Комплексной терапии инфекционно воспалительных заболеваний

Обновлено: 28.03.2024

Для цитирования: Рязанцев С.В., Кривопалов А.А., Шамкина П.А., Лежнева К.А. Возможности применения комплексных препаратов при инфекционно-воспалительных заболеваниях глотки // Эффективная фармакотерапия. 2021. Т. 17. № 18. С. 6–10.

  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Английский вариант
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: заболевания глотки, фарингит, топическая терапия, Доритрицин

Доля инфекционно-воспалительных заболеваний глотки в структуре болезней ЛОР-органов достаточно весома: 25–30% среди взрослого населения и до 40% среди детского [1, 2]. Согласно данным научной литературы, около 5% детей и 2% взрослых обращаются к ЛОР-врачам, педиатрам, терапевтам с жалобами на болезненные ощущения и дискомфорт в горле, обусловленные острыми и хроническими воспалительными заболеваниями глотки [1, 3].

Проблема частых очаговых воспалительных заболеваний глотки имеет прямую социально-экономическую направленность, поскольку выраженный болевой синдром приводит к снижению работоспособности и качеству жизни молодых людей трудоспособного возраста. При этом болевой синдром у пациентов пожилого возраста менее выражен, что связано с субатрофическими изменениями слизистой оболочки глотки и глоточного нервного сплетения (plexus pharyngeus), отвечающего за двигательную и чувствительную функции [1, 4, 5].

В большинстве случаев очаговая инфекция глотки проявляется в форме острого фарингита (ОФ). Обычно фарингит протекает в рамках острой респираторной инфекции, иногда в качестве самостоятельного заболевания [2, 4].

Первоочередным этиологическим фактором развития ОФ считаются вирусные агенты: рино-, адено-, коронавирусы, респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа, парагриппа, герпеса и проч. Второе место среди причин ОФ занимает бактериальная инфекция. Возможно как первичное бактериальное инфицирование, так и вторичное – на фоне вирусной инфекции [6]. Чаще возбудителем является Streptococcus pyogenes, реже Haemophilus influ­enzae, Staphylococcus spp., Corynebacterium spp. и Streptococcus pneumoniaе [7, 8]. Среди факторов, вызывающих поражение слизистой оболочки глотки, выделяют грибковую инфекцию. Кроме того, с учетом топографических и физиологических особенностей глотки ОФ может быть обусловлен травмой, новообразованием, мышечным перенапряжением (продолжительная голосовая нагрузка), раздражением ирритантами (табачный дым, лакокрасочные материалы), патологией желудочно-кишечного тракта (гастроэзофагеальный и фаринголарингеальный рефлюкс, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), постназальным синдромом, иррадиацией болей другой локализации (патология уха, челюсти, щитовидной железы и т.п.) [4, 7, 9].

Клинически ОФ проявляется дискомфортом и болью в горле при глотании (преимущественно при пустом глотке), сухостью, жжением, першением, подкашливанием. ОФ у детей нередко сопровождается затруднением носового дыхания и гнусавостью. Фарингоскопия ОФ характеризуется гиперемией слизистой оболочки глотки и ее инфильтрацией, появлением наложений, отеком и гипере­мией небных дужек, боковых валиков глотки, мягкого неба, небного язычка. Иногда определяется гипертрофия отдельных лимфоэпителиальных фолликулов на задней стенке глотки в виде гиперемированных гранул [1, 3, 8].

Очаговое воспаление глотки может протекать и в форме инфекционного заболевания, поражающего лимфатические структуры глотки, преимущественно небные миндалины, обычно с выраженным интоксикационным синдромом. Заболевание носит полиэтиологичный характер. Среди наиболее частых причин возникновения заболевания – вирусы (адено-, энтеро-, вирусы гриппа, парагриппа, простого герпеса), бактерии (S. pyogenes, распространенность – до 5–15% у взрослых, до 20–35% у детей, S. aureus, H. influenzae, Fusobacterium necrophorum, атипичная флора, микст-инфекции), грибы. Этиологическая роль других бактериальных агентов остается дискутабельной [7–9].

Острый тонзиллит клинически проявляется интенсивной болью в горле, интоксикацией с повышением температуры, увеличением и болезненностью регионарных лимфатических узлов. При фарингоскопическом исследовании нередко визуализируются диффузная гипере­мия и отек слизистой оболочки миндалин с распространением на небные дужки, воспалительная инфильтрация небных миндалин с налетом различной формы и распространенности в зависимости от формы заболевания [3, 4, 9]. Кроме того, при вирусном поражении (вирус Эпштейна – Барр) характерны увеличение небных и язычной миндалин с наличием сероватого налета, гиперемия и гипертрофия фолликулов задней стенки и боковых валиков глотки. Вирусную этиологию заболевания подтверждают системные реакции в виде лимфаденопатии, гепато- и спленомегалии, наличие в крови атипичных форм лимфоцитов и моноцитов [8].

Основными составляющими лечения инфекционно-воспалительных заболеваний глотки считаются ликвидация возбудителя заболевания, купирование болевого синдрома, дисфагии, уменьшение системных и местных воспалительных реакций [5, 6, 10].

В случае неосложненного ОФ системная антибиотикотерапия в качестве этиологического лечения не назначается. Дело в том, что необоснованное использование антибактериальных препаратов все чаще приводит к развитию резистентности микроорганизмов и снижению эффективности дальнейшего лечения воспалительных заболеваний [5, 11].

Таким образом, при инфекционном поражении глотки нестрептококковой этиологии на первый план выходит топическая терапия [1, 12]. В состав местных препаратов могут входить антибиотики, антисептики, анестетики и нестероидные противовоспалительные средства. При комбинированном действии лекарственных веществ в патологическом очаге отмечается наибольшая эффективность топического препарата. При этом к препарату предъявляются следующие тре­бования:

  • широкий спектр антибактериальной активности;
  • отсутствие токсического и раздражающего действия на слизистую оболочку;
  • низкая скорость абсорбции;
  • низкая степень аллергенности;
  • создание оптимальных концентраций действующих веществ в очаге воздействия;
  • проникновение в труднодоступные места;
  • хорошие органолептические свой­ства;
  • приятный вкус [6, 12].

Не так давно на российском фармацевтическом рынке появился новый комбинированный таблетированный лекарственный препарат Доритрицин® (Medice Pharma GmbH & Co. KG, Германия). Препарат оказывает тройное антибактериальное, анестезирующее и антисептическое действие. Топический антибактериальный эффект достигается за счет тиротрицина – природного полипептидного антибиотика для местного применения. Собственно тиротрицин состоит из двух компонентов: тироцидина, подавляющего транспорт питательных веществ через клеточную мембрану бактериальной клетки, и грамицидина, образующего в этой мембране поры, вследствие чего происходит выпадение необходимых для синтеза аденозинтрифосфатсинтазы ионов водорода и, как следствие, лизис бактериальной клетки [13]. Антисептическое действие препарата достигается посредством второго компонента – бензалкония хлорида, который нарушает проницаемость клеточных мембран бактерий, тормозит в ней ферментативные процессы, проявляет активность в отношении вирусов RSV, HRV14 и H1N1, грибов, простейших. За счет третьего компонента – бензокаина достигается местный анестезирующий эффект, проявляющийся в быстром начале действия (менее чем через пять минут) в отсутствие чувства онемения во рту [13–15].

Применение комбинированного препарата Доритрицин® в клинической практике имеет обширную доказательную базу, основанную на результатах зарубежных и российских исследо­ваний.

В 2005 г. было проведено рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое многоцентровое исследование Scholten с участием 240 пациентов с острым фарингитом. В группе Доритрицина пациентов, отметивших клиническое улучшение, было значительно больше, чем в группе плацебо, – 27 против 12% соответственно. 84% врачей дали положительную оценку данному лекарственному средству [17].

В исследовании 2018 г., проведенном на базе Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, оценивали эффективность комбинации цефазолина и Доритрицина при остром гнойном тонзиллите у детей и подростков. 30 пациентов первой группы получали цефазолин 50 мг/кг/сут и в качестве топической терапии Доритрицин® по одной таблетке четыре раза в день. 30 пациентам второй группы назначали антибиотик и полоскание зева антисептическим раствором три раза в день. На фоне применения цефазолина в комбинации с Доритрицином выраженность жалоб и клинических проявлений заболевания уменьшилась к пятому дню терапии на 43%. Кроме того, продолжительность боли в горле и общего недомогания сократилась на 1,8 дня, налета на миндалинах – на 1,1 дня, лихорадки – на 1,3 дня. При этом использование комбинации цефазолина и Доритрицина не сопровождалось развитием поздних клинических рецидивов и нежелательных явлений. Таким образом, применение препарата Доритрицин® в качестве топической терапии у детей с гнойным тонзиллитом способствовало более быстрому выздоровлению и сокращению продолжительности симптомов воспалительной реакции [19, 20].

В 2020 г. на кафедре оториноларингологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова было проведено наблюдательное исследование эффективности Доритрицина с участием 30 пациентов с диагнозом острого тонзиллита/фарингита. Согласно результатам визуально-аналоговой шкалы и объективного осмотра, на третий день лечения состояние 73% пациентов расценивалось как клиническое выздоровление. После этого терапия была завершена. У 17% пациентов отмечалось улучшение состояния, но сохранялись жалобы и изменения при объективном исследовании. У данных пациентов терапия продолжалась до шестого дня. 10% пациентов была назначена последующая антибактериальная терапия. Таким образом, на шестой день лечения у 100% испытуемых было достигнуто клиническое выздоровление с купированием жалоб и отсутствием объективных данных о воспалительной реакции в ротоглотке [21].

В исследовании эффективности препарата Доритрицин® при остром вирусном фарингите, проведенном в 2019–2020 гг. в ЛОР-отделении обособленного структурного подразделения Научно-исследовательского клинического института педиатрии им. акад. Ю.Е. Вельтищева Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пи­рогова, участвовало 120 пациентов в возрасте от шести до 18 лет. Согласно результатам, спустя три дня после начала лечения у 45% пациентов полностью купировались симптомы заболевания, а число ранних респондентов составило 11,6%. Кроме того, быстрое облегчение состояния и уменьшение жалоб зафиксировано у всех пациентов после приема первой дозы препарата. Удовлетворенность лечением среди пациентов достигла 80% [22].

Таким образом, применение комбинированных препаратов при инфекционно-воспалительной патологии глотки получило широкий положительный отклик в оториноларингологическом сообществе. С учетом доказанной высокой эффективности, безопасности и хорошей комплаентности препарат Доритрицин® рекомендован для использования в детской и взрослой практике. Доритрицин® может назначаться как в монорежиме, так и в комплексе с антибактериальными препаратами, что позволяет сократить продолжительность курсового лечения, снизить риск развития антибиотикорезистентности, а также частоту возникновения побочных эффектов.

Одной из наиболее актуальных проблем современной урологии в госпитальной и амбулаторной практике являются инфекции мочеполовой системы.
В структуре госпитальной инфекции на долю инфекций мочевыводящих путей приходится около 40% случаев. С возрастом при хронических иммунных заболеваниях частота инфекций мочевыводящих путей увеличивается.

Так, у женщин в возрасте 35-65 лет частота инфекции составляет около 35% при наличии факторов риска и иммунодефицитных состояний. Наиболее частое заболевание у них — цистит [6]. В течение жизни 25—35% женщин испытывают хотя бы один эпизод учащенного мочеиспускания в сочетании с болями над лоном и жжением в области мочеиспускательного канала.

У мужчин наиболее частым инфекционно-воспалительным заболеванием мочеполовой сферы является хронический простатит (ХП). Его лечение остается одной из наиболее сложных актуальных проблем современной урологии [5].
ХП встречается в среднем у 35-40% мужчин. Почти 80% случаев заболеваний выявляются в возрасте 20-40 лет, т. е. в период наибольшей трудовой и репродуктивной активности.

Развитие медицинской науки, неудовлетворённость врачей и пациентов результатами лечения ХП стимулируют разработку новых лекарственных средств, физиотерапевтических аппаратов и эффективных методов лечения.

Это ставит перед урологами задачу оценки эффективности и безопасности лечения ХП [1]. Развитие клинической иммунологии и активное исследование иммунитета у больных ХП способствовало развитию аутоиммунной теории его возникновения. Коррекции иммунных на рушений обязательно должно предшествовать определение иммунного статуса больного, т. к. возможно аутоиммунное повреждение предстательной железы (ПЖ). В последнем случае иммуностимуляция лишь ухудшает течение процесса [9].

Среди иммуномодуляторов используются продигиозан, тимозин, Т-активин, тималин, полиоксидоний, галавит. Кроме того, для коррекции иммунитета при ХП предложены природные и преформированные физические факторы [4, 8].

Наиболее тяжёлым инфекционным заболеванием органов мочевой системы является пиелонефрит. Только 14-16% случаев приходится на неосложнённый необструктивный пиелонефрит. Осложнённые инфекции мочевыводящих путей составляют 84-86% от числа всех больных с данной патологией.

Тактика лечения при действии осложняющих факторов включает два направления [7]:
1) патогенетичекое — устранение влияния патогенных факторов;
2)этиологическое — элиминация патогенной микрофлоры и коррекция иммунных нарушений.

В связи с этим практический интерес представляет комплексное лечение больных, включающее применение иммуномодулирующих препаратов для коррекции иммунного статуса пациентов.

Эффективность противовоспалительной терапии обусловлена способностью Галавита уменьшать синтез гиперактивированными макрофагами tumor necrosis factor (TNF), интерлейкина, других провоспалительных цитокинов и острофазных белков. Это достигается путём обратимого (на 6-8 ч) ингибирования синтеза макрофагами РНК, ДНК, цитокинов и одновременным усилением микробоцидной активности гранулоцитов, что предотвращает развитие патологического процесса.

Препарат ингибирует гиперактивность макрофагов в лёгкой обратимой форме. Он оказывает ингибирующий эффект только во время его применения, усиливает фагоцитоз и повышает неспецифическую резистентность организма к инфекциям, протективно действует на проявление токсемии, усиливает противомикробную защиту.

Выраженное противовоспалительное действие Галавита выгодно отличает его от стимуляторов иммунитета с частыми провоспалительными осложнениями, а с другой стороны, от нестероидных противовоспалительных препаратов и кортикостероидов с их многочисленными побочными эффектами [3, 9].

Способ применения Галавита: начальная доза — 0,1 г каждый день (5 инъекций); затем по 0,1 г через день (5 инъекций); в завершение курса — 10 суппозиториев для ректального применения1раз в 3 дня.

В основу настоящего исследования положены данные анализа результатов лечения 50 больных ХП, хроническим циститом и пиелонефритом в стадии обострения, лечившихся в урологическом центре Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко с декабря 2005 по февраль 2006 г.

Больных включали в исследование на основании следующих критериев:

В исследование не включали пациентов:

Диагноз ХП устанавливали на основании характерной клинической картины, повышения числа лейкоцитов в 3-й порции мочи при трёхстаканной пробе, обнаружения более 10 лейкоцитов в поле зрения светового микроскопа (увеличение в 400 раз) при микроскопии секрета ПЖ, роста микрофлоры при его посеве.

Кроме того, учитывали жалобы, суммарный балл по модифицированной Международной шкале выраженности симптомов поражения ПЖ International Prostatic Symptoms Score (IPSS), индекса качества жизни, данные анамнеза болезни и жизни, пальцевого ректального исследования (ПРИ) ПЖ и ее ультразвукового исследования (УЗИ), а также урофлоуметрии.

Диагноз обострения хронического пиелонефрита устанавливали с учетом данных анамнеза и характерной клинической картины. Обращали внимание на выраженность лихорадки, интоксикации, наличие ознобов, тошноты, рвоты, характер боли и результаты лабораторных исследований, в частности на изменение показателей периферической крови (лейкоцитоз и нейтрофилёз со сдвигом формулы влево, повышением уровней С-реактивного белка, мочевины, креатинина), а также общего анализа мочи (протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, цилиндрурия).

Отмечалось наличие пиурии и бактериурии. Диагностически значимая величина бактериурии — 104 КОЕ/мл и выше. Всем больным выполняли УЗИ почек и органов малого таза, а при необходимости — исследование гемокультуры и экскреторную урографию.

Диагноз обострения хронического цистита устанавливали на основании анамнеза, клинической картины, данных лабораторных и инструментальных исследований.

В зависимости от применённого лечения всех пациентов разделили на две группы (табл. 1):

По возрастным характеристикам обе группы были равнозначными.

Таблица 1. Характеристика 1-й и 2-й групп больных, абс. Число

Показатель, диагноз 1-я группа: традиционная терапия + Галавит 2-я группа:традиционная терапия
Средний возраст, лет (M±m) 32,5±2,6 34,4±1,9
Хронический простатит 15 15
Хронический пиелонефрит, обострение 5 5
Хронический цистит, обострение 5 5
Всего 25 25

Больных с обострением хронического пиелонефрита и цистита распределяли по группам с учётом длительности анамнеза и выраженности клинических симптомов равномерно. Распределение больных по выраженности клинической симптоматики ХП представлено в табл. 2.

Таблица 2. Выраженность симптомов хронического простатита в 1-й и 2-й группах

Выраженность симптоматики 1-я группа 2-я группа
Абс. число % Абс. число %
Лёгкая 5 33,3 4 26,6
Умеренная 7 46,7 9 60,0
Тяжёлая 3 20,0 2 13,4

Таким образом, распределение пациентов по тяжести проявления симптомов в исследуемых группах существенно не отличалось.

У всех больных при поступлении в госпиталь проводились опрос жалоб, сбор анамнеза болезни и жизни, физикальное обследование. Для стандартизированной оценки симптомов ХП и качества жизни пациента использовали модифицированную Международную шкалу выраженности симптомов поражения ПЖ, а для оценки половой функции — шкалу количественной оценки мужской копулятивной функции (МКФ). Шкалу МКФ использовали только у пациентов, имевших постоянную половую партнёршу. Для оценки степени выраженности дизурии пациенту предлагали заполнять дневник мочеиспусканий.

Выраженность симптоматики оценивали по сумме баллов (S+L) по шкале IPSS: лёгкая — не более 7 баллов, средняя — от 8 до 19, серьёзная — от 20 до 35, тяжёлая — свыше 35.

Секрет ПЖ, полученный благодаря её массажу, исследовали по стандартной методике у всех больных при поступлении в урологический центр, а также после лечения. В ходе микроскопии секрета определяли количество лейкоцитов, эритроцитов и лецитиновых зёрен в поле зрения.

Клинический анализ крови, общий анализ мочи и трёхстаканную пробу мочи выполняли по общепринятым методикам.
Бактериологическое исследование мочи и секрета ПЖ, полученного при ее массаже, проводили секторальным методом посева на кровяной агар с определением количества микробных тел в 1 мл. За истинную бактериурию принимали наличие более 100 000 микробных тел в 1 мл мочи. Посев секрета ПЖ выполняли при поступлении всем пациентам с обострением ХП.

В ходе обследования определяли размеры ПЖ, её контуры, эхоструктуру, гипо- и гиперэхогенные включения в тканях железы, а также объём остаточной мочи.

При обострении хронического пиелонефрита при УЗИ определяли: положение, контуры, размеры и состояние паренхимы — толщину, эхогенность, кортикомедуллярную дифференцировку, структуру паренхимы, очаговые изменения (кисты, опухоли), наличие в лоханках и чашечках дополнительных структур (конкрементов), особенности строения почечных сосудов и уровень их отхождения, а при хроническом цистите — толщину стенки мочевого пузыря.

Материалом для иммунологического исследования являлась периферическая кровь. Иммунологический её анализ включал определение основных субпопуляций иммунокомпетентных клеток CD3+, CD4+, CD8+, CD16+ и CD20+ иммуноцитохимическим методом с использованием моноклональных антител. Иммунорегуляторный индекс рассчитывали по формуле: ИРИ= CD4+/CD8+. Оценивали также фагоцитарную активность нейтрофилов и уровни содержания сывороточных IgA, IgM и IgG. Иммунологический анализ периферической крови проводили дважды: перед началом терапии и после её завершения.

Оценку безопасности и переносимости Галавита осуществляли в течение всего периода исследования на основании регистрации и анализа эпизодов возникновения побочных эффектов на фоне приема препарата. Для определения и сравнения безопасности приёма Галавита оценивали побочные эффекты: желудочно-кишечные симптомы (тошнота, рвота, болезненность в животе при пальпации), нарушение трудоспособности, эмоционального фона и сна.

Результаты и обсуждение
Сравнение результатов лечения больных ХП 1-й (исследуемой) и 2-й (контрольной) групп продемонстрировало существенные различия, свидетельствующие об эффективности применения Галавита для купирования симптомов воспаления ПЖ.

Исчезновение клинических симптомов отметили 12 (80,0+10,7%) из 15 больных 1-й группы, в то время как во 2-й — 8 (53,3+13,3%) из 15; улучшение в исследуемой группе отмечено у 4 (26,7+11,8%) пациентов, в контрольной у 2 (13,3+9,1%). У 1 больного исследуемой группы и у 3 больных контрольной группы некоторые симптомы сохранялись после лечения.

Среднее значение индекса симптомов ХП в 1-й группе уменьшилось на 12,5 балла, а во 2-й — на 10,1 балла. Результаты урофлоуметрии улучшились у 9 пациентов исследуемой группы и у 6 пациентов — контрольной. Обструктивная симптоматика у 2 больных 1-й группы и у 3 пациентов 2-й группы существенно не изменилась.

Динамика результатов лабораторных анализов мочи и секрета ПЖ свидетельствовала о более ранней нормализации показателей в исследуемой группе по сравнению с таковыми в контрольной.

При хроническом цистите в 1-й группе значительно раньше достигнуто общее улучшение состояния, купирование клинических проявлений мочевой инфекции (пиурии, бактериурии, дизурии) — в основном на 5-е сутки, в то время как во 2-й группе — на 7-е сутки. Для оценки частоты рецидивирования в контрольной и исследуемой группах после окончания лечения необходимы дополнительные исследования.

При обострении хронического пиелонефрита в 1-й группе также быстрее улучшилось состояние — на 7-е сутки после лечения, во 2-й группе — на 10-е сутки. Улучшение состояния проявлялось в виде нормализации температурной реакции, показателей периферической крови (снижение лейкоцитоза и нормализация лейкоцитарной формулы). В динамике биохимических показателей крови (активность АлАТ, АсАТ, уровень креатинина) в исследуемой и контрольной группах существенных различий не выявлено.

Таблица 3. Динамика клеточного звена иммунитета у больных с инфекцией мочеполовых путей, М±m

Достоверных изменений уровней сывороточных иммуноглобулинов А, G и М по сравнению с таковыми в контрольной группе не выявлено. Возможно, что для этого потребуются дальнейшие исследования.

По нашему опыту, установлены полная безопасность и переносимость суммарной курсовой дозы при внутримышечном и ректальном (в виде суппозиториев) введениях Галавита по схеме, применявшейся в исследовании.

Таким образом, результаты клинико лабораторных и инструментальных исследований позволили определить высокую клиническую и иммуномодулирующую эффективность Галавита в комплексной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой сферы и рекомендовать данный препарат для применения в военных лечебно-профилактических учреждениях в качестве противоспалительного и иммунокорригирующего средства.

В статье обсуждены показания и противопоказания к назначению системной и топической антимикробной терапии при респираторных инфекциях, сопровождающихся болью в горле, проанализирована эффективность топического применения нестероидного противовоспалительно

The article sets on indications and contra-indications of prescription of systemic and topical antibacterial therapy in respiratory infections combined with a sore throat, the efficiency of topical use of non-steroid anti-inflammatory preparation flurbiprofen was analysed.

Несмотря на постоянное внимание общества, неуклонный рост заболеваемости респираторными инфекциями отмечается во всех государствах, вне зависимости от уровня их социально-экономического развития. Острые респираторные заболевания, в большинстве наблюдений, вызваны разнообразными вирусами (гриппа, парагриппа, риновирусами, коронавирусами, аденовирусами и т. д.), иногда в ассоциации с условно-патогенными микроорганизмами, колонизирующими дыхательные пути. Повреждение вирусом эпителия респираторного тракта, вызывающее развитие воспаления, приводит к гиперпродукции вязкой слизи, снижению подвижности ресничек эпителия, ослаблению местной иммунологической защиты и другим повреждениям, сопровождающимся вторичным бактериальным инфицированием с высоким риском хронизации воспалительного процесса [1, 2]. Одним из наиболее частых симптомов респираторных инфекций является боль в горле; более того, этот симптом является одной из основных причин обращения к терапевтам, педиатрам и оториноларингологам — 80% острых и обострений хронических респираторных заболеваний сопровождается этим симптомом. При этом боль в горле может являться доминирующей проблемой, неизбежно отражаясь на качестве жизни пациента [3]. Помимо инфекционно-воспалительных заболеваний глотки, боль в горле могут вызывать самые разнообразные причины: механическое повреждение; пере­охлаждение; ожог; неблагоприятные условия окружающей среды; перенапряжение голосового аппарата и т. д., однако именно инфекционно-воспалительные заболевания глотки, в первую очередь — ангина и фарингит, являются ведущей причиной обращения к врачу с этим симптомом. В частности, в США в 2002 г. острые фарингиты явились причиной 1,1% от всего числа посещений пациентами врачей; это заболевание входит в число 20 наиболее часто диагностируемых [4]. Острые фарингиты у детей являются причиной 6% от числа всех обращений к педиатру; тонзиллиты и фарингиты на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) развиваются у 21,6% школьников [5, 6].

Адекватная трактовка ведущего этиологического фактора (бактерии, вирусы, грибы, простейшие), клиническая форма заболевания, его острота позволяют назначить терапию эмпирически. Следует учитывать, что системные антибиотики у больных любого возраста с острым вирусным фарингитом и тонзиллитом в качестве стартовой терапии не показаны, а должны назначаться лишь при присоединении бактериальной инфекции. В связи с этим необходимо дифференцировать острые вирусные и БГСА-тонзиллиты. У детей старше 3 лет и взрослых с этой целью возможно использование шкалы МакАйзека (табл.), позволяющей предположить наличие БГСА [10], однако ведущими в диагностике БГСА-тонзиллитов и фарингитов должны быть микробиологические методы, в том числе экспресс-тесты, обладающие высокой специфичностью (до 90%) при чувствительности до 95% [8].

Лечение острых тонзиллитов и фарингитов комплексное и включает ирригационную терапию, использование местных антимикробных препаратов и системные антибиотики. Системная антибактериальная терапия показана только при бактериальной этиологии заболевания, в первую очередь — БГСА. При этом следует помнить, что нерациональная системная антибактериальная терапия ангин — нередкая причина развития хронического тонзиллита, возникновения регионарных и системных осложнений, которые обычно связаны со стрептококковой этиологией ангины; при этом поздние осложнения обычно развиваются в стадии реконвалесценции, на 8–14 сутки после начала болезни. Необходимо также учитывать, что при БГСА-тонзиллитах не формируется стойкого иммунитета, и в периоде реконвалесценции высока вероятность рецидива заболевания [11]. При вирусной этиологии тонзиллитов и фарингитов возможно ограничиться назначением ирригационной терапии и топических препаратов. Многочисленные исследования, основанные на принципах доказательной медицины, рекомендуют избегать назначения антибиотиков при терапии острых фарингитов нестрептококковой этиологии [8, 12, 13]. Тем не менее, несмотря на некоторое снижение частоты применения антибиотиков по поводу острого фарингита в последние годы, их продолжают назначать не менее чем в 45–60% наблюдений [14, 15]. Естественно, необоснованная антибактериальная терапия способствует как развитию резистентности к антибиотикам, так и может осложняться нежелательными реакциями на лекарство, а также удорожает лечение. Более того, в большинстве случаев системные антибиотики при фарингите, в том числе и вирусной этиологии, назначают именно для купирования боли в горле, а не с целью эрадикации возбудителя [16]. В связи с этим на первый план выступает топическая терапия, позволяющая адекватно воздействовать на воспаленную слизистую оболочку и, вне зависимости от причины болевого синдрома, эффективно его купировать.

Топические препараты, используемые в комплексной терапии патологических состояний полости рта и глотки, условно можно разделить на анальгетики; противовоспалительные средства; антисептики; препараты с противоотечным действием на слизистую оболочку и т. д. При этом следует учитывать, что любое воспаление связано с активным синтезом простагландинов, обусловленным активацией фермента циклооксигеназы, особенно его изоформой ЦОГ-2, на подавление активности которой направлено действие нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Все НПВП обладают антипиретическим и анальгетическим действием. Одним из наиболее эффективных действующих веществ этой группы является флурбипрофен, который обладает значительным противовоспалительным и анальгетическим эффектом при использовании в терапевтических дозировках [17]. Несмотря на то, что более селективные в отношении воздействия на ЦОГ-2 НПВП обладают меньшим риском развития нежелательных лекарственных реакций (НЛР), в первую очередь — повреждения слизистой оболочки желудка, их противовоспалительный эффект проявляется значительно медленнее по сравнению с селективным НПВП флурбипрофеном, что резко снижает их эффективность при купировании остро возникающей боли в горле. Снизить риск НЛР на неселективные НПВП возможно при топическом их использовании, что достигается снижением дозы препарата и отсутствием резорбтивного действия при достижении высокого терапевтического эффекта. Флурбипрофен показал свою эффективность и безопасность при местном использовании его наружных форм в медицинской, в том числе оториноларингологической практике [18, 19]. Для лечения боли в горле флурбипрофен выпускается в форме таблеток для рассасывания, оказывая быстрый анальгетический эффект, наступающий через 10–15 минут после применения и продолжающийся в течение нескольких часов. По данным IMS Health на 15 марта 2013 г., в России уникальным препаратом, содержащим флурбипрофен, являются таблетки для рассасывания Стрепсилс® Интенсив, назначаемые в качестве симптоматического средства для облегчения боли в горле при инфекционно-воспалительных заболеваниях полости рта и глотки. Согласно инструкции по применению, препарат можно назначать взрослым и детям старше 12 лет по одной таблетке по мере необходимости (каждые 2–3 ч), но не более пяти таблеток в течение 24 часов. Не следует принимать препарат более трех дней. Эффективность Стрепсилс® Интенсив подтверждена как отечественными [20], так и зарубежными [21] исследованиями.

Нами было проведено исследование эффективности Стрепсилс® Интенсив (действующее вещество флурбипрофен 8,75 мг) для купирования болевого синдрома у 37 больных с острым фарингитом на фоне ОРВИ [22]. Критериями включения в исследование явились: жалобы на боль в горле; отсутствие на момент обращения показаний к назначению системных антибиотиков; длительность заболевания к моменту обращения до 3 суток. Стрепсилс® Интенсив назначали согласно инструкции по применению (по 8,75 мг (1 табл.) не более 5 раз в течение 24 ч). При необходимости допускалось применение системных препаратов, выбор которых зависел от конкретного клинического наблюдения.

НЛР на фоне приема препарата были отмечены у 5 (13,5%) больных и заключались в изменении вкусовых ощущений и легкого покалывания в горле. Эти явления самостоятельно исчезали через 15–20 минут после рассасывания таблетки и не требовали отмены препарата.

Таким образом, топическая терапия при помощи таблеток для рассасывания Стрепсилс® Интенсив эффективно уменьшает клиническую симптоматику, возникающую при остром фарингите на фоне ОРВИ, и может быть рекомендована для симптоматического лечения инфекционно-воспалительных заболеваний глотки у взрослых и подростков старше 12 лет. Препарат выпускается в удобной для применения форме. Облегчает боль через 5–15 мин на срок до 3 часов. Снижает отечность на срок до 6 часов.

В том случае, если применяются антибиотики, Стрепсилс® Интенсив способствует более быстрому улучшению фарингоскопической картины.

Литература

Ю. Л. Солдатский, доктор медицинских наук, профессор

Complex therapy for patients with respiratory infections and respiratory diseases / I. V. Kovaleva1, N. D. Fomenko / The Lechaschy Vrach Journal, Moscow, Russia

Abstract. The article provides an overview of the symposium on the complex therapy of patients with respiratory infections and diseases of the respiratory tract, held on October 29, 2020 with the support of Materia Medica Holding as part of the XXX National Congress on Respiratory Diseases, which was held from October 27 to 30 online with the support of the Russian Respiratory Society and the Ministry of Health of the Russian Federation. The aim of the symposium was to familiarize physicians, general practitioners, pulmonologists and infectious disease specialists with possible ways of managing patients with respiratory diseases caused by respiratory infections, as well as with the results of randomized clinical trials (RCTs) on the management of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). The co-chairs of the symposium and keynote speakers were three leading experts in this field – professors A. A. Zaitsev (Moscow), R. F. Khamitov (Kazan) and A. A. Wiesel (Kazan). At the symposium, the results of RCTs were presented, proving the effectiveness of antiviral and immune stimulating drug in influenza and other acute respiratory viral infections, regardless of the timing of the therapy started, its favorable safety profile, as well as the ability to reduce the need for antipyretic drugs and help prevent bacterial complications. Data from another RCT demonstrate the ability of antitussive drug to reduce cough and reduce its severity in COPD, reducing the impact of COPD on patients' lives. For citation: Kovaleva I. V., Fomenko N. D. Complex therapy for patients with respiratory infections and respiratory diseases // Lechaschy Vrach. 2020; 12 (23): 80-84. DOI: 10.26295/OS.2020.21.59.015

Противокашлевые препараты не рекомендуется назначать пациентам с острым кашлем, а также для подавления продуктивного кашля: это может спровоцировать застой мокроты в дыхательных путях и способствовать развитию инфекционных осложнений, предупредил эксперт. В клинических ситуациях, когда кашель значительно ухудшает качество жизни больного (болевой синдром, нарушение сна) применение противокашлевых препаратов может быть востребованным и оправданным.

Так, например, кодеин используется в тех редких случаях, когда пациенту совсем нельзя кашлять. Это больные с кровохарканьем, для которых кашель губителен из-за существующего риска спровоцировать кровотечение из дыхательных путей. Если для облегчения сухого, непродуктивного кашля назначались подавляющие его препараты, важно, как уже говорилось, не пропустить тот момент, когда начнет образовываться мокрота и пациенту понадобятся препараты не ПРОТИВ, а ДЛЯ кашля, то есть мукоактивные средства.

А есть ли такие противокашлевые препараты, которые можно назначить больному с первого дня ОРВИ, пока кашель сухой, и продолжить их прием, когда он станет влажным? Да, такой препарат существует, это Ренгалин, который оказывает регулирующее действие на центральные и периферические звенья кашлевого рефлекса и не требует отмены в случае перехода сухого непродуктивного кашля в продуктивный.

Андрей Алексеевич сообщил, что многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование подтвердило эффективность и безопасность применения Ренгалина для лечения кашля при ОРВИ у взрослых пациентов. Препарат также хорошо зарекомендовал себя при лечении постинфекционного кашля (простуда прошла, но кашель остался). Благодаря противокашлевому, бронхолитическому и противовоспалительному действию Ренгалин позволяет независимо от характера кашля добиваться более выраженных терапевтических эффектов в более короткие сроки без развития нежелательных явлений (НЯ) и рекомендован для улучшения качества жизни пациентов, подчеркнул докладчик.

Возвращаясь к вопросу о лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19, профессор Зайцев напомнил коллегам ее симптомы: лихорадка (99% случаев), кашель (у 59% пациентов непродуктивный), миалгия (35%), диспноэ (31%), аносмия (30%). Инкубационный период в среднем составляет 2-5 дней, возможна диарея, на начальной стадии специфических симптомов нет, но бывает одышка и чувство нехватки воздуха.

Кодеин-содержащие препараты, по мнению эксперта, при COVID-19 противопоказаны, поскольку они влияют на дыхательный центр. А назначение противокашлевых препаратов из группы неопиоидных вполне оправданно и возможно в сочетании с Ренгалином.

Возможности управления воспалительной реакцией при респираторных инфекциях

Данной теме посвятил свое выступление заведующий кафедрой внутренних болезней Казанского государственного медицинского университета, заслуженный врач Республики Татарстан, профессор Р. Ф. Хамитов. Он выразил обеспокоенность тем, что на протяжении последних 20 лет происходит увеличение числа заболеваний органов дыхания за счет острых респираторно-вирусных инфекций (ОРВИ), которые занимают 90% среди всей острой респираторной патологии. Ежегодно в мире регистрируется 1 млрд больных ОРВИ и фиксируется от 3 до 5 млрд случаев тяжелого течения данных инфекций. В среднем за год взрослый болеет ими не реже 1-3 раз, а ребенок – 4-10 раз в год. Подсчитано, что из 60 прожитых лет человек страдает острыми респираторными инфекциями в среднем на протяжении 6 лет!

Медико-социальное значение инфекций дыхательных путей, по мнению Рустэма Фидагиевича, нельзя недооценивать. Менее чем треть всех случаев подобных инфекций проходит через медработников (в первую очередь амбулаторно-поликлинической сети), что составляет более 10% всех визитов в кабинет врача первичного звена. На лечение респираторных инфекций в целом приходится половина амбулаторного и треть стационарного применения антибиотиков. Прямые медицинские расходы на лечение респираторных инфекций в одних только США ежегодно составляют около 15 млрд долларов при косвенных затратах в 9 млрд.

В России пандемия началась лишь весной и продолжилась осенью, когда обычно происходит сезонный подъем заболеваемости ОРВИ. Как же соотносятся между собой COVID-19 и другие ОРВИ, столкнувшиеся в один сезон? Уже сейчас на этот счет получены интересные данные. Исследовано более 16 000 пациентов на коронавирусную инфекцию методом ПЦР и 2049 образцов на выявление респираторного синцитиального вируса (РСВ) и вируса гриппа. Получена высокая частота выявления SARS-CoV-2 (54,8%) и очень низкие показатели коинфекции с другими патогенами: у пациентов, положительных по SARS-CoV-2, она составила всего лишь 2,99%. Коронавирусы, не относящиеся к SARS-CoV-2, оказались наиболее распространенными сопутствующими респираторными вирусами, обнаруженными в образцах от COVID-19 положительных пациентов.

Среди COVID-19 негативных пациентов другие вирусные коинфекции в течение исследуемого периода выявлялись значительно чаще (13,1%). Это были риновирусы/энтеровирусы, вирусы гриппа и коронавирус NL63. Авторы исследования не получили данных, позволяющих утверждать, что вирусное коинфицирование у COVID-19 положительных пациентов способствует более тяжелому течению заболевания, а также более частому поражению легких и росту числа госпитализаций. Возможно, одной из причин, по которым у больных COVID-19 частота других вирусных коинфекций намного ниже, является конкурентное преимущество SARS-CoV-2 во взаимодействии с другими респираторными вирусами.

Рустэм Фидагиевич напомнил коллегам принципы терапии ОРВИ:

  • Этиотропная направлена против возбудителя заболевания.
  • Патогенетическая – на борьбу с воспалением, индуцированным вирусом, а также с сосудистыми, циркуляторными и органными нарушениями.
  • Симптоматическая предполагает назначение жаропонижающих (парацетамол, ибупрофен), противокашлевых и прочих средств.
  • Антибактериальная терапия показана при бактериальных осложнениях (острый средний отит, гнойный синусит, бронхит с гнойной мокротой, пневмония, эпиглотит).

Эксперт остановился и на описании противовирусных препаратов (табл. 3), причем начал с осельтамивира – ингибитора нейраминидазы, разработанного специально для лечения гриппа. Препарат останавливает репликацию вируса гриппа и быстро подавляет его распространение в организме, снижая тяжесть симптомов, частоту вторичных осложнений и длительность заболевания. Осельтамивир рекомендован ВОЗ для лечения гриппа в случае развития пандемии, включен в стандарты МЗ РФ по лечению гриппа и пневмонии тяжелой степени (гриппозной этиологии).

Еще один препарат – высокоселективный ингибитор нейраминидазы занамивир также эффективен для лечения и профилактики гриппа А и В. Его особенность в том, что занамивир применяется только для ингаляционного введения в дыхательные пути с использованием прилагаемого ингалятора.

Характер течения инфекционного процесса при ОРВИ, подчеркнул профессор Хамитов, определяется сложной системой защитно-приспособительных реакций макроорганизма, направленных на ограничение репродукции вирусов и их элиминацию (табл. 3).

Воспалительный процесс в дыхательных путях при ОРВИ имеет свои маркеры: преобладание нейтрофилов над лимфоцитами, повышение С-реактивного белка, СОЭ, α-1 и α-2 глобулиновых фракций сыворотки крови. Отмечается повышение ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α и других цитокинов воспаления.

В этой связи необходимо коснуться проблемы интерферонового (ИФН) ответа при респираторной вирусной инфекции. Все вирусы представляют собой внутриклеточные патогены и являются индукторами ИФН-ответа. Система врожденного иммунитета распознает вирусную инфекцию, что ведет к индукции цитокинового ответа и прежде всего ИФН I, II и III типов.

Защитная функция ИФН обусловлена двумя основными факторами:

  • способностью индуцировать синтез множества противовирусных белков в зараженных клетках и тех, что их окружают;
  • иммуномодулирующими функциями: влиянием на миграцию и активацию клеток врожденного иммунитета, определением развития специфического В- и Т-клеточного иммунного ответа.

При благоприятном течении инфекции начинают активироваться гены, которые ограничивают дальнейшую активацию провоспалительных цитокинов, и происходит постепенное выздоровление. При неблагоприятном сценарии происходит дальнейшая генерализация воспаления – то, что сейчас называют цитокиновым штормом (табл. 4). Восстановлению цитокинового статуса может способствовать прием препарата Эргоферон, механизм действия которого описан в табл. 5.

Обладая противовирусной активностью, Эргоферон повышает продукцию ИФН-α и γ и усиливает чувствительность рецепторов к ИФН-γ. Синергичное влияние на систему ИФН и систему СD4 клеток также усиливает противовирусную активность препарата. А его противовоспалительное и антигистаминное действие осуществляется за счет способности оказывать регулирующее влияние на гистамин-зависимые реакции, что уменьшает выраженность и продолжительность отека слизистых, бронхоспазма и кашля.

Эргоферон поддерживает иммунитет в период реконвалесценции после ОРВИ. К моменту клинического выздоровления у пациентов, принимавших Эргоферон, показатели индуцированных ИФН превышали аналогичные показатели в группе контроля в 2 раза, где отмечалось истощение системы эндогенного ИФН.

Эргоферон оказывает модулирующее действие на систему ИФН, демонстрируя повышение индуцированной продукции ИФН-γ в случае исходно низких значений, равно как и отсутствие значимого влияния на продукцию ИФН-γ в случае исходно высоких значений.

Противовирусная активность Эргоферона, направленная на удаление вирусов, сопровождается противовоспалительным действием, о чем свидетельствует статистически значимое снижение уровня маркеров воспаления. При сравнении Эргоферона и Осельтамивира при гриппе эффективность обоих препаратов оказалась сопоставима. В проведенных двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) Эргоферон продемонстрировал эффективность при ОРВИ, включая грипп у взрослых и детей с 6 месяцев жизни. На основании многочисленных клинических исследований препарата проведен обобщенный анализ клинической эффективности и безопасности Эргоферона при гриппе и ОРВИ, включающий данные 1441 участника. Согласно результатам данного анализа, препарат значимо сокращает длительность основных клинических симптомов при ОРВИ, способствует более легкому течению заболевания и значительно снижает риск осложнений, требующих назначения антибактериальной терапии. Также отмечены хорошая переносимость препарата и его безопасность.

На основании результатов проведенных РКИ:

  1. Доказана эффективность Эргоферона в лечении ОРВИ и гриппа.
  2. Лечение Эргофероном способствует более быстрому выздоровлению от ОРВИ и более легкому течению заболевания.
  3. Необходимость применения жаропонижающих препаратов значительно ниже, начиная с первого дня терапии.
  4. Применение Эргоферона способствует профилактике бактериальных осложнений.
  5. Эргоферон имеет благоприятный профиль безопасности.

По мнению Рустэма Фидагиевича, Эргоферон одинаково эффективен при гриппе и других ОРВИ вне зависимости от сроков начатой терапии и может с успехом использоваться в клинической практике.

Лечение пациентов с ХОБЛ. Результаты РКИ

В конце симпозиума заведующий кафедрой фтизиопульмонологии Казанского государственного медицинского университета профессор Александр Андреевич Визель представил доклад о результатах многоцентрового двойного слепого плацебо-контролируемого РКИ для оценки эффективности и безопасности препарата Ренгалин в лечении кашля у пациентов с хроничекой обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). РКИ проводилось на базе 18 научных центров, в том числе КГБУЗ ККБ г. Барнаула, КГБУЗ ГКБ № 5, НУЗ Дорожная КБ на станции Челябинск ОАО РЖД и др.

Для участия в исследовании были отобраны 238 человек в возрасте от 58 лет до 71 года. Из них 121 человек из группы Ренгалина получал данный препарат по 2 таблетки 2 раза в сутки в течение 4 недель. Оставшиеся 117 человек вошли в группу плацебо, которые принимали по схеме приема Ренгалина также в течение 4 недель.

Александр Андреевич подчеркнул особую важность принципов отбора пациентов и подробно остановился на этом вопросе. В исследование включались пациенты с диагнозом ХОБЛ, установленным не менее чем за год до начала РКИ, стабильным течением заболевания (не менее 6 недель без прогрессирования). Степень бронхиальной обструкции могла быть легкой, умеренной или тяжелой ( ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7; постбронходилатационный ОФВ1 ≥ 30% от должного значения), интенсивность кашля по Шкале тяжести кашля (ШТК) должна была составлять ≥ 2 баллов плюс больной должен был получать стабильную дозу препаратов базовой терапии в течение предшествующих 4 недель. От пациентов фертильного возраста обоих полов требовалось использование контрацепции во время исследования. Все участники РКИ подписывали информационный листок пациента (форма информированного согласия).

Докладчик рассказал и о критериях исключения из РКИ. В исследование не включали пациентов с ранее диагностированными внутри- и внеторакальными причинами кашля, обострением ХОБЛ, ОРВИ, кашлем, связанным с приемом пищи, крайне тяжелой степенью нарушения бронхиальной проходимости, изменением базовой медикаментозной терапии (в течение предшествующих 4 недель) и другими патологиями.

Профессор Визель подчеркнул, что наряду с критериями отбора пациентов крайне важными были и критерии оценки результатов РКИ. Главным критерием был процент пациентов с положительным ответом на лечение, то есть снижением суммарного балла по ШТК на 1 балл и более по сравнению
с исходным состоянием.

Александр Андреевич перечислил и вторичные критерии оценки через 4 недели лечения:

  • Процент пациентов со снижением тяжести кашля на 50% (по данным ШТК).
  • Выраженность клинических симптомов ХОБЛ (по данным опросника САТ – тест оценки ХОБЛ).
  • Процент пациентов без обострения.

В целом же полученные данные позволили сделать следующие выводы:

И. В. Ковалева 1
Н. Д. Фоменко

Комплексная терапия пациентов с респираторными инфекциями и заболеваниями дыхательных путей/ И. В. Ковалева, Н. Д. Фоменко
Для цитирования: Ковалева И. В., Фоменко Н. Д. Комплексная терапия пациентов с респираторными инфекциями и заболеваниями дыхательных путей // Лечащий Врач. 2020; 12 (23): 80-84. DOI: 10.26295/OS.2020.21.59.015
Теги: заболевания дыхательных путей, вирусные инфекции, бактериальные осложнения

В 50-60 годах XX столетия существовало мнение о возможном исчезновении в конце столетия с нашей планеты инфекционных заболеваний, причем высказывалось оно далеко не дилетантами, а высококвалифицированными специалистами.

Элиминация любого инфекционного возбудителя является результатом синергического взаимодействия между защитными силами макроорганизма и антимикробными агентами. Антибиотики, противовирусные и противогрибковые средства будут мало или вовсе неэффективными у лиц с пониженным антиинфекционным иммунитетом. Поэтому понятна причина их низкой эффективности при лечении хронических инфекционных процессов, особенно в тех случаях, когда микробы обладают еще и антибиотикорезистентностью. Отсюда логически вытекает вывод, что применение иммунотропных препаратов, то есть препаратов, обладающих избирательным воздействием на иммунитет, является целесообразным в комплексном лечении хронических инфекционных заболеваний.

Возникает вопрос: какие иммунотропные средства следует применять в комплексном лечении инфекционных заболеваний? В настоящее время иммунотропные препараты принято делить на три большие группы: иммуномодуляторы, иммуностимуляторы и иммунодепрессанты [15]. Иммуномодуляторы — это лекарства, обладающие иммунотропной активностью, которые в терапевтических дозах восстанавливают функции иммунной системы (эффективную иммунную защиту). Назначение иммуностимуляторов и иммунодепрессантов видно уже из названия этих препаратов. Мы полагаем, что в комплексной терапии инфекционных заболеваний наиболее целесообразным является применение иммуномодуляторов. Как видно из определения, препараты должны действовать только на измененный иммунитет, понижая повышенные и повышая пониженные показатели иммунной системы. Для того чтобы правильно назначать иммуномодуляторы больным с инфекционными процессами, следует помнить об основных принципах антиинфекционной защиты [19].

При проникновении микроба в макроорганизм первой клеткой, которая вступает в борьбу с ним, является тканевый макрофаг. Он поглощает и переваривает микробы, представляя их антигенные пептиды Т- и В-клеткам и инициируя тем самым развитие клеточного и гуморального ответа. При этом макрофаг выделяет цитокины, которые активируют факторы неспецифической резистентности: нейтрофилы, моноциты/макрофаги, NK-клетки — и действуют на Т- и В-лимфоциты, способствуя развитию специфического иммунитета. Таким образом, макрофаги, а также другие антигенпредставляющие клетки являются первыми клетками, инициирующими развитие неспецифической резистентности и специфического иммунитета.

Дж. Хэдден — один из ведущих иммунофармакологов нашего времени, разработал классификацию иммуномодуляторов, основанную на механизме их действия. В несколько упрощенном виде можно выделить иммуномодулирующие препараты с преимущественным эффектом на моноциты/макрофаги, В-, Т- и NK-клетки. По происхождению мы делим иммуномодуляторы на экзогенные (как правило, микробные препараты), эндогенные (иммунорегуляторные пептиды и цитокины) и синтетические или химически чистые — полиоксидоний [15].

Как правило, мишенями для препаратов микробного происхождения (продигиозан, пирогенал, рибомунил, ликопид и др.) являются фагоциты: нейтрофилы, моноциты и макрофаги. На фагоцитарное звено иммунитета действует и отечественный иммуномодулятор последнего поколения полиоксидоний. Разберем основные изменения в иммунной системе, вызываемые этим иммуномодулятором [10, 11]. Полиоксидоний является высокомолекулярным физиологически активным соединением с выраженной иммуномодулирующей активностью. Он прежде всего действует на факторы естественной резистентности: клетки моноцитарно-макрофагальной системы, нейтрофилы и NK-клетки, вызывая повышение их функциональной активности при исходно сниженных показателях. Под его влиянием происходит усиление продукции ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНОα и α-интерферона, то есть цитокинов, продуцируемых преимущественно клетками моноцитарно-макрофагальной системы. Важно отметить, что полиоксидоний активирует синтез указанных цитокинов только при их исходно низких или средних уровнях. При исходно повышенных уровнях он либо не оказывает влияния, либо несколько снижает продукцию цитокинов.

Вследствие активации клеток моноцитарно-макрофагального ряда и естественных киллеров и повышения уровня вырабатываемых ими цитокинов усиливается функциональная активность как клеточного, так и гуморального иммунитета. В конечном итоге под влиянием полиоксидония в движение приходит вся иммунная система организма, и движение это соответствует естественному ходу активации иммунитета, наблюдаемого при развитии любого иммунного ответа. Условно данный тип изменений в иммунной системе, происходящий под влиянием иммуномодулирующих препаратов, мы назвали центробежным, то есть от центра к периферии [18, 19].

Главными мишенями для препаратов тимического происхождения являются Т-лимфоциты. По аналогии с полиоксидонием разберем основные изменения в иммунной системе, вызываемые имунофаном — препаратом последнего поколения из этой группы [12]. Имунофан влияет на пролиферацию и дифференцировку Т-клеток путем усиления продукции ими ИЛ-2 и его рецепции чувствительными клетками. Кроме того, имунофан оказывает иммуномодулирующий эффект на синтез ФНО-α. Как ИЛ-2, так и ФНО обладают плейотропным действием, вызывая в конечном итоге изменения функциональной активности всех компонентов иммунитета, а также, вероятно, и клеток моноцитарно-макрофагальной системы. Условно этот тип изменений иммунной системы назван центростремительным, то есть от периферии к центру [18, 19]. В данном обзоре мы не ставим цели анализировать все существующие иммуномодуляторы и иммуностимуляторы. Более полную информацию о них можно получить в обзорах отечественных и зарубежных авторов [3, 4, 6, 8, 16].

Возникает вопрос, какой вид иммуномодуляторов выбрать для лечения и профилактики хронических инфекционных процессов? Мы только что рассмотрели два типа изменений иммунной системы, происходящих под их влиянием: центростремительный и центробежный. Клиническая практика показывает, что оба вида активации иммунитета могут с успехом применяться в комплексном лечении больных с хроническими инфекциями. Наглядный пример — применение иммуномодуляторов при хирургических инфекциях, которые лечились практически всеми имеющимися на вооружении врачей препаратами с различным клиническим эффектом [3].

Мы полагаем, что для повышения противоинфекционного иммунитета наиболее целесообразным является применение иммуномодуляторов, воздействующих на клетки моноцитарно-макрофагальной системы, то есть вызывающих центростремительную активацию иммунитета, соответствующую естественному ходу развития иммунного ответа. Кроме того, элиминация большинства патогенных микробов из макроорганизма осуществляется в конечном итоге с помощью клеток фагоцитарной системы. Препаратом выбора при лечении хронических инфекций является полиоксидоний. Как уже отмечалось, это истинный иммуномодулятор. Он обладает серьезным преимуществом перед другими препаратами: детоксицирующие, антиоксидантные и мембраностабилизирующие свойства [10] делают его идеальным средством для лечения и профилактики хронических инфекционных процессов.

Указанные качества полиоксидония и других препаратов с преимущественным эффектом на клетки фагоцитарной системы определяют в известной степени и тактику их применения в лечении хронических инфекционно-воспалительных процессов.

Приведем несколько конкретных примеров применения полиоксидония в комплексном лечении хронических инфекционных процессов. Полиоксидоний показал высокую клиническую эффективность в комплексном лечении хламидийных уретритов, простатитов, цервицитов, сальпингоофоритов, трихомонадного уретрита, генитального герпеса [13]. Она выражалась в полном клиническом выздоровлении и исчезновении возбудителей из патологического материала у 95% больных опытной группы; в контрольной группе этот показатель составил 70-75%. Кроме того, в два раза сократились сроки лечения, значительно снизились дозы потребляемых антибиотиков, уменьшилась частота отдаленных рецидивов заболевания. Высокую клиническую эффективность полиоксидоний показал также в комплексном лечении хронических рецидивирующих инфекций бронхолегочного аппарата, рецидивирующих герпетических инфекций всех локализаций, кожи и мягких тканей, хирургических инфекций [1,10]. Полиоксидоний позволил существенно снизить частоту развития гнойно-септических осложнений у больных сахарным диабетом и примерно в три раза снизить число ампутаций стопы при этом заболевании [1].

Удивительным оказался эффект полиоксидония в комплексном лечении туберкулеза. У больных с фибринозно-кавернозными формами туберкулеза применение полиоксидония совместно с химиотерапевтическими препаратами (рифампицин, изониазид, этамбутол, пиразиамид и др.) давало через три месяца полное закрытие очагов распада в 40%, а в группе больных, получавших химиопрепараты, — только в 13% случаев. Прекращение бактериовыделения в указанный срок у больных, получавших химиопрепараты и полиоксидоний, было зафиксировано в 80% случаев, у больных, получавших только химиопрепараты, — в 40 %. Применение полиоксидония существенно улучшало общее состояние больных, быстрее нормализовалась температура, исчезала интоксикация, уменьшались явления бронхиальной обструкции.

Отдельно стоит вопрос о применении иммуномодуляторов при острых бактериальных и вирусных инфекциях. Как правило, их назначение не рекомендуется при острых процессах, так как это может утяжелить их течение. Например, при вирусной инфекции активация Т-киллеров может привести к фатальному исходу из-за массивного разрушения тканей, инфицированных вирусом. Это нужно иметь в виду при назначении тимических препаратов, а также препаратов бактериального происхождения, являющихся мощными индукторами провоспалительных цитокинов. Исключением из этого правила является полиоксидоний. Клиническая практика показывает эффективность и безопасность его применения и при острых инфекциях, особенно у иммунокомпрометированных индивидуумов, то есть у лиц, имеющих признаки вторичной иммунологической недостаточности [18]. Это, как уже указывалось, связано с его выраженными иммуномодулирующими, детоксицирующими и антиоксидантными свойствами. Мы полагаем, что не только полиоксидоний, но и другие препараты, действующие преимущественно на фагоцитоз, могут применяться в комплексном лечении острых инфекций. Но в этом случае должно быть доказано, что данный препарат действительно обладает иммуномодулирующими, антиоксидантными и детоксицирующими качествами.

Напоследок затронем вопрос о возможности проведения иммуномодуляции или иммунокоррекции в виде монотерапии. Как уже говорилось, иммуномодуляторы применяются в основном в комплексной терапии, однако, как и в любом виде терапии, возможны исключения. Р. В. Петровым [9] было впервые введено понятие иммунореабилитации, под которой понимается комплекс медикаментозных и немедикаментозных лечебных мероприятий, направленных на восстановление функциональной активности иммунной системы и здоровья человека.

Мы полагаем, что при иммунореабилитационных мероприятиях иммуномодуляторы могут применяться и в виде монотерапии, и в комплексе с различными общеукрепляющими средствами. Последнее верно в отношении следующих категорий пациентов:

  • лиц с неполным выздоровлением (наличие бронхита, ларингита, трахеита и др.) после перенесенного острого инфекционного заболевания;
  • часто и длительно болеющих людей перед началом осенне-зимнего сезона, особенно в экологически неблагоприятных регионах;

Применение иммуномодуляторов в группе часто и длительно болеющих рабочих металлургического комбината в г. Нижний Тагил, расположенном в одном из самых экологически неблагоприятных регионов России, позволило существенно снизить частоту острых респираторных заболеваний [14]. Мы считаем, что разработка методов оздоровления населения с помощью иммуномодулирующей терапии является важной социальной задачей народного здравоохранения.

Мы надеемся, что приведенные данные по принципам иммуномодулирующей терапии помогут практическим врачам при проведении лечебно-профилактических работ. Разумеется, что представленные материалы не являются директивными. Главное — накопление фактического материала и обмен как положительным, так и отрицательным опытом по применению иммуномодулирующей терапии в лечении больных с заболеваниями иммунной системы.

Читайте также: