Коровин а а гриппозные пневмонии

Обновлено: 15.04.2024

Проведен анализ клинико-лабораторной картины гриппа. Пневмония — одно из наиболее частых осложнений гриппа, и при гриппе А (H1N1)pdm09 фактором риска ее развития может служить наличие у пациента сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и эндокринной

Clinical and laboratory picture of patients with moderate influenza caused by different types/subtypes of the virus during 2009–2013

Analysis of clinical and laboratory picture of influenza. Рneumonia is one of the most common complication of the flu, and influenza A (H1N1)pdm09 risk factor for its development may be the presence of the patient’s concomitant diseases of the cardiovascular and endocrine systems.

Вирус гриппа является причиной периодического возникновения тяжелых эпидемий и пандемий в связи с высокой изменчивостью его антигенной структуры. Для человеческой популяции в современных условиях эпидемически значимыми являются два подтипа вируса гриппа А — H3N2 и H1N1, а также вирус гриппа В. По данным научных исследований большинство больных гриппозной инфекцией отмечается при среднетяжелой форме заболевания. Однако у определенной доли больных гриппом среднетяжелой формы развивается осложненное течение заболевания, что увеличивает продолжительность пребывания пациента в стационаре и период временной нетрудоспособности. В связи с этим целью данного исследования был сравнительный анализ клинико-лабораторной картины гриппа, вызванного разными типами/субтипами вируса, при среднетяжелой форме заболевания, а также — осложненного и неосложненного течения гриппа.

Материалы и методы исследования

Обследовано 176 больных гриппом А (H1N1)pdm09, 87 больных гриппом A (H3N2) и 44 больных гриппом В со среднетяжелой формой заболевания, поступавших в ИКБ № 1 ДЗ г. Москвы в 2009–2013 гг. Характеристика больных среднетяжелой формой гриппа, вызванного разными типами/субтипами вируса, представлена в табл. 1.

Для определения в клетках эпителия носоглотки больных генетического материала вирусов гриппа А (H3N2), гриппа А (H1N1)pdm09, гриппа В, применялся метод полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР). При наличии кашля и/или лихорадки всем пациентам проводилось рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Результаты и их обсуждение

Группы больных гриппом, вызванным разными типами/субтипами вируса, при среднетяжелой форме заболевания были не совсем равнозначны по половозрастному составу. Так, если среди больных гриппом А, вызванным разными субтипами возбудителей, соотношение мужчин и женщин было примерно одинаковым, то среди больных гриппом В преобладали мужчины. Во всех группах больных гриппом были преимущественно лица молодого возраста: при гриппе А (H1N1)pdm09 и гриппе В — 15–29 лет (57,4% и 79,5% соответственно), при гриппе А (H3N2) — 15–39 лет (57,4%). Интересно, что только при гриппе А (H3N2) почти четверть пациентов была в возрасте старше 60 лет.

Сравнительный анализ клинической симптоматики гриппа, вызванного разными типами/субтипами вируса, представлен на рис. 1.

Основные клинические симптомы, характерные для гриппозной инфекции, встречались при инфицировании всеми субтипами. Однако, как видно из рис. 1, в группе больных А (H1N1)pdm09 головная боль и заложенность носа встречались достоверно чаще, чем в группе А (H3N2) (р = 0,04 и р = 0,02 соответственно). В то же время в группе больных гриппом А (H3N2) достоверно чаще регистрировались озноб, головокружение, тошнота, боль при движении глазных яблок, резь в глазах при взгляде на свет, слезотечение и насморк по сравнению с группой A (H1N1)pdm09 (р < 0,05). В группе больных гриппом В достоверно чаще отмечались озноб, резь в глазах при взгляде на свет, слезотечение и насморк по сравнению с группой A (H1N1)pdm09 (р < 0,05) и достоверно чаще встречалось першение в горле по сравнению с группой больных гриппом А (H3N2). Таким образом, проявления интоксикационного синдрома выявлялись достоверно чаще у больных гриппом А (H3N2) и В, по сравнению с больными гриппом A (H1N1)pdm09, у которых на первое место выступали симптомы катарального синдрома. Данное обстоятельство затрудняет дифференциальный диагноз гриппа A (H1N1)pdm09 с острыми респираторными заболеваниями другой этиологии.

Продолжительность основных клинических симптомов у больных гриппом А (H1N1)pdm09, А (H3N2) и В показаны на рис. 2.

На представленном рисунке видно, что во всех трех группах у больных гриппом из катаральных проявлений наиболее длительно сохранялся кашель (7,3 ± 0,4, 6,2 ± 0,3 и 6,6 ± 0,5 соответственно), а из симптомов интоксикации самым продолжительным была слабость (5,1 ± 0,3, 5,2 ± 0,3 и 5,4 ± 0,3 соответственно). Таким образом, средняя продолжительность основных клинических симптомов в группах больных гриппом А (H1N1)pdm09, A (H3N2) и B отличалась не более чем на 1 день.

Была проанализирована частота регистрации определенных диапазонов температуры тела в первый день заболевания ( < 37 °С, 37–37,4 °С, 37,5–37,9 °С, 38–38,5 °С, 38,6–39,0 °С, 39,1–40 °С, >40 °C). У 70% пациентов больных гриппом, вызванным различными штаммами, температурная реакция регистрировалась в диапазоне 38,0–40,0 °С, у 7% — более 40 °С. Достоверных отличий по выраженности температурной реакции в первый день болезни у больных гриппом А (H1N1)pdm09, А (H3N2) и В выявлено не было, как и не установлено отличий по максимальным значениям температуры тела в течение заболевания.

Проанализировав наличие и длительность основных клинических симптомов, выраженность температурной реакции в первый день болезни, а также значения максимальной температуры тела в течение всего заболевания, можно сделать вывод, что при среднетяжелом течении гриппа на основании клинической картины невозможно заподозрить, каким типом или субтипом вируса вызван инфекционный процесс.

Особый интерес представлял вопрос о влиянии сопутствующей патологии на среднетяжелое течение гриппа, вызванного разными типами/субтипами вируса. В группе больных гриппом A (H1N1)pdm09 почти четверть пациентов имела сопутствующую патологию (42/176, 23,9%), при гриппе А (H3N2) и гриппе В процент таких больных был несколько меньшим (14/87, 16,1% и 3/44, 6,8% соответственно). Среди больных гриппом A (H1N1)pdm09 достоверно чаще преобладали сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой (ИБС, артериальная гипертензия) и эндокринной систем (сахарный диабет 2-го типа, ожирение 2–4 ст.), по сравнению с больными гриппом А (H3N2) (17/176, 9,7% и 7/87, 8% соответственно, р = 0,048). В трех группах больных гриппом по частоте выявления заболеваний ЛОР-органов (хронический ринит, хронический синусит, хронический тонзиллит, 1,1–2,8%), дыхательной системы (бронхиальная астма, хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхоэктатическая болезнь, 4,0–4,6%), желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, хронический панкреатит, желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь, 1,1–5,2%), мочевыделительной системы (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, 1,2–3,4%) достоверных различий не выявлено. При гриппе В сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы не отмечалась. Обращает на себя внимание тот факт, что патология эндокринной системы встречалась только при гриппе A (H1N1)pdm09, при этом среди всех пациентов с наличием каких-либо сопутствующих заболеваний она регистрировалась в 38,1% (16/42) случаев.

Из 17 больных гриппом A (H1N1)pdm09 с наличием патологии сердечно-сосудистой системы развитие осложнений наблюдалось почти у половины пациентов (47,1%). Аналогичная картина наблюдалась и у больных с патологией эндокринной системы, так, среди 16 пациентов частота развития осложнений достигла 43,8%. Полученные данные позволяют высказать предположение о том, что заболевания сердечно-сосудистой и эндокринной систем являются факторами риска осложненного течения гриппом A (H1N1)pdm09.

Учитывая данное обстоятельство, была проанализирована частота развития осложнений у больных гриппом среднетяжелого течения, вызванного разными типами/субтипами вируса. Соотношение общего числа осложнений, наблюдаемых в анализируемых группах больных гриппом, представлено на рис. 3.

Как следует из рисунка, в большинстве случаев в трех группах больных гриппом регистрировалось неосложненное течение заболевания. В то же время частота осложнений при гриппе А (H1N1)pdm09 в 1,6–2,6 раза превышала таковую при гриппе А (H3N2) и В.

Самым частым осложнением у больных среднетяжелой формой гриппа, вызванного А (H1N1)pdm09, А(H3N2) и В, была пневмония (36/53 — 67,9%, 4/10 — 40% и 1/8 — 12,5% соответственно), которая была диагностирована у больных при поступлении в стационар. Другими осложнениями были у исследуемых больных острый бронхит, острый синусит, обострение хронического бронхита, бронхиальной астмы, евстахиит, ангина, инфекция мочевыводящих путей. Достоверно чаще регистрируются осложнения при гриппе А (H1N1)pdm09, по сравнению с гриппом А (H3N2) и гриппом В.

Учитывая тот факт, что пневмония была наиболее часто встречающимся осложнением у больных гриппом А (H1N1)pdm09, в дальнейшем был проведен сравнительный анализ клинико-лабораторной картины у больных среднетяжелой формой пандемического гриппа, осложненного и не осложненного пневмонией.

Методом дискриминантного анализа устанавливалось информативное значение каждого из перечисленных факторов (пол, возраст, сопутствующая патология) на развитие пневмонии. Отдельно выявлялась диагностическая информативность клинических симптомов, показателей клинического и биохимического анализов крови. Степень такой информативности оценивалась по абсолютной величине стандартизированного канонического коэффициента дискриминантной функции. Как показал дискриминантный анализ, пол и возраст оказывали влияние на развитие пневмонии: у больных гриппом А (H1N1)pdm09 мужского пола пневмония развивалась чаще, чем у женщин, и это различие носило достоверный характер. Однако при сопоставлении с подгруппой больных без пневмонии это различие утрачивало достоверный характер (F = 2,279; p = 0,124) и не позволяет относить такой признак, как пол, к числу факторов риска развития пневмонии. Основные различия по соотношению возрастных групп у больных гриппом А (H1N1)pdm09 при наличии и отсутствии пневмоний касаются лиц моложе 50 лет. Однако при межгрупповом сравнении эти различия перестают быть достоверными (F = 0,488; p = 0,486).

При анализе клинических симптомов не выявлено достоверных различий в их частоте, длительности и степени выраженности при среднетяжелой форме гриппа А (H1N1)pdm09 с наличием или отсутствием пневмонии. В связи с этим невозможно использовать клиническую симптоматику в качестве прогностического/диагностического критерия развития такого осложнения гриппа, как пневмония.

В табл. 2 представлены показатели клинического и биохимического анализов крови у больных гриппом А (H1N1)pdm09 при наличии и отсутствии пневмонии на момент поступления в стационар.

Как видно из таблицы, не выявлено клинически значимых различий в профилях лабораторных показателей при среднетяжелой форме гриппа А (H1N1)pdm09, осложненного и неосложненного пневмонией. Несмотря на то, что средние показатели общего анализа крови в группе больных с пневмонией находились в пределах нормы, у 11/36 (30,6%) больных регистрировался лейкоцитоз от 9,5 до 20,9 × 10 3 /мл; лейкопения 1-й степени тяжести (от 3,0 до 3,8 × 10 3 /мл 3 ) отмечалась у 3/36 (8,3%); тромбоцитопения 1-й степени тяжести (от 95 до 178 × 10 3 /мл 3 ) регистрировалась у 20/36 (55,6%) пациентов. У 3 больных отмечалось сочетание лейкопении и тромбоцитопении. Лимфоцитоз, характерный для типичного течения вирусной инфекции, не был выявлен ни у одного больного.

В группе больных гриппом А (H1N1)pdm09, гриппом А (H3N2), гриппом В, у которых заболевание протекало в среднетяжелой форме, преобладали лица в возрасте от 15 до 39 лет. Аналогичные данные были получены и другими авторами как в России, так и за рубежом [1–3]. Среди наблюдаемых групп больных со среднетяжелым течением гриппа преимущественно отмечались осложнения со стороны нижних отделов дыхательных путей. Наибольшая частота развития осложнений была выявлена у больных гриппом А (H1N1)pdm09 — 30,1% (53/176), из них в 67,9% случаев регистрировалась пневмония. Анализ клинико-лабораторной картины показал, что по клиническим симптомам грипп А (H1N1)pdm09 практически не отличается от заболеваний, вызванных как другими типами/субтипами вируса гриппа, так и от острых респираторных заболеваний другой этиологии, что согласуется с данными других авторов [4]. Кроме того, такой важный симптом пневмонии, как кашель, теряет свою диагностическую ценность при гриппе А (H1N1)pdm09, поскольку у подавляющего большинства больных этот симптом присутствует вне зависимости от наличия/отсутствия пневмонии в сочетании с температурной реакцией организма.

Заключение

Сравнительный анализ клинико-лабораторной картины гриппа, вызванного разными типами/субтипами вируса, показал, что она сопоставима при среднетяжелой форме гриппа А (H1N1)pdm09, А (H3N2) и В. В то же время достоверно чаще регистрировались осложнения при гриппе А (H1N1)pdm09 по сравнению с гриппом А (H3N2) и гриппом В, причем в большинстве случаев выявлялась пневмония. На основе клинико-лабораторных данных при среднетяжелой форме гриппа А (H1N1)pdm09 не удалось выявить факторов, ассоциированных с развитием пневмонии на ранних этапах заболевания, в том числе и не оказывали влияния пол и возраст пациента. На основании клинических данных можно только предположить, что одним из факторов риска развития пневмонии при гриппе А (H1N1)pdm09 может служить наличие у пациента сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и эндокринной систем, в связи с чем данная категория пациентов, в первую очередь, нуждается в проведении профилактических мероприятий, в том числе вакцинации.

Работа выполнена в рамках гранта Президента РФ для государственной поддержки ведущих научных школ Российской Федерации (НШ-5855.2014.7).

Литература

Авдеев С. Н. Пневмония и острый респираторный дистресс-синдром, вызванные вирусом гриппа А/H1N1 // Пульмонология. 2010. Приложение: грипп А/H1N1.
Киселев О. И., Цыбалова Л. М., Покровский В. И. Грипп: эпидемиология, диагностика, лечение, профилактика. М.: Медицинское информационное агентство, 2012., 496 с.
Jain S., Kamimoto L., Bramley A. M. et al. Hospitalized patients with 2009 H1N1 influenza in the United States, April–June 2009 // N Engl J Med. 2009; 361: 1935–1344.
Свистунова Н. В., Баранова И. П., Зыкова О. А., Федорова О. В. Сравнительный анализ клинических особенностей гриппа А (H1N1) и гриппа В у госпитализированных больных // Инфекционные болезни. 2013, т. 11, № 1, с. 27–32.

Н. Д. Ющук, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН
Н. О. Бокова, кандидат медицинских наук
К. Р. Дудина 1 , доктор медицинских наук
О. О. Знойко, доктор медицинских наук, профессор
И. П. Балмасова, доктор медицинских наук
М. Г. Кулагина, кандидат медицинских наук

Всем больным с первого дня поступления в стационар назначали комбинацию двух противовирусных препаратов – осельтамивир (тамифлю) + умифеновир (арбидол) или осельтамивир (тамифлю) + имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты (ингавирин). Доза осельтамивира, умефеновира и имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты была увеличена в двое: 150 мг×2 раза в день, 400 мг×4 раза в день и 180 мг×1 раз в день, соответственно, в течение 10 дней. Нежелательных явлений на прием противовирусных препаратов выявлено не было.

Антибактериальную терапию назначали всем пациентам с первого дня (табл. 29). Эмпирическая антибактериальная терапия применялась внутривенно и соответствовала клиническим рекомендациям по лечению внебольничной пневмонии Российского респираторного общества [23].

При нетяжелых гриппозных пневмониях назначалась монотерапия, среди них цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), защищенные аминопенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота (аугментин), ампициллин + сульбактам (сультасин)), макролиды (азитромицин (сумамед)) в терапевтических дозировках, смены антибактериальной терапии этой группе пациентов не требовалось.

Тяжесть течения вирусно-бактериальной пневмонии оценивали по шкале CRB-65, согласно клинических рекомендаций Российского респираторного общества (табл. 30) [23]. В соответствии с вероятностью летального исхода по шкале CRB-65 больные делятся на 3 группы: 0–1 балл (летальность 1,5 %); 2 балла (летальность 9,2 %); > 3 балла (летальность 22 %).

Антибактериальные препараты, применяемые для лечения вирусно-бактериальной пневмонии, ассоциированной вирусом гриппа A(H1N1)pdm09

Цефалоспорины IV поколения

По 2,0 в/в капельно 2 раза в сутки

Цефалоспорины III поколения

По 2,0 в/в капельно 3 раза в сутки

По 2,0 в/в капельно 1 раз в сутки

По 0,4 в/в капельно 1 раз в сутки

По 0,5 в/в капельно 2 раза в сутки

Амоксициллин + клавулановая кислота (аугментин)

По 1000 мг + 200 мг в/в капельно 3 раза в сутки

Ампициллин + сульбактам (сультасин)

По 1,5 в/в капельно 3 раза в сутки

По 0,5 в/в капельно 1 раз в сутки

Всем пациентам в ОРиИТ/ПРиИТ проводилась респираторная поддержка одним из трех методов: ингаляции увлажненным кислородом, неинвазивная и инвазивная вентиляция легких. Неэффективность одного из методов респираторной поддержки являлось основанием для перехода к другому методу (табл. 31).

Ингаляции увлажненным кислородом назначали 11 (11,4 %) пациентов, положительной динамикой считали повышение сатурации кислорода капиллярной крови на 2 и более процентов. Средняя продолжительность ингаляции увлажненного кислорода составляла 4,0 ± 0,33 суток.

Оценка тяжести состояния пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией, госпитализированных в ОРиИТ/ПРиИТ по шкале CRB-65, баллы

Нарушение сознания, обусловленное пневмонией

Снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического ≤ 60 мм рт.ст.

Возраст больного ≥ 65 лет

Среднее значение (M ± m)

Частота применения респираторной поддержки при тяжелой вирусно-бактериальной пневмонии, ассоциированной вирусом гриппом А(H1N1)pdm09 (n = 96)

Ингаляции увлажненным кислородом

Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ)

Инвазивная вентиляция легких (ИВЛ)

Неинвазивная вентиляция легких назначалась 38 (39,6 %) пациентам, и в среднем составляла 4,0 ± 0,33 суток.

ИВЛ применялась 47 (49 %) пациентам, из них 14 (28,5 %) пациентов были подключены к аппарату ИВЛ на 4–6 сутки пребывания в ОРиИТ/ПРиИТ.

Перевод на самостоятельное дыхание проводился с учетом SpO2 более 90 %, РаО2 более 60 мм рт.ст. и ЧДД менее 25 в минуту.

Таким образом, длительность заболевания, превышающая 21 день, была связана с тяжелым течением вирусно-бактериальной пневмонии и необходимостью ИВЛ и длительной антибактериальной терапией.

Все больные были выписаны из стационара с положительной клинической и рентгенологической динамикой: больные с тяжелой внебольничной пневмонией на 23,7 ± 7,3 день, а больные с нетяжелыми пневмониями – на 14 ± 4,6 день.

На момент выписки при рентгенологическом обследовании полное разрешение инфильтрации наблюдалось у 51 (30,2 %) пациента (рис. 16), усиление и деформация легочного рисунка отмечалось у 86 (51 %) пациентов, у 32 (18,8 %) пациентов, преимущественно в возрасте от 45 лет и старше, диагностирован пневмосклероз (постпневмонические изменения).

Рис. 16. КТ исследования грудной клетки. В динамике показано благоприятное течение двусторонней нижнедолевой пневмонии с полным восстановлением нормальной структуры легочной ткани с интервалом в 21 день

Следует отметить, что диффузный пневмосклероз диагностировался после перенесенной тяжелой вирусно-бактериальной пневмонии – 10 (5,8 %), а локальный пневмосклероз был выявлен после перенесенной нетяжелой пневмонии – 22 (13 %) пациентов.

Для подтверждения выше изложенного приводим клинические примеры внебольничных пневмонии на фоне гриппа А(H1N1)pdm09.

Клинический пример № 1

Эпидемиологический анамнез: накануне заболевания отмечает фактор переохлаждения, от гриппа не привит, в контакте с больными гриппом не был.

Анамнез жизни: ХОБЛ, ИБС, гипертоническая болезнь 3, риск 4.

Объективно: Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, адекватен. Температура тела – 38,1 °С. Кожные покровы бледные, сухие, чистые. Слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована. Периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. Дыхание через нос свободное. В легких жесткое дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы в нижней доле правого легкого, ЧДД – 22 в минуту.

Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС – 92 в минуту, АД – 140/90 мм рт.ст. Патологии со стороны желудочно-кишечного тракта и почек не выявлено.

Менингеальных знаков и очаговой неврологической симптоматики нет.

В течение 3 дней температура держалась в пределах 38,0–38,2 °С. Симптомы интоксикации сохранялись в течение 4 дней пребывания в стационаре; кашель купировались на 8 день от начала лечения.

ОАК при поступлении: гемоглобин – 121 г/л, лекоциты – 15,9×109/л, нейтрофилы: палочкоядерные – 14 %, сегментоядерные – 51 %, эозинофилы – 2 %, лимфоциты – 26 %, моноциты – 10 %, СОЭ – 47 мм/ч.

БАК при поступлении: Глюкоза – 5,0 ммоль/л (N 3,3–5,5 ммоль/л); общий билирубин – 11,4 мкмоль/л (N 8,5–20,5 мкмоль/л); АлТ – 25 (N до 34); АсТ – 33 (N до 31); общий белок – 74 г/л; креатинин – 70 ммоль/л (N 62–115 мкмоль/л); мочевина – 6,2 ммоль/л (N 2,4–6,4 ммоль/л). Коагулограмма: Общий фибриноген – 3,8 г/л (N 2–4 г/л); протромбиновый индекс 85 % (N 85–110 %).

Рентгенография органов грудной клетки от 15.01. – в прямой и боковой проекциях определяется снижение прозрачности легочной ткани за счет гомогенной инфильтрации справа в нижней доле. Легочный рисунок усилен. Корни расширены. Тень средостения без смещения. Заключение: Картина правосторонней нижнедолевой пневмонии (рис. 17), от 26.01. – положительная динамика, инфильтрация в легочной ткани справа исчезла.

Рис. 17. Рентгенография грудной клетки в прямой проекции. Правосторонняя нижнедолевая пневмония

ЭКГ от 15.01. – синусовый ритм, ЧСС 80 в мин. Отклонение электрической оси влево. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса.

Исследование мазка из зева и носа методом ПЦР: обнаружена РНК вируса гриппа A(H1N1)pdm09 от 16.01. 2010 г.

Бактериологическое исследование мокроты от 16.01. – рост Streptococcus pneumoniae 106 КОЕ/мл.

Лечение: противовирусная терапия с первого дня поступления в стационар: осельтамивир (тамифлю) по 150 мг 2 раза в суткти + умифеновир (арбидол) по 400 мг 4 раза в сутки – 10 дней, симптоматическая терапия, антибактериальная терапия с 15.01. – цефтриаксон 2,0 в/в кап № 10.

Диагноз при выписке: Внебольничная пневмония в нижней доле справа, средней степени тяжести. Сопутствующий: Грипп A(H1N1)pdm09.

Сроки стационарного лечения – 14 койко-дней. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Представленный пример иллюстрирует нетяжелое течение внебольничной пневмонии на фоне гриппа А(Н1N1) pdm09 у мужчины старческого возраста с отягощенным преморбидным фоном.

Следующий клинический пример представляет тяжелое течение вирусно-бактериальной пневмонии, ассоциированной вирусом гриппа А(Н1N1) pdm09 у женщины трудоспособного (среднего) возраста, с отягощенным преморбидным фоном.

Клинический пример № 2

Эпидемиологический анамнез: накануне заболевания отмечает фактор переохлаждения, от гриппа не привита.

Анамнез жизни: ожирение II степени, гипертоническая болезнь 3, риск 4.

Объективно: Общее состояние тяжелое, положение больной – лежа на спине, сознание ясное, пациентка адекватна, вялая. Температура тела – 39,5 °С. Кожные покровы влажные, горячие на ощупь, обычной окраски. Цианоз губ. Слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована, зернистость на задней стенке глотки. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Дыхание через нос затруднено. В легких жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких с обеих сторон, перкуторно отмечается притупление легочного звука, частота дыхания 28 в минуту. SpO2 – 82 %. Границы сердца не изменены, сердечные тоны приглушенные, ритмичные, ЧСС – 116 в минуту, АД – 155/90 мм рт.ст. Живот мягкий,
безболезненный; печень и селезенка не увеличены. Стул, диурез в норме. Пастозность голеней.

Менингеальных знаков и очаговой неврологической симптоматики нет.

Учитывая тяжелое состояние больной, ей была назначена противовирусная (осельтамивир (тамифлю) 150 мг×2 раза в сутки + арбидол 200 мг 4 раз), антибактериальная терапия– комбинация цефтриаксон 2,0 в/в кап. + азитромицин (сумамед) 0,5 в/в капельно, дезинтоксикационная терапия, ингаляции увлажненным кислородом.

На 2 сутки (07.12.) стационарного лечения, несмотря на проводимую терапию, отмечается ухудшение состояния: больная заторможена, одышка наросла до 32 дыхательных движений в минуту, гипотония до 80/60 мм рт.ст, тахикардия до 113–140 в мин, SpO2 – 74 % на фоне субфебрильной температуры (37,4 °С). Кожные покровы бледно-розового цвета, акроцианоз. Аускультативно выслушивается ослабленное дыхание с влажными мелкопузырчатыми хрипами по всем легочным полям. В связи с этим было принято решение подключить больную к аппарату ИВЛ, которая проводилась по 15.12.2010 года.

Лихорадка сохранялась 19 дней с момента поступления в стационар, симптомы интоксикации – 23 дня, кашель со слизистой мокротой – 19 дней, редкий сухой кашель сохранялся еще 5 дней (до 29.12).

ОАК при поступлении (05.12): гемоглобин – 142 г/л, эритроциты 3,6×1012/л, лейкоциты – 4,9×109/л, нейтрофилы: палочкоядерные – 17 %, сегментоядерные – 45 %, лимфоциты – 25 %, моноциты – 13 %, тромбоциты – 210×109/л, СОЭ – 42 мм/ч; от 09.12: гемоглобин 124 г/л, эритроциты 3,45×1012/л, цветной показатель 0,86, лейкоциты 23,6×109/л, нейтрофилы: палочкоядерные – 28 %, сегментоядерные – 64 %, лимфоциты 2 %, моноциты 6 %, тромбоциты 403×109/л, СОЭ 56 мм/час.

БАК при поступлении: Глюкоза – 8,7 ммоль/л (N 3,3–5,5 ммоль/л); общий билирубин – 17,1 мкмоль/л (N 8,5–20,5 мкмоль/л); АлТ – 103 (N до 34); АсТ – 324 (N до 31); общий белок – 56 г/л (N 64–83 г/л); креатинин – 10,1 ммоль/л (N 62–115 мкмоль/л); калий – 3,3 ммоль/л (N 3,5–5,5 ммоль/л); натрий – 135 ммоль/л (N 135–145 ммоль/л); кальций – 1,25 ммоль/л (N 2,15–2,5 ммоль/л); СРБ – 60,3 мг/л (N до 5). Коагулограмма: Общий фибриноген – 12,2 г/л (N 2–4 г/л); МНО – 1,2 (N 0,7–1,2); АЧТВ – 28 сек. (N 30–40 сек.); ПТИ – 56,7 % (N 85–110 %).

КОС и газы артериальной крови от 12.12: рН 7,4 (N 7,36–7,42); раСО2 23,8 мм рт.ст (N 35–45 мм рт.ст.); раО2 69,7 мм рт.ст. (N 80–108 мм рт.ст.).

КОС и газы артериальной крови от 13.12: рН 7,3; раСО2 24,9 мм рт.ст; раО2 81,4.

Рентгенография органов грудной клетки от 05.12. – Правосторонняя субтотальная пневмония. Левостороння нижнедолевая пневмония; 17.12. – Картина с положительной динамикой: пневматизация правого легочного поля улучшилась, сохраняется неоднородное затемнение правого легочного поля, более интенсивное на верхушке легкого, инфильтрация слева не определяется. Синусы свободные. Корень правого легкого широкий, инфильтрирован. Сердце расширено в поперечнике, аорта уплотнена; 27.12. – инфильтрация в легочной ткани исчезла. Рентгенография придаточных пазух носа от 05.12. – пневматизация придаточных пазух носа сохранена.

КТ грудной клетки от 08.12. – На серии компьютерных томограмм – вся верхняя доля легкого представлена зоной однородной консолидации легочной ткани с тонкими видимыми просветами бронхов. В нижних долях определяются неправильной формы разнокалиберные зоны повышенной плотности легочной ткани (от матового стекла до консолидации), в наиболее крупных видны просветы бронхов. Бронхи 1–3 порядка проходимы, не деформированы. Сосудистый рисунок не изменен. Сердечно-сосудистый пучок в пределах конституционно-возрастных параметров. Диафрагма обычно расположена, куполы ее ровные, четкие. Синусы дифференцируются. Клетчатка и лимфоузлы средостения не изменены. Костно-деструктивных изменений в зоне исследования не выявлено.

ЭКГ от 05.12. – Синусовая тахикардия с ЧСС 106 в мин. Нормальное положение электрической оси. Изменения в миокарде.

Диагноз грипп A(H1N1)pdm09 подтвержден методом ПЦР с назального смыва от 05.12. 2010 г.

ОАК от 29.12. – 138 г/л, лейкоциты – 7,0×109/л, нейтрофилы: палочкоядерные – 5 %, сегментоядерные – 66 %, лимфоциты – 23 %, моноциты – 6 %, СОЭ – 21 мм/ч.

БАК от 29.12: Глюкоза – 4,3 ммоль/л; общий билирубин – 9,4 мкмоль/л; общий белок – 75,8 г/л; креатинин – 5,7 ммоль/л.

Бактериологическое исследование мокроты от 07.12.2010 г. – рост Streptococcus pneumoniae 8×106 КОЕ/мл и Candida albicans 1×104 КОЕ/мл.

При микроскопическом исследовании мокроты от 07.02.2010 г. – альвеолярные макрофаги 18–27 в поле зрения, лейкоциты – 60 в поле зрения, эластических волокон – нет, атипичных клеток – нет, эритроциты – 1–3 в поле зрения.

Лечение: противовирусная терапия с первых дней поступления в стационар: осельтамивир (тамифлю) 150 мг×2 раза в сутки – 10 дней, арбидол 200 мг 4 раз – 10 дней, антибактериальная терапия с 5.12 – комбинация цефтриаксон 2,0 в/в кап. + азитромицин (сумамед) 0,5 в/в капельно № 2, с 07.12. смена антибактериальной терапии на цефепим 2,0 в/в капельно 2 раза в сутки + левофлоксацин в/в капельно 0,5×2 раза в сутки № 14, гемотрансфузионная терапия, антикоагулянты, дезинтоксикационная и симптоматическая терапия.

Диагноз при выписке: Внебольничная двусторонняя субтотальная пневмония, ассоциированная вирусом гриппа A(H1N1)pdm09, тяжелое течение. Осложнение: ОДН III. ИВЛ с 07.12.2010 г. по 15.12.2010 г. Сопутствующие заболевания: Ожирение II степени, гипертоническая болезнь 3, риск 4.

Сроки стационарного лечения – 37 койко-дней, больная выписана в удовлетворительном состоянии.

Заключение. Течение внебольничных пневмоний, ассоциированных вирусом гриппа A(H1N1)pdm09 у обследованных нами пациентов характеризовалось острым началом и проявлялось выраженным интоксикационным синдромом и поражением дыхательных путей, степень проявления которых зависела от тяжести заболевания.

В 73 % случаях тяжелое течение пневмонии диагностировались у молодых людей, имеющих отягощенный преморбидный фон, среди которого преобладали ожирение и избыточная масса тела (79,1 %), что повышало вероятность развития тяжелой внебольничной пневмонии на фоне гриппа А(H1N1)pdm09 в 3 раза.

По данным рентгенологического обследования выявлено, что у пациентов с тяжелыми пневмониями чаще всего диагностировались двусторонние пневмонии (64,6 %) с полисегментарным и долевым поражением, в группе пациентов с нетяжелым течением пневмонии, напротив, преобладали односторонние пневмонии (94,5 %), с преимущественной локализацией в правом легком (57,5 %).

Особенностью гематологических параметров у больных с тяжелым течением пневмонии стало выявление лейкопении у пациентов, поступивших в первые 3 дня от начала заболевания и незначительного лейкоцитоза с тромбоцитопенией при госпитализации позднее 6 дня от начала заболевания.

Изменения биохимических показателей сыворотки крови в группе пациентов с тяжелым течением пневмонии выявили повышение маркеров клеточного повреждения (креатинин, АсТ, КФК), снижение общего белка и повышение СРБ, что расценивается как проявление полиорганной недостаточности на фоне эндогенной интоксикации.

Таким образом, совокупность вышеперечисленных факторов обуславливало тяжелое течение внебольничной пневмонии на фоне гриппа A(H1N1)pdm09 с увеличением периода разрешения инфильтрации (18 ± 0,65 дня) и длительностью госпитализации до 23,7 ± 7,3 дня.

Этиология гриппа

Грипп — острое респираторное вирусное заболевание, этиологически связанное с представителями трех родов — Influenza A virus (вирусы гриппа А), Influenza В virus (вирусы гриппа В) и Influenza С virus (вирусы гриппа С) — из семейства Orthomyxoviridae [2, 26].

Вирус гриппа А был впервые изолирован от свиней американским вирусологом Ричардом Шоупом (1901–1966) в 1930 г.; от людей — тремя годами позже группой английских ученых: Вильсоном Смитом (1897–1965), Кристофером Эндрюсом (1896–1987) и Патриком Лейдлоу (1881–1940) [26].

Рис. 1. Структура вириона вируса гриппа А (Orthomyxoviridae, Influenza A virus)

На поверхности вириона (вирусной частицы) вируса гриппа А имеются две функционально-важные молекулы (рис. 1): гемагглютинин (с помощью которого вирион прикрепляется к поверхности клетки-мишени); нейраминидаза (разрушающая клеточный рецептор, что необходимо при почковании дочерних вирионов, а также для исправления ошибок при неправильном связывании с рецептором) [2, 24, 26].

В настоящее время известны 16 типов гемагглютинина (обозначаемые как Н1, Н2, …, Н16) и 9 типов нейраминидазы (N1, N2, …, N9). Комбинация типа гемагглютинина и нейраминидазы (например, H1N1, H3N2, H5N1 и т. п.) называется субтипом: из 144 (16 × 9) теоретически возможных субтипов на сегодняшний день известны 115 [24].

Природным резервуаром вируса гриппа А являются дикие птицы водно-околоводного экологического комплекса (в первую очередь, речные утки, чайки и крачки), однако вирус способен преодолевать межвидовой барьер, адаптироваться к новым хозяевам и длительное время циркулировать в их популяциях [9–12]. Эпидемические варианты вируса гриппа А вызывают ежегодный подъем заболеваемости и раз в 10–50 лет — опасные пандемии [1, 11, 16].

Вирус гриппа В был открыт в 1940 г. американским вирусологом Томасом Фрэнсисом-младшим (1900–1969). Вирус гриппа В не вызывает пандемии, но является возбудителем крупных эпидемических вспышек [26].

Вирус гриппа С был открыт в 1947 г. американским вирусологом Ричардом Тейлором (1887–1981). Вирус гриппа С вызывает локальные эпидемические вспышки в детских коллективах. Наиболее тяжело инфекция протекает у детей младшего возраста [26].

Вирусы гриппа занимают важное место в структуре заболеваемости людей острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ), составляющими до 90% от всех других инфекционных болезней. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), только тяжелыми формами гриппа в мире ежегодно заболевают 3–5 млн человек. Заболевает ежегодно гриппом и другими ОРВИ в РФ — 25–35 млн, из них 45–60% — дети. Экономический ущерб РФ от сезонного эпидемического гриппа составляет до 100 млрд руб./год, или порядка 85% экономических потерь от инфекционных болезней [2–8, 20–23].

История гриппозных пандемий

В первый постпандемический эпидсезон 2010–2011 гг. пандемический грипп А(H1N1) swl стал причиной более 70% случаев ОРВИ в мире, грипп А(H3N2) — 1–5%, грипп В — 10–20%.

Состав противогриппозных вакцин в эпидсезоне 2011–2012 гг. (как и в 2010–2011 гг.): A/California/07/2009 (H1N1) swl; A/Perth/16/2009 (H3N2); B/Brisbane/60/2008.

Пандемический вирус гриппа А(H1N1) swl резистентен к Ремантадину и Амантадину, но чувствителен к Тамифлю, Релензе, Ингавирину, Арбидолу и Рибавирину [13–16, 18, 19, 23].

Высоковирулентный грипп А(H5N1) птиц — возможный возбудитель очередной пандемии.

Вероятность преодоления вирусом гриппа А межвидового барьера и проникновения в человеческую популяцию с опасными последствиями резко увеличивается в период эпизоотий 3 . Поэтому высоковирулентный вирус гриппа А(H5N1) птиц, ставший причиной современной масштабной эпизоотии среди диких и домашних птиц Старого Света и имеющий повышенную способность репродуцироваться в клетках млекопитающих, рассматривается как наиболее вероятный возбудитель очередной пандемии гриппа [10, 11, 17]. Дальнейшее распространение этого вируса может иметь катастрофические последствия в случае появления у него эпидемического потенциала (способности передаваться от человека к человеку), так как, во-первых, у человечества отсутствует коллективный иммунитет к вирусам гриппа А (Н5), а во-вторых, из 563 лабораторно подтвержденных случаев заболевания людей в 15 странах мира в результате заражения вирусом гриппа А(H5N1) птичьего происхождения за 2003–2011 гг. 330 умерли, т. е. летальность приближается к 60% [11, 24].

Патогенез гриппа

У человека вирусы гриппа поражают эпителиальные клетки слизистой оболочки респираторного тракта, а также бокаловидные клетки (секретирующие слизь), альвеолоциты и макрофаги [3, 4, 7]. Все эти клетки имеют на своей поверхности рецептор, с которым связывается вирусный гемагглютинин (рис. 1), — концевой остаток сиаловой, или N-ацетилнейраминовой, кислоты (Neu5Ac) (рис. 2), в составе полисахаридных цепочек, входящих в состав ганглиозидов и гликопротеинов. Концевой остаток сиаловой кислоты может связываться со следующим моносахаридом двумя способами: с помощью альфа2-3- или альфа2-6-связи (рис. 2) [14, 18].

Рис. 2. Структурные формулы сиаловой, или N-ацетилнейраминовой кислоты (Neu5Ac) и двух способов ковалентной связи со следующим моносахаридом (в данном случае — галактозой, Gal): альфа2-3- или альфа2-6-связью

Клетки эпителия верхних отделов респираторного тракта человека содержат, в основном, альфа2-6-сиалозиды; нижних отделов — альфа2-3-сиалозиды (рис. 3). Поэтому эпидемические штаммы вирусов гриппа, имея альфа2-6-специфичность, легко репродуцируются в верхних отделах респираторного тракта человека, активно выделяются в окружающую среду при речи, чихании, кашле и эффективно заражают других людей капельно-воздушным путем.

Варианты вируса гриппа А, адаптированные к птицам, имеют альфа2-3-специфичность (рис. 3). Концевые альфа2-3-сиалозиды содержатся у птиц, в основном, на поверхности эпителиальных клеток слизистой кишечника, поэтому у птиц грипп протекает в форме энтерита; вирус выделяется во внешнюю среду с фекалиями, а заражение происходит алиментарным путем. Альфа2-3-специфичность птичьих вариантов вируса гриппа А объясняет их неспособность эффективно поражать эпителий верхних отделов респираторного тракта человека и, как следствие, — передаваться капельно-воздушным путем в человеческой популяции. Вместе с тем, если высоковирулентный вирус гриппа А птиц каким-либо образом сумел вызвать продуктивную инфекцию в человеческом организме, то он будет эффективно поражать нижние отделы респираторного тракта, становясь причиной тяжелой первичной вирусной пневмонии (по данным ВОЗ, в 60% случаев — летальной).

Эпителиоциты свиней одновременно содержат и альфа2-6-, и альфа2-3-сиалозиды (рис. 3), поэтому в организме могут одновременно циркулировать и эпидемические, и птичьи варианты вируса гриппа А. Вследствие этого в свиных популяциях могут, во-первых, формироваться реассортанты 4 человеческих и птичьих штаммов с новыми биологическими свойствами; во-вторых, селектироваться штаммы со смешанной альфа2-6/альфа2-3-специфичностью. Именно такой смешанной альфа2-6/альфа2-3-специфичностью обладают штаммы пандемического вируса гриппа А(H1N1) swl, и, как следствие, они обладают способностью распространяться капельно-воздушным путем и вызывать тяжелые пневмонии [13–15, 18, 19, 23].

Рис. 3. Сиалозиды-рецепторы вирусов гриппа А на поверхности эпителиоцитов людей (альфа2-6 — на слизистой верхних, альфа2-3 — на слизистой нижних отделов респираторного тракта), свиней (альфа2-6/альфа2-3-смесь на слизистой респираторного тракта) и птиц (альфа2-3 — на слизистой кишечника)

Инфицирование эпителиоцитов имеет следствием быстрый рост вирусной нагрузки, апоптоз, дегенерацию и некроз этого типа клеток с последующим развитием токсических и токсико-аллергические реакций. У людей характерно повреждение клеток цилиндрического эпителия трахеи и бронхов. Главным звеном в патогенезе гриппа А является поражение сосудистой и нервной систем, возникающее вследствие токсического действия вируса. При этом одним из основных механизмов влияния вируса гриппа А на сосудистую систему является образование активных форм кислорода, которые взаимодействуют с фосфолипидами клеточных мембран, вызывая в них процесс перекисного окисления липидов, нарушение мембранного транспорта и барьерных функций, способствуя дальнейшему развитию вирусной инфекции. Лизосомальные ферменты дополнительно повреждают эпителий капилляров, базальную мембрану клеток, что способствует распространению гриппозной инфекции и виремии. Повышение проницаемости сосудов, ломкость их стенок, нарушение микроциркуляции является причиной возникновения геморрагических проявлений — от носовых кровотечений до геморрагического отека легких и кровоизлияний в вещество головного мозга. Циркуляторные расстройства, в свою очередь, вызывают поражения ЦНС: патоморфологическая картина характеризуется наличием лимфомоноцитарных инфильтратов вокруг мелких и средних вен, гиперплазией глиальных элементов и очаговой демиелинизацией, что свидетельствует о токсико-аллергической природе патологического процесса в ЦНС при гриппе [3–8, 23].

Важным фактором патогенеза при гриппе является продукция вирусного белка PB1-F2, который вызывает апоптоз тканевых макрофагов легких и тем самым способствует развитию вторичных бактериальных пневмоний (у современного пандемического варианта вируса гриппа А(H1N1) swl продукция PB1-F2, к счастью, отсутствует, что снижает — но не отменяет! — вероятность развития вторичных пневмоний, оставляя в силе опасность первичных вирусных пневмоний — см. далее) [2, 26].

Клиническая картина гриппа у людей

Начало острое, с озноба, быстрого повышения температуры до высоких цифр, резкого нарастания симптомов интоксикации. Температура достигает максимальных значений (39,0–40,0 °С) в первые сутки заболевания. В этот же период нарастают признаки интоксикации: озноб, сильная головная боль, головокружение, миалгии, артралгии, выраженная слабость. При внешнем осмотре: лицо гиперемировано, одутловато, сосуды склер инъецированы, определяется гиперемия конъюнктив, цианоз губ и слизистой оболочки ротоглотки, возможны точечные геморрагии на мягком небе. Цианоз вообще является важным симптомом при гриппе: следует обращать внимание не только на цианоз губ, но и на цианотичный оттенок язычка, миндалин, небных дужек на фоне яркой гиперемии слизистой ротоглотки; слизистая оболочка мягкого неба также имеет цианотичный оттенок, хорошо видна мелкая зернистость, инъекция сосудов и мелкоточечные геморрагические элементы; на задней стенке глотки — умеренная гиперплазия лимфоидной ткани.

Локализация головной боли: в лобно-височной области и в глазных яблоках (при легком надавливании на них или при их движении). Нередко определяются менингеальные знаки, которые постепенно исчезают с уменьшением интоксикации и снижением температуры тела. Диапазон клинических проявлений со стороны нервной системы достаточно широкий: от функциональных расстройств до серозных менингитов и тяжелых менингоэнцефалитов.

При развитии вторичных пневмоний на фоне вирусной инфекции определяются признаки бактериального воздействия, подтверждаемого обнаружением в мокроте бактерий Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и др. Как правило, вторичная пневмония развивается после 5–7 сут гриппа и характеризуется повторным подъемом температуры до фебрильных значений, усилением кашля, появлением слизисто-гнойной мокроты, часто с прожилками крови, рентгенологически — очаговыми и очагово-сливными инфильтратами, нередко с признаками деструкции и абсцедирования. Позже 10 сут пневмония имеет, как правило, бактериальную этиологию и чаще всего связана с грамотрицательной микрофлорой.

Одним из главных факторов, способствующих тяжелому течению гриппа, является сопутствующая патология. В частности, у пациентов, умерших в период двух последних эпидсезонов 2009–2011 гг., преобладали болезни сердца и сосудов, сахарный диабет, метаболический синдром (ожирение), алкоголизм и табакокурение. Особую группу риска составляют беременные, у которых пневмония может развиваться стремительно, а потому они требуют особого внимания клиницистов и безотлагательной терапии.

Литература

М. Ю. Щелканов, доктор биологических наук, доцент
Л. В. Колобухина, доктор медицинских наук, профессор
Д. К. Львов, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН

1 Для сравнения: в результате военных действий за 5 лет Первой мировой войны (1914–1918 гг.) погибли 8,3 млн человек.

3 Эпизоотия — процесс распространения инфекционного заболевания в популяциях животных.

4 Вирус гриппа А имеет геном, состоящий из 8 отдельных молекул РНК. Реассортацией называется формирование штамма, у которого источником различных генетических сегментов стали различные родительские штаммы, одновременно инфицировавшие одну и ту же клетку.

Clinical and laboratory picture of patients with moderate influenza caused by different types/subtypes of the virus during 2009–2013

Материалы и методы исследования

Результаты и их обсуждение

Продолжительность основных клинических симптомов у больных гриппом А (H1N1)pdm09, А (H3N2) и В показаны на рис. 2.

Заключение

Литература

Авдеев С. Н. Пневмония и острый респираторный дистресс-синдром, вызванные вирусом гриппа А/H1N1 // Пульмонология. 2010. Приложение: грипп А/H1N1.
Киселев О. И., Цыбалова Л. М., Покровский В. И. Грипп: эпидемиология, диагностика, лечение, профилактика. М.: Медицинское информационное агентство, 2012., 496 с.
Jain S., Kamimoto L., Bramley A. M. et al. Hospitalized patients with 2009 H1N1 influenza in the United States, April–June 2009 // N Engl J Med. 2009; 361: 1935–1344.
Свистунова Н. В., Баранова И. П., Зыкова О. А., Федорова О. В. Сравнительный анализ клинических особенностей гриппа А (H1N1) и гриппа В у госпитализированных больных // Инфекционные болезни. 2013, т. 11, № 1, с. 27–32.

Читайте также: