Костюм для лихорадки эбола
Обновлено: 19.04.2024
от 1 апреля 2014 года N 01/3617-14-32
О рекомендациях по геморрагической лихорадке Эбола
Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека направляет для руководства и использования в работе рекомендации для медицинских работников по геморрагической лихорадке Эбола, подготовленные референс-центром по мониторингу за вирусными инфекциями, функционирующим на базе ФБУН ГНЦ ВБ "Вектор" Роспотребнадзора, по материалам Всемирной организации здравоохранения.
Приложение
к письму Роспотребнадзора
от 1 апреля 2014 года N 01/3617-14-32
Рекомендации для медицинских работников по геморрагической лихорадке Эбола
О ситуации в мире по геморрагической лихорадке Эбола
Лихорадка Эбола является вирусной геморрагической лихорадкой и одной из самых опасных вирусных болезней, известных человечеству.
Очаги циркуляции вируса Эбола располагаются в зоне влажных тропических лесов Центральной и Западной Африки (Заир, Судан, Нигерия, Либерия, Габон, Сенегал, Кения, Камерун, Эфиопия, Центрально-Африканская республика). Вспышки лихорадки Эбола в эндемичных очагах отмечают в основном весной и летом.
Предварительные данные свидетельствуют о том, что штамм вируса Эбола в Гвинеи близок к штамму Заир Эбола, который имеет летальность около 90%.
ВОЗ и другие партнеры мобилизуют и организуют работу дополнительных экспертов для оказания поддержки Министерству здравоохранения Гвинеи. Активизируется также поставка материалов, необходимых для лечения больных и помощи в противоэпидемических мероприятиях.
Сообщается, что соседние страны - Либерия, Сенегал и Сьерра-Леоне - находятся в состоянии повышенной готовности на случай распространения заболевания. Министр здравоохранения Либерии сообщил, что 6 человек умерли в Либерии после приезда из южной Гвинеи для лечения. Однако неясно, была ли у них лихорадка Эбола. Медицинские учреждения Либерии доступны для гвинейцев, живущих на границе. Кроме этого объем приграничной торговли между двумя странами весьма велик.
Европейский центр профилактики и контроля - заболеваний (ECDC), оценивая риски на сегодняшний день, сообщил, что есть опасения по поводу риска распространения заболевания в соседнюю Сьерра-Леоне, и что в течение инкубационного периода, составляющего до 3 недель, работники здравоохранения Гвинеи, вероятно, выявят новые случаи заболевания. ECDC оценивает риск завоза вируса Эбола в страны Европы как маловероятный, но не невозможный, и призывает медицинских работников быть готовыми к появлению путешественников, возвращающихся из тропических стран с такими симптомами как лихорадка, головная боль, и диарея.
Медицинские работники учреждений здравоохранения Российской Федерации также должны быть готовы к появлению больного геморрагической лихорадкой Эбола, заразившегося в Гвинее. При поступлении пациента с лихорадкой, головными и мышечными болями и диареей, имеющего в анамнезе запись о посещении Гвинеи, Сьерре Лионе, Синегала или Либерии в течение предшествующих 21 сут. или имевшего контакт с лицами, посещавшими это государство, необходимо относиться к нему как к потенциально заразившемуся геморрагической лихорадкой Эбола.
Основные факты:
- Вирус Эбола вызывает вспышки тяжелой геморрагической лихорадки среди людей.
- Летальность при вспышках геморрагической лихорадки Эбола достигает 90%.
- Вспышки геморрагической лихорадки Эбола происходят, главным образом, в отдаленных селениях Центральной и Западной Африки, близ влажных тропических лесов.
- Природным резервуаром геморрагической лихорадки Эбола являются плодоядные летучие мыши, однако источником инфекции могут также являться больные обезьяны, антилопы, дикобразы, свиньи, человек.
- Вирус передается людям от диких животных и распространяется среди людей от человека к человеку.
- Заболевание высококонтагиозно и передается при попадании вируса на кожу и слизистые оболочки. Естественная восприимчивость людей - высокая.
- Лечения или вакцины ни для людей, ни для животных нет.
Передача инфекции:
- Вирус Эбола распространяется путем передачи от человека к человеку при прямых контактах с кровью, жидкостями организма и тканями инфицированных людей, а также при обращении с больными или мертвыми инфицированными дикими животными (обезьяны, антилопы, плодоядные летучие мыши).
- Воротами инфекции являются слизистые оболочки респираторного тракта и микротравмы кожи. На месте ворот инфекции видимых изменений не развивается.
- Работники здравоохранения могут быть инфицированы вирусом Эбола во время обращения с пациентами в результате тесных контактов при отсутствии соответствующих мер инфекционного контроля и надлежащих барьерных методов ухода. Так, например, работники здравоохранения, не надевающие перчаток и/или масок и/или защитных очков, инфицируются посредством прямого контакта с кровью больных.
Признаки и симптомы:
- Геморрагическая лихорадка Эбола является тяжелой острой вирусной инфекцией, для которой характерна быстрая генерализация с развитием общей интоксикации.
- Инкубационный период (интервал между инфицированием и появлением симптомов) может варьироваться от 2 до 21 дня, в среднем - от 3 до 9 дней.
- Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 39,5-40 °С. Появляются головная боль в лобной и височных областях, недомогание, миалгия (особенно в поясничной области), тошнота и рвота. Примерно у половины больных развивается конъюнктивит. Через 1-3 суток присоединяются водянистый понос (часто профузный), сонливость, нарушения сознания.
- В течение первых дней у большинства больных возникают явления ангины, увеличиваются шейные лимфоузлы; воспаление миндалин вызывает у больных ощущение болезненного "шара в горле". На нёбе и нёбных миндалинах могут наблюдаться высыпания.
- На 5-7-е сутки болезни на лице и шее появляется пятнисто-папулезная сыпь, которая затем распространяется на туловище и конечности. Спустя 4-5 суток начинается отрубевидное шелушение пораженных участков кожи, особенно выраженное на ладонях и подошвах.
- Геморрагический синдром проявляется в виде кожных и субконъюнктивальных кровоизлияний, носовых кровотечений, кровавой рвоты, маточных кровотечений, диареи геморрагического характера возникают на 5-7-е сутки болезни.
- Часто наблюдают признаки энцефалопатии в виде возбуждения и агрессивности больных, которые в случаях выздоровления длительно сохраняются и в период реконвалесценции.
- На протяжении первой недели болезни температура тела держится около 40 °С, на второй неделе она постепенно снижается, а между 12-ми и 14-ми сутками вновь повышается.
- На второй неделе возникают гепатомегалия, спленомегалия, отек лица, покраснение мошонки или половых губ.
- Период реконвалесценции затягивается до 2-3 месяцев, сопровождается астенизацией, анорексией, снижением массы тела, выпадением волос, иногда развитием психических нарушений.
- Люди остаются инфекционными до тех пор, пока их кровь и выделения содержат вирусы.
- Осложнения включают: орхит, который может завершиться атрофией яичек; миокардит, проявляющийся неритмичным пульсом и изменениями на ЭКГ; панкреатит.
ВНИМАНИЕ! Тестирование образцов, взятых у пациентов, представляет чрезвычайно высокую биологическую опасность, и его можно проводить только в условиях максимальной биологической изоляции!
Дифференциальная диагностика
Представляет значительные сложности в связи с отсутствием специфических клинических признаков и скоротечностью развития заболевания. В нашу страну лихорадка Эбола может быть занесена из стран Центральной и Западной Африки.
Образцы (кровь) от больного, подозрительного на инфицирование вирусом Эбола, направляются со строгим соблюдением требований Санитарных правил СП 1.2.036-95 "Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности" в Федеральное бюджетное учреждение науки "Государственный научный центр вирусологии и биотехнологии "Вектор" Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по адресу:
- р.п.Кольцово, Новосибирская область, 630559, ФБУН ГНЦ ВБ "Вектор"
Лечение и вакцины
В тяжелых случаях требуется интенсивная поддерживающая терапия. Пациенты часто страдают от обезвоживания и нуждаются во внутривенных вливаниях или пероральной регидратации с помощью растворов, содержащих электролиты. Основное лечение геморрагической лихорадки Эбола состоит в применении патогенетических и симптоматических лекарств. Борьбу с интоксикацией, обезвоживанием, кровотечением, шоком проводят общепринятыми методами.
Специфического лечения геморрагической лихорадки Эбола или вакцины против нее в настоящее время нет.
Рекомендации для профилактики заболевания, которые необходимо популяризировать среди населения
В целях предупреждения заражения геморрагической лихорадкой Эбола гражданам настоятельно рекомендуется воздержаться от поездки в страны Центральной и Западной Африки без острой необходимости.
При выезде в указанные страны в случае необходимости рекомендуется использовать защитные маски и воздержаться от посещения мест массового скопления людей и контактов с больными людьми с высокой температурой.
Для профилактики заболевания рекомендуются регулярные проветривания помещений, влажная уборка, соблюдение правил личной гигиены, не покупать пищу в местах несанкционированной торговли.
При появлении симптомов заболевания необходимо надеть маску и незамедлительно обратиться за медицинской помощью.
При появлении лихорадки или других симптомов заболевания при возвращении из поездки необходимо своевременно обратиться к врачу, предоставив информацию о посещенных странах и сроках пребывания.
Мероприятия в эпидемическом очаге
Больные геморрагической лихорадкой Эбола подлежат немедленной госпитализации в боксовые отделения с соблюдением строгого режима, рекомендуемого в случаях особо опасных инфекций.
Все предметы обихода больного должны быть строго индивидуальными, маркированными. Их хранят и дезинфицируют в боксе. Для лечения применяют инструменты разового пользования; после употребления их автоклавируют или сжигают.
Обслуживающий персонал должен работать в противочумном костюме 1 типа. Особую осторожность следует соблюдать при контакте с кровью и другими биологическими материалами от больных геморрагической лихорадкой Эбола и подозрительных на заболевание.
Лиц, находившихся в непосредственном контакте с больным лихорадкой Эбола (или лицом, у которого подозревают развитие заболевания), изолируют в палатах инфекционных отделений лечебных учреждений и наблюдают в течение 21 дня.
Выздоровевших выписывают при нормализации состояния и 3-кратных отрицательных вирусологических исследованиях.
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
рассылка
Обзор
Пережившей лихорадку Эбола медсестре Мвамини Кахиндо не нужно облачаться в защитный костюм, чтобы ухаживать за зараженными вирусом детьми.
Лечебный центр в Бутембо, Демократическая Республика Конго; фото сайта CBC.ca.
Автор
Редакторы
Партнер номинации — компания SkyGen: передовой дистрибьютор продукции для life science на российском рынке.
Генеральный партнер конкурса — международная инновационная биотехнологическая компания BIOCAD.
Насколько быстро вирусный возбудитель может распространиться по миру, мы наглядно убедились в 2020 году: полгода не пройдет, а заболевшие будут уже на всех континентах! Если он к тому же отлично передается контактным путем через бытовые предметы и от него в среднем умирает более 50% людей — перед вами идеальный кандидат в убийцу миллионов! Вирус Эбола (рис. 1) именно такой: проникает в организм через поврежденную кожу или слизистые, быстро распространяется через контактных и в среднем убивает 65% зараженных (количество погибших варьируется от 25% до 90% — рис. 2) [1], [2].
Рисунок 1. Вирус Эбола (Ebolavirus) — РНК-содержащий вирус из семейства Filoviridae (филовирусов), в котором соседствует с вирусами Марбург (Marburgvirus) и Лловиу (Lloviu cuevavirus). Вирусные частицы филовирусов имеют нитевидную (филаментоподобную) форму. Как у многих других возбудителей, у Ebolavirus есть несколько разновидностей (подтипов): Бундибуджио (BDBV), Заир (ZEBOV), Рестон (RESTV), Судан (SUDV), Таи Форест (TAFV). Наиболее опасным для людей является ZEBOV [1]; случаев заражения или летального исхода от RESTV (обнаружен в Китае и на Филиппинах) не было [2].
Рисунок 2. Распределение смертности во время основных вспышек лихорадки Эбола (данные указаны в хронологическом порядке; цифрами обозначено количество вспышек в данной стране). Слева: мужчина с ребенком с симптомами лихорадки Эбола ожидают прием в клинику в Монровии, Либерия.
Не ходите, дети, в Африку гулять
История лихорадки Эбола (по крайней мере та, которая известна нам) началась в 1976 году. В тот год болезнь унесла жизни нескольких сотен человек в Заире (280 погибших) и Судане (151).
Сейчас Заир называется Демократической Республикой Конго (ДРК).
Нулевым пациентом (index case, patient zero) называют первого человека, заразившегося данным возбудителем. Его не всегда можно считать пациентом, то есть обратившимся за медицинской помощью, так как нельзя исключить бессимптомное течение болезни. Однако в большинстве случаев именно он становится тем, от кого по цепочке заражаются остальные.
Несмотря на то, что в Ямбуку была небольшая клиника — госпиталь, курируемый бельгийской католической миссией (рис. 3), — речь идет о глухой африканской провинции, более чем в 1000 км от столицы. В клинике практиковали монахини, не имевшие медицинского образования, и местная медсестра. Из медикаментов и инструментов там было несколько шприцев, вакцины, жаропонижающие, витамины, физраствор и средства от малярии. Именно туда в конце августа 1976 года и обратился недавно вернувшийся из отпуска, в котором охотился на лесных животных, учитель Локела по поводу плохого самочувствия и температуры [3].
Рисунок 3А. Деревня Ямбуку и местная клиника (1976 год).
Рисунок 3Б. Сотрудники бельгийской миссии, жизни которых унесла лихорадка Эбола.
Рисунок 3В. Запись в дневнике миссии, описывающая случай Локелы; журнал с записями о пациентах клиники в Ямбуку.
Осмотрев его, сестры неуверенно предположили малярию и начали лечение инъекциями хлорохина. Сначала это подействовало — симптоматика на некоторое время ослабла; однако через несколько дней жена Локелы пришла в госпиталь с просьбой о помощи. Сестры поспешили в хижину и воочию убедились, что это точно не малярия: Мамбало лихорадил и истекал кровью, его периодически рвало. Облегчить его страдания сестры не смогли, и в начале сентября 1976 года он умер в агонии.
После похорон, казалось, всё пришло в норму, все были здоровы. Однако вскоре жена, теща, сестра, дочь и некоторые друзья Локелы, присутствовавшие на похоронах — всего 21 человек, — обратились в клинику с похожими симптомами. 18 из них скончались.
Колдовство, недоверие и страх: как заражаются смертельной лихорадкой
Считается, что носителями Ebolavirus являются фруктовые летучие мыши из семейства Pteropodidae (Hypsignathus monstrosus, Epomops franqueti и Myonycteris torquata [3]), а переносчиками могут быть шимпанзе, гориллы, лесные антилопы и дикобразы, мясо которых люди употребляют в пищу. Вирус распространяется через контакт с кровью, выделениями, жидкостями и органами зараженных животных или человека, а потом через поврежденную кожу или слизистые передается соплеменникам, родственникам, друзьям, врачам. В плане заражения большую опасность представляют бытовые предметы (особенно загрязненные физиологическими жидкостями больных) и мертвые тела. А так как речь идет об Африке, то умершие играют не последнюю роль.
Вспышка развивалась стремительно — ничего не подозревая о смертельной угрозе, жители Ямбуку и пациенты клиники курсировали между деревнями. Позже сотрудники ВОЗ установят, что практически все инфицированные либо получали инъекции медикаментов, либо были в тесном контакте с заболевшими [4]. Заразились и умерли 11 из 17 сотрудников клиники (рис. 4), в том числе медсестра и две монахини-бельгийки (когда их перевели в столичный госпиталь, там возник еще один очаг, но его быстро локализовали) [4].
Рисунок 4. Умершие от лихорадки Эбола сотрудницы клиники в Ямбуку и медсестра
15 сентября 1976 года в Ямбуку был направлен местный врач Нгои Мушола, который написал в отчете, что люди мрут от неизвестной болезни, и ни один из практикуемых методов лечения не дает результата. Это стало первым официальным описанием лихорадки Эбола. 30 сентября клиника в деревне закрылась. В надежде получить медицинскую помощь, заболевших начали отвозить в близлежащие деревни. В итоге вспышкой оказались охвачены 55 из 550 деревень, жители которых были проверены в ходе расследования (рис. 5) [4].
Эбола не щадила никого: сильные и слабые, молодые и старые, женщины, мужчины, дети — заражались все. Однако у вспышки в Ямбуку была одна особенность: наибольшая заболеваемость наблюдалась среди молодых женщин 15–29 лет. Это связывают с тем, что рассадником инфекции стала клиника: женщины (в том числе беременные) заражались через плохо продезинфицированные шприцы. Трагичность ситуации заключалась в том, что многие из них не нуждались в этих уколах — сестры практиковали инъекции витаминов в дородовом отделении.
Рисунок 5А. Посещение группой наблюдения одной из деревень в окрестностях Ямбуку (1976 год).
Рисунок 5Б. Для того, чтобы отследить распространение вируса, сотрудники команд наблюдения рисовали карты и отмечали на них каждую деревню, которую посетили.
Рисунок 5В. Забор крови у местных жителей и исследование образцов в лаборатории католической миссии (Ямбуку, 1976 год).
Рисунок 5Г. Один из сотрудников команды наблюдения Гвидо ван дер Гроен у своего гибкого настенного изолятора, Ямбуку (1976 год).
Когда это выяснилось, ВОЗ установила строгий карантин. Вспышку локализовали; последняя смерть была зафиксирована 5 ноября 1976 года [4], и целых 19 лет (вплоть до 1995 года) об Эболе, кроме одного смертельного случая в 1977 году, в Заире не слышали.
Расследование вспышки в Ямбуку привело ВОЗ в Южный Судан, где в ноябре 1976 года распространялась аналогичная болезнь (заразились 280 человек, 151 скончался). Судя по всему, первым заболевшим был один из кладовщиков хлопчатобумажной фабрики [1]. Сначала сотрудники ВОЗ предположили, что оба очага связаны между собой через миграцию или торговлю [4], однако позже выяснилось, что штаммы были разными, и, следовательно, очаги — тоже [3].
Нулевые пациенты некоторых из последующих вспышек Эболы
Рисунок 6А. Информационная кампания про опасность заражения лихорадкой Эбола в Конакри, Гвинея.
Рисунок 6Б. Медсестру из Шотландии Паулину Кафферкей, бывшую волонтером в Сьерра-Леоне, перевозят из Глазго на лечение в Лондон после того, как у нее обнаружили лихорадку Эбола.
История лихорадки Эбола — это история о том, как люди, презрев опасность, продолжают жить по старинке и не хотят менять свои привычки (рис. 6). Врачей это тоже касается — зачастую вирус распространялся именно через зараженных медработников.
От Эболы до ковида
Рисунок 7. История разработки вакцин против лихорадки Эбола [1], [9], [10].
иллюстрация автора статьи
Видео 1. Как работают векторные вакцины.
В конце декабря 2015 года российский Минздрав одобрил две вакцины против лихорадки Эбола Центра им. Гамалеи (обе формируют иммунитет к гликопротеину GP — поверхностному белку Ebolavirus, то есть несут ген, запускающий его синтез):
С клиническими исследованиями в отношении MERS связаны определенные трудности, так как со времени вспышки 2014 года (662 случая), этим вирусом заболевают не более 100–200 человек в год, поэтому набрать достаточное количество участников III фазы сложно.
Секрет фирмы — клинические исследования российских вакцин
Рисунок 8. Вероника Скворцова с российскими вакцинами против лихорадки Эбола (2016 год).
- головная боль;
- боль в месте введения;
- слабость и чувство усталости.
- по результатам анализа реакции вирусной нейтрализации, на 28 день после полного курса вакцинации у 93,1% добровольцев были обнаружены нейтрализующие антитела со средним титром 1:20.
- Стимуляцию клеточного иммунитета оценивали на основании выделения мононуклеарными клетками гамма-интерферона (позитивный результат был у всех добровольцев на 42 день исследования).
Получается, что у 84 человек 18–55 лет, проживающих в России, вакцина показала близкую к 100% эффективность (по крайней мере, в отношении стимуляции гуморального и клеточного иммунного ответа). Повторился ли этот впечатляющий результат во время испытаний в Гвинее, неизвестно.
От Zabdeno/Mvabea до Janssen (векторные вакцины от Johnson & Johnson)
Векторная вакцина Johnson & Johnson против лихорадки Эбола уже получила одобрение Европейского агентства по лекарственным средствам (ЕМА) для применения в ЕС и находится на рассмотрении ВОЗ. От противоковидной Janssen она отличается генетической начинкой, количеством доз и одним из векторов:
- Janssen — однодозовая вакцина на Ad26, несущая ген шиповидного белка коронавируса SARS-CoV-2;
- Zabdeno/Mvabea — двухдозовая вакцина на Ad26 (Ad26.ZEBOV) и модифицированном вакцинном вирусе оспы Анкара (MVA-BN-Filo) с геном, кодирующим поверхностный белок GP.
Клинические испытания Zabdeno/Mvabea проходили в Европе, ДРК, Танзании и Руанде. Во время вспышек лихорадки Эбола 2018–2020 годов в ДРК и Руанде ею привили более 50 000 человек. Согласно данным на 4 июня 2021 года, хотя бы одной дозой этой вакцины привиты 235 000 человек.
Единственная и неповторимая Ervebo от MSD (rVSV-ZEBOV)
Рекомбинантная векторная вакцина на основе вируса везикулярного стоматита Ervebo — самая успешная на сегодняшний день разработка, которую применяли во время эпидемии 2014–2016 годов в Африке (рис. 9). И создали ее отнюдь не в недрах MSD (Merck & Co., Inc.)! Первоначально над ней работали ученые из Агентства общественного здравоохранения Канады, дорабатывали — в небольшой компании NewLink Genetics, и только потом права перешли к американской MSD (Merck & Co., Inc.). Первые фазы клинических испытаний Ervebo на здоровых взрослых начались в 2014 году. Они проходили в ЕС, Кении, Габоне и США. Предварительные результаты III фазы в Гвинее показали, что вакцина высокоэффективна при стратегии кольцевой вакцинации [19].
При кольцевой вакцинации выявляют всех пациентов с лихорадкой Эбола и составляют круг их общения — членов семьи, родственников, соседей, коллег, друзей. Каждого человека из этого круга необходимо привить. На эффективность кольцевой вакцинаций влияет не только наличие достаточного количества вакцины — в Африке проблемы возникают на каждом шагу: отсутствие электричества, что приводит к необходимости использовать специальные холодильники; труднодоступность многих поселений; гражданская война в ДРК и др.
Рисунок 9A. Молодой жительнице провинции Гоме (ДРК) делают прививку от лихорадки Эбола.
Рисунок 9Б. Жители провинции Монровия (Либерия) празднуют признание Либерии свободной от лихорадки Эбола, 2015 год.
Благодарю врача-биофизика Кирилла Скрипкина за помощь в подготовке статьи.
Новость
Автор
Редакторы
Куратор рубрики — Антон Гопка, основатель компании Atem Capital.
Сейчас прошел уже месяц с официального заявления правительства ДРК о новых случаях заражения вирусом Эбола.
С начала вспышки лихорадки Эбола на 7 июня зафиксировано 59 случаев заболевания: 38 подтверждено лабораторными анализами, 14 — возможные случаи, 8 — предполагаемые (используется такая классификация, поскольку не у всех лабораторно подтвердили наличие вируса, но симптоматика заболевания совпадала с вирусным заражением. Например, некоторые скончались до объявления вспышки инфекции, и причина смерти на тот момент не была установлена. 27 заражений из 59 закончились смертью пациента. Среди инфицированных есть и работники здравоохранительной системы, двое из которых скончались от вируса. За обновлением отчетности можно следить на сайте ВОЗ, последний отчет пока датируется 5 июня.
Рисунок 1. Географическое распространение лихорадки Эбола в Демократической Республике Конго на 30 мая, по данным ВОЗ. Красным выделена доля лабораторно подверженных случаев, оранжевым — возможные, желтым — предполагаемые (см. текст).
Что надо знать о геморрагической лихорадке Эбола?
Рисунок 2. Вирус Эбола
Текущая ситуация в Демократической Республике Конго
«Последняя вспышка лихорадки Эбола в ДРК 2017 года произошла в очень отдаленном районе, что уменьшило риск распространения вируса, — сравнивает Джессика Илунга нынешние и предпоследние случаи инфицирования вирусом. — Медицинские работники в Ликати сделали все возможное, чтобы не заразиться самим.
«В большинстве случаев люди, которые не затронуты непосредственно, склонны недооценивать значимость и опасность вируса, — продолжает рассказывать Джессика Илунга „Биомолекуле“ о своих наблюдениях. — Несмотря на то, что наша страна борется с лихорадкой Эбола с 1976 года, подавляющая часть населения совсем не обязательно знает, как передается вирус и как лучше защитить себя от него. Работая на местах, я заметила, что многие остаются немного равнодушны и продолжают жить своей обычной жизнью.
Начало использования вакцин сильно повлияло на пострадавшие общины: это дало надежду, что никто из них больше не умрет от вируса Эбола.
Джессика Илунга
Спасительная вакцина
Что же это за вакцина, которая стала лучом надежды для населения, и разумно ли давать ее людям, ведь она еще официально не одобрена?
Рисунок 3. Вакцинация от вируса Эбола в ДРК
Наконец, rVSV-ZEBOV необходимо хранить при температуре между −60 и −80 °C. Вакцинации проводят не в крупных городах, а в отдаленных от центров поселках, до которых вакцину еще надо довезти. Более того, как сообщает BBC, электроснабжение в стране не очень надежно. Оба эти фактора затрудняют хранение препарата в надлежащих условиях.
Действительно экспериментальное лечение
Помимо вакцины от Merck идет речь и об использовании действительно экспериментальных препаратов. Nature посвятила отдельную статью обсуждению применения антител ZMapp (коллаборация Mapp Biopharmaceutical, LeafBio (США), Defyrus (Канада), правительства США и Агентства общественного здравоохранения Канады PHAC) и двух антивирусных препаратов: T-705 (Toyama Chemical, Япония) и GS-5734 (Gilead Sciences, США). Ни для одного из них не удалось доказать снижения риска смерти от лихорадки Эбола — но не потому, что препараты плохие или опасные. Причина в том, что во время исследований ученые не успели набрать нужного количества добровольцев — предыдущая эпидемия закончилась раньше.
В итоге, как заявила ВОЗ 6 июня, Этический комитет ДРК одобрил использование пяти экспериментальных препаратов в стране, среди которых Zmapp, GS-5734, mAb114 и REGN (Regeneron Pharmaceuticals). Пациенты должны будут подписать информированное согласие на их прием, а врачи будут тщательно контролировать все последствия применения лекарств.
«В ДРК, как и в других странах, существует ряд строгих правил по применению экспериментальных препаратов, — комментирует Джессика Илунга, пресс-секретарь Министерства здравоохранения страны. — У нас есть научный и этический комитеты, которые одобряют использование любых экспериментальных препаратов. Наши собственные конголезские эксперты были первыми, кто открыл вирус Эбола, и они постоянно работают над созданием новых инновационных методов борьбы с ним.
Победа?
Несомненно, с сегодняшней вспышкой лихорадки Эбола удается справляться гораздо успешнее, чем в предыдущие разы. Это отмечают все, включая Тедроса Аданома Гебрейсуса из ВОЗ. Даже диагностировать вирус новейшими методами сейчас можно за несколько часов, а не дней, как раньше [15].
«За последние дни число новых предполагаемых случаев резко сократилось, а это положительный знак, — делится с „Биомолекулой“ Джессика Илунга. — Международное сообщество быстро мобилизовало силы вокруг ДРК, чтобы помочь как можно быстрее сдержать вспышку. Всего за два дня правительству удалось собрать все средства, необходимые для финансирования плана реагирования на заражение вирусом Эбола.
Джессика также отметила, что экономика страны не пострадала от всплеска заболевания.
Хотелось бы верить, что, как в классических преданиях о борьбе, история закольцуется, и первая важная победа над вирусом Эбола случится в той же стране, в которой он и был обнаружен. Тем не менее нельзя считать, что теперь с подобными масштабными эпидемиями покончено.
Как пишет ВОЗ, нужно повышать эффективность мер борьбы с вирусом, вовлекать в борьбу все общество, улучшать отслеживание потенциальных контактов заразившихся и активно выявлять новые случаи геморрагической лихорадки. Также, чтобы не допустить дальнейшего распространения инфекции, необходима координация усилий стран в центральной Африке [16].
Обзор
Фотография жизнерадостного молотоголового крылана, потенциального переносчика вируса Эбола.
Автор
Редакторы
Партнер номинации — компания SkyGen: передовой дистрибьютор продукции для life science на российском рынке.
Генеральный партнер конкурса — международная инновационная биотехнологическая компания BIOCAD.
Рисунок 1. Информационный плакат о вирусе Эбола.
Геморрагическая лихорадка Эбола — острая вирусная болезнь с высокой заразностью, которая характеризуется развитием тромбогеморрагического синдрома. Он выражается в снижении числа лейкоцитов (белых кровяных тел, частично отвечающих за иммунитет) у больного и, как следствие, — в уменьшении сопротивляемости организма инфекции; а затем и в снижении количества тромбоцитов, что приводит к нарушению свертываемости крови и, нередко, нарушению целостности сосудистой стенки и кровоизлияниям.
Вирус Эболы (рис. 1, 2) вызывает тяжелое заболевание с острым течением, которое обладает близкой к абсолютной летальностью в отсутствие лечения и средней — порядка 60% от всех заболевших — для пациентов, получающих симптоматическое лечение [1]. Распространяясь через физиологические жидкости больных или умерших людей и животных, а также через загрязненные биологическим материалом предметы, болезнь быстро поражает членов одной семьи или деревни после проявления симптомов инфекции. Низкая плотность населения в Африке — один из немногих естественных барьеров для передачи болезни, но представьте только потенциальную активность этого потрясающего патогена в городских условиях развитых стран! Вирус также разносится естественными носителями, обитателями влажных тропических лесов — крыланами (рис. 3), очаровательными летучими мышами, употребляемыми местными жителями в пищу.
Рисунок 2. Схема структуры вируса Эбола с изображением вирусной РНК и относительным расположением участков, кодирующих его элементы.
Рисунок 3. Крылан молотоголовый, естественный носитель вируса Эболы.
На первом этапе, наступающем через 6–10 дней после контакта с зараженным материалом [2], заболевшие (рис. 4) испытывают симптомы, схожие с другими распространенными в тропических странах заболеваниями, такими как малярия, тифоидная лихорадка (брюшной тиф) и менингит. А именно, у больного наблюдаются повышенная утомляемость, слабость, лихорадка с повышением температуры свыше 38 о С и боли в теле. Спустя еще некоторое время проявляются симптомы обыкновенных кишечных инфекций — тошнота, боли в животе, рвота и диарея.
Рисунок 4. Две медсестры около кровати с больным лихорадкой Эбола. Позднее пациент скончался.
Настоящий ад для заболевших начинается примерно через неделю после проявления первых характерных симптомов. До этого момента, без возможности сделать ПЦР-тест, геморрагическую лихорадку Эбола невозможно обнаружить.
Q-ПЦР (или количественная полимеразная цепная реакция ) — метод молекулярной биологии, позволяющий создать копии определенного фрагмента ДНК из исходного образца, повысив его содержание в пробе на несколько порядков. Он применяется с целью увеличения количества РНК вирусных частиц в пробе и их последующего детектирования посредством взаимодействия с флуоресцентным красителем и регистрации излучения оптическими системами.
Через неделю после проявления первых симптомов лихорадки у больных начинается стадия обильных кровотечений. Вирус Эбола вызывает некоторое снижение свертываемости крови, что в условиях жизни африканских народов в естественном ареале распространения инфекции может провоцировать сильные кровотечения в желудочно-кишечном тракте из-за особенностей слизистых оболочек тонкого и толстого кишечника в десяти процентах случаев, а обильное кровотечение из прочих слизистых — практически в каждом втором. Это приводит к наличию крови в рвоте, кашле и стуле, что многократно повышает заразность заболевания [4].
Как же трактовать частоту появления кровоизлияний? С точки зрения чистой статистики, одна десятая численности — небольшое количество, однако это потенциальные три сотни человек при многотысячной вспышке, подобной той, что была последней в ДРК на текущий момент, которые могут истекать кровью на улице, загрязнять предметы зараженной кровью и разносить инфекцию по округе. Слоняясь в умирающих деревнях, они могут неумышленно распространить вирус на людей, остановившихся с целью помочь и облегчить страдания кажущегося раненным измученного африканца. Инкубационный период болезни вполне может позволить таким туристам покинуть очаг эпидемии.
Именно этот обзор привлек внимание и вызвал оправданное беспокойство нескольких групп эпидемиологов, в том числе американских, к опасности заболевания, возбудитель которого был быстро отнесен к первой группе патогенности.
Рисунок 5. Карта распространения вируса Эбола во время вспышки в 2013–2016 годах.
Текущая обстановка в регионах распространения заболевания остается напряженной: вспышка 2018–2019 годов окончилась при поддержке экспериментальных вакцин как на основе модифицированной ДНК, содержащей гены нуклеопротеинов и гликопротеинов вируса Эболы, так и посредством наиболее свежих на тот момент разработок — векторных вакцин на основе рекомбинантных вирусов .
Параллельно с этим больным оказывалась симптоматическая медицинская помощь в полевых госпиталях и предоставление гуманитарной помощи для находящихся на карантине пострадавших стран. К несчастью, испытания и лечение больных сопровождались вооруженными нападениями на госпитали из-за продолжающейся гражданской войны в ДРК, что неоднократно подрывало миссию медиков и поиск эффективного лечения заболевания и тестирования противовирусных препаратов [8].
Что же такое Инмазеб?
Данный трехкомпонентный препарат состоит из натуральных человеческих специфических антител, которые взаимодействует с гликопротеинами вируса Эбола и блокируют его внедрение в клетки человека, что способствует снижению скорости репликации вирусных частиц и уменьшает тяжесть течения заболевания [10]. В сочетании с имеющимися протоколами лечения болезни, вызываемой вирусом Эбола, это значительно увеличивает эффективность терапии.
Антитела — это крупные глобулярные белки плазмы крови, выделяемые плазматическими клетками иммунной системы и предназначенные для нейтрализации клеток патогенов (бактерий, грибов, многоклеточных паразитов) и вирусов, а также белковых ядов и некоторых других чужеродных веществ. Каждое антитело распознает уникальный элемент патогена, отсутствующий в самом организме, — антиген, а в пределах данного антигена — определенный его участок. Связываясь с антигенами на поверхности патогенов, антитела могут либо непосредственно нейтрализовать их, либо привлекать другие компоненты иммунной системы, чтобы уничтожить чужеродные клетки или вирусные частицы.
Для нейтрализации перечисленных выше патогенов организмом вырабатывается смесь антител, направленных на специфическое связывание с инородными веществами, однако в ряде случаев, а именно — при создании медицинских препаратов узкого спектра действия требуется выделить один компонент из настоящего сонма различных белков, продуцируемых клетками иммунной системы с весьма ограниченным сроком жизни.
Рисунок 6. Строение и типы антител с указанием структурно значимых участков.
О потенциально успешном применении моноклональных антител сообщалось во время ранних клинических препарата ZMapp для лечения лихорадки Эбола [16], и хотя его эффективность не была полностью подтверждена, именно усилия создателей данного лекарственного средства и несколько спасенных жизней показали один из возможных путей борьбы с данной инфекцией. Так начались поиски эффективного типа антител для подавления или ослабления вируса с целью облегчения течения болезни и ее лечения.
Впервые препарат REGN-EB3 был применен в качестве экспериментального лечения во время вспышки заирского эболавируса в 2018 году как на взрослых пациентах, так и на детях параллельно с проведением третьей части клинических испытаний препарата [17]. Согласно данным предварительных исследований, рекомендуемая дозировка для каждого компонента препарата составила 50 мг/кг, однако по завершении вспышки и сбора данных рекомендуемая дозировка была поднята до 100 мг/кг. Препарат разводят перед применением и однократно вводят пациенту внутривенно [18].
Научная сторона исследований
Препарат REGN-EB3, состоящий из антител атолтивимаб (REGN3470), мафтивимаб (REGN3479) и одесивимаб (REGN3471), показал высокое сродство к гликопротеинам вируса Эболы как in silico — при моделировании его активности путем молекулярного докинга, — так и in vivo — при испытании на животных и на людях. Данные электронной микроскопии показали, что при одновременном применении трех типов антител, их связывание с гликопротеином происходит на различных участках, что полностью изменяет свойства белка [18].
Антитела группы атолтивимабов и мафтивимабов успешно нейтрализовали псевдовирусные частицы (клетки, снабженные гликопротеинами вируса Эболы) при сравнительно небольших концентрациях в крови, однако применение одного одесивимаба имело несколько меньший эффект, несмотря на его наибольшее сродство к белковой структуре антигена. Одновременное применение препарата, содержащего все три группы антител, показало полную защиту подопытных животных от летального исхода на пятый, восьмой и одиннадцатый день течения болезни в сравнении с контрольной группой, которой препарат не вводили [18], [19]. Последовательное изучение влияния дозировок препарата на эффективность лечения показало, что минимальная эффективная доза в 100 мг/кг является наименьшей для лучшего контроля за симптомами инфекции [19].
В ходе клинических испытаний препарата, проведенных во время вспышки 2018–2019 годов в ДРК, было обнаружено снижение средней летальности с 50 до 27% и уменьшение общей вирулентности патогена в ходе мутаций в естественной среде обитания, что, несомненно, показывает эффективность препарата в лечении заболевания, однако все еще предполагает комбинированную терапию для достижения наилучшего результата с минимальным количеством летальных исходов.
Обнаруженные во время клинических испытаний побочные эффекты от применения препарата REGN-EB3 включали в себя лихорадку, озноб, тахикардию, учащенное дыхание и другие симптомы (рис. 6), характерные для геморрагической лихорадки Эбола средней тяжести. Полное описание свойств и особенностей представлено на странице 177 опубликованного отчета [9].
Дальнейшие планы
Согласно данным Национальной библиотеки медицины США, протокол клинических испытаний NCT03576690 был одобрен к проведению 14 октября 2020 года, и по настоящее время проводится проверка препарата для лечения болезни, вызываемой заирским эболавирусом, в рамках расширенных клинических испытаний. К исследованиям допускаются люди всех возрастов и полов, которые имеют положительный результат ПЦР-теста и не обладают противопоказаниями к применению представленного протокола лечения геморрагической лихорадки Эбола. Также стоит отметить разрешение от Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США на включение в перечень допущенных до тестирования субъектов беременных женщин, инфицированных вирусом Эбола.
Несмотря на наличие вакцины от болезни, вызываемой вирусом Эбола у многих стран мира, считается, что ей необходимы дополнительные клинические испытания на людях. Параллельно с этим проводятся расширенные клинические исследования препарата моноклональных антител для терапии больных людей. Всё вместе это отражает стремление ученых к созданию не только средств для предотвращения поражения людей этим смертельно опасным вирусом, но и способов лечения для лиц в зоне риска, а именно — жителей Западной Африки, находящихся далеко от пунктов медицинской помощи. Создание единого комплекса мер по противодействию лихорадке Эбола может стать одним из ключей, необходимых жителям африканских республик для дальнейшего развития в неблагоприятных условиях жизни.
Шестой месяц на западе африканского континента свирепствует эпидемия лихорадки Эбола. Что представляет собой эта болезнь, какие научные наработки были сделаны в изучении заболевания и в методах борьбы с ним, каков вклад российских ученых в исследования филовирусов и почему сейчас отечественные изыскания в этой области переживают не лучшие времена, рассказывает доктор биологических наук, профессор-вирусолог Александр Чепурнов.
От города Марбург до реки Эбола
Фото: Dr. Erskine Palmer, Russell Regnery, Dr. Erskine Palmer / CDC
В 1976 году одновременно в Судане и Республике Конго (тогда — Заир) произошли крупные вспышки неизвестного заболевания. Почти все заболевшие погибли. Исследование позволило выделить вирус, морфологически похожий на вирус Марбург. Выделенный возбудитель этой инфекции получил название вируса Эбола по названию небольшой реки в Заире, недалеко от деревни Ямбуку, где была отмечена эпидемия. Вспышки в Судане и Заире, несмотря на относительную близость территорий, отличались по уровню летальности.
Фото: личный архив Александра Чепурнова
В эпидемию в Судане было вовлечено 284 человека, из них умерло 151 (53 процента), в Заире заболело 318, а умерло 280 (88 процентов). Отличия в уровне летальности и в некоторых других биологических свойствах позволило выделить два подвида: Эбола-Судан и Эбола-Заир.
Болезнь распространялась в значительной степени внутригоспитально, так как вирус Эбола передается людям при тесном контакте с кровью, выделениями и другими жидкостями организма больных людей и животных. Одна из вспышек в Габоне началась с того, что охотники подстрелили и употребили в пищу больного гамадрила. Затем заболели их родственники и односельчане, ухаживавшие за заболевшими охотниками, а также люди, участвовавшие в погребении. В Африке документально подтверждены случаи инфицирования людей в результате обращения с мертвыми или больными животными: шимпанзе, гориллами, плотоядными летучими мышами, обезьянами, лесными антилопами и дикобразами. Затем вирус Эбола распространяется в сообществах людей путем передачи от человека к человеку при тесном контакте (через нарушения кожного покрова или слизистую оболочку) с органами, кровью, выделениями или другими жидкостями организма инфицированных людей, а также при косвенном контакте со средами, загрязненными такими жидкостями. Врачи и медсестры, в том числе из европейских стран и США, работающие Африке, неоднократно погибали, заражаясь от больных.
Фото: Vincent Jannink / AFP
Позднее в Африке было выявлено еще два подвида вируса Эбола: Бундибуджи (летальность — 51 процент) и Тай Форест, ранее именовавшийся Кот-д'Ивуар (единственный заболевший выжил). Подробнее перечень эпидемий Эбола можно посмотреть на ресурсе Координационного центра по инфекционным заболеваниям США. Правда, в таблице отсутствуют случаи лабораторных заражений в Гамбурге, Форт-Детрике, Сергиевом Посаде и Новосибирске.
И наконец, в 2002 году от летучих мышей в пещерах Испании был выделен эболаподобный вирус, названый позднее Лловиу. Он, так же как и Эбола Рестон, не показал случаев заражения человека. Таким образом, всего известно шесть подвидов вируса Эбола, из которых наиболее вирулентным (летальность до 90 процентов) является Эбола-Заир, виновник сегодняшней эпидемии в странах Западной Африки.
Механизмы Эбола
Механизм патогенности вируса Эбола, по-видимому, многоплановый и, несмотря на значительные исследования, не совсем понятен. Однако установлено, что он имеет несколько способов подавления иммунной защиты. Поверхностный белок вируса обладает способностью подавлять размножение лимфоцитов. Еще два структурных белка этого вируса с молекулярным весом 24 и 35 килодальтонов обладают способностью подавлять выработку организмом собственного интерферона и реагировать на введение такового. Уже в первые часы после заражения блокируется система комплемента. Кроме того, первичной мишенью вируса являются моноциты/макрофаги. Заразив клетки, призванные защищать организм, вирус распространяется в них током крови по всему организму, генерализуя инфекцию. Далее инфекция развивается либо в сторону коагуляционных нарушений, давая геморрагическую картину, либо в сторону полиорганной недостаточности в результате массивного поражения жизненно важных органов.
Нынешняя эпидемия началась в феврале 2014 года в Гвинее и далее распространилась в Либерию, Сьерра-Леоне, Мали. Сейчас стало известно о завозе вируса в Нигерию. Число жертв вспышки лихорадки Эбола в Западной Африке уже превысило тысячу человек, еще около двух тысяч заразились опасным заболеванием.
В столице Либерии — городе Монровия — безжизненное тело человека, которого местные жители считают инфицированным вирусом Эбола
Фото: Abbas Dulleh / AP
Важной особенностью данной вспышки представляется заболевание и смерть квалифицированного медицинского персонала, строго соблюдающего правила биологической защиты при работе и с пациентами, и с взятыми от них для анализов жидкостями. Это подталкивает к подозрению о возможности аэрозольной передачи инфекции. В предыдущих вспышках неоднократно отмечалось отсутствие оснований для предположений о воздушно-капельной передаче. Однако лабораторные эксперименты показывают высокую способность вируса Эбола к аэрозольному заражению: об этом можно подробнее узнать здесь и здесь. Теперь, по-видимому, необходимо позаботиться о более надежных средствах защиты органов дыхания.
Борьба с вирусом Эбола
В СССР препарат изготовлялся небольшими партиями в Новосибирске (козий) и в Сергиевом Посаде (лошадиный). Во время вспышки 1995 года партия из ста ампул лошадиного иммуноглобулина передавалась Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Серьезным недостатком препарата является реакция пациентов на чужеродный белок, каковым является для человека лошадиный или козий иммуноглобулин. Тем не менее он многократно использовался в случае лабораторных инцидентов и предотвращал развитие болезни.
Микробиолог Синтия Голдсмит, сотрудница лаборатории Центра по контролю и профилактике заболеваний, с помощью просвечивающего электронного микроскопа воспроизвела ультраструктурную морфологию вируса Эбола
Изображение: Cynthia Goldsmith / CDC / Reuters
Самые печальные открытия Первооткрыватели ВИЧ и папилломавируса удостоились Нобелевской премии по физиологии и медицине
Следующим перспективным методом является использование малых интерферирующих РНК (siRNA). Малые интерферирующие РНК представляют собой короткие (как правило, длиной 21 нуклеотид) двухцепочечные РНК. Они могут быть искусственно введены в клетки для выключения определенного гена. Данное свойство делает короткие интерферирующие РНК удобным инструментом для исследования функций генов и изучения мишеней лекарственных средств. Но в нашем случае важнее, что уже выявлены последовательности малых интерферирующих РНК, способных блокировать экспрессию генов, необходимых для проникновения вируса Эбола в клетку или других этапов взаимодействия вирус-клетка. Этот метод активно развивают в США, где в настоящее время проходят доклинические испытания перспективных препаратов.
Современная диагностика вируса Эбола была хорошо разработана еще в 1990-е годы. В середине 2000-х была создана экспресс-тест система для безаппаратурной диагностики антигена и антител Эбола. Процедура занимает 5—10 минут и не требует никакого оборудования. Коммерчески набор не производился из-за отсутствия спроса, но необходимые компоненты доступны.
Эбола в России
В 1944 году после освобождения Крыма советскими войсками, часть солдат была привлечена к сельхоз работам, в частности уборке сена. Среди них возникло острое инфекционное заболевание, часто со смертельными исходами. В 1945 году Михаил Петрович Чумаков выделил возбудитель. Это был вирус, а вызываемая им болезнь получила название крымской геморрагической лихорадки. Позднее этот же возбудитель был выделен зарубежными исследователями во время эпидемии в Африке, в Республике Конго, и через несколько лет установлена их идентичность. Теперь болезнь носит название геморрагической лихорадки Крым-Конго.
В России и Советском Союзе наука об особо опасных инфекциях была хорошо развита. Это исторически вызвано наличием на территории еще Российской империи большого количества природных очагов чумы, туляремии, сибирской язвы. Созданная в советское время система противочумных институтов обеспечивала не только эпидемиологический контроль очагов по всей стране, но и развитие науки и средств профилактики на передовом для того времени уровне. В 1974 году было принято решение усилить внимание к развитию молекулярной биологии, и уже к концу 1980-х годов в стране появилось несколько очень сильных НИИ с достойным уровнем науки.
Фото: личный архив Александра Чепурнова
Читайте также: