Краснуха при вич инфекции

Обновлено: 19.04.2024

Какие выделяют стадии ВИЧ-инфекции? С какими клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции встречается врач общей практики?

Первое время в большинстве случаев СПИД выявлялся среди гомо- и бисексуалов, и проблема эпидемии ВИЧ-инфекции для обывателей была чем-то экзотическим. На самом деле ВИЧ-инфекция не ограничивается определенными группами населения, а поражает без разбора людей любой расы, пола, возраста, положения в обществе, образа жизни или сексуальной ориентации. Распространению инфекции способствуют быстро развивающийся в нашей стране международный туризм, лояльное отношение к беспорядочным сексуальным связям, проституции; а также социально-экономические проблемы. Усугубляет ситуацию образование резистентных к химиотерапии штаммов возбудителей.

К 2000 году ВОЗ предполагает увеличение числа ВИЧ-инфицированных во всем мире до 40 млн. человек.

Трудно переоценить серьезность возникающих личностных, морально-психологических и социальных последствий инфицирования ВИЧ. Люди, которым диагностирована ВИЧ-инфекция, как правило, очень молоды и поэтому не готовы к этой тяжелой болезни с весьма мрачным прогнозом.

ВИЧ-инфекция приводит к колоссальным экономическим затратам, связанным с диагностикой и лечением больных, их реабилитацией, временной утратой трудоспособности, мерами профилактики. В этой связи мы полагаем, что реальной помощи следует ждать от врачей лечебно-диагностических учреждений, первыми сталкивающихся с конкретными проблемами здоровья населения. От их компетентности и осведомленности будет зависеть уровень лечебной и профилактической помощи, а значит, и приемлемое качество жизни больных.

Весьма частым проявлением инфицирования ВИЧ являются различные поражения ЛОР-органов. Они возникают практически при всех клинических формах заболевания и имеют очень важное диагностическое и прогностическое значение. Поскольку, на наш взгляд, большинству пациентов впервые приходится обращаться за медицинской помощью в лечебно-диагностическое учреждение по месту жительства на II стадии (по клинической классификации ВИЧ-инфекции, предложенной В. И. Покровским (в 1989 году) — стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции, на ней мы остановимся подробнее.

Более чем у половины инфицированных ВИЧ после

I стадии ВИЧ-инфекции, или стадии инкубации, которая продолжается примерно один месяц, на 6—8 неделе развивается II стадия — стадия первичных признаков ВИЧ-инфекции (А — острая лихорадочная фаза; Б — бессимптомная фаза; В — персистирующая генерализованная лимфаденопатия). Ниже перечислены ее возможные проявления.

1. Стадия IIА. Мононуклеозоподобный синдром (наиболее часто); гриппоподобный синдром; полиаденопатия; поражение нижних отделов респираторного тракта; гастроэнтерит; серозный менингит; энцефалопатия; миелопатия; нефропатия; тромбоцитопеническая пурпура.

Мононуклеозоподобный синдром

Гриппоподобный синдром

Возможно внезапное начало.
Озноб, высокая лихорадка.
Симптомы интоксикации: головная боль, миалгии, артралгии, анорексия, недомогание, потливость.
Может быть полиаденопатия, спленомегалия.
Может быть краснухо- или кореподобная сыпь.
Экссудативный фарингит.

Возможно волнообразное течение гриппоподобного синдрома, напоминающее аденовирусную инфекцию. Слизистая оболочка глотки умеренно диффузно гиперемирована, пастозна, миндалины I-II ст., гиперемированы, сосуды задней стенки глотки инъецированы. При наличии у больных экзантемы возможно развитие энантемы на слизистой оболочке твердого и мягкого неба.

Полиаденопатия

Постепенное, редко острое начало.
Субфебрильная, редко фебрильная лихорадка.
Слабость.
Утомляемость.
Снижение работоспособности.
Познабливание.
Повышенная потливость.
Постепенное увеличение поверхностных лимфатических узлов сначала затылочной и заднешейной групп, затем поднижнечелюстных, подмышечных, паховых.

При пальпации лимфатические узлы мягкие, тестообразной консистенции, до 3 см в диаметре, безболезненны, не спаяны друг с другом, кожа над ними не изменена. Полиаденопатия продолжается до четырех недель, возможна трансформация в персистирующую генерализованную лимфоаденопатию.

При развитии признаков тромбоцитопенической пурпуры имеет место повышенная кровоточивость в виде повторных или рецидивирующих носовых кровотечений. Возможно развитие экхимозов, гематом при незначительных травмах.

При острой лихорадочной фазе ВИЧ-инфекции могут возникать вирусные поражения кожных покровов лица и шеи — герпетическая инфекция, контагиозный моллюск.

2. Стадия IIБ. Бессимптомная фаза — бессимптомное вирусоносительство.

Выделяют состояние первичной латенции (когда изначально отсутствуют какие-либо симптомы ВИЧ-инфекции) и вторичную латенцию, которая формируется после острой ВИЧ-инфекции. Продолжительность этой фазы достигает десяти и более лет. При ВИЧ-инфекции с асимптомным течением почти у половины ВИЧ-инфицированных имеет место демиелинизирующий процесс в ЦНС, который, по-видимому, является причиной развития перцептивной сенсоневральной тугоухости и субклинических форм патологии вестибулярного анализатора. Учитывая возможность развития на этой стадии у части пациентов транзиторной тромбоцитопении и редких случаев тромбоцитопенической пурпуры, нельзя исключить геморрагических осложнений при проведении хирургического лечения.

3. Стадия IIВ. Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (ПГЛП).

ПГЛП проявляется увеличением лимфатических узлов, сопровождается лихорадкой, иногда высокой — до 39оC и более, с ознобами, проливными ночными потами, хотя у части больных может протекать бессимптомно. Периферические лимфатические узлы обычно определяются в двух-трех регионарных зонах (шейные, больше — заднешейные, подмышечные и др.). Стадия ПГЛП непосредственно переходит в терминальную стадию или сопровождается так называемым СПИД-ассоциируемым комплексом, протекающим на фоне умеренного иммунодефицита.

Диагностика ВИЧ-инфекции на стадии первичных проявлений имеет принципиально важное значение, т. к. этот период наиболее оптимален для начала специфической антиретровирусной терапии и дает возможность успешного проведения долгосрочного мониторинга развития болезни. В этой связи знание особенностей течения ВИЧ-инфекции на разных стадиях, клиническая настороженность относительно этого заболевания специалистов узкого профиля, в том числе и оториноларингологов, окажет своевременную помощь больным, облегчит страдания и как можно дольше сохранит им приемлемое качество жизни.

Литература

Прогноз инфицирования новорожденного ребенка от ВИЧ-инфицированной матери зависит от стадии болезни в период беременности, уровня вирусной нагрузки, от проведенной в период беременности и родов химиопрофилактики, от химиопрофилактики, проводимой новорожденному [3, 4]. Диагноз ВИЧ-инфицирования исключается или устанавливается чаще всего в возрасте 12-18 месяцев.

Вакцинация имеет важнейшее значение [1,2], так как у ВИЧ-инфицированных детей во много раз выше заболеваемость инфекциями, которые могут быть предотвращены средствами вакцинопрофилактики, чаще развиваются тяжелые их формы, отмечается высокая летальность.

В настоящее время ВОЗ рекомендует проводить иммунизацию инактивированными препаратами при всех стадиях ВИЧ-инфекции. Считают [7], что ВИЧ-инфицированные дети способны вырабатывать как клеточный, так и гуморальный иммунный ответ, но содержание антител может быть снижено.

В литературе существуют как данные о безопасности и эффективности вакцинации ВИЧ-инфицированных живыми вакцинами, так и сведения о возможности развития вакциноассоциированных заболеваний, снижении уровня СD4+ лимфоцитов и увеличении вирусной нагрузки в поствакцинальном периоде [5, 6].

В России до настоящего времени отсутствует единый методический подход к иммунизации детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, что побудило нас предложить тактику вакцинации, учитывающую организационные, социальные и клинические аспекты, и оценить эффективность и безопасность иммунизации таких детей.

Вакцинацию детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, начинают в родильном доме, а продолжают по месту жительства в прививочном кабинете поликлиники, в медицинских учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения, имеющих лицензию на вакцинопрофилактику, или в детском учреждении, в том числе круглосуточного пребывания. Кроме того, детей с перинатальным контактом и ВИЧ-инфицированных необходимо прививать против гемофильной, пневмококковой, менингококковой инфекций, гепатита А и ежегодно против гриппа.

Все члены семьи в окружении ВИЧ-инфицированных, дети в учреждении круглосуточного пребывания должны быть планово привиты (вакцинированы и своевременно ревакцинированы) против всех инфекций, включенных в календарь прививок, а также против гриппа.

Персонал прививочного кабинета должен быть дополнительно проинструктирован по выполнению противоэпидемического режима при иммунизации данного контингента детей.

Всех детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, до установления окончательного диагноза прививают всеми инактивированными вакцинами. Вопрос о введении живых вакцин решается после уточнения диагноза ребенка. При исключении ВИЧ-инфекции и отмене диагноза "Перинатальный контакт с ВИЧ-инфекцией", детей считают здоровыми и прививают по календарю прививок. Детям с установленным диагнозом "ВИЧ-инфицирование (В.23)" до начала введения живых вакцин проводят иммунологическое исследование для исключения иммунодефицита. При отсутствии иммунодефицита (абсолютное число СD4+ клеток не менее 25% возрастной нормы) вводят живые вакцины в соответствии с календарем прививок. При наличии иммунодефицита введение живых вакцин противопоказано, а при использовании инактивированных препаратов по окончании полного курса прививок целесообразно определение титров специфических антител для решения вопроса о введении дополнительных доз вакцин.

Профилактика гепатита В

В Российской Федерации применяют рекомбинантные генноинженерные вакцины против гепатита В.

Первую прививку проводят в первые 12 часов жизни в родильном доме, с дальнейшей иммунизацией по схеме 0-1-2-12 (4 прививки с интервалом 1, 2 и 12 месяцев после первой) вне зависимости от выявления контактов с гепатитом В, так как в большом проценте случаев инфицирование ВИЧ сочетается у матерей с инфицированием гепатитами В и С.

При тяжелом нарушении здоровья ребенка прививку проводят сразу после стабилизации состояния в родильном доме или в стационаре, куда переведен ребенок, затем в поликлинике по месту жительства по указанной схеме, в сочетании с другими плановыми прививками.

Профилактика туберкулеза

В родильном доме вакцинацию не проводят [8]. В дальнейшем иммунизация проводится БЦЖ-М вакциной.

Вопрос о вакцинации БЦЖ-М решают после установления окончательного диагноза, что бывает чаще всего в 12-18 мес., но не ранее 6 мес. возраста:

детей с отмененным диагнозом "перинатальный контакт" и с подтвержденным диагнозом "ВИЧ-инфицирование" без клинических и лабораторных (по числу CD4+ клеток) признаков иммунодефицита прививают БЦЖ-М вакциной сразу после уточнения диагноза с предварительной постановкой пробы Манту;
детям с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции или с числом CD4+ лимфоцитов менее 25% возрастной нормы введение вакцины БЦЖ противопоказано;
привитым детям реакцию Манту проводят на общих основаниях 1 раз в год, не привитым - 1 раз в 6 месяцев.

Профилактика полиомиелита

Иммунизация инактивированной вакциной предпочтительна для всех детей с перинатальным контактом и ВИЧ-инфицированных. Детям с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции, а также детям не инфицированным, но имеющим в семейном окружении больных в стадии СПИД, применяют только инактивированную вакцину против полиомиелита (Имовакс Полио, Тетракок).

Профилактика коклюша, дифтерии, столбняка

Всем детям с перинатальным контактом с ВИЧ-инфекцией, ВИЧ-инфицированным, больным СПИДом используют вакцину АКДС или анатоксины.

Вакцину АКДС можно применять одновременно с инактивированной вакциной против полиомиелита (Имовакс Полио), в разные участки тела, в разных шприцах или же использовать вакцину Тетракок (комбинированная АКДС/инактивированная полиовакцина), которую вводят с 3-х мес. в сроки, соответствующие национальному календарю профилактических прививок.

При наличии противопоказаний к использованию вакцин АКДС и Тетракок вводят анатоксины АДС (д.Т.Вакс) или АДС-М (Имовакс д.Т.Адюльт) по схеме введения этих препаратов.

Детям, больным СПИДом, с выраженным клеточным иммунодефицитом, рекомендуется контроль титров противодифтерийных антител через 1-2 месяца после законченного курса иммунизации. Если титры антител ниже защитного уровня, проводят дополнительное введение АДС-М анатоксина с последующим контролем титров антител.

Профилактика кори, эпидемического паротита и краснухи

Используют живые вирусные вакцины против кори, паротита, краснухи.

Вакцинация проводится только после установления окончательного диагноза. Детей с перинатальным контактом и ВИЧ-инфицированных без клинических проявлений (после лабораторного обследования на СD4+ клетки) прививают в соответствии с национальным календарем прививок.

Детям с клиническими проявлениями ВИЧ инфекции и признаками иммунодефицита введение живых вакцин против кори, краснухи, паротита противопоказано. При контакте с больными корью и паротитом проводится иммуноглобулинопрофилактика.

Дополнительная вакцинация

Детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей и с ВИЧ-инфекцией следует рекомендовать дополнительную иммунизацию против инфекций: гемофильной, пневмококковой, менингококковой, гриппа, гепатита А в соответствии с инструкциями по применению данных вакцин. Прививки против этих инфекций не только защищают привитых детей, но и оказывают противоэпидемический эффект в семье, детском учреждении, предотвращая распространение инфекции. При иммунизации детей учитывают все сопутствующие заболевания.

В соответствии с предложенной тактикой, авторами проведена иммунизация детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, находящихся в доме ребенка №10 (г. Санкт-Петербург). Привиты АКДС (102 неинфицированных ребенка, с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекция - 11 детей), против гепатита В (109 детей), БЦЖ (11 человек - 1 с ВИЧ-инфекцией, 10 неинфицированных), живой противокоревой вакциной (7 ВИЧ-инфицированных детей, с предварительным определением уровня CD4+ (титр противокоревых антител через 2 года - 1:20-1:40)). Также проводилась селективная вакцинация против пневмококковой и гемофильной инфекции тип b (42 и 74 дозы соответственно).

Для оценки безопасности иммунизации за всеми детьми наблюдали в течение 24 мес. Вакцинальный процесс при использовании всех вакцин был гладким у большинства детей. Ни один из привитых в поствакцинальном периоде не заболел интеркуррентными инфекциями, ни в одном случае не было отмечено поствакцинальных осложнений.

Предлагаемая тактика иммунизации позволяет прививать детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, практически в декретированные сроки, а полученный нами опыт подтверждает клиническую безопасность и иммунологическую эффективность их вакцинации.

Вакцинопрофилактика некоторых инфекционных заболеваний является важным компонентом предупреждения вторичных осложнений у ВИЧ-инфицированных, и позволяет увеличить продолжительность жизни больного, улучшив ее качество.

По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции у больных развивается иммунодефицитное состояние, способствующее возникновению угрожающих жизни инфекционных заболеваний у пациента. Поэтому в комплексе профилактических мероприятий, наряду с первичной химиопрофилактикой некоторых наиболее вероятных инфекционных осложнений, чрезвычайно актуальным является проведение вакцинопрофилактики.

При вакцинации этого контингента каждый раз следует оценивать:

насколько заболевание, которое можно предупредить с помощью вакцины, опасно для жизни ВИЧ-инфицированного;
можно ли с помощью данной вакцины создать достаточно продолжительный протективный иммунитет, учитывая стадию заболевания ВИЧ;
эпидситуацию по инфекционному заболеванию, которое можно предупредить у ВИЧ-инфицированного.

Особенно важно проводить превентивные меры по предупреждению инфекционных заболеваний у ВИЧ-инфицированных, выезжающих в качестве туристов или в любом другом качестве в эндемичные районы.

В cоответствии с принятыми в нашей стране рекомендациями и опытом работы [1], иммунизацией максимально должны быть охвачены все дети с ВИЧ-инфекцией. Вакцинация осуществляется под наблюдением врачей-педиатров Центров борьбы со СПИД с обязательным патронажем ребенка в поствакцинальном периоде, который проводится на 3-4-е и 10-11-е сутки. Рекомендуется максимально возможное сохранение принятого в нашей стране прививочного календаря. Перед введением вакцины за 1-2 недели рекомендуется назначение поливитаминов, обязательно содержащих витамин А.

Большинство специалистов как в нашей стране, так и за рубежом считает, что нужно отдавать предпочтение убитым вакцинам. Живые вакцины рекомендуется применять только в том случае, если ВИЧ-инфицированный ребенок находился в тесном контакте с заболевшим инфекционным заболеванием, опасным для него.

Тактика вакцинации должна избираться индивидуально в каждом конкретном случае педиатром-специалистом центра. Например, дети с ВИЧ-инфекцией на стадии 2 Б-В, при отсутствии других противопоказаний, не связанных с ВИЧ-инфекцией, прививаются в соответствии с обычным прививочным календарем, а дети с ВИЧ-инфекцией на стадии 2А прививаются не ранее, чем через месяц после исчезновения клинических симптомов острой инфекции. Дети, наблюдаемые в период сероконверсии, при отсутствии клинических симптомов острой стадии ВИЧ-инфекции, прививаются после стабилизации определенных иммунологических показателей, а дети с ВИЧ-инфекцией на стадии вторичных заболеваний 3 А-Б прививаются в период ремиссии вторичного заболевания длительностью более 1 месяца.

Туберкулез. Особую тревогу вызывает резкий рост заболеваемости туберкулезом и значительное количество летальных исходов от этой инфекции среди ВИЧ-инфицированных. В нашей стране исключены из прививочного календаря для этого контингента вакцины БЦЖ. Однако, ВОЗ рекомендует прививку БЦЖ-вакциной детей с бессимптомной ВИЧ-инфекцией в странах, где имеется высокий риск заражения туберкулезом. По мнению большинства специалистов, при наличии иммунодефицита риск генерализации туберкулезной инфекции в результате прививки выше, чем протективный эффект противотуберкулезной вакцины, и поэтому при симптомной стадии ВИЧ-инфекции ее применение противопоказано.

Коклюш, дифтерия, столбняк. В 3-х месячном возрасте у детей с ВИЧ-инфекцией должна быть проведена плановая вакцинация против коклюша, дифтерии и столбняка, если отсутствуют такие противопоказания, как прогрессирующее неврологическое заболевание, спастические судороги или неврологическое заболевание, часто сопровождающееся приступами судорог. Однако, даже эти заболевания не противопоказаны для введения АКДС-вакцины.
Базисная вакцинация ассоциированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС) проводится тремя дозами с 1,5 месячными интервалами. Первая ревакцинация осуществляется через 1,5-2 года после окончания курса вакцинации. Вторая и третья ревакцинация, уже только против дифтерии и столбняка, проводятся вакциной АДС-М в 6 и 11 лет. Против столбняка производится четвертая ревакцинация в 16 лет, а затем каждые 10 лет ее повторяют. При ревакцинации против столбняка применяется столбнячный анатоксин (АС-анатоксин).

Пневмококковая и гемофильная инфекция. Пневмококки - один из самых частых возбудителей бактериальных инфекций у ВИЧ-инфицированных детей, поэтому в 2-х летнем возрасте рекомендуется вакцинация против пневмококковой инфекции. Так как основными антигенами пневмококковых вакцин являются полисахариды, противопоказаний к вакцинации, кроме поздних стадий ВИЧ-инфекции, нет.
Спектр инфекционных поражений, вызываемых этим возбудителем, чрезвычайно широк. ВИЧ-инфицированным детям раннего возраста проводится вакцинация против этой инфекции. Показано [2], что взрослых вакцинация защищает от гемофильной инфекции, но как на протективный эффект влияет стадия заболевания, не установлено. Показано, что у детей с ВИЧ вакцинация против этой инфекции предупреждает менингит и эпиглоттит, однако данных о профилактическом действии в отношении пневмонии, вызванной Haemophilus influenzae, пока не сообщалось.

Герпетическая инфекция, наиболее тяжело протекает у детей с ВИЧ-инфекцией. В настоящее время некоторые авторы рассматривают группу герпес-вирусов как ко-фактор в репликации ВИЧ. Даже имеющийся небольшой опыт использования живой Varicella Zoster вакцины, которая содержит аттенуированный вирусный штамм, подтверждает целесообразность вакцинации против этой инфекции. Имеются сведения о том, что при применении вакцины против Varicella zoster у детей с лейкемией, были выявлены не только хорошая переносимость вакцины, но и уменьшение числа рецидивов у привитых [3].

Грипп. Вакцинацию против гриппа ВИЧ-инфицированных детей рекомендуют некоторые эксперты, в том числе ВОЗ, однако данных об эффективности этой вакцинации у детей и снижении заболеваемости ОРЗ после этой прививки нет. Взрослым проводится вакцинация против гриппа и ОРЗ во многих странах. В нашей стране иммунопрофилактика респираторных вирусных инфекций и гриппа является предметом выбора.

Бешенство. Учитывая неблагополучную эпидемиологическую ситуацию по бешенству в ряде регионов, вакцинация против этого заболевания пациентам с ВИЧ-инфекцией должна проводиться по показаниям. Вакцинация проводится инактивированной вакциной, поэтому противопоказаний при различных стадиях основного заболевания нет.

Вирусный гепатит В. Иммунопрофилактика против гепатита В у детей и взрослых ведется по обычной схеме.
Ребенку, родившемуся от матери, инфицированной ВИЧ и вирусом гепатита В одновременно, показано внутримышечное введение специфического противогепатитного В иммуноглобулина в наиболее короткие сроки (оптимально в течение первых 2 часов после родов). Одновременно или в течение 1 месяца вводится первая доза вакцины против гепатита В. Протективный иммунитет формируется после вакцинации по схеме: вторая доза вводится через 1 месяц после первой, третья - через 2 месяца и четвертая - через 12 месяцев после первой дозы.
При отсутствии специфического иммуноглобулина против гепатита В, возможно введение поливалентного человеческого иммуноглобулина внутривенно. Показано уменьшение бактериальных инфекций у ВИЧ-инфицированных при систематической серотерапии. Кроме того, применение иммунноглобулина способствует снижению выработки специфических антител при вакцинации живыми вакцинами, поэтому рекомендовано очередную дозу вакцины вводить через 2 недели после введения иммуноглобулина или вводить его через 3 месяца после очередной прививки живой вакциной.
Пассивная иммунизация (введение иммуноглобулинов) проводится также в экстренных ситуациях, когда необходимо защитить ВИЧ-инфицированного, находившегося в тесном контакте с инфекционным больным, с последующим проведением активной иммунизации.

Статья посвящена исследованию современных эпидемиологических и клинических особенностей острой ВИЧ-инфекции, анализу эффективности лабораторной диагностики. Представлен обзор литературы в сопоставлении с данными собственных наблюдений за 200 пациентами с

Clinical manifestations and challenges of diagnostics of acute HIV infection in adults Yа. S. Ulyanova, E. I. Krasnova, V. V. Provorova, N. I. Khokhlova, O. V. Melnikova, I. Ya. Izvekova

The article covers the study of modern epidemiological and clinical features of acute HIV-infection, as well as analysis of efficiency of laboratory diagnostics. The literature review was presented, in comparison with the data of our own observations of 200 patients who were diagnosed with acute HIV-infection in hospital in 2017–2018. ?

Острая ВИЧ-инфекция (острый ретровирусный синдром, стадия первичных проявлений ВИЧ-инфекции) развивается после инкубационного периода, который продолжается от 3 недель до 3 месяцев после заражения. При диагностике инфекции в эти сроки предоставляется уникальная возможность для раннего начала антиретровирусной терапии (АРВТ) с целью уменьшения вирусной нагрузки, предотвращения развития прогрессирующего иммунодефицита и ограничения дальнейшего распространения инфекции в популяции. Однако диагностика острой ВИЧ-инфекции представляет определенные сложности ввиду отсутствия у нее патогномоничных симптомов, возможных отрицательных результатов иммуноблота в первые недели болезни, и часто инфекция остается нераспознанной врачами.

ВИЧ-инфекция — медленно, неуклонно прогрессирующая антропонозная болезнь, вызываемая вирусом иммунодефицита человека, с контактным механизмом передачи, характеризующаяся прогрессирующим поражением иммунной системы с развитием синдрома приобретенного иммунодефицита.

С начала пандемии ВИЧ-инфекции, т. е. в течение 40 лет, почти 78 млн человек были инфицированы, из них около 39 млн человек умерли [1]. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в Российской Федерации (РФ) в последние годы продолжает оставаться напряженной. В течение последнего десятилетия показатели заболеваемости в РФ росли: если в 2008 г. показатель заболеваемости составил 31,8 на 100 тыс. населения [14], то в 2017 г. — 61,16, в 2018 г. — 59,74 [2]. Показатель пораженности ВИЧ-инфекцией в 2018 г. составил 686,2 на 100 тыс. населения России. Регистрируется рост числа регионов РФ с высокой пораженностью населения ВИЧ-инфекцией (более 0,5% от численности населения): с 22 регионов в 2014 г. до 35 в 2018 г., при этом в них проживает более половины всего населения страны — 59,0%. К наиболее пораженным ВИЧ-инфекцией регионам относится и Новосибирская область. В 2018 г. она заняла 3-е место по уровню заболеваемости в России (135,4 на 100 тыс. населения). В 2017 г., по данным Росстата, ВИЧ-инфекция была причиной более половины всех смертей от инфекционных болезней (57,2%), умирают ВИЧ-инфицированные в молодом возрасте (в среднем — в 38 лет). Ведущей причиной летальных исходов у ВИЧ-инфицированных остается туберкулез [2].

Раннее назначение АРВТ позволяет не допустить развития оппортунистических инфекций, существенно продлить жизнь ВИЧ-инфицированного, улучшить качество жизни больного и профилактировать дальнейшую передачу инфекции [4, 6, 7, 19, 20].

Диагностика ОВИ представляет определенные сложности. Спектр типичных симптомов болезни известен, но патогномоничных среди них нет. Кроме того, в ряде случаев клинические проявления ОВИ могут значительно отличаться от типичного течения как по спектру симптомов, так и по тяжести клинических проявлений [5].

Стадия первичных проявлений ВИЧ следует непосредственно за инкубационным периодом. В это время репликация ВИЧ продолжается, и уже может быть обнаружен первичный ответ на внедрение возбудителя в виде клинических проявлений и/или выработки антител. У большинства пациентов эта стадия ограничивается лишь выработкой специфических антител без клинических признаков инфекции (бессимптомная сероконверсия), но при исследовании крови можно выявить снижение числа CD4-лимфоцитов (Т-хелперов), лейкопению, гипергаммаглобулинемию [7, 9].

Реже первичная инфекция проявляется острым ретровирусным синдромом, напоминающим симптомы гриппа, другой острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) или инфекционного мононуклеоза [7]. Так, П. Г. Филиппов и соавт. (2017) отметили, что пациенты с ОВИ направлялись и поступали в инфекционный стационар со следующими клиническими диагнозами: острая кишечная инфекция, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лептоспироз, корь, ОРВИ, ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз, токсикодермия. Ни у одного из пациентов на догоспитальном этапе и в приемном отделении стационара не была заподозрена ОВИ [5].

По данным D. L. Braun и соавт. (2015) пациентам с ОВИ при первичном обращении к врачу острый ретровирусный синдром был диагностирован лишь в 38% случаев, остальным больным выставлялись диагнозы: вирусная инфекция, отличная от ВИЧ (например, инфекционный мононуклеоз, ОРВИ), — в 17%, бактериальная инфекция (например, стрептококковый фарингит) — в 6%, гастроэнтерит — в 4%, инфекция, передаваемая половым путем (например, сифилис), — в 3%, другие диагнозы — в 19% [29]. В странах Африки пациенты с ОВИ составляют 1–3% от числа пациентов, поступивших с подозрением на малярию [22].

Материал и методы исследования

В исследование было включено 200 пациентов в возрасте от 18 до 52 лет, поступивших в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения городскую инфекционную клиническую больницу № 1 (ГБУЗ ГИКБ № 1) г. Новосибирск в 2017–2018 гг. Обследованы 104 мужчины (52%) и 96 женщин (49%). Диагноз ОВИ верифицировали на основании положительных результатов иммуноферментного анализа (ИФА) на антитела к ВИЧ при отрицательном или сомнительном результате иммуноблота, а также определения в крови количественного содержания РНК ВИЧ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) (вирусной нагрузки, ВН). При постановке диагноза ВИЧ-инфекции учитывалась совокупность клинико-эпидемиологических и лабораторных данных.

Результаты и их обсуждение

В результате проведенного исследования было установлено, что на догоспитальном этапе больным выставлялись различные диагнозы: псевдотуберкулез (35,0%), инфекционный мононуклеоз (14,8%), аллергический дерматит (17,0%), острая кишечная инфекция (12,6%), ОРВИ или грипп (20,6%). В инфекционном стационаре трети этих больных диагноз ОВИ был выставлен лишь по результатам лабораторного обследования, так как проявления и продолжительность имеющихся у них лихорадочного, катарального и диарейного синдромов не выходили за рамки типичных для острых кишечных инфекций или ОРВИ и лишь введенное с 2017 г. обязательное обследование на ВИЧ-инфекцию всех поступающих в ГИКБ № 1 пациентов после присоединения к ней Центра СПИДа позволило диагностировать у них ОВИ.

Манифестное течение ОВИ — неблагоприятный признак быстрого прогрессирования заболевания. В сравнительных когортных исследованиях, оценивающих течение заболевания у пациентов с бессимптомным острым периодом ВИЧ-инфекции и у пациентов с клиническими признаками острого ретровирусного синдрома или неврологическими нарушениями, развитие СПИДа наблюдалось в 4,6 раза чаще при наличии клинической картины инфекционного заболевания [10].

Исследователи отмечают разную частоту симптомов при ОВИ. D. L. Braun и соавт. (2015) выделили 17 типичных для ОВИ симптомов и признаков [29]. По их данным, лихорадка регистрировалась у 88% больных, недомогание/усталость — у 60%, фарингит — у 51%, сыпь — у 47%, лимфаденопатия — у 45%, потеря веса — у 39%, головная боль — у 37%, диарея — у 35%, ночные поты — у 34%, миалгия — у 28%, тошнота — у 26%, артралгия — у 22%, кашель — у 16%, рвота — у 12%, афтозный стоматит — у 12%, неврологические симптомы — у 11%, генитальные язвы — у 3%, повышение сывороточных трансаминаз — у 61%, тромбоцитопения — у 37%. C. S. Wong и совт. (2011) выявляли лихорадку в 91% случаев, сыпь — в 56%, диарею — в 53%, лимфаденопатию — в 41%, головную боль — в 24%, миалгию — в 44%, артралгию — в 29%, потерю веса — в 26%, анорексию — в 21%, фарингит — в 26%, кашель — в 24%, рвоту — в 18%, тонзиллит — в 12%, менингизм — в 6% случаев [23]. По нашим данным, частыми симптомами у госпитализированных в ГИКБ № 1 взрослых 200 больных с ОВИ в 2017–2018 гг. были: лихорадка (99%), экзантема (65,5%), полилимфаденопатия (54,0%). Реже регистрировались диарея (36,0%), фаринготонзиллит (23,0%), афтозный стоматит (6,5%), гепатомегалия или гепатоспленомегалия (8,5%). У 26,5% больных были выявлены вторичные заболевания: у 2 больных — сепсис, у 2 — серозный менингит, у 3 — реактивация цитомегаловирусной инфекции, у 5 — реактивация Эпштейна–Барр-вирусной инфекции, у 2 — проявления Herpes Zoster, у 12 — внебольничная пневмония стрептококковой и стафилококковой этиологии, у 5 — различные формы туберкулеза легких, у 22 — орофарингеальный кандидоз.

Таким образом, по мнению всех авторов, наиболее частым клиническим симптомом у больных ОВИ является лихорадка (88–99%), сопровождающаяся у большинства больных интоксикационным синдромом. Ее продолжительность, по нашим данным, варьировала от 2 до 32 дней (в среднем — 8,6 ± 2,93 суток). Высокая лихорадка регистрировалась у 65,0%, умеренная — у 31,0%, у незначительной доли больных она была субфебрильная (4,0%).

Почти у половины больных ОВИ отмечалась генерализованная лимфаденопатия. По нашим наблюдениям, у больных ОВИ лимфоузлы были увеличены умеренно, не спаяны с окружающими тканями, плотноэластической консистенции, кожа над ними не изменена. Более чем у трети больных отмечалась диарея, она была чаще водянистая, реже кашицеобразный стул, без патологических примесей, от 3 до 15 раз в день.

Редкими проявлениями ОВИ являются разнообразные неврологические проявления. E. Fortin и соавт. описывают двусторонний неврит зрительного нерва при ОВИ [21]. M. A. Ferrada и соавт. — лимбический энцефалит и рабдомиолиз [24]. D. L. Braun и соавт. отмечали тяжелый энцефалит, герпетический менингит, парезы (например, парез лицевого нерва, парез плечевого сплетения), длительное головокружение, острое психическое расстройство, дистальные парестезии, афазию [29], Г. А. Прянишникова — асептический менингит, менингоэнцефалит, острую воспалительную демиелинизирующую полирадикулонейропатию или синдром Гийена–Барре, дистальную сенсорную полинейропатию, нейропатию лицевого нерва [7]. Это единичные случаи при ОВИ, описанные в литературе.

Заключение

Литература

Я. С. Ульянова*
Е. И. Краснова* , 1 , доктор медицинских наук
В. В. Проворова*
Н. И. Хохлова*
О. В. Мельникова**
И. Я. Извекова*, доктор медицинских наук

* ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, Новосибирск
** ГБУЗ НСО ГИКБ № 1, Новосибирск

Клинико-лабораторные проявления и сложности диагностики острой ВИЧ-инфекции у взрослых/ Я. С. Ульянова, Е И. Краснова, В. В. Проворова, Н. И. Хохлова, О. В. Мельникова, И. Я. Извекова
Для цитирования: Лечащий врач № 9/2019; Номера страниц в выпуске: 70-73
Теги: острый ретровирусный синдром, приобретенный иммунодефицит, диагностика

Читайте также: