терапия усиливает иммунный контроль участников над ВИЧ. Чтобы восстановить статистическую мощность, потребуется больше участников. Как и в приведенном выше примере, при мощности 80% и цели выявления 20-процентного повышение числа контроллеров после лечения свыше базового уровня 4%, более низкий порог вирусной нагрузки потребует увеличить количество участников с 60 до 120 как в лечебных, так и контрольных группах.

Как и в случае исследований TVR, ученые также оценили максимальный риск передачи ВИЧ во время определения контрольных величин, используя те же предположения, что и описанные выше (отсутствие стратегий профилактики и экспресс-тестирования на вирусную нагрузку, незащищенный секс, недельная задержка перед возобновлением АРТ). Из-за гораздо большей продолжительности испытаний и высоких пороговых значений вирусной нагрузки (для этого они сослались на исследование контрольных величин, в котором использовали данные 50 000 человек) они оценили максимальный риск передачи ВИЧ как 13 случаев на 1000 при вагинальных половых контактах, около 25 на 1000 — для вводящего партнера при анальном сексе, 214 на 1000 — крайне высокий — для принимающего партнера при анальном сексе.

Предлагаемая гибридная схема испытаний

Основываясь на собственном моделировании и оценках максимального риска передачи, ученые предлагают использовать гибридную модель для анализа прерывания лечения. В озвученной ими схеме прерывания будут начинаться с пятинедельного исследования TVR. Хотя оно, как правило, применяется, когда терапия нацелена на резервуары ВИЧ, у людей, отвечающих на терапию, направленную на усиление иммунитета, также будет наблюдаться более медленное восстановление вируса (если лечение было эффективным).

Начало испытания для оценки потенциального лечения с помощью исследования TVR подвергнет участников гораздо более коротким перерывам в лечении, что позволит исследователям определить, имела ли эта терапия достаточную эффективность, чтобы перейти к более длительному изучению заданных значений. Если медики согласятся с необходимостью дальнейшего исследования, а пациенты с вирусной нагрузкой ниже 1000 согласятся перейти к следующей фазе, они продолжат тщательное наблюдение в течение 24 недель или до тех пор, пока вирусная нагрузка участников не превысит 1000 копий/мл, после чего они возобновят АРТ.

Ученые рекомендуют провести экспресс-тестирование на вирусную нагрузку и возобновить АРТ в тот же день, чтобы свести к минимуму риск передачи инфекции. По их оценке, ограничение контрольной точки теми, кто уже демонстрирует контроль за вирусом, до вирусной нагрузки ниже 1000, снижение порога вирусной нагрузки для возобновления АРТ до 1000, ограничение продолжительности до 24 недель, а также включение тестирования по месту оказания медицинской помощи и возобновление АРТ в тот же день снижают максимальный риск передачи до 0,2 на 1000 при вагинальном сексе, до 0,35 на 1000 — для вводящего партнера при анальном сексе и до 3,1 на 1000 — для принимающего партнера при анальном сексе. И это значительное улучшение показателей по сравнению с оценкой, полученной в ходе традиционных исследований контрольных величин.

Если первоначальное исследование TVR показывает, что лечение не требует дальнейшего изучения (например, если не обнаружено позитивного эффекта), то ученые смогут избежать затрат на проведение длительного исследования контрольных величин.

Выводы

Ученые пришли к выводу, что в испытаниях лекарств недостаточно участников для обеспечения знаковой статистической мощности при умеренных результатах лечения. Поскольку чаще всего при испытаниях терапии также не используются контрольные группы, количественная оценка пользы лечения чрезвычайно сложна. Специалисты рекомендуют сотрудничать всем заинтересованным структурам для создания ретроспективной контрольной базы данных, которая позволила бы разработать схему испытаний, не полностью полагающуюся на контрольные группы плацебо. Тем не менее они отмечают, что задействование ретроспективных контрольных данных означает включение людей, которые с большей вероятностью начали АРТ во время хронической ВИЧ-инфекции, и тех, кто использует более старые схемы АРТ, которые могут действовать как искажающие факторы.

Тем не менее сокращение числа участников, получающих плацебо, снижение пороговых значений вирусной нагрузки, продолжительности испытаний и рисков передачи ВИЧ могут побудить большее число людей с ВИЧ участвовать в исследованиях с прерыванием лечения.

Есть немало лекарств, которые применяются для борьбы с ВИЧ. Но такого, чтобы позволяло излечиться от вируса иммунодефицита человека, пока, увы, не изобретено.

Чем сегодня лечат ВИЧ? Какие результаты дает лечение? Об этом мы побеседовали с Наталией Сизовой, кандидатом медицинских наук, заведующей поликлиническим инфекционным отделением городского Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями.

– Наталия Владимировна, многие годы ученые ищут препарат, который полностью излечит от ВИЧ, от СПИДа. Почему до сих пор не удалось придумать такое лекарство?

– Это связано с тем, что вирус встраивается в геном человеческой клетки, и выбить эту информацию о нем, записанную в геноме клетки, чрезвычайно сложно. Поэтому до сих пор такого радикального средства, которое бы полностью убрало вирус, к сожалению, нет.

– Чудо-вакцины нет, но, тем не менее, ВИЧ-положительные люди могут вести нормальный образ жизни. Благодаря каким лекарствам, какому лечению?

У нас в Санкт-Петербурге есть пациенты, диагноз которым поставили в 1987 году. Столько лет эти люди прожили с ВИЧ-инфекцией, и надо учесть, что в самом начале не было антриретровирусных препаратов. А когда они появились, то были более тяжелые, более токсичные, чем сегодня… Тем не менее, люди живут. На моей памяти много пациентов, которые вырастили своих детей, стали бабушками, дедушками.

– Чтобы так долго жить, какие правила надо соблюдать?

– Есть люди, которым поставили диагноз, к примеру, в 2000 году, а они после этого не наблюдались у врачей. И сегодня они обращаются к нам уже в очень тяжелом состоянии, некоторым мы даже не успеваем помочь. Чудес не бывает. Самое главное для человека, которому поставлен диагноз ВИЧ — обязательно наблюдаться и своевременно лечиться, принимать антиретровирусную терапию. Сейчас большинство медиков склоняются к тому, что терапию надо начинать как можно раньше. Потому что мы знаем и на собственном опыте, и по зарубежной научной информации, что чем дольше человек ходит с иммунодефицитом (хотя он себя, может, неплохо чувствует), тем быстрее у него развивается ВИЧ-инфекция, и не исключено, что у него впоследствии появятся другие болячки, например, онкология…

– Очень важно, чтобы человек обследовался на ВИЧ, особенно если у него есть какие-то к тому показания: клинические или эпидемиологические. Например, если у него были не защищенные половые контакты. Иллюзия, что вирус поражает группу риска.

К нам всё чаще становятся на учет социально адаптированные люди, вполне благополучные. Потому что сейчас начинает превалировать половой путь передачи ВИЧ-инфекции.

Когда мы принимаем решение о начале антиретровирусной терапии, мы смотрим прежде всего на самочувствие пациента. Если человек начинает себя плохо чувствовать, у него есть какие-то клинические проявления (даже если анализы хорошие), то мы ему предлагаем начать терапию. Другой вариант: пациент чувствует себя хорошо. Главными маркерами прогрессирования заболевания являются два анализа: анализ на иммунитет (начинаем предлагать терапию, когда CD-лимфоциты в клетках снижаются ниже 350; раньше планка была 200) и такой показатель, как вирусная нагрузка (это количество вирусов в миллилитре крови). Чем выше вирусная нагрузка, тем быстрее заболевание прогрессирует. И чем выше вирусная нагрузка, тем более человек заразен. Мы предлагаем пациенту начать терапию, если вирусная нагрузка превышает 100 тысяч. Это помогает остановить быстрое прогрессирование заболевания и снизить заразность человека. Как бы там ни было, если у человека есть постоянный половой партнер и высокая вирусная нагрузка, ему обязательно нужно начинать терапию. Это не только сохранит здоровье ВИЧ-положительному, но и убережет от ВИЧ его партнера.

– Говорят, что у антиретровирусных препаратов немало побочных эффектов. Насколько они опасны и в каких случаях?

– Конечно, антиретровирусные препараты — не карамельки. Побочные эффекты можно разделить на ранние и поздние. Ранние возникают в течение первых шести недель приема препаратов. Эти побочные эффекты, как правило, тоже делятся на два вида: те, которые надо переждать, и они пройдут (например, тошнота — первый месяц тошнит, потом проходит; бывает аллергическая сыпь, которая тоже со временем проходит), и тяжелые — когда препарат не подходит человеку. Причем, зачастую побочные эффекты генетически запрограммированы. Например, у некоторых пациентов есть реакция гиперчувствительности на абакавир… Это ранние побочные эффекты. Здесь правило такое: ни в коем случае в начале терапии не отрываться от доктора, никуда не уезжать, чтобы доктор держал, что называется, руку на пульсе. Он сразу определит, не угрожают ли эти побочные эффекты жизни. Тогда можно будет успокоить больного, переждать эти эффекты.

Если же побочные эффекты жизнеугрожающие (например, у пациента резко снижается гемоглобин в крови), то тогда надо менять препараты.

Что касается поздних побочных действий… Здесь тоже самое главное — хорошо наблюдаться. Человек должен вовремя сдавать анализы, инструментально обследоваться. Доктор увидит и предупредит эти побочные действия, поменяет схему приема препаратов.

В любом случае, когда мне люди говорят, что лекарства вредны… Понимаете, мы из двух зол выбираем меньшее. Ничего страшнее вируса нет.

– Наталия Владимировна, а если не принимать терапию, пустить болезнь, как говорится, на самотек…

К сожалению, наши люди… Они полечились немного, у них стало все хорошо (то есть им кажется, что все хорошо) — и они бросают терапию. А в результате все моментально скатывается на прежние позиции. Поэтому мы постоянно объясняет нашим пациентам: надо лечиться, от этого никуда не денешься. И только тогда вы будете жить долго, активно, практически так, как живут здоровые люди.

Оригинал статьи на сайте "Курьер-Медиа"

Вы имеете возможность дать независимую оценку качества оказания медицинских услуг в нашем учреждении, заполнив АНКЕТУ на сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации.

На сегодняшний день ВИЧ-инфекция неизлечима полностью. Но своевременная и грамотно подобранная высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ), успешно сдерживает прогрессирование заболевания и его переход в стадию СПИД. Прием терапии позволяет ВИЧ-инфицированному пациенту жить полноценной жизнью – учится, работать, создавать семью, заниматься любимым делом и даже иметь здоровых детей. При своевременном выявлении ВИЧ, на время приема терапии вирус в крови не обнаруживается, человек безопасен для окружающих, инфекция не влияет на продолжительность жизни.

Каждый год для борьбы с ВИЧ разрабатывают новые препараты.

Что такое антиретровирусная терапия?

Высокоактивная антиретровирусная терапия – это современный метод терапии ВИЧ-инфекции. Она подразумевает прием 3-4 препаратов, действие которых направлено на подавление вируса иммунодефицита. Проводимая терапия преследует сразу 3 жизненно важных цели.

Вирусологическая – подавляет самовоспроизведение вирионов вируса в организме пациента.
Иммунологическая – поддерживает стабильность иммунной системы для формирования адекватного иммунного ответа.
Клиническая – тормозит развитие СПИДа и сопутствующих ему заболеваний, тем самым повышая качество жизни и увеличивая ее продолжительность.

Отказ от терапии неизбежно приводит к осложнениям и развитию СПИДа. Люди, живущие без терапии, сталкиваются с онкологическими патологиями и оппортунистическими инфекциями, вызывающими развитие туберкулеза, менингита, энцефалита, пневмонии и других заболеваний. Продолжительность жизни на стадии СПИД без лечения не превышает 6-9 месяцев.

Принцип действия терапии анти-ВИЧ

В основе ВААРТ лежит комбинация 3-4 препаратов, действие которых подавляет ВИЧ на всех стадиях развития, в том числе и его мутации. Проблема в том, что помимо способности создавать собственные копии (репликации), вирус иммунодефицита характеризуется высокой мутагенностью – он способен подстраиваться под любые неблагоприятные условия, продолжая создавать свои репликации и мутации.

Как принимать АРВТ?

Антиретровирусная терапия проводится с соблюдением следующих принципов.

Лекарства принимаются в строго определенное время!
Пропускать прием препаратов нельзя!
Самостоятельно увеличивать или уменьшать дозу препарата недопустимо!
Препараты, режим приема и дозу препарата назначает только врач!

В процессе лечения состав АРВТ может корректироваться, что позволяет добиться максимальной эффективности проводимого лечения.

Важно понимать, что вопросы по типу, “принимать ли мне сегодня лекарства или не принимать?”, в данном случае не уместны. Конечно, соблюдать столь строгий режим, по понятным причинам, по силу не каждому пациенту. Но жить с ВИЧ без терапии – это равносильно собственноручно подписанному смертному приговору, когда у человека есть выбор и возможности для спасения.

Где выписать лекарства от ВИЧ?

Лечением ВИЧ-инфекции занимается врач-инфекционист Свердловского областного центра профилактики и борьбы со СПИД. Главное помнить – самолечение не допустимо! При подозрении на ВИЧ и после подтверждения диагноза, лечением инфекции должен заниматься исключительно профильный специалист.

Большая часть лекарств от ВИЧ находятся в списке жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Поэтому расходы на лечение пациентов оплачиваются государством – за счет федерального и регионального бюджета. Препараты выдаются ВИЧ-позитивным пациентам в Свердловском областном центре профилактике и борьбе со СПИДили в аптеках при наличии рецепта от лечащего врача. Для их получения, пациента в обязательном порядке ставят на диспансерный учет.

Какие лекарства лечат ВИЧ?

Для общего ознакомления перечислим классы лекарств, принцип их действия и препараты с помощью наглядной таблицы.

Нуклеозидные ингибиторы* обратной транскриптазы

Подавляют обратную транскриптазу - фермент ВИЧ, который отвечает за создание ДНК репликаций

Абакавир, Зальцитабин, Ламивудин, Ставудин и др.

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

Воздействуют на обратную транскриптазу

Невирапин, Рилпивирин, Эфавиренз, Элсульфавирин и др.

Блокируют фермент-протеазу вируса, в результате чего образуются вирионы, не способные заражать новые клетки организма

Ампренавир, Индинавир, Нелфинавир, Ритонавир и др.

Блокируют фермент вируса, который участвует в процессе встраивания вирусной ДНК в геном клетки-мишени

Ралтегравир, Долутегравир, Элвитегравир.

Препятствуют проникновению вирионов ВИЧ в клетку-мишень

Блокируют последний этап проникновения вирионов ВИЧ в клетку-мишень

*Ингибиторы – вещества, подавляющие течение физиологических процессов.

Несмотря на важность и жизненную необходимость лечения, в некоторых случаях, пациенты могут не выдерживать график приема лекарств, что затрудняет проведение терапии и снижает ее эффективность. Поэтому сегодня специалисты активно разрабатывают новые схемы ВААРТ, предполагающие однократный прием препарата - 1 раз в сутки. Для однократного приема уже одобрены такие лекарства, как Атазанавир, Абакавир, Диданозин, Тенофовир, Ламивудин, Эмтрицитабин, Эфавиренз и другие самые современные антиретровирусные средства.

Что это за таблетки?

Сразу стоит дать названия, существуют две схемы ДКП, которые рекомендованы для использования:

(в одной таблетке — тогда они называются Трувада, либо по отдельности);

Почему именно эти препараты? Для того чтобы ответить на вопрос, можно или нет использовать конкретное лекарство для ДКП, надо провести клиническое исследование. Без клинических исследований подтвердить такой тезис невозможно. Поэтому придерживаться стоит тех схем, которые уже были испытаны и утверждены в качестве PrEP.

Именно поэтому, когда мы говорим о доконтактной профилактике, как правило, речь идет о двух препаратах, как это уже было сказано: тенофовире и эмтрицитабине. Если вы обратитесь в аптеку, то их комбинация в одной таблетке будет стоить порядка 14 000 рублей. Однако допустимо применение и других апробированных для ДКП лекарств. Например, тенофовира и ламивудина. Эта схема также одобрена Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), они, купленные по отдельности, будут стоить не 14 000, а порядка 1000 рублей.

Какой схемой воспользоваться — решать вам. В целом ДКП сейчас доступна в разных формах для пациентов с разным достатком, и самые дешевые ее схемы могут стоить не более двух тысяч рублей в месяц.

А можно подробнее про механизм действия?

Можно. Итак, доконтактная профилактика заключается в приеме двух препаратов, относящихся к классу ингибиторов обратной транскриптазы, ВИЧ-отрицательными людьми. То есть людьми, в чьем организме вируса пока еще нет.

Что делают эти препараты? На картинке ниже вы можете увидеть жизненный цикл вируса иммунодефицита, как он прикрепляется к клетке и вбрасывает внутрь нее свой генетический материал.

Этот генетический материал под воздействием особого фермента — обратной транскриптазы — запускает процесс репликации новых вирусов.

Два исследования — iPrEx и Partners (оба они проводились в США и Западной Европе) — продемонстрировали крайне высокую эффективность защиты PrEP, в отдельных случаях приближающуюся к 99 %.

В обоих лекарство тенофовир + эмтрицитабин, известное как Трувада, тестировалось на людях, относящихся к ключевым, то есть наиболее уязвимым для эпидемии, группам, — на мужчинах, практикующих секс с мужчинами, и трансгендерных женщинах (mtf). И именно у них этот метод профилактики показал свою наибольшую эффективность.

(Противо)показания к началу ДКП

В настоящее время в России ДКП одобрена Министерством здравоохранения в качестве дополнительного метода профилактики ВИЧ-инфекции и даже попала в клинические рекомендации, так что врач, пусть пока и не имеет возможности выдавать ее бесплатно, как выдаются препараты АРВТ, все же может легально рассказать своим пациентам, где можно приобрести необходимые таблетки, что для этого нужно сделать и как их принимать.

Главным противопоказанием к началу ДКП, конечно, является наличие у пациента ВИЧ-инфекции или симптомов, указывающих на так называемую острую фазу ВИЧ, которая имеет место примерно через две недели после проникновения вируса в организм.

Побочные эффекты

Безопасна ли ДКП? Да. Она безопасна. Оба режима одинаково эффективны. Всего в настоящий момент мы знаем лишь о семи случаях получения вируса на PrEP. А учитывая, что во всем мире примерно полмиллиона человек принимают доконтактную профилактику, семь случаев — это весьма немного.

Два из них были связаны с низкой приверженностью (пропуском приема профилактического препарата), два — с наличием резистентного к эмтрицитабину штамма ВИЧ. Два человека были инфицированы еще до начала доконтактной профилактики. Буквально недавно мировые СМИ сообщили о еще одном случае инфицирования ВИЧ на доконтактной профилактике. На этот раз вирус получил активист в Австралии, который более пяти лет принимал PrEP именно в разовом режиме.

Сейчас идет расследование этого инцидента, и мы пока не знаем точно, в чем была его причина. Что же касается побочных эффектов, они встречаются крайне редко и при должном внимании врача легко контролируются.

Долгосрочные эффекты, например деминерализация костной ткани, появляются не сразу, и, по большому счету, слишком бояться их не стоит. Деминерализация костной ткани, связанная с тенофовиром, проходит в течение, как правило, месяца после остановки приема и не является необратимой. То же самое касается снижения функции почек.

Когда он появится на наших прилавках — сказать сложно. Но в любом случае стоит помнить: даже если это лекарство и появится в России, ДКП — это не витамины, которые можно принимать самостоятельно. Любые побочные эффекты должен отслеживать врач, равно как и назначать сам препарат. Кому стоит обратиться к ДКП, а кому повременить? В идеале такое решение должен принимать не сам пациент в режиме самолечения, а специалист, обладающий достаточной квалификацией.

Как правильно приостановить прием ДКП?

Если вы мужчина или трансгендерная женщина и хотите безопасно прекратить прием доконтактной профилактики, вам необходимо принимать ДКП как минимум еще два дня после последнего рискованного полового контакта. И только через два дня в случае отсутствия в течение этого времени опасных контактов перестать пить таблетки.

Для женщин на ДКП необходимо как минимум семь дней приема ДКП после последнего рискованного контакта. Это связано с особенностями женского организма и того, как ведут себя препараты PrEP в нем.

Чтобы возобновить прием доконтактной профилактики, вы должны быть уверены в отсутствии рисков в период без ДКП. Если риски все же были, то необходимо сделать тест на ВИЧ. Но помните про период серонегативного окна — 4-6 недель с момента последнего риска.

Чтобы начать пить доконтактную профилактику на постоянной основе, необходимо непрерывно принимать ДКП на протяжении семи дней до первого рискованного контакта. Либо (только для мужчин) можно принять двойную дозировку, а затем каждые 24 часа принимать по одной дозе ДКП.

Постконтактная профилактика ВИЧ (ПКП)

Если опасный контакт все-таки случился, а вы не успели обезопасить себя ни с помощью презерватива, ни с помощью препаратов ДКП, и со времени контакта прошло не более 72 часов, избежать инфицирования вам может помочь так называемая постконтактная профилактика.

Заключается она в том, что в указанный срок вам необходимо начать прием препаратов, которыми обычно лечат ВИЧ-инфекцию, но, в отличие от PrEP, тут принимать лекарства придется в полной дозировке, такой, какую принимают люди, у которых уже диагностирована инфекция.

Многочисленными исследованиями доказано: если начать такой прием вовремя, есть большой шанс, что вирус не успеет закрепиться в организме и заболевания удастся избежать. Идеально начать прием лекарств в первые два часа или хотя бы в первые сутки после контакта. Чем позже будет начат такой прием, тем меньше вероятность, что терапия сработает.

Курс профилактики длится 28 дней, и по завершении его необходимо сделать тест, чтобы удостовериться в его эффективности.

Важно! Лекарства, которые вам придется принимать, по факту продаются БЕЗ РЕЦЕПТА, но найти их можно не в каждой аптеке. Поэтому времени на раздумья у вас немного. Возможно, на то, чтобы собрать необходимую комбинацию таблеток, у вас может уйти более суток, так что поиск стоит начать прямо сейчас.

Всего вам придется купить три препарата и принимать нужно будет все три. По отдельности они не работают.

Антиретровирусная терапия (АРВТ) применяется у людей, живущих с ВИЧ, начиная с 90-х годов прошлого века. Стандартом лечения считается комбинация не менее трех действующих веществ, минимум два из которых отличаются механизмом своего действия. Но медицинская наука не стоит на месте - появляются новые классы препаратов, улучшена фармакокинетика, повышена эффективность терапии. Это позволило оптимизировать схемы лечения, облегчая и упрощая терапию.

Варианты облегчения терапии можно разделить на 3 группы:

1. Уменьшение числа принимаемых таблеток. Это возможно при применении режима лечения, когда два или три действующих вещества содержатся в одной таблетке.

2. Уменьшение частоты приема. Использование современных режимов препаратов, применяемых один раз в сутки. Кроме того, для пациентов становятся доступнее инъекционные препараты, требующие приема один раз в четыре недели.

3. Уменьшение числа таблеток за счет сокращения количества действующих веществ в схеме, без потери эффективности лечения.

Давайте разберемся, в каких случаях мы сможем использовать перечисленные варианты облегчения терапии.

Первый и второй варианты подходят каждому, если нет ограничений по конкретным препаратам (медицинских противопоказаний, ограничение по побочным эффектам, наличие мутаций резистентности). Новый режим будет таким же стандартным, но качество жизни существенно улучшится.

Уменьшение частоты до однократного приема в сутки возможно при применении лекарств с улучшенной фармакокинетикой, которая позволяет дольше сохранять эффективную концентрацию препарата в крови. Из плюсов можно отметить улучшение приверженности к лечению, снижение рисков пропуска приема АРВТ.

Третий вариант, который еще называют двойным режимом антиретровирусной терапии, подходит тем, кто уже получает успешное лечение (не менее полугода РНК ВИЧ неопределяемая, количество CD4-лимфоцитов превышает 350 клеток/мкл).

Исключение одного препарата из схемы стало возможным благодаря мощности оставшихся лекарств и их высокому барьеру для выработки мутаций резистентности. Проведены крупные клинические исследования эффективности двойных режимов АРВТ и накоплен большой опыт их практического применения.

Критерием выбора таких схем стала доказанная эффективность и безопасность двойного режима при исключении третьего препарата с его побочными эффектами.

Для облегченных режимов АРВТ с приемом один раз в сутки подходят сочетания ламивудина (3TC) с долутегравиром (DTG), либо с ламивудина с бустированным ингибитором протеазы(ИП/r). Если допустимо применение препаратов дважды в сутки, то возможно сочетание в схеме ингибиторов протеазы с ралтегравиром.

Можно ли начинать лечение сразу с двойного режима терапии?

Старт АРВТ у наивных пациентов с двойных режимов официально рекомендован пока только американскими и европейскими специалистами в области ВИЧ-инфекции, да и то с рядом уточнений:

стандартный тройной режим терапии не может быть использован или не является оптимальным для конкретного пациента;

некоторые двойные режимы не могут использоваться при вирусной нагрузке более 100, в ряде случаев более 500 тысяч копий в мл., а также при отсутствии результата теста на лекарственную устойчивость ВИЧ к препаратам;

есть определенные ограничения у пациентов с ко-инфекцией вирусного гепатита В, ;

часть схем не назначается при количестве CD4-лимфоцитов не менее 200 клеток/мкл.

На практике же облегченная терапия назначается и в других странах, включая Россию.

При применении двойных режимов следует учитывать ряд аспектов:

Насколько опасны пропуски очередного приема лекарств?

Может ли повлиять облегчение терапии на развитие лекарственной устойчивости вируса?

Разобрать все ключевые особенности облегченного режима АРВТ при ВИЧ-инфекции помогут специалисты H-Clinic.

Для правильного и безопасного приема облегченных режимов терапии ВИЧ-инфекции рекомендуется обсудить все нюансы ее применения с опытным инфекционистом.

Медицинский редактор: руководитель Университетской клиники, к.м.н., врач-инфекционист Данила Сергеевич Коннов

1. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Developed by the panel on clinical practices for treatment of HIV infection convened by the Department of Health and Human Services (DHHS). AIDS info. August 20, 2020.

2. EACS Guidelines Version 10.1 October 2020

3. Antiretroviral Drugs for Treatment and Prevention of HIV Infection in Adults: 2020 Recommendations of the International Antiviral Society-USA Panel /JAMA, 2020, Oct 27;324(16):1651-1669. DOI: 10.1001/jama.2020.17025

4. . WHO Interim Guidelines. Updated recommendations on first-line and second-line antiretroviral regimens and post-exposure prophylaxis and recommendations on early infant diagnosis of HIV, July 2019

5. Покровский В.В., Юрин О.Г., Кравченко А.В. и соавт. Рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции и связанных с ней заболеваний, химиопрофилактике заражения ВИЧ // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы.- 2020.-№4

6. Cohen C., Andrade-Villanueva J., Clotet B. et al. Rilpivirine versus efavirenz with two backgroundnucleoside or nucleotide reverse transcriptase inhibitors in treatment-naive adults infected with HIV-1 (THRIVE): a phase 3, randomised, non-inferiority trial/Lancet, 2011, 378.- P.229–237, DOI: 10.1016/S0140-6736(11)60983-5

7. Molina J-M., Cahn P., Grinsztejn B. et al. Rilpivirine versus efavirenz with tenofovir and emtricitabine in treatment-naive adults infected with HIV-1 (ECHO): a phase 3 randomised double-blind active-controlled trial /Lancet, 2011, 378.- P.238–246, DOI: 10.1016/S0140-6736(11)60936-7

10. Kumar P., Johnson M., Molina J. et al. Giuliano Rizzardini Switching to Doravirine/Lamivudine/Tenofovir Disoproxil Fumarate (DOR/3TC/TDF) Maintains HIV-1 Virologic Suppression Through Week 144 in the DRIVE-SHIFT Trial /J. Acquir Immune Defic Syndr, 2021, DOI: 10.1097/QAI.0000000000002642

12. Cahn P., Madero J.S., Arribas J.R. et al. Durable Efficacy of Dolutegravir Plus Lamivudine in Antiretroviral Treatment-Naive Adults With HIV-1 Infection: 96-Week Results From the GEMINI-1 and GEMINI-2 Randomized Clinical Trials /J. Acquir Immune Defic Syndr, 2020, DOI: 10.1097/QAI.0000000000002275

Читайте также: