Кожные проявления при инфекционном мононуклеозе

Обновлено: 19.04.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Инфекционный мононуклеоз: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Инфекционный мононуклеоз – заболевание вирусной природы, при котором развивается лихорадка, увеличиваются печень и селезенка, лимфатические узлы, поражаются гортань, глотка. В крови регистрируются свойственные только этой патологии изменения (появление атипичных мононуклеаров, лимфоцитоз). В ряде случаев инфекционный мононуклеоз имеет хроническое течение, при некоторых состояниях клиническая картина стерта, что существенно затрудняет диагностику и постановку верного диагноза.

Причины появления инфекционного мононуклеоза

Заболевание вызывают вирусы семейства герпесвирусов, самым частым возбудителем считается вирус Эпштейна–Барр (ВЭБ, или вирус герпеса человека 4-го типа). Большинство людей переносят его в стертой клинической форме в детстве и юношестве, что подтверждается анализами крови на содержание иммуноглобулинов, которые вырабатываются в ответ на попадание вирусов в организм человека: по статистике у 9 из 10 взрослых положительные анализы крови на ДНК этого вируса.

Пути передачи вируса, вызывающего инфекционный мононуклеоз:

Воздушно-капельный.
Контактно-бытовой (в том числе половой).
Парентеральный – во время переливания крови, пересадки органов и тканей в течение 6 предшествующих заболеванию месяцев.

К предрасполагающим факторам развития болезни относятся такие состояния, как снижение иммунитета, длительно текущие заболевания или обострение хронических патологий, неблагоприятная психоэмоциональная и экологическая обстановка.

Классификация заболевания

Единой общепринятой классификации инфекционного мононуклеоза нет. Для удобства формулировки диагноза используются следующие разделения патологии на группы:

По возбудителю:

Вирус Эпштейна–Барр (ВЭБ).
Цитомегаловирус.
Вирус герпеса 6-го и 7-го типов (HV6, HV7).
Аденовирус.
Вирус иммунодефицита.
Toxoplasma gondii (токсоплазма).

Типичный – свойственная мононуклеозу клиническая картина и патогномоничные (характерные только для этого заболевания) изменения в анализах крови.
Атипичный – стертая клиника, бессимптомное течение.

Острый инфекционный мононуклеоз – проявления заболевания регистрируются в течение не более 3 месяцев.
Затяжное течение (3–6 месяцев).
Рецидивирующее течение – симптомы патологии возникают вновь через 1 месяц и менее после перенесенного заболевания.
Хроническое – симптомы беспокоят более 6 месяцев.

Симптомы инфекционного мононуклеоза

Диагностика инфекционного мононуклеоза

Врач в первую очередь собирает анамнез и проводит визуальный осмотр пациента. При осмотре обращают на себя внимание увеличенные группы лимфатических узлов (в тяжелых случаях не только шейной группы, но даже внутренние лимфатические узлы), гиперемия (краснота) зева, увеличение селезенки и печени, которое врач выявляет при пальпации и перкуссии живота.

Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исследования Клинический анализ крови: общий анализ, лейкоформула, СОЭ См. также: Общий анализ – см. тест № 5, Лейкоцит.

Пациентка жаловалась на боль в горле, заложенность носа, сильную потливость, слабость, тяжесть в правом подреберье, высокую температуру, сыпь на груди, увеличенные лимфоузлы на шее.

Анамнез

Пациентка заболела 4 дня назад, когда отметила днём резкий подъём температуры до 39 °C, затем присоединилась слабость, головная боль, небольшое першение в горле. Девушка расценила состояние как начало обычного ОРВИ. Стала принимать ибупрофен, температура снижалась на пару часов и повышалась снова.

На следующий день боль в горле усилилась появились налёты, температура была 38,5 °C. Пациентка вызвала врача на дом. После осмотра поставлен диагноз "лакунарная ангина", взят мазок на BL (возбудителя дифтерии). Назначено лечение:

полоскание зева раствором фурацилина; ; ;
ибупрофен.

На фоне данного лечения состояние не улучшалось, нарастали симптомы интоксикации, на приёме терапевт направил пациентку на общий анализ крови с пометкой "cito" (т. е. срочно) и на приём к инфекционисту.

Девушка учится на 3 курсе Рязанского государственного радиотехнического университета, вредные привычки отрицает, живёт в нормальных условиях с родителями и младшей сестрой.

Обследование

При физикальном осмотре: кожные покровы влажные, с мелкоточечной сыпью на груди. По ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы пальпируются два увеличенных лимфоузла диаметром 4 х 4 см, лимфоузлы мягкие, неспаянные с кожей, болезненные. При осмотре зева: миндалины отёчные, гиперемированные, рыхлые, увеличены, виден белый налёт в лакунах.

Дыхание в лёгких везикулярное (хрипов нет), частота дыхательных движений 22 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, частота сердечных сокращений 96 ударов в минуту, артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 2 см из под края рёберной дуги, край мягкий эластичный. Стул и диурез (объём мочи) в норме.

В анализе крови моноцитоз (увеличение числа моноцитов в крови) и лимфоцитоз (увеличение числа лимфоцитов в крови):

лейкоциты — 18,9 x 10^9/л;
СОЭ — 30 мм/ч;
эритроциты — 3,9 х 10^12/л;
гемоглобин — 128 г/л.

Инфекционистом пациентка была направлена на анализы: биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин общий, прямой, непрямой, глюкоза, холестерин, щелочная фосфатаза), ВИЧ, RW (сифилис), гепатиты В и С, антитела к вирусу Эпштейна — Барр (ВЭБ).

гепатиты В и С, ВИЧ, RW — отрицательно;
обнаружены антитела IgM (иммуноглобулин М) к вирусу Эпштейна — Барр.

АЛТ — 425 ЕД/л;
АСТ — 308 ЕД/л;
билирубин общий — 26 мкмоль/л;
непрямой — 6 мкмоль/л;
прямой — 20 мкмоль/л;
щелочная фосфатаза — 280 Ед/л;
глюкоза — 5,4 ммоль/л;
холестерин 4,2 — ммоль/л.

Диагноз

Лечение

Полупостельный режим.
Обильное питьё.
Диета № 5 (рекомендована для людей с заболеваниями печени и желчного пузыря). — по 2 таблетке 3 раза в день в течение 10 дней. 500 мг — по 1 таблетке 2 раза в день в течение 10 дней 400 мг — по 1 таблетке 2 раза в день в течение 10 дней. — по 1 таблетке 4 раза в день рассасывать.
Ибупрофен 400 мг — при температуре выше 38,5 °C.
Полоскание зева раствором фурацилина.

На фоне лечения улучшилось общее самочувствие, нормализовалась температура тела, исчезли воспалительные изменения в горле, уменьшились лимфоузлы. Общий анализ крови практически нормализовался, оставались повышены моноциты, биохимический анализ крови нормализовался в течение двух месяцев.

Лечение длилось 21 день, закончилось выздоровлением. Далее пациентка в течение года находилась на диспансерном наблюдении.

Заключение

Данный клинический случай показывает типичное течение инфекционного мононуклеоза, вызванного ВЭБ. Этим заболеванием часто болеют молодые люди — студенты, которые постоянно контактируют с большим количеством людей, часто испытывают стресс и не имеют строгого режима дня и питания.

Коварный инфекционный мононуклеоз: разберемся, чем он опасен и как его обнаружить

Сейчас все чаще можно услышать сложное и несколько пугающее название болезни — инфекционный мононуклеоз (ИМ). Но даже если это название для вас ново, вероятность, что вы или ваш ребенок уже столкнулись с его возбудителем, достаточно велика. При том, что распространенность этой болезни весьма широка, она не всегда диагностируется правильно. Это связано с тем, что проявляться мононуклеоз может по-разному — как у детей, так и у взрослых. Он способен умело маскироваться и имеет тенденцию к хронитизации. Неудивительно, что мононуклеоз считается крайне коварным явлением.

Давайте разберемся с его причинами, симптомами и, что особенно важно, с его диагностикой!

Что вызывает мононуклеоз?

Мононуклеоз у детей: симптомы и течение

Чаще всего первые проявления инфекционного мононуклеоза возникают у детей раннего возраста и впоследствии у подростков в пубертатном периоде. В любом случае для детского возраста характерно острое начало инфекции.

Какие симптомы в этом случае можно заметить?

В целом острая фаза инфекционного мононуклеоза длится около двух-трех недель. Как и другие разновидности герпес-вирусов, вирус Эпштейна — Барр склонен к сохранению в организме в латентном состоянии на всю жизнь.

Проявления инфекционного мононуклеоза у взрослых

Каковы проявления инфекционного мононуклеоза у взрослых?

Чем хуже обстоят дела с иммунитетом, тем чаще и мощнее будут рецидивы инфекции.

Скрытые опасности вируса Эпштейна — Барр

Ученые выявили тесную связь вируса Эпштейна — Барр с развитием некоторых видов новообразований (назофарингеальной карциономы) и болезней крови (лимфомы Бёркитта). Своевременное лечение обострений инфекционного мононуклеоза может снизить риск подобных осложнений.

Зачем нужна проверка на вирус Эпштейна — Барр?

Частые ангины, признаки ухудшения работы печени и другие перечисленные выше проявления встречаются при многих заболеваниях, что вызывает трудности в постановке диагноза на основе клинических проявлений. Возможности современных лабораторных исследований позволяют быстро прояснить ситуацию и сделать дифференциальную диагностику намного проще и точней.

Заболевания, под которые может маскироваться инфекция, вызванная вирусом Эпштейна — Барр:

Лабораторные тесты — это единственный и надежный способ обеспечить такую реализацию диагностики инфекционного мононуклеоза, результат который будет точным и информативным.

Лабораторная диагностика инфекционного мононуклеоза

Существует три главных критерия для лабораторного подтверждения диагноза:

Первые два пункта оцениваются с помощью развернутого общего анализа крови с лейкоцитарной формулой. Такой анализ позволяет установить процентное соотношение разных видов белых кровяных телец, выявить мононуклеары — измененные на фоне активности вируса Эпштейна — Барр белые кровяные клетки.

Серологический тест включает определение иммуноглобулинов класса М и G к нескольким видам вирусных антигенов (в том числе к капсидному, раннему и ядерному антигену) и позволяет сделать вывод о давности заражения, переходе инфекции в хроническую форму и ее реактивации (новом обострении).

Существует еще один метод диагностики инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна — Барр, — метод полимеразной циклической реакции (ПЦР). Данный метод молекулярной биологии, основанный на выявлении ДНК возбудителей инфекции, является сегодня одним из самых точных и чувствительных методов диагностики инфекционных заболеваний. ПЦР позволяет определять не только наличие инфекции, признаки ее реактивации, но вирусную нагрузку, то есть количественное присутствие вирусной ДНК в крови. Применение метода ПЦР в настоящее время можно считать лучшим вариантом для выявления первичной инфекции ВЭБ у детей раннего возраста, а также у лиц с иммунодефицитными состояниями, когда серодиагностика малоэффективна.

Диагностика инфекционного мононуклеоза в LAB4U

В сухом остатке:

Для первичной диагностики вируса Эпштейна — Барр у детей раннего возраста (до 3-х лет) применяется метод ПЦР-диагностики. Это исследование и ряд других, которые могут потребоваться при комплексном обследовании при наличии инфекционного мононуклеоза, можно всегда найти в каталоге онлайн-лаборатории LAB4U.

О.И. Демина (1), Л.Н. Мазанкова (1), Т.А. Чеботарева (1), С.А. Кузнецова (2, 3), О.С. Федянина (3, 2), Д.С. Тихомиров (4), И.М. Хегай (6), Т.А. Туполева (4), А.В. Тебеньков (5)
1) Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва, Россия; 2) Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева, Москва, Россия; 3) Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии Российской академии наук, Москва, Россия; 4) Национальный медицинский исследовательский центр гематологии, Москва, Россия; 5) Детская городская клиническая больница № 9 им. Г.Н. Сперанского ДЗ г. Москвы, Москва, Россия; 6) Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

По современным представлениям, инфекционный мононуклеоз (ИМ) является полиэтиологическим заболеванием. В настоящее время доказано, что наряду с вирусом Эпштейна–Барр (ВЭБ) этиологически значимыми возбудителями мононуклеоза являются другие вирусы семейства Herpesviridae, причем ИМ может быть обусловлен одним из вирусов или их сочетаниями в различных фазах инфекционного процесса. Экзантему на фоне ВГЧ-6-инфекции связывают с развитием неспецифического васкулита, обусловленного повреждающим действием иммунных факторов на стенку сосуда и эндотелиотропностью вируса, который может проявляться в виде пятнистой, пятнисто-папулезной или геморрагической сыпи. В представленном клиническом случае уровень вирусной нагрузки и влияние факторов риска развития токсидермии, но не иммунологические нарушения коррелируют со степенью выраженности и характером кожных проявлений.

Введение

По современным представлениям, инфекционный мононуклеоз (ИМ) является полиэтиологическим заболеванием. Синдромокомплекс включает лихорадку, тонзиллит, лимфаденопатию, гепатоспленомегалию, характерные изменения в гемограмме в виде появления атипичных мононуклеаров.

В XX в. ИМ рассматривался как заболевание, ассоциированное с вирусом Эпштейна–Барр (ВЭБ), однако уже долгое время его исключительная роль в этиологии данного заболевания пересмотрена. В настоящее время доказано, что наряду с ВЭБ этио-логически значимыми возбудителями мононуклеоза являются другие вирусы семейства Herpesviridae, причем ИМ может быть обусловлен одним из вирусов или их сочетаниями в различных фазах инфекционного процесса [1–3].

Вирус герпеса человека 6-го типа (ВГЧ-6) подсемейства β-герпесвирусов рода Roseolovirus считается общим названием для двух разных таксономических единиц: ВГЧ-6А и ВГЧ-6В [2, 4]. Об открытии нового вируса было сообщено в 1986 г. в журнале Science. ВГЧ-6 обладает пантропностью и может поражать головной мозг, миндалины, слюнные железы, почки, печень, лимфатические узлы, моноциты/макрофаги и клетки эндотелия [2].

Активная инфекция может вызывать внезапную экзантему, судороги с фебрильной провокацией, гистиоцитарный некротический лимфаденит, энцефалит и другие заболевания центральной нервной системы. ИМ также является одним из клинических проявлений данной инфекции, развивающихся чаще у подростков и взрослых.

В ранних описаниях ИМ, ассоциированный с ВГЧ-6, является неотличимым от заболевания, вызванного ВЭБ [4], однако в работах указывается на более редкое наличие ангины, увеличение печени и селезенки. Лихорадка менее продолжительная, интоксикация и лимфаденопатия выражены умеренно, сыпь отмечается у трети больных. Из лабораторных особенностей: умеренный лейкоцитоз, лимфомоноцитоз, возможна тромбоцитопения на 2-й неделе болезни, уровни трансаминаз повышаются незначительно. Атипичные мононуклеары появляются на 1–2-й неделе от начала заболевания, их уровень невысокий или они могут отсутствовать [4–6].

Экзантему на фоне ВГЧ-6-инфекции связывают с развитием неспецифического васкулита, который может проявляться в виде пятнистой, пятнисто-папулезной или геморрагической сыпи [7]. Морфологической основой сыпи, обнаруживаемой при биопсийном исследовании, является вакуолярная дегенерация базального слоя эпидермиса с редкими лимфоидными клетками и выраженная инфильтрация лимфоидных клеток, окружающих капилляры в дерме [8, 9].

ВГЧ-6 тропен к кардиомиоцитам, к эндотелию сосудов, что сопровождается хронической воспалительной реакцией в стенке сосуда, и в результате может проявляться тромботической микроангиопатией, артериитами крупных и мелких сосудов, молниеносным миокардитом [10, 11]. Репликация, полный цикл которой проходит приблизительно за 3 дня, значительно влияет на клетки хозяина, как на их морфологию, так и на функцию за счет апоптоза или некроза, возникающего в результате вирус-продуктивного процесса, а также за счет регулирования и изменения функций пораженных клеток [2]. В литературе есть упоминания о связи между выраженностью репликативной активности вируса и степенью поражений органов-мишеней, однако данные не систематизированы [10].

Далее приведен клинический случай ИМ, демонстрирующий особенность синдрома экзантемы на фоне высокой репликативной активности ВГЧ-6.

Клинический случай

Из анамнеза болезни известно, что у ребенка заболевание развилось остро, когда появились катаральные явления; осмотрен ЛОР-врачом, диагностирован экссудативный отит, по поводу которого он получал амоксициллин+клавулановая кислота (Аугментин) перорально в течение 6 дней. Во время всего периода лечения отмечался стойкий субфебрилитет. На 6-й день антибактериальной терапии появилась пятнистая сыпь в области лица с распространением по телу в течение следующего дня с отсутствием эффекта от однократного внутримышечного введения преднизолона.

При поступлении в стационар состояние ребенка средней степени тяжести, вялый, температура тела – 36,6°С. Отмечается одутловатость лица. На коже лица, туловища, конечностей распространенная умеренно отечная пятнистая сыпь неправильной формы, сливающаяся местами в обширные очаги, с экссудативным компонентом (лицо, туловище, верхние конечности), в области нижних конечностей необильные высыпания (рис. 1).

Умеренная гиперемия зева, гипертрофия миндалин I степени, налетов нет. Генерализованная лимфаденопатия.

В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Хрипов нет. Частота дыхания – 21 в минуту. Тоны сердца громкие, ритмичные, частота сердечных сокращений (ЧСС) – 88 в минуту. Живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул жидкий однократно, с примесью зелени. Диурез сохранен.

Основные лабораторные данные представлены в таблице.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) крови: DNA-HHV 6–89 тыс. копий геном-эквивалент (коп)/105 клеток, DNA-CMV – отрицательно, DNA-EBV – отрицательно.

Иммуноферментный анализ крови: иммуноглобулин-М (IgM)-CMV, IgG-CMV, IgM-VCA-EBV, IgG-EA-EBV, IgG-EBNA1-EBV, IgG-HHV-6 – отрицательно.

Электрокардиография: синусовая брадиаритмия (ЧСС – 50–70 в минуту). Вертикальное положение электрической оси сердца.

По данным ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости: перегиб желчного пузыря, диффузные изменения поджелудочной железы.

Анализ крови при помощи клеточного биочипа позволил определить процент и морфологию лейкоцитов, несущих на поверхности разные CD-антигены. Метод клеточного биочипа применяется для оценки иммунного статуса с 2013 г. [12, 13]. Число клеток, связавшихся с анти-CDx в процентах от числа клеток, связавшихся с анти-CD45RA (CD45RA+): 77% CD2+, 40% CD3+, 45% CD4+, 83% CD5+, 39% CD7+, 22% CD8+, 2% CD14+, 31% CD19+, 28% CD20+, 24% CD22+, 9% CD64+, 40% HLA-DR+, иммунорегуляторный индекс (CD4+/CD8+) – 2, атипичные мононуклеары СD45RA+ составили 10%, cреди клеток CD8+ было найдено 8% атипичных мононуклеаров (что составляет 2% от CD45RA+) и cреди клеток CD19+ 9% атипичных мононуклеаров (3% от CD45RA+) (рис. 2А, Б). Cреди В-лимфоцитов встречались активированные плазматизированные лимфоциты (7%) (рис. 2В).

Заключение: соотношение иммунокомпетентных клеток не отличается от нормы, повышение числа HLA-DR+клеток адекватно текущей вирусной инфекции, активирован Т-цитоксический клеточный и гуморальный иммунитет, косвенные признаки активной выработки антител.

В отделении проводили следующую терапию: инфузионная терапия солевыми растворами с пентоксифиллином № 6, преднизолон 2 мг/кг/сут в/в в составе инфузии № 4 с постепенным снижением дозировки, клемастин в/в струйно по 1,0 мл 2 раза в сутки № 6, Энтеросгель по 15 мл 3 раза в сутки перорально, Бифиформ по 1 капсуле 3 раза в сутки.

Таким образом, у ребенка верифицирована ВГЧ-6-инфекция высокого уровня репликативной активности, вирусная нагрузка составляла в крови 89 тыс. (коп)/105 клеток. Особенность кожных проявлений, возникших на 6-е сутки от начала терапии, вероятнее всего, обусловила сочетание нескольких факторов, а именно указанной вирусной нагрузки (значимо высокой по сравнению с наиболее часто регистрируемой у детей с сыпью на фоне ИМ, по собственным наблюдениям, число копий ДНК ВГЧ-6 составляет ≤500 (коп)/105 клеток), особенностью реактивности ребенка, в анамнезе у которого лекарственная аллергия на различные группы препаратов, лекарственной терапии, включавшей в дебюте заболевания антибиотик аминопенициллинового ряда. Истинно аллергический генез сыпи, по-видимому, не следует брать во внимание в связи с отсутствием положительной динамики после введения глюкокортикоидов. Исследование концентрации общих IgE у ребенка не проводилось.

Динамика заболевания в отделении положительная: лихорадка купировалась в 1-е сутки пребывания в стационаре, на 4-е сутки от начала терапии сыпь со значительным уменьшением, к моменту выписки отмечаются угасающие элементы сыпи, стул нормализовался.

При выписке рекомендован прием ацикловира по 200 мг 5 раз в сутки, курс – 7 дней; Бифиформ 1 капсула 3 раза в сутки, курс – 10 дней; Лактофильтрум 1 таблетка 3 раза в сутки, курс – 5 дней.

В представленном клиническом случае ИМ ассоциирован с первичной острой ВГЧ-6-инфекцией, что подтверждается изменениями в клеточном иммунитете на фоне отсутствия специфических IgG к данному вирусу, диагностическим уровнем ДНК-емии ВГЧ-6 при ПЦР-исследовании. Примененный комплекс лабораторных диагностических методов, а именно ПЦР и твердофазного иммуноферментного анализа сыворотки крови, позволил верифицировать этиологический диагноз в оптимальные сроки. Развитие ИМ у ребенка школьного возраста из полиморфного клинического разнообразия данной герпесвирусной инфекции соответствует литературным данным [14]. Вместе с тем наш собственный опыт свидетельствует о том, что доля школьников и подростков составляет 9% в возрастной структуре ИМ, ассоциированного с моноинфекцией ВГЧ-6, которая в свою очередь является наиболее редкой среди всех этиологических причин ИМ – не более 9% случаев заболевания у детей.

Развитие токсидермического синдрома не является патогномоничным клиническим проявлением ВГЧ-инфекции. Тем не менее его развитие часто ассоциировано с инфекционными заболеваниями вирусной этиологии. Среди причин следует рассматривать вирусиндуцированный иммунный ответ, при котором может отмечаться повреждающее воздействие иммунных факторов на стенку сосуда. Кроме этого эндотелиотропность ВГЧ-6 приводит к манифестации экзантемы – roseola infantum, exanthema subitum (рис. 3).

Как видно на рис. 3, экзантема при этих клинических формах не носит отечного сливного характера. Это позволило нам трактовать особенность кожного синдрома как результат взаимовлияющих неблагоприятных факторов, на прогностическую значимость которых в отношении развития токсидермии следует обращать внимание при ведении пациентов: уровень вирусной нагрузки, аллергический анамнез, прием аминопенициллинов. Существует предположение, будто в присутствии ряда препаратов (в т.ч. аминопенициллинов) возникает перекрестная реакция противовирусных Т-клеток с лекарственными средствами. Активированные цитотоксические CD8+-лимфоциты, направленные против антигенов вируса, в результате приводят к повреждению тканей [15]. Методом клеточного биочипа для оценки иммунного ответа у ребенка установлена типичность иммунных реакций в ответ на ВГЧ-6 при развитии ИМ с умеренной активацией Т-цитотоксических клеток и их доминирующая концентрация среди атипичных мононуклеаров периферической крови. Таким образом, можно предположить, что в представленном клиническом случае уровень вирусной нагрузки и влияние факторов риска развития токсидермии, но не иммунологические нарушения коррелируют со степенью выраженности и характером кожных проявлений, что требует дальнейшего изучения.

Литература

1. Melón S., Méndez S., Iglesias B., et al. Involvement of adenovirus in clinical mononucleosis-like syndromes in young children. Eur J Clin Microbiol Inf Dis. 2005;24(5):314–18. Doi 10.1007/s10096-005-1333-7.

3. Fusilli G., Merico G. Atypical infectious mononucleosis with leukopenia. Acta Pædiatrica. 2010;99(8):1115–16. Doi: 10.1111/j.1651-2227.2010.01796.x.

5. Савчук А.И., Гайдей В.Р., Мовлянова Н.В. и др. Этиологическая структура инфекционного мононуклеоза у детей и оптимизация его терапии. Вісник проблем біології і медицини. 2015;3(1):188–91.

6. Новосад Е.В., Шамшева О.В., Львов Н.Д. и др. Инфекционный мононуклеоз, ассоциированный с вирусом герпеса 6 типа. Инфекционные болезни. 2008;7(1):36–8.

7. Харламова Ф.С., Егорова Н.Ю., Шамшева О.В. и др. Геморрагический васкулит на фоне активно персистирующих герпесвирусных инфекций. Лечащий врач. 2016;9:74–7.

8. Akashi K., Eizuru Y., Sumiyoshi Y., et al. Severe infectious mononucleosis-like syndrome and primary human herpesvirus 6 infection in an adult. N Engl J Med. 1993;329(3):168–71. Doi: 10.1056 / NEJM199307153290304.

12. Khvastunova A.N., Kuznetsova S.A., Al-Radi L.S., et al. Anti-CD antibody microarray for human leukocyte morphology examination allows analyzing rare cell populations and suggesting preliminary diagnosis in leukemia. Sci Rep. 2015;5:12573.

14. Каражас Н.В., Мазанкова Л.Н., Рыбалкина Т.Н.и др. Герпесвирусные инфекции у детей (эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика): метод. рекомендации. М., 2017. 107 с.

Об авторах / Для корреспонденции

Инфекционный мононуклеоз – это острое вирусное заболевание (преимущественно вирус Эпштейна-Барр), которое характеризуется лихорадкой, поражением ротоглотки, лимфатических узлов, печени, селезенки и своеобразными изменениями состава крови (лимфомоноцитоз, атипичные мононуклеары).

Код(ы) МКБ-10:

Коды МКБ-10
B27	Инфекционный мононуклеоз
B27.0	Мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом Мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр
B27.0		B27.1	Цитомегаловирусный мононуклеоз
B27.8	Другой инфекционный мононуклеоз
B27.9	Инфекционный мононуклеоз неуточнённый
D82.3	Иммунодефицит вследствие наследственного дефекта, вызванного вирусом Эпштейна-Барр

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

EA	–	ранний антиген ВЭБ вируса Эпштейна-Барр
EBNA	–	ядерный антиген вируса Эпштейна-Барр
IgG	–	иммуноглобулины класса G
IgM	–	иммуноглобулины класса М
VCA	–	капсульный антиген вируса Эпштейна-Барр
ВИЧ	–	вирус иммунодефицита человека
ВОП	–	врач общей практики
ВЭБ	–	вирус Эпштейна-Барр
ДНК	–	дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖКТ	–	желудочно-кишечный тракт
ИФА	–	иммуноферментный анализ
МКБ	–	международная классификация болезней
НПВС	–	нестероидные противовоспалительные средства
ОАК	–	общий анализ крови
ОАМ	–	общий анализ мочи
ПЦР	–	полимеразная цепная реакция
СОЭ	–	скорость оседания эритроцитов

Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, педиатры, детские инфекционисты, детские хирурги.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

Классификация

По типу:
• типичный;
• атипичный (бессимптомный, стертый, висцеральный).

По тяжести:
• легкая форма;
• среднетяжелая форма;
• тяжелая форма.

По течению:
• острое (до 3 мес.);
• затяжное (3-6 мес.);
• хроническое (более 6 мес.);
• рецидивирующее (возврат клинических симптомов болезни через 1 месяц и более после перенесенного заболевания).

Осложнения:
· ранние осложнения (1-3 недели болезни): разрыв селезенки, асфиксия, (вследствие фаринготонзиллярного отека), миокардит, интерстициальная пневмония, энцефалит, паралич черепных нервов, в том числе паралич Белла, менингоэнцефалит, полиневрит, синдром Гийена-Барре;
· поздние осложнения (позже 3 недели болезни): гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, апластическая анемия, гепатит, синдром мальабсорбции и др., как следствие аутоиммунного процесса.

Типичная форма характеризуется лихорадкой, поражением ротоглотки, лимфатических узлов, печени, селезенки и своеобразными изменениями состава крови (лимфомоноцитоз на фоне лейкоцитоза и атипичные мононуклеары в количестве 10% и более).

Атипичные формы инфекционного мононуклеоза:
· стертая форма: протекает со слабо выраженными и быстро проходящими формами, симптомами или под маской острых респираторных заболеваний, диагностируется преимущественно в эпидемических очагах;
· бессимптомная форма: протекает с отсутствием клинических симптомов, диагностируется на основании обследования гематологическими, серологическими методами и методом эпидемиологического анализа;
· висцеральная форма: отличается тяжелым течением с полиорганным поражением, с вовлечением сердечно-сосудистой, центральной и периферической нервной систем, почек, надпочечников и других жизненно важных органов.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии [1-5,9,12,15,16]:

Признак	Характеристика
Лихорадка	Высокая, длительная
Синдром поражения рото-и носоглотки	Синдром тонзиллита с налетами или без, аденоидит, фарингит
Синдром поражения лимфатических узлов	Преимущественно увеличение передне- и/или заднешейных групп лимфоузлов, внутрибрюшных лимфоузлов, наиболее часто у ворот печени и селезенки, гипертрофия небных и глоточной миндалин
Синдром гепатоспленомегалии	Увеличение размеров печени и селезенки
Синдром цитолиза печеночных клеток и нарушения пигментного (билирубинового) обмена Печени	Повышение аланинаминотрансминазы, аспартатаминотрансминазы. Нарушение пигментного обмена печени, проявляющееся желтухой и повышением билирубина
Синдром экзантемы	Сыпь пятнисто-папулезная, реже геморрагическая с локализацией на лице, туловище, конечностях, чаще проксимальных отделов, яркая, обильная, местами сливная. Возможен кожный зуд, отечность лица. Появляется на 5-10 день болезни.

Критерии оценки степени тяжести инфекционного мононуклеоза по клиническим признакам [1-5,9,12,15,16]:

Признак	Характеристика признака
	Легкая степень тяжести		Средняя степень тяжести	Тяжелая степень тяжести
Выраженность и длительность интоксикации	Отсутствует или легкая выраженность, 1-5 дней		Умеренной выраженности, 6-7 дней	Ярко выражена, более 8 дней
выраженность и продолжительность лихорадки	повышение температуры до 38 ° С, длительность 1-5 дней		повышение температуры от 38,1 до 39 ° С, длительность 6-8 дней	повышение температуры более 39,0 ° С, длительность более 9 дней
Характер воспалительных изменений в рото- и носоглотке	Воспалительные изменения катарального характера или с островчатыми, тонкими налетами, продолжительностью 1-3 дня; затруднение носового дыхания 1-4 дня	Воспалительные изменения с лакунарными налетами, продолжительностью 4-6 дней; затруднение носового дыхания 5-8 дней

ОАК	лейкопения/умеренный лейкоцитоз (12-25х109/л); лимфомоноцитоз до 70-80%; нейтропения; увеличение СОЭ до 20-30 мм/ч; атипичные мононуклеары (отсутствие или увеличение от 10 до 50%).
Серологический (ИФА с определением показателя индекса авидности)	обнаружение специфических антител IgM VCA к ВЭБ и IgG VCA, IgG EA, IgG-EBNA к ВЭБ с определением показателя индекса авидности
Дополнительные лабораторные исследования:
Молекулярно-генетический метод (ПЦР)		обнаружение в крови ДНК вируса Эпштейна-Барр.
Биохимический анализ крови (при гепатомегалии и желтухе)		определение концентрации билирубина и АЛАТ в крови: умеренная гиперферментемия, гипербилирубинемия.
Бактериологическое исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы		для идентификации бактериальной этиологии острого тонзиллита.

Признак	Критерии
Атипичные мононуклеары	Выявление атипичных мононуклеаров в периферической крови более10% (со 2-3 недели болезни)
Лимфомоноцитоз	Выявление лимфомоноцитоза в периферической крови
IgM VCA VCA, IgG-EBNA вируса Эпштейна- Барр	В острый период: IgM VCA с момента развития клинических признаков болезни и следующие 4-6 недель присутствуют и снижаются, IgG EA с первой недели болезни нарастают до нескольких лет после нее, персистируют на невысоком уровне, IgG VCA обнаруживаются через несколько недель после появления IgM VCA, нарастают, персистируют пожизненно на высоком уровне, IgG-EBNA-1, 2- отсутствуют или имеются в небольшом количестве. В период реконвалесценции: IgM VCA отсутствуют или имеются в малом количестве, IgG EA персистируют пожизненно на невысоком уровне, IgG VCA персистируют пожизненно IgG EBNA несколько недель после появления клинических признаков и персистируют обнаруживаются через пожизненно на невысоком уровне
Определение показателя индекса авидности	Обнаружение IgG с низкой авидностью при наличии или отсутствии IgM свидетельствует о первичной (недавней) инфекции. Присутствие высокоавидных антител IgG указывает на период реконвалесценции
ДНК вируса Эпштейна-Барр в крови и слюне	Выявление ДНК вируса методом ПЦР в крови (через 1-2 недели после появления клинических симптомов), слюне.

Инструментальные исследования: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация оториноларинголога: при аденоидите, формировании паратонзиллярного абсцесса, воспалительных процессах со стороны придаточных пазух носа;
· консультация гематолога: при прогрессировании гематологических сдвигов;
· консультация хирурга: при выраженном абдоминальном болевом синдроме.

Диагностический алгоритм: (схема)

Читайте также: