Коллапсотерапия при туберкулезе презентация
Обновлено: 07.05.2024
Презентация на тему: " Лечение туберкулеза в РФ Проблемы и перспективы Васильева И.А. Профессор, д.м.н., руководитель отдела фтизиатрии ФГБУ Центральный НИИ туберкулеза РАМН." — Транскрипт:
1 Лечение туберкулеза в РФ Проблемы и перспективы Васильева И.А. Профессор, д.м.н., руководитель отдела фтизиатрии ФГБУ Центральный НИИ туберкулеза РАМН
3 Ваксман и Шатс открытие стрептомицина е
4 Этапы развития химиотерапии туберкулеза 1940-е годы: Открытие стрептомицина Открытие стрептомицина Синтез ПАСК Леманном и Росдалем Синтез ПАСК Леманном и Росдалем 1952 г.: Открытие противотуберкулезной активности изониазида – соединения, синтезированного за 40 лет до этого Открытие противотуберкулезной активности изониазида – соединения, синтезированного за 40 лет до этого 1950-е е годы: Изониазид Изониазид Аминогликозиды Аминогликозиды Виомицин Виомицин Капреомицин Капреомицин Пиразинамид Пиразинамид Этионамид Этионамид Циклосерин Циклосерин Этамбутол Этамбутол
5 Этапы развития химиотерапии туберкулеза 1966 г.: открытие рифампицина 1966 г.: открытие рифампицина 1990-е г.г. – открытие противотуберкулезной активности фторхинолонов 1990-е г.г. – открытие противотуберкулезной активности фторхинолонов е г.г е г.г. доклинические и клинические испытания новых кандидатов противотуберкулезных препаратов доклинические и клинические испытания новых кандидатов противотуберкулезных препаратов
6 Принципы лечения туберкулеза Своевременное начало лечения Своевременное начало лечения Длительное лечение Длительное лечение Комплексное лечение Комплексное лечение Контролируемое лечение Контролируемое лечение Рациональные организационные формы лечения, удобные для больного Рациональные организационные формы лечения, удобные для больного
8 Комплексное лечение туберкулеза Химиотерапия – основной метод лечения туберкулеза Патогенетическое лечение (иммунотерапия, антиоксидантная, витаминотерапия, белковые препараты и др) Коллапсотерапия Хирургическое лечение Гигиено-диетический режим Санаторно-климатическое лечение (реабилитация)
9 Химиотерапия (противотуберкулезная терапия): это этиотропная (специфическая) терапия с применением оптимальной комбинации противотуберкулезных препаратов, которая направлена на уничтожение микобактериальной популяции (бактерицидный эффект) или на подавление ее размножения (бактериостатический эффект). это этиотропная (специфическая) терапия с применением оптимальной комбинации противотуберкулезных препаратов, которая направлена на уничтожение микобактериальной популяции (бактерицидный эффект) или на подавление ее размножения (бактериостатический эффект).
10 Патогенетическая терапия - терапевтическое воздействие общего характера, влияющее на регулирующие и компенсаторные механизмы организма Дезинтоксикационная и симптоматическая терапия Иммуномодулирующая Метаболическая и витаминотерапия Антиоксидантная и др.
11 Излечение больных туберкулезом зависит от 2 взаимосвязанных факторов : Излечение больных туберкулезом зависит от 2 взаимосвязанных факторов : подавления размножающейся микобактериальной популяции с помощью противотуберкулезных химиопрепаратов подавления размножающейся микобактериальной популяции с помощью противотуберкулезных химиопрепаратов регрессии туберкулезных изменений в пораженных очагах с развитием репаративных процессов регрессии туберкулезных изменений в пораженных очагах с развитием репаративных процессов (Хоменко А.Г).
12 Критерии эффективности лечения: Исчезновение клинических и лабораторных признаков воспаления Стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопией мокроты и посевом (культуральные исследования) Стойкое заживление деструкций в легочной ткани Восстановление функциональных возможностей и трудоспособности
13 Препараты основного ( первого)ряда: Изониазид ( H) Рифампицин (R) Пиразинамид (Z) Этамбутол (E) Стрептомицин (S)
14 Инъекционные –Канамицин (K) –Амикацин (A) –Капреомицин (CAP) Фторхинолоны (Fq) –Левофлоксацин (Lfx) –Моксифлоксацин (Mfx) –Офлоксацин (Ofx) Препараты резервного (второго) ряда Тиоамиды (производные изоникотиновой кислоты ) –Этионамид (Eto)/ Протионамид (Pto) Циклосерин(CS)/ Теризидон(Trz) Пара-аминосалици- ловая кислота -ПАСК (PAS)
15 препараты с неуточненной противотуберкулезной активностью Препараты третьего ряда- препараты с неуточненной противотуберкулезной активностью линезолид линезолид амоксициллина клавуланат амоксициллина клавуланат имепенем/циластатин имепенем/циластатин кларитромицин кларитромицин клофаземин клофаземин
16 Режим химиотерапии включает: комбинацию противотуберкулезных препаратов комбинацию противотуберкулезных препаратов длительность их приема длительность их приема кратность их приема кратность их приема сроки и содержание контрольных исследований сроки и содержание контрольных исследований организационные формы проведения лечения организационные формы проведения лечения
17 Приложение 6 к п риказу МЗ РФ 109 от
18 1, 3 режимы – для впервые выявленных, не получавших ранее лечение 1, 3 режимы – для впервые выявленных, не получавших ранее лечение 2а,2б – для рецидивов и др. случаев повторного лечения: 2а,2б – для рецидивов и др. случаев повторного лечения: 2а – при невысоком риске МЛУ 2б – при высоком риске МЛУ 4 режим – для подтвержденных случаев МЛУ ТБ 4 режим – для подтвержденных случаев МЛУ ТБ 1-3 режимы эффективны при туберкулезе с чувствительностью микобактерий к препаратам 1 ряда 1-3 режимы эффективны при туберкулезе с чувствительностью микобактерий к препаратам 1 ряда Стандартные режимы химиотерапии (приказ 109 МЗ РФ от 2003 г.)
19 Отличие от рекомендаций ВОЗ 2б режим: 2б режим: Интенсивная фаза: 3 мес. HRZE [Pt] [Cap]/[K] [Fq] Фаза продолжения: в соответствии с ЛУ МБТ по 1, 2а или 4 режимам
20 Эффективность курса химиотерапии в РФ Когорта 2008 Когорта 2009 Эффективность КХТ среди ВВ 69,6%68,9% Эффективность КХТ среди ВВ с М+ 57,6%55,8% Эффективность КХТ среди рецидивов 52,9%51,7% Эффективность КХТ среди рецидивов М+ 42,3%40,7% ЦНИИОИЗ
21 Клинические причины низкой эффективности позднее выявление ТБнекачественная или поздняя диагностика ЛУ МБТнеадекватные исходные режимы химиотерапиянеадекватная коррекция химиотерапии низкое качество ПТП недостаточная хирургическая активность Перерывы в лечении, незавершенное лечение Проблемы, созданные человеком
22 Эффективность режимов ХТ у впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания в зависимости от спектра ЛУ МБТ Режим ХТ Число больных Эффекти вный курс Чувствительность к H R к H RУстойчивость к H или R Устойчивость к HR Число больных Эффекти вный курс Число больных Эффектив ный курс Число больных Эффекти вный курс 1 абс. абс %100,078,1*100,083,7100,076,1*100,019,7 2Бабс %100,065,3*100,075,3100,050,8*100,03,6 Всего абс %100,076,8100,082,9100,069,8100,017,9 * p
23 Факторы риска неблагоприятного отдаленного результата лечения туберкулеза При назначении 1 и 2А режимов Факторы риска Число больных Неблагопр иятный отдаленны й результат лечения Благоприят ный отдаленны й результат лечения ОШДИ95%p Устойчивос ть к H (без МЛУ) (14,2%) 97 (85,8%) 2,11,07-4,01
24 Эффективность лечения больных туберкулезом снижается при нарастании спектра ЛУ МБТ. Эффективность лечения больных туберкулезом снижается при нарастании спектра ЛУ МБТ. Наиболее значимый фактор риска неблагоприятного исхода - исходная МЛУ при назначении режима 2Б Наиболее значимый фактор риска неблагоприятного исхода - исходная МЛУ при назначении режима 2Б Необходимость внедрения практики назначения адекватного режима химиотерапии по результатам ускоренных молекулярно-генетических методов определения ЛУ МБТ. Необходимость внедрения практики назначения адекватного режима химиотерапии по результатам ускоренных молекулярно-генетических методов определения ЛУ МБТ.
27 Формирование ЛУ МБТ Спонтанная мутация Дикий ЛУ штамм Дикий штамм МБТ Неадекватный режим - селекция Неадекватный режим - селекция ЛУ штаммов ЛУ штаммов Приобретенная ЛУ Заражение ЛУ штаммом Первичная ЛУ
28 Монорезистентность - ЛУ МБТ к одному противотуберкулезному препарату Полирезистентность - ЛУ МБТ к двум и более ПТП, но не к сочетанию изониазида и рифампицина Множественная лекарственная устойчивость МЛУ(MDR) : устойчивость М. tuberculosis по крайней мере к изониазиду и рифампицину одновременно вне зависимости устойчивости к др. ПТП Широкая лекарственная устойчивость ШЛУ (XDR): ЛУ к изониазиду, рифампицину, одному из аминогликозидов или полипептиду (K/A или Сap) и фторхинолону вне зависимости от устойчивости к др. ПТП и фторхинолону вне зависимости от устойчивости к др. ПТП
29 Химиотерапия больных ЛУ ТБ основана на данных о ЛУ МБТ к противотуберкулезным препаратам у конкретного больного основана на данных о ЛУ МБТ к противотуберкулезным препаратам у конкретного больного Традиционные бактериологические методы определения ЛУ микобактерий: Традиционные бактериологические методы определения ЛУ микобактерий: результаты через 2-3 мес. после сдачи мокроты результаты через 2-3 мес. после сдачи мокроты
30 Ранняя диагностика ЛУ МБТ Молекулярно-генетические методы : Молекулярно-генетические методы : ТБ –Биочип ( HR Fq) : 24 ч ТБ –Биочип ( HR Fq) : 24 ч Hain Lifescience ( HRE Fq Am/Сap): 5ч Hain Lifescience ( HRE Fq Am/Сap): 5ч Gene Xpert MTB/RIF (R ) : 90 мин Gene Xpert MTB/RIF (R ) : 90 мин
31 Ранняя диагностика ЛУ BACTEC MGIT 960 (BD) 31 Система позволяет выявлять МБТ в клинических образцах и определять ЛЧ в течение 16–34 дней Система позволяет выявлять МБТ в клинических образцах и определять ЛЧ в течение 16–34 дней Полностью автоматизированная система для определения лекарственной чувствительности микобактерий, которая обеспечивает ускоренное тестирование культуры ко всем препаратам первого ряда Полностью автоматизированная система для определения лекарственной чувствительности микобактерий, которая обеспечивает ускоренное тестирование культуры ко всем препаратам первого ряда
32 Проект национальной концепции химиотерапии туберкулеза Режим химиотерапии определяется в соответствии с лекарственной чувствительностью МБТ : Режим химиотерапии определяется в соответствии с лекарственной чувствительностью МБТ : - при лекарственной чувствительности МБТ - при лекарственной чувствительности МБТ - при ЛУ к изониазиду, но не МЛУ - при ЛУ к изониазиду, но не МЛУ - при установленной МЛУ МБТ или ЛУ к R - при установленной МЛУ МБТ или ЛУ к R - при установленной ШЛУ МБТ - при установленной ШЛУ МБТ
33 Режим ХТ чувствительности МБТ к HR Фаза курса химиотерапии ИнтенсивнаяПродолжения 2-3 H R Z E 4 H R 4 H R E 6-12 H R *** 6-12 H R E ***
34 Режим ХТ при ЛУ МБТ к H(S,E) Фаза курса химиотерапии ИнтенсивнаяПродолжения 2-3 Кm /Аm R Z Fq [E] 6-9 R Z Fq [E] 6-9 R Z Fq [E]
35 Режим при МЛУ МБТ Фаза курса химиотерапии ИнтенсивнаяПродолжения 6***** Cm Lfx Z Cs PAS Pt [ Km/Аm] [E] [ Km/Аm] [E] 12-18***** 12-18***** Lfx Z Cs PAS (Pt) Lfx Z Cs PAS (Pt) [ E] [Mfx] [ E] [Mfx]
36 При ШЛУ МБТ Фаза курса химиотерапии ИнтенсивнаяПродолжения 6 Cm Mfx Z Cs PAS Lzd + [E ] [Amx Imp Сlr H] мес Mfx Z Cs PAS + [E ][ Lzd Amx Imp Сlr H ] [E ][ Lzd Amx Imp Сlr H ]
37 Общая продолжительность лечения МЛУ/ШЛУ ТБ – мес. и более Интенсивная фаза – 6 мес. и более Интенсивная фаза – 6 мес. и более –Госпитальная, более интенсивный мониторинг –5-6 препаратов, к которым микобактерии чувствительны Фаза продолжения мес. и более Фаза продолжения мес. и более –Амбулаторная, более редкий мониторинг –Минимум 3-4 препарата, к которым микобактерии чувствительны
38 Принципы лечения и ведения больных ТБ АШСД при вторичной инфекции АШСД при вторичной инфекции Противогрибковые препараты Противогрибковые препараты Препараты, улучшающие переносимость ПТП Препараты, улучшающие переносимость ПТП Белковое питание Белковое питание Терапия, направленная на поддержание функций др. органов и систем Терапия, направленная на поддержание функций др. органов и систем Контроль за приемом препаратов Контроль за приемом препаратов Мониторинг ПР Мониторинг ПР Инфекционный контроль Инфекционный контроль
39 Режимы химиотерапии при отсутствии данных ТЛЧ Учитываются : Сведения о контактах и ТЛЧ контактного лица Сведения о контактах и ТЛЧ контактного лица Анамнез предыдущего лечения: Анамнез предыдущего лечения: Схема химиотерапии Схема химиотерапии Длительность Длительность Приверженность Приверженность Нежелательные явления Нежелательные явления Контроль за лечением Контроль за лечением Эффективность Эффективность Сведения о данных ТЛЧ на предыдущем этапе Сведения о данных ТЛЧ на предыдущем этапе
40 Изучение влияния контакта с больными туберкулезом на спектр ЛУ впервые выявленных больных ( Орловская область, 2011) Количество впервые выявленных больных, из них 426 (100%)347 (100%) Установлен контакт8,2%12,1% Совпадений по HR100%81,3% Совпадений по препаратам 1 ряда 87,5%78,1%
41 Режимы химиотерапии при отсутствии данных ТЛЧ Режим ХТ лекарственно чувствительного ТБ Режим ХТ лекарственно чувствительного ТБ Режим ХТ МЛУ ТБ ( ПТП 2 ряда) Режим ХТ МЛУ ТБ ( ПТП 2 ряда) Режимы без данных ТЛЧ должны быть не правилом, а исключением
42 Основные принципы химиотерапии ТБ Стандартные подходы Стандартные подходы Химиотерапия по результатам быстрых методов определения ЛЧ МБТ Химиотерапия по результатам быстрых методов определения ЛЧ МБТ Комбинированная химиотерапия 4-6 ПТП Комбинированная химиотерапия 4-6 ПТП Двухфазная химиотерапия Двухфазная химиотерапия Исключение эмпирического режима ХТ препаратами 1 и 2 ряда одновременно Исключение эмпирического режима ХТ препаратами 1 и 2 ряда одновременно Учет данных ЛУ МБТ у контактного лица Учет данных ЛУ МБТ у контактного лица Учет сведений о предшествующей терапии Учет сведений о предшествующей терапии Своевременная коррекция при выявлении ЛУ МБТ Своевременная коррекция при выявлении ЛУ МБТ Мониторинг и предупреждение побочных реакций Мониторинг и предупреждение побочных реакций
43 Разработка новых противотуберкулезных препаратов 1 фаза2 фаза3 фаза SQ-109 PNU AZD-5847 LL-3858 TMC-207 OPC PA-824 SQ-109 TMC в плане на 2012 г.
44 Хирургическое лечение - Важный этап комплексного лечения больных туберкулезом
45 Пред- и послео Подготовка к плановому хирургическому лечению - Подготовка к плановому хирургическому лечению - не менее 3-х мес. не менее 3-х мес. Ранний послеоперационный период - интенсивная фаза химиотерапии (ХТ) Ранний послеоперационный период - интенсивная фаза химиотерапии (ХТ) Послеоперационная ХТ- не менее 12 мес. в соответствии с чувствительностью МБТ Послеоперационная ХТ- не менее 12 мес. в соответствии с чувствительностью МБТ
4. Виды
5. Искусственный пневмоторакс (ИП)
Один из методов коллапсотерапии,
заключающийся во введении воздуха в
плевральную полость с помощью
специального аппарата для создания
коллапса легкого.
6. Механизм лечебного действия
Механический – уменьшение эластического
напряжения лёгкого и частичное сближение стенок
каверны.
Нейрорефлекторный – снижение тонуса
эластических и гладкомышечных элементов
лёгкого:
a)
перераспределению микроциркуляции, что
способствует ограничение всасывания в кровь
токсинов МБТ, а также продуктов распада
легочной ткани;
b)
развитию относительной гипоксии, которая
сдерживает рост микобактерий туберкулёза;
c)
развитию лимфостаза и замедлению всасывания
токсинов
7. Показания к ИП
Лекарственно-устойчивый туберкулез.
При инфильтративном, очаговом, ограниченном гематогеннодиссеминированном туберкулезе легких в фазе распада,
кавернозном туберкулезе легких, если после 2—3-месячной
химиотерапии не удается достичь закрытия каверн
при наличии сахарного диабета, беременности, плохой
переносимости химиопрепаратов, лекарственной устойчивости к ним
МБТ
по срочным (жизненным) показаниям при легочных кровотечениях,
особенно повторных, а также в случаях, когда они не поддаются
другим методам лечения
8. Методика
1) формирование газового пузыря, т. е.
создание коллапса легкого;
2) сохранение ИП путем периодических
вдуваний воздуха;
3) прекращение ИП и расправление
легкого.
9. Оборудование
Современные аппараты для наложения
искусственного пневмоторакса состоят из
двух сообщающихся между собой
цилиндров, на которых имеются деления
для определения объема в них воздуха
(газометр), водяного манометра и системы
резиновых трубок, соединяющих газометр
и манометр с полостью плевры.
10. Аппарат для пневмоторакса и пневмоперитонеума апп 400-01
11. Техника наложения
Больного укладывают на здоровый бок, иглой делают прокол
грудной стенки обычно в IV-VI межреберье в подмышечной области
(либо место определяют рентгенологически и физикально).
Иглу вводят по верхнему краю нижележащего ребра, что исключает
повреждение межрёберных сосудов.
Пользуются аппаратами, сконструированными по принципу
сообщающихся сосудов, соединённых водным манометром. Место
нахождения иглы оценивают по показаниям манометра.
О проникновении иглы в плевральную полость свидетельствует
устойчивое отрицательное давление, меняющееся на вдохе и выдохе.
Небольшие колебания давления около нуля указывают на попадание
иглы в ткань лёгкого.
При медленном и неуклонном нарастании положительного давления
наиболее вероятно попадание иглы в кровеносный сосуд, что требует
экстренного удаления иглы.
Введение воздуха безболезненно, однако оно должно быть
постепенным, небольшими порциями (50-100 см3 ) с последующей
проверкой показаний манометра. При первичном наложении ИП
вводят не более 250-350 см3 газа.
13. Формирование газового пузыря
В периоде формирования ИП основной задачей является
создание оптимального коллапса легкого. С этой целью
проводят частые вдувания воздуха, так как легкое
расправляется. Обычно сначала вдувают по 200—300 мл
воздуха через день (2—3 раза), затем по 300—400 мл 2
раза в неделю в течение 1—2 нед, постепенно,
промежутки между вдуваниями увеличивают до 5—7
дней, количество вводимого воздуха — до 400—500 мл
в зависимости от показаний манометра: в плевральной
полости после введения воздуха должно оставаться
отрицательное давление. Для создания оптимального
пневмоторакса в общей сложности необходим 1 мес.
14. Сохранение ИП
Основная задача во втором периоде —
удержать легкое в состоянии коллапса. С
этой целью проводят периодические
вдувания воздуха в плевральную полость,
чаще всего 1 раз в неделю, иногда, при
замедленном рассасывании воздуха, реже
— 1 раз в 10—14 дней.
15. Прекращение ИП и расправление легкого
В периоде прекращения ИП добиваются
расправления спавшегося легкого путем
постепенного уменьшения количества
воздуха, вводимого в плевральную полость,
и некоторого увеличения интервалов между
вдуваниями.
16. Противопоказания
Пневмоторакс не показан больным казеозной пневмонией,
фиброзно-кавернозным и цирротическим туберкулезом легких с
легочными процессами, осложненными активным поражением
бронхов, эмпиемой плевры.
Он неэффективен при туберкулемах.
Наличие каверн с плотными стенками на фоне фиброза и
субплеврально расположенных каверн, особенно больших размеров,
является противопоказанием к наложению искусственного
пневмоторакса.
Искусственный пневмоторакс противопоказан больным с
заболеваниями сердечно-сосудистой системы с нарушениями
кровообращения, тяжелыми нервными заболеваниями, в частности
страдающим эпилепсией, а также при наличии хронических
заболеваний органов дыхания (бронхоэктатическая болезнь,
эмфизема и др.)
17. Осложнения
Травматический пневмоторакс, возникающий
вследствие прокола легкого иглой
Легочное кровотечение
газовая эмболия, обусловленная попаданием
воздуха в кровеносные сосуды
подкожная, медиастинальная и
интерстициальная эмфизема
Плеврит (серозный, гнойный)
18. Сроки лечения
пневмотораксом зависят от
характера туберкулезного процесса, объема
поражения, своевременности наложения
пневмоторакса, динамики процесса в период
лечения. В настоящее время чаще всего
применяют краткосрочный искусственный
пневмоторакс (до 6 месяцев), хотя в ряде
случаев приходится использовать его более
длительное время.
19. Искусственный пневмоперитонеум
Пневмоперитонеум - введение воздуха в
брюшную полость для подъема и
ограничения подвижности диафрагмы и
иммобилизации легких.
20. Механизм лечебного действия
Введенный в брюшную полость воздух
оказывает разностороннее влияние на
легочный процесс за счет ограничений
движений диафрагмы, уменьшения объема и
расслабления эластического натяжения
легкого, вызванным подъемом диафрагмы.
Подъем диафрагмы на 2 см уменьшает объем
легких примерно на 700 мл (по 350 мл с
каждой стороны), причем это уменьшение
имеет место в горизонтальном и вертикальном
положениях. Оптимальным считается подъем
купола диафрагмы до уровня IV ребра.
21. Применение
Методика его проще и безопаснее.
Пневмоперитонеум эффективен при локализации
процесса в нижних долях, распространенных
диссеминированных и фиброзно-кавернозных
процессах;
Способствует ликвидации лимфобронхогенного
обсеменения.
И хотя пневмоперитонеум предпочтительнее
накладывать при деструктивных изменениях,
локализованных в нижних долях легких,
положительный эффект возможен и при
верхнедолевом расположении процесса.
22. Применение
Пневмоперитонеум с успехом применяют при кровохарканье
и кровотечении,
Пневмоперитонеум увеличивает частоту закрытия полостей с
эластичными стенками, особенно в средних и нижних отделах
легких;
Ускоряет рассасывание обширных
инфильтративнопневмонических изменений гематогеннодиссеминированных поражений, аспирационных пневмоний,
свежих лимфобронхогенных засевов.
В дополнение к специфической химиотерапии наложение
пневмоперитонеума показано при лобитах, гематогеннодиссеминированном процессе, кавернозном туберкулезе
независимо от локализации каверны;
при отсутствии эффекта от проводимой химиотерапии в связи
с непереносимостью химиопрепаратов или лекарственной
устойчивостью МБТ.
23. Методика
Натощак
Больной опорожняет мочевой пузырь, затем его укладывают на спину; под
нижние отделы грудной клетки подкладывают валик.
Кожу живота обрабатывают йодом или спиртом.
Прокол брюшной стенки делают на два поперечных пальца ниже и левее от
пупка по наружному краю прямой мышцы живота; иглу прочищают
мандреном.
Воздух в брюшную полость вводят через иглу, соединенную с
пневмотораксным аппаратом.
Показателями правильного положения иглы служат свободное поступление
воздуха в брюшную полость, появление тимпанита на месте печеночной
тупости, быстрое выравнивание жидкости в манометре после прекращения
поступления газа в брюшную полость.
После окончания инсуфляции иглу быстро извлекают, кожу сдвигают и
смазывают йодом. При первой инсуфляции вводят 400—500 мл газа; через
день — столько же; через 3-4 дня в зависимости от скорости рассасывания
воздуха — 600-700, реже 800 мл. В дальнейшем вдувания проводят 1 раз в
7—10 дней.
При вертикальном положении газ перемещается в верхние отделы живота,
приподнимая диафрагму, оттесняя печень, желудок и селезенку книзу. Для
получения лечебного эффекта пневмоперитонеума достаточным является
подъем купола диафрагмы в вертикальном положении больного до передних
отделов IV—V ребер.
27. Противопоказания к применению пневмоперитонеума
легочно-сердечная недостаточность
воспалительные процессы в брюшной
полости, спаечный процесс в ней
язвенная болезнь
грыжа белой линии живота и паховая грыжа
амилоидоз внутренних органов.
28. Осложнения
поверхностная подкожная и глубокая
эмфизема, при которой газ проникает между
мышцами и фасцией, отслаивая их.
медиастинальная эмфизема, когда газ через
ножки диафрагмальной мышцы проникает в
средостение
Серозные пневмоперитониты встречаются
редко
Газовая эмболия — самое серьезное
осложнение; возникает чаще во время
вставания больного с кушетки после
инсуфляции.
29. Сроки лечения
Лечение пневмоперитонеумом в сочетании
с антибактериальными
противотуберкулезными препаратами
следует продолжать в течение 6— 12 мес.
Период прекращения пневмоперитонеума
обычно протекает без особых затруднений.
Постепенно уменьшают дозы вводимого
газа, и в течение 2—3 нед газовый пузырь
полностью рассасывается, легкое
расправляется.
3 Коллапсотерапия имеет большую историю в лечении туберкулеза легких. Уральская школа фтизиатров внесла достойный вклад в изучение и совершенствование её методов. И.А. Шаклеин детально разработал возможности использования пневмоперитонеума (ПП) в начальный период антибактериальной терапии. З.Д. Репницкая предложила использовать искусственный пневмоторакс (ИП) и ПП в комплексном лечении с химиопрепаратами у больных с прогрессирующим туберкулезом легких, а также в лечении и профилактики хронических форм деструктивного туберкулеза легких. В настоящее время отмечается высокая эффективность ИП при консервативном лечении и при подготовке к хирургическому лечению (В.И.Чуканов, В.Ю. Мишин, В.А.Краснов).
4 4 В широкой фтизиатрической практике коллапсотерапия применяется недостаточно Причины неприменения ИП : отсутствие ИП и ПП в стандарте лечебной помощи больным деструктивным туберкулезом легких; повышение уровня затрат (трудовых, финансовых) для реализации методики коллапсотерапии; отсутствие аппаратов для пневмоторакса и пневмоперитонеума в ряде ПТД.
5 5 Применение коллапсотерпии у больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких по Орджоникидзевскому району г. Екатеринбурга за 2009 г. Коллапсотерапия использовалась у 79,2% больных, не применялась у 20,8% больных, в т.ч. отрыв от лечения – 3,2%; умерших до года – 5,3%; методика противопоказана – 12,3%.
6 6 Методики коллапсотерапии Пневмоперитонеум(ПП) Искусственный пневмоторакс (ИП). Технологии коллапсотерапии Односторонний ИП. Двусторонний ИП. Сочетание ПП и ИП.
7 7 Место коллапсотерапии на этапах лечения больных деструктивным туберкулезом легких с МЛУ 1этап – интенсивная фаза химиотерапии (1-3 мес.). Наиболее важен для определения перспектив больного на излечение. 2 этап – продолжение интенсивной фазы химиотерапии (4 – 12 мес.). 3 этап – более 12 мес. от начала химиотерапии.
8 8 I этап – интенсивная фаза химиотерапии (1-3 мес.от начала лечения). Основные показания к коллапсотерапии: первичная МЛУ, неустранимые побочные действия ХТ, сопутствующие заболевания, препятствующие полноценному проведению ХТ. Сроки наложения ИП и ПП: после проведения обследования и подбора индивидуализированного режима ХТ. Коллапс легкого полный, возможно с единичными плевральными сращениями, не препятствующими спадению легкого. Сроки ведения ИП и ПП: 6 – 8 месяцев до стойкого прекращения бактериовыделения и рубцевания каверн, документированное КТ. Результаты: достигается излечение больного в максимально короткие сроки без применения хирургических методов лечения. Уровень оказания медицинской помощи:: стационар межрайонного (городского) ПТД.
9 9 Показани я к ИП инфильтративный туберкулез легких в фазе распада; кавернозный туберкулез легких; ограниченный диссеминированный туберкулез легких в фазе распада. Локализация: верхняя доля, 4, 5 сегменты, верхушечный сегмент нижней доли.
10 10 Показания к ПП распространенный инфильтративный туберкулез легких в фазе распада; диссеминированный туберкулез легких (подострый) в фазе распада; казеозная пневмония; очаговая диссеминация в базальных сегментах легких
11 Последовательность действий врача Оценить размеры и характера деструкций, инфильтрации, наличие плевральных утолщений, распространенности очагового обсеменения (обзорная рентгенография, КТ). Оценить состояния бронхиального дерева: исключить специфическое, рубцовое поражение дренирующих бронхов, определить выраженность и распространенность эндобронхита (ФБС). Исключить недостаточность функции внешнего дыхания II-III степени
12 12 Подготовка больного к наложению ИП Подбор индивиадуализированной схемы ХТ с учетом ТЛЧ, переносимости. Эндобронхиальное лечение: β – 2 адреномиметик (беротек, беродуал), муколитики (амброксол), химиопрепараты с учетом ТЛЧ. Перибронхиальные блокады (введение амикацина, капреомицина) с учетом чувствительности культуры МБТ. Пневмоперитонеум при наличии очагов обсеменения в нижних долях легких.
13 13 Перибронхиальное введение ПТП в карину трахеи Неспецифический эндобронхит 3 степени воспаления устья правого ВДБ. Полная регрессия воспалительных изменений правого ВДБ после курса перибронхиальных блокад ( 7). методика к.м.н. Попова В.А.
14 Формирование ИП Введение воздуха в плевральную полость тремя последовательными инсуфляциями в течение недели. Оптимальность коллапса устанавливали на основании выраженного ослабления дыхания при аускультации, снижение отрицательного давления в плевральной полости до -4/-2 по показаниям манометра, спадения легкого на 1/3 объема при рентгенологическом исследовании. Как правило, инсуфляцию проводили 1 раз в 7 дней объемом 400 – 450 мл.
15 Эффективность ведения ИП Оптимальный коллапс, спадение каверны, наличие плевральных сращений оценивали при обзорной рентгенографии грудной клетки в фазу вдоха и выдоха 1 раз в месяц и компьютерной томографии (КТ) 1 раз в 2 месяца. Для выявления минимального количества жидкости в плевральной полости проводили УЗИ плевральных полостей.
16 Осложнения коллапсотерапии При наложении ИП: травматический пневмоторакс, как правило ограниченный. Частота по данным нашей клиники-3,5% случаев. При ведении ИП: пневмоплеврит возникает к 6 мес.ведения ИП в 12,9% случаев и ликвидируется плевральной пункцией. Ригидный пневмоторакс – в 6,5% случаев после 9 мес. ведения ИП, ликвидируется удлинением интервала между инсуфляциями или роспуск ИП.
17 Формирование и эффективность ведения ПП Введение воздуха в брюшную полость тремя последовательными инсуфляциями в течение недели. Объем ПП определяли как 17-19% для мужчин и 21-23% для женщин от должной ЖЕЛ. Инсуфляции проводили 1 раз в 7 дней. При постоянном подъеме диафрагмы до уровня 4-5 передних отрезков ребер лечебный эффект ПП оптимальный (ЦРГ).
18 Осложнения коллапсотерапии При наложении ПП: подкожная эмфизема. Частота по данным нашей клиники- 4%. Медиастинальная эмфизема встречается крайне редко (0,6%), обязателен роспуск ПП. При ведении ПП: пневмоперитонит возникает при длительном ведении ПП (4%). Для ликвидации осложнения удлиняется интервал между инсуфляциями, уменьшается объем вводимого газа.
19 19 Формирование ИП и ПП на I этапе Равномерный коллапс легкого при единичных плевральных сращениях Равномерные газовые пузыри ПП
20 20 а б а. Обзорная рентгенограмма. Справа в нижней доле (шестой сегмент) определяется каверна округлой формы диаметром 5 см и очаговое обсеменение в нижних долях. Сформирован пневмоперитонеум. в б, в. Фрагмент обзорной рентгенограммы правого легкого и компьютерная томограмма через 1,5 месяца. Каверна в шестом сегменте уменьшилась до 2,5 см, очаговое обсеменение сохраняется. Сформирован ИП. Коллапс правого легкого на 1/3 объема без плевральных сращений. г г. Фрагмент обзорной рентгенограммы правого легкого через 3 мес. лечения в фазе выдоха и вдоха. Подвижность легочного края – 4 см. Инфильтративные изменения уменьшились. д. Компьютерная томограмма через четыре месяца лечения. На месте каверны определяется линейный рубец и локальное утолщение плевры. д Последовательное применение ПП и ИП на I этапе у больной инфильтративным туберкулезом S6 правого легкого, осложненным первичной МЛУ
22 22 Последовательный двусторонний ИП у больного на II этапе у больного с двусторонним инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада. Случай МЛУ. а вг б а – после 6 мес.интенсивной фазы ХП: деструкции в S2 справа диаметром 28 мм и22 мм, каверна в S2 слева диаметром 58 мм, очаги обсеменения с обеих сторон; формирование ИП справа. б, в – 2 мес. ИП справа. Сформирован ИП слева. Двусторонний ИП с линейными сращениями в верхних отделах, не препятствующий коллапсу верхних зон. г – через 12 мес. в S2 справа рубец, в S2 слева зона цирроза.
23 23 III этап – неудача основного курса (более 12 месяцев от начала химиотерапии). Основной задачей применения ПП и ИП является подготовка к хирургическому лечению. Характеристика больных: имеют несколько неэффективных курсов химиотерапии, часты распространенные клинические формы, сформировавшиеся каверны и обострения на фоне лечения. Сроки наложения ПП: после начала химиотерапии. ИП применяется у больных, имеющих сформировавшиеся каверны без выраженного фиброза и размерами не более 6 см с давностью деструкций не более 2 лет с целью стабилизации процесса с последующей резекцией. Сроки наложение ИП: месяцев от начала терапии. Коллапс легкого селективно-положительный с множественными линейными сращениями или селективно -отрицательный, требующий коррекции пневмоторакса. Сроки ведения ИП: месяцев. Удается подготовить больного к хирургическому лечению или добиться его излечения. Уровень оказания медицинской помощи: стационар областного ПТД и клиника Федерального НИИ фтизиопульмонологии.
24 24 Неравномерный коллапс легкого с множественными линейными сращениями. Формирование ИП и ПП на III этапе Деформация правого купола диафрагмы за счет диафрагмальных сращений
25 25 Неэффективный (селективно-отрицательный) коллапс легкого с частичной облитерацией плевральных листков. Угрожающий пневмоторакс – каверна на спайке. Отсутствие газа под правым куполом диафрагмы. Подъем левого купола диафрагмы до V ребра. Формирование ИП и ПП на III этапе
26 26 Возможные результаты формирования ИП Вид ИПЧастота (%) Критерии и признакиДействия врача I этап Полный88,2Достижение коллапса легкого на 1/3 объема Продолжение ведения ИП Селективно - положительный 11,8Коллапс пораженных участков легкого Продолжение ведения ИП II этап Полный71,7Достижение коллапса легкого на 1/3 объема Продолжение ведения ИП Селективно - положительный 26,3Коллапс пораженных участков легкого Продолжение ведения ИП Селективно - отрицательный 2Коллапс здоровых участков легкого без достижения спадения пораженных Коррекция пневмоторакса III этап Полный16,9Достижение коллапса легкого на 1/3 объема Продолжение ведения ИП Селективно - положительный 51,1Коллапс пораженных участков легкого Продолжение ведения ИП Селективно - отрицательный 30,2Коллапс здоровых участков легкого без достижения спадения пораженных Коррекция пневмоторакса Угрожающий1,8Растяжение каверны на спайке с угрозой ее разрыва Коррекция пневмо- торакса или роспуск ИП
27 27 Показанием к видеоторакоскопии (ВТС) являются плевральные сращения, препятствующие оптимальному коллапсу зоны поражения. Противопоказанием к ВТС являются участки облитерации плевральной полости, превышающие (по данным КТ) площадь сегмента, либо множественные плоскостные сращения. Проведение торакокаустики (ТК) в срок от 3 до 6 недель после наложения ИП является оптимальным.
28 28 Выполнение ВТС и торакокаустики Пережигание лентовидного сращения Пережигание плоскостного сращения
29 29 ИП с коррекцией ТК у больной инфильтративным туберкулезом верхней доли правого легкого с множественными линейными сращениями. Случай МЛУ,III этап КТ в динамике: а – перед наложением ИП. Справа в S 1, 2 каверна диаметром 24 мм, перикавитарная инфильтрация, очаги обсеменения; б – ИП с множественными линейными сращениями в области проекции верхней доли и купола; в – состояние после эффективной ТК; г – через 7 мес. ИП, в S 1, 2 рубец, зона сегментарного цирроза, единичные очаги. аб в г аб вг
30 Использование ПП в хирургическом лечении туберкулеза легких При ограниченном туберкулезе ПП накладывается за 1 неделю до операции для профилактики остаточной полости при долевых резекциях легкого и продолжается в послеоперационном периоде 1-2 мес. При распространенном деструктивном туберкулезе с очаговым обсеменением базальных сегментов сроки ПП варьируют от 3 до 4 мес. В раннем послеоперационном периоде ПП способствует быстрому расправлению легкого и сохраняется не менее 2-4 мес.
31 Использование ИП в хирургическом лечении туберкулеза ИП накладывается на стороне наименьшего поражения с целью подготовки к оперативному лечению и сохраняется в раннем послеоперационном периоде для профилактики обострения туберкулеза.
32 32 Правосторонний ИП при подготовке к хирургическому лечению у больного с фиброзно-кавернозным туберкулезом левого легкого. Случай МЛУ,III этап а - перед наложением ИП справа: каверна в S2 справа диаметром 16 мм, каверна в S6 слева диаметром 35 мм. Очаги обсеменения. б - через 4 месяца ИП: в S2 справа очаг до 10 мм, в S6 слева каверна диаметром 16 мм с тяжами к плевре в - через 7 месяцев ИП: в S2 справа очаг до 5 мм, слева состояние после резекции S6, зона цирроза в нижней доле.
33 33 Структура лекарственной устойчивости МБТ у больных деструктивным туберкулезом легких на I,II этапах Число больных абс. абс. % Структура лекарственной устойчивости МБТ HRHRSHRSE HRSK/ HRSKE ,3 5342,11511,9118,7
34 34 Эффективность лечения больных деструктивным туберкулезом легких с МЛУ на I и II этапе n1=34 n2=27 N=126 n3=32 n4=33
35 Эффективность лечения больных деструктивным туберкулезом легких с МЛУ на I и II этапах Применение ИП и ИП в сочетании с ПП позволило повысить эффективность ХТ у впервые выявленных больных по показателю прекращения бактериовыделения на 26,4% и 29,0% (p
36 Число больных абс. абс. % Структура лекарственной устойчивости МБТ HRSK/ HRSKE HRSKEPto HRSEKCs /PAS HRSEFq /KCm HRSEFqK/Cm , ,321,43525,43323,9
37 37 Эффективность лечения больных деструктивным туберкулезом легких на III этапе N=138 n3=36 n2=38 n1=29 n4=35
38 Эффективность лечения больных деструктивным туберкулезом легких с МЛУ на III этапе Применение ИП и ИП в сочетании с ПП у больных с хроническим течением заболевания (III этап) повысило эффективность ХТ по показателю бактериовыделения на 33,6% и 35,8% (p
39 Особенности коллапсотерапии при ШЛУ ТБ Группа наблюдении- 33 больных. Формирование XDR туберкулеза определяли тяжелый семейный контакт, отсутствие приверженности при первом курсе химиотерапии, сопутствующая патология, ограничивающая объем химиотерапии. Преимущественно были больные молодого возраста (60,6 %), с ограниченными формами туберкулеза при выявлении заболевания (54,5 %), отсутствием бактериовыделения или чувствительной культурой МБТ (57,6 %) до начала лечения. Формирование XDR туберкулеза происходило в первые 3 года заболевания. ШЛУ туберкулез характеризовался значительной распространенностью, распадом легочной ткани, наличием массивного бактериовыделения.
40 40 Особенности ведения ПП и ИП у больных с ШЛУ туберкулезом Сроки ведения ПП и ИП при ШЛУ максимальные 8 – 18 мес. и более.
41 Вид коллапсотерапии Технологии коллапсотерапии Осложнения абс,% Пневмоперитонеум2266,71 Односторинний искусственный пневмоторакс 1133,32 Двусторинний искусственный пневмоторакс 515,22 Всего больных 33 5 Операция Количество больных ОсложненияЛобэктомия31 Пневмонэктомия11 Комбинированная резекция 1- Торакопластика2- Всего72 Коллапсотерапия у больных с ШЛУ туберкулезом Операции у больных с ШЛУ туберкулезом
42 Количество больных Частота прекращения бактериовыделения через 3 мес. через 6 мес. через 12 мес. больше 12 мес. Всего абс, % ,224,215,212,172,7 Количество больных Частота закрытия полостей распада абс, %-15,625,012,553,1 Прекращение бактериовыделения и закрытие полостей распада у больных XDR туберкулезом
43 а – инфильтрат верхней доли справа с множественными мелкими распадами. б, г – в верхней доле справа множественные каверны диаметром от 1,5 до 4,5 см, в с3 слева множественные каверны диаметром от1,0 до 2,5 см, очаги обсеменения в нижних долях. б, в, д – сформирован ПП, через 2 мес.последовательный двусторонний ИП с линейными сращениями. е – рубцевание каверн с обеих сторон с исходом в цирроз с2 справа. абв г де Последовательный двусторонний ИП при XDR ТБ
44 44 ВЫВОДЫ Использование стандартизованной технологии коллапсотерапии (ИП и ПП) в комплексном лечении больных с МЛУ, ШЛУ позволяет существенно повысить эффективность лечения. Соблюдение техники наложения и мониторинга ведения ИП и ПП обеспечивает высокую безопасность метода. Коллапсотерапия в сочетании с другими лечебными мероприятиями обеспечивает оптимальные условия для выполнения хирургических операций при туберкулезе легких и позволяет избежать развитие послеоперационных осложнений. У больных с впервые выявленным МЛУ туберкулезом ИП и ПП является наиболее результативным. ИП, как правило, не требует коррекции коллапса, что делает возможным применение его в межрайонном (городском) стационаре. Использование ИП у больных с хроническим деструктивным туберкулезом позволяет существенно повысить эффективность консервативной терапии и подготовить их к хирургическому лечению. У 1/3 больных с ИП требуется торакокаустика при ВТС. При туберкулезе с ШЛУ, когда возможности ХТ существенно ограничены, коллапсотерапия становится единственной реальной возможностью излечить больного. Рост востребованности коллапсотерапевтических методов в современной эпидемической обстановке определяет необходимость разработки программ обучения фтизиатров методике применения ИП и ПП. Необходимо включение ИП и ПП в стандарт помощи больным деструктивным туберкулезом легких.
Слайды и текст этой презентации
Ятманов Н.В. 616 группа
Коллапсотерапия-метод лечения туберкулеза легких, основанный на уменьшении объема пораженного легкого с помощью введения воздуха в плевральную или брюшную полость.
Искусственный пневмоторакс
Искусственный пневмоперитонеум
Один из методов коллапсотерапии, заключающийся во введении воздуха в плевральную полость с помощью специального аппарата для создания коллапса легкого.
Искусственный пневмоторакс (ИП)
Механический – уменьшение эластического напряжения лёгкого и частичное сближение стенок каверны.
Нейрорефлекторный – снижение тонуса эластических и гладкомышечных элементов лёгкого:
перераспределению микроциркуляции, что способствует ограничение всасывания в кровь токсинов МБТ, а также продуктов распада легочной ткани;
развитию относительной гипоксии, которая сдерживает рост микобактерий туберкулёза;
развитию лимфостаза и замедлению всасывания токсинов
Механизм лечебного действия
Лекарственно-устойчивый туберкулез.
При инфильтративном, очаговом, ограниченном гематогенно-диссеминированном туберкулезе легких в фазе распада, кавернозном туберкулезе легких, если после 2—3-месячной химиотерапии не удается достичь закрытия каверн
при наличии сахарного диабета, беременности, плохой переносимости химиопрепаратов, лекарственной устойчивости к ним МБТ
по срочным (жизненным) показаниям при легочных кровотечениях, особенно повторных, а также в случаях, когда они не поддаются другим методам лечения
1) формирование газового пузыря, т. е. создание коллапса легкого;
2) сохранение ИП путем периодических вдуваний воздуха;
3) прекращение ИП и расправление легкого.
Современные аппараты для наложения искусственного пневмоторакса состоят из двух сообщающихся между собой цилиндров, на которых имеются деления для определения объема в них воздуха (газометр), водяного манометра и системы резиновых трубок, соединяющих газометр и манометр с полостью плевры.
Аппарат для пневмоторакса и пневмоперитонеума апп 400-01
Больного укладывают на здоровый бок, иглой делают прокол грудной стенки обычно в IV-VI межреберье в подмышечной области (либо место определяют рентгенологически и физикально).
Иглу вводят по верхнему краю нижележащего ребра, что исключает повреждение межрёберных сосудов.
Пользуются аппаратами, сконструированными по принципу сообщающихся сосудов, соединённых водным манометром. Место нахождения иглы оценивают по показаниям манометра.
О проникновении иглы в плевральную полость свидетельствует устойчивое отрицательное давление, меняющееся на вдохе и выдохе. Небольшие колебания давления около нуля указывают на попадание иглы в ткань лёгкого.
При медленном и неуклонном нарастании положительного давления наиболее вероятно попадание иглы в кровеносный сосуд, что требует экстренного удаления иглы.
Введение воздуха безболезненно, однако оно должно быть постепенным, небольшими порциями (50-100 см3 ) с последующей проверкой показаний манометра. При первичном наложении ИП вводят не более 250-350 см3 газа.
В периоде формирования ИП основной задачей является создание оптимального коллапса легкого. С этой целью проводят частые вдувания воздуха, так как легкое расправляется. Обычно сначала вдувают по 200—300 мл воздуха через день (2—3 раза), затем по 300—400 мл 2 раза в неделю в течение 1—2 нед, постепенно, промежутки между вдуваниями увеличивают до 5—7 дней, количество вводимого воздуха — до 400—500 мл в зависимости от показаний манометра: в плевральной полости после введения воздуха должно оставаться отрицательное давление. Для создания оптимального пневмоторакса в общей сложности необходим 1 мес.
Формирование газового пузыря
Основная задача во втором периоде — удержать легкое в состоянии коллапса. С этой целью проводят периодические вдувания воздуха в плевральную полость, чаще всего 1 раз в неделю, иногда, при замедленном рассасывании воздуха, реже — 1 раз в 10—14 дней.
В периоде прекращения ИП добиваются расправления спавшегося легкого путем постепенного уменьшения количества воздуха, вводимого в плевральную полость, и некоторого увеличения интервалов между вдуваниями.
Прекращение ИП и расправление легкого
Пневмоторакс не показан больным казеозной пневмонией, фиброзно-кавернозным и цирротическим туберкулезом легких с легочными процессами, осложненными активным поражением бронхов, эмпиемой плевры.
Он неэффективен при туберкулемах.
Наличие каверн с плотными стенками на фоне фиброза и субплеврально расположенных каверн, особенно больших размеров, является противопоказанием к наложению искусственного пневмоторакса.
Искусственный пневмоторакс противопоказан больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы с нарушениями кровообращения, тяжелыми нервными заболеваниями, в частности страдающим эпилепсией, а также при наличии хронических заболеваний органов дыхания (бронхоэктатическая болезнь, эмфизема и др.)
Травматический пневмоторакс, возникающий вследствие прокола легкого иглой
Легочное кровотечение
газовая эмболия, обусловленная попаданием воздуха в кровеносные сосуды
подкожная, медиастинальная и интерстициальная эмфизема
Плеврит (серозный, гнойный)
Сроки лечения пневмотораксом зависят от характера туберкулезного процесса, объема поражения, своевременности наложения пневмоторакса, динамики процесса в период лечения. В настоящее время чаще всего применяют краткосрочный искусственный пневмоторакс (до 6 месяцев), хотя в ряде случаев приходится использовать его более длительное время.
Пневмоперитонеум - введение воздуха в брюшную полость для подъема и ограничения подвижности диафрагмы и иммобилизации легких.
Введенный в брюшную полость воздух оказывает разностороннее влияние на легочный процесс за счет ограничений движений диафрагмы, уменьшения объема и расслабления эластического натяжения легкого, вызванным подъемом диафрагмы.
Подъем диафрагмы на 2 см уменьшает объем легких примерно на 700 мл (по 350 мл с каждой стороны), причем это уменьшение имеет место в горизонтальном и вертикальном положениях. Оптимальным считается подъем купола диафрагмы до уровня IV ребра.
Механизм лечебного действия
Методика его проще и безопаснее.
Пневмоперитонеум эффективен при локализации процесса в нижних долях, распространенных диссеминированных и фиброзно-кавернозных процессах;
Способствует ликвидации лимфобронхогенного обсеменения.
И хотя пневмоперитонеум предпочтительнее накладывать при деструктивных изменениях, локализованных в нижних долях легких, положительный эффект возможен и при верхнедолевом расположении процесса.
Пневмоперитонеум с успехом применяют при кровохарканье и кровотечении,
Пневмоперитонеум увеличивает частоту закрытия полостей с эластичными стенками, особенно в средних и нижних отделах легких;
Ускоряет рассасывание обширных инфильтративнопневмонических изменений гематогенно-диссеминированных поражений, аспирационных пневмоний, свежих лимфобронхогенных засевов.
В дополнение к специфической химиотерапии наложение пневмоперитонеума показано при лобитах, гематогенно-диссеминированном процессе, кавернозном туберкулезе независимо от локализации каверны;
при отсутствии эффекта от проводимой химиотерапии в связи с непереносимостью химиопрепаратов или лекарственной устойчивостью МБТ.
Натощак
Больной опорожняет мочевой пузырь, затем его укладывают на спину; под нижние отделы грудной клетки подкладывают валик.
Кожу живота обрабатывают йодом или спиртом.
Прокол брюшной стенки делают на два поперечных пальца ниже и левее от пупка по наружному краю прямой мышцы живота; иглу прочищают мандреном.
Воздух в брюшную полость вводят через иглу, соединенную с пневмотораксным аппаратом.
Показателями правильного положения иглы служат свободное поступление воздуха в брюшную полость, появление тимпанита на месте печеночной тупости, быстрое выравнивание жидкости в манометре после прекращения поступления газа в брюшную полость.
После окончания инсуфляции иглу быстро извлекают, кожу сдвигают и смазывают йодом. При первой инсуфляции вводят 400—500 мл газа; через день — столько же; через 3-4 дня в зависимости от скорости рассасывания воздуха — 600-700, реже 800 мл. В дальнейшем вдувания проводят 1 раз в 7—10 дней.
При вертикальном положении газ перемещается в верхние отделы живота, приподнимая диафрагму, оттесняя печень, желудок и селезенку книзу. Для получения лечебного эффекта пневмоперитонеума достаточным является подъем купола диафрагмы в вертикальном положении больного до передних отделов IV—V ребер.
Читайте также: