Краснов острые респираторные инфекции у детей
Обновлено: 19.04.2024
В статье рассматриваются вопросы полипрагмазии в терапии острых респираторных вирусных заболеваний у детей, современные подходы к диагностике и лекарственной терапии.
The article considers the issues of polypharmacy in the therapy of acute respiratory viral diseases in children, current approaches to diagnosis and drug therapy.
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) — это группа инфекционных заболеваний респираторного тракта вирусной природы со сходными эпидемиологическими, патогенетическими и клиническими характеристиками. В настоящее время ОРВИ не только занимают ведущее место в структуре общей заболеваемости населения, но и являются наиболее распространенной группой заболеваний в педиатрической практике. Так, дети в возрасте до 5 лет переносят в среднем по 5–6 эпизодов ОРВИ в год, причем у тех, кто посещает детские дошкольные учреждения, заболеваемость выше, чем у неорганизованных. До 2/3 всех случаев ОРВИ регистрируются у детей из группы часто болеющих (ЧБД) [1].
Все возбудители ОРВИ передаются от больного человека воздушно-капельным, реже — контактно-бытовым путем и обладают высокой контагиозностью. Характерна сезонность: заболеваемость ОРВИ наиболее высока в осенне-зимний период (с октября по март), ее спад неизменно регистрируется в летние месяцы. Основными возбудителями являются вирусы гриппа (типов A, B, C), парагриппа (четырех типов), аденовирусы (> 40 серотипов), респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус), энтеро- и риновирусы (> 110 серотипов), реже — коронавирусы, метапневмовирус, бокавирус. Нередко в патологическом процессе участвуют два и более возбудителей, растет частота герпесассоциированных инфекций (ассоциация с вирусом простого герпеса 6?го типа, Эпштейна–Барр, цитомегаловирусом) [2]. Данный факт имеет важное прогностическое значение, так как известно, что герпес-вирусы могут длительно бессимптомно циркулировать в организме человека с нормальной иммунной системой, а при иммуносупрессии способствовать развитию тяжелых осложнений, вплоть до угрожающих жизни генерализованных инфекций.
Клинически ОРВИ у детей может протекать в виде ринита, риноконъюнктивита, отита, назофарингита, ларингита, трахеита. Выраженность общих (вялость, недомогание, лихорадка, головная боль и др.) и местных (гиперемия слизистой носо- и ротоглотки, боль в горле, кашель, чихание, насморк и др.) симптомов может быть различной и зависит от вида возбудителя (определенные вирусы имеют тропность к определенным отделам респираторного тракта), а также от индивидуальных особенностей детского организма. Частые инфекции способствуют аллергизации организма, нарушению функции иммунной системы, отрицательно влияют на физическое и психомоторное развитие ребенка, способствуют хронизации воспалительного процесса со стороны ЛОР-органов и бронхолегочной системы. Нередко ОРВИ осложняются присоединением бактериальной инфекции и обострением хронических заболеваний сердца, почек, суставов.
После перенесенной инфекции у детей не формируется стойкого иммунитета и перекрестной защитной реакции к другим типам респираторных вирусов.
Согласно современной стратегии терапия ОРВИ должна решать несколько задач: предупреждение дальнейшего развития патологического процесса и его осложнений, а также снижение риска хронизации процесса. Ребенок при ОРВИ обычно наблюдается в амбулаторно-поликлинических условиях врачом-педиатром. В стационар госпитализируются больные с тяжелым течением заболевания или развитием осложнений, с тяжелой сопутствующей патологией (заболевания бронхолегочной системы, сердца, почек и пр.) независимо от формы тяжести ОРВИ, со стенозом гортани III–IV степени, дети первого года жизни, а также дети из закрытых учреждений и из семей с неблагоприятными социально-бытовыми условиями. Лечение должно быть своевременным и зависеть от ряда факторов: предполагаемой этиологии заболевания, клинической симптоматики, возраста пациента и состояния его преморбидного фона, фармакологических свойств назначаемых препаратов и их совместимости друг с другом, возможных побочных явлений и индивидуальной переносимости ребенка. Не рекомендуется использование системных антибиотиков для лечения неосложненных форм ОРВИ и гриппа, в т. ч. если заболевание сопровождается риносинуситом, конъюнктивитом, ларингитом, крупом, бронхитом, бронхообструктивным синдромом в первые 10–14 дней болезни. Показаниями для применения антибактериальных препаратов при ОРВИ могут являться наличие хронических очагов инфекции и бактериальных осложнений, а также тяжелое течение заболевания у детей раннего возраста. Этиотропная терапия рекомендована в первую очередь при гриппе А (в т. ч. H1N1) и В в первые 24–48 часов болезни, при этом препаратами выбора являются ингибиторы нейраминидазы: осельтамивир или занамивир. Однако следует помнить, что на другие вирусы, не выделяющие нейраминидазы, эти препараты не действуют. При тяжелом и среднетяжелом течении ОРВИ возможно назначение интерферона и интерфероногенов, однако их эффект при легких формах может быть незначительным. Необходимо проводить симптоматическую (поддерживающую) терапию в виде адекватной гидратации, которая способствует разжижению секрета и облегчает его отхождение. Показано назначение коротким курсом (не более 5 дней) сосудосуживающих капель в нос (деконгестантов). Данные препараты не укорачивают длительность насморка, но облегчают симптомы заложенности носа и способствуют восстановлению функции слуховой трубы. У детей применяют фенилэфрин, оксиметазолин, ксилометазолин. С целью снижения температуры тела рекомендуется применение парацетамола или ибупрофена, при этом не показано в качестве жаропонижающих средств назначать ацетилсалициловую кислоту, метамизол натрия и нимесулид.
В последние годы большое внимание уделяется изучению эффективности препаратов с комбинированным противовирусным и иммуномодулирующим действием, что рассматривается как перспективное направление в лечении вирусных инфекций. Одним из препаратов, который обладает благоприятным профилем безопасности и эффективности, а также позволяет снизить риск полипрагмазии, является синтетический аналог инозина (метаболита пуринового нуклеозида аденозина) — инозин пранобекс. Аденозин, состоящий из пуринового основания (аденина) и моносахарида (рибозы), является ключевой эндогенной молекулой, участвующей в регуляции иммунного ответа за счет активации четырех рецепторов, связанных с G-белком (A1, A2A, A2B и A3). Он способен ингибировать образование провоспалительных цитокинов, обладает антиоксидантной активностью и тормозит образование свободных радикалов [6]. Дезаминирование аденозина приводит к образованию инозина, который окисляется до мочевой кислоты — конечного продукта пуринового обмена и в течение 24–48 ч элиминируется из организма.
Инозин пранобекс (Изопринозин) по международной классификации лекарственных средств [13] относится к группе противовирусных препаратов для системного использования (код АТС J05 AX05), включен в фармакотерапевтическую группу иммуностимуляторов. Препарат восстанавливает функции лимфоцитов в условиях иммунодепрессии, повышает бластогенез в популяции моноцитарных клеток, стимулирует экспрессию мембранных рецепторов на поверхности Т-хелперов, оказывает стимулирующее влияние на активность цитотоксических Т-лимфоцитов и естественных киллеров, функции Т-супрессоров и Т-хелперов, повышает продукцию иммуноглобулина G, интерферонов, интерлейкинов (ИЛ-1 и ИЛ-2), снижает образование провоспалительных цитокинов (ИЛ-4 и ИЛ-10), потенцирует хемотаксис нейтрофилов, моноцитов и макрофагов. Механизм противовирусного действия препарата связан с ингибированием вирусной РНК и фермента дигидроптероатсинтетазы, участвующего в репликации, усилении подавленного вирусами синтеза мРНК лимфоцитов, что сопровождается угнетением биосинтеза вирусной РНК и трансляции вирусных белков [7–9]. Инозин пранобекс хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, максимальная концентрация в плазме крови после орального введения достигается через 1–2 ч [10].
Инозин пранобекс (Изопринозин) в России рекомендован в виде таблеток детям с 3-летнего возраста (масса тела более 15–20 кг), им препарат назначается по 50 мг/кг/сут внутрь в 3–4 приема в течение всего острого периода болезни (обычно 5–14 дней, лечение необходимо продолжать до момента исчезновения клинических симптомов и в течение еще 2 дней уже при отсутствии симптомов) [14].
Литература
Т. А. Бокова, доктор медицинских наук, профессор
ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва
Острые респираторные вирусные инфекции у детей: проблемы полипрагмазии/ Т. А. Бокова
Детские инфекционные болезни - одна из важнейших проблем современной педиатрии. О том, чем опасны частые респираторные заболевания в детском возрасте, о роли интерферона в борьбе с вирусными инфекциями и о профилактике заболеваний мы поговорили с Виктором Валентиновичем Красновым - доктором медицинских наук, профессором, заведующим кафедрой инфекционных болезней Приволжского исследовательского медицинского университета Минздрава России, г. Нижний Новгород
Ключевые слова: ОРВИ, дети, лечение, профилактика, интерферон, Гриппферон®
Key words: ARVI, children, treatment, prevention, interferon, Grippferon ®
- Виктор Валентинович, Вы посвятили много лет изучению детских инфекций и имеете богатейший опыт работы практикующим врачом. Сегодня хотелось бы поговорить с Вами об инфекционных заболеваниях, возникающих у детей в период сезонного подъема заболеваемости. Скажите, пожалуйста, чем обусловлена повышенная восприимчивость детей к острым респираторным вирусным инфекциям?
- Очевидно, что частые респираторные вирусные заболевания не проходят для детей бесследно. Чем они опасны для ребенка в раннем возрасте?
- Как уже было сказано, при заболеваниях в детском возрасте происходит формирование иммунной системы. Однако, когда ребенок начинает болеть часто, его иммунная система не успевает восстановиться и перестает реагировать адекватно. Обычные респираторные инфекции, в большинстве своем вирусной природы, осложняются активацией бактериальной микробной флоры, которая в норме постоянно присутствует у любого человека (не следует забывать, что мы живем в мире с огромным количеством микроорганизмов). В результате у ребенка развиваются различные осложнения: отиты, синуситы, бронхиты, пневмония и др. В этом случае часто назначаются антибиотики и ряд других лекарств, которые, в свою очередь, также оказывают отрицательное влияние на иммунитет. Назначение большого количества лекарственных препаратов (полипрагмазия) часто болеющим детям также является проблемой, поскольку у всех препаратов могут быть какие-либо побочные эффекты. Известно, что частые респираторные инфекции способствуют формированию бронхиальной астмы, а также формированию хронического течения других заболеваний. Наконец, у детей, которые болеют значительно чаще других, страдает социальная адаптация. Не следует сбрасывать со счетов и существенные материальные потери родителей в результате временной нетрудоспособности по уходу за больным ребенком и, собственно, затрат на лечение.
- Полипрагмазия это одновременное назначение пациенту большого количества различных лекарственных средств (как правило, более трех). Такие назначения могут привести к трудно предсказуемым эффектам в результате взаимодействия препаратов между собой и оказывают отрицательное воздействие из-за наличия побочного влияния на детский организм.
- Получается, когда мы хотим побыстрее вылечить ребенка и даем ему несколько препаратов одновременно, существует риск навредить его иммунитету, который и так страдает от рекуррентных заболеваний?
- Да, из-за вирусной инфекции и, в том числе, не всегда рационального лечения, возникает дисбаланс иммунного ответа. В результате могут возникнуть бактериальные осложнения, требующие назначения антибиотиков, которые, в свою очередь, усугубляют появившийся дисбаланс. Формируется так называемый порочный круг с исходящими последствиями в виде повторяющихся заболеваний, протекающих с осложнениями.
- Можно ли как-то разорвать этот порочный круг?
- Разорвать такой порочный круг в принципе возможно, прекратив череду часто повторяющихся респираторных инфекций. Добиться этого можно комплексом мероприятий. Какому-то ребенку достаточно перестать посещать детский сад - и он будет болеть значительно реже или вообще практически прекратит. Однако, если вновь начать посещать ДДУ, то и заболевания нередко возвращаются. Значит, одного этого шага далеко не всегда достаточно, да и многим родителям необходимо регулярно ходить на работу, а оставлять ребенка дома не с кем. В таком случае следует использовать препараты, которые могут предупредить заболевание ребенка, т. е. средства, обладающие профилактическим эффектом по отношению к респираторным заболеваниям. Одним из примеров таких средств являются препараты интерферона.
- Вы упомянули интерферон. Расскажите, пожалуйста, подробнее, что такое интерфероны?
- На сегодняшний день существуют лейкоцитарные и рекомбинантные интерфероны. В чем их принципиальное различие?
- Лейкоцитарный интерферон - это интерферон, который получают из препаратов донорской крови. В настоящее время препараты такого интерферона используют строго по жизненным показаниям, когда ожидаемая польза превышает возможный риск. А рекомбинантный интерферон вырабатывают кишечные палочки, в которые имплантирован ген человека, отвечающий за выработку этого белка. Такой интерферон, полученный генно-инженерным способом, более безопасный, поскольку абсолютно исключает передачу инфекций, способных попасть в организм человека с препаратами крови.
- Какую роль играет интерферон в борьбе с вирусными инфекциями?
- Интерфероны играют важную роль в противостоянии вирусным инфекциям. Семейство интерферонов представлено тремя типами, каждый из которых обладает противовирусным и иммуномодулирующим (нормализующим иммунный ответ) эффектами. Для противовирусного эффекта достаточно небольших концентраций интерферона. Не существует какой-либо разницы при воздействии экзогенных (привносимых извне), природных или рекомбинантных интерферонов на клетки организма в сравнении с эндогенными (образующимися в организме) интерферонами. Применение препаратов интерферона как противовирусных средств оправдано в том числе при профилактике и лечении гриппа и ОРВИ, когда необходимо ускорить готовность клеток противостоять вирусной угрозе. Интерферон активен в отношении всех видов человеческих респираторных вирусов, поскольку не взаимодействует с ними, а блокирует механизм их воспроизведения. Кроме того, интерферон индуцирует выработку противовирусных антител. Эффект привыкания к интерферону отсутствует.
- Правда ли, что у часто болеющих детей могут возникать проблемы с выработкой собственного интерферона?
- Да, у детей с рекуррентными респираторными инфекциями (часто болеющих детей) изменен иммунный ответ, в том числе нарушается процесс образования интерферонов.
Как правило, при острой вирусной инфекции на вторые-третьи сутки собственного эндогенного интерферона еще хватает у большинства больных, но примерно к пятым суткам происходит падение его уровня в организме. Нужен дополнительный источник интерферона, его поступление извне. В этой ситуации экзогенный интерферон защищает клетки от инфекции и мобилизует собственную защитную (иммунную) систему ребенка. Важно также отметить, что профилактическое применение препаратов интерферона предупреждает наши клетки об инфекции и делает их резистентными к ней до выработки собственных интерферонов.
- Каким образом можно помочь организму получать необходимое количество интерферона для поддержания иммунитета? Какой способ применения наиболее эффективен при вирусных заболеваниях?
- В настоящее время для лечения ОРВИ и гриппа существует большое количество препаратов с широким спектром противовирусного действия, в том числе с содержанием интерферона. Но далеко не все из них разрешено использовать у детей, тем более первых лет жизни. На чем должен быть основан выбор лекарства для самых маленьких? Есть ли какое-то универсальное средство?
- Наиболее доступным и безопасным можно считать препарат для интраназального применения Гриппферон®, выпускаемый в форме капель и спрея. Более выраженное местное действие Гриппферона обусловлено тем, что в его состав входит оригинальная комбинация рекомбинантного интерферона с полимерными соединениями, составляющими водорастворимую вспомогательную часть препарата. Гриппферон ® разрешен к использованию на любых сроках беременности и детям с первых дней жизни.
- Всех родителей беспокоит, насколько доказана эффективность и безопасность препаратов, которые они дают своим детям. Действительно ли Гриппферон ® может помочь при остром вирусном респираторном заболевании и при этом не причинить вреда детскому организму?
- Выходит, Гриппферон ® можно применять для профилактики острых респираторных вирусных инфекций и гриппа у детей. Как в этом случае его следует принимать?
- С профилактической целью Гриппферон ® используют в период сезонного подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ в возрастной дозировке однократно утром с интервалом 24-48 ч. Особенно профилактика показана часто болеющим детям, детям с различными хроническими заболеваниями, включая аллергические. Очень важно, что Гриппферон ® можно использовать с профилактической целью у беременных, поскольку различные заболевания, в том числе и острые респираторные инфекции, перенесенные во время беременности, могут привести к поражению плода и даже к тяжелым аномалиям его развития. В этом случае возможны или гибель плода, или рождение ребенка с различными отклонениями в здоровье.
- Какие еще методы профилактики острых респираторных инфекций у детей Вы бы порекомендовали? Как правильно подготовить ребенка к эпидемиологическому сезону?
- В холодный период времени года необходимо давать ребенку витаминно-минеральные комплексы. Важно, чтобы в них обязательно присутствовали витамины А, Е, С, Д, В6, В9 (принимаем во внимание их участие в формировании иммунного ответа!), а также микроэлементы: йод, кальций и железо. Кроме того, следует рекомендовать средства, способствующие поддержанию нормального состава микрофлоры кишечника, прежде всего, обеспечить рациональное питание. Ребенок должен получать достаточное количество овощей и фруктов, содержащих пищевые волокна, которые, в свою очередь, служат пищевым субстратом для нормофлоры, которая, по сути, является составляющей нашего иммунитета.
- Виктор Валентинович, благодарим Вас за подробные ответы на такие важные вопросы.
Материал предоставлен биотехнологической компанией ФИРН М
Высокая встречаемость острых респираторных заболеваний (ОРЗ) у детей, рецидивы и реинфекции, формирующие категорию часто болеющих детей (ЧБД) с продолжительно сохраняющейся симптоматикой и осложнениями, возможность летальных исходов, особенно у детей первых 3-х лет жизни, большие затраты государства на лечение пациентов ставят задачу своевременной диагностики и рациональной терапии в ряд наиболее актуальных в педиатрической практике. Наиболее высокий уровень заболеваемости ОРЗ отмечается у детей дошкольного возраста, посещающих организованные коллективы. Cписок эффективных и безопасных химиотерапевтических средств этиотропной терапии острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) у детей весьма ограничен. Среди средств прямого противовирусного действия с возраста 1 года используется осельтамивир (рекомендован ВОЗ при тяжелой и среднетяжелой формах гриппа), с 2-х лет — умифеновир (при легкой и среднетяжелой формах гриппа и других ОРВИ), с 3-х лет — инозин пранобекс (Изопринозин). Наиболее перспективным направлением в лечении ЧБД является профилактика полипрагмазии, т. е. назначение такого препарата, который совмещал бы в себе как противовирусный, так и иммунотропный эффект, в частности инозин пранобекс.
Ключевые слова: инозин пранобекс, изопринозин, острые респираторные вирусные инфекции, противовирусная терапия, часто болеющие дети.
Current approach to the therapy of acute respiratory viral infections in children with the use of inosine pranobex
E.I. Krasnova, N.I. Khokhlova, V.V. Provorova, L.M. Panasenko, I.V. Kuymova
Novosibirsk State Medical University
The high incidence of acute respiratory diseases (ARD) in children, relapses and reinfections, which form the category of frequently ill children (FIC) with long-lasting symptoms and complications, the possibility of deaths, especially in children of the first 3 years of life, make the timely diagnosis and rational therapy one of the most relevant problem in pediatric practice.
The highest incidence of ARD is observed in pre-school children attending organized groups. The list of effective and safe chemotherapeutic agents of etiotropic therapy for ARVI in children is very limited. The following direct antiviral agents are used in children: from the age of 1 year — oseltamyvir (recommended by WHO for severe and moderate forms of influenza), from 2 years — umifenovir (for mild and moderate forms of influenza and other acute respiratory viral infections), from 3 years — inosine pranobex (Isoprinosine). The most promising direction in the treatment of FIC is the prevention of polypharmacy, i. e. prescription the drug, which combines both antiviral and immunotropic effects, e. g., inosine pranobex.
Key words: inosine pranobex, isoprinosine, acute respiratory viral infections, antiviral therapy, frequently ill children.
For citation: Krasnova E.I., Khokhlova N.I., Provorova V.V. et al. Current approach to the therapy of acute respiratory viral infections in children with the use of inosine pranobex // RMJ. 2018. № 9. P. 8–12.
Статья посвящена рассмотрению современного подхода к терапии острых респираторных вирусных инфекций у детей с применением инозина пранобекса
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются самыми распространенными в мире заболеваниями. Их частая встречаемость связана с чрезвычайным многообразием респираторных патогенов, формированием узкого типоспецифического иммунитета и высокой восприимчивостью, особенно детского населения. Ежегодно в РФ регистрируется до 50 млн случаев ОРВИ, из них 3–5 млн приходятся на грипп [1, 2]. Высокая встречаемость острых респираторных заболеваний (ОРЗ) среди детей, рецидивы и реинфекции, формирующие категорию часто болеющих детей (ЧБД) с продолжительным сохранением симптоматики и осложнениями, возможность летальных исходов, особенно у детей первых 3-х лет жизни, большие затраты государства на лечение пациентов ставят задачу своевременной диагностики и рациональной терапии в ряд наиболее актуальных в педиатрической практике.
Наиболее высокий уровень заболеваемости ОРЗ отмечается у детей дошкольного возраста, посещающих организованные коллективы. Почти 50% визитов к врачу-педиатру обусловлено респираторными инфекциями. Последние являются одной из ведущих причин госпитализации, развития септицемии и нарушений функции легких у детей, а также иммунной дисфункции. Последствиями часто повторяющихся ОРВИ могут быть нарушение слуха, нарушение роста и развития ребенка, формирование хронических воспалительных процессов в верхних и нижних дыхательных путях, бронхиальной астмы и др. [2, 3].
Этиология и клиническая картина ОРЗ
Группа часто болеющих детей
Профилактика и лечение ОРВИ у часто болеющих детей
Клиническая эффективность Изопринозина
Заключение
Таким образом, представленные данные убедительно доказывают, что инозин пранобекс может являться препаратом выбора при ОРВИ у детей, особенно в тех случаях, когда требуется комплексный противовирусный и иммуномодулирующий эффект, что весьма актуально при повторных ОРВИ и в группе часто болеющих детей. Назначение препарата на ранних этапах вирусной инфекции помогает избежать полипрагмазии в динамике болезни, т. к. его использование может способствовать более быстрому купированию основных симптомов и облегчению течения заболевания, что избавит врача от необходимости назначения большого количества симптоматических средств.
Для цитирования: Зайцева С.В., Зайцева О.В. Острые респираторные инфекции у детей: этиопатогенетические возможности современной терапии. РМЖ. 2014;21:1520.
В мире все больше внимания уделяется проблеме возникновения новых штаммов вирусов, обладающих большой токсигенностью. В работах последних лет появились данные о новых респираторных вирусах, способствующих развитию тяжелых ОРВИ. Получены доказательства участия метапневмовируса и бокавируса в развитии тяжелого бронхообструктивного синдрома у детей первых лет жизни. Длительное проспективное исследование, выполненное в Vanderbilt University (Нашвилл, США) с 1976 по 2001 г., выявило особую роль метапневмовируса в структуре ОРЗ у детей первых лет жизни. В ходе исследования было показано, что метапневмовирус часто способствует развитию бронхиолита (59%), крупа (18%) и пневмонии (8%), а в 15% случаев вызывает обострение бронхиальной астмы. В последующем исследовании, проходившем в 2003–2009 гг. в 3 штатах США, было установлено, что метапневмовирус вызывает 12% инфекций нижних отделов дыхательных путей у детей. Заболевания, вызванные этим вирусом, особенно тяжело протекают у детей первых лет жизни. Именно им часто требовались кислородная поддержка, а также длительное лечение в отделениях интенсивной терапии [30].
Первоначально проникновению вирусов в организм противостоят кожа (эпидермис, жирные и молочная кислоты, рН) и слизистые (эпителий, ингибиторные компоненты слизи, рН). Именно полноценность данного барьера нередко препятствует внедрению вирусов. Однако в детском возрасте существующие анатомо-функциональные особенности создают предпосылки к проникновению инфекции. Среди них можно отметить повышенную ранимость слизистых, высокую васкуляризацию, гипертрофию лимфоидной ткани, узость проводящих отделов респираторного тракта и особенности его аэрации. Частые рецидивы ОРЗ являются еще одним фактором, который способствует внедрению возбудителей.
Если прикрепление и проникновение вируса в клетку все же состоялись, то в ответ на его внедрение в организме происходят многоэтапные изменения с участием молекул, клеток и органов, регуляторных и эффекторных систем. Основной их целью является эффективное отражение возникшей угрозы. На ранних этапах инфекции они носят неспецифический характер. К факторам иммунологической неспецифической противовирусной защиты относятся гуморальные (интерфероны (ИФН), интерлейкины, хемокины, система комплемента, естественные антитела) и клеточные (toll-like рецепторы, рецепторы цитокинов, натуральные киллеры – NK-клетки, моноциты и макрофаги, дендритные клетки (ДК)) факторы.
Противовирусный ответ иммунной системы начинается с распознавания вирусных агентов toll-like рецепторами. Общим свойством всех toll-like рецепторов является их способность взаимодействовать со структурами инфекционного агента. Результаты этого взаимодействия – формирование и проведение активационного сигнала, ведущего к усилению защитных неспецифических механизмов организма. Так, установлено, что toll-like рецепторы участвуют в индукции биосинтеза 3-х основных классов ИФН, являющихся важнейшим звеном защиты врожденного иммунитета [29, 40].
ИФН не обладают прямым противовирусным эффектом, а проявляют активность, воздействуя на клетки. Этим и объясняются множественные биологические эффекты, которые вызывают ИФН. Антивирусные свойства более всего присущи ИФН-α и ИФН-β. ИФН-γ является модулятором активности клеток иммунной системы. Отличительная особенность ИФН – возможность ингибировать внутриклеточные этапы репродукции вирусов в зараженных клетках и обеспечивать невосприимчивость к вирусам окружающих здоровых клеток. Попадая из ворот инфекции в кровь, ИФН распределяются по организму, предотвращая последующую диссеминацию вирусов [12, 13].
Еще одной важной составляющей защиты врожденного противовирусного иммунитета являются лимфоциты – NK–клетки. Противовирусный эффект этих клеток неспецифичен. В их цитоплазме содержатся гранулы с белком перфорином, вызывающим образование в мембранах клеток-мишеней пор, и гранзимами (белками, инициирующими апоптоз). Эти гранулы высвобождаются из цитоплазмы клеток в процессе взаимодействия с клетками, инфицированными вирусом. В результате происходит гибель клеток-мишеней. Установлено, что именно на ранних стадиях вирусной инфекции наблюдается процесс интенсивного увеличения содержания NK-клеток в периферической крови больных [35].
Первые этапы гуморального иммунного ответа на инфекцию соответствуют инкубационному периоду. Именно в конце инкубационного периода и в продромальном периоде у инфицированных лиц синтезируются вирус-специфические иммуноглобулины IgM класса, составляя основу первичного иммунного ответа. Продукция антител начинается довольно быстро, и за 1–2 нед. их уровень достигает высоких значений и в 2–8 раз превосходит таковой антител IgG изотипа. К концу 2–3 нед. содержание IgM и IgG антител в сыворотке крови практически одинаково. Содержание антител IgM изотипа некоторое время еще остается на том же уровне, а затем в течение 20–30 дней резко снижается, и через 1–3 мес. после завершения инфекции они могут полностью исчезнуть.
Для благоприятного исхода вирусной инфекции иммунной системе ребенка необходимо интенсивно продуцировать молекулы антител в количествах, многократно превышающих содержание вирионов и вирусных антигенов. В таких случаях содержание вирусных частиц быстро снижается, угасают клинические симптомы инфекции. В последующем вирус-специфические видо- и серотип-специфические IgG антитела остаются основным изотипом антител, осуществляющим контроль инфекции во внутренней среде организма. Однако надо учитывать, что протективная активность противовирусных антител обусловлена преимущественно их нейтрализующей активностью в отношении вирионов, находящихся внеклеточно. Они агглютинируют вирусные частицы, вызывают конформационные изменения поверхностных белков вириона, препятствуют их взаимодействию с рецепторами клеток. Это в свою очередь сопровождается значительным уменьшением количества вновь инфицированных клеток в организме и вирусных частиц как в органах, так и в крови. Некоторые фрагменты антител способны проникать внутрь клеток и воздействовать на вирус и его компоненты, блокируя важные этапы репликации, препятствуя сборке и выходу из клетки [2, 4, 12, 23].
Роль клеточного иммунного ответа заключается в защите от внутриклеточных вирусов. Он обусловлен образованием вирус-специфических цитотоксических CD8+ Т–лимфоцитов, которые появляются на 7–10-й день после инфицирования организма, и их количество достигает пика на 3–6-й нед. После завершения инфекции в течение 3–6 нед. их содержание довольно быстро снижается. Установлено, что раннее и интенсивное накопление вирус-специфических цитотоксических лимфоцитов – благоприятный признак, ассоциирующийся с низкой вирусной нагрузкой и способностью иммунной системы контролировать инфекционный процесс, замедленное – неблагоприятный признак, ассоциирующийся с высоким уровнем вирусной нагрузки, хронизацией, прогрессированием болезни [23, 36].
Таким образом, эффективность противовирусной защиты организма ребенка зависит от сбалансированного функционирования врожденного и адаптивного иммунитета. Именно интенсивность и скорость нарастания активности отдельных звеньев иммунного ответа во многом определяют эффективность и скорость элиминации вируса. Задержка или блокада на любом уровне защиты приводит к развитию тяжелых форм заболевания, персистенции вируса в организме больного и нередко к летальному исходу.
Эффективность противовирусной защиты детского организма во многом определяется зрелостью иммунной системы ребенка. Установлено, что его иммунная система имеет несколько критических периодов, когда ребенок особенно восприимчив к инфекционным агентам. Так, известно, что в первые годы жизни у ребенка имеют место Th2-направленность иммунного ответа, несостоятельность макрофагально-фагоцитарного звена, интерфероногенеза, снижение концентрации компонентов комплемента при альтернативном пути воспаления и снижение продукции Ig классов A и G, а также незрелость Т- и В-лимфоцитов [2, 15, 16, 19, 22 ].
Согласно литературным данным, способность к полноценному синтезу антител класса IgG, соответствующего уровню взрослых, появляется только к 4–6 годам жизни ребенка. Особенно длительно происходит формирование продукции антител субклассов IgG 2 и IgG 4. Местный иммунитет слизистых дыхательных путей и пищеварительного тракта, который обеспечивается сочетанным действием секреторных антител класса IgA и неспецифических гуморальных факторов (лактоферрина, лизоцима, ионов тиоцианата, лактопероксидазы), окончательно формируется только к 7–8 годам жизни. Сложные изменения происходят в пубертатный период и обусловлены эндокринным влиянием. У девочек этот этап начинается с 12–13 лет, у мальчиков – с 14–15 лет. В иммунной системе уменьшается масса лимфоидных органов, что связано с пубертатным скачком роста и веса детей, подавляется функция Т-системы (клеточный иммунитет), стимулируется функция В-системы (гуморальный иммунитет). Все это способствует частым ОРВИ, микст-инфицированию и персистенции вирусов. Так, вирусы гриппа, парагриппа, РС-вирусы, риновирусы, аденовирусы удается идентифицировать в течение продолжительного времени после острого периода болезни — от 2 нед. до нескольких месяцев [2, 15, 16, 19, 22].
Таким образом, в детской практике, особенно в критические периоды развития иммунной системы ребенка, имеет место возрастная несостоятельность противовирусной защиты, что способствует развитию микст-вирусных инфекций и длительной персистенции возбудителя в организме ребенка. Это обстоятельство нередко требует применения этиотропных лекарственных препаратов, обладающих иммуномодулирующей активностью. Именно назначение данной группы препаратов способствует быстрой элиминации вируса, уменьшению тяжести заболевания и снижает риск развития осложнений.
Для полноценной эффективной элиминации вируса необходимы препараты, обладающие направленным противовирусным действием и иммуностимулирующей активностью. Однако современная медицина располагает небольшим спектром избирательно действующих противовирусных средств с подтвержденной клинической эффективностью и безопасностью у детей. Основным недостатком этиотропных противовирусных препаратов является узкий спектр их противовирусного действия, которое направлено на конкретный, небольшой этап (стадию) репликационного цикла вируса. Так, например, рекомендованные ВОЗ для лечения и профилактики гриппа препараты этиотропного действия работают как блокаторы ионных каналов (римантадин, амантадин) или ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир и занамивир). Препараты адамантанового ряда активны только относительно вируса гриппа А, т. к. блокируют ионные каналы, образуемые М2-белком гриппа А. Их применение ограничено в связи с отсутствием эффективности действия на вирус гриппа В.
В педиатрической практике разрешены препараты, ингибирующие репродукцию респираторно-синцитиального вируса (паливизумаб), герпетической группы вирусов, ретровирусов. Однако спектр их противовирусной активности ограничен преимущественно одним семейством вирусов. Вместе с этим у постели больного врач не всегда может клинически идентифицировать этиологию ОРВИ, особенно при наличии микст-инфекции. Лабораторная диагностика до настоящего времени затруднительна в практической медицине. Соответственно, препараты назначаются эмпирически, без учета этиологии вирусов, что не улучшает прогноз заболевания.
Еще один недостаток современных этиотропных препаратов заключается в том, что при их многократном применении формируются резистентные вирусные штаммы. Эта резистентность обусловлена мутациями в том вирусном белке, который является мишенью действия для препарата. Лекарственная устойчивость является результатом изменений наследственных свойств вирусов. Так, в работе Е.И. Бурцевой и соавт. изучалась чувствительность штаммов вирусов гриппа А и В к римантадину, арбидолу, осельтамивиру. Было установлено, что в сезон 2007–2008 гг. подавляющее число (77%) штаммов вируса гриппа А (Н3N2) были резистентны к этим препаратам. В 2011 г. Центром экологии и эпидемиологии гриппа представлены итоги эпидемиологического сезона гриппа 2009–2010 гг. Проведенный анализ выявил резистентность пандемичного штамма вируса гриппа А (H1N1) к римантадину. Выявлены также штаммы гриппа А (H1N1), несущие ответственность за резистентность к ингибитору нейраминидазы – осельтамивиру [6, 9, 14, 18, 21].
Таким образом, на современном этапе возникают определенные сложности при выборе противовирусных препаратов у детей. Они обусловлены ограниченным спектром противовирусных препаратов с узкой направленностью их механизма действия, возрастающей резистентностью вирусов к наиболее часто и необоснованно используемым медикаментам. Именно поэтому подбор этиотропной и иммуномодулирующей терапии при ОРВИ у детей является непростой задачей для педиатра, решение которой предупреждает тяжелое осложненное течение заболевания и персистенцию вирусов.
При выборе терапии необходимо учитывать как незрелость иммунной системы детей, так и иммуносупрессию, возникающую под действием вирусов. Установлено, что тяжелые и осложненные формы гриппа и ОРВИ протекают с развитием транзиторной Т-клеточной иммуносупрессии, снижением функциональной активности NK-клеток, фагоцитарной и метаболической активности нейтрофилов периферической крови, повышением содержания сывороточных иммунных комплексов, наличием ИФН-дефицита [2, 3, 24].
Именно поэтому актуальны поиск и применение таких препаратов, которые не только имеют мощный противовирусный эффект, но и обладают стимулирующим действием на клеточный и гуморальный иммунитет.
Одним из современных средств с комбинированным иммуномодулирующим и противовирусным действием является препарат Изопринозин (инозин пранобекс). Данный препарат представляет собой комплекс, содержащий инозин и М-диметиламино-2-пропанол в молярном соотношении 1:3. Эффективность комплекса определяется присутствием инозина, второй его компонент повышает его доступность для лимфоцитов. Инозин пранобекс является синтетическим аналогом инозина. В свою очередь инозин – это природное пуриновое соединение, которое присутствует в пище и входит в состав таких веществ, как пуриновые коэнзимы, высокоэнергетические фосфатные соединения (АТФ, ГТФ). Инозин, обладая противовоспалительным, антигипоксическим, анаболическим и антиаритмическим действием, участвует в регуляции многих физиологических процессов. Соответственно, дефицит инозина в клетке приводит к ухудшению ее жизнедеятельности.
Исследования показали, что высокая клиническая эффективность препарата, широкий спектр противовирусной и иммуномодулирующей активности, безопасность применения позволяют рекомендовать Изопринозин для включения в комплекс лечения ОРВИ у детей старше 3-х лет жизни независимо от формы заболевания и характера нарушений иммунного статуса.
Таким образом, проблема вирусных инфекций у детей сохраняет свою актуальность в связи с появлением случаев давно забытых инфекций и новых вирусов. Механизмы защиты от вирусных инфекций у детей во многом зависят от анатомо-физиологических особенностей, что часто определяет неэффективность иммунной защиты. Вместе с этим появление вирусов с выраженными иммуносупрессивными свойствами, резистентных к лекарственным препаратам, требует применения современных медикаментов, обладающих широким противовирусным и иммуномодулирующим действием. Один из таких препаратов – препарат инозин пранобекс – Изопринозин. Его особенностями являются как наличие прямого неспецифического противовирусного действия наряду с терапевтической эффективностью при ОРВИ, так и безопасность в педиатрической практике. s
Читайте также: