Конго-геморрагическая лихорадка в казахстане
Обновлено: 19.04.2024
В 2022 году американские, британские и немецкие военные биологи должны завершить очередное исследование эндемичных вирусов клещевого энцефалита и геморрагической лихорадки Крым-Конго в Казахстане с участием местных ученых. США, Великобритания и Германия все больше узнают о ситуации с опасными заболеваниями у российской границы протяженностью шесть тысяч километров. Вместе с тем технологии по переносу вирусов насекомыми, которые разрабатывает американское DARPA, позволят перемещать эндемичные вирусы без оглядки на пограничников. Поэтому общественно-политическая ситуация в Казахстане, который сотрясли в начале января протесты и погромы, становится вопросом и биобезопасности самой России.
Военные биологи Запада хотят все знать: от чумы до энцефалита
Казахстан — естественный кладезь смертельно опасных для человека вирусов. До 1992 года на территории острова Возрождение в Аральском море существовал советский полигон для биологических испытаний, а 40% территории страны называют природными очагами чумы, туляремии и геморрагических лихорадок. Казахстан граничит с Россией, но находится в тысячах километров от США, Великобритании и Германии. Тем не менее военные биологи именно этих стран активно изучают самые опасные вирусы в Казахстане и финансируют местных ученых. Для Казахстана — это серьезная поддержка, но угроза для России, так как потенциальные противники получают доступ к ситуации на границе протяженностью почти 6 тыс. километров. Российские пограничники едва ли смогут остановить клещей, скот и мышей, которые переносят вирусы. Глобальное потепление при этом кардинально меняет их географию и зоны распространения, что еще более упрощает задачи тех, кто решит использовать биооружие против России.
С 2005 года Агентство по снижению угроз безопасности США (DTRA) организовало и профинансировало в рамках совместных биологических исследований в Казахстане 30 проектов на сумму $ 25 млн. Кроме них, Казахстан получил, например, инвестиции в региональные диагностические лаборатории уровня безопасности BSL-2 и новую Центральную референтную лабораторию на базе Казахского научного центра карантинных и зоонозных инфекций им. М. Айкимбаева под Алма-Атой уровня безопасности BSL-3. По данным сайта федеральных закупок США, с 2015 года DTRA выделило около $ 400 млн на развитие сети биолабораторий и сертификацию и подготовку персонала в Казахстане.
С 2013 по 2021 год Германия поддержала три проекта в Казахстане на сумму 2,5 млн евро. Это — немецко-казахстанская сеть по диагностике инфекционных заболеваний и немецко- казахстанская сеть по биобезопасности и биозащите (GerKazNet). Она позволила провести несколько исследований.
При этом, что американские, что немецкие исследования — все посвятили наиболее опасным вирусам: сибирская язва, чума, туляремия, бруцеллёз, вирусы конго-крымской геморрагической лихорадки и клещевого энцефалита, хантавирусы и риккетсиозы, птичий грипп, азиатская чума птиц, энтеровирусный везикулярный стоматит, африканская чума свиней, коронавирус Ближневосточного респираторного синдрома, катаральная лихорадка овец, Каприпоксвирус и вирус Акабане.
Только по немецким проектам провели более 5 тыс. ПЦР-тестов и 5 тыс. серологических анализов.
Американские и казахские биологии в то же время сообщают, что в 2020 году DTRA присудила новый совместный исследовательский грант на сумму 1,5 млн долларов США на три года ученым из США, Великобритании и Казахстана, которые продолжат изучение эндемичных в Казахстане вирусов клещевого энцефалита и геморрагической лихорадки Крым-Конго с помощью новых подходов к секвенированию и биоинформатике.
Казахские биологи уже давно говорят, что клещи, которые переносят как энцефалит, так и геморрагическую лихорадку Крым-Конго — общегосударственная проблема.
Ученые отмечают, что при Советском Союзе проводили плановые обработки и качественный мониторинг численности клещей, охватывающий большой временной период, а сейчас на целый город работают 2−3 специалиста по этой тематике.
А чего только стоит массовая гибель сайгаков в 2015 году. В казахстанских степях неожиданно погибли более 200 тыс. особей. Причинами назвали изменения климата, увеличение влажности и рост температуры, которые активировали смертоносные бактерии Pasteurella multocida bacterium.
По соседству, в России, тоже многое меняется. В 2020 году ученые Сибирского отделения РАН обнаружили гибрид таежного клеща и клеща Павловского, который живет дольше, адаптировался к местам проживания людей и может переносить инфекционные агенты обоих.
Зоны распространения в Казахстане особо опасных патогенов. Иллюстрация: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Осталось дожать?
После событий в Казахстане в начале января такие планы уже не кажутся чем-то не реальным. С другой стороны, постепенное усиление влияния США в Казахстане также не сулит ничего хорошего. 5 ноября на сайте казахского правительства появилась информация о строительстве научной лаборатории повышенного уровня биологической безопасности и подземных хранилищ для опасных и особо опасных штаммов вирусов в поселке Гвардейский Кордайского района Жамбылской области Казахстана. К концу 2025 года планируют завершить объект уровня биобезопасности BSL-4. Он позволяет работать с наиболее опасными вирусами, которые быстро передаются воздушно-капельным путем и против них нет вакцин или лекарств. Например, конго-крымской геморрагической лихорадкой.
Опыт Украины и Грузии показывает, что при определенной политической трансформации западные военные биологи могут получить полный доступ к лабораториям и проводить исследования без допуска к ним местных специалистов.
Поэтому проекты двойного назначения Пентагона по переносу вирусов насекомыми могут еще больше настораживать. В 2018 году поднялся шум из-за планов агентства DARPA Министерства обороны США, которое запустило программу Insect Allies — разработку и тестирование доставки вирусов в растения для их генетической модификации прямо в полях с помощью насекомых. В DARPA заявили о попытке горизонтального редактирования генов в окружающей среде, чтобы помочь сельскому хозяйству с засухами, заморозками, вредителями и болезнями растений. В то же время группа немецких ученых во главе с Ричардом Ривзом из Института эволюционной биологии Общества Макса Планка написала в журнале Science, что технологии HEGAA не будут особенно полезны для американских сельхозпроизводителей, а их внедрение неизбежно столкнется с непреодолимыми барьерами, о которых DARPA умалчивает.
Австрийские ученые считают, что результаты программы агентства DARPA из-за затратности и несовершенства технологий будут очень ограниченными для улучшения сельского хозяйства США и реагирования на национальные чрезвычайные ситуации как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе.
Конго-Крымская геморрагическая лихорадка (далее ККГЛ) острая трансмиссивная природно-очаговая вирусная инфекция с природной очаговостью, характеризующаяся лихорадкой, общей интоксикацией и геморрагическим симптомом, РНК-содержащий вирус, который относится к семейству Буньявирусов рода Nairovirus. Инфекция имеет широкий диапазон клинических проявлений: от бессимптомного носительства, назофарингита до менингита, менингококцемии, менингоккового сепсиса.Необходимо отметить, что бактерионосительство встречается у 2-4% здорового населения[1].
В данном обзоре представлен анализ эпидемиологической ситуации ККГЛ в Республике Казахстан за последниепять лет. Ключевые слова: Конго-Крымская геморрагическая лихорадка, эпидемиология, заболеваемость
Актуальность: Проблема ККГЛне теряет свою актуальность. Вирус ККГЛ вызывает ряд вспышек вирусной геморрагической лихорадки.Коэффициент летальности во время вспышек ККГЛ достигает 40%.Вирус передается людям, в основном, от клещей и домашнего скота. Передача от человека человеку может происходить в результате тесного контакта с кровью, выделениями, органами или другими жидкостями организма инфицированных людей.
В данных обстоятельствах задачу противоэпидемической защиты от ККГЛ призван решать эпидемиологический надзор, с помощью которого выявляются эпидемиологический неблагополучныелица, и обосновывается необходимость проведения экстренных противоэпидемических мероприятий[2,3,4].
По данным Всемирной организации здравоохранения,ККГЛ является эндемической в Африке, на Балканах, на Ближнем Востоке и в азиатских странах к югу от 50-й параллели северной широты географической границы распространенности клеща, являющегося основным переносчиком (Рисунок 1).
ККГЛ географическое распространение
Рисунок 1 Географическая распространение в мире, ВОЗ
С целью предупреждения ККГЛ, в мире рекомендуется следующие направления:
Борьба с ККГЛ среди животных и клещей.
Снижение риска инфицирования людей.
Несмотря на то, что против ККГЛ была разработана инактивированная вакцина, полученная из тканей мозга мышей, которая в небольших масштабах использовалась в Восточной Европе, в настоящее время не существует безопасной и эффективной вакцины для широкого использования среди людей.При отсутствии вакцины единственным способом уменьшения числа инфекций среди людей является повышение информированности о факторах риска и просвещение людей в отношении мер, которые они могут принимать для ограничения контактов с вируса.
Результаты. Территория г. Шымкен и Жамбылской, Кызылординской и Туркестанскаяобластиявляется неблагополучными по Конго Крымской геморрагической лихорадке. Вся территория Кызылординской и Туркестанской области являются неблагополучными по ККГЛ, а в Жамбылской области г. Тараз и Мойынкумский, Жамбылский, Сарысуский, Таласский районы.
Рисунок 2 Показатель заболеваемости населения ККГЛ по республике за 2008 2018 годы
За последние 10 лет в республике наблюдается сложная эпизоотическая ситуация (пораженность клещей вирусом ККГЛ) в эндемичных территориях республике. Удельный вес пораженности клещей вирусом ККГЛ в период 2009 2018 гг. составил от 2,6% до 5,3% (Рисунок 3).
Удельный вес пораженности клещей вирусом ККГЛ та 20092018
годы в РК
Рисунок 3 Удельный вес пораженности клещей вирусом ККГЛ по республике за 2009 -2018 годы
Если, среднегодовой удельный вес пораженности клещей вирусом ККГЛ по республике за 2016-2018 годы составляет 3,7%, то в г. Шымкент 16,7%, Жамбылской области 7,3%, Кызылординской области 4,4% и Туркестанской области 4,1%.
Вместе с тем, заболеваемость ККГЛ остается актуальной проблемой для здравоохранения республики, в связи с ежегодной регистрации случаев ККГЛ с высокой летальностью [5,6].
подтверждены лабораторно, методами ИФА и ПЦР.Уровень заболеваемости ККГЛ по республике за 2018 год в сравнении 2017 годом возрос на 2 случая, за счет Кызылординской и Жамбылской областей (Таблица 1).
Таблица 1 Показательзаболеваемости населения Конго-Крымской геморрагической лихорадкой по республике за 2016 2018 годы
Крымская–Конго геморрагическая лихорадка (ККГЛ) - острая вирусная природно-очаговая инфекционная болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, вызванная вирусом семейства Bunyaviridae, рода Nairovirus, характеризующаяся лихорадкой, общей интоксикацией, геморрагическим синдромом и тяжёлым течением [1].
Название протокола: Конго-Крымская геморрагическая лихорадка
Код МКБ X: А 98.0 – Крымская геморрагическая лихорадка (вызванная вирусом Конго)
Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2019 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
| АД | - | артериальное давление |
| ВСБ | - | водно-солевой баланс |
| ГШ | - | геморрагический шок |
| ДВС- синдром | - | синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания |
| ИФА | - | иммуноферментный анализ |
| ККГЛ | - | Крымская-Конго геморрагическая лихорадка |
| КП | - | Криопреципитат |
| КТ | - | концентрат тромбоцитов |
| ОЦК | - | объем циркулирующей крови |
| ПВ | - | протромбиновое время |
| ПТИ | - | протромбиновый индекс |
| СЗП СИЗ | - - | свежезамороженная плазма средства индивидуальной защиты |
| УЗИ | - | ультразвуковое исследование |
| ЦВД | - | центральное венозное давление |
| ЭКГ | - | Электрокардиография |
Пользователи протокола: инфекционисты, терапевты, врачи общей практики, акушер-гинекологи, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, анестезиологи-реаниматологи, хирурги, оториноларингологи, неврологи.
Категория пациентов: взрослые
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика |
Классификация
I. ККГЛ с геморрагическим синдромом:
Тяжелая форма:
без полостных кровотечений;
с полостными кровотечениями.
Среднетяжелая форма:
без полостных кровотечений;
с полостными кровотечениями.
Легкая форма
II. ККГЛ без геморрагического синдрома:
среднетяжелая форма;
легкая форма
Выделяют следующие клинические периоды:
- предгеморрагический или начальный;
- геморрагический период соответствует разгару заболевания;
- реконвалесцентный;
- отдаленные последствия ККГЛ.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез, в том числе эпидемиологический
-лихорадка продолжительностью от 1 до 12 дней, в среднем 7-8 дней;
-выраженная головная боль;
-резкая слабость;
-тошнота;
-рвота;
-отсутствие аппетита;
-нарушение сна;
-ломота в теле;
-мышечные боли;
-кровоточивость дёсен;
-геморрагическая энантема на слизистых оболочках;
-петехиальная сыпь;
-кровотечения (носовые, лёгочные, желудочно-кишечные, маточные);
-жидкий стул без патологических примесей в течение 2-3 дней;
-боли в животе.
Анамнез заболевания:
-острое начало заболевания с высокой температурой. Больные указывают дату и нередко час заболевания.
Эпидемиологический анамнез [3]:
-пребывание в эндемичном для ККГЛ регионе;
-укус клеща или контакт с клещом;
-уход за животными;
-контакт с кровью, шкурами, тканями животных при их разделке, убое, транспортировке и реализации;
-контакт с кровью больного;
-нахождение на открытой территории (отдых на природе и др.).
Лабораторные исследования
Неспецифическая лабораторная диагностика [1,2,4]:
Общий анализ крови:
-выраженная лейкопения, лимфоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево до палочкоядерных, тромбоцитопения, умеренная анемия, повышение СОЭ;
Общий анализ мочи:
- в начальном периоде: незначительная альбуминурия, микрогематурия, цилиндрурия;
-в периоде разгара — гематурия.
Коагулограмма:
-При гиперкоагуляции: укорочение тромбинового времени до 10–15 с и времени свёртывания крови; повышение содержания фибриногена в плазме крови до 4,5–8 г/л, увеличение протромбинового индекса до 100–120%.
-При гипокоагуляции: удлинение тромбинового времени до 25–50 с, времени свёртывания крови; снижение содержания фибриногена в плазме крови до 1–2 г/л, снижение протромбинового индекса до 30–60%).
Биохимический анализ крови:
-уменьшение содержания общего белка в сыворотке крови (при профузных кровотечениях), гипоальбуминемия, гипербилилирубинемия, повышение активности АлТ и АсТ, ЛДГ.
Анализ кала на скрытую кровь:
-положительный при внутрикишечном кровотечении.
Специфическая лабораторная диагностика [3]:
-в периоде разгара: выявление РНК вируса ККГЛ методом ПЦР, антигена вируса или антител IgM методом ИФА;
-в стадии реконвалесценции или недавно перенесенном заболевании, произошедшем в течение нескольких предыдущих месяцев: выявление антител (IgM + IgG);
-при инфекции, перенесенной в течение последних двух лет: высокие титры IgG (при отрицательных IgM);
-при давней инфекции, перенесенной более двух лет назад: низкие титры IgG (при отрицательных IgM).
Критерии стандартного определения случая ККГЛ[3]:
Предположительный случай
Любой пациент, проживающий или находившийся на эндемичной по ККГЛ территории, обратившийся по поводу остро начавшегося заболевания с повышения температура тела, и у него наблюдается как минимум один из следующих клинических признаков:
-сильная головная боль,
-мышечные боли,
-тошнота или рвота,
-боли в животе или диарея,
-положительный симптом жгута,
и, в период 14 дней до начала заболевания, отмечалось наличие одного из нижеперечисленных факторов риска развития ККГЛ в эпиданамнезе:
-укус или контакт с клещом,
-уход за животными (выпас, дойка и др.),
-наличие животных, включая собак в домашнем хозяйстве,
-контакт с кровью, шкурами, тканями животных при их разделке, убое, транспортировке и реализации,
-контакт с больным с кровотечением человеком,
-нахождение на открытой территории (работа в поле, отдых на природе и др.),
-работа в лаборатории с кровью, тканями людей/ или животных, или с клещами
Вероятный случай
Пациент, проживающий или находившийся на эндемичной по ККГЛ территории в период 14 дней до начала заболевания, и соответствующий клиническому описанию предположительного случая ККГЛ, с тромбоцитопенией ниже 150 000 /мм 3 и/или наличием любых геморрагических проявлений:
-петехиальная сыпь
-кровотечения любой локализации (носовые, десневые, желудочно-кишечные, вагинальные, и др.)
-кровоизлияния
-положительный симптом жгута.
Подтвержденный случай
Соответствует определению предположительного или вероятного случая ККГЛ с положительным результатом диагностических тестов образца крови/ткани на ККГЛ:
-Выявление РНК в ПЦР или антигена ККГЛ в ИФА
-Выявление антител IgM, IgG методом ИФА
-Выявление антигена в патологоанатомическом материале иммуногистохимическим методом.
Инструментальные исследования:
УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия, возможно наличие свободной жидкости (при гемоперитонеуме);
ЭКГ: признаки ишемии миокарда (при обильных внутренних кровотечениях);
Рентгенография органов грудной клетки: наличие горизонтального уровня жидкости или сгустков в полости плевры (при гемотораксе);
КТ головного мозга: наличие очагов кровоизлияния (при кровоизлияниях в мозг).
Показания для консультаций узких специалистов:
-консультация невролога - при присоединении явлений менингоэнцефалита, ОНМК;
-консультация анестезиолога-реаниматолога - при сердечно-сосудистой недостаточности, шоке;
-консультация кардиолога - при присоединении симптомов миокардита;
-консультация хирурга - при подозрении на перитонит, гемоторакс, гемоперитонеум;
-консультация гинеколога – при беременности, метроррагии.
Диагностический алгоритм:
Основные (обязательные) диагностические обследования,проводимые на амбулаторном уровне:
-сбор жалоб и анамнеза;
-тщательный эпидемиологический анамнез;
-физикальное обследование.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
-определение группы крови;
-определение резус-фактора;
-общий анализ крови;
-общий анализ мочи;
-коагулограмма;
-биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, билирубин, АлТ, АсТ, ЛДГ);
-анализ кала на скрытую кровь с целью выявления внутрикишечного кровотечения;
-определение антигена вируса(Ag), антител IgM, IgG методом ИФА;
-определение РНК вируса ККГЛ методом ПЦР;
-определение антигена вируса в патологоанатомическом материале иммуногистохимическим методом.
Алгоритм лабораторного тестирования крови (сыворотки) на ККГЛ [3]:
1-й образец берется при госпитализации и тестируется в ПЦР, ИФА Ag ( в первые 5 дней болезни) и ИФА IgM1;
2-й образец берется через пять дней после первого образца и тестируется в ПЦР, ИФА IgM2 и IgG1(образцы на IgG желательно забирать до введения иммунной плазмы для достоверной интерпретации результата);
3-й образец берется через пять дней после второго образца и тестируется в ИФА IgM3 и ИФА IgG2.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
- УЗИ почек, органов брюшной полости, малого таза;
- ЭКГ;
- Рентгенография органов грудной клетки (с целью диагностики гемоторакса, пневмонии);
- КТ головного мозга при подозрении на ОНМК по геморрагическому типу.
Дифференциальный диагноз
Рисунок 1- Клинический алгоритм диагностического поиска в предгеморрагическом периоде Конго-Крымской геморрагической лихорадки
Рисунок 2-Клинический алгоритм диагностического поиска в геморрагическом периоде Конго-Крымской геморрагической лихорадки
Крымская–Конго геморрагическая лихорадка (ККГЛ) - острая вирусная природно-очаговая инфекционная болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, вызванная вирусом семейства Bunyaviridae, рода Nairovirus, характеризующаяся лихорадкой, общей интоксикацией, геморрагическим синдромом и тяжёлым течением [1].
Название протокола: Конго-Крымская лихорадка
Код протокола:
Код МКБ-10:
А 98.0 – Крымская геморрагическая лихорадка (вызванная вирусом Конго)
Сокращения, используемые в протоколе:
Дата разработки протокола: 2014 год.
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи, организаторы здравоохранения.
Классификация
Клиническая классификация: [1,2].
I. ККГЛ с геморрагическим синдромом:
- Тяжелая форма:
• без полостных кровотечений;
• с полостными кровотечениями.
- Среднетяжелая форма:
• без полостных кровотечений;
• с полостными кровотечениями.
II. ККГЛ без геморрагического синдрома:
• среднетяжелая форма;
• легкая форма.
Выделяют следующие клинические периоды:
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: не проводятся.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводятся.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне [3]:
• определение антигена вируса в патологоанатомическом материале иммуногистохимическим методом.
• 1-й образец берется при госпитализации и тестируется в ПЦР, ИФА Ag ( в первые 5 дней болезни) и ИФА IgM1;
• 2-й образец берется через пять дней после первого образца и тестируется в ПЦР, ИФА IgM2 и IgG1(образцы на IgG желательно забирать до введения иммунной плазмы для достоверной интерпретации результата);
• 3-й образец берется через пять дней после второго образца и тестируется в ИФА IgM3 и ИФА IgG2.
• КТ головного мозга при подозрении на ОНМК по геморрагическому типу.
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез, в том числе эпидемиологический
• острое начало заболевания с высокой температурой. Больные указывают дату и нередко час заболевания.
• нахождение на открытой территории (отдых на природе и др.).
• геморрагическая сыпь на коже и слизистых в виде петехий с наиболее частой локализацией на верхних и нижних конечностях, в аксиллярных областях, в местах давления одеждой;
• в разгар заболевания отмечается: брадикардия до 40 в минуту, гипотония, приглушенность сердечных тонов.
Лабораторные исследования
Неспецифическая лабораторная диагностика [1,2,4]:
- Общий анализ крови:
• выраженная лейкопения, лимфоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево до палочкоядерных, тромбоцитопения, умеренная анемия, повышение СОЭ;
• При гиперкоагуляции: укорочение тромбинового времени до 10–15 с и времени свёртывания крови; повышение содержания фибриногена в плазме крови до 4,5–8 г/л, увеличение протромбинового индекса до 100–120%.
• При гипокоагуляции: удлинение тромбинового времени до 25–50 с, времени свёртывания крови; снижение содержания фибриногена в плазме крови до 1–2 г/л, снижение протромбинового индекса до 30–60%).
• уменьшение содержания общего белка в сыворотке крови (при профузных кровотечениях), гипоальбуминемия, гипербилилирубинемия, повышение активности АлТ и АсТ.
• положительный при внутрикишечном кровотечении.
• в периоде разгара: выявление РНК вируса ККГЛ методом ПЦР, антигена вируса или антител IgM методом ИФА;
• в стадии реконвалесценции или недавно перенесенном заболевании, произошедшем в течение нескольких предыдущих месяцев: выявление антител (IgM + IgG);
• при инфекции, перенесенной в течение последних двух лет: высокие титры IgG (при отрицательных IgM);
• при давней инфекции, перенесенной более двух лет назад: низкие титры IgG (при отрицательных IgM).
Критерии стандартного определения случая ККГЛ[3]:
Предположительный случай
Любой пациент, проживающий или находившийся на эндемичной по ККГЛ территории, обратившийся по поводу остро начавшегося заболевания с повышения температура тела, и у него наблюдается как минимум один из следующих клинических признаков:
и, в период 14 дней до начала заболевания, отмечалось наличие одного из нижеперечисленных факторов риска развития ККГЛ в эпиданамнезе:
• работа в лаборатории с кровью, тканями людей/ или животных, или с клещами.
Вероятный случай
Пациент, проживающий или находившийся на эндемичной по ККГЛ территории в период 14 дней до начала заболевания, и соответствующий клиническому описанию предположительного случая ККГЛ, с тромбоцитопенией ниже 150 000 /мм3 и/или наличием любых геморрагических проявлений:
Подтвержденный случай
Соответствует определению предположительного или вероятного случая ККГЛ с положительным результатом диагностических тестов образца крови/ткани на ККГЛ:
• выявление антигена в патологоанатомическом материале иммуногистохимическим методом.
Инструментальные исследования:
УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия, возможно наличие свободной жидкости (при гемоперитонеуме);
ЭКГ: признаки ишемии миокарда (при обильных внутренних кровотечениях);
Рентгенография органов грудной клетки: наличие горизонтального уровня жидкости или сгустков в полости плевры (при гемотораксе);
КТ головного мозга: наличие очагов кровоизлияния (при кровоизлияниях в мозг).
Показания для консультации специалистов:
Дифференциальный диагноз
Клинический алгоритм диагностического поиска в предгеморрагическом периоде Конго-Крымской геморрагической лихорадки
Клинический алгоритм диагностического поиска в геморрагическом периоде Конго-Крымской геморрагической лихорадки
Лечение
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение[1]
Диета: стол №4.
Режим: строгий постельный в периоде разгара.
Медикаментозное лечение [2,3,4]
Этиотропная терапия
• При подозрении на ККГЛ - немедленно начать терапию рибавирином, согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения [6];
• лечение рибавирином более эффективно в первые 5 дней от начала заболевания (период максимальной вирусной нагрузки);
• первый прием препарата составляет 2000 мг однократно (10 капсул), затем 1000 мг каждые 6 часов в течение 4 дней, затем 500 мг каждые 6 часов в течение 5 дней;
• критериями отмены препарата являются регрессия клинических проявлений, нормальные значения лабораторных показателей и температурной реакции.
• своевременное назначение рибавирина (первые 5 дней болезни) определяет благоприятный вариант течения и исход заболевания.
• При лечении беременных и лиц с выявленными противопоказаниями к рибавирину препаратом выбора следует считать интерферон альфа 2b в виде ректальных суппозиториев. Препарат назначают 2 раза в сутки с интервалом 12 часов в дозе 1 млн. МЕ. Продолжительность терапии - до 10 дней.
• Одновременно с противовирусной терапией введение 100-300 мл (1-2 лечебные дозы) иммунизированной плазмы крови реконвалесцентов, по возможности в ранние сроки.
Базисная терапия ККГЛ [2]
Лечебная тактика в предгеморрагическом периоде ККГЛ
• инфузии кристаллоидов (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера, Трисоль и др.) и 5-10% глюкозированные растворы с добавлением препаратов калия и инсулина в соотношении 1:1;
• критерии эффективности инфузионной терапии - снижение гематокрита до 36-38%, нормализация гемодинамических показателей (пульс, АД, ЦВД) и почасового диуреза;
• менадиона натрия бисульфит 1% - 3 мл 2 раза в сутки внутримышечно (доза определяется с учетом показателя ПТИ, ПВ).
Другие препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств или анальгетиков могут спровоцировать кровотечение.
При наличии в анамнезе язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки -ингибиторы водородной помпы или блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов:
• фамотидин 40 мг в сутки внутрь, внутривенно.
Лечебная тактика в геморрагическом периоде ККГЛ
- повторные переливания - при отсутствии эффекта, в тех же объемах, через 4-8 часов [7].
Критерий эффективности переливания СЗП: прекращение кровотечения.
• объемно-замещающими плазмозаменителями (коллоидами) с предпочтительным введением пентакрахмалов в дозе 15-20 мл/кг в сутки,
• противопоказаны препараты декстрозы и декстраны (полиглюкин, реополиглюкин).
Компоненты крови [7]:
- 1 доза КТ на 10 кг массы пациента. Через 24 часа после трансфузии количество тромбоцитов должно превышать критический уровень 20·109 /л или быть выше предтрансфузионного.
Критерии эффективности переливания КТ: прекращение спонтанной кровоточивости, отсутствие свежих геморрагий на коже и видимых слизистых, уменьшение времени кровотечения.
• криопреципитат (при III стадии ДВС-синдрома с развитием гипофибриногенемии ниже 1,1 г/л с целью коррекции VIII фактора свертывания крови и фибриногена):
- 1 доза КП на 10 кг массы больного.
Антипротеазная терапия (при кровотечении в объеме 50% и выше, лабораторном подтверждении ΙΙΙ стадии ДВС-синдрома):
• апротинин в дозе до 500 000 – 1000000 КИЕ/сут, болюсно.
При отсутствии эффекта - сердечные гликозиды (дигоксин 0,25-0,5г внутривенно).
Антибактериальная терапия (при развитии бактериальных осложнений) полусинтетические пенициллины, цефалоспорины III-IV поколения (с учетом чувствительности возбудителя):
• цефтазидим 2-4 г/сут в 2 введения
• иммуноглобулин человеческий нормальный для внутривенного применения по 0,4 – 1.0 г/кг веса, ежедневно в течение 1 - 5 дней.
Препарат рекомендуется вводить только после остановки кровотечения и купирования ДВС-синдрома.
Необходимо исключить необоснованно назначаемые медицинские манипуляции (эндоскопия, пункции, выскабливание полости матки и т.д.), которые могут привести к дополнительной травматизации кожных покровов и слизистых оболочек и усугубить риск развития кровотечений и формирования обширных гематом.
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне – не проводится.
Перечень основных лекарственных средств:
• Интерферон человеческий рекомбинантный альфа 2b –суппозитории ректальные 1 млн МЕ.
• Апротинин порошок для инъекционных растворов во флаконах и ампулах по 10000 ЕД в комплекте с растворителем
• Фамотидин таблетки 10 мг, 20 мг, 40 мг; лиофилизированный порошок для инъекционных растворов в ампулах по 0,02 г в комплекте с растворителем
• Иммуноглобулин человеческий нормальный для внутривенного применения,10% раствор в ампулах по 1,3, 5 мл; флаконы по25 мг.
• Цефтазидим флаконы по 0,25г,0,5г,1,0г и 2,0 г порошка для приготовления раствора для инъекций
При ККГЛ противопоказаны любые хирургические вмешательства!
Профилактические (противоэпидемические) мероприятия:
• своевременное выявление больных ККГЛ, источника инфекции, механизма и условий, способствующих заражению;
• усиление эпидемического надзора за соблюдением санитарных правил в стационарах при оказании лечебной помощи больным ККГЛ и выполнении лабораторных исследований;
• формирование у населения навыков гигиенического поведения с целью предотвращения угрозы заражения ККГЛ при пребывании в природных биотопах, при уходе за сельскохозяйственными животными;
• борьба с переносчиками инфекции путем проведения акарицидных обработок сельскохозяйственных животных и природных биотопов.
• изоляция в боксе пациентов с предположительным, вероятным или подтвержденным случаем ККГЛ и усиление мер внутрибольничного контроля;
• сокращение численности медицинского и немедицинского персонала, имеющего доступ в бокс и контактирующего с пациентом;
• использование средств индивидуальной защиты персоналом, контактирующим с больным.
• врачи, средний и младший медицинский персонал, обеспечивающий уход за пациентами с подозрением (вероятные и подтвержденные случаи) на ККГЛ,
• весь вспомогательный персонал, задействованный в уборке изолированной комнаты, обработке зараженных вещей и оборудования, стирке вещей, а также в сборке и утилизации инфицированных отходов,
• весь лабораторный персонал, задействованный в исследовании анализов пациентов или в уборке и дезинфекции лабораторного оборудования,
• халат (хирургический или одноразовый халат с длинными рукавами и манжетами), резиновая обувь или пластиковые бахилы, пластиковый фартук поверх двух слоев одежды, вторая пара тонких или толстых перчаток (внешний слой одежды);
• высокоэффективный воздушный фильтр (N95) или другая биологически безопасная маска (или хирургическая маска), хлопчатобумажный головной убор, чистые очки или незапотевающие защитные очки;
• защитный щиток для лица (при проведении манипуляций в лаборатории, а также клиницистам при контакте с больным в геморрагический период заболевания СDC) [8].
Дальнейшее ведение
Правила выписки:
Выписку больных проводят не ранее 21 суток от начала заболевания при удовлетворительном состоянии больного, нормализации температуры тела и лабораторных показателей (гемограммы, коагулограммы, количества тромбоцитов), отсутствии осложнений.
Примерные сроки нетрудоспособности после выписки составляют:
- при лёгкой форме – 7-10 суток;
- среднетяжёлой – 10-14 суток;
- тяжёлой – 15-30 суток.
Диспансерному наблюдению подлежат все реконвалесценты ККГЛ:
• срок наблюдения для переболевших лёгкой формой ККГЛ - 3 месяца, среднетяжёлой и тяжёлой - 12 месяцев;
• первое контрольное обследование с клиническим определением гемограммы, уровня мочевины, креатинина, билирубина, общего белка и альбумина, активности АлТ и АсТ проводят через 1 месяц после выписки из стационара; последующие обследования - через 3, 6, 9 и 12 месяцев.
• обильное питьё (настой шиповника, щёлочные минеральные воды, отвары трав с мочегонными свойствами);
• соблюдение физического режима с исключением тяжёлой физической работы, переохлаждения, посещения бани, сауны, занятий спортом (в течение 6-12 месяцев);
• приём общеукрепляющих лекарственных средств, адаптогенов, поливитаминов (Аевит, Дуовит, Мульти-Табс);
• использование контрацептивных средств реконвалесцентам (мужчинам и женщинам) не менее чем в течение 7 месяцев после лечения рибавирином.
Биолаборатория США в Алма-Ате. Иллюстрация: cont.ws
В июне 2021 года президент Касым-Жомарт Токаев объявил, что отстраняет военных биологов из США от работы в одной из лучших научных лабораторий республики. Специалисты из Пентагона более 10 лет занимаются в Средней Азии изучением опасных инфекций — чумы, сибирской язвы, лихорадок и различных коронавирусов, что не может не беспокоить и Казахстан. А поводы для беспокойства есть — вспышки заболеваний, которые странным образом совпадали с открытием новых американских лабораторий. Но одного желания, чтобы Пентагон приостановил свои исследования в регионе, недостаточно.
Как появились секретные американские лаборатории и почему на них стоить вновь обратить внимание именно сейчас?
Любопытство имеет дорогую цену
$ 400 млн вложило Агентство по предотвращению угроз (DTRA) Департамента обороны США в создание сети биологических лабораторий в Казахстане, еще $ 165 млн потрачено на лаборатории в Узбекистане. Это огромные деньги.
Причем такие расходы не объясняются исключительно научным интересом. В 2000-е американцы стремились вывезти архивы и коллекции вирусных штаммов, накопленные советскими НИИ за долгие годы. Но позже DTRA перешло к самостоятельным биологическим исследованиям. И хотя курируют эту работу военные, западные университеты требуют от сотрудников нормативы по публикациям, так что даже ученые, работающие над военными проектами, вынуждены разглашать данные о своих исследованиях. По этим публикациям можно вполне судить о деятельности американских ученых в Казахстане.
Согласно данным о финансировании исследований, опубликованных в открытых источниках, за восемь лет в Казахстане реализовано не менее 28 проектов по заказу армии США. В них были задействованы не только местные специалисты, но и военнослужащие из Медицинского центра ВМФ США (Мэриленд), сотрудники Института микробиологии бундесвера (Мюнхен) и военных лабораторий в Портон-Дауне (Великобритания).Основная тематика проводимых работ — изучение опасных для человека болезней и способы их распространения местной фауной. Среди объектов исследований — чума, сибирская язва, бруцеллез и коронавирусы, в том числе работа с их переносчиками — животными и насекомыми, — что предполагает проведение полевых работ на местности.
Собранные штаммы после первичного изучения на месте вывозят в исследовательские центры стран НАТО. Такие материалы и данные могут быть использованы как в мирных целях, так и не совсем. Вопросы касательно целей возникают уже довольно давно, но годами на все это смотрели сквозь пальцы.
Слишком много совпадений?
Первый повод заподозрить американцев в неосторожном обращении с опасными инфекциями появился в 2007 году. Тогда при Институте вирусологии в Ташкенте (Узбекистан) открылась американская лаборатория, Пентагон выделил военный грант на изучение бруцеллеза в Узбекистане и Казахстане. Эти проекты получили кодовые названия UZ-4 и KZ-2 соответственно. Уже на следующий год во всем регионе был отмечен резкий скачок заболеваемости бруцеллезом, появилась сибирская язва.
Следующий всплеск бруцеллеза в Узбекистане зафиксирован после открытия в 2013 году американских лабораторий в Андижане и Фергане. В том же 2013-м в Казахстане в рамках проекта KZ-29 начались исследования конго-крымской геморрагической лихорадки (ККГЛ) при участии специалистов из ВМФ США и британского Портон-Дауна. Биологи изучали распространение болезни клещами на юге Казахстана на базе Центра особо опасных инфекций в Алматы.
Через год в Казахстане зафиксировали крупную вспышку именно этой лихорадки и именно на юге Казахстана, а переносчиками болезни стали клещи. Одновременно вспышку ККГЛ зафиксировали в Грузии в районе другой американской лаборатории, известной как Исследовательский центр общественного здоровья имени Ричарда Лугара. В 2018 году экс-министр госбезопасности Грузии Игорь Гиоргадзе заявил, что США могли проводить там секретные эксперименты над людьми.
В рамках проекта KZ-33 Департамент обороны США в 2017 году провел в Казахстане исследования распространения коронавируса летучих мышей (не передается человеку, но, как все вирусы, способен мутировать) на базе НИИ проблем биологической безопасности. Специалисты обнаружили зараженных особей в первой же обследованной пещере. Когда SARS CoV-2 еще только начал проникать в Европу, казахстанские биологи успокаивали население, что в республике ни разу не находили ни один из подвидов коронавируса у животных. Для Казахстана более характерны такие зоонозные — то есть переносимые животными — болезни, как сибирская язва, конго-крымская лихорадка, бруцеллез и чума.
США никогда не комментировали деятельность своих лабораторий в контексте возможной связи со вспышками эпидемий. Правда, несколько лет назад в статье американские военные биологи упомянут проблемы при транспортировке образцов из проекта KZ-29, то есть из казахстанской лаборатории, где изучали вирус конго-крымской геморрагической лихорадки и в районе которой произошла вспышка этой болезни одновременно со вспышкой в Грузии.
Это косвенно подтверждает постоянный отказ США ратифицировать протокол о механизмах контроля над биологическими разработками стран-участниц.
Все слишком очевидно
Формально лаборатории значатся собственностью профильных казахстанских институтов и министерств. Однако на деле США контролируют не только собственные объекты, но и научные центры, на базе которых они работают.
Изначально управление шестью лабораториями DTRA в Казахстане осуществлялось компаниями CH2M Hill (Колорадо) и Jacobs Engineering Group (Техас) по договору с Пентагоном. Позже функции управления передали Центрально-Азиатскому офису CDC (ЦКЗ, Центры по контролю заболеваний), открытому при посольстве США в Нур-Султане.
Возглавляет этот центр Даниэль Сингер, которого американские дипломаты представляют как доктора, хотя на самом деле он является подполковником медслужбы ВВС США, который руководит референс-лабораторией (ЦРЛ) и Центром особо опасных инфекций (ЦООИ).
Представители Сингера контролируют не только работу ЦООИ, но и участвуют в проверках лечебных учреждений и написании рекомендаций для Казахстана. Причем информация о подобной активности особо не скрывается. Ее детали простодушно сообщил казахстанским журналистам директор ЦООИ Токтасын Ерубаев.
Вызывает немалый интерес то обстоятельство, что ЦООИ является подрядчиком Центрального командования США (CENTCOM), руководящего операциями в Афганистане, Ираке и Сирии. Таковым он значится в рассекреченных документах о пяти программах Департамента обороны США 2017−2018 годов.
Так что, в Алматы все-таки пронесло? Или это мнимое спокойствие?
Талгат Нурмаханов, заведующий лабораторией природно-очаговых вирусных инфекций ЦООИ, и Гульнар Омашева, заведующая лабораторией особо опасных инфекций в другом научном центре тесно сотрудничали с Алланом Ричардсом, одним из авторов концепции размещения биолабораторий DTRA на территории иностранных государств. Тесные связи и у директора ЦООИ Токтасына Ерубаева. Помимо Сингера, он поддерживает контакты с полковником Б. Сабой, начальником медицинской службы спецназа США Дж. Каллаханом, администратором центра Лугара в Тбилиси Дж. Моттом. Такой круг общения больше подходит американскому военному, а не казахстанскому биологу и главе госучреждения с доступом к государственным секретам. Но к связям мы еще вернемся.
В Алматы расположена Центральная референс-лаборатория на базе Национального научного центра особо опасных инфекций имени Масгута Айкимбаева Минздрава Казахстана.
В свете беспорядков, которые прокатились по всей стране, очевидцы сообщали: в ночь с 5 на 6 января были вооруженные проникновения на территорию этой лаборатории. И некоторые СМИ сообщали, опять же опираясь на сведения очевидцев, что видели людей в костюмах химзащиты. И что, может быть, из биолаборатории могло пропасть нечто опасное и смертоносное.
Однозначного подтверждения этому событию нет. Однако есть ли повод успокоиться и откинуться на спинку кресла? Едва ли… В условиях хаоса факт нападения более чем возможен. Опасность есть хотя бы потому, что всем известны факты бессилия силовиков города в указанный период. Без охраны остались многие административные здания. Потому сама возможность покушения на биолабораторию существует с очень большой вероятностью. И это явный повод задуматься: а все ли обошлось? Такой опасный комплекс, в котором хранятся опасные для человека штаммы, нуждается в очень серьезной охране. И если произойдет утечка этих штаммов — исход катастрофы будет гораздо хуже, чем беспорядки в Алматы.
А учитывая, что охрану лаборатории осуществляли наши силовики, которых явно не хватало в ночь погромов, специалисты лаборатории (по факту ученые) оставались практически не защищены.
Штаммы опасных вирусов перевозить непросто и небезопасно, поэтому едва ли их пытались вывозить в этих условиях. Слишком опасно. США могли законсервировать разработки и эвакуировать людей, чтобы не подвергать опасности жизни специалистов в условиях протестов. Разразился бы громкий скандал, если бы банда вооруженных провокаторов вломилась на территорию такой лаборатории, убила военных ученых и похитила бы опасные штаммы. Но мы ведь так и не знаем правды о проникновении…
Конечно, сам факт такого развития ситуации невнятно опровергло наше Министерство здравоохранения, как и ряд СМИ со ссылкой на… барабанная дробь… непонятный украинский интернет-проект StopFake. Само по себе это вызывает дикий ужас и недоумение. Скорее всего, здесь снова играют роль те связи, которые упомянуты чуть выше.
Опять же, во время погромов в Алматы СМИ сообщали о том, как неизвестные вскрыли окна и пробрались на первый этаж центра особо опасных инфекций имени Айкимбаева.
Местные жители утверждают, что биолаборатория сейчас практически заброшена и находится в плачевном состоянии. В дни погромов на территории были замечены люди в костюмах химической защиты — может, как раз эвакуировали персонал. Сейчас активности на объекте нет.
А теперь самый главный вопрос: когда СМИ сообщат о вспышке опасного инфекционного заболевания в Казахстане и соседних странах? Кто в здравом уме станет замалчивать факт проникновения в лабораторию (если на то нет объективных причин и серьезных политических рисков)?
А собственно, что дальше-то?
Как все помнят, тема строительства в Казахстане еще одной американской военной биологической лаборатории, которая должна появиться в поселке Гвардейском Жамбылской области, всерьез взбудоражила общественное мнение. И мы не единственная страна, столкнувшаяся с подобной проблемой. Сеть таких объектов уже создана на Украине.
На основании этого соглашения американские военные проникли в Министерство охраны здоровья, санитарно-эпидемиологическую службу, Академию аграрных наук. И с 2007 года фактически приступили к созданию центральной референц-лаборатории и хранилища особо опасных патогенов.
А теперь вишенка на торте!
При согласовании перечня стратегических объектов, которые планировалось взять под охрану миротворцами ОДКБ, биолаборатория в Алматы была вычеркнута.
Читайте также: