Красная волчанка проявления в полости рта диссертация
Обновлено: 18.04.2024
Эритематозная (красная) волчанка. Диагностика и лечение эритематозной волчанки.
Этиология и патогенез красной волчанки окончательно не установлены. В настоящее время все большее признание получает аутоиммунная теория и большинство авторов рассматривают это заболевание как своеобразный коллагеноз. Красная волчанка встречается редко (0,25 — 1 % кожных заболеваний). Различают хроническую дискоидную, хроническую диссеминированную и системную красную волчанку.
Как правило, при хронической очаговой, или дискоидной, красной волчанке высыпания локализуются на открытых частях кожи, чаще на лице, а затем распространяются на красную кайму губ и слизистую. Изолированные поражения только слизистой наблюдаются относительно редко.
Различают три формы хронической красной волчанки, локализующейся на губе: 1) типичную; 2) без клинически выраженной атрофии и гиперкератоза; 3) эрозивно-язвенную. Типичная форма характеризуется тремя основными признаками: эритемой, гиперкератозом и атрофией. На красной кайме губ образуются очаги овальных очертаний. Поверхность поражения сухая, багрово-красного цвета, со стойко расширенными сосудами, ясно выраженным инфильтратом. Очаги покрыты плотным роговым налетом с чешуйками. При насильственном их удалении появляются кровотечение и значительная болезненность. Часто беловатые тяжи распространяются на слизистую оболочку губы, спускаясь перпендикулярно к линии губ.
Для красной волчанки без выраженной атрофии и гиперкератоза характерны диффузная эритема и весьма умеренный гиперкератоз.
При эрозивно-язвенной красной волчанке на фоне типичной формы эритематоза образуются эрозии, трещины, язвы, покрытые серозными и серозно-кровянистыми корками. Процесс часто сопровождается отеком, резкой гиперемией красной каймы. Больные обычно жалуются на зуд, жжение и болезненность. После заживления на месте очагов поражения остаются атрофические рубцы. Известны случаи, когда длительно существовавшие очаги красной волчанки, особенно на красной кайме губ, чаще подвергавшиеся раздражению, трансформировались в рак.
Различают также три формы красной волчанки на слизистой оболочке полости рта: типичную, экссудативно-гиперемическую и эрозивно-язвенную. При типичной форме развивается ограниченный слегка инфильтрированный очаг гиперемии с небольшим ороговением по периферии. Гиперкератоз имеет вид тонких белых тяжей, более резко выраженных по периферии и расположенных наподобие частокола. Атрофия хорошо заметна в центре очага.
При экссудативно-гиперемической форме слизистая оболочка в очаге поражения ярко-красного цвета, отечная, ороговение по периферии очага выражено слабо, атрофия клинически не определяется. При возникновении на этом фоне болезненных, легко кровоточащих, длительно не заживающих язв и эрозий диагностируют эрозивно-язвенную форму.
Красная волчанка — длительно протекающее заболевание, плохо поддающееся лечению. Требуется целый комплекс лечебных мероприятий, воздействующих на весь организм. Наилучшие результаты получены при использовании антималярийных и кортикостероидных препаратов. Витамины (B1, В2, В5, В6, РР, Р, С) в больших дозах следует назначать в течение всего периода лечения.
Специального лечения очагов красной волчанки в полости рта, как правило, не требуется. Необходимы только тщательная санация полости рта с излечением всех очагов фокальной инфекции, устранение местных раздражителей, предохранение очагов поражения от солнечных лучей, сильного тепла, холода, ветра, травм. Показано применение фотозащитных мазей и мазей с кортикостероидами (локакортен, оксикорт, синалар, гидрокортизон).
Лихеноидный мукозит полости рта. Системная красная волчанка.
Белые поражения, вызванные раздражением электрическим током, имеют значительное сходство с красным плоским лишаем. Они бывают более выражены у лиц старше 30 лет и часто появляются на слизистой оболочке щёк в непосредственной близости от металлических конструкций (пломба, протез). Лёгкие поражения не сопровождаются какими-либо болезненными ощущениями, в то время как при образовании эрозий пациенты жалуются на жгучую боль. По гистологической картине эти поражения напоминают красный плоский лишай. Раньше причиной заболевания считали слабые электрические токи, которые индуцируются пломбой или зубным протезом, состоящими из разнородных металлов. Согласно современным представлениям, белые поражения обусловлены аллергической реакцией замедленного типа на металлы, например, ртуть, выступающие в роли антигена. Аналогичные поражения наблюдают при системном лечении некоторыми препаратами, в том числе содержащими металлы, входящими в состав зубных пломб и протезов. В таких случаях их называют лихеноидной лекарственной сыпью. Лечение заключается в замене пломбы новой, состоящей из другого материала, например, золота, фарфора, иономеров стекла или композитного материала. Прогноз хороший, заживление слизистой оболочки происходит в течение нескольких недель после устранения причины заболевания.
Системная красная волчанка.
Системная красная волчанка — диффузное заболевание соединительной ткани, характеризующееся образованием антинуклеарных антител, в том числе к нативной ДНК, которые участвуют в повреждении тканей. Выделяют три клинические формы заболевания: хроническую дискоидную красную волчанку, называемую также хронической кожной красной волчанкой и поражающую только кожу, системную красную волчанку, для которой характерно поражение многих органов и систем, и подострую кожную красную волчанку, характеризующуюся поражением кожи и лёгкими системными проявлениями. Причина ни одной из этих форм заболевания не установлена.
Системная красная волчанка
При хронической дискоидной красной волчанке поражаются только кожа и слизистые оболочки. Она имеет доброкачественное течение, её наблюдают в любом возрасте, но чаще у женщин старше 40 лет. Для клинической картины характерна эритематозная сыпь на носу и щеках, образующая фигуру бабочки. Кожные поражения могут локализоваться и на других участках, в частности в области лба, на скулах, волосистой части головы, ушных раковинах.
Течение дискоидной красной волчанки хроническое с периодами обострения и ремиссии. Для зрелых морфологических элементов характерны три зоны: атрофическая центральная, окаймлённая гиперкератотическим пояском, который, в свою очередь, окружён эритематозной периферической зоной. После заживления элементов центральная часть остаётся гипопигментированной вследствие повреждения меланоцитов в области эпидермально-дермального соединения и образования коллагена. Часто на поражённых участках появляются телеангиэктазии, угри, нежное шелушение, выпадают волосы. Поражение кожи ограничивается верхней половиной тела, преимущественно областью головы и шеи.
У 20—40% больных хронической дискоидной красной волчанкой отмечают также поражение слизистой оболочки полости рта, которое может предшествовать кожным проявлениям или появиться после них. На губах возникают эритематозные пятна, окаймлённые белым или серебристым шелушащимся краем; на открытой солнцу красной кайме нижней губы они, как правило, имеют первичный характер, в то время как на верхней губе бывают следствием распространения поражения с кожи. Основным элементом при поражении слизистой оболочки полости рта служат диффузные эритематозные бляшки, которые могут включать белые очаги, а также изъязвляться.
Иногда хроническая дискоидная красная волчанка проявляется изолированными красно-белыми бляшками. Наиболее часто поражения локализуются на слизистой оболочке щёк, реже — на языке, нёбе, деснах. Бляшки характеризуются атрофичной красной центральной частью, на которой иногда имеются вкрапления точечных белых пятен. Периферическая часть имеет неровные края и состоит из чередующихся красных и белых кератотических линий длиной до 1 см, отходящих в радиальном направлении. Эти поражения можно ошибочно принять за проявления красного плоского лишая, однако вовлечение в процесс ушных раковин позволяет исключить это заболевание. Изъязвления болезненны и требуют лечения. Больным рекомендуют избегать эмоционального стресса, переохлаждения, пребывания на солнце, употребления горячей и острой пиши. Хороший эффект отмечают при пользовании фотозащитными средствами, местном и системном применении глюкокортикоидов, противомалярийных препаратов и иммунодепрессантов. Больных, принимающих противомалярийные препараты, должен наблюдать офтальмолог.
При системных проявлениях красной волчанки больные жалуются на повышенную утомляемость, повышение температуры тела, боль в суставах. Часто отмечают генерализованное увеличение лимфатических узлов, возможны увеличение печени, селезёнки, периферическая невропатия, изменение картины крови. Важно избегать пребывания на солнце, так как это может спровоцировать обострение заболевания. Поражение почек и сердца, часто наблюдаемое при СКВ, может стать причиной смерти. СКВ может сопровождаться поражением кожи и слизистой оболочки полости рта, но переход дискоидной красной волчанки в системную наблюдают крайне редко. У больных СКВ часто выявляют синдром Шегрена, ревматоидный артрит и другие диффузные заболевания соединительной ткани. В дифференциальную диагностику при красной волчанке с поражением слизистой оболочки полости рта следует включать аллергический мукозит, кандидоз, лейкоплакию, эритролейкоплакию и красный плоский лишай. Гистологическое исследование биопсийного материала и иммунофлюоресцентное исследование позволяют подтвердить диагноз. При выполнении зубоврачебных вмешательств у больных СКВ, принимающих глюкокортикоиды, необходимо соблюдать осторожность, учитывая, что эти препараты замедляют заживление ран, повышают восприимчивость к инфекции и могут стать причиной адреналовых кризов, провоцируемых стрессом и способных вызвать сердечно-сосудистый коллапс. У этих больных повышен также риск кардиомиопатии, что может потребовать профилактики антибиотиками.
Cистемная красная волчанка (СКВ) — системное хроническое заболевание соединительной ткани, отличающееся полиморфизмом клинических проявлений с поражением внутренних органов, суставов, кожи и слизистых оболочек, нервной системы. СКВ развивается в основном у женщин детородного возраста, но считается, что гормональные факторы больше влияют на проявления заболевания, чем на его возникновение. СКВ имеет характерные как системные проявления, так и поражения челюстно-лицевой области: люпус-хейлит, энантемы (эритематозные участки с геморрагическими вкраплениями, эрозированием и изъязвлением), поражения языка, пародонта, эмали зубов [1—4].
Нами наблюдалась пациентка П., 24 лет, находившаяся на лечении в ревматологическом отделении по поводу системной красной волчанки. Заболела СКВ 3 года назад, вскоре после родов. Изменения кожи лица (рис. 1) заметила с начала заболевания. К стоматологу после родов не обращалась. Во время курации больной характерные изменения нами выявлены не только на коже. Красная кайма губ насыщенно-красного цвета, умеренно инфильтрирована и покрыта плотно сидящими беловато-серыми чешуйками, удаление которых сопровождалось болезненными ощущениями и кровоточивостью. Слизистая оболочка щек и твердого неба характеризовалась наличием очагов воспаления красного цвета с очерченными границами и слегка возвышающимися краями (рис. 2, 3) . В основании этих очагов имелись инфильтраты, телеангиэктазии, по периферии — опаловые и беловато-перламутровые наслоения.
При оценке пародонтального статуса у пациентки был выявлен хронический генерализованный катаральный гингивит (рис. 4) . Отмечались неминерализованные назубные отложения, а в области резцов нижней челюсти — наддесневой назубный камень. Кроме того, было заметно изменение эмали зубов (тусклость, меловидные пятна, некроз).
Данное клиническое наблюдение не только убедительно демонстрирует необходимость курации ревматологических пациентов врачом-стоматологом, но и побуждает интерес врачей, интернов, студентов старших курсов медицинских вузов к визуальной диагностике соматической патологии по изменениям слизистой оболочки рта, языка и красной каймы губ.
Красный плоский лишай (Lichen ruber planus) — хроническое полиэтиологическое заболевание, поражающее в большинстве случаев кожу и слизистую оболочку полости рта. Встречаются случаи поражения вульвы, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, прямой кишки, пищевода, конъюнктивы, ногтевых пластин. Распространенность изолированного поражения слизистой оболочки полости рта при красном плоском лишае варьируется, по данным различных источников, в среднем от 25 до 35 %. Такой диапазон во многом зависит от обследуемого контингента и числа больных. Заболевание выявляется во всех возрастных группах, преимущественно у женщин старше 40 лет, на фоне различной соматической патологии. У детей и у молодых людей встречается крайне редко [4, 7].
Таким образом, красный плоский лишай следует рассматривать как многофакторный процесс, в основе которого лежит взаимосвязь местных и общих факторов. На фоне развития процессов асептического воспаления слизистой оболочки рта вследствие раздражения местными травматическими факторами (механическими, физическими, химическими) происходит повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла. Это способствует развитию благоприятных условий для оседания циркулирующих иммунных комплексов, которые вызывают повреждение эндотелия сосудистого русла слизистой оболочки полости рта. При гистологическом исследовании в пораженных тканях выявляются иммунные комплексы с иммуноглобулинами класса A, M и фибрина [4, 7].
Существенная роль в инициации заболевания принадлежит клеткам Лангерганса, которые приобретают способность предоставлять Т-клеткам аутоантигены и продуцировать ряд провоспалительных цитокинов. В результате каскада реакций происходит инфильтрация пораженного участка Т-лимфоцитами, прилипание их к кератиноцитам и разрушение последних [10].
Несмотря на то что в современной литературе представлены различные методики лечения проявлений красного плоского лишая (КПЛ) на слизистой оболочке полости рта (СОПР), проблемы, связанные с заболеванием, остаются актуальными и на сегодняшний день. Продолжается изучение этиологии и патогенеза заболевания, изыскание лекарственных средств.
Целью нашей работы стали составление, применение и оценка эффективности предложенной схемы лечения больных с сочетанными проявлениями КПЛ СОПР.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находились 15 пациентов (женщины) в возрастной категории 45—65 лет, у которых были выявлены сочетанные проявления КПЛ СОПР (типичная, экссудативно-гиперемическая, атипичная формы) (рис. 1). В анамнезе обследованных больных встречаются заболевания желудочно-кишечного тракта, эндокринной, сердечно-сосудистой систем.
Рис. 1. Проявления красного плоского лишая в полости рта до лечения.
Наблюдаемые пациенты предъявляли жалобы на наличие самопроизвольной боли в полости рта, чувство жжения, стянутости и сухости, затрудненные речь и прием пищи из-за болезненности, нарушение общего состояния (слабость, апатия, раздражительность) и режима сна. Часть больных указала на длительность течения заболевания (в течение последних нескольких лет, месяцев), с периодами обострений. Попытки самолечения оказались безрезультатными.
При составлении схемы обследования и лечения учитывались преобладающие компоненты фактора риска развития заболевания в патогенезе КПЛ, в связи с чем обследованные были условно разделены на следующие группы:
Лица с преобладанием неврогенного фактора (нервно-психические потрясения, эмоциональные переживания).
Лица с сопутствующей патологией внутренних органов (желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы).
Лица, у которых преобладали местные травматические факторы (острые края зубов и пломб, использование при протезировании пластмасс и разнородных металлов, кариес пришеечной области, травматический прикус, аномалии положения зубов, нерациональная гигиена полости рта).
Обследование включало такие виды исследований, как микробиологическое, иммунологическое, аллергологическое, рентгенологическое, проба Кулаженко, люминесцентная диагностика, клинический и биохимический анализ крови, консультация врачей-интернистов [1]. В связи с большой вариабельностью клинической картины заболевание следует дифференцировать практически со всеми остальными формами дискератоза: лейкоплакией, красной волчанкой, папулезным сифилидом, кандидомикозом, аллергическими высыпаниями [7, 8].
В качестве комплексной терапии КПЛ СОПР была применена следующая схема лечения.
Санация полости рта (замена амальгамовых пломб на фотополимерные композиты, сошлифовывание острых краев зубов, лечение патологии твердых тканей зубов).
Профессиональная гигиена полости рта и лечение патологии пародонта (по показаниям).
Консультация врача стоматолога-ортопеда, хирурга (по показаниям).
Антисептическая обработка полости рта 0,05%-ным раствором хлоргексидина биглюконата.
Инъекции 1%-ного раствора никотиновой кислоты (0,5 мл), разведенного в 1 мл 2%-ного раствора лидокаина, в область поражения, субмукозно (через день, курс — 10 инъекций).
Общее лечение включало:
Раствор 1%-ной никотиновой кислоты (1,0 мл) внутримышечно в течение 14 дней, далее в таблетках по 0,05 г 3 раза в день в течение 2 недель.
Диетотерапия с учетом наличия соматической патологии (особенно желудочно-кишечного тракта) с исключением острой, пряной, кислой, жирной пищи [5, 6].
Консультация врача-терапевта, гастроэнтеролога, эндокринолога.
Различные источники указывают, что КПЛ СОПР у женщин развивается во время климактерического периода, менопаузы и после нее. Исследования Л. В. Петровой выявили истинную гипоэстрогенемию и дефицит эстрогенов в тканях обследуемых. В связи с этим целесообразно назначение гормональной заместительной терапии после консультации с гинекологом и эндокринологом [6, 9].
Одним из обязательных мероприятий являлась психологическая подготовка пациентов. С каждой из наблюдаемых пациенток перед началом лечения проводилась беседа, направленная на выработку мотивации тщательного соблюдения предложенной схемы лечения и систематического посещения стоматолога для динамического наблюдения в отдаленные сроки наблюдения, даже при достижении ремиссии заболевания.
Критериями оценки эффективности проведенной терапии явились клинико-субъективные показатели по результатам опроса пациентов, динамика показателей воспалительной реакции слизистой оболочки полости рта, контурирование элементов, выраженность сетки Уитхема, сроки эпителизации элементов.
Результаты и обсуждение
Проведенные исследования показали улучшение общего состояния, восстановление ритма сна, появление аппетита, отсутствие жалоб на чувство жжения, сухость, дискомфорт в полости рта у всех пациенток в среднем на 3—5-е сутки после начала терапии.
В полости рта отмечались значительное уменьшение признаков воспалительной реакции — восстановление цвета слизистой: из ярко-красной при экссудативно-гиперемической и атипичной формах до розового цвета, ослабление контуров сетки Уитхема, восстановление рельефа слизистой оболочки десны, формы десневых сосочков при атипичной форме (рис. 2).
Рис. 2. Результат проведенного лечения.
Обследование через 1 месяц после начатого лечения: у 11 (73,3 %) пациенток набл юдалось состояние, характерное для типичной формы КПЛ СОПР, когда у пациентов нет жалоб, а на слизистой оболочке только при тщательном, целенаправленном осмотре определялась слабовыраженная сетка папул. Аналогичное состояние полости рта сохранялось в отдаленные сроки (через 6 месяцев после завершенного курса лечения, общая длительность которого составила 4 недели) у 9 (60 %) пациенток, у 2 (13,3 %) отмечался рецидив заболевания — проявления на СОПР признаков экссудативно-гиперемической формы КПЛ. Лишь у 1 (6,7 %) пациентки результаты проводимого лечения были условно положительными — отмечалось лишь незначительное улучшение как общего состояния, так и состояния СОПР, что связано с нарушениями схемы питания и с неполным соблюдением предложенной схемы лечения.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об эффективности предложенной схемы при лечении сочетанных проявлений (3 и более форм) КПЛ СОПР в короткие сроки у более чем 70 % пациентов, что подтверждают данные современной литературы.
В то же время результаты позволяют нам рекомендовать эту схему лечения к регулярному применению врачами стоматологами-терапевтами на обычном стоматологическом приеме при лечении сочетанных форм КПЛ СОПР, так как она достаточно проста и не требует значительных экономических вложений со стороны пациента. Главное правило — устранение первопричины и лечение основного заболевания, залог восстановления нормальной жизнедеятельности организма.
Важным мероприятием, влияющим на общий результат проведенной терапии, являются психологическая подготовка и поддержка больного. Большинство больных КПЛ имеют скрытую или явную канцерофобию. Не исключено развитие рецидива заболевания, что требует повторного лечения. Врач должен разъяснить больному важность лечебных мероприятий, оказать психологическую поддержку.
Читайте также: